Restenoza w implantowanych stentach uwalniających leki (DES, drug eluting stent) występuje, mimo znacznej poprawy technologii samych stentów, jak i leczenia farmakologicznego po przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI, percutaneous coronary intervention). Dotyczy to około 10% pacjentów podanych PCI.

Od czasu uruchomienia lasera ekscymerowego (ELCA, excimer laser coronary atherectomy) w Pracowni Hemodynamiki Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie w połowie 2016 wykonano 14 zabiegów angioplastyki wieńcowej z jego użyciem. Planuje się wykonywanie około 30–40 zabiegów rocznie.

Obecnie prowadzi się rejestr pacjentów poddanych ELCA w trzech grupach (tab.1):

1. długie, krytyczne restenozy w stentach implantowanych do tętnic wieńcowych,
2. niedoprężone stenty implantowane do tętnic wieńcowych,
3. przewlekłe okluzje tętnic wieńcowych.

Wykorzystuje się laser ekscymerowy (XeCL) [1]; wykorzystuje długość fali 308 nm (ultrafiolet) i generuje pulsy o częstotliwości od 40 do 80 Hz i energię od 40 do 80 mJ/mm2 (fluence, czyli strumień energii) (z użyciem cewnika 0,9 mm X80). Ten typ lasera wywołuje siłę wystarczającą do złamania indywidualnych wiązań cząsteczkowych. Powstaje też silna fala akustyczna „zmiękczająca” tkanki wokół implantowanego stentu i same proliferacje wewnątrz stentu, co pozwala na właściwe ich rozprężenie i uzyskanie optymalnego efektu angiograficznego. Stosuje się głównie niskoprofilowe cewniki X-80 0,9 mm (Spectranetics, Colorado Springs, Stany Zjednoczone) o wysokich parametrach przekazywanej energii (średnica 0,9 mm, maksymalna przekazywana energia 80 mJ/mm2).

Pierwsze wyniki i obserwacje pierwszych pacjentów po sześciu miesiącach od zabiegu są obiecujące. U wszystkich pacjentów udało się wykonać aterektomię laserową i uzyskać efekt optymalny. U jednego pacjenta wystąpiła podostra zakrzepica (5. doba) w stencie DES implantowanym w miejsce restenozy, związana prawdopodobnie z nieadekwatną odpowiedzią na leczenie przeciwpłytkowe (klopidogrel). Z tego też powodu u wszystkich kolejnych pacjentów zmieniliśmy leczenie przeciwpłytkowe na tikagrelol.

W obserwacji po sześciu miesiącach u jednego pacjenta wystąpiła restenoza w poddanym aterektomii laserowej stencie. Był to pacjent, u którego po ELCA zastosowaliśmy na koniec zabiegu PCI z użyciem balonu uwalniającego lek – paklitaksel DEB (Dior2, Eurocor, Niemcy). Ogólną charakterystykę pacjentów i procedur zebrano w tabelach 2 i 3.

Nasze wstępne doświadczenia (oraz dostępna literatura) z leczenia restenozy w stentach z użyciem ELCA, skłoniły nas do stosowania rusztowań bioresorbowalnych (BRS, bioresorbable scaffold) w miejsce DEB po ELCA restonozy w stentach czy w niedoprężonych stentach.

W przypadku przewlekłych okluzji wieńcowych zamierzamy pozostać przy użyciu klasycznych DES lub BRS w zależności od anatomii zmian. Przykładowy zabieg ELCA restenozy w stentach przedstawiono na rycinach 1–6.

Rycina 1. Rozlana restenoza w stentach implantowanych w segmencie 2 i 3. Podwójna warstwa stentów

Rycina 2. OCT zmian opisanych na rycinie 1 – segment 2

Rycina 3. Stan po ELCA, cewnikiem X-80 0,9 mm, czas 2,54, energia 12 500 pulsów; RCA, segment 2. Widoczne pęknięcie zmiany restenotycznej po działaniu ELCA

Rycina 4. Końcowy efekt, po implantacji BRS, DeSolve (Elixir Med. Corp., Stany Zjednoczone) 3,5/28 mm a 16 atm, m a 14. atm Optymalizacja balonem NC 3.5

Rycina 5. Rozlana restenoza w stentach implantowanych w segmencie 2 i 3 RCA. Podwójna warstwa stentów

Rycina 6. Końcowy efekt po skutecznej angioplastyce RCA z użyciem aterektomii laserowej i BRS (DeSolve 3,5/28 mm)

Nieodprężone stenty w naczyniach wieńcowych i długie restenozy w stencie nadal stanowią wyzwanie dla optymalnego leczenia interwencyjnego. Wraz z rozpowszechnieniem się technik inwazyjnego obrazowania naczyń wieńcowych [IVUS (intravascular ultrasound), OCT (optical coherence tomography)] liczba suboptymalnych rezultatów interwencji wieńcowych rośnie. Na podstawie wyników wielu badań z randomizacją wiadomo, że nieodprężony stent jest uznanym czynnikiem ryzyka zakrzepicy i restenozy [1]. Szczególnie trudne są zmiany z dwoma lub więcej warstwami stentów w zmianach o dużym współczynniku uwapnienia ścian naczynia.

W chwili obecnej wydaje się, że technika ta nie ma alternatywy dla tej określonej grupy pacjentów. W celu pełnej oceny skuteczności i efektów ubocznych stosowania ELCA u pacjentów z nieodprężonymi stentami, duże, wieloośrodkowe i randomizowane badanie kliniczne jest absolutnie niezbędne.

Obecne wskazania i przeciwwskazania dla ELCA w obrębie tętnic wieńcowych zebrano w tabeli 4. Mamy nadzieję, że prowadzone obecnie w naszym ośrodku badania będą pomocne w ocenie stosowania ELCA w interwencjach wieńcowych w przyszłości. Liczymy na współpracę z innymi ośrodkami kardiologii interwencyjnej.

Adres do korespondencji:

Dr hab. med. Piotr J. Waciński
Pracowania Hemodynamiki Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
SPSK 4
ul. Jaczewskiego 8, 20–950 Lublin
tel.: 81 724 42 55
e-mail: piotr.wacinski@umlub.pl