WSTĘP

Granice nadciśnienia tętniczego (NT) zostały wyznaczone dzięki badaniom epidemiologicznym. G. Rose 35 lat temu opisał nadciśnienie tętnicze w następujący sposób: „Operacyjna definicja nadciśnienia to wartość ciśnienia, przy której korzyści z działania przewyższają korzyści z zaniechania działania” [1]. Kaplan uzupełnił te definicję stwierdzeniem, że „przez pojęcie nadciśnienia należy rozumieć taki poziom ciśnienia, przy którym korzyści działania (minus ryzyko i koszty) przewyższają ryzyko i koszty (minus korzyści) braku działania” [2]. Nadmierna wartość ciśnienia tętniczego nie jest więc parametrem wyznaczonym w sposób arbitralny, ale odzwierciedla potrzebę ustalenia konkretnego kryterium włączenia leczenia, które w sposób istotny poprawi jakość oraz wydłuży czas życia pacjenta.

W ciągu ostatniej dekady w Polsce i na świecie doszło do poprawy skuteczności terapii nadciśnienia tętniczego. Wynika to przede wszystkim ze wzrostu efektywności leczenia chorych w podeszłym wieku. Zagadnieniu terapii NT u osób starszych w ciągu ostatnich lat poświęcono wiele badań naukowych. Ich wyniki przyniosły nowe dane o epidemiologii, fizjopatologii, a przede wszystkim o najbardziej optymalnych sposobach leczenia NT w tej grupie wiekowej. Pozwoliły też dobrać najbardziej skuteczne połączenia dobrze znanych leków hipotensyjnych. Umożliwiło to dokonać uaktualnienia Polskich i światowych wytycznych dotyczących leczenia nadciśnienia tętniczego wśród najstarszych pacjentów.

EPIDEMIOLOGIA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO W POLSCE NA PRZEŁOMIE XX I XXI WIEKU

Najstarsze powojenne badanie epidemiologiczne dotyczące nadciśnienie tętniczego w Polsce przeprowadzono w latach 60. XX wieku na terenie Sochaczewa i Płocka. Jego wynik wykazał występowanie NT u 26% mężczyzn i 30% kobiet powyżej 20. roku życia [3]. Na przełomie XX i XXI wieku NT było jednym z czołowych problemów epidemiologicznych populacji Polski. Szacunkowe dane Głównego Urzędu Statystycznego z 1996 roku wskazywały, że ta jedna z najczęstszych chorób przewlekłych mogła dotyczyć nawet 8,5 mln Polaków [4], a roczna zachorowalność wynosiła około 400 tysięcy przypadków [5]. W przeprowadzonym przez Katedrę Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii Akademii Medycznej w Gdańsku w 2002 roku w grupie 3051 Polaków badaniu NATPOL III Plus, najbardziej reprezentatywnym statystycznie badaniu u osób powyżej 18. roku życia, wykazano że 29% Polaków cierpiało na nadciśnienie tętnicze, a kolejne 30% miało ciśnienie tętnicze wysokie prawidłowe [6]. Wieloośrodkowy ogólnopolski projekt WOBASZ przeprowadzony w latach 2003–2005, w którym wzięło udział 13 545 osób w wieku 20–74 lat, wykazał średnią częstość nadciśnienia tętniczego na poziomie 36% [7]. Dużą chorobowość w odniesieniu do nadciśnienia tętniczego w grupie wiekowej 45–64 lata wykazano w przeprowadzonym w 2005 roku w populacji mieszkańców Krakowa badaniu „Psychospołeczne wyznaczniki chorób układu krążenia” – wynosiła ona 66% u mężczyzn i 56% u kobiet [8]. Rozpowszechnienie NT w Polsce sięgające 44,2% wykazało w 2002 roku badanie PENT obejmujące swoim zasięgiem populację 31 131 osób pełnoletnich [9].

Występowanie NT w sposób istotny koreluje z wiekiem chorych. W badaniu NATPOL III Plus w podgrupie osób po 59. roku życia rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego określono na 57,5% [6]. Analiza grupy wiekowej powyżej 64. roku życia wykazała NT u 66% mężczyzn i aż 81% kobiet [10]. Wyniki innego badania populacji polskiej z 2001 roku – pol-WISHE, przeprowadzonego na 22 880 pacjentach lekarzy rodzinnych, ujawniły obecność nadciśnienia tętniczego u 56% mężczyzn i 60% kobiet po 65. roku życia [11]. Wspomniane badanie PENT również wykazało duży odsetek chorych na nadciśnienie tętnicze w najstarszej grupie wiekowej – odpowiednio 64% u mężczyzn i 74% u kobiet. W podgrupie o wysokiej średniej wieku ze zdiagnozowanym NT stwierdzono również istotnie wyższe ciśnienie tętna oraz istotnie częstsze niż w młodszych grupach wiekowych współwystępowanie nadwagi, hipercholesterolemii, cukrzycy typu 2 i chorób układu krążenia [9]. Nieco bardziej optymistyczne dane pochodzą z badania WOBASZ, wykazującego NT u 58% kobiet i 56% mężczyzn między 65. a 74. rokiem życia [7].

Skuteczność terapii hipotensyjnej w pierwszej połowie pierwszej dekady XXI wieku w Polsce była bardzo mała. Odpowiednią kontrolę ciśnienia tętniczego udało się uzyskać tylko u 5–15% pacjentów [12]. Szczęch i wsp. wykazali, że tylko 10% chorych z nadciśnieniem tętniczym cechowało się wartościami ciśnienia tętniczego mieszczącymi się w granicach wyznaczonych przez ówczesne zalecenia towarzystw naukowych [13]. Główną przyczyną tak małej efektywności leczenia było nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych. Brak współpracy pacjenta z lekarzem był częstym zjawiskiem – mimo wskazań lekarza tylko co trzeci pacjent z nowo wykrytym podwyższonym ciśnienie tętniczym zgłaszał się na wizytę kontrolną celem pełnej diagnostyki NT [14]. Ponad połowa chorych z NT nie przyjmowała leków ściśle według wskazań, co prowadziło do nieskuteczności terapii [15]. Od 5% do 10% chorych na NT całkowicie nie przestrzegało zaleceń lekarskich [16]. Z drugiej strony w 2002 roku tylko 60% pacjentów z NT w najstarszych grupach wiekowych otrzymało od swych lekarzy zalecenia dotyczące postępowania niefarmakologicznego [9]. Należy zwrócić uwagę na fakt, że na przełomie XX i XXI wieku cena leku stanowiła w Polsce jedynie 10% kosztów terapii NT [17]. Poza tym nadciśnienie tętnicze u znacznej części chorych ma przebieg bezobjawowy, przez co u wielu osób pozostaje nierozpoznane aż do momentu wystąpienia powikłań [18].

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE JAKO CZYNNIK RYZYKA SERCOWO-NACZYNIOWEGO

Nadciśnienie tętnicze jest jednym z najistotniejszych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego: choroby niedokrwiennej serca, niewydolności serca i udaru mózgu – głównej przyczyny zgonów, chorobowości i inwalidztwa w Polsce [10]. Wykazano, że wzrost skurczowego ciśnienia tętniczego o 20 mm Hg i rozkurczowego ciśnienia tętniczego o 10 mm Hg zwiększa ponad dwukrotnie ryzyko zgonu z powodu udaru mózgu i choroby niedokrwiennej serca [19]. Pod koniec XX wieku umieralność z powodu zawału serca i udaru mózgu w Polsce była 1,5–3 razy większa niż w krajach „starej” Unii Europejskiej [20]. W 2001 roku choroby układu krążenia były przyczyną 48% zgonów dorosłych mieszkańców Polski [21]. U chorych z zespołem metabolicznym, którego elementem jest podwyższone ciśnienie tętnicze, ryzyko chorobowości i śmiertelności sercowo-naczyniowej jest 1,5–3-krotnie większe niż u osób bez zespołu metabolicznego [22]. Wynik badania NATPOL wykazał występowanie zespołu metabolicznego u 20% dorosłych Polaków [6]. Lakowska i wsp. w badaniu przeprowadzonym w pierwszej połowie pierwszej dekady XXI wieku obejmującym 572 pacjentów Regionalnego Centrum Nadciśnienia Tętniczego Akademii Medycznej w Gdańsku wykazali, że zespół metaboliczny występuje u chorych z NT dwukrotnie częściej niż w populacji ogólnej, a relatywny wzrost częstości zespołu metabolicznego u chorych z NT jest większy u mężczyzna niż u kobiet. Co więcej, u pacjentów z NT otyłość brzuszną zaobserwowano częściej u kobiet niż u mężczyzn, natomiast zaburzenia gospodarki węglowodanowej, hipertriglicerydemię i obniżone stężenie HDL w surowicy krwi – znamiennie częściej u mężczyzn [23]. Przeprowadzone w 2002 roku na 31 362 pacjentach badanie STOK (projekt oceny Standardu Terapii i Opieki Kardiologicznej) wykazało, że nadciśnienie tętnicze występuje u 66% osób z udokumentowaną choroba wieńcową. W przypadku współistnienia choroby wieńcowej i cukrzycy odsetek ten wzrasta do 74% [24].

W latach 90. XX wieku na skutek gwałtownych przemian gospodarczych doszło w Polsce do redukcji przedwczesnej umieralności z przyczyn sercowo-naczyniowych. Standaryzowane współczynniki umieralności z powodu choroby wieńcowej w grupie wiekowej 25–64 lata obniżyły się o około 35%. Przyczyniły się do tego między innymi działania prowadzone w latach 1993–2001 w ramach Narodowego Programu Ochrony Serca (NPOS) [25]. Poprawa ta dotyczyła przede wszystkim mieszkańców aglomeracji miejskich o wyższym niż średni statusie ekonomicznym. Natomiast zła sytuacja epidemiologiczna utrzymywała się w obrębie małych miast i wsi, wśród osób o niskim statusie społeczno-ekonomicznym oraz wśród mężczyzn w średnim wieku. Z tego powodu na lata 2003–2005 w ramach Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego (POLKARD) postawiono za cel poprawę sytuacji w tych środowiskach. W badaniu pilotażowym poprzedzającym Polski Projekt 400 Miast (PP400M), ukierunkowanym między innymi na poprawę wykrywania i leczenia NT, przeprowadzonym w obrębie 8 miast poniżej 10 tys. mieszkańców jesienią 2003 roku wśród 5171 osób w wieku 18–92 lata, nadciśnienie tętnicze rozpoznano de novo u 1/4 badanych, natomiast 1/3 przystępujących do badania miała NT rozpoznane wcześniej [26].

ROZPOWSZECHNIENIE NADCIŚNIENIA TETNICZEGO W POLSCE – AKTUALNE DANE

Obecnie w literaturze krajowej brakuje aktualnych kohortowych reprezentatywnych badań dotyczących występowania NT w Polsce na miarę badania WOBASZ. Pewnym wyjątkiem jest badanie DETENT pochodzące z 2008 roku przeprowadzone na próbie 24 451 pacjentów [27]. Obrazuje ono jednak sytuację epidemiologiczną czasowo bliższą badaniu NATPOL, niż stanowi obecnemu. Niemniej, wyniki wielu mniejszych badań, w tym badania PolSenior zakończonego w 2011 roku przeprowadzonego na próbie prawie 5000 Polaków po 65. roku życia [28], pozwalają na wysnucie wniosków o bieżącym rozpowszechnieniu nadciśnienia tętniczego w naszym kraju.

Szacuje się, że na nadciśnienie tętnicze cierpi aktualnie 42% populacji między 35. a 64. rokiem życia. Powyżej 60. roku życia odsetek ten wzrasta do 60%, natomiast po przekroczeniu 80. wynosi już 70% ogółu populacji osób w podeszłym wieku. Częstość występowania NT rośnie wraz z wiekiem niezależnie od płci, odsetek kobiet, zwłaszcza w starszych grupach wiekowych, jest jednak zdecydowanie wyższy. Nadciśnienie tętnicze występuje u 70% otyłych mężczyzn i 61% otyłych kobiet. Dane szacunkowe wskazują, że 40% cukrzyków poniżej 65. roku życia cierpi również na NT [29–34]. Bachórzewska-Gajewska i wsp. przeprowadzili w 2007 roku badanie wśród 1395 pacjentów oddziału chorób wewnętrznych i kardiologii. U 61,1% z nich występowało NT. U 6,5% NT było powodem hospitalizacji. W tej grupie pacjentów: 70% stanowiły kobiety, 63,4% znajdowało się w przedziale wiekowym 36–70 lat, około 33% to osoby powyżej 70. roku życia, 38,9% chorowało na NT od 6 do 10 lat, a 30% miało NT trwające nie więcej niż 5 lat, 42,2% chorowało również na chorobę wieńcową, 17,7% na niewydolność nerek, 13,3% przeszło udar mózgu lub przejściowe niedokrwienie mózgu. W omawianej grupie pacjentów otyłość (wskaźnik masy ciała [BMI, body mass index] wynoszący 30–40 kg/m2) występowała u 34,5% chorych, skrajna otyłość (BMI > 40 kg/m2) u 14,45%, a nadwaga (BMI 25,0–29,9 kg/m2) u 16,6%. U 28,8% pacjentów, u których NT było przyczyną hospitalizacji, stwierdzono występowanie 2 chorób współistniejących, natomiast w grupie wiekowej powyżej 55. roku życia tylko u 5,5% badanych nie stwierdzono chorób współistniejących. Pacjenci przyjęci do szpitala z powodu NT deklarowali systematyczne przyjmowanie leków hipotensyjnych w 27,7%, 30% przyznało, że leki hipotensyjne przyjmuje niesystematycznie, a 8,9% dotychczas nie przyjmowało leków obniżających ciśnienie tętnicze. W trybie nagłym przyjęto 80% (w tym 56,7% powyżej 55. roku życia) tej grupy pacjentów – cechowali się oni istotnie wyższymi wartościami ciśnienia tętniczego skurczowego niż pacjenci przyjęci w trybie planowym. W grupie pacjentów hospitalizowanych z powodu NT średnia wartość skurczowego ciśnienia tętniczego (SBP, systolic blood pressure) wynosiła 188,4 ± 24,2 mm Hg, a rozkurczowego ciśnienia tętniczego (DBP, diastolic blood pressure) 105,2 ± 11,3 mm Hg. U 57,8% pacjentów wartość ciśnienia tętniczego (BP, blood pressure) przekraczała 180/110 mm Hg. Istotnie statystycznie wyższe ciśnienie tętnicze występowało u kobiet. Przy wypisie ze szpitala średnie SBP wynosiło 124,8 ± 11,0 mm Hg, DBP 79,3 ± 6,0 mm Hg, natomiast u 11,1% nie udało się uzyskać prawidłowej kontroli ciśnienia tętniczego – wynosiło ono powyżej 139/89 mm Hg. U 63,3% chorych stosowano w trakcie pobytu na oddziale więcej niż 3 leki hipotensyjne. Tylko u 43,4% pacjentów stwierdzono przy wypisie niepowikłane pierwotne nadciśnienie tętnicze (I10 wg ICD-10), natomiast w pozostałej podgrupie stwierdzono powikłania sercowe lub nerkowe. Do dalszego leczenia w warunkach domowych zalecano diuretyki (80% pacjentów), inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE-I, angiotensin-converting enzyme inhibitors) (75,5% pacjentów), beta-adrenolityki (74,4% pacjentów), antagonistów wapnia (64,4% chorych) oraz sartany (26,6% chorych). Pozostałe zalecone leki to: kwas acetylosalicylowy, statyny, leki przeciwcukrzycowe, fibraty i nitraty- odpowiednio: 87,7%, 56,6%, 15,5%, 8,8% i 3,3%. Osobom najmłodszym zalecono najmniejszą ilość leków hipotensyjnych [35]. Chrostowska [36] wykazała, że 8/10 mężczyzn i 9/10 kobiet z nadciśnieniem tętniczym w Polsce ma otyłość brzuszną. Najwyższa zapadalność na NT dotyczy osób po 59. roku życia – 57,5%, a najniższa – osób w wieku 18–39 lat – 7,2%. W badaniu przeprowadzonym przez A. Wessel i wsp. opublikowanym w 2010 roku wykazano, że koszty bezpośrednie farmakoterapii nadciśnienia tętniczego w Polsce ponoszone przez pacjenta są 3-krotnie wyższe niż koszty bezpośrednie ponoszone przez płatnika, czyli Narodowy Fundusz Zdrowia [37].

W 2008 roku wśród 24 451 pacjentów (kobiety – 50,2%, mężczyźni – 49,8%) z NT leczonych przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (n = 17 363; 71%) i przez lekarzy kardiologów (n = 7088; 29%) przeprowadzono badanie DETENT (DEcyzje TErapeutyczne w leczeniu Nadciśnienia Tętniczego w Polsce). Średnia wieku wyniosła 60,4 ± 12 lat. U 63,4% współwystępowała hipercholesterolemia, u 27,4% cukrzyca, u 29,5% otyłość, u 40,9% choroba niedokrwienna serca, 21,4% przebyło zawał serca a 6,4% udar mózgu, 17,8% miało niewydolność serca, a dysfunkcję nerek lub przewlekłą chorobę nerek miało odpowiednio 7,5% oraz 4,8% pacjentów. Tylko 8,5% badanej populacji nie miało żadnych powikłań nadciśnienia tętniczego. Najczęściej stosowanymi grupami leków, niezależnie od występowania powikłań NT i chorób współistniejących, były ACE-I (80,8%), beta-adrenolityki (75,2%) oraz diuretyki (51,3%). Pewnym wyjątkiem byli pacjenci z przerostem prostaty, u których trzecią najczęściej stosowaną grupą leków były alfa-adrenolityki oraz pacjenci z nadczynnością tarczycy i pacjenci z NT niepowikłanym, którym najczęściej zalecano beta-adrenolityki. Tylko u 11,2% chorych populacji badania DETENT zaobserwowano prawidłowe wartości BP. Wraz ze wzrostem liczby powikłań i chorób współistniejących odsetek pacjentów uzyskujących BP < 140/90 mm Hg był coraz mniejszy. Spośród lekarzy – członków zespołu badawczego, 56,1% uznało stopień współpracy pacjentów za mieszczący się w zakresie 81–100%, 35,7% lekarzy za wynoszący 51–80%, a 8,2% za nie większy niż 50% [27].

AKTUALNE ZASADY POSTEPOWANIA W NADCIŚNIENIU TETNICZYM – ZARYS WYTYCZNYCH PTNT 2011 ORAZ NICE 2011

Polskie Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) ze względu na małą wykrywalność NT w Polsce zaleca, aby przesiewowe pomiary BP wykonywać u wszystkich osób dorosłych nie rzadziej niż raz w roku niezależnie od wyniku wcześniejszych pomiarów. Nadciśnienie tętnicze można rozpoznać w trzech sytuacjach:

1. średnie wartości BP w gabinecie lekarskim (wyliczone co najmniej z dwóch pomiarów dokonanych podczas co najmniej dwóch różnych wizyt) są równe lub wyższe niż 140 mm Hg dla SBP i/lub 90 mm Hg dla DBP;
2. średnie wartości BP w gabinecie lekarskim (wyliczone z dwóch pomiarów dokonanych podczas jednej wizyty) są równe lub wyższe niż 180 mm Hg dla SBP i/lub 110 mm Hg dla DBP, po wykluczeniu czynników podwyższających wartości BP, na przykład: lęku, bólu, spożycia alkoholu;
3. na podstawie wiarygodnych danych z wywiadów lub dokumentacji pacjenta (wartości BP lub fakt zażywania leków hipotensyjnych).

Automatyczną całodobową rejestrację ciśnienia tętniczego (ABPM, ambulatory bloodpressure monitoring) należy wykonać: przy wystąpieniu znacznych ( > 20 mm Hg) wahań BP w pomiarach gabinetowych lub pomiędzy pomiarami gabinetowymi a domowymi, przy występowaniu NT opornego na leczenia (brak normalizacji BP przy stosowaniu trzech leków hipotensyjnych w pełnych dawkach, w tym diuretyku), w wypadku wystąpienia objawów hipotonii lub dysfunkcji układu autonomicznego (np. zawroty głowy, upadki), w NT u pacjentów z cukrzycą typu 1 i 2 oraz u kobiet w ciąży. Za nieprawidłowe pomiary domowe BP uznaje się średnie wartości BP równe lub przekraczające 130 i/lub 80 mm Hg. Podstawą wyboru optymalnego leczenia pacjenta z NT jest ocena globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego, a u osób młodych – ocena ryzyka względnego, czyli podwyższenia ryzyka w stosunku do przeciętnego ryzyka populacyjnego. Podstawą terapii pacjenta z NT powinno być obniżenie ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Leczenie powinno prowadzić do obniżenia BP do wartości prawidłowych lub, jeżeli to niemożliwe, do wartości do nich najbardziej zbliżonych. W przypadku stwierdzenia NT co najmniej 2. stopnia (BP ≥ 160 i/lub 100 mm Hg) potwierdzonego kilkoma pomiarami, można włączyć farmakoterapię, a pełną ocenę ryzyka przeprowadzić w następnej kolejności. Przy niższych wartościach BP leczenie rozpoczyna się od postępowania niefarmakologicznego, a decyzje o farmakoterapii należy podjąć po dokonaniu pełnej oceny czynników ryzyka sercowo-naczyniowego oraz po ocenie skuteczności terapii niefarmakologicznej. W odniesieniu do lat poprzednich aktualnie nie zaleca się rutynowego wdrażania farmakoterapii hipotensyjnej u pacjentów z BP wysokim prawidłowym (130–139/85–59 mm Hg) i towarzyszącym zespołem metabolicznym, cukrzycą i/lub chorobami układu sercowo-naczyniowego (choroba niedokrwienna serca, przebyty zawał serca lub udar). Wykazano, że optymalne zmniejszenie globalnego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych uzyskuje się poprzez obniżenie BP do wartości poniżej 140/90 mm Hg u większości pacjentów z NT, w tym z towarzysząca cukrzycą, choroba niedokrwienną serca, przebytym zawałem serca lub udarem. U pacjentów po 80. roku życia zaleca się ostrożniejsze obniżanie SBP do wartości poniżej 150 mm Hg. Obniżenie BP poniżej wartości 130/80 mm Hg u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, w tym także ze współwystępującą nefropatią, jest obecnie dyskutowane [38].

Według PTNT na leczenie niefarmakologiczne powinny składać się następujące elementy:

1. normalizacja masy ciała;
2. wdrożenie diety o dużej zawartości warzyw (300 g/d.), małej zawartości tłuszczów zwierzęcych, zastąpienie tłustych pokarmów zwierzęcych rybami, owocami, jarzynami i innymi produktami zawierającymi nienasycone kwasy tłuszczowe;
3. ograniczenie spożycia soli kuchennej poniżej 5 g/dobę;
4. zmniejszenie dobowego spożycia etanolu do 20–30 g u mężczyzn i 10–20 g u kobiet.

Zalecane jest całkowite zaprzestanie palenia papierosów oraz wdrożenie odpowiedniej aktywności fizycznej [38].

Pięć głównych grup leków w terapii NT zalecanych przez PTNT o udowodnionym wpływie na rokowanie pacjenta zarówno w monoterapii, jak i w leczeniu skojarzonym to: diuretyki tiazydowe (preferowane tiazydopodobne), beta-adrenolityki (preferowane wazodilatacyjne), antagoniści wapnia (preferowane dihydropirydynowe), inhibitory konwertazy angiotensyny, leki blokujące receptor AT1 (sartany) [38]. W przeciwieństwie do zaleceń PTNT, brytyjskie zalecenia National Istitute for Health and Clinical Excellence (NICE) wprowadziły ABPM jako badanie niezbędne do potwierdzenia NT. Nadciśnienie tętnicze rozpoznaje się przy pomiarach gabinetowych BP ≥ 140/90 mm Hg i średniej wartości BP w ciągu dnia w ABPM ≥ 135/85 mm Hg lub przy średniej wartości BP w pomiarach domowych (HBPM, home blood pressure measurement) ≥ 135/85 mm Hg. Brytyjskie wytyczne kładą bardzo duży nacisk na niefarmakologiczne leczenie NT. Włączenie farmakoterapii nie zwalnia pacjenta z przestrzegania zaleceń odnośnie zdrowego stylu życia. Podobnie jak PTNT, NICE zaleca niezwłoczne wdrożenie farmakoterapii u pacjentów z BP ≥ 160/100 mm Hg. U chorych z powikłaniami narządowymi NT, chorobą sercowo-naczyniową, chorobą nerek, cukrzycą i 10-letnim ryzykiem sercowo-naczyniowym ≥ 20% również zaleca się leczenie farmakologiczne jako leczenie pierwszego wyboru, nawet jeżeli BP < 160/100 mm Hg. U osób poniżej 55. roku życia lekiem pierwszego rzutu powinien być ACE-I, a kolejnym w razie braku kontroli BP – diuretyk tiazydopodobny. Diuretyk należy rozważyć tylko u pacjentów z obrzękami, objawami niewydolności serca lub wysokim ryzykiem wystąpienia niewydolności serca. W przypadku nadciśnienia tętniczego opornego na leczenie NICE zaleca włączenie do terapii spironolaktonu, diuretyku tiazydowego w dużej dawce, alfa- lub beta-adrenolityku. Rozpoczynanie terapii od beta-adrenolityku nie jest zalecane [39].

Zarówno wytyczne PTNT jaki i NICE zalecają stosowanie leków długodziałających, co umożliwi zredukowanie liczby przyjmowanych przez pacjenta tabletek i poprawi współpracę z chorym (compliance). Polskie wytyczne zwracają uwagę na konieczność indywidualizacji terapii i dostosowania jej do aktualnego ryzyka sercowo-naczyniowego pacjenta. Zawierają zalecenia stosowania konkretnych preparatów w określonych sytuacjach klinicznych. Natomiast rekomendacje brytyjskie cechują się prostymi schematami postepowania diagnostycznego i terapeutycznego oraz praktycznym podejściem. Nie koncentrują się na zastosowaniu określonych preparatów hipotensyjnych, odnoszą się raczej do całych grup tych leków [38, 39].

WSPÓŁCZESNA TERAPIA HIPOTENSYJNA U OSÓB W WIEKU PODESZŁYM

Średnia długość życia w Polsce w 2007 roku wynosiła 71 lat dla mężczyzn i 79,7 roku dla kobiet. Przewiduje się, że do 2035 roku wzrośnie ona do 77,1 roku dla mężczyzn i 82,9 roku dla kobiet. Ta tendencja wzrostowa wynika przede wszystkim ze wzrostu oczekiwanej długości życia. Doprowadzi ona do zwiększenia liczebności populacji ogólnej świata z 6 do 9 miliardów w ciągu najbliższych 45 lat [40]. W prowadzonym na próbie 833 osób, w tym 408 osób w 50. roku życia, w latach 1999–2009 Sopockim Programie Profilaktyki Zawałów Serca i Udarów Mózgu (SOPKARD) wykazano na przełomie 10 lat pozytywne trendy w redukcji klasycznych czynników ryzyka chorób układu krążenia oraz istotny statystycznie wzrost prawidłowej kontroli BP u osób chorujących na NT (12% w 1999 roku v. 31% w 2009 roku) [41]. W 2011 roku zakończono badanie PolSenior obrazujące częstość występowania NT w Polsce u osób po 65. roku życia przeprowadzone na próbie liczącej prawie 5000 badanych. Odsetek chorych na NT po 65. roku życia wyniósł 72% u mężczyzn i 78% u kobiet. W grupie między 70. a 74. rokiem życia odsetek ten wzrósł do 75% mężczyzn i 82% kobiet. Dopiero po 89. roku życia obserwowano jego spadek do 58% u mężczyzn i 67% u kobiet [28]. Można więc wysnuć tezę, że poprawa efektów leczenia NT w Polsce wynika przede wszystkim ze wzrostu skuteczności terapii hipotensyjnej u osób w wieku podeszłym. Poprawa efektywności leczenia NT u osób w wieku podeszłym wynika z trzech zjawisk. Pierwsze z nich to zaostrzenie zaleceń dotyczących profilaktyki pierwotnej NT. Aktualnie PTNT rekomenduje, aby przesiewowe pomiary BP wykonywać u wszystkich osób dorosłych nie rzadziej niż raz w roku niezależnie od wyniku wcześniejszych pomiarów. Umożliwia to wczesne wykrycie NT nie tylko u osób z grupy o podwyższonym ryzyku sercowo-naczyniowym, ale w całej populacji ogólnej [38]. Drugie zjawisko to lepsze zrozumienie patofizjologii NT u osób w wieku podeszłym. Wynika ono przede wszystkim z coraz lepszego zrozumienia tak zwanego „fenomenu krzywej J”, zjawiska przeciwstawiającego się obowiązującemu w hipertensjologii paradygmatowi o liniowej zależności pomiędzy redukcją ciśnienia tętniczego a zmniejszeniem śmiertelności całkowitej i sercowo-naczyniowej. Teoria krzywej J pojawiła się po raz pierwszy w pracy Stewarta opublikowanej w 1979 roku. Zgodnie z nią obniżenie ciśnienia tętniczego u chorych na NT z dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym poniżej pewnej wartości powoduje gwałtowny wzrost częstości powikłań sercowo-naczyniowych (zawał serca, udar mózgu). Doniesienia te dotyczą ciśnienia rozkurczowego, choć przeprowadzono również badania ujawniające istnienie krzywej J także w wypadku ciśnienia skurczowego. Badanie INVEST, którego wyniki ogłoszono w 2004 roku, wykazało wzrost ryzyka złożonego kryterium (zgon + zawał serca + udar mózgu) u chorych na NT, których DBP obniżono w trakcie terapii poniżej 84,1 mm Hg (tzw. „punkt J”). W badaniu tym wykazano również, że odsetek powikłań sercowo-naczyniowych koreluje ze wzrostem ciśnienia tętna, co sugeruje, że ich wystąpienie jest patofizjologicznie powiązane ze wzrostem sztywności naczyń [42, 43]. Duża sztywność naczyń to patologia obecna zwłaszcza u osób w wieku podeszłym będąca przyczyną izolowanego nadciśnienia tętniczego skurczowego [44]. Warto również zauważyć, że śmiertelność wewnątrzszpitalna u chorych z ostrym zespołem wieńcowym z uniesieniem odcinka ST jest wyższa w grupie pacjentów normotensyjnych niż w grupie pacjentów chorujących na NT [45]. Coraz lepsze zrozumienie fenomenu krzywej J przyczyniło się do istotnych modyfikacji polskich i światowych wytycznych dotyczących leczenia NT u osób starszych, co zostanie opisane w dalszej części pracy [42, 43].

Trzecim zjawiskiem leżącym u podstawy wzrostu skuteczności leczenia NT u osób w wieku podeszłym jest coraz lepsze dostosowanie terapii niefarmakologicznej oraz farmakoterapii do potrzeb tej grupy wiekowej. W badaniu DETENT wykazano, że współczesne tendencje w wyborze leków hipotensyjnych wydają się zgodne z aktualnymi wytycznymi towarzystw naukowych [27].

U osób starszych wprowadzić należy następujące zalecenia niefarmakologiczne:

1. normalizacja masy ciała – dla osób we wczesnej starości zalecane BMI powinno wynosić 22–25 kg/m2. Natomiast u osób po 80. roku życia BMI powinno mieścić się w zakresie 27–28 kg/m2. Ta nieznaczna nadwaga ma zapobiegać niedożywieniu białkowo-energetycznemu. Poza tym u osób w wieku podeszłym często występuje retencja płynów, która zawyża pomiar BMI [40];
2. średnie spożycie soli w społeczeństwie polskim wynosi 10–15 g/dobę. Osobom starszym zaleca się ograniczenie podaży soli o połową w stosunku do tej wartości. Zalecenie to jest mniej restrykcyjne niż u młodszych osób z NT, gdyż większa redukcja spożycia NaCl u osób w wieku podeszłym może doprowadzić do podwyższenia stężenia katecholamin, nasilenia zjawiska insulinooporności, pogorszenia gospodarki lipidowej oraz hipotonii ortostatycznej [40];
3. zaprzestanie palenia tytoniu. U osób w wieku podeszłym można zastosować terapię antynikotynową w postaci plastrów lub gumy do żucia lub terapię grupową [40];
4. możliwie największe ograniczenie podaży alkoholu, nie tylko ze względu na wzrost BP występujący po jego spożyciu, ale również ze względu na liczne interakcje lekowe między alkoholem a lekami przyjmowanymi nierzadko w dużych ilościach przez osoby starsze [40];
5. umiarkowana aktywność fizyczna trwająca od 20 do 45 minut dziennie przez większość dni w tygodniu o intensywności 60–75% tętna maksymalnego o charakterze aerobowym (spacery, ćwiczenia na ergometrze stacjonarnym i w wodzie) jest najważniejszą modyfikacją stylu życia u osób po 65. roku życia W sposób istotny obniża BP, zmniejsza śmiertelność z powodów sercowo-naczyniowych i ogólnych oraz chorobowość [40].

Liczne badania naukowe przyniosły nowe dane na temat najbardziej optymalnej farmakoterapii nadciśnienia tętniczego u osób starszych. Najchętniej stosowaną grupą diuretyków u pacjentów z NT w wieku podeszłym ze względu na dużą skuteczność i dobrą tolerancję są diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne. Ich mechanizm działania polega na zmniejszaniu objętości wewnątrznaczyniowej oraz osłabieniu reaktywności mięśniówki naczyń na bodźce presyjne. Szczególną rolę wśród tej grupy leków zajmuje diuretyk tiazydopodobny – indapamid. Terapia z jego zastosowaniem u osób starszych była przedmiotem badania HYpertension in the Very Elderly Trial (HYVET) – najważniejszego współczesnego badania dotyczącego terapii hipotensyjnej u osób po 80. roku życia. Dopóki w 2008 roku nie opublikowano wyników tego badania, nie było dowodów naukowych na korzyści z leczenia NT u osób powyżej 80. roku życia [40].

HYVET było międzynarodowym, wieloośrodkowym badaniem randomizowanym przeprowadzonym metodą podwójnej ślepej próby, z kontrolą placebo. Oceniono w nim indapamid SR w połączeniu z perindoprilem. Do badania włączono pacjentów w wieku ≥ 80 lat z nadciśnieniem tętniczym (SBP 160–199 mm Hg i DBP 90–109 mm Hg). Kryteriami wykluczenia były: SBP w pozycji stojącej < 140 mm Hg, udar mózgu w ostatnich 6 miesiącach, demencja, wymagany nadzór pielęgniarski. Po przeprowadzeniu randomizacji pacjenci otrzymywali indapamid SR w dawce 1,5 mg lub placebo. Za docelowe wartości SBP uznano < 150 mm Hg, a DPB < 80 mm Hg. W wypadku nieosiągnięcia powyższych wartości BP dodawano perindopril w dawce 2 mg, a następnie 4 mg lub placebo. Pierwotnym celem badania była redukcja udarów mózgu zakończonych i niezakończonych zgonem, a wtórnym – redukcja śmiertelności całkowitej, sercowo-naczyniowej, sercowej, śmiertelności z powodu udaru oraz zmniejszenie złamań kości. Z badania zaślepionego dyskwalifikowano pacjentów, którzy przez co najmniej 3 miesiące nie osiągnęli wartości docelowej BP (mieli oni możliwość dalszego uczestnictwa w badaniu otwartym) oraz pacjentów otrzymujących maksymalną dawkę badanych leków, u których SBP na siedząco wynosiło ≥ 220 mm Hg lub DBP ≥ 110 mm Hg w trakcie co najmniej 2 kolejnych wizyt w okresie nie krótszym niż 2 tygodnie. W trakcie badania zaplanowano trzy okresowe analizy – badanie przerwano po drugiej z nich ze względu na istotną redukcję udarów i śmiertelności całkowitej. Do fazy placebo run-in włączono 4761 pacjentów, a 3845 pacjentów poddano randomizacji; 1912 pacjentów otrzymywało placebo (z czego wycofano 12, a 1900 włączono do analizę per-protocol), 1933 indapamid SR, z czego 73,4% w połączeniu z perindoprilem (11 pacjentów otrzymujących indapamid wycofano, a 1912 włączono do analizę per-protocol) [40, 46]. Wyjściową charakterystykę uczestników badania przedstawia tabela 1.

SBP (systolic blood pressure) – skurczowe ciśnienie tętnicze; (DBP, diastolic blood pressure) – rozkurczowe ciśnienie tętnicze; HDL (high-density lipoprotein) – lipoproteiny osocza krwi o dużej gęstości

W wyniku badania średnie SBP i DBP mierzone w pozycji siedzącej obniżyło się w grupie przyjmującej placebo o 14,5 ± 18,5 mm Hg i 6,8 ± 10,5 mm Hg, a w grupie leczonej hipotensyjnie odpowiednio o 29,5 ± 15,4 mm Hg i 12,9 ± 9,5 mm Hg. Średnie SBP i DBP mierzone w pozycji stojącej obniżyło się w grupie placebo o 13,6 ± 18,9 mm Hg i 7,0 ± 10,9 mm Hg, a w grupie leczonej hipotensyjnie odpowiednio o 28,3 ± 16,5 mm Hg i 12,4 ± 10,3 mm Hg. Całodobowa redukcja BP w pomiarze 24-godzinnym po 12 miesiącach terapii w grupie leczonej hipotensyjnie wyniosła 13/5 mm Hg [40, 46].

W wyniku badania HYVET w grupie otrzymującej leczenie w stosunku do grupy placebo odnotowano 30-procentową redukcję udarów zakończonych i niezakończonych zgonem, 21-procentową redukcję śmiertelności całkowitej, 39-procentową redukcję udarów zakończonych zgonem, 64-procentową redukcję przypadków niewydolności serca zakończonej lub niezakończonej zgonem, 23-procentową redukcję zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych, natomiast liczba wszystkich zdarzeń sercowo-naczyniowych (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, udar mózgu, zawał serca, niewydolność krążenia) uległa redukcji o 34%. Nie wykazano różnicy między grupami w zakresie liczby zgonów z przyczyn sercowych. W czasie dwuletniej obserwacji nie odnotowano różnic między grupami w zakresie stężenia w surowicy potasu, kwasu moczowego, glukozy i kreatyniny. W badaniu odnotowano też trend sugerujący możliwość zmniejszenia częstości przypadków demencji u osób starszych na skutek połączonego stosowanie indapamidu SR i perindoprilu [40, 46].

Badanie HYVET pozwoliło jednoznacznie stwierdzić, że leczenie hipotensyjne oparte na połączeniu indapamidu SR i perindoprilu u osób po 80. roku życia pozwala zmniejszyć ryzyko udaru mózgu i śmiertelność całkowitą, zredukować ryzyko niewydolności serca i innych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Leczenie to jest bezpieczne, a jego efekty obserwuje się już na wstępnym etapie [40, 46].

Wyniki licznych badań klinicznych wskazują na przewagę pochodnych dihydropirydyny nad innymi antagonistami wapnia w leczeniu nadciśnienia tętniczego u osób starszych. Dotyczy to zwłaszcza izolowanego nadciśnienia skurczowego [40]. Na szczególną uwagę zasługuje tutaj połączenie lerkanidypiny i enalaprilu. W badaniu opublikowanym w 2014 roku przeprowadzonym przez Mancia i wsp. w [47] grupie 1025 pacjentów udowodniono istotną redukcję BP u osób z nadwagą i otyłością cierpiących na nadciśnienie tętnicze, zarówno w pomiarach gabinetowych, jak i domowych. W porównaniu z monoterapią, stosowanie połączonej dawki 20 mg lerkanidypiny i 20 mg enalaprilu wykazało mniejszą częstość działań niepożądanych pod postacią kaszlu, tachykardii i obrzęku kończyn dolnych bez istotnego wzrostu częstości zawrotów głowy i epizodów hipotensji [47]. W wielu dużych badanach klinicznych wykazano, że amlodypina, pochodna dihydropirydyny o neutralnym profilu metaboliocznym, cechuje się dużą skutecznością i dobrą tolerancją u osób w podeszłym wieku, zwłaszcza u pacjentów z przewlekłymi chorobami płuc, otyłością, cukrzycą i zaburzeniami lipidowymi. W związku z powyższym połączenie indapamidu i amlodypiny, zwłaszcza w preparacie złożonym, którego stosowanie poprawia compliance pacjenta, jest bardzo dobrym zaleceniem rozpoczęcia leczenia nadciśnienia tętniczego u osób starszych [40].

Beta-adrenolityki, zwiększając opór obwodowy, mają liczne działania niepożądane w zakresie układu sercowo-naczyniowego, nerwowego, oddechowego oraz gospodarki lipidowej i węglowodanowej. Są jednak wskazane u osób starszych z nadciśnieniem tętniczym chorujących również na dławicę piersiową, przewlekłą niewydolność serca i po przebytym zawale serca [40].

Inhibitory konwertazy angiotensyny są skuteczne w terapii hipoptensyjnej u osób po 65. roku życia z NT niskoreninowym. Zwiększają podatność aorty, co ma istotne znaczenie w terapii izolowanego nadciśnienia skurczowego. ACE-I mają też działanie kardio-, nefro- i wazoprotekcyjne, dzięki czemu zmniejszają powikłania cukrzycy. Z tego też względu, zwłaszcza pod postacią preparatów długodziałających, są uważane za leki I rzutu w leczeniu NT w wieku podeszłym. Badania dotyczące sartanów – antagonistów receptora angiotensyny II, wykazały ich zdolność redukcji powikłań narządowych NT – przerostu lewej komory, występowania nowych epizodów oraz nawrotów napadowego migotania przedsionków oraz mikroalbuminurii. Ze względu na łagodny początek działania i dobrą tolerancję mogą być skutecznie stosowane u pacjentów w wieku podeszłym, u których występują działania niepożądane inhibitorów konwertazy angiotensyny [40].

Należy zwrócić uwagę na fakt istnienia licznych doniesień naukowych o hipotensyjnym działaniu statyn – grupy leków wyrównujących zaburzenia lipidowe bardzo często pobieranych przez pacjentów w podeszłym wieku. Kwestia ta, ze względu na potencjalne korzyści płynące z optymalnego połączenia terapii hipotensyjnej i hipolipemizującej, wymaga dalszych dobrej jakości badań, których wyniki mogą wpłynąć na modyfikację światowych rekomendacji dotyczących terapii nadciśnienia tętniczego [48].

PODSUMOWANIE – AKTUALNE REKOMENDACJE POLSKIE I ŚWIATOWE LECZENIA NT U OSÓB W WIEKU PODESZŁYM

W świetle wyników powyższych badań PTNT wydało szczególne zalecenia dotyczące terapii nadciśnienia tętniczego u chorych w wieku podeszłym. Przede wszystkim podkreślono fakt, że intensywne leczenie NT w tej grupie wiekowej istotnie zmniejsza liczbę udarów oraz umieralność z przyczyn sercowo-naczyniowych. Na podstawie przeanalizowanych wyników badań klinicznych stwierdzono, że pacjenci poniżej i powyżej 65. roku życia odnoszą taką samą proporcjonalną korzyść z obniżenia ciśnienia tętniczego. Podstawowe zasady leczenia niefarmakologicznego NT u osób starszych są takie same, jak w młodszych grupach wiekowych, należy jednak pamiętać o ograniczeniach ruchowych w tej grupie wiekowej, które limitują regularny wysiłek fizyczny. Ryzyko hipotonii i upadków powoduje, że u starszych pacjentów z NT powinno się wykonać próbę ortostatyczną w następujących sytuacjach: rozpoczęcie lub zmiana terapii hipotensyjnej, wystąpienie upadku w wywiadzie, występowanie zawrotów głowy lub zasłabnięć oraz przy współwystępującej cukrzycy. PTNT stwierdza, że u osób w wieku podeszłym farmakoterapię NT można rozpocząć, jeżeli SBP przekracza 140 mm Hg. W tej grupie wiekowej, podobnie jak u osób młodszych, należy dążyć do redukcji SBP poniżej 140 mm Hg, konieczne jest jednak zwracanie szczególnej uwagi na działania niepożądane farmakoterapeutyków, które u osób starszych mogą być częste. Podstawowe grupy leków hipotensyjnych, tj. diuretyki, antagoniści wapnia, ACE-I i sartany, mogą być bezpiecznie stosowane. Wyniki badań sugerują, aby terapię hipotensyjną u pacjentów w wieku podeszłym rozpoczynać od długodziałającego diuretyku tiazydopodobnego, a następnie dodać ACE-I. Początkowe dawki leków powinny być niewielkie, a intensyfikacja leczenia bardzo ostrożna i stopniowa. U pacjentów powyżej 80. roku życia należy rozpoczynać farmakoterapię od wartości SBP ≥ 160 mm Hg, dążąc do jej obniżenia poniżej 150 mm Hg. Z uwagi na zróżnicowanie wieku biologicznego pacjentów, w starszych grupach wiekowych decyzje o leczeniu powinny być bardzo zindywidualizowane [38].

NICE zaleca, aby u pacjentów powyżej 80. roku życia wartość docelowa BP w pomiarach klinicznych wynosiła < 150/90 mm Hg, a w ABPM i w pomiarach domowych < 145/85 mm Hg. Lekiem pierwszego rzutu w leczeniu NT u osób powyżej 55. roku życia powinien być antagonista wapnia [39]. Liberalizacja docelowych wartości BP u osób w wieku podeszłym w wytycznych PTNT i NICE z 2011 roku wynika przede wszystkim z lepszego niż w latach wcześniejszych zrozumienia wspomnianego wcześniej fenomenu krzywej J [42, 43].

Podsumowując, należy stwierdzić, że osoby w wieku podeszłym to bardzo szczególna grupa pacjentów, narażona ze względu na wielochorobowość nie tylko na duże ryzyko sercowo-naczyniowe, ale także na negatywne skutki polipragmazji. Wymagają oni indywidualnego podejścia terapeutycznego, istotnie różnego od leczenia osób młodszych. Dowody na potwierdzenie tej tezy zostały znalezione w wielu wysokiej jakości badaniach naukowych i uzyskały przełożenie w aktualnych rekomendacjach polskich i światowych towarzystw naukowych.

Adres do korespondencji:

Damian Skrypnik
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Zaburzeń Metabolicznych i Nadciśnienia Tętniczego
ul. Szamarzewskiego 84, 60–569 Poznań
faks: 61 847 85 29
e-mail: damian.skrypnik@gmail.com