Aktualne zalecenia rewaskularyzacji dotyczące leczenia przewlekłych okluzji wskazują na konieczność występowania objawów klinicznych, doświadczenia operatora oraz sprzyjającej anatomii jako czynników koniecznych do kwalifikacji i przeprowadzenia zabiegu rekanalizacji przewlekłego zamknięcia tętnicy wieńcowej (CTO, chronic total occlusion [1]. Wprowadzenie stentów powlekanych lekami (DES, drug-eluting stent) w znaczący sposób ograniczyło występowanie poważnych niekorzystnych zdarzeń sercowych, nawrotu zwężenia i ponownych rewaskularyzacji. Pozostały jednak ograniczenia w postaci zjawiska późnej zakrzepicy, miejscowego procesu zapalnego i ograniczenia wazomotoryki naczynia w miejscu implantowanych stentów [2]. Potencjalnym rozwiązaniem tych problemów może być wprowadzenie rusztowań bioresorbowalnych (BVS, bioresorbable vascular vcaffold) i zostało to potwierdzone w leczeniu zmian miażdżycowych odpowiedzialnych za przebieg stabilnej dławicy piersiowej [3]. Pierwotnie BVS nie zostały zaprojektowane do leczenia najtrudniejszych anatomicznie przypadków, ale ich potencjalne korzyści zachęciły operatorów CTO w czołowych ośrodkach do wykorzystania stentów bioresorbowalnych także przy zabiegach rekanalizacji tętnic.

Pierwsze zabiegi z zastosowaniem BVS w CTO przeprowadziliśmy w 2013 roku, zachęceni bardzo dobrymi wynikami oceny klinicznej i angiograficznej po 6 miesiącach od implantacji BVS. Opracowaliśmy swój własny protokół procedury udrażniania CTO z zastosowaniem stentów bioresorbowalnych, który prowadzimy do dnia dzisiejszego. Ponieważ tematem tej publikacji nie są jednoośrodkowe badania własne autorów, a jedynie przybliżenie naszego spojrzenia na zastosowanie BVS w CTO, nie będziemy tutaj przytaczać wyników z naszego ośrodka. Podstawowym kryterium wykluczającym jest brak możliwości dostarczenia BVS w miejsce pierwotnego zamknięcia tętnicy z powodu dysproporcji między wymiarem a dostępnymi rozmiarami stentów BVS, bądź niekorzystnej anatomii sugerującej już na wstępie powikłania związane z dostarczeniem sztywniejszego stentu o niekorzystnym profilu. BVS nie były także wykorzystywane przy braku zgody chorego na angiograficzna obserwację z wykonaniem optycznej koherentnej tomografii (OCT, optical coherent tomography) po 12 i 48 miesiącach od implantacji. Głównym wskazaniem zaś do zastosowania innowacyjnego wówczas rusztowania była konieczność odbudowy długiego odcinka udrażnianej tętnicy, zwykle powyżej 60–70 mm. Pierwotnie stosowanie długich zachodzących na siebie stentów antyproliferacyjnych (DES) było czynnikiem częstszego występowania restenozy i konieczności ponownej rewaskularyzacji, które i tak z racji samej charakterystyki CTO są powszechnie spotykane [4]. Technika udrażniania CTO pozostaje standardowa, to znaczy z wykorzystaniem wszystkich możliwych sposobów pokonania zamknięcia, przy użyciu dedykowanych urządzeń. Przed implantacją BVS wykonywana jest predylatacja balonem niepodatnym o nominalnym dla tętnicy rozmiarze. Najtrudniejszym punktem zabiegu jest szacowanie rzeczywistego wymiaru zamkniętej tętnicy, w tym celu stosuje się ultrasonografię wewnątrzwieńcową, a optymalizację wszczepionych BVS wykonuje się pod kontrolą OCT. Czas trwania zabiegu, ilość zużytego kontrastu oraz liczba implantowanych stentów pozostają porównywalne z tradycyjnymi DES [5]. Brak metalowej klatki wewnątrz naczynia po zakładanym czasie reabsorbcji BVS umożliwia dokończenie zabiegu bez obawy o liczbę wszczepionych stentów. Przy możliwości zastosowania BVS łatwiej jest wykorzystać kolejne rusztowanie do pokrycia dysekcji czy istotnego zwężenia uwidocznionego po udrożnieniu tętnicy, bez obaw o klasyczne „wystentowanie” całego naczynia. Stenty bioresorbowalne pełnią więc zwykłą funkcję podporową w trakcie samej procedury udrażniania CTO, oddziałując następnie na powrót funkcji wazomotorycznych zamkniętej tętnicy [6]. Dostarczenie BVS do miejsca zamknięcia często pozostaje wyzwaniem, podobnie jak sprowadzenie „zwykłego” DES. Obawy budzi prawidłowe dopasowanie implantowanego rusztowania do aktualnej średnicy naczynia, która w swoim odcinku dystalnym może ulec istotnej przebudowie po udrożnieniu zamknięcia. Z pomocą przychodzą techniki obrazowe oraz doświadczenie operatora.

Rycina 1. Obraz przewlekłego zamknięcia prawej tętnicy wieńcowej (RCA, right coronary artery)

Rycina 2. Kolaterala septalna wykorzystana w technice retrograde

Rycina 3. Pokonanie miejsca zamknięcia RCA prowadnikem „retro”

Rycina 4. Eksternalizacja prowadnika

Rycina 5. Obraz RCA po implantacji trzech BVS

Wyniki naszych badań dotyczące użyteczności i bezpieczeństwa BVS w leczeniu przewlekłych zamknięć pozostają zbieżne z danymi z badań obserwacyjnych europejskich autorów [7], w których częstość zdarzeń niepożądanych związanych z techniką zabiegu była na poziomie zabiegów z użyciem DES, a wnioski z 3-letniej obserwacji są zbieżne z wynikami przezskórnej interwencji wieńcowej z zastosowaniem BVS w tętnicach bez przewlekłego zamknięcia [8]. Podstawowym elementem umożliwiającym ich zastosowanie jest właściwe przygotowanie miejsca implantacji (cewnik balonowy tnący, rotablacja, urządzenia ułatwiające dostarczenie, np. Guideliner). Malapozycja w przypadku BVS jest niedopuszczalna, w pamięci operatora pozostanie bowiem wiedza o grubości stratu (150 μm) i potencjalnym ryzyku zakrzepicy, Korzyści, jakie uzyskuje się z implantacji rusztowań biodegradowalnych w zmianach typu CTO, to ograniczenie ryzyka nawrotu zwężenia [2, 3], na co te zmiany są narażone szczególnie, nawet przy zastosowaniu najnowszej generacji DES, poprzez zjawisko hydratacji rozpoczynającej proces „znikania” BVS w miejscu implantacji. Kolejna zaleta to zachowanie reaktywności ściany naczyniowej we wrażliwym miejscu pierwotnego zamknięcia oraz uniknięcie długotrwałego zjawiska malapozycji i związanego z tym ryzyka późnej zakrzepicy [10]. W przypadku CTO zastosowanie BVS oznacza także możliwość lepszej wizualizacji efektów zabiegu w tomografii komputerowej i rezonansie magnetycznym oraz sposobność zaopatrzenia naczynia pomostem chirurgicznym. Chcąc uzyskać te korzyści, należy liczyć się z trudniejszą techniką dostarczenia BVS do miejsca zamknięcia oraz koniecznością uniknięcia „przeprężenia” balonami niepodatnymi o rosnącym rozmiarze, co jest bezpośrednim czynnikiem odpowiedzialnych za miejscową fragmentację BVS i tym samym ryzyko zakrzepicy. Należy więc wypośrodkować między możliwością idealnej implantacji, jeśli chodzi o dobór rozmiaru i wielkości ciśnienia oraz ewentualność doprężenia balonem niepodatnym o tej samej, ewentualnie 0,5 mm większej średnicy – idealnie jeśli odbywa się to pod bezpośrednią kontrolą OCT. Teoretycznym przeciwskazaniem przy implantacji BVS w CTO może być technika „subintimal tracking” sugerująca możliwość wczesnego zamknięcia światła naczynia. Nie bez znaczenia jest także fakt częstej potrzeby zwielokrotnienia liczby implantowanych BVS i tym samym szczególna dbałość o rejony zachodzenia na BVS siebie [11]. Dotychczas opublikowane wyniki prób klinicznych z zastosowaniem BVS w CTO są obiecujące [12], ale dla poparcia tej idei potrzebne są badania randomizowane porównujące DES i BVS w CTO. Aby uzyskać ten cel, potrzebne są szkolenia z technik udrażniania przewlekłych zamknięć i powszechna wiara kardiologów w skuteczność tej procedury.

Adres do korespondencji:

Prof. dr hab. n. med. Jarosław Wójcik
Katedra i Klinika Kardiologii, Uniwersytet Medyczny, Lublin
ul. K. Jaczewskiego 8 (SPSK Nr 4), 20–090 Lublin
tel.: (+48 81) 724 4151
e-mail: jkwojcik@wp.pl