Wpływ zespołu metabolicznego na częstość późnych powikłań sercowo-naczyniowych u chorych z ostrym zespołem wieńcowym
The impact of metabolic syndrome on the incidence of late cardiovascular complications in patients with acute coronary syndrome
1Klinika Chorób Wewnętrznych, Gastroenterologii i Hepatologii, z Pododdziałem Kardiologicznym z Ośrodkiem Leczenia Niewydolności Serca i Kardioonkologii, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Olsztynie
2Oddział Kliniczny Nefrologiczny, Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Olsztynie
STRESZCZENIE
Wstęp. Zespół metaboliczny (ZM) dotyczy ponad 20% Polaków i jego częstość stale wzrasta. Wiadomo że nie tylko zwiększa ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych, ale także pogarsza ich przebieg. Celem pracy jest ocena częstości występowania zespołu metabolicznego u chorych z ostrym zespołem wieńcowym (OZW) oraz jego wpływ na występowanie późnych powikłań sercowo-naczyniowych w tej grupie chorych.
Materiał i metody. Do badań zakwalifikowano chorych z OZW rozpoznanym na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego, EKG, dodatnich markerów uszkodzenia mięśnia sercowego i badania angiograficznego (zawał serca z uniesieniem odcinka ST [STEMI], zawał serca bez uniesienia odcinka ST [NSTEMI], niestabilna choroba wieńcowa [UA]). Oceniano częstość zespołu metabolicznego na podstawie definicji według IDF. Analizowano częstość powikłań sercowo-naczyniowych po 1 roku od wystąpienia OZW. U chorych, u których rozpoznano ZM włączono leczenie zgodne z aktualnymi wytycznymi.
Wyniki. Badaniem objęto 160 osób (30 kobiet i 130 mężczyzn) w wieku 57,6 ± 9,4 roku. U 70% chorych rozpoznano STEMI, u 18% NSTEMI, u 12% UA. Zespół metaboliczny stwierdzono u 73 (46%) chorych (19 kobiet i 54 mężczyzn), istotnie statystycznie częściej u kobiet (p < 0,05). Nie wykazano zależności między rodzajem OZW a częstością ZM. U 44 (27,5%) chorych wystąpiły powikłania sercowo-naczyniowe po roku od OZW. W grupie mężczyzn z ZM, u których wdrożono wczesne leczenie farmakologiczne wystąpiło istotnie mniej powikłań sercowo-naczyniowych po roku (p < 0,03). Mimo wdrożonego leczenia nie wykazano takiej zależności w grupie kobiet, prawdopodobnie ze względu na małą liczebność grupy.
Wnioski. Współistnienie zespołu metabolicznego i OZW zwiększa ryzyko późnych powikłań sercowo-naczyniowych.
(Forum Zaburzeń Metabolicznych 2015, tom 6, nr 4, 170–175)
Słowa kluczowe: ostry zespół wieńcowy, zespół metaboliczny, powikłania sercowo-naczyniowe
WSTĘP
Zespół metaboliczny (ZM) dotyczy ponad 20% Polaków i jego częstość stale wzrasta. Z przeprowadzonego w 2002 roku badania NATPOL PLUS wynika, że kryteria ZM według IDF spełnia w Polsce 26,2% społeczeństwa [1], a w badaniu WOBASZ z 2005 roku ZM według kryteriów NCEP ATP III rozpoznano u 20% kobiet oraz 23% mężczyzn [2], w krajach rozwijających się częstość występowania ZM wynosi co najmniej 20–30% [3]. Według Ogólnopolskiego Rejestru Ostrych Zespołów Wieńcowych corocznie hospitalizowanych jest około 140 000 chorych z powodu OZW, z czego UA stanowi 42%, NSTEMI 26%, a STEMI 31% [4]. Współwystępowanie ZM wśród pacjentów z OZW szacuje się na 29 do 46% [5]. W grupie osób z ZM przewiduje się znacznie większe zagrożenie chorobami sercowo-naczyniowymi [6–9], a większa liczba składowych ZM koreluje z większym ryzykiem chorób układu krążenia [9]. Leczenie jego poszczególnych składowych poprawia redukcję ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych. Główny nacisk w leczeniu niefarmakologicznym kładzie się na stosowanie odpowiedniej diety – śródziemnomorskiej [10], oraz aktywność fizyczną – wdrożenie tego leczenia pozwoliło zredukować masę ciała oraz poprawić profil lipidowy chorych w grupie osób z dużym ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych [3, 11]. Wyniki te są zgodne z propozycją zmiany stylu życia, nawyków żywieniowych jako prewencji i leczenia chorób układu krążenia [12]. Celem pracy jest ocena częstości występowania zespołu metabolicznego u chorych z ostrym zespołem wieńcowym (OZW) oraz jego wpływ na występowanie późnych powikłań sercowo-naczyniowych w tej grupie chorych.
MATERIAŁ I METODY
Do badania zakwalifikowano osoby hospitalizowane z powodu OZW na Oddziale Kardiologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Olsztynie.
Grupa badana obejmowała chorych powyżej 18. roku życia z OZW rozpoznawanym na podstawie: wywiadu, badania przedmiotowego, badania elektrokardiograficznego, dodatnich markerów biochemicznych uszkodzenia mięśnia sercowego, badania angiograficznego (koronarografii).
Z badania wykluczano chorych z leczoną wcześniej cukrzycą, chorobą nowotworową i chorobą psychiczną.
Leczenie chorych z OZW zgodne było z aktualnymi wytycznymi i obejmowało leczenie inwazyjne i/lub farmakologiczne. Wszystkie osoby z rozpoznanym zespołem metabolicznym już w trakcie hospitalizacji miały włączone leczenie farmakologiczne i dietetyczne.
Protokół badania obejmował:
1. Składowe zespołu metabolicznego według IDF (do rozpoznania konieczne jest stwierdzenie co najmniej trzech z pięciu poniższych nieprawidłowości):
-
otyłość brzuszna: obwód talii u mężczyzn ≥ 94 cm, u kobiet ≥ 80 cm (i dodatkowo współistnienie co najmniej 2 z poniższych odchyleń);
-
stężenie triglicerydów ≥ 150 mg/dl lub leczenie dyslipidemii
-
stężenie cholesterolu HDL (< 40 mg/ dl u mężczyzn, < 50 mg/dl u kobiet lub leczenie dyslipidemii);
-
ciśnienie tętnicze ≥ 130/85 mm Hg lub leczenie nadciśnienia tętniczego;
-
glikemia na czczo ≥ 100 mg/dl lub leczenie cukrzycy typu 2.
2. Kryteria elektrokardiograficzne OZW:
– obniżenie odcinka ST w dwóch sąsiadujących odprowadzeniach o co najmniej 0,05 mV; uniesienie odcinka ST w dwóch sąsiadujących odprowadzeniach ≥ 0,05 mV;
– odwrócenie załamka T (o co najmniej 0,1 mV; pseudonormalizacja wcześniej odwróconego załamka T);
– jednoczesne uniesienie i obniżenie odcinka ST [13].
3. Dane określające występowanie powikłań sercowo-naczyniowych (niewydolność serca, udar mózgu, zgon) OZW po roku od wystąpienia OZW na podstawie ankiet, wizyt ambulatoryjnych w Poradni Kardiologicznej, hospitalizacji, badania echokardiograficznego serca.
Badanie elektrokardiograficzne (EKG) wykonywano 12-odprowadzeniowym aparatem firmy ASPEL, badanie echo serca wykonywano aparatem GE Vingmed (System Five) z głowicą 3,5 Hz w Pracowni Badań Nieinwazyjnych Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Olsztynie. Koronarografię wykonywano metodą Judkinsa [14] w Pracowni Kardiologii Inwazyjnej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Olsztynie. Analizę statystyczną przeprowadzono z użyciem programów: Statistica 7.0 PL. Do weryfikacji hipotez o istnieniu lub braku związku pomiędzy zmiennymi skategoryzowanymi wykorzystano test 2 Pearsona i 2 NW (największej wiarygodności). Do porównania średnich wartości zmiennych mierzalnych stosowano test t-Studenta lub test nieparametryczny U Manna-Whitneya (w przypadku dwóch grup). Do analizy zmiennych mierzalnych niespełniających warunków normalności rozkładów stosowano test Schapiro-Wilka. Dla analizowanych wielkości wyznaczono 95% przedziały ufności (95% CI). Za znamienny statystycznie poziom istotności przyjęto p < 0,05. Badanie uzyskało akceptację Komisji Bioetycznej przy Okręgowej Warmińsko-Mazurskiej Izbie Lekarskiej w Olsztynie dnia 27.01.2006 roku (104/2006). Obejmowało analizę wyników znajdujących się w standardzie diagnostycznym oraz dobrowolne i anonimowe (z zachowaniem poufności danych osobowych) badania ankietowe chorych hospitalizowanych w Oddziale Kardiologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Olsztynie.
WYNIKI
Do badania włączono 160 chorych z OZW w średnim wieku 57,6 ± 9,4 roku. Nadciśnienie tętnicze częściej dotyczyło kobiet (p < 0,001). Stężenia glikemii na czczo i TG były wyższe w grupie mężczyzn, a cholesterolu frakcji HDL wyższe w grupie kobiet, ale różnice te są nieistotne statystycznie. W grupie badanej u 73 chorych (45,6%) rozpoznano zespół metaboliczny, który występował istotnie częściej u kobiet (63%) (tab. 1).
Tabela 1. Ogólna charakterystyka badanej grupy chorych
| Badane wskaźniki | Badana grupa (n, %) | p | ||
|---|---|---|---|---|
| Ogółem 160 (100) |
Kobiety 30 (19) |
Mężczyźni 130 (81) | ||
| Wiek (lata, SD) | 57,6 ± 9,4 | 59,6 ± 8,5 | 57,1 ± 9,5 | ns |
| Nadciśnienie tętnicze (n, %) | 68 (42,5) | 19 (63)* | 49 (38) | 0,001* |
| Glikemia na czczo (mg/dl, SD) | 98,2 ± 14,1 | 97,7 ± 13,5 | 98,4 ± 14,3 | ns |
| Cholesterol frakcji HDL (mg/dl, SD) | 47,1 ± 11,9 | 50,3 ± 10,7 | 46,3 ± 12,1 | ns |
| Triglicerydy (mg/dl, SD) | 167,3 ± 95,6 | 155,3 ± 61,2 | 170,1 ± 101,9 | ns |
| Zespół metaboliczny (n, %) | 73 (45,6) | 19 (63)* | 54 (41,5) | 0,05* |
| BMI (kg/m2, SD) | 27,7 ± 3,8 | 28,3 ± 0,9 | 27,6 ± 3,7 | ns |
ns – nieistotne statystycznie; *p < 0,05; SD (standard deviation) – odchylenie standardowe; HDL (high-resolution lipoproteins) – lipoproteiny o dużej gęstości; BMI (body mass index) – wskaźnik masy ciał
Późne powikłania sercowo-naczyniowe OZW wystąpiły u 44 spośród 160 chorych (27,5%). Najczęściej występowała lewokomorowa niewydolność serca (18%). W trakcie rocznej obserwacji stwierdzono 2 zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych (tab. 2). Wśród osób z powikłaniami 26 chorych miało rozpoznany zespół metaboliczny (p = 0,035), co stanowiło 59% chorych z ZM.
Tabela 2. Późne powikłania badanej grupy chorych
| Rodzaj powikłań | Częstość powikłań n (%) |
|---|---|
| Lewokomorowa niewydolność serca | 29 (18) |
| Prawokomorowa niewydolność serca | 6 (4) |
| Udar niedokrwienny mózgu | 5 (3) |
| Udar krwotoczny mózgu | 2 (1) |
| Zgon | 2 (1) |
DYSKUSJA
Zespół metaboliczny (ZM) to zbiór powiązanych ze sobą patogenetycznie czynników zwiększających ryzyko rozwoju miażdżycy i cukrzycy t.2 (DM2) oraz ich powikłań sercowo-naczyniowych [15]. Pierwsze doniesienia o wpływie konstelacji określonych objawów na chorobowość pochodzą z lat 50. XX wieku. Wtedy właśnie Jakub Węgierko, pionier leczenia DM2, opisywał współwystępowanie DM2 z innymi chorobami jako zespół: hiperglikemii, glikozurii, nadciśnienia tętniczego (NT), otyłości oraz kamicy żółciowej. W latach 80. wprowadzono do języka medycznego określenie zespołu X definiowanego jako współwystępowanie insulinooporności, hiperinsulinemii, dyslipidemii, NT, hiperglikemii oraz choroby wieńcowej oraz pojęcie „śmiertelnego kwartetu” obejmującego otyłość centralną, zaburzenia lipidowe, nieprawidłową tolerancję glukozy oraz NT [15]. W 1999 roku World Health Organization wprowadziła pierwsze kryteria rozpoznania zespołu metabolicznego. W kolejnych latach kilka towarzystw naukowych opublikowało swoje kryteria rozpoznania: National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III), International Diabetes Federation (IDF), American Heart Association/National Heart, Lung and Blood Institute (AHA/NHLBI). W swojej pracy Wang i wsp. [16] porównywali przydatność różnych definicji ZM do przewidywania wystąpienie ostrego zespołu wieńcowego (OZW) w populacji chińskiej. Definicja według IDF okazała się najlepszą w przewidywaniu wystąpienia OZW. Właśnie tę definicję ZM wykorzystano w niniejszej pracy. Tak duże zainteresowanie ZM związane jest z dużym rozpowszechnieniem ZM oraz jego wpływem na chorobowość i śmiertelność. W populacji europejskiej szacuje się, że kryteria ZM spełnia 36% kobiet oraz 38% mężczyzn [15]. W swojej metaanalizie Mottillo wykazał, że rozpoznanie ZM jest związane z dwukrotnym wzrostem powikłań sercowo-naczyniowych (PSN) oraz półtora-krotnym wzrostem śmiertelności z wszystkich przyczyn [17]. Zespół metaboliczny (wg definicji IDF) rozpoznano u 46% chorych włączonych do badania – istotnie częściej występowały u nich PSN rok po OZW. W badaniu Carine Boulon ZM rozpoznano u 20,8% badanych (wg definicji ATP-III, jeśliby użyto definicji wg IDF liczba ta wzrosłaby do 27,8%), obserwowano zwiększoną śmiertelność w grupie osób z ZM, nie wykazano jednak różnic w występowaniu PSN po OZW. W badaniu tym wszyscy pacjenci otrzymywali optymalne leczenie redukujące czynniki ryzyka ZM [18]. Tym właśnie wytłumaczono brak różnic w częstości PSN.
W niniejszym badaniu wykazano znamienne zmniejszenie występowania PSN u mężczyzn, u których wdrożono wczesne leczenie farmakologiczne ZM. Wyniki pracy Kul sugerują związek między ZM a zwiększonym ryzykiem śmiertelności 3 lata po OZW oraz zwiększone ryzyko ponownego zawału u pacjentów po OZW z ZM [19]. Podobnie jak wyniki badania Tomatoka Dohi, w którym zespół metaboliczny wpływał na śmiertelność ogólną oraz z przyczyn SN u pacjentów z OZW po skutecznej rewaskularyzacji [20]. Już Yaron Arbel, porównując wpływ rozpoznania ZM na śmiertelność u osób ze stabilną CHW oraz po OZW, wykazał jednak istotny wpływ ZM na śmiertelność u osób ze stabilną CHW, ale nie stwierdził takiego związku u pacjentów z ZM po OZW. Oceniając jednak całą populację osób w badaniu (pacjenci kierowani w celu wykonania koronarografii) rozpoznanie ZM oznaczało zwiększone ryzyko śmierci w czasie sześcioletniej obserwacji. W tej podgrupie częściej występowały OZW oraz bardziej zaawansowane zmiany naczyniowe [21]. Brak różnic w śmiertelności po roku od incydentu u osób z rozpoznanym ZM i bez ZM wykazano również w badaniu Rajendra H. Analizując jednak poszczególne składowe ZM, wykazano istotny związek śmiertelności ze stężeniem HDL poniżej 40 mg/dl, co interesujące stężenie triglicerydów powyżej 150 mg/dl związane było ze znamiennie niższą śmiertelnością, a otyłość oraz nadciśnienie tętnicze nie wykazywało związku ze śmiertelnością [22]. Przytoczone wyżej badania obrazują istotny wpływ zespołu metabolicznego na rokowanie pacjentów po OZW oraz dowodzą konieczności wczesnego wdrażania korekcji zaburzeń metabolicznych. Wyniki niniejszego badania potwierdzają duże rozpowszechnienie ZM wśród osób z OZW oraz jego wpływ na rokowanie w tej grupie chorych. Wskazują na korzyści, które można osiągnąć, wdrażając skuteczne leczenie zaburzeń metabolicznych.
PIŚMIENNICTWO:
- Zdrojewski T., Szpakowski P., Bandosz P. Arterial hypertension in Poland in 2002. J. Hum. Hypertens. 2004; 18: 557–562.
- Tykarski A., Posadzy-Malczyńska A., Wyrzykowski B. i wsp. Rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego i skuteczność jego leczenia u dorosłych mieszkańców naszego kraju. Wyniki programu WOBASZ. Kardiol. Pol. 2005; 63: 614–619.
- Mayneris-Perxachs J., Sala-Vila A., Chisaguano M. i wsp. Effects of 1-year intervention with a mediterranean diet on plasma fatty acid composition and metabolic syndrome in a population at high cardiovascular risk. PLoS ONE 2014; 9: e85202.
- Poloński L., Gasior M., Gierlotka M. i wsp. Polish Registry of Acute Coronary Syndromes (PL-ACS). Characteristics, treatments and outcomes of patients with acute coronary syndromes in Poland. Kardiol Pol. 2007; 65: 861–872; discussion 873–874.
- Feinberg M.S., Schwartz R., Behar S. i wsp. Impact of metabolic syndrome in patients with acute coronary syndrome. Adv. Cardiol. 2008; 45: 114–126.
- Shivakumar V., Kandhare A.D., Rajmane A.R. i wsp. Estimation of the long-term cardiovascular events using UKPDS risk engine in metabolic syndrome patients. Indian J. Pharm. Sci. 2014; 76: 174–178.
- Moreira G.C., Cipullo J.P., Ciorlia L.A.S. i wsp. Prevalence of metabolic syndrome: association with risk factors and cardiovascular complications in an urban population. PLoS ONE 2014; 9: e105056.
- Aggarwal A., Aggarwal S., Sharma V. Cardiovascular risk factors in young patients of coronary artery disease: differences over a decade. J. Cardiovasc. Thorac. Res. 2014; 6: 169–173.
- Suh S., Baek J., Bae J.C. i wsp. Sex factors in the metabolic syndrome as a predictor of cardiovascular disease. Endocrinol. Metabol. (Seoul) 2014; 29: 522–529.
- Esposito K., Maiorino M.I., Bellastella G. i wsp. A journey into a Mediterranean diet and type 2 diabetes: a systematic review with meta-analyses. BMJ Open. 2015;5:e008222.
- Korzeniowska K., Wietlicka I., Szalek E. i wsp. Ostre zespoły wieńcowe – Część I. Zawał mięśnia serca bez uniesienia odcinka ST – opis przypadku. Farm Współ. 2011; 4: 3–39.
- Soares TS., Piovesan C.H., Gustavo A. da S. i wsp: Alimentary habits, physical activity, and framingham global risk score in metabolic syndrome. Arq. Bras. Cardiol. 2014; 102: 374–382.
- Szwed H. Zmiany elektrokardiograficzne w ostrych zespołach wieńcowych. W: Opolski G., Poloński L., Filipiak K.J. Ostre zespoły wieńcowe. Wyd. Urban & Partner 2002: 40.
- Judkins M.P. Selective coronary arteriography. Part I. A percutaneous transfemoral technique. Radiology 1967; 89: 815–824.
- Szczeklik A., Gajewski P., Interna Szczeklika 2014, Medycyna Praktyczna, wydanie 6, Kraków 2014.
- Wang Q., Chair S.Y., Wong E.M. Comparing the predictive abilities of different metabolic syndrom definitions for acute coronary syndrome: a case-control study in Chinese adults. Metab. Syndr. Relat. Disord. 2014; 12: 390–396.
- Mottillo S., Filion K.B., Genest J. i wsp. The metabolic syndrome and cardiovascular risk. J. Am. Coll. Cardiol. 2010; 56: 1113–1132.
- Boulon C., Lafitte M., Richeboeuf V. Prevalence of metabolic syndrome after acute coronary syndrome and its prognostic significance. Am. J. Cardiol. 2006; 98: 1429–1434.
- Kul S., Uyarel H., Gul M. i wsp. Metabolic syndrome and long-term cardiovascular outcomes in NSTEMI with unstable angina. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 2014; 24: 176–182.
- Dohi T., Miyauchi K., Kasai T. Impact of metabolic synrdome on 10-year clinical outcomes among patients with acute coronary syndrome. Circ. J. 2009; 73: 1454–1458.
- Arbel Y., Havakuk O., Halkin A. Relation of metabolic syndrome with long-term mortality in acute and stable coronary disease. Am. J. Cardiol. 2015; 115: 283–287.
- Mehta R.H., Westerhout C.M., Zheng Y. Association of metabolic syndrome and its individual components with outcomes among patients with high-risk non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Am. Heart J. 2014; 168: 182–188.
Adres do korespondencji:
dr n. med. Beata Moczulska
tel. 608 690 980,
e-mail: mala.becia@poczta.fm
