3 Wysokodawkowana chemioterapia w leczeniu chłoniaków
Abstract
Wysokodawkowana chemioterapia wspomagana przeszczepem autologicznych komórek hemopoetycznych stała się w ostatnich 10 latach elementem standardowego leczenia niektórych chłoniaków. Jej rola polega na uzupełnieniu, a nie zastąpieniu innych metod chemio - czy radioterapii. Najlepsze rezultaty osiąga się u pacjentów z małą masą guza (w całkowitej remisji, dobrej częściowo remisji lub przynajmniej potwierdzonej chemiowrażliwości nowotworu), stosunkowo wcześnie w przebiegu choroby. Skuteczność wysokodawkowanej chemioterapii w drugim lub w dalszym nawrocie jest odpowiednio niższa, a ryzyko wczesnych i odległych powikłań większe. Procedurze mogą być poddani chorzy przed 60–65 rokiem życia. U chorych w dobrym stanie klinicznym ryzyko zgonu w okresie okołoprzeszczepowym jest niższe od 5%. Częstość odległych powikłań, w tym wtórnych chorób nowotworowych czy zespołów mielodysplastycznych, jest trudna do jednoznacznego określenia i zależy między innymi od dawek stosowanych wcześniej leków alkilujących, czy radioterapii.
Obecnie EBMTR (European Bone Transplant Registry) rekomenduje wysokodawkowaną chemioterapię jako postępowanie z wyboru u chorych z nawrotem lub częściową odpowiedzią na leczenie I rzutu chłoniaków rozlanych z dużych limfocytów B (DLCL – diffuse large cell lymphoma). Odległe wyniki pozwalają przypuszczać, że można w ten sposób wyleczyć 40–60% chorych. Wyjątkiem są pacjenci z nawrotem niewrażliwym na konwencjonalną chemioterapię ratującą, dla których wysokodawkowana chemioterapia pozostaje – pomimo złego rokowania – jedyną szansą wyleczenia. Stosowanie tej formy leczenia u chorych z wieloma czynnikami ryzyka w pierwszej remisji powinno być ograniczone do randomizowanych badań klinicznych. Ze względu na wybitnie złe rokowanie rekomenduje się natomiast podjęcie próby wysokodawkowanej chemioterapii u chorych w pierwszej remisji chłoniaka z obwodowych limfocytów T (PTCL – peripheral T cell lymphoma) i chłoniaka płaszcza (MCL – mantle cell lymphoma). Ze względu na dobrą reakcję na konwencjonalną chemioterapię, chłoniak Burkita nie jest wskazaniem do przeszczepu. W przypadku chłoniaków limfoblastycznych, wskazania są podobne jak w ostrej białaczce limfoblastycznej i zależą od obecnych czynników ryzyka.
W chorobie Hodgkina wysokodawkowaną chemioterapię powinno się rozważyć u pacjenta z częściową odpowiedzią na leczenie I rzutu (chemio- i radioterapię) oraz w każdym wczesnym nawrocie choroby (tzn. takim, który wystąpi w pierwszych 12 miesiącach od zakończenia leczenia). Nie jest jednoznacznym wskazaniem do wysokodawkowanej chemioterapii nawrót późny. Odległe wyniki w II, III i dalszych nawrotach są gorsze, a możliwości uzyskania niezbędnej do przeszczepu liczby komórek macierzystych mniejsze (ze względu na mielotoksyczne działanie leków alkilujących i promieniowania jonizującego). Wznowy po wysokodawkowanej chemioterapii mogą się wiązać z jej zbyt małą skutecznością (np. ze względu na dużą masę guza czy oporność komórek chłoniakowych) lub reinfuzją komórek nowotworowych w materiale przeszczepowym. U chorych z grupy wysokiego ryzyka można próbować wykonać przeszczep tandemowy lub zastosować immuno- lub radioterapię po rekonstytucji hemopoezy. Przy podejrzeniu kontaminacji materiału przeszczepowego wykonuje się tzw. purging: w przypadku chłoniaków jest to najczęściej pozytywna selekcja komórek CD34+ metodami immunologicznymi lub immunomagnetycznymi. Ciekawą opcją w chłoniakach limfoblastycznych są „minitransplanty” (przeszczepy allogeniczne bez zastosowania w pełni mieloablacyjnej chemioterapii, w których głównym elementem terapeutycznym jest indukowanie przewlekłej reakcji przeszczep przeciwko chłoniakowi, będącej częścią reakcji przeszczep przeciwko gospodarzowi). Brak jest jak dotąd jednoznacznego potwierdzenia skuteczności wyżej wymienionych metod w dużych randomizowanych badaniach klinicznych.