WSTĘP

W okresie ciąży w metabolizmie kobiety zachodzi wiele zmian, których celem jest zapewnieniu stałego dopływu składników odżywczych rozwijającemu się płodowi [1]. Ich przyczyną są fizjologicznie występująca hiperinsulinemia i insulinoodporność, spowodowane intensywnym wydzielaniem laktogenu łożyskowego oraz większym stężeniem, w porównaniu z okresem przedciążowym, estrogenów, progesteronu i kortyzolu we krwi [2]. Zmiany te predysponują do wystąpienia zaburzeń tolerancji węglowodanów, z rozwojem cukrzycy ciążowej (GDM, gestational diabetes mellitus) włącznie. Występuje ona u 3–5% ciężarnych i jest najczęstszym powikłaniem metabolicznym komplikującym przebieg ciąży, wywierającym istotny wpływ na dalsze życie matki i dziecka [3]. Dlatego istotnym elementem opieki ginekologicznej nad ciężarną jest profilaktyka przeciwcukrzycowa, wczesne rozpoznanie ewentualnej cukrzycy i jej właściwe leczenie.

Przed ciążą i w okresie jej trwania u wszystkich ciężarnych warto podjąć działania profilaktyczne, zmniejszające prawdopodobieństwo rozwoju cukrzycy. Do profilaktyki cukrzycy zalicza się między innymi utrzymanie prawidłowej masy ciała przed ciążą i prawidłowych przyrostów masy ciała w ciąży, stosowanie zasad prawidłowego żywienia i uwzględnienie właściwej aktywności fizycznej.

Celem pracy było porównanie sposobu żywienia i stylu życia kobiet w ciąży zdrowych i z cukrzycą ciążową typu G1 (niewymagającą podawania insuliny, gdyż normoglikemię uzyskuje się w warunkach przestrzegania diety) [4].

MATERIAŁ I METODY

Badaniami objęto 130 kobiet ciężarnych (80 kobiet zdrowych i 50 kobiet z rozpoznaną cukrzycą ciążową typu G1), w II trymestrze ciąży, w wieku 19–40 lat, mieszkających na terenie województwa zachodniopomorskiego. Badania były prowadzone od czerwca do października 2013 roku. Rozdano 200 ankiet, zwrócono 130, zwrotność wyniosła 65%.

Od ankietowanych zebrano informacje dotyczące danych antropometrycznych przed ciążą i przyrostów masy ciała w ciąży oraz aktywności fizycznej przed i w czasie ciąży. Na podstawie uzyskanych danych antropometrycznych przed ciążą wyliczono wartość wskaźnika BMI ze wzoru BMI = masa ciała (kg)/wysokość ciała (m)2, a stan odżywienia badanych zinterpretowano na podstawie klasyfikacji World Health Organization [5]. Prawidłowość przyrostów masy ciała w ciąży oceniono na podstawie zaleceń American College of Obstetricians and Gynecologists [6].

W ankiecie badane określiły częstość spożycia wybranych produktów, którą oceniono metodą punktową, przypisując określeniom słownym wartości punktowe w następujący sposób: sporadycznie (1 pkt), 1 – 2 razy w tygodniu (2 pkt), 3 – 4 razy w tygodniu (3 pkt), 5 – 6 razy w tygodniu (4 pkt), codziennie (5 pkt), kilka razy dziennie (6 pkt). Na podstawie przyznanych punktów określono średnią częstość spożycia poszczególnych produktów.

Szczegółowe dane dotyczące żywienia zebrano po trzykrotnym wywiadzie indywidualnego spożycia z ostatnich 24 godzin. Kobiety podawały czas, rodzaj i ilość spożywanych produktów oraz potraw oraz wypijanych płynów.

Wartość energetyczną oraz zawartość składników odżywczych w całodziennych racjach pokarmowych (CaRP) wyliczono w programie Dieta 5.0, uwzględniając stosowaną suplementację. Uzyskane wyniki porównano z obowiązującymi normami, na poziomie zalecanego spożycia (RDA, recommended daily intake) lub wystarczającego spożycia (AI, adequate intake), dla każdej kobiety indywidualnie, uwzględniając wiek, masę ciała, poziom aktywności fizycznej i trymestr ciąży [7].

Obliczono także wartość indeksu (GI, glycemic index) i ładunku glikemicznego (GL, glycemic load) całodziennej racji pokarmowej. Przy interpretacji otrzymanych wyników przyjęto następujące wartości: dla indeksu glikemicznego – GI ≤ 55 – niski, GI 56–69 – średni, GI ≥ 70 – wysoki; dla ładunku glikemicznego – GL ≤ 80 – niski, GL 80–119 średni, GL ≥ 120 – wysoki [8, 9].

Obliczono również wskaźnik aterogenności diety według Keysa (WK) z wzoru WK = [1,35 × (2 × % energii z nasyconych kwasów tłuszczowych – % energii z wielonienasyconych kwasów tłuszczowych) + 1,5 × √cholesterol/1000 (kcal)] [10]. W przyjętym modelu dotyczącym spożycia tłuszczów przyjęto 10% udziału energii z nasyconych kwasów tłuszczowych, 10% z wielonienasyconych kwasów tłuszczowych i spożycie cholesterolu na poziomie 300 mg w całodziennej racji pokarmowej [7]. Zakładając taki model żywienia, wskaźnik Keysa dla badanej grupy kobiet powinien wynosić 29,1 ± 2,3.

Analizę statystyczną otrzymanych wyników wykonano w programie Statistica, testem U Manna-Whitneya oraz testem między dwoma wskaźnikami struktury [11].

WYNIKI

Analizując uzyskane wyniki, stwierdzono, że ponad 75% respondentek miało prawidłową masę ciała przed ciążą i częściej były to kobiety, u których w ciąży stwierdzono cukrzycę (92% v. 67,5%), 20% badanych charakteryzowało się nadmierną masą ciała przed ciążą, w tym 3,1% było otyłych (tab. 1). W przeprowadzonych badaniach niemal 80% badanych kobiet charakteryzowało się zbyt dużymi przyrostami masy ciała w czasie ciąży. Stwierdzano je częściej u kobiety, u których wystąpiła cukrzyca ciążowa (70 v. 92%) (tab. 2).

a, bróżnica w odsetkach kobiet zdrowych i z cukrzycą ciążową statystycznie istotnie różna, p ≤ 0,05, test między dwoma wskaźnikami struktury

a, bróżnica w odsetkach kobiet zdrowych i z cukrzycą ciążową statystycznie istotnie różna, p ≤ 0,05, test między dwoma wskaźnikami struktury

Przed ciążą badane określały swoją aktywność fizyczną najczęściej od małej do średnio umiarkowanej. Biorąc pod uwagę deklarowaną aktywność w ciąży, najczęściej była ona określana jako mała. Analizując ankiety, stwierdzono, że 48% kobiet z GDM i 7,5% kobiet zdrowych deklarowało zmniejszenie aktywności fizycznej w ciąży. W ankiecie tylko 23% kobiet, w tym 28% kobiet z GDM, zadeklarowało, że znacznie zmieniło swoje nawyki żywieniowe podczas ciąży, pozostałe kobiety zmieniły je nieznacznie (tab. 3). W wywiadzie stwierdzono, że w przypadku kobiet z GDM wprowadzone zmiany polegały przede wszystkim na zwiększeniu liczby posiłków i zmniejszeniu ich objętości oraz rezygnacji z produktów powstałych na bazie tak zwanej „białej” mąki.

Analiza statystyczna uzyskanych wyników dotyczących częstości spożycia wybranych produktów wykazała, że kobiety z GDM istotnie częściej niż kobiety zdrowe wybierały razowe pieczywo i brązowy ryż (tab. 4). Częstość spożycia pozostałych produktów była porównywalna w obu grupach kobiet.

*częstotliwość spożycia produktu statystycznie istotnie różna w grupie kobiet zdrowych i z cukrzycą ciążową, p ≤ 0,05, test U Manna-Whitneya; SD (standard deviation) – odchylenie standardowe; GDM (gestational diabetes mellitus) – cukrzyca ciążowa

Analizując wartość energetyczną i odżywczą CaRP badanych kobiet, stwierdzono, że była ona zbyt mała i nie odpowiadała ich zapotrzebowaniu energetycznemu (tab. 5). Wynikało to z niedoboru w diecie tłuszczu i węglowodanów. Zbyt małe było także spożycie błonnika pokarmowego, witamin D, A, B1 niacyny, żelaza, potasu i magnezu. Składnikami spożywanym w najmniejszej ilości w stosunku do zapotrzebowania były witamina D – 19% normy i żelazo – 42% normy. Wykazano zbyt duże, przekraczające normy, spożycie nasyconych kwasów tłuszczowych, cholesterolu, sacharozy, witamin C, B2 i B12 oraz sodu, fosforu i miedzi. Nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic w pobraniu energii i składników odżywczych przez badane grupy kobiet. Porównując średnie dzienne spożycie wybranych składników odżywczych wśród kobiet zdrowych i z GDM, można zauważyć, że kobiety z GDM spożywały mniej (w stosunku do zapotrzebowania) węglowodanów ogółem, w tym sacharozy, więcej natomiast błonnika pokarmowego i witaminy C w porównaniu ze zdrowymi kobietami.

GDM (gestational diabetes mellitus) – cukrzyca ciążowa; SD (standard deviation) – odchylenie standardowe

W przeprowadzonych badaniach określono również aterogenność diety badanych kobiet, wykorzystując do obliczeń wskaźnik Keysa. Średnia wartość powyższego wskaźnika w CaRP badanych kształtowała się powyżej wartości przyjętych w modelu charakterystycznym dla prawidłowego żywienia (WK = 29,1 ± 2,3) i wynosiła odpowiednio 56,4 dla kobiet zdrowych i 49,1 dla kobiet z GDM (tab. 6).

GDM (gestational diabetes mellitus) – cukrzyca ciążowa; SD (standard deviation) – odchylenie standardowe

Ocena indeksu i ładunku glikemicznego CaRP badanych wykazała, że wartość IG diety była średnia (62,5), po wyliczeniu ładunku glikemicznego CaRP stwierdzono jednak, że był on wysoki, zarówno w diecie kobiet zdrowych (135), jak i z GDM (128). Nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic w wartościach wymienionych wskaźników pomiędzy dietami kobiet zdrowymi i z GDM.

DYSKUSJA

Dla prawidłowego przebiegu ciąży istotny jest między innymi stan odżywienia kobiety przed ciążą oraz odpowiednie przyrosty masy ciała w czasie ciąży. W przeprowadzonych badaniach stwierdzono, że 20% badanych miało przed ciążą nadmierną masę ciała, w tym 3,1% było otyłych. W danych z piśmiennictwa zagranicznego można odnaleźć dużo większą częstość występowania nadmiernej masy ciała u kobiet przed ciążą. W badaniach przeprowadzonych w Wielkiej Brytanii sama tylko otyłość przed ciążą była stwierdzana u 15,6% ciężarnych [12], a w Irlandii u 21% [13]. W Polsce nadwagę i otyłość przed ciążą stwierdzono u 13,7–24% kobiet ciężarnych [14, 15].

Prawidłową masą ciała przed ciążą częściej charakteryzowały się kobiety, u których w ciąży stwierdzono cukrzycę (92% v. 67,5%). Dane te wydają się zaskakujące, ponieważ nadmierna masa ciała przyszłej matki jest jednym z czynników ryzyka rozwoju cukrzycy ciążowej. Istotny jest jednak także czas występowania nadmiaru masy ciała przed ciążą i tempo jej wzrostu. Badania Heddersona i wsp. [16] wskazują, że przyrost masy ciała o 1,1 do 2,2 kg na rok w okresie 5 lat przed zajściem w ciążę może nieznacznie przyczyniać się do wystąpienia cukrzycy w czasie ciąży, natomiast przyrost o 2,3–10 kg rocznie zwiększa ryzyko już 2,5-krotnie. Możliwe jest także, że kobiety, które rozpoczynały ciążę ze świadomością posiadania nadmiernej masy ciała, częściej stosowały zasady prawidłowego żywienia i dbały o prawidłowy przyrost masy ciała w ciąży, o czym może świadczyć większy odsetek kobiet z tej grupy charakteryzujący się prawidłowym przyrostem masy ciała w czasie ciąży w porównaniu z kobietami z GDM. U większości badanych kobiet stwierdzono zbyt duże przyrosty masy ciała w czasie ciąży i częściej były to kobiety, u których stwierdzono cukrzycę ciężarnych. Również Hyżyk i Sokalska [14] oraz Wdowiak i wsp. [17] stwierdzili, że znaczna część badanych przez nich kobiet charakteryzowała się nadmiernymi przyrostami masy ciała w ciąży mogącymi zwiększać ryzyko rozwoju cukrzycy ciężarnych [18]. Dowiedziono także, że nadmierny przyrost masy ciała podczas ciąży podnosi ryzyko długoterminowej otyłości u matki i u dziecka, zwiększając tym samym ryzyko chorób z nią związanych [19]. Nadmierny przyrost masy ciała podczas ciąży jest związany między innymi ze wzrostem ryzyka wystąpienia nadciśnienia w ciąży [20], a stwierdzony w diecie badanych nadmiar sodu i niedobór potasu może to ryzyko jeszcze zwiększać.

W utrzymaniu prawidłowej masy ciała istotna jest właściwa aktywność fizyczna, która stanowi ważny element stylu życia wpływający nie tylko na prawidłowy przebieg ciąży, ale również porodu i okresu poporodowego. Może także zapobiegać wystąpieniu cukrzycy ciążowej, ponieważ przyczynia się do zwiększenia wrażliwości komórek mięśni na insulinę, co jest bardzo istotne dla kobiet w ciąży, u których insulinowrażliwość jest pogorszona. Przed ciążą badane określały swoją aktywność fizyczną najczęściej od małej do średnio umiarkowanej, a w czasie ciąży niemal połowa kobiet z GDM i 7,5% kobiet zdrowych deklarowało zmniejszenie aktywności fizycznej. Badania przeprowadzone przez Gałązkę i wsp. [21], którymi objęto 50 ciężarnych kobiet wykazały, że połowa kobiet deklarowała ograniczenie aktywności fizycznej w czasie ciąży. Udowodnione korzyści wynikające z podejmowania aktywności fizycznej w czasie ciąży sprawiają, że kobiety powinny być do takiej aktywności zachęcane i edukowane w tym zakresie.

W celu zapobiegania hiperglikemii ważne jest przestrzeganie racjonalnej diety, w której zasadnicze znaczenie ma odpowiedni dobór produktów spożywczych, zwłaszcza w zakresie źródeł węglowodanów i tłuszczów. W ankiecie tylko 28% kobiet z GDM zadeklarowało, że znacznie zmieniło swoje nawyki żywieniowe ze względu na zaistniały problem zdrowotny, pozostałe kobiety zmieniły je nieznacznie, co nie było wystarczające do realizacji żywieniowej profilaktyki cukrzycowej. Badane nie uczestniczyły w spotkaniach edukacyjnych z zakresu żywienia, od lekarzy prowadzących otrzymały tylko ogólne wytyczne (broszury) dotyczące zaleceń żywieniowych w cukrzycy ciążowej. A jak wykazano w badaniach Borkowskiej i wsp. [22] takie broszury nie zawsze są wiarygodne, a zawarte w nich jadłospisy często nie odpowiadają zasadom prawidłowego żywienia i zaleceniom żywieniowym dla chorych.

Kobiety z GDM istotnie częściej niż kobiety zdrowe wybierały razowe pieczywo i brązowy ryż. Częstość spożycia pozostałych produktów była porównywalna w obydwu grupach kobiet. Można więc zauważyć, że zwracały one uwagę na wybór konkretnych „modnych” produktów będących źródłem błonnika pokarmowego, jednak równie często jak kobiety zdrowe spożywały słodycze, słodkie napoje czy słodzony nabiał. Są to produkty o wysokim indeksie glikemicznym, których należy unikać w diecie chorych na cukrzycę [23].

Ciężarna chora na cukrzycę powinna ograniczyć spożycie produktów będących źródłem węglowodanów rafinowanych oraz cukrów prostych, ponieważ powodują one gwałtowny wzrost stężenia glukozy we krwi i przyczyniają się do wystąpienia insulinooporności. Produkty zawierające węglowodany złożone z towarzyszącym im błonnikiem pokarmowym ulegają wolniejszemu trawieniu i wchłanianiu, przez co stabilizują stężenie glukozy we krwi oraz dają dłużej trwające uczucie sytości [24].

Składnikiem, którego spożycie kształtowało się poniżej zalecanej ilości, zarówno przez kobiety zdrowe, jak i z GDM, był błonnik pokarmowy. Jego odpowiednie spożycie przyczynia się do zmniejszenia glikemii poposiłkowej i korzystnie wpływa na stężenie lipidów w surowicy krwi u chorych na cukrzycę. W celu profilaktyki cukrzycy zaleca się spożywanie rozpuszczalnych frakcji błonnika pokarmowego, ponieważ mają one silne działanie hipoglikemiczne i hipolipemiczne. Błonnik pokarmowy rozcieńcza treść pokarmową, utrudnia i opóźnia wchłanianie glukozy oraz zwiększa wrażliwość komórek na insulinę [25]. Zwiększenie zawartości błonnika w diecie chorych na cukrzycę z 20 do 35 g/dobę jest korzystne w walce z tą chorobą [26].

Kobiety w ciąży powinny zwracać szczególną uwagę nie tylko na rodzaj spożywanych węglowodanów, ale także tłuszczu. Analiza jadłospisów badanych kobiety wykazała zbyt duże spożycie nasyconych kwasów tłuszczowych, przy jednoczesnym niedoborze kwasów tłuszczowych wielonienasyconych, co było efektem między innymi deklarowanej częstej konsumpcji czerwonego mięsa, a zbyt rzadkiego spożywania olejów i tłustych ryb. Znalazło to swoje odzwierciedlenie w wysokich wartościach wskaźnika Keysa, wskazujących na dużą aterogenność spożywanej diety, co nasila insulinooporność [27]. Nadmiar w diecie nasyconych kwasów tłuszczowych zmniejsza wrażliwości receptorów insulinowych i pogłębia niekorzystne zmiany w metabolizmie węglowodanów [28]. Natomiast większe spożycie powinno dotyczyć wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, które odgrywają istotną rolę w profilaktyce cukrzycy [29].

Badane kobiety deklarowały częste spożycie jogurtów, kefirów oraz maślanek, które zawierają bakterie probiotyczne. Probiotyki i prebiotyki mogą odgrywać istotną rolę w profilaktyce cukrzycy, poprzez wpływ na mikrobiotę jelitową [30]. W wywiadzie stwierdzono jednak, że badane kobiety wybierały produkty słodzone, utrudniające utrzymanie normoglikemii ze względu na wyższy indeks glikemiczny. Włączenie do diety napojów mlecznych bogatych w szczepy bakterii probiotycznych, które mogą przyczynić się do zmniejszenia ryzyka zachorowania na cukrzycę ciążową, jest bardzo korzystne, powinny być to jednak produkty naturalne, niesłodzone.

WYNIKI

U większości badanych kobiet stwierdzono nadmierne przyrosty masy ciała w czasie ciąży, co mogło wpływać na wzrost ryzyka wystąpienia cukrzycy ciążowej.

Styl życia badanych, charakteryzujący się małą aktywnością fizyczną oraz nieprawidłowym żywieniem, nie sprzyjał utrzymaniu normoglikemii.

Żywienie badanych kobiet ciężarnych zarówno zdrowych, jak i z GDM, było nieprawidłowe, w diecie obydwu grup stwierdzono nieprawidłowy dobór produktów. będących źródłem węglowodanów i tłuszczów.

Powyższe błędy mogły wynikać z braku edukacji żywieniowej, ponieważ badanym nie zaproponowano żadnych spotkań edukacyjnych z zakresu żywienia, a od lekarzy prowadzących otrzymały tylko ogólne wytyczne dotyczące zaleceń żywieniowych w cukrzycy ciążowej.

Zalecane jest wprowadzenie systematycznej, opartej na kontakcie ze specjalistą z zakresu żywienia, edukacji kobiet w ciąży, zarówno zdrowych jak i z rozpoznaną cukrzycą ciążową.

Adres do korespondencji:

Joanna Sadowska
Zakład Fizjologii Żywienia Człowieka
ul. Papieża Pawła VI 3, 71–459 Szczecin
tel. 91 449 65 72
e-mail: joanna.sadowska@zut.edu.pl