02_Piap_2013_6_Rowinska

Ewa Rowińska-Zakrzewska

Emerytowany Profesor

Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie

 

 

Gruźlica i HIV na świecie, w Europie i w Polsce

Tuberculosis and HIV in the world, in Europe and in Poland

Praca nie była finansowana

 

Pneumonol. Alergol. Pol. 2013; 81: 499–501

 

 

Ryzyko choroby u osób zakażonych prątkiem gruźlicy nie przekracza na ogół, w ciągu całego życia, 10% i jest 21–34 razy wyższe przy współistnieniu zakażenia HIV (human immunodeficiency virus) [1, 2].

Częste występowanie gruźlicy u osób zakażonych HIV wiąże się z występującą w tej chorobie immunosupresją. Przebieg gruźlicy u osób zakażonych HIV zależy od stopnia nasilenia zaburzeń immunologicznych, których miarę stanowi liczba limfocytów CD4 we krwi obwodowej. Jeśli jest ona zmniejszona w małym stopniu, to gruźlica przebiega podobnie jak u osób niezakażonych [2]. U takich chorych zmiany dotyczą najczęściej płuc, lokalizują się w górnych płatach, często występują jamy. U chorych z liczbą limfocytów CD4 niższą niż 200 w 1 mm3, zmiany lokalizują się w środkowych i dolnych częściach płuc, mają charakter rozsiany, rzadko występują jamy. Częstsze jest występowanie zmian pozapłucnych [2, 3]. Postępująca gruźlica pogarsza również i przyspiesza przebieg zakażenia HIV.

Począwszy od 1980 roku epidemia HIV spowodowała w wielu krajach, a szczególnie w niektórych rejonach Afryki, wzrost liczby przypadków i liczby zgonów z powodu gruźlicy. Taką sytuację epidemiologiczną obserwowano do 2004 roku [4]. Poprawa nastąpiła po wprowadzeniu leków antyretrowirusowych. W Stanach Zjednoczonych, w latach 1992–2005, wprowadzenie leków antyretrowirusowych zmniejszyło odsetek zakażonych HIV wśród chorych na gruźlicę z 60% do 22%, a zgonów z powodu gruźlicy przed rozpoczęciem leczenia przeciwprątkowego lub wkrótce po jego wprowadzeniu — z 42% do 18% [5].

Wprowadzenie leków antyretrowirusowych wiąże się z ryzykiem wystąpienia powikłań w postaci zespołów rekonstrukcji immunologicznej. Zespoły te zależą od nagłego zmniejszenia stopnia wiremii i związanej z tym szybkiej odbudowy układu immunologicznego, z przewagą limfocytów zdolnych do gwałtownego reagowania z obecnymi w ustroju antygenami. Klinicznie manifestuje się to znacznym pogorszeniem istniejącej i już leczonej gruźlicy (paradoksalny zespół rekonstrukcji immunologicznej) lub ujawnieniem się gruźlicy, która istniała w formie utajonej (jawny zespół rekonstrukcji immunologicznej) [2, 6].

Dodatkowym problemem u chorych ze współistniejącą gruźlicą i HIV, jest występowanie interakcji pomiędzy lekami antyretrowirusowymi a lekami przeciwprątkowymi, szczególnie ryfampicyną [2, 6].

Niezależnie od opisanych trudności, metaanaliza dotycząca globalnej sytuacji na świecie, wykazała, że leczenie antyretrowirusowe osób zakażonych HIV zmniejsza o około 65% ryzyko zachorowania na gruźlicę, niezależnie od stopnia immunosupresji [4].

Biorąc pod uwagę związek pomiędzy występowaniem gruźlicy i zakażeniem wirusem HIV, a także wpływ gruźlicy na przebieg HIV, Światowa Organizacja Zdrowia ustaliła wytyczne zmierzające do poprawy istniejącej sytuacji [7].

Wytyczne zalecają ścisłą współpracę pomiędzy narodowymi programami dotyczącymi zwalczania gruźlicy i HIV/AIDS. Polega ona na intensywnym wykrywaniu jawnej i utajonej gruźlicy u osób zakażonych HIV i na leczeniu przeciwprątkowym osób z gruźlicą jawną oraz na stosowaniu chemioprofilaktyki w gruźlicy utajonej [7].

Z drugiej strony, wszystkie osoby chore na gruźlicę powinny mieć wykonany test na obecność zakażenia HIV. Dodatni wynik tego testu obliguje do równoczesnego leczenia przeciwprątkowego i antyretrowirusowego w przeznaczonych do tego ośrodkach. Szczególnie ważne jest, u chorych na gruźlicę zakażonych HIV, zapewnienie odpowiedniej izolacji. Mogą oni bowiem, wskutek istniejącej immunosupresji, zarazić się dodatkowo innym typem prątka, w tym również szczepem wielolekoopornym. Pomimo sformułowania wyżej wymienionych zaleceń już w 2004 roku, wprowadzenie ich w życie jest nadal niewystarczające [7].

Aktualnie na świecie zaledwie u 40% chorych na gruźlicę wykonywany jest test na obecność zakażenia HIV. Ponadto większość osób testowanych pochodzi z Afryki. W Europie informacje o wykonanym teście HIV u chorych na gruźlicę dotyczą tylko 16 na 21 objętych sprawozdaniem krajów [8–11]. W tej grupie test był wykonywany w 54% przypadków, a zakażenie HIV stwierdzono średnio u 5% chorych. Najwięcej przypadków współistnienia obu zakażeń stwierdzono na Ukrainie (18,5%) i w Estonii (15,5%). W Rosji zakażonych HIV było 5,3% chorych na gruźlicę a w Czechach — 2,6%. W pięciu krajach europejskich objętych sprawozdaniem, w tym w Polsce, nie podano liczby chorych na gruźlicę, u których wykonano test na obecność HIV a tylko stwierdzoną liczbę przypadków zakażenia HIV u chorych na gruźlicę.

Nie wiadomo więc, ilu chorych na gruźlicę w Polsce ma wykonywany test na obecność zakażenia HIV. Liczba wykrytych zakażeń HIV była jednak w tej grupie bardzo niska i wynosiła w latach 2008–2012 od 24 do 35 przypadków rocznie, co stanowiło od 0,3% do 0,4% wszystkich przypadków gruźlicy wykrytych w ciągu roku i tylko 0,4% do 0,6% przypadków gruźlicy potwierdzonej bakteriologicznie [13–17]. Częstość ta odbiega w tak dużym stopniu od średnich dla Europy, a nawet od stwierdzanych u naszych bezpośrednich sąsiadów, że można przypuszczać, iż wiele przypadków pozostaje nierozpoznanych. Wiadomo bowiem (na podstawie analizy danych z Europy), że im częściej wykonuje się test na zakażenie HIV u chorych na gruźlicę, tym więcej znajduje się przypadków współistnienia obu chorób [9]. W Polsce wykonywanie testu na zakażenie HIV u chorych na gruźlicę, nie jest obligatoryjne, wydaje się jednak, że podjęcie akcji informacyjnej dla chorych i zapewnienie ich o poufności wyników, mogłoby poprawić sytuację [18].

Wydaje się również, że u osób zakażonych HIV i/lub chorych na AIDS, gruźlica nie jest rozpoznawana odpowiednio często. Wynika to z danych cytowanych przez Łucejko i wsp. w pracy opublikowanej w aktualnym numerze „Pneumonologii i Alergologii Polskiej” [19]. Autorzy ci stwierdzają, że gruźlicę rozpoznaje się u 2,2–3% chorych zakażonych wirusem HIV. W ich własnym materiale gruźlicę współistniejącą z HIV/AIDS stwierdzono natomiast w 10% przypadków [19]. Wydaje się więc, że współpraca pionów zajmujących się gruźlicą oraz HIV/AIDS w Polsce pozostawia jeszcze dużo do życzenia. W tym aspekcie, szczególna wartość prezentowanej pracy polega na zwróceniu uwagi środowisk zajmujących się gruźlicą i HIV/AIDS w Polsce na wagę tego zagadnienia.

 

Konflikt interesów

Autorka nie zgłasza konfliktu interesów.

 

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Ewa Rowińska-Zakrzewska, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, tel.: 22 431 21 54, e-mail: monika.szturmowicz@gmail.com

Praca wpłynęła do Redakcji: 10.09.2013 r.

 

Piśmiennictwo:

  1. WHO Global tuberculosis control 2011.

  2. Gray J.M., Cohn D.L. Tuberculosis and HIV coinfection. Semin. Respir. Crit. Care Med. 2013; 34: 32–43.

  3. Olczak A., Grąbczewska E., Kozielewicz D., Gorzelak B. Gruźlica w grupie pacjentów zakażonych HIV. Przegl. Epidemiol. 2008; 62: 63–69.

  4. Global Tuberculosis Report 2012, WHO.

  5. Harris T.G., Li J., Hanna D.B., Munsiff S. Changing sociodemographic and clinical characteristics of tuberculosis among HIV-infected patients, New York City 1992–2005. Clin. Infect. Dis. 2010; 50: 1524–1531.

  6. Zalecenia PTChP dotyczące rozpoznawania, leczenia i zapobiegania gruźlicy. Pneumonol. Alergol. Pol. 2013; 81: 324–379.

  7. Pontali E., Particci M.B., Matteelli A., Baldelli F., Migliori G.B. Tuberculosis and HIV co-infection: do we have a surveillance system in Europe? Eur. Respir. J. 2011; 38: 1258–1260.

  8. Castro K.G. Tuberculosis surveillance: data for decision making. Clin. Infect. Dis. 2007; 44: 1268–1270.

  9. Falzon D., Ait-Belghiti F. What is tuberculosis surveillance in the European Union telling us? Clin. Infect. Dis. 2007: 44: 1261–1267.

  10. Kruijshaar M.E., Pimpin L., Abubakar I. i wsp. The burden of TB-HIV in the EU: how much do we know? A surveillance practices and results. Eur. Respir. J. 2011; 38: 1374–1381.

  11. Pimpin L., Drumright L.N., Kruijshaar M.E. i wsp. Tuberculosis and HIV co-infection in European Union and European Economic Area countries. Eur. Respir. J. 2011; 38: 1382–1392.

  12. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2013. WHO ECDC 2013. www.ecdc.europa.eu.

  13. Gruźlica i Choroby Układu Oddechowego w Polsce 2008. (red.). Korzeniewska-Koseła M. Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc 2009.

  14. Gruźlica i Choroby Układu Oddechowego w Polsce 2009. (red.). Korzeniewska-Koseła M. Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc 2010.

  15. Gruźlica i Choroby Układu Oddechowego w Polsce 2010. (red.). Korzeniewska-Koseła M. Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc 2011.

  16. Gruźlica i Choroby Układu Oddechowego w Polsce 2011. (red.). Korzeniewska-Koseła M. Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc 2012.

  17. Gruźlica i Choroby Układu Oddechowego w Polsce 2012. (red.). Korzeniewska-Koseła M. Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc 2013.

  18. Roy A., Anaraki S., Hardelid P. i wsp. Universal HIV testing in London tuberculosis clinics, a cluster randomized controlled trial. Eur. Respir. J. 2013; 41: 627–634.

  19. Łucejko M., Grzeszczuk A., Rogalska M., Flisiak R. Zachorowania na gruźlicę i mykobakteriozy wśród zakażonych HIV — analiza kliniczno-epidemiologiczna pacjentów z rejonu północno-wschodniego Polski. Pneumonol. Alergol. Pol. 2013; 81: 502–510.

Important: This website uses cookies. More >>

The cookies allow us to identify your computer and find out details about your last visit. They remembering whether you've visited the site before, so that you remain logged in - or to help us work out how many new website visitors we get each month. Most internet browsers accept cookies automatically, but you can change the settings of your browser to erase cookies or prevent automatic acceptance if you prefer.

Czasopismo Pneumonologia i Alergologia Polska dostęne jest również w Ikamed - księgarnia medyczna

Wydawcą serwisu jest "Via Medica sp. z o.o." sp.k., ul. Świętokrzyska 73, 80–180 Gdańsk

tel.:+48 58 320 94 94, faks:+48 58 320 94 60, e-mail: viamedica@viamedica.pl