open access

Vol 4, No 4 (1999)
Untitled
Published online: 1999-01-01
Submitted:
Get Citation

1 Radioterapia nowotworów układu chłonnego

Stanisław Korzeniowski
DOI: 10.1016/S1507-1367(99)70001-5
·
Rep Pract Oncol Radiother 1999;4(4):85-86.

open access

Vol 4, No 4 (1999)
Untitled
Published online: 1999-01-01
Submitted:

Abstract

Wprowadzenie nowoczesnych technik radioterapii (RT) oraz skutecznej chemioterapii wielolekowej przyniosło dramatyczną poprawę wyników leczenia chorych na nowotwory układu chłonnego (NUCH) w szczególności chorych na ziarnicę złośliwa (ZZ). Precyzyjne określenie roli RT w leczeniu NUCH podlega ciągłej ocenie i weryfikacji w oparciu o wyniki badań randomizowanych, lepsze poznanie czynników rokowniczych oraz ocenę ryzyka późnych powikłań. W przypadku ziarnicy złośliwej wyniki leczenia są dobre, a próby optymalizacji polegają z jednej strony na określeniu minimalnej wymaganej terapii (celem redukcji częstości powikłań przy utrzymaniu wysokiej wyleczalności) z drugiej strony na określeniu grup ze złym rokowaniem wymagających agresywnych sposobów leczenia.

RT pozostaje podstawową metodą leczenia chorych na nie zaawansowaną ZZ (st. IA-IIA bez niekorzystnych czynników ryzyka). Standardowym sposobem postępowania w tej grupie chorych jest subtotalne napromienianie układu chłonnego (STNI), natomiast na podstawie analizy czynników ryzyka można określić podgrupy chorych, u których wystarczające jest napromienianie mniejszego terenu lub u których konieczne jest totalne napromienianie układu chłonnego (TNI). W ostatnich latach obserwujemy tendencję do zastosowania u chorych na niezaawansowaną ZZ leczenia skojarzonego polegającego na podaniu 2–4 cykli chemioterapii i napromienianiu terenu ograniczonego do wyjściowo zajętych lokalizacji anatomicznych. Wyniki takiego postępowania są bardzo zachęcające jednak konieczna jest dłuższa obserwacja i ocena częstości późnych powikłań. Chorzy na ZZ w I i II st. zaawansowania z niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi (duża objętość nowotworu i objawy ogólne; X i B wg TNM) wymagają leczenia skojarzonego: w postaci 3 serii chemioterapii i RT (STNI lub TNI). Własne obserwacje z Kliniki Radioterapii Centrum Onkologii w Krakowie wskazują, że postępowanie takie pozwala uzyskać bardzo wysokie odsetki przeżyć u chorych z cechą X, natomiast wyniki u chorych z objawami B są mniej zadawalające. Przeprowadzenie pełnego leczenia może być trudne ze względu na tolerancję hematologiczną.

Samodzielna RT chorych w st. IIIA wiąże się z ok. 50% ryzykiem niepowodzenia i jest leczeniem niewystarczającym. Optymalne postępowanie w tym stopniu zawansowania jest przedmiotem kontrowersji, ale chorzy ci nie wymagają leczenia skojarzonego.

Podstawową metodą leczenia chorych na ziarnicę w st. zaawansowania IIIB-IV jest chemioterapia wielolekowa. Wartość konsolidacyjnej RT nie jest ostatecznie ustalona, pomimo przeprowadzenia badań randomizowanych i metaanaliz. Badania własne wskazują że napromienianie poprawia przeżycia bez nawrotu u chorych z cechą X i /lub u których nie uzyskano całkowitej regresji po chemioterapii.

Chłoniaki nieziamicze (CHNZ) stanowią niejednolitą grupę nowotworów o zróżnicowanym przebiegu klinicznym i rokowaniu. Wybór metody leczenia zależy od stopnia złośliwości histologicznej, zaawansowania i lokalizacji. RT odgrywa stosunkowo mniejszą rolę niż w przypadku ZZ, tym niemniej badania ostatnich lat wyraźnie wskazują na wartość RT w leczeniu skojarzonym.

W grupie chorych na niezaawansowane CHNZ o niskim stopniu złośliwości loko-regionalna radioterapia pozwala uzyskać wysokie (> 80%) odsetki 10-letnich przeżyć bez nawrotu. Natomiast samodzielna RT nie jest leczeniem wystarczającym 8u chorych na niezaawansowane (st. I) chłoniaki nieziarnicze o pośrednim i wysokim stopniu złośliwości. Z drugiej strony leczenie skojarzone (3 cykle CHOP + RT loko-regionalna) okazało się bardziej skuteczne od samodzielnej chemioterapii u chorych na niezaawansowane chłoniaki o wysokim stopniu złośliwości. U chorych na zaawansowane CHNZ o wysokim stopniu złośliwości podstawową metodą leczenia jest chemioterapia. Obserwacje własne wskazują, że w tej grupie RT poprawia przeżycia chorych obciążonych niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi.

RT znajduje również zastosowanie u chorych na chłoniaki o pierwotnej lokalizacji poza węzłowej. Dotyczy to lokalizacji w terenie głowy i szyi, przewodu pokarmowego, pierwotnych chłoniaków kości i mózgu. Szczególnym zastosowaniem RT jest napromienianie całego ciała u chorych leczonych z przeszczepem szpiku oraz napromienianie całej skóry u chorych na ziarniaka grzybiastego.

Nowotwory układu limfatycznego cechują się dużą promieniowrażliwością, natomiast ze względu na sposób szerzenia i zaawansowanie konieczne jest napromienianie rozległych i niejednorodnych obszarów anatomicznych. Podstawowe problemy techniczne napotykane przy leczeniu nowotworów układu chłonnego obejmują: zapewnienie powtarzalnej pozycji chorego, uzyskanie równomiernego rozkładu dawki w nieregularnym terenie, osłona narządów krytycznych oraz problemy łączenia pól terapeutycznych. Rozwiązanie tych problemów wymaga precyzyjnego planowania leczenia, indywidualnej dozymetrii zastosowania indywidualnych osłon i kompensatorów tkankowych oraz wdrożenia procedur kontroli jakości leczenia. Dawki stosowane w RT nowotworów układu chłonnego wahają się w granicach od 35–45 Gy przy leczeniu klinicznie zmienionych węzłów, a od 15–25 Gy w radioterapii konsolidacyjnej chorych na ZZ. U chorych na pierwotne chłoniaki OUN wznowy miejscowe występują nawet po podaniu dawek 50–60 Gy.

Całkowity czas leczenia napromienianiem nie wydaje się odgrywać istotnej roli u chorych na ZZ i w tym kontekście korzystne jest stosowanie niskich dawek frakcyjnych (1.5–1.8 Gy) celem zapobiegania występowaniu późnych zmian popromiennych. W przypadku szybko proliferujacych CHNZ skrócenie czasu radioterapii może mieć istotne znaczenie. Częstość i nasilenie późnych odczynów popromiennych po RT zależy od wysokości dawki całkowitej i frakcyjnej oraz kojarzenia napromieniania i chemioterapii. Najpoważniejsze powikłania po leczeniu obejmują zwiększone ryzyko choroby wieńcowej i zgonów z przyczyn sercowych oraz możliwość indukcji wtórnych nowotworów. Prowadzone obecnie badania kliniczne mają na celu wypracowanie takich sposobów postępowania, przy których ryzyko wystąpienia powikłań będzie najmniejsze, przy zachowaniu wysokich odsetków przeżyć.

Abstract

Wprowadzenie nowoczesnych technik radioterapii (RT) oraz skutecznej chemioterapii wielolekowej przyniosło dramatyczną poprawę wyników leczenia chorych na nowotwory układu chłonnego (NUCH) w szczególności chorych na ziarnicę złośliwa (ZZ). Precyzyjne określenie roli RT w leczeniu NUCH podlega ciągłej ocenie i weryfikacji w oparciu o wyniki badań randomizowanych, lepsze poznanie czynników rokowniczych oraz ocenę ryzyka późnych powikłań. W przypadku ziarnicy złośliwej wyniki leczenia są dobre, a próby optymalizacji polegają z jednej strony na określeniu minimalnej wymaganej terapii (celem redukcji częstości powikłań przy utrzymaniu wysokiej wyleczalności) z drugiej strony na określeniu grup ze złym rokowaniem wymagających agresywnych sposobów leczenia.

RT pozostaje podstawową metodą leczenia chorych na nie zaawansowaną ZZ (st. IA-IIA bez niekorzystnych czynników ryzyka). Standardowym sposobem postępowania w tej grupie chorych jest subtotalne napromienianie układu chłonnego (STNI), natomiast na podstawie analizy czynników ryzyka można określić podgrupy chorych, u których wystarczające jest napromienianie mniejszego terenu lub u których konieczne jest totalne napromienianie układu chłonnego (TNI). W ostatnich latach obserwujemy tendencję do zastosowania u chorych na niezaawansowaną ZZ leczenia skojarzonego polegającego na podaniu 2–4 cykli chemioterapii i napromienianiu terenu ograniczonego do wyjściowo zajętych lokalizacji anatomicznych. Wyniki takiego postępowania są bardzo zachęcające jednak konieczna jest dłuższa obserwacja i ocena częstości późnych powikłań. Chorzy na ZZ w I i II st. zaawansowania z niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi (duża objętość nowotworu i objawy ogólne; X i B wg TNM) wymagają leczenia skojarzonego: w postaci 3 serii chemioterapii i RT (STNI lub TNI). Własne obserwacje z Kliniki Radioterapii Centrum Onkologii w Krakowie wskazują, że postępowanie takie pozwala uzyskać bardzo wysokie odsetki przeżyć u chorych z cechą X, natomiast wyniki u chorych z objawami B są mniej zadawalające. Przeprowadzenie pełnego leczenia może być trudne ze względu na tolerancję hematologiczną.

Samodzielna RT chorych w st. IIIA wiąże się z ok. 50% ryzykiem niepowodzenia i jest leczeniem niewystarczającym. Optymalne postępowanie w tym stopniu zawansowania jest przedmiotem kontrowersji, ale chorzy ci nie wymagają leczenia skojarzonego.

Podstawową metodą leczenia chorych na ziarnicę w st. zaawansowania IIIB-IV jest chemioterapia wielolekowa. Wartość konsolidacyjnej RT nie jest ostatecznie ustalona, pomimo przeprowadzenia badań randomizowanych i metaanaliz. Badania własne wskazują że napromienianie poprawia przeżycia bez nawrotu u chorych z cechą X i /lub u których nie uzyskano całkowitej regresji po chemioterapii.

Chłoniaki nieziamicze (CHNZ) stanowią niejednolitą grupę nowotworów o zróżnicowanym przebiegu klinicznym i rokowaniu. Wybór metody leczenia zależy od stopnia złośliwości histologicznej, zaawansowania i lokalizacji. RT odgrywa stosunkowo mniejszą rolę niż w przypadku ZZ, tym niemniej badania ostatnich lat wyraźnie wskazują na wartość RT w leczeniu skojarzonym.

W grupie chorych na niezaawansowane CHNZ o niskim stopniu złośliwości loko-regionalna radioterapia pozwala uzyskać wysokie (> 80%) odsetki 10-letnich przeżyć bez nawrotu. Natomiast samodzielna RT nie jest leczeniem wystarczającym 8u chorych na niezaawansowane (st. I) chłoniaki nieziarnicze o pośrednim i wysokim stopniu złośliwości. Z drugiej strony leczenie skojarzone (3 cykle CHOP + RT loko-regionalna) okazało się bardziej skuteczne od samodzielnej chemioterapii u chorych na niezaawansowane chłoniaki o wysokim stopniu złośliwości. U chorych na zaawansowane CHNZ o wysokim stopniu złośliwości podstawową metodą leczenia jest chemioterapia. Obserwacje własne wskazują, że w tej grupie RT poprawia przeżycia chorych obciążonych niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi.

RT znajduje również zastosowanie u chorych na chłoniaki o pierwotnej lokalizacji poza węzłowej. Dotyczy to lokalizacji w terenie głowy i szyi, przewodu pokarmowego, pierwotnych chłoniaków kości i mózgu. Szczególnym zastosowaniem RT jest napromienianie całego ciała u chorych leczonych z przeszczepem szpiku oraz napromienianie całej skóry u chorych na ziarniaka grzybiastego.

Nowotwory układu limfatycznego cechują się dużą promieniowrażliwością, natomiast ze względu na sposób szerzenia i zaawansowanie konieczne jest napromienianie rozległych i niejednorodnych obszarów anatomicznych. Podstawowe problemy techniczne napotykane przy leczeniu nowotworów układu chłonnego obejmują: zapewnienie powtarzalnej pozycji chorego, uzyskanie równomiernego rozkładu dawki w nieregularnym terenie, osłona narządów krytycznych oraz problemy łączenia pól terapeutycznych. Rozwiązanie tych problemów wymaga precyzyjnego planowania leczenia, indywidualnej dozymetrii zastosowania indywidualnych osłon i kompensatorów tkankowych oraz wdrożenia procedur kontroli jakości leczenia. Dawki stosowane w RT nowotworów układu chłonnego wahają się w granicach od 35–45 Gy przy leczeniu klinicznie zmienionych węzłów, a od 15–25 Gy w radioterapii konsolidacyjnej chorych na ZZ. U chorych na pierwotne chłoniaki OUN wznowy miejscowe występują nawet po podaniu dawek 50–60 Gy.

Całkowity czas leczenia napromienianiem nie wydaje się odgrywać istotnej roli u chorych na ZZ i w tym kontekście korzystne jest stosowanie niskich dawek frakcyjnych (1.5–1.8 Gy) celem zapobiegania występowaniu późnych zmian popromiennych. W przypadku szybko proliferujacych CHNZ skrócenie czasu radioterapii może mieć istotne znaczenie. Częstość i nasilenie późnych odczynów popromiennych po RT zależy od wysokości dawki całkowitej i frakcyjnej oraz kojarzenia napromieniania i chemioterapii. Najpoważniejsze powikłania po leczeniu obejmują zwiększone ryzyko choroby wieńcowej i zgonów z przyczyn sercowych oraz możliwość indukcji wtórnych nowotworów. Prowadzone obecnie badania kliniczne mają na celu wypracowanie takich sposobów postępowania, przy których ryzyko wystąpienia powikłań będzie najmniejsze, przy zachowaniu wysokich odsetków przeżyć.

Get Citation
About this article
Title

1 Radioterapia nowotworów układu chłonnego

Journal

Reports of Practical Oncology and Radiotherapy

Issue

Vol 4, No 4 (1999)

Pages

85-86

Published online

1999-01-01

DOI

10.1016/S1507-1367(99)70001-5

Bibliographic record

Rep Pract Oncol Radiother 1999;4(4):85-86.

Authors

Stanisław Korzeniowski

Important: This website uses cookies. More >>

The cookies allow us to identify your computer and find out details about your last visit. They remembering whether you've visited the site before, so that you remain logged in - or to help us work out how many new website visitors we get each month. Most internet browsers accept cookies automatically, but you can change the settings of your browser to erase cookies or prevent automatic acceptance if you prefer.

By "Via Medica sp. z o.o." sp.k., ul. Świętokrzyska 73, 80–180 Gdańsk, Poland
tel.:+48 58 320 94 94, fax:+48 58 320 94 60, e-mail: journals@viamedica.pl