Układ sercowo-naczyniowy w wybranych chorobach układowych tkanki łącznej – wskazówki w codziennej praktyce klinicznej

Cardiovascular system in selected connective tissue diseases – clinical practice

Wojciech Gawrysiak1, Katarzyna Skrypnik2, Damian Skrypnik3, Piotr Dudlik4, Katarzyna Pastusiak, 5Paweł Bogdański4

1Oddział Reumatologiczny Szpitala im. Teodora Dunina w Kościanie; Oddział Dziecięcy Szpitala w Gnieźnie

2Katedra Higieny Żywienia Człowieka, Uniwersytet Przyrodniczy w Poznaniu

3Katedra Chorób Wewnętrznych, Zaburzeń Metabolicznych i Nadciśnienia Tętniczego, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

4Zakład Edukacji i Leczenia Otyłości oraz Zaburzeń Metabolicznych, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

5Studenckie Koło Naukowe Dietetyki Klinicznej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Wstęp

W pracy zaprezentowano przegląd piśmiennictwa dotyczącego układowych chorób tkanki łącznej: spondyloartropatii seronegatywnych, zapalenia skórno-mięśniowego, zapalenia wielomięśniowego i zapaleń naczyń pod kątem występowania powikłań dotyczących układu sercowo-naczyniowego. U wielu pacjentów reumatologicznych dochodzi do rozwoju przedwczesnej miażdżycy i choroby niedokrwiennej mięśnia sercowego oraz innych powikłań kardiologicznych, a w konsekwencji do zwiększenia śmiertelności w tej grupie chorych. Biorąc pod uwagę ten fakt, Europejska Liga do Walki z Reumatyzmem (EULAR, European League Against Rheumatism) wydała wytyczne dotyczące postępowania u chorych na choroby reumatologiczne z uszkodzeniem serca.

Spondyloartropatie seronegatywne

Spondyloartropatie (SpA) seronegatywne to niejednorodna grupa chorób, których wspólną cechą jest uszkodzenie stawów kręgosłupa. Do dwóch najczęstszych chorób z grupy seronegatywnych spondyloartropatii zapalnych należą zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK) oraz łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS). Ponad wszelką wątpliwość wykazano, że ryzyko sercowo-naczyniowe u chorych na SpA jest większe niż w populacji ogólnej [1]. Większość zgonów w tej grupie chorób jest spowodowana przyczynami kardiologicznymi. Pomimo wspólnych czynników ryzyka (obniżone stężenie HDL [high-density lipoproteins], podwyższone stężenie triglicerydów, częstsza zachorowalność na cukrzycę typu 2, częstsze występowanie nadciśnienia tętniczego, ograniczona aktywność fizyczna oraz niekorzystny wpływ niesteroidowych leków przeciwzapalnych [NLPZ]) [2–4] istnieją dowody wskazujące na większe ryzyko rozwoju miażdżycy oraz choroby niedokrwiennej mięśnia sercowego u chorych na ŁZS niż na ZZSK. W wielu doniesieniach podkreśla się hamujący wpływ terapii inhibitorami TNF-α (tumor necrosis factor alfa) na progresję zmian miażdżycowych i jej korzystne działanie na funkcję śródbłonka w tej grupie chorych [5]. U wielu chorych z ZZSK stwierdza się obecność procesu zapalnego toczącego się w ścianie aorty (głównie w opuszce) oraz w obrębie płatków zastawki aortalnej, który może doprowadzić do rozwoju niedomykalności aortalnej i poszerzenia opuszki aorty. Niedomykalność zastawki aortalnej stwierdzano w badaniu echokardiograficznym u około 5–13% chorych na ZZSK [6, 7]. Niedomykalność aortalna jest zwykle łagodna lub umiarkowana, a jej nasilenie bardziej koreluje z czasem trwania choroby niż jej aktywnością [8]. Opisywano przypadki jej wystąpienia przed rozwojem zmian stawowych i postawieniem właściwego rozpoznania [9]. Nie jest też jasne, czy stwierdzane poszerzenie opuszki aorty wynika bezpośrednio z procesu zapalnego czy jest raczej skutkiem niedomykalności aortalnej. Proces zapalny może również obejmować przedni płatek zastawki mitralnej i powodować jej niedomykalność. Kolejnym ważnym aspektem kardiologicznym u pacjentów z ZZSK są zaburzenia przewodnictwa. Opisywany wcześniej proces zapalny wraz z następowym włóknieniem może obejmować węzeł przedsionkowo-komorowy oraz odnogi pęczka Hisa. Częstość zaburzeń przewodzenia w ZZSK ocenia się na około 2–20% [10, 11]. Najczęściej występuje blok przedsionkowo-komorowy pierwszego stopnia, mogą się jednak również pojawić bloki wyższych stopni oraz bloki poszczególnych pęczków i wiązek. Opisywano przypadki wystąpienia bloków serca kilka lat przed pojawieniem się objawów stawowych. Udowodniono także związek obecności antygenu HLA-B27 u chorych na ZZSK z obecnością zaburzeń przewodzenia. Związek ten istnieje również u osób HLA-B27-dodatnich, które nie zachorowały [12]. Zapalenie osierdzia w SpA zdarza się, ale jest rzadkie.

Zapalenie skórno-mięśniowe i wielomięśniowe

Zapalenia skórno-mięśniowe (DM, dermatomyositis) i wielomięśniowe (PM, polymyositis) należą do grupy idiopatycznych miopatii zapalnych. Ich etiologia jest nieznana, a w patogenezie biorą udział mechanizmy autoimmunologiczne. Oprócz mięśni i skóry zmiany zapalne mogą wystąpić w sercu i naczyniach krwionośnych. Obok chorób nowotworowych i zmian w płucach choroby układu krążenia są główną przyczyną zgonów w przebiegu DM/PM [13]. Większość przypadków zajęcia serca przebiega bez- lub skąpoobjawowo. Objawy kliniczne ze strony układu krążenia wynikają w głównej mierze z objęcia procesem zapalnym kardiomiocytów. Do stwierdzanych w sercu zmian histopatologicznych należą nacieki zapalne z limfocytów, włóknienie, zmiany degeneracyjne i martwicze. Najczęstszą manifestacją ze strony układu krążenia w przebiegu DM/PM jest zastoinowa niewydolność serca. Początkowo rozwija się rozkurczowa niewydolność lewokomorowa, z czasem dołącza się niewydolność skurczowa. U części pacjentów może dochodzić do rozwoju kardiomiopatii rozstrzeniowej. Opisywane są rzadkie przypadki choroby niedokrwiennej serca i zawału serca. Istnieją doniesienia wskazujące na niesercowe pochodzenie CK-MB (kinaza kreatynowa) w DM [14]. Występują przypadki zarówno prawidłowych stężeń enzymów sercowych (CK-MB, troponina) w przypadku zajęcia serca [15], jak i nieprawidłowych bez stwierdzonej klinicznie choroby układu krążenia [16]. Zapalenie osierdzia w przebiegu miopatii zapalnych jest rzadkie [17]. U chorych z DM/PM mogą występować zaburzenia rytmu serca i zmiany w EKG, zaburzenia rytmu, bloki przedsionkowo-komorowe różnego stopnia [17] i zmiany odcinka ST-T. Jakkolwiek klinicznie jawne uszkodzenie serca w przebiegu miopatii zapalnych nie jest częste, ale jeżeli wystąpi, staje się czynnikiem złego rokowania [18]. Dlatego niezmiernie ważne jest stałe monitorowanie chorych na PM/DM pod kątem zajęcia układu krążenia przy użyciu dostępnych metod. Zalecany jest rezonans magnetyczny serca, który jako czułe i nieinwazyjne badanie może stanowić podstawę do ewentualnej modyfikacji leczenia.

Zapalenia naczyń

Zapalenia naczyń to heterogenna grupa chorób, w których zapalenie ściany naczyń krwionośnych powoduje jej uszkodzenie, co może prowadzić do krwawienia oraz ograniczenia przepływu krwi, a w konsekwencji do niedokrwienia i martwicy tkanek zaopatrywanych przez uszkodzone naczynie. Wśród tej niejednorodnej grupy chorób niektóre mają wyraźnie większą częstość występowania powikłań ze strony układu krążenia.

Chorobę Takayasu (TA, Takayasu’s arteritis) w Europie rozpoznaje się rzadko (ok. 1–3/mln) [19]. Jest to ziarniniakowe zapalenie aorty i jej głównych odgałęzień. Z etiologii choroby wynikają najczęściej spotykane objawy. Najbardziej charakterystyczne są odcinkowe przewężenia i/lub tętniaki zajętych naczyń. Ich główne manifestacje kliniczne to zasłabnięcia, zawroty głowy, brak tętna na poszczególnych kończynach i nadciśnienie tętnicze. Może także dochodzić do rozwarstwiania tętniaków aorty. Opisywano przypadki niedomykalności aortalnej u pacjentów z TA [20]. Kolejną manifestacją opisywaną w literaturze jest skurczowa niewydolność lewej komory, którą stwierdzano nawet u około 18% chorych [21]. Bardzo rzadkie jest zapalenie naczyń wieńcowych [22].

Guzkowe zapalenie tętnic (PAN, polyarteritis nodosa) jest chorobą dotyczącą średnich i małych naczyń. Obserwuje się w niej zapalenie i zmiany martwicze, które obejmują naczynia odcinkowo. Mogą one doprowadzić do pogrubienia ściany naczynia, a nawet do całkowitego zamknięcia jego światła. Najczęstszą manifestacją kliniczną PAN jest niestabilna dławica piersiowa, zawał serca i nadciśnienie tętnicze [23].

Alergiczne ziarniniakowe zapalenie naczyń (zespół Churga-Strauss [CSS, Churg-Strauss syndrome) to rzadka choroba zajmująca małe naczynia. Charakteryzuje się obecnością nacieków eozynofilowych w różnych tkankach i narządach. Powikłania sercowo-naczyniowe w CSS występują u około 15–55% chorych i są jedną z głównych przyczyn śmierci w tej grupie [24]. Najczęściej występują eozynofilowe zapalenie osierdzia, mięśnia sercowego i wsierdzia. Może ono doprowadzić do włóknienia wsierdzia i mięśnia sercowego, a w konsekwencji do wad zastawkowych, niewydolności lewej komory, a nawet do rozwoju kardiomiopatii. Mogą wystąpić również zaburzenia rytmu serca [25], a sporadycznie uszkodzenie naczyń wieńcowych. Szybkie rozpoznanie uszkodzenia serca w CSS i wdrożenie prawidłowego leczenia powoduje cofnięcie się zmian.

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic (GCA, giant cell arteritis) to przewlekłe, pierwotne, układowe, często ziarniniakowe zapalenie naczyń tętniczych dużego i średniego kalibru o nieznanej etiologii. Szczególnie często dotyczy tętnic szyjnych. Występuje głównie u osób starszych i często współistnieje z polimialgią reumatyczną. Głównymi zaburzeniami dotyczącymi układu sercowo-naczyniowego są tętniaki aorty piersiowej i brzusznej. Może dochodzić do ich rozwarstwienia. Choroba niedokrwienna i zawał serca są rzadkie.

Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (GPA, dawniej ziarniniak Wegenera) jest martwiczym zapaleniem małych i średnich naczyń (tętnic i żył), przebiegającym z tworzeniem ziarniniaków, typowo zajmujących górne i dolne drogi oddechowe oraz nerki. Zmiany dotyczące serca mogą wystąpić u około 6–40% chorych i najczęściej są bezobjawowe. Obserwuje się ziarniniaki lub wysięk osierdzia, chorobę niedokrwienną mięśnia sercowego, sporadycznie zaburzenia przewodnictwa.

Choroba Kawasaki (inaczej zespół skórno-śluzówkowo-węzłowy [KD, Kawasaki disease]) to ostra choroba zapalna małych i średnich naczyń o nieznanej etiologii. Dotyczy głównie dzieci (częściej chłopców) do 5. roku życia. W przebiegu ostrej fazy KD występuje uszkodzenie każdej z warstw serca (zapalenie wsierdzia, mięśnia sercowego i osierdzia). Głównym problemem klinicznym u tych dzieci jest zapalenie dużych naczyń wieńcowych z ich następowym poszerzeniem i powstawaniem tętniaków. Wtórnie mogą wystąpić objawy niedokrwienia mięśnia sercowego, a nawet zawału serca u małych dzieci. Ryzyko powstania tętniaków naczyń wieńcowych wzrasta do nawet 25% u chorych, u których nie włączono prawidłowego leczenia, albo włączono je zbyt późno [26]. Niestety, nawet właściwe postępowanie (kwas acetylosalicylowy w dużych dawkach, immunoglobuliny ludzkie) nie zabezpiecza w pełni przed wystąpieniem tego niekorzystnego powikłania. Część tętniaków może ulec samoistnej regresji, ale wiąże się ona z nieprawidłową przebudową śródbłonka i jego nieprawidłową funkcją i ma niekorzystny wpływ na ryzyko sercowo-naczyniowe w przyszłości [26].

Podsumowanie

Uszkodzenie układu krążenia w przebiegu chorób reumatologicznych jest istotnym problemem klinicznym. Spektrum objawów występujących w tej grupie chorych jest bardzo zróżnicowane. Zmiany chorobowe mogą obejmować praktycznie każdy element układu krążenia, a ich wystąpienie jest często uznawane za czynnik gorszego rokowania. Śmiertelność z powodu przyczyn sercowo-naczyniowych jest znacznie większa u chorych z układową chorobą tkanki łącznej niż w populacji ogólnej. Adekwatne leczenie, szybkie zmniejszenie stanu zapalnego i wczesne uzyskanie remisji to najskuteczniejsze sposoby na zminimalizowanie rozwoju powikłań kardiologicznych. Opracowanie zaleceń dotyczących redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego w toczniu rumieniowatym układowym i zastosowanie statyn w reumatologii wymaga z pewnością dalszych badań i obserwacji klinicznych. Europejska Liga do Walki z Reumatyzmem stworzyła rekomendacje dotyczące minimalizacji ryzyka sercowo-naczyniowego w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) [27]. Biorąc pod uwagę zwiększone ryzyko kardiologiczne w innych chorobach układowych tkanki łącznej istnieje konieczność stworzenia podobnych zaleceń dla pozostałych schorzeń z tej grupy.

Piśmiennictwo:

1. Zochling J, Braun J. Mortality in rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. Clin Exp Rheumatol. 2009; 27(4 Suppl 55): S127–S130, indexed in Pubmed: 19822059.

2. Han C, Robinson DW, Hackett MV, et al. Cardiovascular disease and risk factors in patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and ankylosing spondylitis. J Rheumatol. 2006; 33(11): 2167–2172, indexed in Pubmed: 16981296.

3. van Halm VP, van Denderen JC, Peters MJL, et al. Increased disease activity is associated with a deteriorated lipid profile in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 2006; 65(11): 1473–1477, doi: 10.1136/ard.2005.050443, indexed in Pubmed: 16644785.

4. Spanakis E, Sidiropoulos P, Papadakis J, et al. Modest but sustained increase of serum high density lipoprotein cholesterol levels in patients with inflammatory arthritides treated with infliximab. J Rheumatol. 2006; 33(12): 2440–2446, indexed in Pubmed: 17014005.

5. Di Minno MN, Iervolino S, Peluso R, et al. CaRRDs study group. Carotid intima-media thickness in psoriatic arthritis: differences between tumor necrosis factor-α blockers and traditional disease-modifying antirheumatic drugs. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2011; 31(3): 705–712, doi: 10.1161/ATVBAHA.110.214585, indexed in Pubmed: 21212403.

6. Kinsella TD, Johnson LG, Ian R. Cardiovascular manifestations of ankylosing spondylitis. Can Med Assoc J. 1974; 111(12): 1309–1311, indexed in Pubmed: 4442013.

7. O’Neill TW, King G, Graham IM, et al. Echocardiographic abnormalities in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 1992; 51(5): 652–654, indexed in Pubmed: 1616332.

8. Roldan CA, Chavez J, Wiest PW, et al. Aortic root disease and valve disease associated with ankylosing spondylitis. J Am Coll Cardiol. 1998; 32(5): 1397–1404, indexed in Pubmed: 9809954.

9. Bulkley BH, Roberts WC. Ankylosing spondylitis and aortic regurgitation. Description of the characteristic cardiovascular lesion from study of eight necropsy patients. Circulation. 1973; 48(5): 1014–1027, indexed in Pubmed: 4751946.

10. Brunner F, Kunz A, Weber U, et al. Ankylosing spondylitis and heart abnormalities: do cardiac conduction disorders, valve regurgitation and diastolic dysfunction occur more often in male patients with diagnosed ankylosing spondylitis for over 15 years than in the normal population? Clin Rheumatol. 2006; 25(1): 24–29, doi: 10.1007/s10067-005-1117-6, indexed in Pubmed: 16247583.

11. Lautermann D , Braun J Ankylosing spondylitis–cardiac manifestations Clin Exp Rheumatol. 2002; 20: 11–15.

12. Peeters AJ, ten Wolde S, Sedney MI, et al. Heart conduction disturbance: an HLA-B27 associated disease. Ann Rheum Dis. 1991; 50(6): 348–350, indexed in Pubmed: 2059077.

13. Riemekasten G, Opitz C, Audring H, et al. Beware of the heart: the multiple picture of cardiac involvement in myositis. Rheumatology (Oxford). 1999; 38(11): 1153–1157, indexed in Pubmed: 10556273.

14. Kiely PD, Bruckner FE, Nisbet JA, et al. Serum skeletal troponin I in inflammatory muscle disease: relation to creatine kinase, CKMB and cardiac troponin I. Ann Rheum Dis. 2000; 59(9): 750–751, indexed in Pubmed: 11023449.

15. Erlacher P, Lercher A, Falkensammer J, et al. Cardiac troponin and β-type myosin heavy chain concentrations in patients with polymyositis or dermatomyositis. Clinica Chimica Acta. 2001; 306(1-2): 27–33, doi: 10.1016/s0009-8981(01)00392-8.

16. Rasmussen LH, Madsen HN, Ladefoged SD. Creatine phosphokinase MB and lactate dehydrogenase isoenzyme 1 in polymyositis. Scand J Rheumatol. 1985; 14(4): 427–430, indexed in Pubmed: 4081664.

17. Schwartz T, Diederichsen LP, Lundberg IE, et al. The heart in dermatomyositis and polymyositis. Rheumatology (Oxford). 2006; 45 Suppl 4(5): iv18–iv21, doi: 10.1093/rheumatology/kel311, indexed in Pubmed: 16980718.

18. Benenbassat J, Gefel D, Larholt K. Progognostic factors in polymyositis/dermatomyosits. Arthritis Rheum. 1985; 28: 249–255.

19. Swarowska-Knap J, Tłustochowicz W. Zapalenia dużych naczyń. W: Puszczewicz M. (red.). Wielka Interna – Reumatologia. Medical Tribune Polska. ; 2010: 178–183.

20. Weyn T, Haine S, Van den Branden F, et al. Cardiac manifestation in Takayasu arteritis. Acta Cardiol. 2009; 64(4): 557–560, doi: 10.2143/AC.64.4.2041625, indexed in Pubmed: 19725453.

21. Pfizenmaier DH, Al Atawi FO, Castillo Y, et al. Predictors of left ventricular dysfunction in patients with Takayasu’s or giant cell aortitis. Clin Exp Rheumatol. 2004; 22(6 Suppl 36): S41–S45, indexed in Pubmed: 15675134.

22. Maksimowicz-McKinnon K, Clark TM, Hoffman GS. Limitations of therapy and a guarded prognosis in an American cohort of Takayasu arteritis patients. Arthritis Rheum. 2007; 56(3): 1000–1009, doi: 10.1002/art.22404, indexed in Pubmed: 17328078.

23. Owlia M.B. Clinical spectrum of connective tissue disorders. JIACM. 2006; 7: 217–224.

24. Lanham JG, Elkon KB, Pusey CD, et al. Systemic vasculitis with asthma and eosinophilia: a clinical approach to the Churg-Strauss syndrome. Medicine (Baltimore). 1984; 63(2): 65–81, indexed in Pubmed: 6366453.

25. Szczeklik W, Miszalski-Jamka T, Mastalerz L, et al. Multimodality assessment of cardiac involvement in Churg-Strauss syndrome patients in clinical remission. Circ J. 2011; 75(3): 649–655, indexed in Pubmed: 21139253.

26. Newburger JW, Takahashi M, Gerber MA, et al. Zaaprobowany raport kliniczny. Rozpoznanie, leczenie i długofalowe postępowanie w chorobie Kawasaki: stanowisko Komitetu ds. Gorączki Reumatycznej, Zapalenia Wsierdzia i Choroby Kawasaki, Rady ds. Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego u Młodocianych American Heart Association. Pediatria po Dyplomie. 2005; 3: 10–15.

27. Peters MJL, Symmons DPM, McCarey D, et al. EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis. 2010; 69(2): 325–331, doi: 10.1136/ard.2009.113696, indexed in Pubmed: 19773290.

Adres do korespondencji:

Damian Skrypnik

Katedra Chorób Wewnętrznych, Zaburzeń Metabolicznych i Nadciśnienia Tętniczego

UM im. K. Marcinkowskiego

ul. Szamarzewskiego 84, 60–569 Poznań

e-mail: damian.skrypnik@gmail.com