dostęp otwarty

Tom 13, Nr 3 (2018)
GŁOS EKSPERTA
Opublikowany online: 2018-08-01
Pobierz cytowanie

Wczesne leczenie tikagrelorem (przed koronarografią) u chorych z ostrym zespołem wieńcowym: zawałem serca bez uniesienia odcinka ST (NSTE-ACS) i niestabilną dusznicą bolesną (UA)

Stefan Grajek, Anna Olasińska
Kardiologia Inwazyjna 2018;13(3):3-13.

dostęp otwarty

Tom 13, Nr 3 (2018)
GŁOS EKSPERTA
Opublikowany online: 2018-08-01

Streszczenie

W fazie przedszpitalnej u chorych z rozpoznaniem NSTE-ACS//UA tikagrelor jest lekiem z wyboru skuteczniejszym od klopidogrelu. W przeciwieństwie do prasugrelu jego zastosowanie nie wymaga znajomości zmian w tętnicach wieńcowych i jest rekomendowane u pacjentów leczonych zarówno interwencyjnie, jak i zachowawczo. Nadto może być podawany chorym leczonym uprzednio klopidogrelem w dawkach podtrzymujących 75 mg/dobę, a także uderzeniowych 300/600 mg/dobę. W żadnej z tych sytuacji prasugrel nie jest zalecany. Co więcej, w przeciwieństwie do prasugrelu po zastosowaniu tikagreloru w fazie przedszpitalnej zarówno u chorych w NSTEMI, jak i STEMI w okresie 30 dni nie obserwuje się niekorzystnego fenomenu polegającego na istotnym wzroście powikłań krwotocznych (safety) przy braku redukcji powikłań niedokrwiennych (efficacy). Efekt ten („trauma po ACCOAST”) — mimo że dotyczył prasugrelu — został przytoczony jako argument kwestionujący u chorych z ACS znaczenie farmakoterapii w fazie przedszpitalnej.

W pracy omówiono patofizjologiczne i kliniczne przesłanki potwierdzające zasadność stosowania tikagreloru w fazie przedszpitalnej. U chorych z NSTE-ACS kolejną przeszkodą utrudniającą stosowanie tikagreloru przed koronarografią są obawy przed niewłaściwym rozpoznaniem. W warunkach przedszpitalnych wynika to przede wszystkim z braku możliwości oznaczenia troponin, jakkolwiek nie są one niezbędne do poprawnego rozpoznania. Można je bowiem ustalić, opierając się na dostępnym zapisie ekg, wywiadzie i badaniu fizykalnym. Zebrane dane pozwalają na oszacowanie ryzyka w skali TIMI Risk Score (Antman) i podjęcie decyzji terapeutycznej w przypadku chorych z NSTE-ACS. Skala powinna być wprowadzona we wszystkich karetkach pogotowia oraz na oddziałach SOR, szczególnie w tych szpitalach, w których nie ma pracowni hemodynamicznej. Inne przyczyny opóźniające wczesne podawanie tikagreloru to inercja terapeutyczna i/lub opieszałość decyzyjna. Istotnym czynnikiem ograniczającym stosowanie leku jest brak dostatecznej wiedzy o jego właściwościach. Dane z rejestrów wskazują, że w poszczególnych ośrodkach tikagrelor stosowano w 5–100%, nadto częściej w ośrodkach akademickich i w szpitalach z pracownią hemodynamiczną. Konieczna jest zatem nieustanna edukacja zarówno lekarzy, jak i pozostałego personelu medycznego.

Streszczenie

W fazie przedszpitalnej u chorych z rozpoznaniem NSTE-ACS//UA tikagrelor jest lekiem z wyboru skuteczniejszym od klopidogrelu. W przeciwieństwie do prasugrelu jego zastosowanie nie wymaga znajomości zmian w tętnicach wieńcowych i jest rekomendowane u pacjentów leczonych zarówno interwencyjnie, jak i zachowawczo. Nadto może być podawany chorym leczonym uprzednio klopidogrelem w dawkach podtrzymujących 75 mg/dobę, a także uderzeniowych 300/600 mg/dobę. W żadnej z tych sytuacji prasugrel nie jest zalecany. Co więcej, w przeciwieństwie do prasugrelu po zastosowaniu tikagreloru w fazie przedszpitalnej zarówno u chorych w NSTEMI, jak i STEMI w okresie 30 dni nie obserwuje się niekorzystnego fenomenu polegającego na istotnym wzroście powikłań krwotocznych (safety) przy braku redukcji powikłań niedokrwiennych (efficacy). Efekt ten („trauma po ACCOAST”) — mimo że dotyczył prasugrelu — został przytoczony jako argument kwestionujący u chorych z ACS znaczenie farmakoterapii w fazie przedszpitalnej.

W pracy omówiono patofizjologiczne i kliniczne przesłanki potwierdzające zasadność stosowania tikagreloru w fazie przedszpitalnej. U chorych z NSTE-ACS kolejną przeszkodą utrudniającą stosowanie tikagreloru przed koronarografią są obawy przed niewłaściwym rozpoznaniem. W warunkach przedszpitalnych wynika to przede wszystkim z braku możliwości oznaczenia troponin, jakkolwiek nie są one niezbędne do poprawnego rozpoznania. Można je bowiem ustalić, opierając się na dostępnym zapisie ekg, wywiadzie i badaniu fizykalnym. Zebrane dane pozwalają na oszacowanie ryzyka w skali TIMI Risk Score (Antman) i podjęcie decyzji terapeutycznej w przypadku chorych z NSTE-ACS. Skala powinna być wprowadzona we wszystkich karetkach pogotowia oraz na oddziałach SOR, szczególnie w tych szpitalach, w których nie ma pracowni hemodynamicznej. Inne przyczyny opóźniające wczesne podawanie tikagreloru to inercja terapeutyczna i/lub opieszałość decyzyjna. Istotnym czynnikiem ograniczającym stosowanie leku jest brak dostatecznej wiedzy o jego właściwościach. Dane z rejestrów wskazują, że w poszczególnych ośrodkach tikagrelor stosowano w 5–100%, nadto częściej w ośrodkach akademickich i w szpitalach z pracownią hemodynamiczną. Konieczna jest zatem nieustanna edukacja zarówno lekarzy, jak i pozostałego personelu medycznego.

Pobierz cytowanie

Słowa kluczowe

NSTE-ACS/UA, leczenie przedszpitalne, tikagrelor, powikłania krwawienia, TIMI RISK Score

Informacje o artykule
Tytuł

Wczesne leczenie tikagrelorem (przed koronarografią) u chorych z ostrym zespołem wieńcowym: zawałem serca bez uniesienia odcinka ST (NSTE-ACS) i niestabilną dusznicą bolesną (UA)

Czasopismo

Kardiologia Inwazyjna

Numer

Tom 13, Nr 3 (2018)

Strony

3-13

Data publikacji on-line

2018-08-01

Rekord bibliograficzny

Kardiologia Inwazyjna 2018;13(3):3-13.

Słowa kluczowe

NSTE-ACS/UA
leczenie przedszpitalne
tikagrelor
powikłania krwawienia
TIMI RISK Score

Autorzy

Stefan Grajek
Anna Olasińska

Referencje (33)
  1. Kubica J, Adamski P, Paciorek P, et al. Leczenie antyagregacyjne u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym — zalecenia dla zespołów ratownictwa medycznego. Stanowisko ekspertów. Kardiol Pol. 2017; 75(supl V): 47–56.
  2. Grajek S. Komentarz do artykułu: „Leczenie antyagregacyjne u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym — zalecenia dla zespołów ratownictwa medycznego. Stanowisko ekspertów”. Kardiol Pol. 2017; 75(supl V): 60–61.
  3. Rakowski T, Siudak Z, Dziewierz A, et al. Contemporary use of P2Y12 inhibitors in patients with ST-segment elevation myocardial infarction referred to primary percutaneous coronary interventions in Poland: Data from ORPKI national registry. J Thromb Thrombolysis. 2018; 45(1): 151–157.
  4. Ibanez B, James S, Agewall S, et al. [2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation]. Kardiol Pol. 2018; 76(2): 229–313.
  5. Valgimigli M, Bueno H, Byrne R, et al. Uaktualnione stanowisko ESC dotyczące stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie wieńcowej w 2017 roku, przygotowane we współpracy z EACTS. Kardiol Pol. 2017; 75(12): 1217–1299.
  6. Kusama I, Hibi K, Kosuge M, et al. Impact of plaque rupture on infarct size in ST-segment elevation anterior acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2007; 50(13): 1230–1237.
  7. Fuki K, Kobayashi Y, Mintz G, et al. Intravascular ultrasound assessment of ulcerated ruptured plaques: a comparison of culprit and nonculprit lesions of patients with acute coronary syndromes and lesions in patients without acute coronary syndromes. Circulation. 2003; 108(20): 2473–2478.
  8. Takano M, Inami S, Ishibashi F, et al. Angioscopic follow-up study of coronary ruptured plaques in nonculprit lesions. J Am Coll Cardiol. 2005; 45(5): 652–658.
  9. DeWood MA, Stifter WF, Simpson CS, et al. Coronary arteriographic findings soon after non-Q-wave myocardial infarction. N Engl J Med. 1986; 315(7): 417–423.
  10. Wallentin L, Becker R, Budaj A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Eng J Med. 2009; 361(11): 1045–1057.
  11. Cannon CP, Harrington RA, James S, et al. PLATelet inhibition and patient Outcomes Investigators. Comparison of ticagrelor with clopidogrel in patients with a planned invasive strategy for acute coronary syndromes (PLATO): a randomised double-blind study. Lancet. 2010; 375(9711): 283–293.
  12. Lindholm D, Varenhorst C, Cannon CP, et al. Ticagrelor vs. clopidogrel in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome with or without revascularization: results from the PLATO trial. Eur Heart J. 2014; 35(31): 2083–2093.
  13. Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, et al. ACCOAST Investigators. Pretreatment with prasugrel in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2013; 369(11): 999–1010.
  14. Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, et al. Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events trial (CURE) Investigators. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study. Lancet. 2001; 358(9281): 527–533.
  15. Montalescot G, van't Hof AW, Lapostolle F, et al. Prehospital ticagrelor in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2014; 371(11): 1016–1027.
  16. Montalescot G, van't Hof AW, Bolognese L, et al. Effect of Pre-Hospital Ticagrelor During the First 24 h After Primary Percutaneous Coronary Intervention in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: The ATLANTIC-H²⁴ Analysis. JACC Cardiovasc Interv. 2016; 9(7): 646–656.
  17. Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. Wytyczne ESC dotyczące postępowania w ostrych zespołach wieńcowych bez przetrwałego uniesienia odcinka ST w 2015 roku. Kardiol Pol. 2015; 73(12): 1207–1294.
  18. Dudek D, Dziewierz A, Widimsky P, et al. ACCOAST Investigators. Impact of prasugrel pretreatment and timing of coronary artery bypass grafting on clinical outcomes of patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction: From the A Comparison of Prasugrel at PCI or Time of Diagnosis of Non-ST-Elevation Myocardial Infarction (ACCOAST) study. Am Heart J. 2015; 170(5): 1025–1032.e2.
  19. Gierlotka M, Poloński L, Zdrojewski W, et al. Trendy w leczeniu i rokowaniu chorych z NSTEMI i STEMI w Polsce w latach 2009- 2013. Kongres PTK. 2016.
  20. Held C, Asenblad N, Bassand JP, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes undergoing coronary artery bypass surgery: results from the PLATO (Platelet Inhibition and Patient Outcomes) trial. J Am Coll Cardiol. 2011; 57(6): 672–684.
  21. Varenhorst C, Alström U, Scirica BM, et al. Factors contributing to the lower mortality with ticagrelor compared with clopidogrel in patients undergoing coronary artery bypass surgery. J Am Coll Cardiol. 2012; 60(17): 1623–1630.
  22. Hansson EC, Jidéus L, Åberg B, et al. Coronary artery bypass grafting-related bleeding complications in patients treated with ticagrelor or clopidogrel: a nationwide study. Eur Heart J. 2016; 37(2): 189–197.
  23. Badri M, Abdelbaky A, Li S, et al. Precatheterization Use of P2Y Inhibitors in Non-ST-Elevation Myocardial Infarction Patients Undergoing Early Cardiac Catheterization and In-Hospital Coronary Artery Bypass Grafting: Insights From the National Cardiovascular Data Registry. J Am Heart Assoc. 2017; 6(9).
  24. Lowenstern A, Newby LK. To Pretreat or Not to Pretreat (With Oral P2Y12 Antagonists)? That is the Question. J Am Heart Assoc. 2017; 6(9).
  25. Shafiq A, Valle J, Jang JS, et al. Variation in Practice Regarding Pretreatment With Dual Antiplatelet Therapy for Patients With Non-ST Elevation Myocardial Infarction. J Am Heart Assoc. 2016; 5(6).
  26. Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA. 2000; 284(7): 835–842.
  27. Budaj A, Yusuf S, Mehta SR, et al. Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) Trial Investigators. Benefit of clopidogrel in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation in various risk groups. Circulation. 2002; 106(13): 1622–1626.
  28. Swanson N, Montalescot G, Eagle KA, et al. GRACE Investigators. Delay to angiography and outcomes following presentation with high-risk, non-ST-elevation acute coronary syndromes: results from the Global Registry of Acute Coronary Events. Heart. 2009; 95(3): 211–215.
  29. Montalesot G, Dabbus O, Lim M, et al. Relation of timing of cardiac catheterization to outcomes in patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction or unstable angina pectoris enrolled in the multinational global registry of acute coronary events. Am J Cardiol. 2005; 95(12): 1397–1405.
  30. James SK, Roe MT, Cannon CP, et al. PLATO Study Group. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes intended for non-invasive management: substudy from prospective randomised PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) trial. BMJ. 2011; 342: d3527.
  31. Roe MT, Armstrong PW, Fox KAA, et al. TRILOGY ACS Investigators. Prasugrel versus clopidogrel for acute coronary syndromes without revascularization. N Engl J Med. 2012; 367(14): 1297–1309.
  32. Sahlen A, Varenhorst C, Lagerqvist B, et al. Contemporary use of ticagrelor in patients with acute coronary syndrome: insights from Swedish Web System for Enhancement and Development of Evidence-Based Care in Heart Disease Evaluated According to Recommended Therapies (SWEDEHEART). Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2016; 2(1): 5–12.
  33. Kubica J, Adamski P, Paciorek P, et al. Treatment of patients with acute coronary syndrome: Recommendations for medical emergency teams: Focus on antiplatelet therapies. Updated experts' standpoint. Cardiol J. 2018.

Ważne: serwis https://journals.viamedica.pl/ wykorzystuje pliki cookies. Więcej >>

Używamy informacji zapisanych za pomocą plików cookies m.in. w celach statystycznych, dostosowania serwisu do potrzeb użytkownika (np. język interfejsu) i do obsługi logowania użytkowników. W ustawieniach przeglądarki internetowej można zmienić opcje dotyczące cookies. Korzystanie z serwisu bez zmiany ustawień dotyczących cookies oznacza, że będą one zapisane w pamięci komputera. Więcej informacji można znaleźć w naszej Polityce prywatności.

Czym są i do czego służą pliki cookie możesz dowiedzieć się na stronie wszystkoociasteczkach.pl.

Czasopismo Kardiologia Inwazyjna dostęne jest również w Ikamed - księgarnia medyczna

Wydawcą serwisu jest "Via Medica sp. z o.o." sp.k., ul. Świętokrzyska 73, 80–180 Gdańsk

tel.:+48 58 320 94 94, faks:+48 58 320 94 60, e-mail: viamedica@viamedica.pl