Monika Lichodziejewska-Niemierko

Zakład Medycyny Paliatywnej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego

Wstęp

Okres umierania niesie za sobą liczne objawy fizyczne, psychiczne, socjalne i duchowe, których łagodzenie stanowi cel dla pacjenta i wyzwanie dla personelu zajmującego się chorymi z zaawansowanymi chorobami [1–3]. Pomimo rozwoju opieki paliatywnej wciąż, nawet w krajach wysoko rozwiniętych, właściwe stosowanie leków u kresu życia pozostawia wiele do życzenia [4, 5]. Wynika to między innymi z faktu, iż umierający nie mają zapewnionej specjalistycznej opieki, a personel domów dla przewlekle chorych, domów opieki i oddziałów szpitalnych, w których przebywają tacy chorzy, nie ma doświadczenia w zwalczaniu objawów i stosowaniu leków objawowych.

Lista leków niezbędnych według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Organization) 2013

W 2013 roku ukazało się kolejne, osiemnaste wydanie Listy leków niezbędnych dla dorosłych i czwarte wydanie Listy leków niezbędnych dla dzieci do 12. roku życia przygotowane przez WHO [6]. Listy te, publikowane co 1–2 lata, zawierają spis podstawowych leków używanych w leczeniu chorób i stanów istotnych z punktu widzenia epidemiologicznego – leków skutecznych, bezpiecznych i opłacalnych ekonomicznie (cost-effective). Z zadowoleniem należy przyjąć fakt, iż na liście z 2013 roku nazwa punktu drugiego została zmieniona na Leki przeciwbólowe i używane w opiece paliatywnej. Tym samym podkreślono znaczenie leczenia objawowego chorych z zaawansowanymi chorobami. W tabeli 1 przedstawiono leki przeciwbólowe opublikowane na liście WHO dla dorosłych i dzieci, a w tabeli 2 leki stosowane w opiece paliatywnej (połączenie listy dla dorosłych i dzieci).

Tabela 1. Lista WHO 2013 dla dorosłych i dzieci: leki przeciwbólowe [6]

[a] – ograniczenie użycia w zależności od wieku i masy ciała

Tabela 2. Lista WHO 2013 dla dorosłych i dzieci: leki objawowe powszechnie stosowane w opiece paliatywnej [6]

[a] – ograniczenie użycia w zależności od wieku i masy ciała; [c] – restrykcja dawki u dzieci

W ostatnich latach ukazał się szereg publikacji reasumujących sposób farmakoterapii w ramach opieki paliatywnej [7–13]. Zawierają one wskazówki dotyczące postępowania w różnych stadiach choroby nowotworowej. Lista WHO zawiera jedynie podstawowe leki i wydaje się adresowana również do niespecjalistycznej, często domowej opieki paliatywnej, w której umiejętność posługiwania się nimi w opiece nad chorymi u kresu życia znakomicie poprawiłaby kontrolę objawów [14].

Cztery niezbędne leki w opiece nad umierającymi

W pierwszym numerze bieżącego roku w Journal of Palliative Medicine ukazały się wyniki badania przeprowadzonego w ramach OPCARE7 (A European collaboration to optimise research for the care of cancer patients in the last days of life), siódmego projektu ramowego Unii Europejskiej, mającego na celu optymalizację opieki nad chorymi umierającymi z powodu choroby nowotworowej [15]. Celem badania była ocena zgodności wśród specjalistów medycyny paliatywnej z 9 krajów w zakresie stosowania leków w czasie ostatnich 48 godzin życia. Badanie zostało zaplanowane w następstwie projektu przeprowadzonego wcześniej w ramach OPCARE9 [16]. W badaniu tym zapytano 29 lekarzy z 26 ośrodków opieki paliatywnej w 8 krajach o leki stosowane w opiece nad chorymi z chorobą nowotworową w ostatnich 3 dniach życia. Wykazano ogromną liczbę (wśród 105 chorych stosowano 103 różne leki) i zróżnicowanie stosowanych terapii.

W omawianym badaniu zastosowano badawczą metodę delficką, należącą do grupy metod heurystycznych, w których do podejmowania decyzji wykorzystuje się wiedzę, doświadczenie i opinie ekspertów z danej dziedziny [17]. Metodę tę wykorzystywano w latach 50. ubiegłego wieku w badaniach nad określeniem prawdopodobieństwa lub czasu przyszłych zdarzeń, a pierwowzorem była metodyka zgromadzeń kardynałów w Watykanie. Celem jej było dojście do wspólnego stanowiska, pomimo sprzecznych opinii. W metodzie tej wykorzystuje się kolejne rundy ankiet, które prowadzą do osiągnięcia konsensusu wśród ekspertów biorących udział w badaniu.

W pierwszej rundzie zapytano 93 specjalistów medycyny paliatywnej z 9 krajów (Argentyny, Niemiec, Włoch, Holandii, Nowej Zelandii, Słowenii, Szwecji, Szwajcarii i Wielkiej Brytanii) o najczęściej stosowane leki pierwszego i drugiego wyboru w opiece nad chorymi umierającymi, zwalczające następujące objawy: lęk, duszność, nudności i wymioty, ból, nadmierna ilość wydzieliny w drogach oddechowych, pobudzenie. Wyniki pierwszej serii ankiet przedstawiono w tabeli 3.

Tabela 3. Leki pierwszego rzutu w poszczególnych objawach. Wyniki pierwszej serii ankiet [15]

W drugiej rundzie ankiet wzięło udział 90 uczestników z wyżej wymienionych krajów, a celem było osiągnięcie zgodnej opinii dotyczącej stosowania leków w ostatnich 48 godzinach życia, które mogłyby być używane również poza specjalistyczną opieką paliatywną w ramach oddziałów szpitalnych: geriatrycznych, onkologicznych i innych oddziałów szpitalnych przyjmujące tak zwane stany ostre oraz pozaszpitalnych: domów seniora, domów dla przewlekle chorych, domu własnego pacjenta. W tabeli 4 przedstawiono 4 leki, które druga seria ankiet wyłoniła jako najistotniejsze i konieczne w uśmierzaniu cierpienia umierających.

Tabela 4. Niezbędne leki w ostatnich 48 godzinach życia. Wyniki drugiej serii ankiet [15]

Leki wymienione w tabeli 4 powinny być dostępne w ramach oddziałów szpitalnych, jak i w pozaszpitalnych miejscach opieki nad pacjentem umierającym. Niezwykle istotne elementy optymalizacji farmakoterapii w tym okresie życia to: świadomość, które leki są niezbędne; dostępność i umiejętność ich użycia oraz indywidualizowane dawkowanie.

Podkreśla się, iż w społeczeństwach wysoko rozwiniętych śmierć nie powinna pozostawać tematem tabu, a umieranie niezależnie od miejsca wymaga właściwego postępowania farmakologicznego i niefarmakologicznego [18, 19]. Warto w tym miejscu zacytować 10 kluczowych elementów w opiece nad umierającymi, opublikowanych przez Johna Ellershawa i Mayura Lakhaniego w artykule pod tytułem „Najlepsza opieka nad umierającym pacjentem. Dlaczego tak wielu umiera tak źle, podczas gdy wiemy, jak się nimi dobrze zajmować?”, który ukazał się w lipcowym numerze British Medical Journal [20]. Przedstawiono je w tabeli 5.

Tabela 5. Dziesięć kluczowych elementów opieki nad umierającym [20]

Jedną z powinności środowiska związanego z opieką paliatywną powinna być edukacja personelu niespecjalistycznego, jeśli chodzi o opiekę paliatywną, tak aby każdy pacjent u kresu życia miał możliwość uzyskania odpowiedniego postępowania objawowego [18]. Należy zwrócić uwagę, iż wielu wymienionym wyżej lekom brakuje badań klinicznych w grupie pacjentów umierających i wydaje się, że kolejnym krokiem powinno być planowanie i przeprowadzanie badań, aby uzyskać dowody naukowe dotyczące farmakoterapii objawów wśród chorych umierających [21].

Podsumowanie

Zarówno specjalistyczna opieka paliatywna, jak i personel innych jednostek szpitalnych i pozaszpitalnych, w których znajdują się chorzy u kresu życia, muszą dołożyć starań i zapewnić skuteczne postępowanie objawowe. Leki wymienione na Liście leków niezbędnych WHO, jak i przywołane przez doświadczenie ekspertów medycyny paliatywnej, powinny stanowić podstawę właściwej farmakoterapii umierających. Konieczne są badania kliniczne wyżej wymienionych leków w grupie pacjentów u kresu życia.

Piśmiennictwo

1. Teunissen S.C., Wesker W., Kruitwagen C., de Haes H.C., Voest E.E., de Graeff A. Symptom prevalence in patients with incurable cancer: A systematic review. J. Pain Symptom Manage. 2007; 34 (1): 94–104.

2. Seow H., Barbera L., Sutradhar R. i wsp. Trajectory of performance status and symptom scores for patients with cancer during the last six months of life. J. Clin. Oncol. 2011; 29 (9): 1151–1158.

3. Klinkenberg M., Willems D.L., van der Wal G., Deeg D.J. Symptom burden in the last week of life. J. Pain Symptom Manage. 2004; 27 (1): 5–13.

4. De Lima L. The international association for hospice and palliative care list of essential medicines for palliative care. Palliat. Med. 2006; 20 (7): 647–651.

5, De Lima L., Krakauer E.L., Lorenz K., Praill D., Macdonald N., Doyle D. Ensuring palliative medicine availability: The development of the IAHPC list of essential medicines for palliative care. J. Pain Symptom Manage. 2007; 33 (5): 521–526.

6. WHO Model List of Essential Medicines, http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/index.html

7. Dickerson D. The 20 essential drugs in palliative care. Eur. J Palliat. Care 1999; 6 (4): 130–135.

8. Good P.D., Cavenagh J.D., Currow D.C., Woods D.A., Tuffin P.H., Ravenscroft P.J. What are the essential medications in palliative care? A survey of Australian palliative care doctors. Aust. Fam. Physician 2006; 35 (4): 261–264.

9. Caraceni A., Hanks G., Kaasa S., Bennett M., Brunelli C., Cherny N. i wsp. Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: Evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncol. 2012; 13 (2): 58–68.

10. Glare P., Pereira G., Kristjanson L.J., Stockler M., Tattersall M. Systematic review of the efficacy of antiemetics in the treatment of nausea in patients with far-advanced cancer. Support. Care Cancer 2004; 12 (6): 432–440.

11. Jackson K.C., Lipman A.G. Drug therapy for anxiety in palliative care. Cochrane Database Syst. Rev. 2004; (1): CD004596.

12. Hugel H., Ellershaw J., Gambles M. Respiratory tract secretions in the dying patient: A comparison between glycopyrronium and hyoscine hydrobromide. J. Palliat. Med. 2006; 9 (2): 279–284.

13. Wildiers H., Dhaenekint C., Demeulenaere P. i wsp. Atropine, hyoscine butylbromide, or scopolamine are equally effective for the treatment of death rattle in terminal care. J. Pain Symptom Manage. 2009; 38 (1): 124–133.

14. Wowchuk S.M., Wilson E.A., Embleton L., Garcia M., Harlos M., Chochinov H.M. The palliative medication kit: An effective way of extending care in the home for patients nearing death. J. Palliat. Med. 2009; 12 (9): 797–803.

15. Lindqvist O., Lundquist G., Dickman A. i wsp. OPCARE9. Four essential drugs needed for quality care of the dying: a Delphi-study based international expert consensus opinion. J. Palliat. Med. 2013; 16 (1): 38–43.

16. Mason S., Dowson J., Gambles M., Ellershaw J.E. OPCARE9: Optimising research for cancer patient care in the last days of life. Eur. J. Palliat. Care 2012; 19(1): 17–19.

17. Linstone H.A., Turoff M. The Delphi Method: Techniques and Applications, Addison-Wesley, Reading, Mass 1975.

18. Collis E., Al-Qurainy R. Care of the dying patient in the community. BMJ 2013; 347: f4085.

19. Bishop M.F., Stephens L., Goodrich M., Byock I. Medication kits for managing symptomatic emergencies in the home: A survey of common hospice practice. J. Palliat. Med. 2009; 12 (1): 37–44.

20. Ellershaw J.E., Lakhani M. Best care for the dying patient. Why do so many people die badly when we know how to care for them well? BMJ 2013; 347: f4428.

21. Sleeman K.E., Gomes B., Higginson I.J. Research into end-of-life cancer care – investment is needed. Lancet 2012; 379 (9815): 519.

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Monika Lichodziejewska-Niemierko
Zakład Medycyny Paliatywnej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
ul. Dębinki 2, 80–211 Gdańsk
tel.: (58) 349 15 71
e-mail: lichotek@gumed.edu.pl