NOWE TECHNOLOGIE WIEŃCOWE

Praktyczne aspekty związane z wewnątrzwieńcowym zapisem EKG w ostrym zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST

Piotr Czunko, Krzysztof Żmudka

Klinika Kardiologii Interwencyjnej, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

STRESZCZENIE

Przedstawiono dwóch pacjentów z zawałem z uniesieniem odcinka ST (STEMI), u których przed udrożnieniem tętnicy dozawałowej i po nim zarejestrowano jednoczasowo zapis powierzchniowy i wewnątrzwieńcowy (IC-EKG). U pacjenta z zawałem ściany tylno-bocznej wyjściowo dyskretnemu uniesieniu odcinka ST w odprowadzeniach powierzchniowych towarzyszyło wysokowoltażowe uniesienie odcinka ST w IC-EKG. Z kolei u pacjenta z zawałem ściany przedniej w wyjściowym zapisie zarówno powierzchniowym, jak i IC-EKG widoczne było wyraźne uniesienie odcinka ST. Ponadto dodatkowym pobudzeniom komorowym zarejestrowanym w zapisie powierzchniowym w IC-EKG towarzyszyła krzywa umożliwiająca ocenę uniesienia odcinka ST.

Słowa kluczowe: wewnątrzwieńcowy zapis EKG

Kardiol. Inwazyjna 2016; 11 (5): 52–56

ABSTRACT

It was shown two patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) to whom before and after infarct-related artery blood flow restoration surface and intracoronary ECG (IC-ECG) was recorded. At baseline, in a patient with postero-lateral myocardial infarction discreet ST-segment elevation in a surface leads were accompanied by significant ST-segment elevation in IC-ECG. In turn, in a patient with anterior myocardial infarction ST-segment elevation was visible both in a surface and IC-ECG. Moreover, ventricular extrasystole registered in the surface ECG was accompanied by the curve with ST-segment elevation eligible for further analysis in the IC-ECG.

Key words: intracoronary ECG

Kardiol. Inwazyjna 2016; 11 (5): 52–56

Wprowadzenie

Rezolucja odcinka ST zarejestrowanego w powierzchniowym badaniu elektrokardiograficznym (EKG) jest uznanym wykładnikiem perfuzji miokardium na poziomie mikrokrążenia, a także wartościowym, wczesnym czynnikiem prognostycznym po leczeniu reperfuzyjnym [1–5]. Utrzymujące się uniesienie odcinka ST w bezpośrednim okresie po rekanalizacji naczynia dozawałowego jest elektrycznym wykładnikiem uszkodzenia miocytów [6, 7].

Wykazano, że zapis EKG można również z powodzeniem rejestrować z wnętrza naczynia wieńcowego (IC-EKG) za pomocą prowadnika używanego do interwencji terapeutycznej. Zaletą takiego zapisu jest możliwość otrzymania wyniku bezpośrednio podczas procedury.

Obecnie wiadomo, że zapisy elektrokardiograficzne z elektrody unipolarnej umieszczonej w nasierdziowym odcinku tętnicy wieńcowej można uzyskać nie tylko wcześniej i w czasie rzeczywistym, ale także precyzyjnie odzwierciadlają zmiany odstępu ST-T związane z niedokrwieniem, w porównaniu z powierzchniowym zapisem EKG [8]. Nieliczne doniesienia przemawiają za ich wysoką czułością oraz specyficznością w detekcji niedokrwienia. W niniejszym opracowaniu przedstawiono przykłady zapisów EKG i IC-EKG rejestrowanych podczas reperfuzji metodą pierwotnej angioplastyki, a które są przedmiotem analiz w ramach jednoośrodkowego badania dedykowanego ocenie czułości, specyficzności i wartości prognostycznej IC-EKG dla powrotu funkcji skurczowej lewej komory u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction).

Metodyka

Analizę przeprowadzono u 60 kolejnych chorych z pierwszym w życiu STEMI, z bólem stenokardialnym ≥ 30 minut, uniesieniem odcinka ST w chwili rozpoczęcia zabiegu ≥ 0,2 mV w co najmniej dwóch przylegających odprowadzeniach przedsercowych lub ≥ 0,1 mV w co najmniej dwóch odprowadzeniach kończynowych i czasem do 12 godzin od początku wystąpienia bólu stenokardialnego do momentu przyjęcia do szpitala.

Protokół badania wykluczył chorych po nieskutecznej fibrynolizie, ze wstrząsem kardiogennym, z zamkniętym pomostem żylnym jako naczyniem odpowiedzialnym za zawał, kolejnym zawałem serca, blokiem lewej odnogi pęczka Hisa, elektrostymulacją lub preekscytacją, a także z niemożliwym do analizy zapisem EKG. Warto nadmienić, że kryterium wyłączenia nie była drożna tętnica dozawałowa.

Procedurę pierwotnej angioplastyki wykonywano zgodnie z obowiązującymi standardami, obejmującymi użycie trombektomii aspiracyjnej, angioplastyki zakończonej implantacją stentów w osłonie podwójną terapią przeciwpłytkową, leczeniem przeciwzakrzepowym, a w wybranych przypadkach również inhibitorami receptora płytkowego IIb/IIIa.

Dwunastoodprowadzeniowe powierzchniowe EKG wykonano dwukrotnie: wyjściowo, a następnie po zakończeniu procedury, 30 minut od ostatniej inflacji.

Wewnątrznaczyniowe EKG, (IC-ECG, intracoronary electrocardiogram; IC-EKG) wraz z jednoczasowo zarejestrowanym zapisem powierzchniowym wykonano dwukrotnie: 1) po sforsowaniu niedrożności prowadnikiem wieńcowym umieszczonym na obwodzie tętnicy dozawałowej, ale przed pierwszą inflacją cewnikiem balonowym i/lub trombektomią oraz 2) 5 minut po ostatniej inflacji cewnika balonowego.

Śródzabiegowe jednoczesne zapisy IC-EKG i EKG powierzchniowego wykonano z zastosowaniem jednego prowadnika wieńcowego (Hi-Torque Balance Middleweight Universal II, Abbot Vascular) jako elektrody unipolarnej podłączonej do odprowadzenia V1 rejestratora EKG związanego ze stołem hemodynamicznym, pozostałe odprowadzenia były typowymi odprowadzeniami kończynowymi i przedsercowymi. Podczas procedury rejestracji IC-EKG zawsze zwracano uwagę na to, aby prowadnik był położony swobodnie w dystalnym odcinku tętnicy dozawałowej.

Przykłady zapisów EKG i IC-EKG

Przykład 1.

Pacjent 62-letni, z 2-godzinnym spoczynkowym bólem w klatce piersiowej, obciążony nadciśnieniem tętniczym i zaburzeniami gospodarki lipidowej. W powierzchniowym zapisie EKG cechy zawału ściany bocznej i tylnej (ryc. 1).

Rycina 1. Zapis powierzchniowy EKG ze stołu zabiegowego, tuż przed rozpoczęciem procedury bez IC-EKG, uniesienia w odprowadzeniach I, aVL, obniżenia odcinek ST w V2–3 z towarzyszącym wysokim załamkiem R

W koronarografii uwidoczniono okluzję gałęzi okalającej w początkowym odcinku (ryc. 2), którą typowo udrożniono z implantacją stentu uwalniającego lek (DES, drug eluting stent) (ryc. 3).

Rycina 2. Wyjściowo zamknięta proksymalnie gałąź okalająca w miejscu odejścia krytycznie zwężonej gałęzi brzeżnej, TIMI1 (thrombolysis in myocardial infarction 1)

Rycina 3. Wynik końcowy po implantacji stentu do gałęzi okalającej, TIMI3, TMPG3

Zwraca uwagę fakt, że w zapisie wyjściowym dyskretnemu uniesieniu odcinka ST w odprowadzeniach powierzchniowych towarzyszy wysokowoltażowe uniesienie odcinka ST w zapisie wewnątrzwieńcowym (ryc. 4).

Rycina 4. Zapis IC-EKG w odprowadzeniu V1 zarejestrowany przed pierwszą inflacją cewnikiem balonowym z prowadnika umieszczonego na obwodzie gałęzi okalającej. Pozostałe odprowadzenia powierzchniowego EKG

Z kolei po udrożnieniu (ryc. 5) w IC-EKG brak widocznego uniesienia odcinka ST z ujemnym załamkiem T.

Rycina 5. Zapis IC-EKG w odprowadzeniu V1 zarejestrowany pięć minut po ostatniej inflacji cewnikiem balonowym z prowadnika umieszczonego na obwodzie gałęzi okalającej. Pozostałe odprowadzenia powierzchniowego EKG

Maksymalna wartość izoenzymu sercowego kinazy kreatynowej (CKMB, creatine kinase, myocardial bound) podczas hospitalizacji wyniosła 220 j.m./l, a frakcja wyrzutowa odnotowana w szpitalu 30–35%, po sześciu miesiącach poprawiła się do 50%.

Przykład 2.

Pacjent 67-letni, z 1,5-godzinnym spoczynkowym bólem w klatce piersiowej. W powierzchniowym zapisie EKG cechy zawału ściany przedniej (ryc. 6).

Rycina 6. Zapis powierzchniowego EKG wykonany przed zabiegiem, rozległy zawał ściany przednio-bocznej

W koronarografii uwidoczniono okluzję gałęzi międzykomorowej przedniej w początkowym odcinku (ryc. 7), którą typowo udrożniono z implantacją dwóch stentów DES poprzedzoną trombektomią aspiracyjną (ryc. 8).

Rycina 7. Wyjściowy obraz angiograficzny: zamknięta proksymalnie gałąź międzykomorowa przednia i krytycznie zwężona gałąź brzeżna pierwsza

Rycina 8. Końcowy wynik po implantacji stentu do gałęzi międzykomorowej przedniej, TIMI3, TMPG2

W wyjściowym zapisie zarówno powierzchniowym, jak i IC-EKG widoczne jest wyraźne uniesienie odcinka ST. Co więcej dodatkowym pobudzeniom komorowym zarejestrowanym w zapisie powierzchniowym towarzyszy w IC-EKG krzywa z uniesieniem odcinka ST, również nadająca się do oceny ilościowej (ryc. 9).

Rycina 9. Zapis IC-EKG w odprowadzeniu V1 zarejestrowany przed trombektomią z prowadnika umieszczonego na obwodzie gałęzi międzykomorowej przedniej. Pozostałe odprowadzenia powierzchniowego EKG

Z kolei po udrożnieniu w IC-EKG widoczne jest znacznie wyższe uniesienie docinka ST niż w odprowadzeniach powierzchniowych (ryc. 10).

Rycina 10. Zapis IC-EKG w odprowadzeniu V1 zarejestrowany pięć minut po ostatniej inflacji cewnikiem balonowym z prowadnika umieszczonego na obwodzie gałęzi międzykomorowej przedniej. Pozostałe odprowadzenia powierzchniowego EKG

Maksymalna wartość CKMB podczas hospitalizacji wyniosła 540 j.m./l, a frakcja wyrzutowa oceniona podczas fazy szpitalnej na 35% po sześciu miesiącach nieznacznie poprawiła się do 40%.

Piśmiennictwo

1. 1. de Lemos J.A., Braunwald E. ST segment resolution as a tool for assessing the efficacy of reperfusion therapy. J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 38: 1283–1294.
2. 2. Muller J.E., Maroko P.R., Braunwald E. Evaluation of precordial electrocardiographic mapping as a means of assessing changes in myocardial ischemic injury. Circulation 1975; 52: 16–27.
3. 3. Feldman L.J., Coste P., Furber A. i wsp. Incomplete resolution of ST-segment elevation is a marker of transient microcirculatory dysfunction after stenting for acute myocardial infarction. Circulation 2003; 107: 2684–2689.
4. 4. Poli A., Fetiveau R., Vandoni P. i wsp. Integrated analysis of myocardial blush and ST-segment elevation recovery after successful primary angioplasty: Real-time grading of microvascular reperfusion and prediction of early and late recovery of left ventricular function. Circulation 2002; 106: 313.
5. 5. Claeys M.J., Bosmans J., Veenstra L., Jorens P., De Raedt H., Vrints C.J. Determinants and prognostic implications of persistent ST-segment elevation after primary angioplasty for acute myocardial infarction: importance of microvascular reperfusion injury on clinical outcome. Circulation 1999; 99: 1972–1977.
6. 6. van ‘t Hof A.W., Liem A., Suryapranata H., Hoorntje J.C., de Boer M.J., Zijlstra F. Angiographic assessment of myocardial reperfusion in patients treated with primary angioplasty for acute myocardial infarction: myocardial blush grade. Zwolle Myocardial Infarction Study Group. Circulation 1998; 97: 2302–2306.
7. 7. van’t Hof A.W., Liem A., de Boer M.J., Zijlstra F. Clinical value of 12-lead electrocardiogram after successful reperfusion therapy for acute myocardial infarction. Zwolle Myocardial infarction Study Group. Lancet 1997; 350: 615–619.
8. 8. Wong D.T., Leung M.C., Das R. i wsp. Intracoronary ECG during primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction predicts microvascular obstruction and infarct size. Int. J. Cardiol. 2013; 165: 61–66.

Adres do korespondencji:

Lek. Piotr Czunko

Klinika Kardiologii Interwencyjnej, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

ul. Prądnicka 80, 31–202 Kraków

e-mail: piotr.czunko@gmail.com