Tom 11, Nr 2 (2016)
KARDIOCHIRURGIA
Opublikowany online: 2016-05-31

dostęp otwarty

Wyświetlenia strony 516
Wyświetlenia/pobrania artykułu 10426
Pobierz cytowanie

Eksport do Mediów Społecznościowych

Eksport do Mediów Społecznościowych

Kardiologia Inwazyjna nr 2, 2016

KARDIOCHIRURGIA

Hybrydowa małoinwazyjna rewaskularyzacja wieńcowa z całkowicie endoskopowym pobraniem tętnicy piersiowej wewnętrznej i promieniowej w technologii 3D u pacjentki z wielonaczyniową chorobą wieńcową.

Opis przypadku

Jakub Staromłyński1, Radosław Smoczyński1, Janusz Sierdziński2, Piotr Suwalski1, Robert Gil3

1Klinika Kardiochirurgii, Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie

2Zakład Informatyki Medycznej i Telemedycyny, Warszawski Uniwersytet Medyczny

3 Klinika Kardiologii Inwazyjnej, Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie

ABSTRACT

Minimally invasive coronary bypass has become gains its popularity mainly in the centers of excellence providing a treatment targeted on the LAD. In recent years a new idea of hybrid approach using surgical minimally invasive and percutaneous techniques has been involving for patients with multivessel coronary disease. Here we present a patient who was admitted to the department with multivessel coronary artery disease and underwent complex hybrid procedure.

Key words: minimally invasive hybrid revascularization

STRESZCZENIE

Małoinwazyjne pomostowanie naczyń wieńcowych staje się standardem postępowania u chorych ze zmianami w obrębie gałęzi przedniej zstępującej. Mimo to operacje typu MIDCAB wykonywane są jedynie w ośrodkach wyspecjalizowanych w technikach dostępu „przez dziurkę od klucza”. W dziedzinie małoinwazyjnej chirurgii wieńcowej zaproponowano również rozwiązania dla chorych ze zmianami w wielu naczyniach wieńcowych. W niniejszej pracy przedstawiono przypadek chorej przyjętej do Kliniki z niestabilną, wielonaczyniową chorobą wieńcową, poddanej procedurze hybrydowej. W I etapie wykonano całkowicie endoskopowe pomostowanie gałęzi przedniej zstępującej oraz gałęzi diagonalnej z użyciem tętnicy promieniowej oraz piersiowej wewnętrznej lewej pobranych całkowicie endoskopowo w technice 3D. W II etapie wykonano angiografię gałęzi okalającej oraz gałęzi pośredniej z pomiarami FFR. W kolejnym kroku przeprowadzono angioplastykę tętnicy okalającej.

Słowa kluczowe: chirurgia endoskopowa, endoskopowe pobranie, chirurgia małoinwazyjna, choroba wieńcowa, małoinwazyjna rewaskularyzacja hybrydowa

Wstęp

Bezpośrednia rewaskularyzacja naczyń wieńcowych jest najpowszechniej wykonywanym zabiegiem chirurgicznym na świecie [1, 2]. W klasycznym leczeniu chirurgicznym choroby wieńcowej wykorzystuje się techniki:

  • na sercu zatrzymanym kardioplegią w krążeniu pozaustrojowym;
  • bez zastosowania krążenia pozaustrojowego (OPCAB, off-pump coronary artery bypass) — pomosty wieńcowe wykonywane są na sercu bijącym z użyciem podciśnieniowych stabilizatorów nasierdziowych [3, 4];

oraz techniki małoinwazyjne:

  • MIDCAB (minimally invasive direct coronary artery bypass grafting) — technika małoinwazyjna szeroko rozpowszechniona i przyjęta na świecie. Zapoczątkowana i udoskonalona przez Subramaniana [5] (ryc. 1);

ryc_02-1.jpg

Rycina 1. MIDCAB (minimally invasive direct coronary artery bypass) — pomostowanie przez minitorakotomię przednio-boczną lewostronną z użyciem zespolenia Y z tętnicy promieniowej (LRA, left renal artery); LIMA (left internal mammary artery) — tętnica piersiowa wewnętrzna lewa

  • TECAB (totally endoscopic coronary artery bypass) — operacja przeprowadzana jest z użyciem robota, całkowicie torakoskopowo. Ze względu na ogromne nakłady finansowe nie należy do rutynowo wykonywanych procedur operacyjnych [6];
  • EACAB (endoscopic atraumatic coronary artery bypass) — pobranie tętnicy piersiowej wewnętrznej wykonywane jest techniką endoskopową. Technika ta wraz z innowacyjnym zastosowaniem techniki 3D oraz całkowicie endoskopowym pobraniem tętnicy promieniowej lewej oraz piersiowej wewnętrznej lewej (LIMA, left internal mammary artery) z wizualizacją 3D szerzej została opisana poniżej (ryc. 2).

ryc_02-2.jpg

Rycina 2. Torakoskopowe pobranie lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej (LIMA, left internal mammary artery) — śródoperacyjne zdjęcie z kamery endoskopowej w EACAB (endoscopic atraumatic coronary artery bypass)

ryc_02-3.jpg

Rycina 3. Wynik koronarografii przedoperacyjnej

Chorzy „wieńcowi” z wielonaczyniową postacią choroby wieńcowej coraz częściej są kwalifikowani do zabiegów małoinwazyjnych. Dzięki bliskiej współpracy kardiologów i kardiochirurgów naszego Ośrodka w ramach Heart Team szczególnej uwadze poddawana jest strategia małoinwazyjnej rewaskularyzacji hybrydowej (MIHR, minimally invasive hybrid revascularization) u pacjentów z wielonaczyniową chorobą wieńcową. Technika ta łączy najlepsze doświadczenia współczesnej kardiologii inwazyjnej i kardiochirurgii [3].

W pracy przedstawiono przypadek pacjentki zakwalifikowanej przez Heart Team do postępowania hybrydowego dwuetapowego. W I etapie wykonano całkowicie endoskopowe pomostowanie gałęzi przedniej zstępującej oraz gałęzi diagonalnej po uprzednim pobraniu LIMA oraz tętnicy promieniowej endoskopowo w technice 3D. W II etapie po wcześniejszej angiografii oraz przeprowadzeniu pomiarów cząstkowej rezerwy przepływu wieńcowego (FFR, fractional flow reserve) wykonano angioplastykę gałęzi okalającej.

Opis przypadku

Pacjentka w wieku 67 lat, o astenicznym typie budowy ciała, została przyjęta do Kliniki Kardiochirurgii Centralnego Szpitala Klinicznego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w Warszawie z niestabilną, wielonaczyniową chorobą wieńcową do leczenia operacyjnego.

Chora w wywiadzie obciążona długoletnim nadciśnieniem tętniczym, po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu w 2008 roku oraz leczona specjalistycznie z powodu kłębkowego zapalenia nerek — obecnie z wyrównanymi parametrami. W farmakoterapii przed hospitalizacją stosowano: kwas acetylosalicylowy, tikagrelor, heparynę, lacidypinę, satyny. Wywiad rodzinny i środowiskowy nieobciążony. EuroScore II i Clinical Frailty Scale i wynosiły odpowiednio 7,43% i 5 punktów. W badaniu echokardiograficznym przezklatkowym (TTE, transthoracic echocardiography) stwierdzono prawidłowe wielkości jam serca, graniczną grubość lewej komory. Wady zastawkowej nie uwidoczniono.

W koronarografii: pień lewej tętnicy wieńcowej (LM, left main coronary artery) — bez zmian; gałąź międzykomorowa przednia lewej tętnicy wieńcowej (LAD, left anterior descending) — zwężona na długim odcinku obejmującym początkowy odcinek segmentu 6. i 7. do 99%. Gałąź diagonalna I zwężona w ujściu 90%, ponownie zwężona w początkowym odcinku do 75%, poniżej tętnica z przyściennymi zmianami miażdżycowymi. Dobry efekt przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI, percutaneous coronary intervention) przed laty w obrębie prawej tętnicy wieńcowej. W badaniu uwidoczniono również zwężenia w gałęzi okalającej oraz pośredniej (ryc. 4).

ryc_02-4.jpg

Rycina 4. Wynik koronarografii przedoperacyjnej

Pacjentkę przygotowano do zabiegu operacyjnego. Standardowo wykonano próbę Allena tętnic przedramienia lewego z oceną przepływów techniką Dopplera w tętnicy promieniowej oraz łokciowej lewej. Chorą ułożono na plecach z uniesieniem lewej połowy klatki piersiowej. Zabieg operacyjny rozpoczęto od całkowicie endoskopowego pobrania lewej tętnicy promieniowej (LRA, left renal artery) w technice 3D (ryc. 5). Następnie z użyciem systemu wideoskopowego 3D (Karl Storz, Niemcy) i noża harmonicznego (Ethicon, Stany Zjednoczone) pobrano LIMA. Podano heparynę w dawce 1 mg/kg masy ciała. Odcięto dystalnie LIMA. Wykonano 5-centymetrową minitorakotomię boczną lewostronną. Na szwach odciągających wyeksponowano przednią ścianę serca. Z użyciem rozwieracza automatycznego wykonano zespolenie typu „Y-graft” LIMA-LRA (ryc. 1). Następnie wypreparowano gałąź diagonalną. Założono szwy typu Prolen 5-0 na tourniquety (dystalnie oraz proksymalnie). Trwający 3 minuty preconditioning z 2-minutową reperfuzją. Na sercu bijącym z użyciem stabilizatora tkankowego typu Octopus (Medtronic, Stany Zjednoczone) zespolono koniec do boku tętnicę promieniową z gałęzią diagonalną szwem Prolen 7-0. W kolejnym etapie odsłonięto gałąź przednią zstępującą. Naczynie z zaawansowanymi zwapnieniami na przebiegu. Założono szwy typu Prolen 5-0 na tourniquety (dystalnie oraz proksymalnie). Trwający 3 minuty preconditioning z 2-minutową reperfuzją. Na sercu pracującym wykonano zespolenie LIMA-LAD z użyciem stabilizatora tkankowego szwem Prolen 8-0. We wszystkich naczyniach poddanych rewaskularyzacji przed i za zespoleniem „Y” przeprowadzono ultrasonograficzną ocenę przepływu, która potwierdziła prawidłowy zapis hemodynamiczny. Podano siarczan protaminy. Wykonano hemostazę. Założono dren do lewej jamy opłucnowej. Klatkę piersiową zamknięto warstwowo. Założono opatrunek wiskozowy.

ryc_02-5.jpg

Rycina 5. Endoskopowe pobranie tętnicy promieniowej lewej (LRA, left renal artery) w technice 3D

Całkowity drenaż pooperacyjny wyniósł 360 ml. Nie obserwowano istotnych dolegliwości bólowych. Kończyna górna lewa bez cech neuropatii obwodowej, bez cech krwawienia. Usunięto centralne dostępy naczyniowe. Badania kontrolne stabilne. W 8. dobie pooperacyjnej pacjentkę przekazano do Pracowni Hemodynamiki Kliniki Kardiologii Inwazyjnej MSWiA. W trakcie koronarografii wykonano pomiary FFR w obu tętnicach (IM oraz Cx). W gałęzi pośredniej zmiana nieistotna hemodynamicznie; FFR zmiany w tętnicy okalającej potwierdził jej istotność; jednoczasowo wykonano PCI z bardzo dobrym efektem. W trakcie badania mimo podjętej próby prawdopodobnie ze względu na „trudną anatomię” oraz zmiany miażdżycowe nie udało się zakontrastować LIMA. Zadecydowano o wykonaniu angiografii tomografii komputerowej (angio-CT, computed tomography angiography) naczyń wieńcowych. Ze względu na trudność w wykonywaniu poleceń przez pacjentkę oraz objawy klaustrofobii mimo dwóch prób niestety nie uzyskano obrazów o jakości diagnostycznej. Chora przez cały okres pobytu szpitalnego nie zgłaszała spoczynkowych i wysiłkowych dolegliwości stenokardialnych. Wykonane w dniu wypisu badanie TTE wykazało brak zaburzeń kurczliwości w zakresie dorzecza gałęzi przedniej zstępującej.

Dyskusja

Małoinwazyjna chirurgia wieńcowa zyskuje na popularności, wiązana jest jednak przede wszystkim z zespoleniem LIMA-LAD, a zatem z jednonaczyniową postacią choroby wieńcowej lub choroby, w której możliwe jest wykonanie zespolenia tylko do tego naczynia. Jednak w ostatnich latach zaawansowane ośrodki leczenia chorób serca, dzięki bliskiej współpracy kardiolog–kardiochirurg w obrębie Heart Team, wypracowały strategię hybrydową [2]. Łączy ona zalety oraz najlepsze doświadczenia obu dziedzin, umożliwiając pełną rewaskularyzację wieńcową bez konieczności wykonywania sternotomii u chorego z wielonaczyniową chorobą wieńcową. Ze względu na nowość tej strategii leczniczej, konieczne będzie dokładne określenie wskazań, które prawdopodobnie zostaną wstępnie ujęte w nowych europejskich wytycznych. Z pewnością jednak metoda ta ma swoje zalety u pacjentów „kruchych”, starszych (Clinical Frailty Scale) czy obciążonych pozasercowo. Liczba tego typu zabiegów rośnie w doświadczeniu naszych Klinik.

Ciekawym aspektem jest dołączenie rewaskularyzacji drugiego naczynia na ścianie przednio-bocznej serca za pomocą zespolenia typu „Y-graft” z użyciem całkowicie endoskopowo pobranej techniką 3D tętnicy promieniowej. Szczególny sens tego typu podejście ma w przypadku dużej gałęzi diagonalnej (DG), gdyż po chirurgicznym zespoleniu LIMA-LAD mimo wszystko kardiolog inwazyjny musiałby wchodzić do LAD w celu poszerzenia DG.

Nowoczesne technologie, takie jak wideoskopia trójwymiarowa, na obecnym etapie rozwoju w sposób istotny usprawniają tego typu zabiegi i w przekonaniu autorów niniejszej pracy wskazują na dalszy kierunek rozwoju chirurgii wieńcowej (ryc. 6).

ryc_02-6.jpg

Rycina 6. Endoskopowe pobranie tętnicy piersiowej wewnętrznej lewej w technice 3D

Piśmiennictwo

1. Sixth National Adult Cardiac Surgical Database Report 2008. Dendrite Clinical Systems, Henley-on-Thames, Oxfordshire 2008.

2. Zhu P., Zhou P., Sun Y., Guo Y., Mai M., Zheng S. Hybrid coronary revascularization versus coronary artery bypass grafting for multivessel coronary artery disease: systematic review and meta-analysis. J. Cardiothorac. Surg. 2015; 10: 63.

3. Gil R., Dudek D. Ostre zespoły wieńcowe. Termedia, Poznań 2015.

4. Dangas G.D., Kini A.S., Sharma S.K. i wsp. Impact of hemodynamic support with Impella 2.5 versus intra-aortic balloon pump on prognostically important clinical outcomes in patients undergoing high-risk percutaneous coronary intervention (from the PROTECT II randomized trial). Am. J. Cardiol. 2014; 113: 222–228.

5. Subramanian V.A., Sani G., Benetti F.J. i wsp. Minimally invasive coronary artery bypass surgery: a multi-center report of preliminary clinical experience. Circulation 1995; 92: 1645–1645.

6. Zaouter C., Imbault J., Labrousse L. i wsp. Association of Robotic Totally Endoscopic Coronary Artery Bypass Graft Surgery Associated With a Preliminary Cardiac Enhanced Recovery After Surgery Program: A Retrospective Analysis. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2015; 29: 1489–1497.