Tom 11, Nr 2 (2016)
Opis przypadku
Opublikowany online: 2016-05-31

dostęp otwarty

Wyświetlenia strony 404
Wyświetlenia/pobrania artykułu 12463
Pobierz cytowanie

Eksport do Mediów Społecznościowych

Eksport do Mediów Społecznościowych

Kardiologia Inwazyjna nr 2, 2016

PRZYPADEK KLINICZNY

Nietypowe odejścia tętnic wieńcowych u chorych z ostrym zespołem wieńcowym — potencjalny problem dyżurnego kardiologa interwencyjnego

Piotr Kwiatkowski

Centralny Szpital Kliniczny MSWiA, Warszawa

Podstawowym zadaniem kardiologa interwencyjnego, wykonującego koronarografię u chorego z ostrym zespołem wieńcowym (ACS, acute coronary syndrome) jest identyfikacja zwężenia odpowiedzialnego za stan kliniczny (culprit lesion). Ta, wydawałoby się, prosta czynność nie zawsze okazuje się taka prosta. I nie chodzi tutaj tylko o fakt coraz częstszego występowania u chorych z ACS tak zwanej wielonaczyniowej postaci choroby wieńcowej (MVD, multivessel disease). Okazuje się, że na przykład anomalie ujść tętnic wieńcowych potrafią być powodem dużego stresu dyżurnego interwencjonalisty. W artykule przedstawiono dwa przypadki kliniczne obrazujące scenariusz, który może przydarzyć się każdemu z aktywnych kardiologów interwencyjnych.

ABSTRACT

The article presents two cases of atypical origin of the left coronary artery in patients treated with percutaneous coronary intervention (PCI). In such cases, the method of revascularization (PCI or CABG) should be based on a form of coronary artery disease (stable angina vs acute coronary syndrome) and the type of anomaly including course of the artery between big vascular trunks, resulting its compression.

Key words: acute coronary syndrome, culprit lesion

STRESZCZENIE

W artykule przedstawiono dwa przypadki nietypowego odejścia lewej tętnicy wieńcowej u chorych leczonych przy pomocy przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PCI). W takich sytuacjach decyzja o sposobie leczenia: PCI czy operacyjne (CABG), powinna być podejmowana w zależności od postaci choroby wieńcowej (stabilna v. ostry zespół wieńcowy) oraz na podstawie typu anomalii, w tym przebiegu naczynia w stosunku do dużych pni naczyniowych, decydującego o jego ucisku.

Słowa kluczowe: ostry zespół wieńcowy, zmiana odpowiedzialna za OZW

Opis pierwszego przypadku

Pacjentka w wieku 74 lat, z rozpoznaną cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, została przyjęta do szpitala z powodu ostrego zespołu wieńcowego — niestabilnej choroby wieńcowej (UA, unstable angina). W EKG widoczne były obniżenia odcinka ST nad ścianą przednią i boczną, w odprowadzeniach V2–V6. Pacjentka zgłaszała typowy ból uciskowy w klatce piersiowej, który ustąpił po przyjeździe karetki pogotowia. W związku z typowymi objawami chorą skierowano bezpośrednio do pracowni hemodynamiki, gdzie wykonano koronarografię, w której stwierdzono anomalię odejścia lewej tętnicy wieńcowej (LTW) z prawej zatoki wieńcowej. Gałąź przednia zstępująca (GPZ) była zwężona na długim odcinku do 70%, zaś gałąź okalająca (GO) zwężona krytycznie w odcinku środkowym. Na podstawie uzyskanego obrazu angiograficznego podjęto decyzję o jednoczasowej angioplastyce GO z wszczepieniem stentu uwalniającego ewerolimus 2,0/18 mm pod ciśnieniem 16 atm. Po skutecznym zabiegu na GO, przewidując z jednej strony konieczność użycia małej ilości kontrastu i niską dawkę promieniowania RTG, a z drugiej możliwe trudności związane z intubacją atypowego ujścia LTW, przy okazji drugiego etapu przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI, percutaneous coronary intervention) zdecydowano o wykonaniu angioplastyki również w GPZ ze wszczepieniem stentu także uwalniającego ewerolimus (2,25/23 mm pod ciśnieniem 18 atm). Ostatecznie uzyskano odtworzenie światła obu naczyń z przepływem TIMI III i całkowitym ustąpieniem dolegliwości stenokardialnych. W sumie użyto 150 ml kontrastu, a pochłoniętą dawkę promieniowania oceniono na 1478 mGy.

ryc_07-01.jpg

Rycina 1. Projekcja lewa przednia skośna 45, wspólne odejście lewej tętnicy wieńcowej i prawej tętnicy wieńcowej z prawej zatoki wieńcowej. Cewnik diagnostyczny JR 4,0–6 Fr

ryc_07-02.jpg

Rycina 2. Projekcja prawa przednia skośna 30 z widocznym długim pniem lewej tętnicy wieńcowej, od którego odchodzi gałąź przednia zstępująca i gałąź okalająca. Cewnik diagnostyczny JR 4,0–6 Fr

ryc_07-03.jpg

Rycina 3. Projekcja prawa przednia skośna 13, CAUD32, cewnik wiodący AL 1,0–6 Fr. Widoczne krytyczne zwężenie w gałęzi okalającej oraz ciasne zwężenie w początkowym odcinku gałęzi przedniej zstępującej

ryc_07-04.jpg

Rycina 4. Dwa prowadniki wprowadzone do obwodu gałęzi przedniej zstępującej i gałęzi okalającej, Pilot 50 w gałęzi okalającej i BMW Universal II w gałęzi przedniej zstępującej

ryc_07-05.jpg

Rycina 5. Dobrze widoczny obwód gałęzi okalającej poniżej miejsca zwężenia

ryc_07-06.jpg

Rycina 6. Stan po wszczepieniu stentu w środkowym odcinku gałęzi okalającej wraz ze wprowadzonym stentem w początkowym odcinku gałęzi przedniej zstępującej

Opis drugiego przypadku

Pacjent w wieku 74 lat z rozpoznaniem ostrego zespołu wieńcowego — zawału serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI), bez wczesniejszego wywiadu choroby wieńcowej, żyjący dotychczas w poczuciu zdrowia, został przyjęty do Kliniki w celu wykonania pilnej koronarografii. Na podstawie uzyskanego obrazu angiograficznego z obecnością nietypowego ujścia zarówno GPZ, jak i GO od prawej tętnicy wieńcowej (PTW) wraz z obecnością istotnych zwężeń do około 70% w GPZ i PTW oraz krytycznego zwężenia w GO pacjent został poddany angioplastyce wieńcowej. Przy użyciu cewnika wiodącego AL 1,0–6 Fr, z dostępu lewego promieniowego wprowadzono do obwodu GO prowadnik Whisper ES. Po predylatacji balonem Emerge 1,5/15 mm oraz 2,0/20 mm pod ciśnieniem 14 atm wszczepiono do obwodu naczynia stent uwalniający ewerolimus 2,5/28 mm pod ciśnieniem 14 atm. Następnie ze względu na długość zwężenia doszczepiono do proksymalnego brzegu drugi stent uwalniający ewerolimus 3,0/12 mm pod ciśnieniem 14 atm oraz kolejny 3,5/8 mm pod ciśnieniem 16 atm. Ostatecznie uzyskano odtworzenie światła naczynia z przepływem TIMI III. Łącznie podano 240 ml kontrastu z pochłoniętą dawką promieniowania 1385 mGy. Zmiany w GPZ oraz w PTW wstępnie zakwalifikowano do kolejnych etapów rewaskularyzacji wieńcowej (fractional flow reserve guided).

ryc_07-07.jpg

Rycina 7. Stan po wszczepieniu stentów do gałęzi przedniej zstępującej i gałęzi okalającej

ryc_07-08.jpg

Rycina 8. Stan po angioplastyce. Obraz pokazuje zasięg lewej tętnicy wieńcowej

ryc_07-09.jpg

Rycina 9. Projekcja lewa przednia skośna 45. Cewnik diagnostyczny JR 4,0–6 Fr. Widoczne wspólne odejście prawej tętnicy wieńcowej, gałęzi przedniej zstępującej i gałęzi okalającej od prawej zatoki wieńcowej. Na uwagę zasługuje brak wspólnego pnia lewej tętnicy wieńcowej

ryc_07-10.jpg

Rycina 10. Projekcja lewa przednia skośna 25, CAUD 39. Cewnik wiodący AL 1,0–6 Fr. Widoczne krytyczne zwężenie na długim odcinku gałęzi okalającej oraz istotne zwężenie w gałęzi przedniej zstępującej

ryc_07-11.jpg

Rycina 11. Projekcja lewa przednia skośna 21, CAUD 21. Widoczne ciasne zwężenie w gałęzi okalającej

ryc_07-12.jpg

Rycina 12. Obraz po angioplastyce gałęzi okalającej

ryc_07-13.jpg

Rycina 13. Obraz po angioplastyce pokazujący zasięg lewej tętnicy wieńcowej