Przydatność IGRA i próby tuberkulinowej w diagnozowaniu utajonego zakażenia prątkiem gruźlicy w grupach narażonych na zawodowe czynniki ryzyka — komentarz do artykułu D. Borkowskiej i wsp.

Tomasz Targowski

Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. T. Płusa

 

 

Przydatność IGRA i próby tuberkulinowej w diagnozowaniu utajonego zakażenia prątkiem gruźlicy w grupach narażonych na zawodowe czynniki ryzyka — komentarz do artykułu D. Borkowskiej i wsp.

Usefulness of IGRA and tuberculin skin test in diagnosis of latent tuberculosis infection in the groups threatened with occupational risk factors — commentary to article of D. Borkowska et al.

Praca nie była finansowana

 

Pneumonol. Alergol. Pol. 2014; 82: 323–326

 

 

W pierwszym numerze „Pneumonologii i Alergologii Polskiej” z 2014 roku ukazała się kazuistyczna praca autorstwa Pani mgr Dagmary Borkowskiej i wsp. [1] dotycząca przydatności testów IGRA (interferon-gamma release assay), wykorzystujących pomiary interferonu gamma wydzielanego przez pobudzone swoiście antygenami prątków limfocyty T, w diagnostyce zakażenia Mycobacterium tuberculosis w różnych sytuacjach klinicznych. Oprócz opisu interesujących przypadków chorobowych, w których autorzy wskazali zalety i ograniczenia dwóch metod stosowanych w praktyce klinicznej do rozpoznawania utajonego zakażenia prątkiem gruźlicy (LTBI, latent tuberculosis infection) — tuberkulinowego testu skórnego (TST, tuberculin skin test) i testów IGRA, autorzy pracy poruszyli w omówieniu ważny klinicznie temat odmiennego podejścia w różnych krajach do sposobu postępowania w przypadku podejrzenia utajonego zakażenia prątkiem gruźlicy [1]. W szczególności, słusznie uznali za niewyjaśnioną kwestię, czy testy IGRA powinny być stosowane zamiast czy w połączeniu z próbą tuberkulinową, zwłaszcza, że różne kraje mają różne doświadczenia i zalecenia w tej sprawie.

W wytycznych północnoamerykańskich nadal stawia się znak równości między wartością diagnostyczną TST i IGRA, a zatem obydwa testy zaleca się stosować zamiennie, przy czym rekomenduje się, aby decyzja o najwłaściwszym doborze testu uwzględniała kontekst kliniczny badania, dostępność testu i efektywność kosztową procedury [2]. W USA preferuje się wykonywanie IGRA u ludzi, którzy byli szczepieni przeciwko gruźlicy w przeszłości lub u osób, które źle współpracują z lekarzem i są niewielkie szanse, że powrócą na kolejną wizytę w celu odczytania wyniku TST, na przykład u ludzi bezdomnych [2]. Próbę tuberkulinową zaleca się u dzieci poniżej 5. roku życia. W pozostałych przypadkach u osób z kontaktu podejrzanych o aktywną postać gruźlicy od decyzji lekarza i możliwości ośrodka zależy, który z testów zostanie zastosowany [2]. W wytycznych amerykańskich nie zaleca się stosowania żadnego z testów w grupach o niskim ryzyku zakażenia (np. brak kontaktu z chorym) i niskim ryzyku rozwoju gruźlicy (np. dobry ogólny stan zdrowia) z powodu podwyższonego prawdopodobieństwa wyników fałszywie dodatnich [2].

W rekomendacjach niemieckich uznaje się przewagę IGRA nad próbą tuberkulinową w diagnozowaniu LTBI w populacji, która była chociażby częściowo szczepiona szczepionką BCG (Bacillus Calmette-Guérin). Zaleca się też stosowanie zamiast dotychczasowej strategii dwuetapowej (czyli najpierw TST, a następnie potwierdzenie dodatniego wyniku TST metodą IGRA) stosowanie od razu IGRA. Wyjątek stanowią dzieci do 5. roku życia, u których TST pozostaje nadal metodą referencyjną i ma przewagę nad testem interferonowym [3].

Kanadyjczycy podkreślają z kolei, że w przypadku osób o niższym ryzyku LTBI, które nie miały bliskiego kontaktu z chorym prątkującym IGRA może być stosowany w celu potwierdzenia LTBI w przypadku dodatniego wyniku TST, natomiast w przypadku osób z bliskiego kontaktu, o wysokim ryzyku zachorowania do uzyskania potwierdzenia LTBI wystarczy wykonać jedynie TST, ale dopuszcza się również jednoczasowe wykonanie obydwu testów [4].

Autorzy cytowanej pracy kazuistycznej powołują się na zalecenia z wielu innych krajów, w których na przykład test tuberkulinowy i interferonowy stosuje się zamiennie lub nie proponuje się żadnych konkretnych zaleceń co do wyboru testu [1]. Widać zatem, że każdy kraj ma własne doświadczenia i zalecenia odnośnie do rozpoznawania LTBI w zależności od lokalnej sytuacji epidemiologicznej gruźlicy i przynależności badanych do różnych grup ryzyka. Autorzy podkreślili w swojej pracy większą czułość testów IGRA w porównaniu z TST w rozpoznawaniu zakażenia prątkami u chorych znajdujących się w immunosupresji, a także zwrócili uwagę na rozbieżności pomiędzy wynikami testów IGRA, TST i badań radiologicznych klatki piersiowej [1].

Zalecenia Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc rekomendują wykonywanie zarówno testów IGRA, jak i TST w wykrywaniu LTBI u osób dorosłych bez zaburzeń odporności [5]. W zaleceniach krajowych sugeruje się również, aby w przypadku odmiennych wyników próby tuberkulinowej i testu IGRA rozpoznanie LTBI oprzeć na wyniku testu interferonowego [5]. Rekomendacja ta wydaje się szczególnie ważna w kontekście dużej liczby dodatnich odczynów tuberkulinowych w Polsce po szczepieniach BCG, a także w wyniku katastrofalnej sytuacji epidemiologicznej gruźlicy w czasie II wojny światowej i pierwszych powojennych dziesięcioleciach. Do roku 2006 nasz kalendarz szczepień dopuszczał — w zależności od wielkości blizny poszczepiennej lub kontrolnej próby tuberkulinowej — nawet 5-krotne podanie szczepionki przeciw gruźlicy. Powszechnie wiadomo, że jedną z grup ryzyka zakażenia prątkiem gruźlicy są pracownicy opieki zdrowotnej. W badaniu, które Klinika Chorób Wewnętrznych Pneumonologii i Alergologii przeprowadziła wśród 305 pracowników Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie (w przeszłości szczepionych szczepionką BCG), dodatni odczyn tuberkulinowy stwierdzono aż u 48,9% badanych, podczas gdy dodatni wynik testu interferonowego był obecny jedynie u 8,9% pracowników [6]. Są to odsetki nieco niższe niż w badaniu zespołu prof. Jana Kusia (odpowiednio 61,5% i 32,2%), ale ów zespół badał pracowników opieki zdrowotnej bardziej niż pracownicy WIM narażonych na kontakt z materiałem zakaźnym i/lub chorymi na gruźlicę [7]. Wśród badanych pracowników WIM jedyną zmienną istotnie powiązaną z dodatnim wynikiem testu tuberkulinowego był wcześniejszy udowodniony kontakt z chorym na gruźlicę [6]. Były to wyniki odbiegające od danych z krajów, gdzie szczepi się ludzi tylko jeden raz (np. Brazylia, Australia), i w których dodatni wynik TST u pracowników opieki zdrowotnej wiąże się istotnie ze starszym wiekiem badanych, dłuższym stażem pracy w placówkach służby zdrowia, niższym wykształceniem i pracą „przy łóżku chorego” [8, 9]. W badanej przez nas grupie pracowników WIM zmienne te nie korelowały z dodatnimi wynikami próby tuberkulinowej, ale z dodatnimi wynikami IGRA [6]. Nasuwa się zatem wniosek, że w Polsce wśród osób narażonych na środowiskowe czynniki ryzyka zakażenia prątkiem gruźlicy testy IGRA mają przewagę nad testem tuberkulinowym w wykrywaniu LTBI. Warto zatem zastanowić się, czy testy IGRA nie powinny być rekomendowane w rutynowej diagnostyce podejrzenia zakażenia Mycobacterium tuberculosis wśród pracowników opieki zdrowotnej.

 

Konflikt interesów

Autor deklaruje brak konfliktu interesów.

 

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Tomasz Targowski, Wojskowy Instytut Medyczny, ul. Szaserów 128, 04–141 Warszawa, e-mail: ttargowski2006@gmail.com, ttargowski@wim.mil.pl

DOI: 10.5603/PiAP.2014.0037

Praca wpłynęła do Redakcji: 14.02.2014 r.

 

Piśmiennictwo:

  1. Borkowska D., Radzikowska E., Załęska J. i wsp. Testy IGRA w diagnostyce zakażenia prątkami gruźlicy w wybranych sytuacjach klinicznych Pneumonol Alergol Pol. 2014; 82: 39–45.

  2. Mazurek G.H., Jereb J., Vernon A. i wsp. IGRA Expert Committee; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Updated guidelines for using Interferon Gamma Release Assays to detect Mycobacterium tuberculosis infection — United States, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010; 59 (RR-5): 1–25.

  3. Diel R, Loytved G, Nienhaus A. i wsp. New recommendations for contact tracing in tuberculosis. German Central Committee against Tuberculosis. Pneumologie 2011; 65: 359–378.

  4. Updated recommendations on interferon gamma release assays for latent tuberculosis infection. An Advisory Committee Statement (ACS). Canadian Tuberculosis Committee (CTC). Can. Commun. Dis. Rep. 2008; 34(ACS-6): 1–13.

  5. Augustynowicz-Kopeć E., Demkow U., Grzelewska-Rzymowska i wsp. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc dotyczące rozpoznawania, leczenia i zapobiegania gruźlicy u dorosłych i dzieci. Pneumonol. Alergol. Pol. 2013; 81: 323–379.

  6. Targowski T., Chelstowska J., Plusa T. Tuberculin skin test and interferon-γ release assay in the detection of latent tuberculosis infection among Polish health care workers. Pol. Arch. Med. Wewn. 2014; 124: 36–42. Publikacja online: Grudzień 16, 2013.

  7. Kuś J., Demkow U., Lewandowska K. i wsp. Prevalence of latent infection with Mycobacterium tuberculosis in Mazovia Region using interferon gamma release assay after stimulation with specific antigens ESAT-6 and CFP-10. Pneumonol Alergol Pol. 2011; 79: 407–418.

  8. Roth V.R., Garrett D.O., Laserson K.F. i wsp. A multicenter evaluation of tuberculin skin test positivity and conversion among health care workers in Brazilian hospitals. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2005; 9: 1335–1342.

  9. Stuart R.L., Bennett N.J., Forbes A.B. i wsp. Assessing the risk of tuberculosis infection among health care workers: the Melbourne Mantoux Study. Melbourne Mantoux Study Group. Med. J. Aust. 2001; 174: 569–573.

 

 

W 2 numerze „Pneumonologii i Alergologii Polskiej” na 2014 rok w artykule pt. „Health-promoting activities performed by nurses for patients with COPD” podano autorów w nieprawidłowej kolejności. Prawidłowa kolejność to: Beata Dobrowolska, Halina Mazurek, Barbara Ślusarska, Danuta Zarzycka, Marianna Charzyńska-Gula,

Tomasz Cuber

.

Important: This website uses cookies. More >>

The cookies allow us to identify your computer and find out details about your last visit. They remembering whether you've visited the site before, so that you remain logged in - or to help us work out how many new website visitors we get each month. Most internet browsers accept cookies automatically, but you can change the settings of your browser to erase cookies or prevent automatic acceptance if you prefer.

Czasopismo Pneumonologia i Alergologia Polska dostęne jest również w Ikamed - księgarnia medyczna

Wydawcą serwisu jest "Via Medica sp. z o.o." sp.k., ul. Świętokrzyska 73, 80–180 Gdańsk

tel.:+48 58 320 94 94, faks:+48 58 320 94 60, e-mail: viamedica@viamedica.pl