Wytyczne ESC 2021 dotyczące prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego w praktyce klinicznej

Abstract

Not available

Spis treści

1. Preambuła

2. Wprowadzenie

2.1. Definicja oraz uzasadnienie

2.2. Powstawanie wytycznych

2.3. Efektywność kosztowa

2.4. Co nowego?

3. Czynniki ryzyka i choroby współistniejące

3.1. Populacje docelowe dla oceny ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego

3.2. Czynniki ryzyka i klasyfikacja ryzyka

3.2.1. Czynniki ryzyka

3.2.2. Płeć i płeć kulturowa oraz ich wpływ na zdrowie

3.2.3. Klasyfikacja ryzyka chorób sercowo-naczyniowych

3.2.4. Komunikowanie ryzyka choroby sercowo-naczyniowej

3.3. Potencjalne modyfikatory ryzyka

3.3.1. Czynniki psychospołeczne

3.3.2. Pochodzenie etniczne

3.3.3. Badania obrazowe

3.3.4. Zespół kruchości

3.3.5. Wywiad rodzinny

3.3.6. Czynniki genetyczne

3.3.7. Czynniki socjoekonomiczne

3.3.8. Narażenie środowiskowe

3.3.9. Biomarkery we krwi lub w moczu

3.3.10. Budowa ciała

3.4. Choroby współistniejące

3.4.1. Przewlekła choroba nerek

3.4.2. Migotanie przedsionków

3.4.3. Niewydolność serca

3.4.4. Nowotwór złośliwy

3.4.5. Przewlekła obturacyjna choroba płuc

3.4.6. Choroby zapalne

3.4.7. Infekcje (ludzki wirus niedoboru odporności, grypa, zapalenie przyzębia)

3.4.8. Migrena

3.4.9. Zaburzenia snu oraz obturacyjny bezdech senny

3.4.10. Zaburzenia psychiczne

3.4.11. Niealkoholowe stłuszczenie wątroby

3.4.12. Stany typowe dla płci

4. Czynniki ryzyka oraz interwencje na poziomie indywidualnym

4.1. Zalecenia dotyczące leczenia: klasa i poziom wiarygodności zaleceń oraz wolność wyboru

4.2. Optymalizacja postępowania w zakresie ryzyka sercowo-naczyniowego

4.2.1. Cele komunikacji lekarz–pacjent

4.2.2. Jak poprawić motywację?

4.2.3. Optymalizacja stosowania się do farmakoterapii

4.2.4. Cele terapeutyczne

4.3. Optymalizacja stylu życia

4.3.1. Aktywność fizyczna i ćwiczenia

4.3.2. Odżywianie i alkohol

4.3.3. Masa i budowa ciała

4.4. Opieka nad zdrowiem psychicznym oraz interwencje psychospołeczne

4.5. Interwencje dotyczące palenia tytoniu

4.5.1. Zaprzestanie palenia tytoniu

4.5.2. Interwencje lekowe oparte na danych naukowych

4.6. Lipidy

4.6.1. Pomiary lipidów i lipoprotein

4.6.2. Definiowanie docelowych stężeń lipidów

4.6.3. Strategie kontroli dyslipidemii

4.6.4. Ważne podgrupy pacjentów

4.7. Ciśnienie tętnicze

4.7.1. Definicja i klasyfikacja nadciśnienia tętniczego

4.7.2. Pomiary ciśnienia tętniczego krwi

4.7.3. Badania przesiewowe oraz diagnostyka nadciśnienia tętniczego

4.7.4. Ocena kliniczna oraz stratyfikacja ryzyka u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym

4.7.5. Leczenie nadciśnienia tętniczego

4.7.6. Oporne nadciśnienie tętnicze

4.7.7. Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym u kobiet

4.7.8. Czas leczenia i obserwacja

4.8. Cukrzyca

4.8.1. Koncepcja kluczowych czynników ryzyka oraz nowsze paradygmaty

4.8.2. Cukrzyca typu 1

4.9. Leczenie przeciwzakrzepowe

4.9.1. Leczenie przeciwzakrzepowe u osób bez choroby związanej z miażdżycą

4.9.2. Leczenie przeciwzakrzepowe u osób ze stwierdzoną chorobą związaną z miażdżycą

4.9.3. Inhibitory pompy protonowej

4.10. Leczenie przeciwzapalne

4.11. Rehabilitacja kardiologiczna

5. Strategie interwencyjne na poziomie populacyjnym

5.1. Podejście do profilaktyki chorób sercowo-naczyniowych na poziomie populacyjnym

5.2. Interwencje na poziomie populacyjnym dotyczące konkretnych czynników ryzyka

5.2.1. Aktywność fizyczna

5.2.2. Dieta

5.2.3. Palenie i użycie wyrobów tytoniowych

5.2.4. Alkohol

5.3. Środowisko, zanieczyszczenie powietrza oraz zmiany klimatyczne

5.3.1. Zmiany klimatyczne

5.4. Implikacje dla polityki zdrowia publicznego oraz poparcia na poziomie rządowym i pozarządowym

6. Optymalizacja ryzyka w poszczególnych chorobach układu sercowo-naczyniowego

6.1. Choroba wieńcowa

6.2. Niewydolność serca

6.3. Choroby naczyń mózgowych

6.4. Miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych

6.5. Przewlekła choroba nerek

6.6. Migotanie przedsionków

6.7. Wielochorobowość

7. Główne przesłania

8. Luki w danych naukowych

9. „Co robić” oraz „czego nie robić” — podsumowanie najważniejszych zaleceń

10. Wskaźniki jakości

11. Suplement

12. Informacja o autorach

13. Dodatek

14. Piśmiennictwo

TABELE Z ZALECENIAMI

Zalecenia dotyczące oceny ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego

Zalecenia dotyczące szacowania ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego

Zalecenia dotyczące komunikowania ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego

Zalecenia dotyczące modyfikatorów ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego

Zalecenia dotyczące ryzyka sercowo-naczyniowego związanego z zanieczyszczeniem powietrza

Zalecenia dotyczące oceny chorób sercowo-naczyniowych przy współwystępowaniu specyficznych chorób towarzyszących

Zalecenia dotyczące aktywności fizycznej

Zalecenia dotyczące odżywiania i alkoholu

Zalecenia dotyczące masy ciała

Zalecenia dotyczące zdrowia psychicznego oraz interwencji psychospołecznych na poziomie indywidualnym

Zalecenia dotyczące strategii interwencji w zakresie palenia tytoniu

Zalecenia dotyczące docelowych wartości cholesterolu frakcji lipoprotein o niskiej gęstości

Zalecenia dotyczące farmakologicznego obniżania poziomu cholesterolu frakcji lipoprotein o niskiej gęstości u pacjentów w wieku <70 lat

Zalecenia dotyczące leczenia farmakologicznego pacjentów z hipertriglicerydemią

Zalecenia dotyczące leczenia dyslipidemii u osób starszych (≥70 r.ż.)

Zalecenia dotyczące leczenia dyslipidemii w cukrzycy

Zalecenia dotyczące leczenia dyslipidemii u pacjentów z umiarkowaną do ciężkiej przewlekłą chorobą nerek (stopnie 3–5 wg Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)

Podsumowanie wytycznych dotyczących postępowania w nadciśnieniu tętniczym

Zalecenia dotyczące leczenia pacjentów z cukrzycą

Zalecenia dotyczące leczenia przeciwzakrzepowego

Zalecenia dotyczące rehabilitacji kardiologicznej

Zalecenia dotyczące strategii interwencyjnych na poziomie populacyjnym

Zalecenia dotyczące pacjentów z chorobą niedokrwienną serca

Zalecenia dotyczące interwencji farmakologicznych i niefarmakologicznych u pacjentów z objawową (klasa New York Heart Association II–IV) niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową (frakcja wyrzutowa lewej komory <40%) o udowodnionych korzyściach w zakresie wyników leczenia, obejmujących chorobowość i śmiertelność sercowo-naczyniową

Zalecenia dotyczące pacjentów z chorobą naczyń mózgowych

Zalecenia dotyczące pacjentów z miażdżycą zarostową tętnic kończyn dolnych: optymalne leczenie farmakologiczne

Zalecenia dotyczące pacjentów z przewlekłą chorobą nerek: optymalne leczenie farmakologiczne

Zalecenia dotyczące interwencji w zakresie stylu życia oraz optymalizacji czynników ryzyka oraz leczenia chorób towarzyszących u pacjentów z migotaniem przedsionków

SPIS TABEL

Tabela 1. Klasy zaleceń

Tabela 2. Poziom wiarygodności danych naukowych

Tabela 3. Co nowego w wytycznych?

Tabela 4. Kategorie pacjentów oraz związane z nimi ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego

Tabela 5. Kategoria ryzyka choroby sercowo-naczyniowej oparte o skale SCORE2 i SCORE2-OP u pozornie zdrowych osób z podziałem na kategorie wiekowe

Tabela 6. Cele terapeutyczne w różnych kategoriach pacjentów

Tabela 7. Klasyfikacja intensywności aktywności fizycznej oraz przykłady względnych i bezwzględnych poziomów intensywności

Tabela 8. Cechy zdrowej diety

Tabela 9. „Bardzo krótka porada” na temat zaprzestania palenia tytoniu

Tabela 10. Korespondujące stężenia cholesterolu frakcji lipoprotein innych niż o wysokiej gęstości oraz poziomy apolipoproteiny B dla powszechnie stosowanych docelowych wartości cholesterolu frakcji lipoprotein o niskiej gęstości

Tabela 11. Kryteria diagnostyczne rodzinnej hipercholesterolemii opracowane przez Dutch Lipid Clinic Network

Tabela 12. Kategorie konwencjonalnie mierzonego gabinetowego ciśnienia tętniczego krwi w pozycji siedzącej

Tabela 13. Definicje nadciśnienia tętniczego według gabinetowych, ambulatoryjnych i domowych pomiarów ciśnienia tętniczego krwi

Tabela 14. Rozważania dotyczące pomiaru ciśnienia tętniczego krwi

Tabela 15. Wskazania do domowych pomiarów lub całodobowego monitorowania ciśnienia tętniczego

Tabela 16. Rutynowe badania u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym

Tabela 17. Cechy pacjentów, które powinny zwiększać czujność w kierunku wtórnego nadciśnienia tętniczego

Tabela 18. Zalecane docelowe zakresy ciśnienia tętniczego krwi w pomiarach gabinetowych. Pierwszym krokiem we wszystkich grupach jest redukcja skurczowego ciśnienia tętniczego krwi <140 mm Hg

SPIS RYCIN

Rycina 1. Ilustracja centralna

Rycina 2. Przykłady podejścia krok po kroku do stratyfikacji ryzyka oraz opcji terapeutycznych

Rycina 3. Karty ryzyka zakończonych i niezakończonych zgonem epizodów chorób układu sercowo-naczyniowego (zawał serca, udar mózgu) zatytułowane Systematic Coronary Risk Estimation 2 oraz Systematic Coronary Risk Estimation 2-Older Persons

Rycina 4. Podział regionów według ryzyka na podstawie współczynników śmiertelności raportowanych przez Światową Organizację Zdrowia

Rycina 5. Schematyczne przedstawienie rosnących progów 10-letniego ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego z podziałem na grupy wiekowe

Rycina 6. Schemat oceny ryzyka sercowo-naczyniowego oraz leczenia czynników ryzyka u pozornie zdrowych osób

Rycina 7. Schemat oceny ryzyka sercowo-naczyniowego oraz leczenia czynników ryzyka u pacjentów z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową związaną z miażdżycą

Rycina 8. Schemat oceny ryzyka sercowo-naczyniowego oraz leczenia czynników ryzyka u pacjentów z rozpoznaną cukrzycą typu 2

Rycina 9. Rola czynników ryzyka oraz chorób towarzyszących w migotaniu przedsionków

Rycina 10. Szacowana procentowa zmiana ryzyka choroby niedokrwiennej serca związana z izokaloryczną substytucją tłuszczów nasyconych innymi typami tłuszczów lub węglowodanów

Rycina 11. Zysk w perspektywie całego życia w zakresie choroby sercowo-naczyniowej związanej z miażdżycą wynikający z zaprzestania palenia tytoniu u pozornie zdrowych osób w oparciu o następujące czynniki ryzyka: wiek, płeć, skurczowe ciśnienie tętnicze oraz stężenie cholesterolu frakcji lipoprotein innych niż o wysokiej gęstości

Rycina 12. Średnia liczba zyskanych lat wolnych od choroby sercowo-naczyniowej na redukcję o każdy 1 mmol/l (40 mg/dl) cholesterolu frakcji lipoprotein o niskiej gęstości u pozornie zdrowych osób

Rycina 13. Spodziewana redukcja stężenia cholesterolu frakcji lipoprotein o niskiej gęstości dla terapii złożonych

Rycina 14. Badania przesiewowe oraz diagnostyka nadciśnienia tętniczego

Rycina 15. Korzyść w perspektywie całego życia wynikająca z obniżenia skurczowego ciśnienia tętniczego o 10 mm Hg u pozornie zdrowych osób na podstawie następujących czynników ryzyka: wiek, płeć, aktualne palenie tytoniu, skurczowe ciśnienie tętnicze, cholesterol frakcji lipoprotein innych niż o wysokiej gęstości

Rycina 16. Główna strategia leczenia nadciśnienia tętniczego

SKRÓTY I AKRONIMY

%HRmax (percentage of maximum heart rate), procent maksymalnej częstotliwości akcji serca

ABC Atrial fibrillation Better Care

ABI (ankle brachial index), wskaźnik kostka–ramię

ABPM (ambulatory blood pressure monitoring), całodobowe monitorowanie ciśnienia tętniczego

ACE (angiotensin-converting enzyme), enzym konwertujący angiotensynę

ACR (albumin-to-creatinine ratio), stosunek albuminy do kreatyniny

ACS (acute coronary syndrome), ostry zespół wieńcowy

ADA (American Diabetes Association)

ADVANCE Action in Diabetes and Vascular Disease: preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation (skala ryzyka)

AF (atrial fibrillation), migotanie przedsionków

AMI (acute myocardial infarction), ostry zawał mięśnia sercowego

ARB (angiotensin receptor blocker), antagonista receptora angiotensynowego

ARNI (angiotensin receptor neprilysin inhibitor), antagonista receptora angiotensynowego i inhibitor neprylizyny

ASCEND A Study of Cardiovascular Events in Diabetes

ASCVD (atherosclerotic cardiovascular disease), choroba sercowo-naczyniowa związana z miażdżycą

BMI (body mass index), wskaźnik masy ciała

BP (blood pressure), ciśnienie tętnicze krwi

CAC (coronary artery calcium), wskaźnik uwapnienia tętnic wieńcowych

CAD (coronary artery disease), choroba wieńcowa

CCB (calcium channel blocker), antagonista wapnia

CCS (chronic coronary syndromes), przewlekły zespół wieńcowy

CCTA (contrast computed tomography angiography), tomografia wielorzędowa tętnic wieńcowych

CHD (coronary heart disease), choroba niedokrwienna serca

CI (confidence interval), przedział ufności

CKD (chronic kidney disease), przewlekła choroba nerek

COPD (chronic obstructive pulmonary disease), przewlekła obturacyjna choroba płuc

CPG (Clinical Practice Guidelines Committee), Komisja ESC ds. Wytycznych dotyczących Praktyki Klinicznej

CR (cardiac rehabilitation), rehabilitacja kardiologiczna

CTA (computed tomography angiography), angiografia tomografii komputerowej

CV (cardiovascular), sercowo-naczyniowy

CVD (cardiovascular disease), choroba sercowo-naczyniowa

DAPT (dual antiplatelet therapy), podwójne leczenie przeciwpłytkowe

DBP (diastolic blood pressure), rozkurczowe ciśnienie tętnicze

DIAL Diabetes lifetime-perspective prediction

DM (diabetes mellitus), cukrzyca

EAPC (European Association of Preventive Cardiology), Europejskie Stowarzyszenie Kardiologii Prewencyjnej

EAS (European Atherosclerosis Society), Europejskie Towarzystwo Badań nad Miażdżycą

EASD (European Association for the Study of Diabetes), Europejskie Stowarzysznie Badań nad Cukrzycą

EBCR (exercise-based cardiac rehabilitation), rehabilitacja kardiologiczna oparta na ćwiczeniach fizycznych

ED (erectile dysfunction), zaburzenia erekcji

eGFR (estimated glomerular filtration rate), szacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej

EKG elektrokardiogram

ESC (European Society of Cardiology), Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne

ESH (European Society of Hypertension), Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego

ESVS (European Society for Vascular Surgery), Europejskie Towarzystwo Chirurgii Naczyniowej

EUROASPIRE European Action on Secondary and Primary Prevention by Intervention to Reduce Events (skala ryzyka)

FEV1 (forced expiratory volume in 1 second), natężona objętość wydechowa w ciągu 1 sekundy

FH (familial hypercholesterolaemia), rodzinna hipercholesterolemia

FITT (frequency, intensity, time duration, and type of exercise), częstość, intensywność, czas trwania, typ ćwiczeń

GFR (glomerular filtration rate), współczynnik filtracji kłębuszkowej

GLP-1RA (glucagon-like peptide-1 receptor agonist), agonista receptora glukagonopodobnego peptydu-1

HbA1c (glycated haemoglobin), hemoglobina glikowana

HBPM (home blood pressure monitoring), domowe pomiary ciśnienia tętniczego

HDL-C (high-density lipoprotein cholesterol), cholesterol frakcji lipoprotein o wysokiej gęstości

HF (heart failure), niewydolność serca

HFpEF (heart failure with preserved ejection fraction), niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową

HFrEF (heart failure with reduced ejection fraction), niewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzutową

HIV (human immunodeficiency virus), ludzki wirus niedoboru odporności

HMOD (hypertension-mediated organ damage), uszkodzenie narządowe wtórne do nadciśnienia tętniczego

HR (hazard ratio), hazard względny

IL (interleukin), interleukina

IMPROVE-IT Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial

IMT (intima-media thickness), grubość kompleksu intima-media

LDL (low-density lipoprotein), lipoproteina o niskiej gęstości

LDL-C (low-density lipoprotein cholesterol), cholesterol frakcji lipoprotein o niskiej gęstości

LDLR (low-density lipoprotein receptor), receptor lipoproteiny o niskiej gęstości

LEAD (lower extremity artery disease), miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych

LIFE-CVD LIFEtime-perspective CardioVascular Disease

LV (left ventricular/ventricle), lewokomorowy/lewa komora serca

LVEF (left ventricular ejection fraction), frakcja wyrzutowa lewej komory

MACE (major adverse cardiovascular events), istotne incydenty sercowo-naczyniowe

MET (metabolic equivalent of task), ekwiwalent metaboliczny

mHealth (mobile device-based Healthcare), opieka zdrowotna oparta o urządzenia mobilne

MRA (mineralocorticoid receptor antagonist), antagonista receptora mineralokortykoidowego

MUFA (monounsaturated fatty acid), jednonienasycone kwasy tłuszczowe

NAFLD (non-alcoholic fatty liver disease), niealkoholowe stłuszczenie wątroby

NRT (nicotine-replacement therapy), nikotynowa terapia substytucyjna

NYHA (New York Heart Association), Nowojorskie Towarzystwo Kardiologiczne

OR (odds ratio), iloraz szans

OSA (obstructive sleep apnoea), obturacyjny bezdech senny

PA (physical activity), aktywność fizyczna

PAD (peripheral artery disease), choroba tętnic obwodowych

PAP (positive airway pressure), dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych

PCI (percutaneous coronary intervention), przezskórna interwencja wieńcowa

PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9), konwertaza białkowej subtylizyny/keksyny typu 9

PM (particulate matter), cząstki stałe

PM2.5 (particulate matter <2.5 mm), cząstki stałe mniejsze niż 2,5 mm

PUFA (polyunsaturated fatty acid), wielonienasycone kwasy tłuszczowe

QI (quality indicator), wskaźnik jakości

RAAS (renin-angiotensin-aldosterone system), układ renina–angiotensyna–aldosteron

RAS (renin-angiotensin system), układ renina–angiotensyna

RCT (randomized controlled trial), badanie kliniczne z randomizacją

REDUCE-IT Reduction of Cardiovascular Events with Icosapent Ethyl — Intervention Trial

REWIND Researching Cardiovascular Events With a Weekly Incretin in Diabetes

RPE (rating of perceived exertion), ocena odczuwanego zmęczenia

RR (relative risk), ryzyko względne

SBP (systolic blood pressure), skurczowe ciśnienie tętnicze

SCORE (Systemic Coronary Risk Estimation), skala oceny ryzyka wieńcowego

SCORE2-OP (Systematic Coronary Risk Estimation 2-Older Persons), skala oceny ryzyka wieńcowego u osób starszych

SGLT2 (sodium-glucose cotransporter 2), kotransporter sodowo-glukozowy typu 2

SMART Secondary Manifestations of Arterial Disease

SMART-REACH Secondary Manifestations of Arterial Disease-Reduction of Atherothrombosis for Continued Health

SNRI (serotonin-noradrenaline reuptake inhibitor), inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny

SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor), selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny

TIA (transient ischaemic attack), przejściowy napad niedokrwienny

TNF (tumour necrosis factor), czynnik martwicy nowotworów

TOD (target organ damage), uszkodzenie narządu końcowego

UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study

VO2 zużycie tlenu

WHO (World Health Organization), Światowa Organizacja Zdrowia

Słowa kluczowe: ciśnienie tętnicze krwi, cukrzyca, czynniki psychospołeczne, kontrola ryzyka, korzyści w perspektywie całego życia, podejście krok po kroku, lipidy, odżywianie, szacowanie ryzyka, palenie tytoniu, personalizacja, populacja, prewencja, ryzyko w perspektywie całego życia, wspólne podejmowanie decyzji, wytyczne, zanieczyszczenie powietrza, zdrowy styl życia, zmiany klimatyczne

1. PREAMBUŁA

Wytyczne są dokumentami podsumowującymi i oceniającymi dostępne dane naukowe, a ich celem jest wspomaganie personelu medycznego w oferowaniu najlepszych strategii postępowania indywidualnemu pacjentowi z konkretną jednostką chorobową. Wytyczne oraz zawarte w nich zalecenia powinny ułatwiać podejmowanie decyzji przez personel medyczny w codziennej praktyce. Jednakże ostateczne decyzje dotyczące danego pacjenta powinny być podejmowane przez lekarza odpowiedzialnego za leczenie w porozumieniu z pacjentem lub jego opiekunem.

Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC, European Society of Cardiology) oraz inne towarzystwa i organizacje wydały w ostatnich latach liczne wytyczne. Z uwagi na ich wpływ na praktykę kliniczną stworzono kryteria jakości tworzenia wytycznych, tak by wszystkie podejmowane decyzje były transparentne dla użytkownika. Zalecenia dotyczące formułowania i wydawania wytycznych ESC można znaleźć na stronie internetowej ECS (www.escardio.org/Guidelines). Wytyczne ESC reprezentują oficjalne stanowisko ESC na dany temat i są regularnie aktualizowane.

Poza publikacją wytycznych praktyki klinicznej, ESC prowadzi program europejskich badań obserwacyjnych (EURObservational Research Programme) obejmujący międzynarodowe rejestry chorób i interwencji sercowo-naczyniowych, które mają kluczowe znaczenie dla oceny procesów diagnostycznych i terapeutycznych, wykorzystania zasobów oraz stosowania się do wytycznych. Rejestry te mają na celu poprawę zrozumienia praktyki medycznej w Europie i na świecie na podstawie wysokiej jakości danych zbieranych podczas rutynowej praktyki klinicznej.

Ponadto ESC stworzyło oraz zawarło w tym dokumencie zestaw wskaźników jakości (QI, quality indicators), będących narzędziami służącymi do oceny poziomu implementacji wytycznych, które mogą być wykorzystywane przez ESC, szpitale, świadczeniodawców i personel medyczny do oceny praktyki klinicznej oraz zostać zastosowane w programach edukacyjnych wraz z najważniejszymi informacjami płynącymi z wytycznych w celu poprawy jakości opieki medycznej i wyników leczenia.

Członkowie Grupy Roboczej, która przygotowała niniejsze wytyczne, zostali wybrani przez ESC, z uwzględnieniem przedstawicieli odpowiednich grup specjalistycznych ESC, tak by reprezentowali profesjonalistów odpowiadających za opiekę medyczną nad pacjentami z danym schorzeniem. Wybrani eksperci w danej dziedzinie przeprowadzili wyczerpujący przegląd opublikowanych danych na temat postępowania w danej chorobie zgodnie z polityką przyjętą przez Komisję ESC ds. Wytycznych dotyczących Praktyki Klinicznej (ESC CPG, ESC Committee for Practice Guidelines). Dokonano krytycznej oceny procedur diagnostycznych i terapeutycznych, w tym ocenę stosunku ryzyka do korzyści. Poziom wiarygodności danych oraz klasa zalecenia w odniesieniu do konkretnych opcji terapeutycznych zostały wyważone i uporządkowane z wykorzystaniem wcześniej zdefiniowanych skal, zgodnie z poniższym opisem.

Eksperci należący do panelu przygotowującego tekst wytycznych oraz panelu oceniającego złożyli deklaracje dotyczące wszystkich związków potencjalnie mogących zostać uznanymi za rzeczywiste lub potencjalne źródło konfliktu interesów. Ich deklaracje konfliktu interesów zostały przeanalizowane zgodnie z odpowiednimi regułami ESC i są dostępne na stronie ESC (https://www.escardio.org/guidelines). Zostały zebrane w jednym raporcie i opublikowane w dokumencie uzupełniającym wydanym jednocześnie z wytycznymi.

Tabela 1. Klasy zaleceń

Klasa zaleceń	Definicja		Proponowany sposób formułowania zalecenia
Klasa I	Dane naukowe i/lub powszechnie akceptowana opinia wskazują, że określona metoda leczenia lub zabieg są korzystne, użyteczne, skuteczne		Zaleca się lub jest wskazane
Klasa II	Dane naukowe lub opinie dotyczące przydatności lub skuteczności określonej metody leczenia lub zabiegu nie są zgodne
Klasa IIa		Dane naukowe lub opinie przemawiają za użytecznością/skutecznością określonej metody leczenia lub zabiegu	Należy rozważyć
Klasa IIb		Użyteczność lub skuteczność określonej metody leczenia lub zabiegu jest słabiej potwierdzona przez dane naukowe lub opinie	Można rozważyć
Klasa III	Dane naukowe lub powszechnie akceptowana opinia wskazują, że określona metoda leczenia lub zabieg nie są użyteczne ani skuteczne, a w niektórych przypadkach mogą być szkodliwe		Nie zaleca się

Tabela 2. Poziom wiarygodności danych naukowych

Poziom A	Dane pochodzące z licznych badań z randomizacją lub z metaanaliz
Poziom B	Dane pochodzące z jednego badania z randomizacją lub z dużych badań bez randomizacji
Poziom C	Uzgodniona opinia ekspertów lub dane pochodzące z małych badań albo z badań retrospektywnych bądź rejestrów

Takie procedury zapewniają transparentność oraz zapobiegają potencjalnym błędom systematycznym procesu tworzenia i oceny wytycznych. Wszelkie zmiany w deklaracjach konfliktu interesów, które miały miejsce podczas pisania wytycznych zostały przekazane ESC i były na bieżąco aktualizowane. Grupa Robocza otrzymała całość wsparcia finansowego od ESC bez udziału przemysłu zdrowotnego.

Komisja ESC ds. Wytycznych dotyczących Praktyki Klinicznej nadzoruje i koordynuje przygotowanie nowych wytycznych. Jest także odpowiedzialna za proces zatwierdzania wytycznych. Wytyczne ESC są poddawane szczegółowej ocenie przez CPG i ekspertów zewnętrznych. Po odpowiednich korektach wytyczne są zatwierdzane przez wszystkich ekspertów należących do Grupy Roboczej. Ostateczna wersja dokumentu jest zatwierdzana do publikacji przez CPG w „European Heart Journal”. Wytyczne zostały stworzone po dokładnej analizie wiedzy naukowej i medycznej oraz danych naukowych dostępnych w momencie ich zatwierdzania.

Zadanie opracowywania wytycznych ESC obejmuje również tworzenie narzędzi edukacyjnych oraz programów implementacji wytycznych, w tym skróconych kieszonkowych wersji wytycznych, slajdów podsumowujących, kart podsumowujących dla niespecjalistów oraz elektronicznej wersji możliwej do wykorzystania w wersji cyfrowej (np. na smartfonach). Wersje te stanowią skrót, w związku z czym w celu uzyskania bardziej szczegółowych wiadomości użytkownik powinien każdorazowo skorzystać z pełnego teksu wytycznych, który jest dostępny za darmo na stronach internetowych ESC i „European Heart Journal”. Krajowe towarzystwa kardiologiczne ESC są zachęcane do promowania, adaptowania, tłumaczenia oraz wdrażania wszystkich wytycznych ESC. Programy wdrożeniowe są potrzebne, ponieważ wykazano, że wyniki leczenia chorób mogą być lepsze dzięki dokładnemu stosowaniu się do zaleceń klinicznych.

Zachęca się pracowników opieki zdrowotnej do pełnego uwzględniania wytycznych ESC podczas podejmowania decyzji klinicznych oraz w określaniu i wdrażaniu prewencyjnych, diagnostycznych i terapeutycznych strategii medycznych. Jednakże wytyczne ESC w żaden sposób nie zwalniają z indywidualnej odpowiedzialności personelu medycznego za podejmowanie odpowiednich i trafnych decyzji po uwzględnieniu stanu zdrowia danego pacjenta oraz w porozumieniu z pacjentem lub w stosownych przypadkach i/lub gdy jest to wymagane z jego opiekunem. Odpowiedzialnością medyka jest także weryfikacja zasad i regulacji dotyczących leków oraz urządzeń obowiązujących w danym momencie w danym kraju.

2. WPROWADZENIE

Częstość występowania chorób układu sercowo-naczyniowego (CV, cardiovascular) związanych z miażdżycą (ASCVD, atherosclerotic cardiovascular disease) oraz związana z nimi śmiertelność ulegają obniżeniu w wielu krajach europejskich, jednak ASCVD wciąż pozostają główną przyczyną zachorowalności i śmiertelności. W kilku ostatnich dekadach zidentyfikowano główne czynniki ryzyka ASCVD. Najważniejszym sposobem zapobiegania ASCVD jest promocja zdrowego stylu życia przez całe życie, w szczególności niepalenia tytoniu. Stworzono skuteczne i bezpieczne metody eliminacji czynników ryzyka, a większość stosowanych leków jest obecnie generyczna i dostępna w niskich cenach. Niemniej jednak, częstość nieprzestrzegania zasad zdrowego stylu życia pozostaje wysoka, a czynniki ryzyka ASCVD są często źle leczone, nawet u pacjentów wysokiego (rezydualnego) ryzyka CVD [1]. Zapobieganie zdarzeniom CV poprzez redukcję ryzyka CVD stanowi temat niniejszych wytycznych.

2.1. Definicja oraz uzasadnienie

Obecne wytyczne zostały stworzone, by wesprzeć członków personelu medycznego w ich staraniach o redukcję obciążenia ASCVD zarówno u indywidualnych pacjentów, jak i na poziomie populacji. Poprzednie europejskie wytyczne dotyczące prewencji CVD w praktyce klinicznej opublikowano w 2016 roku [2]. Niedawne postępy w przewidywaniu ryzyka oraz korzyści z leczenia chorób układu sercowo-naczyniowego, jak również w zakresie nowych metod oraz celów leczenia wymagały stworzenia nowych zaktualizowanych wytycznych. Aktualne wytyczne dotyczące prewencji CVD w praktyce klinicznej skupiają się zasadniczo, jednak nie wyłącznie, na czynnikach ryzyka, klasyfikacji ryzyka oraz prewencji ASCVD.

Aktualne wytyczne dostarczają zaleceń dotyczących prewencji ASCVD, by ułatwić wspólne podejmowanie decyzji przez pacjenta i opiekujący się nim personel medyczny w oparciu o indywidualne cechy pacjenta. Szczególną uwagę poświęcono różnicom wynikającym z wieku, płci i płci kulturowej, spodziewanego czasu przeżycia, profilów czynników ryzyka, pochodzenia etnicznego oraz geograficznego. Szacowanie ryzyka CVD, nie tylko u pozornie zdrowych osób, ale również u osób starszych oraz u pacjentów z rozpoznaną ASCVD lub cukrzycą (DM, diabetes mellitus), dostarcza informacji niezbędnych do doboru interwencji dopasowanych na poziomie indywidualnym. Cele terapeutyczne mogą być indywidualizowane krok po kroku. „Rezydualne” ryzyko CVD definiuje się jako ryzyko oszacowane po wstępnych zmianach w stylu życia oraz leczeniu czynników ryzyka i jest zwykle używane u pacjentów z rozpoznaną ASCVD. U młodszych, pozornie zdrowych osób, istnieją metody szacowania ryzyka CVD w perspektywie całego życia, wspierające decyzje dotyczące leczenia, które zastąpiły algorytmy oceny 10-letniego ryzyka, które konsekwentnie oszacowują niskie ryzyko 10-letnie nawet przy obecności czynników wysokiego ryzyka. W starzejącej się populacji decyzje kliniczne wymagają specyficznej skali ryzyka CVD, która uwzględnia kompetytywne ryzyko nie-CVD, a także specyficzne kwestie dotyczące leczenia cholesterolu frakcji lipoprotein o niskiej gęstości (LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol) oraz ciśnienia tętniczego krwi (BP, blood pressure). Szacowanie korzyści w perspektywie całego życia u indywidualnego pacjenta płynących z zaprzestania palenia tytoniu, obniżenia LDL-C oraz BP oferuje możliwości komunikowania zalet wynikających z leczenia w sposób łatwy do zrozumienia. Spersonalizowane decyzje terapeutyczne z wykorzystaniem szacowania ryzyka CVD oraz stopniowego podejścia do leczenia są bardziej złożone niż ogólna strategia prewencji odpowiednia dla wszystkich, jednak odzwierciedlają różnorodność pacjentów oraz ich charakterystyki obserwowane w praktyce klinicznej.

Cele terapeutyczne dotyczące LDL-C, BP oraz kontroli glikemii u pacjentów z DM pozostają tożsame z zalecaniami ostatnich wytycznych ESC [3–5]. Poniższe wytyczne proponują nowe, krokowe podejście do intensyfikacji leczenia jako narzędzie wspomagające lekarzy i pacjentów w dążeniu do celu w sposób odpowiadający profilowi pacjentów i ich preferencjom. Co ważne, nowe dane naukowe i/lub nowy konsensus mogły doprowadzić do pewnych różnic ze wspomnianymi szczegółowymi wytycznymi ESC. Zaprezentowano także nowe dane naukowe dotyczące schematów leczenia przeciwzakrzepowego w prewencji ASCVD. Ujęto również aspekty specyficzne dla płci.

Prewencja ASCVD wymaga zintegrowanego, interdyscyplinarnego podejścia obejmującego wsparcie różnych dyscyplin i obszarów ekspertyzy. Wspólna praca skupiona na pacjencie i rodzinie jest niezbędna, by odnieść się do wszystkich kluczowych elementów prewencji i rehabilitacji, takich jak modyfikacja stylu życia, czynniki psychospołeczne, leczenie czynników ryzyka oraz determinanty społeczne (ryc. 1).

Rycina 1. Ilustracja centralna Skróty: ASCVD, choroba sercowo-naczyniowa związana z miażdżycą; CKD, przewlekła choroba nerek; COPD, przewlekła obturacyjna choroba płuc; CVD, choroba sercowo-naczyniowa

2.2. Powstawanie wytycznych

Przewodniczący i członkowie Grupy Roboczej zostali wyznaczeni przez CPG ESC. Każdemu członkowi Grupy Roboczej przypisano konkretne elementy tekstu, które były następnie recenzowane przez innych autorów (pod)rozdziałów, koordynatorów rozdziałów oraz przewodniczących. Tekst powstawał przez 11 miesięcy, w ciągu których członkowie Grupy Roboczej spotkali się trzykrotnie oraz intensywnie korespondowali pomiędzy spotkaniami. Panel recenzujący składał się z ekspertów wybranych przez wszystkie towarzystwa naukowe uczestniczące w pisaniu niniejszych wytycznych, a nie wyłącznie przez ESC.

2.3. Efektywność kosztowa

Grupa Robocza jest świadoma, że budżety systemów ochrony zdrowia są w wielu przypadkach ograniczone, w związku z czym niektóre zalecenia i cele nie zawsze mogą być osiągalne. Jednakże obecne wytyczne nie obejmują analizy efektywności kosztowej. Duże krajowe i regionalne różnice w budżetach i kosztach związanych z interwencjami oraz chorobami/zdarzeniami uniemożliwiają stworzenie wiarygodnych i uniwersalnych analiz efektywności kosztowej. Mimo to część wytycznych ma wyraźne implikacje finansowe dotyczące kosztów dla indywidualnego pacjenta i/lub wpływu na budżet. Część tych zaleceń odnosi się do diagnozy (np. stosowanie kosztownych badań obrazowych, takich jak tomografia komputerowa na szeroką skalę), inne do interwencji (np. drogie leki, takie jak nowe leki obniżające stężenie lipidów oraz leki przeciwcukrzycowe). W przypadku takich zaleceń niewłaściwe jest ich bezwarunkowe wdrażanie bez wcześniejszego uwzględniania efektywności kosztowej w kontekście krajowym bądź regionalnym lub idealnie, przeprowadzenia formalnej analizy efektywności kosztowej z parametrami i progami efektywności kosztowej typowymi dla danego kraju.

2.4. Co nowego?

Nowe zalecenia oraz nowe i zrewidowane koncepcje zaprezentowano w tabeli 3.

Tabela 3. Co nowego w wytycznych?

Nowe lub zmienione	Zalecenie w 2013	Klasa	Zalecenie w 2021	Klasa
Rozdział 3. Czynniki ryzyka i choroby towarzyszące
Nowe			U pozornie zdrowych osób w wieku <70 lat bez stwierdzonych ASCVD, DM, CKD, genetycznych/rzadkich zaburzeń lipidowych lub BP zaleca się szacowanie 10-letniego ryzyka śmiertelnych oraz niezakończonych zgonem CVD z wykorzystaniem SCORE2	I
Nowe			U pozornie zdrowych osób w wieku ≥70 lat bez stwierdzonych ASCVD, DM, CKD, genetycznych/rzadkich zaburzeń lipidowych lub BP zaleca się szacowanie 10-letniego ryzyka śmiertelnych oraz niezakończonych zgonem CVD z wykorzystaniem SCORE2-OP	I
Nowe			Pacjenci z rozpoznanymi ASCVD i/lub DM, i/lub umiarkowaną do ciężkiej chorobą nerek, i/lub genetycznym/rzadkim zaburzeniem lipidowym lub BP powinni być uważani za pacjentów z wysokim lub bardzo wysokim ryzykiem CVD	I
Nowe			Podejście oparte na stopniowej intensyfikacji leczenia nakierowane na intensywne leczenie czynników ryzyka jest zalecane u pozornie zdrowych osób z wysokim lub bardzo wysokim ryzykiem ASCVD, jak również pacjentów z rozpoznaną ASCVD i/lub DM, z uwzględnieniem ryzyka CVD, korzyści z leczenia czynników ryzyka, modyfikatorów ryzyka, chorób towarzyszących oraz preferencji pacjenta	I
Nowe			Leczenie czynników ryzyka ASCVD jest zalecane u pozornie zdrowych osób bez DM, CKD, genetycznych/rzadkich zaburzeń lipidowych lub BP, którzy charakteryzują się bardzo wysokim ryzykiem CVD (SCORE2 ≥7,5% dla wieku <50 lat; SCORE2 ≥10% dla wieku 50–69 lat; SCORE2-OP ≥15% dla wieku ≥70 lat)	I
Nowe			Zaleca się przeprowadzenie dyskusji z przekazaniem pacjentowi informacji na temat ryzyka CVD oraz korzyści z leczenia dopasowanej do potrzeb pacjenta	I
Nowe			Zaleca się, by zaburzenia psychiczne z istotnym zaburzeniem czynnościowym lub zmniejszonym wykorzystaniem systemu ochrony zdrowia były uznawane za mające istotny wpływ	I
Nowe			Leczenie czynników ryzyka ASCVD należy rozważyć u pozornie zdrowych osób bez DM, CKD, genetycznych/rzadkich zaburzeń lipidowych lub BP, którzy charakteryzują się wysokim ryzykiem CVD (SCORE2 <7,5% dla wieku <50 lat; SCORE2 <10% dla wieku 50–69 lat; SCORE2-OP <15% dla wieku ≥70 lat), biorąc pod uwagę czynniki modyfikujące ryzyko ASCVD, ryzyka oraz korzyści z leczenia w perspektywie całego życia oraz preferencje pacjenta	IIa
Nowe			U pozornie zdrowych osób, po oszacowaniu 10-letniego ryzyka śmiertelnych i niezakończonych zgonem CVD, należy uwzględnić ryzyko oraz korzyści z leczenia w perspektywie całego życia, czynniki modyfikujące ryzyko, kruchość, polipragmazję oraz preferencje pacjenta	IIa
Nowe			W ocenie ryzyka CVD należy brać pod uwagę obecność migreny z aurą	IIa
Nowe			Ocenę ryzyka CVD należy rozważyć u mężczyzn z ED	IIa
Nowe			U kobiet z wywiadem porodów przedwczesnych lub poronienia można rozważyć okresowe badania przesiewowe w kierunku nadciśnienia tętniczego oraz DM	IIb
Nowe			Ocenę całkowitego ryzyka CVD można rozważyć u dorosłych osób z przewlekłymi chorobami zapalnymi	IIb
Nowe			U kobiet z migreną z aurą można rozważyć unikanie złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych	IIb
Rozdział 4. Czynniki ryzyka oraz interwencje na poziomie indywidualnym
Nowe			Zaleca się, by ograniczać czas spędzany w pozycji siedzącej, by podejmować co najmniej lekką aktywność w ciągu dnia w celu zmniejszenia śmiertelności i chorobowości sercowo-naczyniowej oraz z dowolnej przyczyny	I
Nowe			Zaleca się stosowanie diety śródziemnomorskiej lub zbliżonej w celu obniżenia ryzyka CVD	I
Nowe			Zaleca się ograniczenie konsumpcji alkoholu do maksymalnie 100 g/tydzień	I
Nowe			Zaleca się, by spożywać ryby, preferencyjnie tłuste, co najmniej raz w tygodniu oraz ograniczyć spożywanie (przetworzonego) mięsa	I
Nowe			Pacjenci z zaburzeniami psychicznymi wymagają intensywnej uwagi oraz wsparcia w celu uzyskania lepszego przestrzegania zmian stylu życia oraz zalecanego leczenia	I
Nowe			Zaprzestanie palenia tytoniu jest zalecane niezależnie od wzrostu masy ciała, jako że wzrost masy ciała nie zmniejsza korzyści w zakresie ASCVD wynikających z zaprzestania palenia tytoniu	I
Nowe			U pacjentów z rozpoznaną ASCVD zaleca się leczenie obniżające stężenie lipidów z docelowym LDL-C <1,4 mmol/l (55 mg/dl) oraz redukcją LDL-C ≥50% w porównaniu z wartością wyjściową	I
Nowe			W ramach prewencji wtórnej u pacjentów nieosiągających celów terapeutycznych podczas stosowania maksymalnych tolerowanych dawek statyn i ezetymibu zaleca się stosowanie terapii łączonej obejmującej inhibitor PCSK9	I
Nowe			U pacjentów bardzo wysokiego ryzyka (np. z rozpoznaną ASCVD i/lub ciężkim TOD) z DM typu 2 zaleca się stosowanie intensywnej terapii obniżającej stężenie lipidów z docelową redukcją LDL-C o ≥50% oraz LDL-C <1,4 mmol/l (<55 mg/dl)	I
Nowe			U pacjentów z DM typu 2 w wieku >40 lat obarczonych wysokim ryzykiem zaleca się leczenie obniżające stężenie lipidów z celem terapeutycznym w zakresie LDL-C obejmującym redukcję LDL-C o ≥50% oraz LDL-C <1,8 mmol/l (<70 mg/dl)	I
Nowe			Zaleca się, by pierwszym celem leczenia było obniżenie BP do <140/90 mm Hg u wszystkich pacjentów oraz by kolejne docelowe wartości BP były dostosowywane do wieku oraz poszczególnych chorób towarzyszących	I
Nowe			U leczonych pacjentów w wieku 18–69 lat zaleca się, by SBP u większości pacjentów zostało ostatecznie obniżone do docelowego zakresu 120–130 mm Hg	I
Nowe			U leczonych pacjentów w wieku ≥70 lat zaleca się, by docelowe wartości SBP wynosiły zasadniczo <140 mm Hg oraz 130 mm Hg pod warunkiem dobrej tolerancji	I
Nowe			U wszystkich leczonych pacjentów zaleca się obniżanie DBP do <80 mm Hg	I
Nowe			U osób z DM typu 2 oraz ASCVD zaleca się stosowanie GLP-1RA lub inhibitora SGLT2 o udowodnionej skuteczności w zakresie poprawy wyników leczenia w celu redukcji zdarzeń sercowo-naczyniowych i/lub sercowo-nerkowych	I
Nowe			U pacjentów z DM typu 2 oraz CKD zaleca się stosowanie inhibitora SGLT2 w celu redukcji zdarzeń sercowo-naczyniowych i/lub sercowo-nerkowych	I
Nowe			U osób z DM typu 2 oraz HFrEF zaleca się stosowanie inhibitora SGLT2 o udowodnionej skuteczności w zakresie poprawy wyników leczenia w celu redukcji ilości hospitalizacji z powodu HF oraz zgonów sercowo-naczyniowych	I
Nowe			Udział w nadzorowanych medycznie, ustrukturyzowanych, wszechstronnych, multidyscyplinarnych programach EBCR oraz prewencji jest zalecany dla pacjentów po zdarzeniach ASCVD i/lub zabiegach rewaskularyzacji oraz u pacjentów z HF (głównie HFrEF) w celu poprawy wyników leczenia	I
Nowe			Interwencje w zakresie stylu życia, takie jak edukacja grupowa lub indywidualna, techniki zmiany zachowania, poradnictwo telefoniczne oraz stosowanie ubieralnych czujników aktywności, należy rozważyć w celu zwiększenia udziału w PA	IIa
Nowe			U otyłych pacjentów wysokiego ryzyka należy rozważyć operację bariatryczną, gdy zmiana stylu życia nie skutkuje utrzymującą się redukcją masy ciała	IIa
Nowe			U pacjentów z ASCVD obarczonych stresem należy rozważyć skierowanie na psychoterapię radzenia sobie ze stresem w celu poprawy sercowo-naczyniowych wyników leczenia oraz redukcji objawów stresu	IIa
Nowe			U pacjentów z CHD oraz umiarkowaną do ciężkiej depresją należy rozważyć leczenie przeciwdepresyjne z zastosowaniem SSRI	IIa
Nowe			U pozornie zdrowych osób bardzo wysokiego ryzyka w wieku <70 lat należy rozważyć docelowe LDL-C <1,4 mmol/l (55 mg/dl) oraz redukcję LDL-C o ≥50% w stosunku do wartości wyjściowej	IIa
Nowe			U pozornie zdrowych osób wysokiego ryzyka w wieku <70 lat należy rozważyć docelowe LDL-C <1,8 mmol/l (70 mg/dl) oraz redukcję LDL-C o ≥50% w stosunku do wartości wyjściowej	IIa
Nowe			Redukcja masy ciała z wykorzystaniem niskokalorycznych diet z następowymi fazami przywracania pokarmów oraz podtrzymywania masy ciała wdrożona wcześnie po rozpoznaniu może doprowadzić do remisji DM i powinna zostać rozważona u pacjentów zmotywowanych do podjęcia próby	IIa
Nowe			U pacjentów z DM typu 2 oraz TOD można rozważyć stosowanie inhibitora SGLT2 lub GLP-1RA o udowodnionej skuteczności w zakresie poprawy wyników leczenia w celu zredukowania śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz śmiertelności całkowitej	IIb
Nowe			U pacjentów bardzo wysokiego ryzyka, lecz bez FH, jeżeli nie udaje się osiągnąć docelowych wartości LDL-C podczas stosowania maksymalnych tolerowanych dawek statyny i ezetimibu, można rozważyć terapię złożoną z wykorzystaniem inhibitora PCSK9 w ramach prewencji pierwotnej	IIb
Nowe			U pacjentów (co najmniej) wysokiego ryzyka ze stężeniem triglicerydów >1,5 mmol/l (135 mg/dl) pomimo leczenia statynami oraz zmian stylu życia, można rozważyć zastosowanie n-3 PUFAs (icosapent etylowy 2 × 2 g/d.) w połączeniu ze statyną	IIb
Nowe			Rozpoczęcie terapii statyną w ramach prewencji pierwotnej można rozważyć u osób starszych w wieku ≥70 lat, jeżeli należą do grupy co najmniej wysokiego ryzyka	IIb
Nowe			Terapię statynami można rozważyć u osób w wieku ≤40 lat z DM typu 1 lub typu 2 z danymi wskazującymi na TOD i/lub LDL-C >2,6 mmol/l (100 mg/dl) pod warunkiem, że nie planują ciąży	IIb
Nowe			U pacjentów z DM z wysokim lub bardzo wysokim ryzykiem CVD można rozważyć stosowanie niskich dawek kwasu acetylosalicylowego w ramach prewencji pierwotnej w razie braku jednoznacznych przeciwwskazań	IIb
Nowe			W celu zwiększenia zaangażowania pacjenta oraz długotrwałego stosowania się do zasad zdrowego zachowania można rozważyć wdrożenie interwencji obejmujących domowe CR, telezdrowie oraz mHealth	IIb
Nowe			U pacjentów z HF oraz poważną depresją nie zaleca się stosowania leków z grupy SSRI, SNRI oraz trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych	III
Nowe			U pacjentów z CKD wymagającą dializ bez rozpoznanych ASCVD nie zaleca się rozpoczynania terapii statynami	III
Rozdział 5. Interwencje w zakresie polityki populacyjnej
Nowe			W celu redukcji zachorowalności oraz śmiertelności z powodu CVD zaleca się wdrażanie czynności mających na celu zmniejszenie zanieczyszczenia powietrza, w tym redukcję emisji PM oraz zanieczyszczeń gazowych, redukcję wykorzystania paliw kopalnych oraz ograniczenie emisji dwutlenku węgla	I
Rozdział 6. Kontrola ryzyka chorób sercowo-naczyniowych typowych dla danej jednostki chorobowej
Nowe			Zaleca się, by pacjentów z HF włączać do kompleksowych programów CR w celu zredukowania ryzyka hospitalizacji i zgonu z powodu HF	I
Nowe			Zaleca się, by u pacjentów z HF prowadzić badania przesiewowe w kierunku sercowo-naczyniowych oraz nie-sercowo-naczyniowych chorób towarzyszących, które, w razie ich potwierdzenia, powinny być leczone pod warunkiem istnienia bezpiecznych i skutecznych interwencji, nie tylko w celu złagodzenia objawów, ale również w celu poprawy prognozy	I
Nowe			U pacjentów z incydentem mózgowo-naczyniowym poza prawidłowym leczeniem farmakologicznym zalecana jest poprawa czynników związanych ze stylem życia	I
Nowe			Zaleca się, by identyfikacja i kontrola czynników ryzyka oraz towarzyszących chorób była integralną częścią leczenia pacjentów z AF	I
Nowe			Dodanie drugiego leku przeciwzakrzepowego (inhibitora P2Y12 lub niskich dawek rywaroksabanu) do kwasu acetylosalicylowego w ramach długoterminowej prewencji wtórnej należy rozważyć u pacjentów z wysokim ryzykiem epizodów niedokrwiennych bez wysokiego ryzyka krwawienia	IIa
Nowe			U pacjentów z DM oraz przewlekłym objawowym LEAD bez wysokiego ryzyka krwawienia można rozważyć połączenie niskich dawek rywaroksabanu (2,5 mg 2×/d.) oraz kwasu acetylosalicylowego (100 mg 1×/d.)	IIb
			Dodanie drugiego leku przeciwzakrzepowego do kwasu acetylosalicylowego w ramach długoterminowej prewencji wtórnej można rozważyć u pacjentów z umiarkowanym ryzykiem epizodów niedokrwiennych oraz bez wysokiego ryzyka krwawienia	IIb
Rozdział 3. Czynniki ryzyka i choroby towarzyszące
Zmienione	ABI można rozważyć jako modyfikator ryzyka w ocenie ryzyka CVD.	IIb	Nie zaleca się rutynowej oceny innych potencjalnych modyfikatorów ryzyka, takich jak skale ryzyka genetycznego, biomarkery w moczu lub krwi krążącej oraz testy lub badania obrazowe naczyń (innych niż ocena CAC lub ultrasonografia naczyń szyjnych w celu oceny blaszki miażdżycowej)	III
Rozdział 4. Czynniki ryzyka oraz interwencje na poziomie indywidualnym
Zmienione	Leczenie farmakologiczne należy rozważyć u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w stopniu 1. lub 2., którzy należą do grupy wysokiego ryzyka CVD.	IIa	U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w stopniu 1. zaleca się wdrażanie leczenia na podstawie całkowitego ryzyka CVD, szacowanej korzyści w perspektywie całego życia oraz obecności HMOD	I
Zmienione	U pacjentów z DM typu 2 oraz CVD należy rozważyć zastosowanie inhibitora SGLT2 już na wczesnym etapie choroby w celu redukcji śmiertelności z powodu CVD oraz całkowitej.	IIa	U pacjentów z DM typu 2 oraz ASCVD zaleca się stosowanie GLP-1RA lub inhibitora SGLT2 o udowodnionej skuteczności w zakresie poprawy wyników leczenia w celu redukcji zdarzeń sercowo-naczyniowych i sercowo-nerkowych	I

Skróty: ABI, wskaźnik kostka–ramię; AF, migotanie przedsionków; ASCVD, choroba sercowo-naczyniowa związana z miażdżycą; BP, ciśnienie tętnicze krwi; CAC, wskaźnik uwapnienia tętnic wieńcowych; CHD, choroba niedokrwienna serca; CKD, przewlekła choroba nerek; CR, rehabilitacja kardiologiczna; CV, sercowo-naczyniowy; CVD, choroba sercowo-naczyniowa; DM, cukrzyca; EBCR, rehabilitacja kardiologiczna oparta na ćwiczeniach fizycznych; ED, zaburzenia erekcji; FH, rodzinna hipercholesterolemia; GLP-1RA, agonista receptora glukagonopodobnego peptydu-1; HF, niewydolność serca; HFrEF, niewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzutową; HMOD, uszkodzenie narządowe wtórne do nadciśnienia tętniczego; LDL-C, cholesterol frakcji lipoprotein o niskiej gęstości; LEAD, miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych; mHealth, opieka zdrowotna oparta o urządzenia mobilne; PA, aktywność fizyczna; PCSK9, konwertaza białkowej subtylizyny/keksyny typu 9; PM, cząstki stałe; PUFA, wielonienasycone kwasy tłuszczowe; SBP, skurczowe ciśnienie tętnicze; SCORE2, skala oceny ryzyka wieńcowego; SCORE2-OP, skala oceny ryzyka wieńcowego u osób starszych; SGLT2, kotransporter sodowo-glukozowy typu 2; SNRI, inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny; SSRI, inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny; TOD, uszkodzenie narządu końcowego

Nowe rozdziały

Rozdział 3

3.2.2. Płeć i płeć kulturowa oraz ich wpływ na zdrowie 3.2.3. Klasyfikacja ryzyka chorób sercowo-naczyniowych 3.2.3.1. Krokowe podejście do leczenia czynników ryzyka oraz intensyfikacji tego leczenia 3.2.3.2. Ocena ryzyka u pozornie zdrowych osób 3.2.3.3. Przełożenie ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego na progi terapeutyczne 3.2.3.4. Ocena ryzyka oraz leczenie czynników ryzyka u pozornie zdrowych osób w wieku 50–69 lat 3.2.3.5. Ocena ryzyka oraz leczenie czynników ryzyka u pozornie zdrowych osób w wieku ≥70 lat 3.2.3.6. Ocena ryzyka oraz leczenie czynników ryzyka u pozornie zdrowych osób w wieku <50 lat 3.2.3.7. Ocena ryzyka oraz leczenie czynników ryzyka u pacjentów z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową związaną z miażdżycą 3.2.4. Komunikacja ryzyka choroby sercowo-naczyniowej 3.3.1. Czynniki psychospołeczne 3.3.4. Zespół kruchości 3.3.8. Narażenie środowiskowe 3.4. Choroby towarzyszące 3.4.2. Migotanie przedsionków 3.4.3. Niewydolność serca 3.4.5. Przewlekła obturacyjna choroba płuc 3.4.6. Choroby zapalne 3.4.7. Infekcje (ludzki wirus niedoboru odporności, grypa, zapalenie przyzębia) 3.4.8. Migrena 3.4.9. Zaburzenia snu oraz obturacyjny bezdech senny 3.4.10. Zaburzenia psychiczne 3.4.11. Niealkoholowe stłuszczenie wątroby 3.4.12. Stany typowe dla płci

Rozdział 4

4.10. Leczenie przeciwzapalne

Nowe/zmienione koncepcje

Rozdział 3

Karty ryzyka zakończonych i niezakończonych zgonem ASCVD (zawał serca, udar mózgu) zatytułowane SCORE2 i SCORE2-OP Oszacowanie 10-letniego całkowitego ryzyka CVD u pozornie zdrowych osób w wieku 50–69 lat Oszacowanie ryzyka u pozornie zdrowych osób w wieku <50 lat Oszacowanie 10-letniego całkowitego ryzyka CVD u pozornie zdrowych osób w wieku >70 lat Progi odcięcia 10-letniego ryzyka CVD, oparte na SCORE2/SCORE2-OP, w celu zdefiniowania niskiego do umiarkowanego ryzyka, wysokiego ryzyka i bardzo wysokiego ryzyka dla pozornie zdrowych osób w różnych grupach wiekowych (<50, 50–69 i >70 lat) Oszacowanie 10-letniego ryzyka CVD u pacjentów z rozpoznaną CVD i/lub DM Korzyść z rzucenia palenia, redukcji LDL-C lub obniżenia SBP (rozdziały 3 i 4) Krokowe podejście do osiągnięcia ostatecznych celów leczenia (rozdziały 3 i 4) Komunikacja na temat ryzyka CVD i korzyści z leczenia w zrozumiały sposób Krokowe podejście do leczenia czynników ryzyka i intensyfikacji leczenia

Rozdział 4

Wyraźne zajęcie się opłacalnością (na poziomie lokalnym lub krajowym) przed wdrożeniem niektórych zaleceń Pomiar lipidów nie na czczo (rozdział 4.6.1.1) Krokowe podejście do osiągnięcia celów leczenia (rozdziały 3 i 4) Leczenie przeciwzapalne dla pacjentów bardzo wysokiego ryzyka

Rozdział 5

Branie pod uwagę interwencji na poziomie populacji w celu złagodzenia wpływu zanieczyszczenia na zdrowie CVD

Rozdział 6

Kontrola ryzyka CVD typowych dla danej jednostki chorobowej. Ten rozdział dotyczy prewencji CVD w przypadku występowania poszczególnych chorób towarzyszących i ma na celu dostarczenie wskazówek, jak zapobiegać ich pogorszeniu lub rozwojowi, co może zwiększać ogólne ryzyko CVD Podrozdziały obejmują: 6.1. Choroba wieńcowa; 6.2. Niewydolność serca; 6.3. Choroba naczyń mózgowych; 6.4. Miażdżyca tętnic kończyn dolnych; 6.5. Przewlekła choroba nerek; 6.6. Migotanie przedsionków; 6.7. Wielochorobowość

Skróty: ASCVD, choroby sercowo-naczyniowe związane z miażdżycą; CVD, choroby układu sercowo-naczyniowego; DM, cukrzyca; LDL-C, cholesterol frakcji lipoprotein o niskiej gęstości; SBP, skurczowe ciśnienie tętnicze; SCORE2, skala ryzyka wieńcowego; SCORE2-OP, skala ryzyka wieńcowego u osób starszych

3. CZYNNIKI RYZYKA I CHOROBY WSPÓŁISTNIEJĄCE

3.1. Populacje docelowe dla oceny ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego

Ocena ryzyka CVD lub ukierunkowane na nie badania przesiewowe mogą być prowadzone w sposób okazjonalny lub systematyczny. Badania przesiewowe okazjonalne, czyli bez ustalonej wcześniej strategii, są wykonywane, gdy dana osoba zgłasza się z jakiejś innej przyczyny niż CVD. Badania przesiewowe systematyczne mogą być prowadzone w populacji ogólnej jako element oficjalnego programu badań przesiewowych z wzywaniem oraz powtarzanym wzywaniem pacjentów lub w docelowych subpopulacjach, na przykład u osób z DM typu 2 lub wywiadem rodzinnym wczesnego występowania CVD. Badania przesiewowe systematyczne skutkują poprawą w zakresie czynników ryzyka, jednak nie mają wpływu na wyniki leczenia CVD [6–9]. Badania przesiewowe okazjonalne nakierowane na czynniki ryzyka ASCVD, takie jak BP lub lipidy, są skuteczne w zakresie zwiększania częstości wykrywania i są zalecane, jednakże ich korzystny wpływ na wyniki leczenia pozostaje niepewny [10].

Ustrukturyzowane programy krajowe mające na celu identyfikację nierozpoznanych czynników ryzyka ASCVD u osób dorosłych w wieku >40 lat bez DM lub ASCVD oraz podejmowania u nich leczenia przyniosły lepszą kontrolę czynników ryzyka, lecz wyniki dotyczące efektów leczenia pozostają niespójne [11, 12]. Strategia wysokiego ryzyka, polegająca na zapraszaniu populacji z przewidywanym najwyższym ryzykiem oszacowanym na podstawie zintegrowanej skali ryzyka, byłaby równie skuteczna w zapobieganiu nowym przypadkom CVD oraz wiązałaby się z potencjalną redukcją kosztów [13]. Wyniki dużego badania oceniającego mobilne ultrasonograficzne badanie przesiewowe tętniaka aorty, miażdżycy zarostowej tętnic kończyn dolnych (PAD, peripheral artery disease) oraz nadciśnienia tętniczego u mężczyzn w wieku 65–74 lat wykazały spadek śmiertelności o 7% w 5-letniej obserwacji [14].

Jednym z aspektów badań przesiewowych spotykającym się z powszechną krytyką jest ryzyko uzyskania wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych, które mogą być szkodliwe. Jednakże dane dotyczące badań przesiewowych CVD wykazują, że ich uczestnicy nie zgłaszają dyskomfortu psychicznego [15–18].

Systematyczna ocena ryzyka CVD w populacji ogólnej (dorośli mężczyźni w wieku >40 lat oraz kobiety w wieku >50 lat) bez stwierdzonych czynników ryzyka CV wydaje się nie być efektywna kosztowo w redukcji przyszłych zdarzeń naczyniowych oraz przedwczesnego zgonu, przynajmniej w obserwacji krótkoterminowej, lecz zwiększa wykrywalność czynników ryzyka CV. Ocena ryzyka nie jest jednorazowym zdarzeniem, wymaga powtarzania, przykładowo co 5 lat, jednakże na chwilę obecną brakuje empirycznych danych na temat odpowiednich odstępów czasowych.

Zalecenia dotyczące oceny ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego

Zalecenie	Klasaa	Poziomb
Systematyczna ocena całkowitego ryzyka CVD jest zalecana u osób z dowolnym ważnym naczyniowym czynnikiem ryzyka (tzn. wywiad rodzinny wczesnego występowania CVD, FH, czynniki ryzyka CVD, takie jak palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, DM, podwyższone stężenie lipidów, otyłość lub choroby współistniejące zwiększające ryzyko CVD)	I	C
Można rozważyć systematyczną lub okazjonalną ocenę ryzyka CV w populacji ogólnej u mężczyzn w wieku >40 lat oraz u kobiet w wieku >50 lat lub po menopauzie bez stwierdzanych czynników ryzyka ASCVD [9]	IIb	C
U pacjentów poddanych ocenie ryzyka CVD w ramach badań przesiewowych okazjonalnych, można rozważyć powtórzenie badań przesiewowych po 5 latach (lub wcześniej, jeżeli ryzyko było bliskie progu podjęcia leczenia)	IIb	C
Okazjonalne badania przesiewowe BP należy rozważyć u dorosłych pacjentów obarczonych ryzykiem rozwoju nadciśnienia tętniczego, np. u osób z nadwagą lub wywiadem rodzinnym nadciśnienia tętniczego [19]	IIa	B
Nie zaleca się systematycznej oceny ryzyka CVD u mężczyzn w wieku <40 lat oraz u kobiet w wieku <50 lat bez stwierdzanych czynników ryzyka ASCVD [9]	III	C

aKlasa zaleceń; bpoziom wiarygodności danych

Skróty: ASCVD choroba sercowo-naczyniowa związana z miażdżycą; BP, ciśnienie tętnicze; CV, sercowo-naczyniowe; CVD, choroba sercowo-naczyniowa; DM, cukrzyca; FH, rodzinna hipercholesterolemia

3.2. Czynniki ryzyka i klasyfikacja ryzyka

3.2.1. Czynniki ryzyka

Głównymi przyczynowymi i modyfikowalnymi czynnikami ryzyka ASCVD są lipoproteiny zawierające apolipoproteinę B (spośród których najliczniejsze są lipoproteiny o niskiej gęstości [LDL]), wysokie BP, palenie papierosów oraz DM. Kolejnym istotnym czynnikiem ryzyka jest otyłość, która zwiększa ryzyko CVD zarówno przez główne konwencjonalne czynniki ryzyka, jak i przez inne mechanizmy. Poza nimi istnieje wiele innych istotnych czynników ryzyka, modyfikatorów ryzyka oraz chorób współistniejących, do których odniesiono się w części dotyczącej modyfikatorów ryzyka (rozdz. 3.3 i 3.4).

3.2.1.1. Cholesterol

Przyczynowa rola LDL-C oraz innych lipoprotein zawierających apo-B w rozwoju ASCVD została dowiedziona bez jakichkolwiek wątpliwości w badaniach genetycznych, obserwacyjnych i interwencyjnych [20]. Kluczowymi właściwościami LDL-C jako czynnika ryzyka ASCVD są:

• Długotrwałe niskie stężenie LDL-C wiąże się z niższym ryzykiem ASCVD w badanym zakresie, a wyniki badań klinicznych z randomizacją (RCTs, randomized controlled trials) wskazują, że obniżenie LDL-C bezpiecznie obniża ryzyko CVD nawet przy niskich stężeniach LDL-C (np. LDL-C <1,4 mmol/l [55 mg/dl]) [20].

• Względna redukcja ryzyka CVD jest proporcjonalna do bezwzględnego stopnia zmiany stężenia LDL-C, niezależnie od leków zastosowanych w celu uzyskania tej zmiany [21].

• Bezwzględna korzyść z obniżenia LDL-C zależy od bezwzględnego ryzyka ASCVD oraz bezwzględnego obniżenia LDL-C, zatem nawet niewielka bezwzględna redukcja stężenia LDL-C może być korzystna u pacjentów wysokiego lub bardzo wysokiego ryzyka [22].

• Cholesterol zawierający lipoproteiny inne niż lipoproteiny o wysokiej gęstości (HDL-C, high-density lipoprotein cholesterol) obejmuje wszystkie lipoproteiny aterogenne (zawierające apo-B) i jest obliczany jako: cholesterol całkowity — HDL-C = nie-HDL-C. Zależność pomiędzy nie-HDL-C a ryzykiem CV jest co najmniej równie silna jak zależność z LDL-C. Stężenia nie-HDL-C niosą ze sobą w zasadzie tę samą informację co pomiar stężenia apo-B w osoczu [23, 24]. Nie-HDL-C jest stosowany jako element algorytmów oceny ryzyka Systemic Coronary Risk Estimation 2 (SCORE2) oraz SCORE2-Older Persons (SCORE2-OP).

Ryzyko CVD jest odwrotnie proporcjonalne do stężenia HDL-C. Bardzo wysokie stężenie HDL-C może być sygnałem zwiększonego ryzyka CVD. Brakuje danych z badań z randomizacją mendlowską lub badań z randomizacją z zastosowaniem inhibitorów białka transportowego estry cholesterolu, sugerujących, że zwiększenie osoczowego stężenia HDL-C obniża ryzyko CVD [25–28]. HDL-C pozostaje niemniej jednak przydatnym biomarkerem poprawiającym ocenę ryzyka z wykorzystaniem algorytmów SCORE2. Algorytm SCORE2 nie może być stosowany u pacjentów z genetycznymi zaburzeniami lipidowymi, takimi jak rodzinna hipercholesterolemia (FH, familial hypercholesterolaemia). Specyficzne progi oraz docelowe wartości stężenia LDL-C są zalecane niezależnie od oszacowanego ryzyka CV u pacjentów z FH oraz innymi rzadkimi/genetycznymi zaburzeniami gospodarki lipidowej.

3.2.1.2. Ciśnienie tętnicze krwi

Wyniki badań obserwacyjnych, genetycznych badań epidemiologicznych oraz RCTs wykazały, że podwyższone BP jest główną przyczyną zarówno ASCVD, jak i CVD niezwiązanych z miażdżycą (w szczególności niewydolności serca [HF, heart failure]), przyczyniając się do 9,4 miliona zgonów oraz 7% z lat życia skorygowanych o niepełnosprawność [29]. Podwyższone BP jest czynnikiem ryzyka rozwoju choroby niedokrwiennej serca (CAD, coronary artery disease), HF, choroby mózgowo-naczyniowej, przewlekłej miażdżycy zarostowej tętnic kończyn dolnych (LEAD, lower extremity arterial disease), przewlekłej choroby nerek (CKD, chronic kidney disease) oraz migotania przedsionków (AF, atrial fibrillation). Ryzyko zgonu z powodu CAD lub udaru mózgu rośnie liniowo od wartości BP 90 mm Hg ciśnienia skurczowego oraz 75 mm Hg ciśnienia rozkurczowego w górę [30, 31]. Bezwzględna korzyść z obniżenia skurczowego BP (SBP) zależy od bezwzględnego ryzyka oraz bezwzględnej redukcji SBP, z zastrzeżeniem, że niższe limity SBP są zależne od ich tolerancji i bezpieczeństwa. Postępowanie jest determinowane przez kategorię nadciśnienia tętniczego (optymalne, prawidłowe, wysokie prawidłowe, stopnie od 1. do 3. oraz izolowane skurczowe nadciśnienie tętnicze) definiowanego na podstawie pomiarów gabinetowych w pozycji siedzącej, ambulatoryjnego monitoringu BP (ABPM, ambulatory BP monitoring) lub średnich wartości uzyskiwanych w pomiarach domowych (zob. rozdz. 4.7). Dostępne dane naukowe sugerują, że rozwój BP w ciągu życia różni się u kobiet i u mężczyzn, potencjalnie prowadząc do zwiększonego ryzyka CVD przy niższych progach BP [32–34]. Algorytm SCORE2 nie może być stosowany u pacjentów z wtórnymi przyczynami oraz rzadszymi postaciami nadciśnienia tętniczego, takimi jak pierwotny hiperaldosteronizm.

3.2.1.3. Palenie tytoniu

Palenie tytoniu odpowiada za 50% wszystkich zgonów, których można było uniknąć wśród palaczy, z których to połowa wynikała z ASCVD. U osoby palącej przez większość życia istnieje 50% prawdopodobieństwo zgonu z powodu palenia tytoniu oraz stwierdza się utratę średnio 10 lat życia [35]. Ryzyko CVD u palaczy <50. roku życia jest pięciokrotnie wyższe niż u osoby niepalącej [36]. Długotrwałe palenie tytoniu jest bardziej ryzykowne u kobiet niż u mężczyzn [37]. Na całym świecie palenie tytoniu jest drugim po wysokim SBP najważniejszym czynnikiem ryzyka korygowanych niepełnosprawnością lat życia [38]. Bierne palenie tytoniu jest związane ze zwiększonym ryzykiem CVD [39]. Niektóre postacie tytoniu niezwiązane z paleniem są również związane ze zwiększonym ryzykiem CVD [40].

3.2.1.4. Cukrzyca

Cukrzyca typu 1, cukrzyca typu 2 oraz stany przedcukrzycowe są niezależnymi czynnikami ryzyka rozwoju ASCVD, zwiększającymi ryzyko ASCVD około dwukrotnie w zależności od populacji i kontroli terapeutycznej [41]. Kobiety z cukrzycą typu 2 wydają się charakteryzować szczególnie wysokim ryzykiem udaru mózgu [42]. U pacjentów z cukrzycą typu 2 istnieje duże prawdopodobieństwo istnienia kilka czynników ryzyka ASCVD (w tym dyslipidemii oraz nadciśnienia tętniczego), które z osobna prowadzą do wzrostu ryzyka zarówno ASCVD oraz CVD niezwiązanej z miażdżycą.

3.2.1.5. Otyłość

W ostatnich dekadach wskaźnik masy ciała (BMI, body mass index), mierzony jako masa ciała (w kilogramach) podzielona przez wzrost podniesiony do kwadratu (w metrach kwadratowych), charakteryzował się wyraźnym i stopniowym wzrostem wśród dzieci, nastolatków oraz dorosłych na całym świecie [43]. Analizy wykorzystujące randomizację mendlowską sugerują istnienie zależności liniowej pomiędzy BMI a śmiertelnością u osób niepalących oraz J-kształtną zależność u osób, które kiedykolwiek paliły papierosy [44]. Śmiertelność z każdej przyczyny jest najniższa przy BMI w zakresie 20–25 kg/m2 u pozornie zdrowych osób, a zależność ta ma charakter krzywej J lub krzywej U [45, 46]. U pacjentów z HF istnieją dane naukowe na paradoks otyłości z niższą śmiertelnością obserwowaną u pacjentów z wyższym BMI. Z dostępnej metaanalizy wynika, że zarówno BMI, jak i obwód talii są podobnie, silnie oraz w sposób ciągły związane z ASCVD oraz DM typu 2 [47].

3.2.2. Płeć i płeć kulturowa oraz ich wpływ na zdrowie

Aktualne wytyczne prewencji uznają znaczenie płci, płci kulturowej oraz identyfikacji płciowej w ocenie ryzyka oraz postępowaniu klinicznym w przypadku indywidualnego pacjenta oraz całych populacji. Wytyczne te również uznają złożoność wzajemnych zależności pomiędzy tymi koncepcjami a zdrowiem psychologicznym i sercowo-naczyniowym. Aktualnie brakuje oficjalnego stanowiska ESC dotyczącego zalecanej terminologii. Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Organization) płeć „odnosi się do różnorodnych biologicznych i fizjologicznych cech charakterystycznych kobiet, mężczyzn oraz osób interseksualnych, takich jak chromosomy, hormony oraz narządy rozrodcze” [48].

Pojęcie to należy odróżniać od płci kulturowej, która „odnosi się do cech charakterystycznych kobiet, mężczyzn, dziewcząt oraz chłopców, które stanowią konstrukt społeczny. Obejmują one normy, zachowania oraz role związane z byciem kobietą, mężczyzną, dziewczęciem lub chłopcem, jak również związki pomiędzy nimi. Jako konstrukt społeczny płeć kulturowa różni się pomiędzy społeczeństwami i może zmieniać się w czasie” [48]. Definicja stworzona przez Global Health 50/50 mówi, że płeć kulturowa odnosi się do „skonstruowanych społecznie norm, które narzucają i determinują role, związki oraz władzę wynikającą z pozycji u wszystkich ludzi w ciągu ich życia” [49].

W przypadku istnienia danych naukowych na modyfikację ryzyka przez płeć lub w razie istnienia chorób towarzyszących lub strategii postępowania klinicznego typowych dla płci dane te zostały uwzględnione w niniejszych wytycznych [50]. Wpływ płci kulturowej na przeżycia danej jednostki oraz na dostęp do opieki zdrowotnej jest ogromny [50]. Poszczególne kwestie zdrowotne związane z płcią kulturową zostały zatem uwzględnione w poniższych wytycznych dotyczących prewencji.

Skutki epigenetyczne konstrukcji społecznych wydają się warunkować przełożenie płci biologicznej na patofizjologię choroby. Co więcej, konstrukty społeczne mogą także być determinantami dostępu do zdrowia, wykorzystania ochrony zdrowia, odbioru choroby, podejmowania decyzji oraz prawdopodobnie odpowiedzi na leczenie [50], również w aspekcie prewencji CVD oraz ASCVD. Badania nadal trwają, lecz na chwilę obecną pozostają pewne luki w danych naukowych, co również uwzględniono w poniższych wytycznych.

Do przykładów specyficznych tematów dotyczących fizjologicznych, patologicznych oraz klinicznych różnic związanych z płcią i płcią kulturową, które już przebadano, zalicza się frakcję wyrzutową lewej komory (LVEF, left ventricular ejection fraction), działania niepożądane leków, trendy w zakresie czynników ryzyka ASCVD oraz ich świadomości, dysproporcje płciowe w postępowaniu i wynikach leczenia po ostrych zespołach wieńcowych (ACS, acute coronary syndrome) [51–58]. Ponadto stan zdrowia i CVD po menopauzie, zaburzenia ciążowe oraz stany ginekologiczne zostały niedawno poddane przeglądowi [59].

3.2.3. Klasyfikacja ryzyka chorób sercowo-naczyniowych

Obecne wytyczne dotyczące prewencji CVD w praktyce klinicznej koncentrują się zasadniczo, jednak nie wyłącznie, na ryzyku i prewencji ASCVD. Obejmuje to czynniki ryzyka, predykcję ryzyka, modyfikatory ryzyka, jak również choroby, które zwiększają prawdopodobieństwo ASCVD.

Identyfikacja pacjentów mogących odnieść największą korzyść z leczenia czynników ryzyka ASCVD ma kluczowe znaczenie w dążeniu do prewencji ASCVD. Zasadniczo, im wyższe bezwzględne ryzyko CVD, tym wyższa bezwzględna korzyść z leczenia czynników ryzyka, a tym samym niższa liczba pacjentów wymagających interwencji w celu zapobieżenia jednemu epizodowi CVD w danym okresie [60, 61]. Mając to na uwadze, oszacowanie ryzyka CVD pozostaje filarem tych wytycznych i tym samym pojawia się na czele proponowanych schematów postępowania, które zostały przedstawione jako algorytmy.

Wiek stanowi główny czynnik sprawczy ryzyka CVD. Kobiety poniżej 50. roku życia oraz mężczyźni poniżej 40. roku życia pozostają niemal zawsze na niskim poziomie 10-letniego ryzyka CVD, jednak mogą charakteryzować się niekorzystnymi modyfikowalnymi czynnikami ryzyka, które wyraźnie zwiększają ryzyko CVD w dłuższej obserwacji. Odwrotnie, mężczyźni powyżej 65. roku życia oraz kobiety powyżej 75. roku życia niemal zawsze charakteryzują się wysokim 10-letnim ryzykiem CVD. Jedynie pomiędzy 55. a 75. rokiem życia u kobiet oraz 40. a 65. rokiem życia u mężczyzn 10-letnie ryzyko CVD zmienia się w granicach progów wykorzystywanych przy podejmowania decyzji o interwencjach. Kategorie wiekowe <50., 50.–69. oraz ≥70. roku życia powinny być stosowane z zachowaniem zdrowego rozsądku oraz elastycznością. Rożne zakresy wiekowe mogą być brane pod uwagę dla kobiet i mężczyzn oraz mogą się one różnić w zależności od regionu geograficznego. Należy wziąć pod uwagę również niepewność odnośnie do szacowania ryzyka.

Ryzyko CVD można także oszacować u pacjentów z DM typu 2 oraz u pacjentów z rozpoznaną ASCVD. Populacje oraz grupy pacjentów, w których ryzyko CVD musi być brane pod uwagę zostały zebrane oraz zaprezentowane w tabeli 4.

Tabela 4. Kategorie pacjentów oraz związane z nimi ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego

Kategoria pacjentów	Podgrupa	Kategoria ryzyka	Ryzyko CVD oraz szacunkowa korzyść z leczenia
Pozornie zdrowe osoby
Osoby bez stwierdzonych ASCVD, cukrzycy, CKD, rodzinnej hipercholesterolemii	<50 lat	Niskie do wysokiego	Oszacowanie 10-letniego ryzyka CVD (SCORE2); Oszacowanie ryzyka oraz korzyści z leczenia czynników ryzyka w perspektywie całego życia (np. z wykorzystaniem modelu LIFE-CVD) w celu ułatwienia przekazywania informacji na temat ryzyka CVD oraz korzyści płynących z leczenia.
	50–69 lat	Niskie do bardzo wysokiego	Oszacowanie 10-letniego ryzyka CVD (SCORE2); Oszacowanie korzyści z leczenia czynników ryzyka w perspektywie całego życia (np. z wykorzystaniem modelu LIFE-CVD) w celu ułatwienia przekazywania informacji na temat korzyści płynących z leczenia.
	≥70 lat	Niskie do bardzo wysokiego	Oszacowanie 10-letniego ryzyka CVD (SCORE2-OP); Oszacowanie korzyści z leczenia czynników ryzyka w perspektywie całego życia (np. z wykorzystaniem modelu LIFE-CVD) w celu ułatwienia przekazywania informacji na temat korzyści płynących z leczenia.
Pacjenci z CKD
CKD bez cukrzycy lub ASCVD	Umiarkowane CKD (eGFR 30−44 ml/min/1,73 m2 oraz ACR <30 lub eGFR 45−59 ml/min/1,73 m2 oraz ACR 30−300 lub eGFR ≥60 ml/min/1,73 m2 oraz ACR >300)	Wysokie	Nie dotyczy
	Ciężka CKD (eGFR <30 ml/min/1,73 m2 lub eGFR 30−44 ml/min/1,73 m2 oraz ACR >30)	Bardzo wysokie	Nie dotyczy
Rodzinna hipercholesterolemia
Związane ze znacznie podwyższonym stężeniem cholesterolu	Nie dotyczy	Wysokie	Nie dotyczy
Pacjenci z cukrzycą typu 2
Pacjenci z cukrzycą typu 1 powyżej 40. roku życia mogą również być klasyfikowanie zgodnie z tymi kryteriami	Pacjenci z dobrze kontrolowaną, krótko trwającą DM (np. <10 lat), bez danych wskazujących na TOD oraz bez dodatkowych czynników ryzyka ASCVD	Umiarkowane	Nie dotyczy
	Pacjenci z DM bez ASCVD i/lub ciężkim TOD oraz niespełniający kryteriów umiarkowanego ryzyka	Wysokie	Oszacowanie rezydualnego 10-letniego ryzyka CVD po osiągnieciu ogólnych celów prewencji (np. za pomocą skali ryzyka ADVANCE lub modelu DIAL); należy rozważyć oszacowanie ryzyka CVD oraz korzyści z leczenia czynników ryzyka w perspektywie całego życia (np. model DIAL)
	Pacjenci z DM ze stwierdzoną ASCVD i/lub ciężkim TOD [87, 93–95]; eGFR <45 ml/min/1,73 m2 niezależnie od albuminurii; eGFR 45–59 ml/min/1,73 m2 oraz mikroalbuminuria (ACR 30–300 mg/g); Białkomocz (ACR >300 mg/g); Obecność choroby mikronaczyniowej w co najmniej 3 lokalizacjach (np. mikroalbuminurią plus retinopatia plus neuropatia)	Bardzo wysokie	Oszacowanie rezydualnego 10-letniego ryzyka CVD po osiągnieciu ogólnych celów prewencji (np. za pomocą skali ryzyka SMART dla stwierdzonej CVD lub skali ryzyka ADVANCE, lub modelu DIAL). Rozważyć oszacowanie ryzyka CVD oraz korzyści z leczenia czynników ryzyka w perspektywie całego życia (np. model DIAL)
Pacjenci ze stwierdzoną ASCVD
Udokumentowana ASCVD, klinicznie lub jednoznacznie w badaniach obrazowych. Udokumentowana klinicznie ASCVD obejmuje wcześniejsze AMI, ACS, rewaskularyzację naczyń wieńcowych oraz inne procedury rewaskularyzacji tętniczej, udar oraz TIA, tętniak aorty oraz PAD. ASCVD stwierdzone jednoznacznie w badaniach obrazowych obejmują obecność blaszki miażdżycowej stwierdzonej w koronarografii lub ultrasonografii tętnic szyjnych lub w CTA. Nie obejmuje wzrostu ciągłych parametrów obrazowych takich jak grubość kompleksu intima-media w tętnicy szyjnej	Nie dotyczy	Bardzo wysokie	Oszacowanie rezydualnego 10-letniego ryzyka CVD po osiągnieciu ogólnych celów prewencji (np. 10-letnie ryzyko za pomocą skali ryzyka SMART u pacjentów z rozpoznaną CVD albo 1- lub 2-letnie za pomocą skali ryzyka EUROASPIRE u pacjentów z CHD). Rozważyć oszacowanie ryzyka CVD oraz korzyści z leczenia czynników ryzyka w perspektywie całego życia (np. model SMART-REACH lub model DIAL w razie współwystępowania cukrzycy)

Skróty: ACR, stosunek albumina/kreatynina: (by przekształcić mg/g na mg/mmol: podziel przez 10); ACS, ostre zespoły wieńcowe; ADVANCE, Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation; AMI, ostry zawał mięśnia sercowego; ASCVD, choroba sercowo-naczyniowa związana z miażdżycą; CKD, przewlekła choroba nerek; CTA, angiografia tomografii komputerowej; CV, sercowo-naczyniowe; CVD, choroba sercowo-naczyniowa; DIAL, Diabetes lifetime-perspective prediction; DM, cukrzyca; FH, rodzinna hipercholesterolemia; eGFR, szacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej; IMT, grubość kompleksu intima-media; LIFE-CVD, LIFEtime-perspective CardioVascular Disease; PAD, choroba tętnic obwodowych; REACH, Reduction of Atherothrombosis for Continued Health; SBP, skurczowe ciśnienie tętnicze; SCORE, skala ryzyka wieńcowego; SMART, Secondary Manifestations of Arterial Disease; TIA, przejściowy napad niedokrwienny

Oszacowanie życiowego ryzyka CVD jest możliwe w różnych grupach pacjentów i umożliwia oszacowanie korzyści w perspektywie całego życia z interwencji prewencyjnych, takich jak zaprzestanie palenia tytoniu (rozdz. 4.5.1), obniżenie stężenia lipidów (rozdz. 4.6.2.1) oraz leczenie BP (rozdz. 4.7.5.2). Oszacowanie ryzyka i korzyści w perspektywie całego życia może zostać wykorzystane w komunikacji podczas procesu wspólnego podejmowania decyzji, przy jednoczesnym uwzględnieniu chorób współistniejących, zespołu kruchości, preferencji pacjenta odnośnie do rozpoczynania (krok 1) oraz intensyfikacji (krok 2) leczenia czynników ryzyka (ryc. 2).

Rycina 2. Przykłady krokowego podejścia do stratyfikacji ryzyka oraz opcji terapeutycznych Skróty: ASCVD, choroba sercowo-naczyniowa związana z miażdżycą; CKD, przewlekła choroba nerek; DM, cukrzyca; FH, rodzinna hipercholesterolemia; TOD, uszkodzenie narządu końcowego

3.2.3.1. Krokowe podejście do leczenia czynników ryzyka oraz intensyfikacji tego leczenia

Jak wspomniano wcześniej, cele terapeutyczne w zakresie LDL-C, BP oraz kontroli glikemii w DM pozostają takie, jak zalecono w niedawno opublikowanych wytycznych ESC [3–5]. Wytyczne te proponują krokowe podejście do intensyfikacji leczenia jako narzędzie wspomagające klinicystów i pacjentów w dążeniu do wspomnianych celów w sposób odpowiadający profilowi i preferencjom pacjenta. Ta zasada (nakreślona na rycinie 2 wykorzystującej przykład podejścia krokowego) nie jest koncepcyjnie nowa, a raczej odzwierciedla rutynową praktykę kliniczną, w której strategie lecznicze są wdrażane, a następnie intensyfikowane; oba etapy stanowią element procesu wspólnego podejmowania decyzji przez klinicystę i pacjenta.

Podejście krokowe rozpoczyna się z celami prewencji dla wszystkich, niezależnie od ryzyka CVD. Następnie dochodzi do stratyfikacji ryzyka CVD oraz dyskusji z pacjentem na temat potencjalnych korzyści z leczenia. Jeżeli leczenie zostaje wdrożone, należy oceniać jego efekty, a jego następowa intensyfikacja nakierowana na osiągnięcie ostatecznych celów w zakresie czynników ryzyka powinna zostać rozważona u wszystkich pacjentów z uwzględnieniem dodatkowych korzyści, chorób towarzyszących oraz zespołu kruchości, a wszystkie wyżej wymienione aspekty powinny być zbieżne z preferencjami pacjenta w procesie wspólnego podejmowania decyzji.

Wyniki badań dotyczących DM wykazały korzyść z krokowego podejścia do intensyfikacji leczenia oraz nie popierają sprzeciwu wobec „terapeutycznego nihilizmu” zarówno wśród pacjentów, jak i klinicystów. Wydaje się, że osiąganie celów terapeutycznych jest podobne, działania niepożądane rzadsze, a satysfakcja pacjenta większa przy takim podejściu [66, 67]. Należy jednak podkreślić, że rutynowe zaprzestawanie oceny celów terapeutycznych i/lub leczenia po pierwszym kroku jest niewłaściwe. Oparte na danych naukowych ostateczne cele intensyfikacji leczenia są optymalne z perspektywy redukcji ryzyka CVD i powinny zostać rozważone u wszystkich pacjentów.

3.2.3.2. Ocena ryzyka u pozornie zdrowych osób

Do pozornie zdrowych osób zaliczamy osoby bez stwierdzonej ASCVD, DM typu 2 lub ciężkich chorób współistniejących. W wytycznych ESC dotyczących prewencji z 2016 roku [2] do oceny 10-letniego ryzyka zgonu z powodu CVD stosowano algorytm SCORE. Jednakże zachorowalność na CVD (zawał serca niezakończony zgonem, udar mózgu niezakończony zgonem) w połączeniu ze śmiertelnością z powodu CVD lepiej odzwierciedla całkowite obciążenie związane z ASCVD. Zaktualizowany algorytm SCORE, czyli SCORE2, wykorzystywany w tych wytycznych (ryc. 3) pozwala na oszacowanie indywidualnego 10-letniego ryzyka zakończonych i niezakończonych zgonem epizodów CVD (zawał serca, udar mózgu) u pozornie zdrowych osób w wieku 40–69 lat z czynnikami ryzyka, które nie są leczone lub są stabilne na przestrzeni kilku lat [68].

Rycina 3. Karty ryzyka zakończonych i niezakończonych zgonem epizodów chorób układu sercowo-naczyniowego (zawał serca, udar mózgu) zatytułowane Systematic Coronary Risk Estimation 2 oraz Systematic Coronary Risk Estimation 2-Older Persons [68, 72]. U pozornie zdrowych osób w wieku 40–69 lat algorytm SCORE2 [68] umożliwia oszacowanie 10-letniego ryzyka zakończonych i niezakończonych zgonem epizodów chorób sercowo-naczyniowych (zawał serca, udar mózgu). U pozornie zdrowych osób w wieku ≥70 lat stosuje się algorytm SCORE2-OP [72]. Kraje niskiego ryzyka: Belgia, Dania, Francja, Izrael, Luksemburg, Norwegia, Hiszpania, Szwajcaria, Holandia i Wielka Brytania. Kraje średniego ryzyka: Austria, Cypr, Finlandia, Niemcy, Grecja, Islandia, Irlandia, Włochy, Malta, Portugalia, San Marino, Słowenia i Szwecja. Kraje wysokiego ryzyka: Albania, Bośnia i Hercegowina, Chorwacja, Czechy, Estonia, Węgry, Kazachstan, Polska, Słowacja, i Turcja. Kraje bardzo wysokiego ryzyka: Algieria, Armenia, Azerbejdżan, Białoruś, Bułgaria, Egipt, Gruzja, Kirgistan, Łotwa, Liban, Libia, Litwa, Czarnogóra, Maroko, Republika Mołdawii, Rumunia, Federacja Rosyjska, Serbia, Syria, TFYR (Macedonia), Tunezja, Ukraina i UzbekistanSkróty: ASCVD, sercowo-naczyniowe związane z miażdżycą; CV, sercowo-naczyniowe; CVD, choroby sercowo-naczyniowe; SBP, skurczowe ciśnienie tętnicze; HDL-C, cholesterol frakcji lipoprotein o wysokiej gęstości; SCORE2, Systematic Coronary Risk Estimation 2; SCORE2-OP, Systematic Coronary Risk Estimation 2-Older Persons; TFYR (The Former Yugoslav Republic), dawna Republika Jugosławii; UK (United Kingdom), Zjednoczone Królestwo

Ocena ryzyka CVD u osób w wieku podeszłym wymaga uwzględnienia kilku konkretnych aspektów. Po pierwsze, gradient zależności pomiędzy klasycznymi czynnikami ryzyka, takimi jak lipidy oraz BP, a ryzykiem CVD słabnie z wiekiem [69]. Po drugie, przeżycie wolne od CVD oddziela się od całkowitego przeżycia stopniowo ze starzeniem się z uwagi na rosnące ryzyko zgonu z przyczyn innych niż CVD (ryzyko konkurujące) [70]. Z tych powodów tradycyjne modele oceny ryzyka, które nie uwzględniają konkurującego ryzyka zgonu z przyczyny innej niż CVD, przeszacowują prawdziwe 10-letnie ryzyko CVD i tym samym przeszacowują potencjalną korzyść z zastosowanego leczenia [71]. Algorytm SCORE2-OP pozwala na oszacowanie 5-letniej i 10-letniej częstości występowania zakończonych i niezakończonych zgonem epizodów CVD (zawał serca, udar mózgu) skorygowanych o konkurujące ryzyko u pozornie zdrowych osób w wieku ≥70 lat [72].

Skale SCORE2 oraz SCORE2-OP zostały skalibrowane względem czterech kategorii krajów (niskiego, umiarkowanego, wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka CVD), które określono na podstawie krajowych współczynników śmiertelności z powodu CVD opublikowanych przez WHO (tab. uzup. 1 oraz ryc. 4) [73]. Kraje niskiego ryzyka: Belgia, Dania, Francja, Izrael, Luksemburg, Norwegia, Hiszpania, Szwajcaria, Holandia i Wielka Brytania. Kraje umiarkowanego ryzyka: Austria, Cypr, Finlandia, Niemcy, Grecja, Islandia, Irlandia, Włochy, Malta, Portugalia, San Marino, Słowenia i Szwecja. Kraje wysokiego ryzyka: Albania, Bośnia i Hercegowina, Chorwacja, Czechy, Estonia, Węgry, Kazachstan, Polska, Słowacja, i Turcja. Kraje bardzo wysokiego ryzyka: Algieria, Armenia, Azerbejdżan, Białoruś, Bułgaria, Egipt, Gruzja, Kirgistan, Łotwa, Liban, Libia, Litwa, Czarnogóra, Maroko, Republika Mołdawii, Rumunia, Federacja Rosyjska, Serbia, Syria, kraje byłej Jugosławii (Macedonia), Tunezja, Ukraina i Uzbekistan. Przeliczanie śmiertelności z powodu CVD na częstość występowania zakończonych i niezakończonych zgonem zdarzeń CVD odbyło się z wykorzystaniem mnożników [74]. Algorytm SCORE2 może być stosowany z wykorzystaniem aplikacji ESC CVD Risk (dostępnej za darmo w sklepach z aplikacjami) oraz kart ryzyka dla czterech grup krajów (ryc. 4). Karty SCORE2 nie powinny być stosowane u osób z udokumentowaną CVD lub innymi stanami związanymi z wysokim ryzykiem, takimi jak DM, FH czy inne genetyczne lub rzadkie zaburzenia lipidowe bądź związane z BP, jak również CKD oraz u kobiet ciężarnych.

Rycina 4. Podział regionów według ryzyka na podstawie współczynników śmiertelności raportowanych przez Światową Organizację Zdrowia [68, 72, 73]

By ocenić 10-letnie ryzyko wystąpienia epizodów CVD łącznie, należy zidentyfikować odpowiednią grupę krajów oraz korzystać z odpowiedniej tabeli dla płci, statusu palenia tytoniu oraz (najbliższego) wieku. W obrębie tej tabeli należy znaleźć komórkę najbliższą BP oraz nie-HDL-C danej osoby. Oszacowane ryzyko należy następnie zaokrąglić w górę wraz ze zbliżaniem się danej osoby do wyższej kategorii wiekowej.

3.2.3.3. Przełożenie ryzyka chorób sercowo-naczyniowych na progi terapeutyczne

Choć do tej pory nie określono jednolitego progu ryzyka, to intensywność leczenia powinna wzrastać wraz z rosnącym ryzykiem CVD. Jednakże, w indywidualnych przypadkach nie istnieje dolna granica całkowitego ryzyka CVD powstrzymująca od leczenia czynników ryzyka. Z drugiej strony, nie istnieje górna granica całkowitego ryzyka CVD wymuszająca takie leczenie. W całym zakresie ryzyka CVD decyzja odnośnie do wdrażania interwencji pozostaje kwestią indywidualnej analizy oraz podjęcia decyzji z udziałem pacjenta (zob. rozdz. 4.1). Zasadniczo zalecenia dotyczące leczenia czynników ryzyka są oparte na kategoriach ryzyka CVD („niskie do umiarkowanego”, „wysokie” oraz „bardzo wysokie”). Poziomy ryzyka stanowiące punkt odcięcia dla tych kategorii różnią się liczbowo dla różnych grup wiekowych w celu uniknięcia niewystarczającego leczenia osób młodych oraz nadmiernego leczenia osób starszych. Jako że wiek jest jednym z kluczowych czynników ryzyka CVD, a korzyści z leczenia czynników ryzyka w perspektywie całego życia są większe u osób młodych, to progi ryzyka, przy których należy rozważyć leczenie, są niższe u osób młodszych (tab. 5).

Tabela 5. Kategoria ryzyka choroby sercowo-naczyniowej oparte o skale SCORE2 i SCORE2-OP u pozornie zdrowych osób z podziałem na kategorie wiekowe

	<50 lat	50–69 lat	≥70 lata
Niskie do umiarkowanego ryzyko CVD: leczenie czynników ryzyka jest zasadniczo niezalecane	<2,5%	<5%	<7,5%
Wysokie ryzyko CVD: należy rozważyć leczenie czynników ryzyka	2,5% do <7,5%	5% do <10%	7,5% do <15%
Bardzo wysokie ryzyko CVD: leczenie czynników ryzyka jest zasadniczo zalecanea	≥7,5%	≥10%	≥15%

aU pozornie zdrowych osób w wieku ≥70 lat zalecenie dotyczące stosowania leków obniżających poziom lipidów ma klasę IIb (można rozważyć)

Podział populacji na trzy odrębne kategorie wiekowe (<50, 50–69 oraz ≥70 lat) skutkuje nieciągłym wzrostem progów ryzyka dla niskiego do umiarkowanego, wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka. W rzeczywistości wiek jest zmienną ciągłą i odpowiednie wykorzystanie progów w praktyce klinicznej wymaga pewnej elastyczności w operowaniu nimi, gdy pacjent zbliża się do kolejnej grupy wiekowej lub dopiero co osiągnął próg wieku dla danej kategorii. Rycina 5 ilustruje jak ciągły wzrost wieku wiąże się z rosnącymi progami ryzyka i może być stosowana jako wskazówka w codziennej praktyce

Skróty: CVD, choroba sercowo-naczyniowa; SCORE2, skala oceny ryzyka wieńcowego; SCORE2-OP, skala oceny ryzyka wieńcowego u osób starszych

Kategorii ryzyka nie można „automatycznie” przenieść na zalecenia dotyczące rozpoczęcia leczenia farmakologicznego. We wszystkich grupach wiekowych decyzje terapeutyczne mogą być również zależne od czynników modyfikujących ryzyko, ryzyka CVD w perspektywie całego życia, korzyści z leczenia, chorób towarzyszących, zespołu kruchości oraz preferencji pacjenta.

Ponadto, należy zauważyć, że wielu pacjentów może zostać przeniesionych do niższej kategorii ryzyka bez konieczności stosowania leków poprzez zaprzestanie palenia tytoniu. W końcu, warto odnotować, że osoby w wieku ≥70 lat mogą przynależeć do grupy bardzo wysokiego ryzyka, jednocześnie mieszcząc się w docelowych wartościach SBP, a prewencja pierwotna z wykorzystaniem leków obniżających poziom lipidów jest elementem zalecenia klasy IIb (można rozważyć) u osób starszych (zob. rozdz.4.6).

Wśród chorych w wieku 50–69 lat 10-letnie ryzyko zgonu z powodu CVD na poziomie 5% według dotychczas stosowanego algorytmu SCORE odpowiada średnio 10-procentowemu ryzyku zakończonego i niezakończonego zgonem epizodu CVD w okresie 10 lat ocenianemu algorytmem SCORE2, jako że w przybliżeniu podobna ilość pacjentów znajduje się powyżej progu ryzyka i kwalifikowałaby się do leczenia [68].

Rycina 5. Schematyczne przedstawienie rosnących progów 10-letniego ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego z podziałem na grupy wiekowe Skróty: CVD, choroba sercowo-naczyniowa

W związku z tym, że progi 10-letniego ryzyka CVD stanowią podstawę decyzji odnośnie do leczenia oraz wpływają na koszty i zasoby opieki zdrowotnej, kraje lub regiony mogą podjąć decyzję o zastosowaniu wyższych lub niższych progów wdrażania leczenia.

3.2.3.4. Ocena ryzyka oraz leczenie czynników ryzyka u pozornie zdrowych osób w wieku 50–69 lat

Zaprzestanie palenia tytoniu, zalecenia dotyczące stylu życia oraz utrzymywanie SBP <160 mm Hg są zalecane dla wszystkich (ryc. 6). Ryzyko 10-letnie CVD (zakończonych i niezakończonych zgonem zdarzeń ASCVD) ≥10% jest zasadniczo traktowane jako „bardzo wysokie” i leczenie czynników ryzyka CVD jest zalecane. Ryzyko 10-letnie CVD wynoszące 5% do <10% jest zasadniczo traktowane jako „wysokie” i leczenie czynników ryzyka CVD powinno zostać rozważone po uwzględnieniu modyfikatorów ryzyka CVD, ryzyka i korzyści leczenia w perspektywie całego życia (w regionach o niskim do umiarkowanego ryzyka; ramka 1) oraz preferencji pacjenta. Ryzyko 10-letnie CVD wynoszące <5% jest rozważane jako „niskie do umiarkowanego” i pacjent zasadniczo nie kwalifikuje się do leczenia czynników ryzyka, chyba że jeden lub klika czynników modyfikujących ryzyko (rozdz. 3.3) zwiększają ryzyko lub szacowane ryzyko oraz korzyści z leczenia w perspektywie całego życia są uważane za znaczne.

Rycina 6. Schemat oceny ryzyka sercowo-naczyniowego oraz leczenia czynników ryzyka u pozornie zdrowych osób. aNie dotyczy pacjentów z CVD, DM, CKD lub FH; bmodel LIFE-CVD służący do szacowania ryzyka CVD oraz korzyści z leczenia w perspektywie całego życia został skalibrowany dla regionów niskiego do umiarkowanego ryzyka (zob. ramka 1). Linie ciągłe stanowią domyślny wybór dla większości osób. Linie przerywane odpowiadają alternatywnym opcjom dla części pacjentów w zależności od charakterystyki pacjenta oraz schorzeń ujętych w odpowiednich ramkach. Ostateczne cele terapeutyczne dla SBP (<130 mm Hg) oraz LDL-C (w zależności od poziomu ryzyka) powinny być dobierane zgodnie z właściwymi wytycznymi ESC. W całym procesie należy korzystać z reguł podejścia krokowego: po kroku 1 obowiązkowe jest rozważenie przejścia do zintensyfikowanych celów kroku 2. Skale ryzyka są dostępne w aplikacji mobilnej ESC CVD Risk Calculator (www.escardio.org/Education/ESCPrevention-of-CVD-Programme/Risk-assessment/esc-cvd-risk-calculation-app) oraz na takich stronach internetowych jak www.u-prevent.com Skróty: ASCVD, choroba sercowo-naczyniowa związana z miażdżycą; CKD, przewlekła choroba nerek; CVD, choroba sercowo-naczyniowa; DM, cukrzyca; ESC, Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne; FH, rodzinna hipercholesterolemia; LDL-C, cholesterol frakcji lipoprotein o niskiej gęstości; LIFE-CVD, LIFEtime-perspective CardioVascular Disease; SBP, skurczowe ciśnienie tętnicze; SCORE2, Systematic Coronary Risk Estimation 2; SCORE2-OP, Systematic Coronary Risk Estimation 2-Older Persons

3.2.3.5. Ocena ryzyka oraz leczenie czynników ryzyka u pozornie zdrowych osób w wieku ≥70 lat

Zaprzestanie palenia tytoniu, zalecenia dotyczące stylu życia oraz utrzymywanie SBP <160 mm Hg są zalecane dla wszystkich (ryc. 6). Wiek jest dominującym czynnikiem ryzyka CVD i szacowane 10-letnie ryzyko CVD niemal u wszystkich osób w wieku ≥70 lat przekracza konwencjonalne progi ryzyka. Ponadto korzyść z leczenia w perspektywie całego życia pod względem uzyskanego czasu bez CVD jest niższa u osób starszych. Zatem progi ryzyka CVD dla leczenia czynników ryzyka są wyższe u pozornie zdrowych ludzi w wieku ≥70 lat. Ryzyko 10-letnie CVD >15% jest zasadniczo traktowane jako „bardzo wysokie ryzyko” i leczenie czynników ryzyka ASCVD jest zalecane (uwaga: zalecenie dotyczące stosowania leków obniżających poziom lipidów u pozornie zdrowych ludzi w wieku ≥70 lat ma klasę IIb; można rozważyć; zob. rozdz. 4.6). Ryzyko 10-letnie CVD wynoszące od 7,5% do <15% jest określane jako „ryzyko wysokie” i leczenie czynników ryzyka CVD powinno zostać rozważone po uwzględnieniu modyfikatorów ryzyka CVD, zespołu kruchości, korzyści leczenia w perspektywie całego życia (w regionach o niskim do umiarkowanego ryzyka; ramka 1), chorób współistniejących, polipragmazji oraz preferencji pacjenta. Biorąc pod uwagę subiektywną naturę wielu z tych czynników, określenie ścisłych kryteriów dla tych aspektów jest niemożliwe. Ryzyko 10-letnie CVD wynoszące <7,5% jest ogólnie traktowane jako „niskie do umiarkowanego” i pacjent zasadniczo nie kwalifikuje się do leczenia czynników ryzyka, chyba że jeden lub klika czynników modyfikujących ryzyko (rozdz. 3.3) zwiększają ryzyko lub szacowane ryzyko oraz korzyści z leczenia w perspektywie całego życia są uważane za znaczne [75–79].

Ramka 1. Szacowanie ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego (CVD, cardiovascular disease) oraz korzyści z leczenia w perspektywie całego życia

Prewencja CVD poprzez leczenie czynników ryzyka jest zwykle prowadzona z uwzględnieniem perspektywy całego życia. Ryzyko CVD w perspektywie całego życia można określić w przybliżeniu, wykorzystując doświadczenie kliniczne z kryteriami klinicznymi, takimi jak wiek, (zmiany w) natężeniu czynników ryzyka, modyfikatory ryzyka itd. lub można oszacować u najwyraźniej zdrowych osób, pacjentów z rozpoznaną ASCVD oraz osób z DM typu 2 za pomocą odpowiednich skal ryzyka CVD [75–77]. Korzyść z leczenia czynników ryzyka w perspektywie całego życia można oszacować, łącząc modele oceny ryzyka z HRs pochodzącymi z RCTs, metaanaliz RCTs lub badań wykorzystujących randomizację mendlowską, które mogą dostarczać szacunków efektów długoterminowego leczenia czynników ryzyka. Kalkulatory internetowe (jak aplikacja ESC CVD Risk) można wykorzystać do oszacowania średniej korzyści w perspektywie całego życia z zaprzestania palenia tytoniu (zob. także ryc. 11), obniżenia poziomu lipidów (zob. także ryc. 12) oraz obniżenia BP (zob. także ryc. 15) na poziomie indywidualnym dla danego pacjenta, a korzyść ta wyrażana jest w dodatkowych latach wolnych od CVD [78]. Średnia korzyść w perspektywie całego życia jest łatwa w interpretacji i może ułatwić dyskusję z pacjentami na temat potencjalnych korzyści z leczenia w procesie wspólnego podejmowania decyzji. To może zwiększyć zaangażowanie pacjenta, wiarę we własne możliwości oraz motywację do stosowania się do zmian stylu życia oraz farmakoterapii.

Ryzyko w perspektywie całego życia jest szacunkowym wiekiem, w którym istnieje 50-procentowe prawdopodobieństwo, że dana osoba albo dozna epizodu CVD, albo umrze. Korzyść w perspektywie całego życia jest liczbową różnicą pomiędzy szacunkowym wiekiem, w którym istnieje 50-procentowe prawdopodobieństwo, że dana osoba albo dozna epizodu CVD, albo umrze podczas stosowania oraz bez stosowania proponowanego leczenia. Obecnie nie istnieją formalne progi leczenia dla średniej korzyści w perspektywie całego życia. Ponadto szacunkowa indywidualna korzyść powinna być przedstawiana w kontekście szacowanego czasu trwania terapii. Czas trwania leczenia stosowanego przez całe życie będzie zasadniczo dłuższy u młodych osób w porównaniu z osobami starszymi. Zarówno efekt leczenia, jak i jego czas trwania determinują indywidualną „stopę zwrotu z inwestycji” wynikającą z leczenia. W procesie wspólnego podejmowania decyzji przez świadczeniodawcę i pacjenta, konieczne jest określenie minimalnej pożądanej korzyści z danego leczenia, w którym należy wziąć pod uwagę preferencje pacjenta, spodziewane szkody wynikające z leczenia oraz jego koszty.

Skróty: BP, ciśnienie tętnicze; DM, cukrzyca; ESC, Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne; HR, hazard względny; RCT, badanie kliniczne z randomizacją

3.2.3.6. Ocena ryzyka oraz leczenie czynników ryzyka u pozornie zdrowych osób w wieku <50 lat

Zaprzestanie palenia tytoniu, zalecenia dotyczące stylu życia oraz utrzymywanie SBP <160 mm Hg są zalecane dla wszystkich (ryc. 6). Ryzyko 10-letnie CVD u względnie młodych, pozornie zdrowych osób jest zwykle niskie, nawet w obecności czynników wysokiego ryzyka, lecz ryzyko CVD w perspektywie całego życia jest w tych okolicznościach bardzo wysokie. U pozornie zdrowych ludzi w wieku <50 lat 10-letnie ryzyko CVD wynoszące ≥7,5% jest zasadniczo uważane za „bardzo wysokie”, jako że odnosi się ono do wysokiego ryzyka w perspektywie całego życia, a leczenie czynników ryzyka ASCVD jest zalecane. Ryzyko 10-letnie CVD wynoszące 2,5% do <7,5% jest zasadniczo określane jako „wysokie” i leczenie czynników ryzyka CVD powinno zostać rozważone po uwzględnieniu modyfikatorów ryzyka CVD, ryzyka i korzyści leczenia w perspektywie całego życia (w regionach o niskim do umiarkowanego ryzyka) oraz preferencji pacjenta. Ryzyko 10-letnie CVD wynoszące <2,5% jest traktowane jako „niskie do umiarkowanego” i pacjent zasadniczo nie kwalifikuje się do leczenia czynników ryzyka, chyba że jeden lub klika czynników modyfikujących ryzyko (rozdz. 3.3) zwiększają ryzyko lub szacowane ryzyko oraz korzyści z leczenia w perspektywie całego życia są uważane za znaczne (zob. ramka 1, ryc. 6) [75–78].

W komunikowaniu ryzyka młodszym osobom przydatne może być podkreślanie korzyści w perspektywie całego życia, jak również omówienie potencjalnego uniknięcia śmiertelnego epizodu CVD w okresie krótkiej do pośredniej obserwacji, pomimo tego, że 10-letnie ryzyko CVD może być bardzo niskie.

Predykcja ryzyka CVD, jak również szacowanie korzyści z leczenia czynników ryzyka w perspektywie całego życia są z dużym prawdopodobieństwem nieprecyzyjne w młodym wieku (<40 lat). W tym wieku stosowanie leków obniżających poziom lipidów i BP zwykle nie jest rozważane, z wyjątkiem pacjentów z FH lub specyficznymi zaburzeniami BP. Zdrowy styl życia utrzymywany w ciągu życia jest ważniejszy dla osób bardzo młodych. Wyniki badań z randomizacją mendlowską dobrze ilustrują, że względnie małe różnice w LDL-C lub SBP utrzymywane przez życie mają duży wpływ na ryzyko CVD w przeciągu całego życia [80].

3.2.3.7. Ocena ryzyka oraz leczenie czynników ryzyka u pacjentów z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową związaną z miażdżycą

Pacjenci z klinicznie stwierdzoną ASCVD mają zwykle bardzo wysokie ryzyko nawracających epizodów CVD, jeżeli czynniki ryzyka nie są leczone. Zatem zaprzestanie palenia tytoniu, przyjęcie zdrowego stylu życia oraz leczenie czynników ryzyka są zalecane u wszystkich pacjentów (krok 1). Dalsza intensyfikacja leczenia czynników ryzyka poprzez dążenie do niższych celów terapeutycznych (krok 2) jest korzystne u większości pacjentów i musi zostać rozważone we wspólnym procesie podejmowania decyzji z uwzględnieniem następujących czynników: 10-letniego ryzyka CVD, chorób towarzyszących, ryzyka i korzyści z leczenia w perspektywie całego życia (ramka 1), zespołu kruchości oraz preferencji pacjenta (ryc. 7).

Rycina 7. Schemat oceny ryzyka sercowo-naczyniowego oraz leczenia czynników ryzyka u pacjentów z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową związaną z miażdżycą. Ostateczne cele terapeutyczne dla SBP (<130 mm Hg) oraz LDL-C (w zależności od poziomu ryzyka) powinny być dobierane zgodnie z właściwymi wytycznymi ESC [3, 4]. W całym procesie należy korzystać z reguł podejścia krokowego: po kroku 1 obowiązkowe jest rozważenie przejścia do zintensyfikowanych celów kroku 2. Skale ryzyka są dostępne w aplikacji mobilnej ESC CVD Risk Calculator (https://www.escardio.org/Education/ESC-Preventionof- CVD-Programme/Risk-assessment/esc-cvd-risk-calculation-app) oraz na stronach internetowych, takich jak https://www.u-prevent.com. aInformacje dotyczące pacjentów z DM znajdują się na schemacie dla pacjentów z DM (ryc. 8); bu pacjentów z niedawnym ACS, cele prewencji stanowią część udziału w CR (klasa Ia); cu pacjentów w wieku ≥70 lat wysokie ryzyko 10-letnie może być związane z niższą bezwzględną korzyścią z leczenia w perspektywie całego życia w konsekwencji ograniczonej spodziewanej długości życia; dkorzyść z leczenia w perspektywie całego życia jest wyrażona jako dodatkowe lata życia wolne od CVD uzyskane w związku z zastosowaniem poszczególnych interwencji lub intensyfikacji leczenia Skróty: ACS, ostry zespół wieńcowy; ASCVD, choroba sercowo-naczyniowa związana z miażdżycą; CR, rehabilitacja kardiologiczna; CVD, choroba sercowo-naczyniowa; DAPT, podwójne leczenie przeciwpłytkowe; DM, cukrzyca; ESC, Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne; EUROASPIRE, European Action on Secondary and Primary Prevention by Intervention to Reduce Events; LDL-C, cholesterol frakcji lipoprotein o niskiej gęstości; SBP, skurczowe ciśnienie tętnicze; SMART, Secondary Manifestations of Arterial Disease

Po wstępnym leczeniu czynników ryzyka oraz osiągnięciu celów leczenia czynników ryzyka, należy rozważyć indywidualne rezydualne ryzyko nawracających epizodów CVD, które może być znacznie zróżnicowane w zależności od pacjenta [81]. Nie budzi wątpliwości fakt, że pacjenci z niedawnym ACS lub postępującą chorobą naczyniową oraz pacjenci z DM oraz chorobą naczyniową charakteryzują się wyjątkowo wysokim ryzykiem nawrotowych epizodów CVD. Dla pozostałych pacjentów z rozpoznaną ASCVD rezydualne ryzyko może być mniej ewidentne i może zostać oszacowane w oparciu o kryteria kliniczne, takie jak wiek, (zmiana) natężenia czynników ryzyka oraz czynniki modyfikujące ryzyko lub poprzez obliczenia rezydualnego ryzyka CVD za pomocą odpowiedniego kalkulatora.

Ryzyko nawracających CVD zależy głównie od klasycznych czynników ryzyka, lokalizacji chorób naczyń oraz czynności nerek. Narzędzia wykorzystywane do stratyfikacji ryzyka wykorzystywane w prewencji wtórnej obejmują skalę Secondary Manifestations of Arterial Disease (SMART) służącą do szacowania 10-letniego rezydualnego ryzyka CVD u pacjentów ze stabilną ASCVD definiowaną jako CAD, PAD lub choroba mózgowo-naczyniowa [81], oraz model ryzyka European Action on Secondary and Primary Prevention by Intervention to Reduce Events (EUROASPIRE), który szacuje 2-letnie ryzyko nawracającej CVD u pacjentów ze stabilną CAD [82].

Czasami ryzyko nawrotowej CVD jest bardzo wysokie pomimo maksymalnego (tolerowanego) leczenia konwencjonalnego. W takich przypadkach można rozważyć zastosowanie nowszych, lecz mniej uznanych terapii prewencyjnych, takich jak podwójna inhibicja szlaku przeciwzakrzepowego [83], icosapentu etylowego [84] lub leczenia przeciwzapalnego kolchicyną (zob. rozdz. 4.10) [85, 86].

3.2.3.8. Ocena ryzyka oraz leczenie czynników ryzyka u pacjentów z cukrzycą typu 2

Większość dorosłych z DM typu 2 charakteryzuje się wysokim lub bardzo wysokim ryzykiem przyszłej CVD, szczególnie od momentu osiągnięcia średniego wieku. Przeciętnie cukrzyca typu 2 podwaja ryzyko CVD i obniża spodziewany czas przeżycia o 4–6 lat z bezwzględnym ryzykiem osiągającym najwyższe wartości u pacjentów z jakimkolwiek uszkodzeniem narządu końcowego (TOD, target organ damage). Cukrzyca typu 2 zwiększa również ryzyko wystąpienia sercowo-nerkowych punktów końcowych, w szczególności HF oraz CKD. Ryzyko względne (RR, relative risk) dla CVD w DM typu 2 jest wyższe u osób z początkiem choroby w młodszym wieku oraz nieco wyższe u kobiet w porównaniu z mężczyznami [87]. Zaprzestanie palenia tytoniu oraz przyjęcie zdrowego stylu życia są zalecane dla wszystkich pacjentów z DM typu 2, a wdrożenie leczenia czynników ryzyka należy rozważyć u wszystkich osób z DM, a przynajmniej u tych w wieku >40 lat (zob. rozdz. 4.6 i 4.7). Niemniej jednak, wciąż obserwuje się szeroki zakres indywidualnego ryzyka wystąpienia epizodów CVD, szczególnie po wstępnym leczeniu czynników ryzyka [88].

Osoby z DM oraz ciężkim TOD (definicja w tab. 4) są uważane za narażone na bardzo wysokie ryzyko CVD, podobnie jak osoby z rozpoznaną CVD (tab. 4). Większość pozostałych osób z DM uważa się za narażone na wysokie ryzyko ASCVD [64]. Za wyjątek można uznać pacjentów z dobrze kontrolowaną, krótko trwającą DM (np. <10 lat), bez danych na temat obecności TOD oraz bez dodatkowych czynników ryzyka ASCVD, których można uznać za narażonych na umiarkowane ryzyko CVD.

Poza opisanym powyżej półilościowym podziałem na trzy kategorie ryzyka, specyficzne dla DM modele ryzyka mogą poprawić szacowanie ryzyka oraz zilustrować wpływ stosowanych terapii. Modele te zwykle uwzględniają czas trwania DM, hemoglobinę glikowaną (HbA1c) oraz obecność TOD. Przykłady obejmują skalę ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation) szacującą 10-letnie ryzyko CVD oraz skalę ryzyka UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) służącą do predykcji zakończonych i niezakończonych zgonem epizodów CVD oraz dostępną do użytku w UK. Jednakże ESC zaleca ostrożne stosowanie tych kalkulatorów, ponieważ oba są oparte na danych ze starszych kohort [89, 90] (ryc. 8).

Rycina 8. Schemat oceny ryzyka sercowo-naczyniowego oraz leczenia czynników ryzyka u pacjentów z rozpoznaną cukrzycą typu 2. stateczne cele terapeutyczne dla SBP (<130 mm Hg) oraz LDL-C (w zależności od poziomu ryzyka) powinny być dobierane zgodnie z właściwymi wytycznymi ESC [3, 4]. W całym procesie należy korzystać z reguł podejścia krokowego: po kroku 1 obowiązkowe jest rozważenie przejścia do zintensyfikowanych celów kroku 2. Skale ryzyka są dostępne w aplikacji mobilnej ESC CVD Risk Calculator (www.escardio.org/Education/ESC-Preventionof- CVD-Programme/Risk-assessment/esc-cvd-risk-calculation-app) oraz na stronach internetowych, takich jak www.u-prevent.com. aCiężkie TOD jest definiowane jako co najmniej jedno z następujących: eGFR <45 ml/min/1,73 m2 niezależnie od obecności lub braku albuminurii; eGFR 46–59 ml/min/1,73 m2 oraz mikroalbuminuria (ACR 30–300 mg/g lub 3–30 mg/mmol); białkomocz (ACR >300 mg/g lub >30 mg/mmol); obecność choroby mikronaczyniowej w co najmniej trzech różnych lokalizacjach (np. mikroalbuminuria plus retinopatia plus neuropatia); bzob. grupy ryzyka CVD w tabeli 4; cu pacjentów z HF lub CKD zaleca się stosowanie inhibitorów SGLT2, a u pacjentów po udarze mózgu zaleca się leczenie GLP-1RA; dkorzyść z leczenia w perspektywie całego życia jest wyrażana jako dodatkowe lata wolne od CVD uzyskane dzięki danej interwencji lub intensyfikacji leczenia. Zob. Ramka 1 Skróty: ACR, współczynnik albumina/kreatinina; ASCVD, choroba sercowo-naczyniowa związana z miażdżycą; CKD, przewlekła choroba nerek; CVD, choroba sercowo-naczyniowa; DAPT, podwójne leczenie przeciwpłytkowe; DM, cukrzyca; eGFR, szacunkowy współczynnik filtracji kłębuszkowej; ESC, Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne; GLP-1RA, agonista receptora dla peptydu glukagonopodobnego 1; HbA1c, hemoglobina glikowana; HF, niewydolność serca; LDL-C, cholesterol frakcji lipoprotein o niskiej gęstości; SBP, skurczowe ciśnienie tętnicze; SGLT2, kotransporter sodowo-glukozowy 2; TOD, uszkodzenie narządu końcowego (retinopatia, nefropatia, neuropatia)

Intensyfikacja leczenia czynników ryzyka w kroku 2 musi zostać rozważona u wszystkich pacjentów z uwzględnieniem w procesie wspólnego podejmowania decyzji następujących czynników: 10-letniego ryzyka CVD, chorób towarzyszących, ryzyka oraz korzyści z leczenia w perspektywie całego życia (ramka 1), zespołu kruchości oraz preferencji pacjenta.

Zalecenia dotyczące szacowania ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego

Zalecenia	Klasaa	Poziomb
U pozornie zdrowych osób w wieku <70 lat bez rozpoznanej ASCVD, DM, CKD, genetycznych/rzadszych zaburzeń lipidowych lub BP zaleca się szacowanie 10-letniego ryzyka zakończonych i niezakończonych zgonem CVD z wykorzystaniem algorytmu SCORE2 [68]	I	B
U pozornie zdrowych osób w wieku ≥70 lat bez rozpoznanej ASCVD, DM, CKD, genetycznych/rzadszych zaburzeń lipidowych lub BP zaleca się szacowanie 10-letniego ryzyka zakończonych i niezakończonych zgonem CVD z wykorzystaniem algorytmu SCORE2-OP [72]	I	B
U pozornie zdrowych osób po oszacowaniu 10-letniego ryzyka zakończonych i niezakończonych zgonem CVD należy rozważyć ryzyko i korzyści z leczenia w perspektywie całego życia, czynniki modyfikujące ryzyko, zespół kruchości, polipragmazję oraz preferencje pacjenta	IIa	C
Pacjenci z rozpoznaną ASCVD i/lub DM, i/lub umiarkowaną do ciężkiej chorobą nerek, i/lub genetycznym/rzadszym zaburzeniem lipidowym lub BP powinni być uznawani za narażonych na wysokie lub bardzo wysokie ryzyko CVD [75, 77, 81, 88–90]	I	A
Zaleca się stosowanie krokowego podejścia do intensyfikacji leczenia, nakierowanego na intensywne leczenie czynników ryzyka u pozornie zdrowych osób z wysokim lub bardzo wysokim ryzykiem CVD, jak również u pacjentów z rozpoznaną ASCVD i/lub DM po uwzględnieniu ryzyka CVD, korzyści z leczenia czynników ryzyka, modyfikatorów ryzyka, chorób towarzyszących oraz preferencji pacjenta [66, 67]	I	B
Leczenie czynników ryzyka ASCVD jest zalecane u pozornie zdrowych osób bez DM, CKD, genetycznych/rzadszych zaburzeń lipidowych lub BP o bardzo wysokim ryzyku CVD (SCORE2 ≥7,5% dla wieku <50 lat; SCORE2 ≥10% dla wieku 50–69 lat; SCORE2-OP ≥15% dla wieku ≥70 lat) [68, 72]	I	C
Leczenie czynników ryzyka ASCVD należy rozważyć u pozornie zdrowych osób bez DM, CKD, genetycznych/rzadszych zaburzeń lipidowych lub BP w grupie wysokiego ryzyka CVD (SCORE2 2,5% do <7,5% dla wieku <50 lat; SCORE2 5% do <10% dla wieku 50–69 lat; SCORE2-OP 7,5 do <15% dla wieku ≥70 lat), biorąc pod uwagę czynniki modyfikujące ryzyko CVD, ryzyko i korzyści z leczenia w perspektywie całego życia oraz preferencje pacjenta	IIa	C

aKlasa zaleceń; bpoziom wiarygodności danych

Skróty: ASCVD, choroba sercowo-naczyniowa związana z miażdżycą; BP, ciśnienie tętnicze; CKD, przewlekła choroba nerek (definicja w tab. 4); CV, sercowo-naczyniowe; DM, cukrzyca; SCORE2, Systemic Coronary Risk Estimation 2; SCORE2-OP, Systemic Coronary Risk Estimation 2-Older Persons

3.2.3.9. Szacowanie ryzyka oraz leczenie czynników ryzyka u pacjentów z cukrzycą typu 1

Pacjenci z DM typu 1 charakteryzują się zwiększonym ryzykiem CVD, a wcześniejsza manifestacja DM typu 1 wiąże się z utratą większej ilości lat życia u kobiet niż u mężczyzn, głównie w następstwie CVD [91]. Ryzyka względne (RRs) w CVD są średnio wyższe dla DM typu 1 niż typu 2 z powodu średnio trzech do czterech dodatkowych dekad hiperglikemii, a zwyczajne czynniki ryzyka przyczyniają się silnie do sercowo-naczyniowych punktów końcowych w DM typu 1 [92]. Ryzyko CVD obniżyło się z upływem lat, współmiernie z poprawą spodziewanego przeżycia [93]. Ryzyko CVD w perspektywie całego życia u chorych z DM typu 1 wzrasta przy złej kontroli glikemii, niższym statusie społecznym oraz wcześniejszym początku choroby. Całkowite ryzyko epizodów CVD lub śmiertelności z powodu CVD jest najwyższe pośród chorych z danymi wskazującymi na choroby mikronaczyniowe, szczególnie powikłania nerkowe oraz jest silnie zależne od wieku. Stratyfikacja ryzyka CVD u pacjentów z DM typu 1 może zostać oparta na tej samej klasyfikacji ryzyka co w przypadku DM typu 2, podsumowanej w tabeli 4, chociaż siła wiarygodności danych dla DM typu 1 jest słabsza.

3.2.4. Komunikowanie ryzyka choroby sercowo-naczyniowej

Redukcja ryzyka CVD na poziomie indywidualnym zaczyna się od odpowiedniej oceny indywidualnego ryzyka oraz skutecznej komunikacji na temat ryzyka i spodziewanej jego redukcji poprzez leczenie czynników ryzyka. Interakcje lekarz–pacjent są złożone, a przekazywanie informacji na temat ryzyka stanowi wyzwanie [94, 95]. Nie istnieje jedno „właściwe” podejście. Będzie to zależało raczej od preferencji i zrozumienia danej osoby, które mogą się różnić w zależności od wykształcenia i umiejętności liczenia. Percepcja ryzyka jest również silnie zależna od czynników emocjonalnych, takich jak strach, optymizm itd. („pacjenci nie myślą o ryzyku, tylko go czują”) [96].

Ważne jest zgłębienie czy pacjenci rozumieją swoje ryzyko, spodziewaną redukcję ryzyka, wady i zalety interwencji, jak również zidentyfikowanie, co jest dla danego pacjenta istotne. Przykładowo, jeden pacjent może skupiać się na życiu bez konieczności stosowania leków, podczas gdy drugi może być mniej skłonny do zmiany swojego stylu życia. Z punktu widzenia punktów końcowych dla niektórych kluczowa jest redukcja śmiertelności, podczas gdy dla innych ważniejsze jest ryzyko wystąpienia choroby. Ryzyko krótkotrwałe może motywować część pacjentów, podczas gdy na innych większy wpływ będzie miała korzyść w perspektywie całego życia (ramka 1). Zasadniczo pomoce wizualne (wykresy itp.) poprawiają zrozumienie ryzyka, a bezwzględna redukcja ryzyka jest bardziej zrozumiała niż względna redukcja ryzyka, podczas gdy przytaczanie „liczby osób poddanych interwencji w celu wyleczenia jednej osoby” jest mniej zrozumiałe.

U pozornie zdrowych osób standardowe podejście polega na odnotowaniu bezwzględnego 10-letniego ryzyka epizodów CVD za pomocą skali SCORE2 lub SCORE2-OP, które można znaleźć w aplikacji ESC CVD Risk Calculator (https://www.escardio.org/Education/ESC-Prevention-of-CVD-Programme/Risk-assessment/esc-cvd-risk-calculation-app) lub na stronach internetowych www.heartscore.org albo https://www.u-prevent.com. W szczególnych sytuacjach można zdecydować się na wyrażenie ryzyka w innych kategoriach niż bezwzględne ryzyko 10-letnie. Przykłady takich sytuacji obejmują ryzyko u młodych lub osób w bardzo podeszłym wieku. U osób młodych ryzyko w perspektywie całego życia może być bardziej pouczające, ponieważ 10-letnie ryzyko CVD jest zwykle niskie nawet w obecności czynników ryzyka. U osób starszych konieczne jest szczegółowe oszacowanie ryzyka uwzględniające śmiertelność konkurującą z przyczyn innych niż sercowo-naczyniowe [78]. Bezpośrednie przekładanie RRs na decyzje terapeutyczne nie jest zalecane, ponieważ bezwzględne ryzyko pozostaje kluczowym kryterium wdrażania leczenia.

Alternatywnym sposobem wyrażania indywidualnego ryzyka jest obliczenie „wieku ryzyka” danej osoby [96]. Wiek ryzyka osoby z kilkoma czynnikami ryzyka ASCVD odpowiada wiekowi osoby tej samej płci z tym samym poziomem ryzyka, lecz z niskim natężeniem czynników ryzyka. Wiek ryzyka jest intuicyjnym i zrozumiałym sposobem ilustrowania prawdopodobnej redukcji spodziewanego czasu życia, na jaką narażona będzie młoda osoba z niskim bezwzględnym, lecz wysokim względnym ryzykiem CVD, jeżeli nie zastosuje się do proponowanych metod prewencji. Wiek ryzyka jest także obliczany automatycznie jako część HeartScore (www.heartscore.org/) [97–99].

Ryzyko CVD można także wyrazić w perspektywie całego życia, a nie 10-letniej, wykorzystując na przykład kalkulator LIFE-CVD (LIFEtime-perspective CardioVascular Disease) (aplikacja ESC CVD Risk Calculation lub www.u-prevent.com) (zob. również ramka 1) [78]. Modele predykcji ryzyka CVD w perspektywie całego życia identyfikują osoby z grupy wysokiego ryzyka zarówno w obserwacji krótko-, jak i długoterminowej. Takie modele uwzględniają przewidywane ryzyko w kontekście konkurujących ryzyk innych chorób w pozostałym przewidywanym czasie życia danej osoby. Podobnym podejściem także uwzględniającym perspektywę całego życia jest obliczenie korzyści ze stosowania interwencji prewencyjnych w perspektywie całego życia [78]. Korzyść ze stosowania interwencji prewencyjnych w perspektywie całego życia może być wyrażana jako liczba uzyskanych lat życia wolnych od CVD, która jest łatwiejsza do przekazania pacjentowi i może ułatwić proces wspólnego podejmowania decyzji.

Zalecenia dotyczące komunikowania ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego

Zalecenia	Klasaa	Poziomb
Zaleca się przeprowadzenie świadomej dyskusji na temat ryzyka CVD oraz korzyści z leczenia dopasowanej do potrzeb pacjenta	I	C

aKlasa zaleceń; bpoziom wiarygodności danych

3.3. Potencjalne modyfikatory ryzyka

Poza konwencjonalnymi czynnikami ryzyka CVD uwzględnionymi w kartach ryzyka, obliczone ryzyko może być również modyfikowane przez dodatkowe czynniki ryzyka oraz cechy charakterystyczne pacjentów. Ocenę potencjalnych modyfikatorów można rozważyć, jeżeli:

• poprawia ona miary predykcji ryzyka, takie jak dyskryminacja lub reklasyfikacja (np. poprzez pomiar wskaźnika reklasyfikacji netto);

• wpływ na zdrowie publiczne jest jasny (np. liczba osób, które trzeba poddać badaniu przesiewowemu lub korzyść netto);

• jest wykonalna w codziennej praktyce;

• są dostępne informacje nie tylko na temat tego, jak wzrasta ryzyko przy niekorzystnym wyniku, ale także jak to ryzyko spada, jeżeli wynik jest korzystny;

• literatura na temat danego potencjalnego modyfikatora nie jest obarczona błędem publikacyjnym (publication bias).

Bardzo mało potencjalnych modyfikatorów spełnia wszystkie powyższe kryteria. Metaanalizy dotyczące tej dziedziny są podatne na istotną stronniczość w zakresie doboru publikacji [106]. Ponadto dokładny sposób integracji dodatkowych informacji ze standardowymi danymi wprowadzanymi do kalkulatorów ryzyka jest w dużej mierze nieznany. Wreszcie, na chwilę obecną brakuje RCTs oceniających czy dodane informacje na temat ryzyka ostatecznie prowadzą do poprawy wyników leczenia.

Ocena potencjalnych modyfikatorów ryzyka wydaje się szczególnie ważna w przypadku, gdy ryzyko danej osoby jest bliskie progowi dla podjęcia decyzji. W sytuacjach niskiego lub bardzo wysokiego ryzyka dodatkowe dane z mniejszym prawdopodobieństwem zmienią decyzje odnośnie do postępowania. Liczba pacjentów w „szarej strefie” jest jednak duża. Zatem wykonalność oceny staje się ograniczeniem, jako że modyfikatory, takie jak niektóre techniki badań obrazowych stają się coraz bardziej skomplikowane i kosztowne.

Należy dołożyć starań, by nie używać modyfikatorów ryzyka wyłącznie do zwiększenia oszacowanego ryzyka, gdy profil modyfikatora jest niekorzystny, lub też odwrotnie. Chociaż niekorzystny modyfikator ryzyka może zwiększać oszacowane ryzyko danej osoby, to bardziej korzystny profil, niż można by się spodziewać w oparciu o pozostałe cechy pacjenta, musi mieć odwrotny skutek. W końcu, istotnym jest, by uświadomić sobie, że stopień, w jakim modyfikatory wpływają na bezwzględne ryzyko, jest zasadniczo znacznie mniejszy niż (niezależne) RRs raportowane dla tych modyfikatorów w literaturze [107].

Biorąc powyższe pod uwagę, poniżej podsumowujemy dane literaturowe na temat kilku popularnych modyfikatorów ryzyka.

Zalecenia dotyczące modyfikatorów ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego

Zalecenia	Klasaa	Poziomb
Objawy stresu oraz stresory psychospołeczne modyfikują ryzyko CVD. Należy rozważyć ocenę tych stresorów [100–102]	IIa	B
Można rozważyć ocenę CAC w celu poprawy klasyfikacji ryzyka w okolicy progów warunkujących podejmowanie decyzji o wdrożeniu leczenia. Wykrycie blaszki miażdżycowej w ultrasonografii tętnicy szyjnych stanowi alternatywę, gdy ocena CAC jest niedostępna lub niewykonalna [103, 104]	IIb	B
Należy rozważyć mnożenie obliczonego ryzyka przez RR dla konkretnych podgrup etnicznych [105]	IIa	B
Nie zaleca się rutynowego zbierania informacji na temat innych potencjalnych modyfikatorów ryzyka, takich jak skale ryzyka genetycznego, markery we krwi lub w moczu oraz badania lub obrazowanie naczyń (innych niż ocena CAC lub ultrasonografia tętnic szyjnych w celu uwidocznienia blaszki miażdżycowej)	III	B

aKlasa zaleceń; bpoziom wiarygodności danych

Skróty: CAC, wskaźnik uwapnienia tętnic wieńcowych; RR, ryzyko względne

3.3.1. Czynniki psychospołeczne

Stres psychospołeczny jest związany, w sposób dawkozależny, z rozwojem i progresją ASCVD, niezależnie od konwencjonalnych czynników ryzyka oraz płci. Stres psychospołeczny obejmuje objawy stresu (tzn. objawy zaburzeń psychicznych), jak również stresory, takie jak samotność i ważne zdarzenia życiowe. W przypadku stresu psychospołecznego RRs mieszczą się zwykle pomiędzy 1,2 i 2,0 [108, 109] (tab. uzup. 2). Odwrotnie, wskaźniki zdrowia psychicznego, takie jak optymizm oraz silne poczucie celu, są związane z niższym ryzykiem [109]. Stres psychospołeczny ma bezpośrednie skutki biologiczne, ale jest także silnie skorelowany z socjoekonomicznymi i behawioralnymi czynnikami ryzyka (np. palenie tytoniu, słabe stosowanie się do zaleceń) [100, 109–113]. Chociaż związki pomiędzy stresem psychospołecznym ze zdrowiem sercowo-naczyniowym są silne, to jedyne dane naukowe na poprawę reklasyfikacji ryzyka uzyskano w stosunku do „wyczerpania życiowego” [101]. Z uwagi na znaczenie objawów stresu pośród chorych z ASCVD kilka wytycznych oraz oświadczeń naukowych zaleca badanie przesiewowe pacjentów z ASCVD w kierunku stresu psychologicznego [113–115] (ramka 2 oraz tab. uzup. 3). Niedawne prospektywne badanie kohortowe z medianą obserwacji wynoszącą 8,4 roku wykazała korzystny wpływ badań przesiewowych w kierunku depresji na poważne epizody ASCVD [102].

Ramka 2. Kluczowe aspekty oceny psychospołecznej

Jednoczesna ocena diagnostyczna — co najmniej jeden na pięciu pacjentów ma rozpoznaną chorobę psychiczną, zwykle objawiającą się somatycznie (np. ucisk w klatce piersiowej, duszność). Zatem lekarze powinni przywiązywać jednakową wagę do somatycznych i psychicznych przyczyn objawów.

Badania przesiewowe — zaleca się stosowanie narzędzi przesiewowych oceniających depresję, lęki oraz bezsenność (np. Patient Health Questionnaire [116]; zob. tab. uzup. 3) [117, 118].

Stresory — istnieją proste pytania pozwalające przejść do rozmowy na temat istotnych stresorów [112]. Czy ma pani/pan stresującą pracę, problemy finansowe, problemy rodzinne? Czy doznaje pani/pan samotności lub stresujących zdarzeń?

Potrzeba wsparcia psychicznego — Czy jest pani/pan zainteresowana/y skierowaniem do psychoterapeuty lub ośrodka świadczącego usługi psychiatryczne?

3.3.2. Pochodzenie etniczne

W Europie zamieszkuje wielu obywateli wywodzących się z Chin, Północnej Afryki oraz Pakistanu. Biorąc pod uwagę znaczną zmienność czynników ryzyka ASCVD pomiędzy grupami imigrantów, należy uznać, że żadna skala ryzyka CVD nie będzie odpowiednio skuteczna we wszystkich grupach. Zamiast tego, użyteczne może być stosowanie mnożnika, by uwzględnić ryzyko CVD wynikające z pochodzenia etnicznego niezależnie od innych czynników ryzyka ujętych w skali. Najbardziej aktualne i wiarygodne dane pochodzą z badania QRISK3 z UK [105], choć skupia się ono na szerszym wachlarzu sercowo-naczyniowych punktów końcowych, a nie tylko śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych.

Imigranci z Południowej Azji (szczególnie Indii i Pakistanu) charakteryzują się wyższą częstością CVD niezależnie od innych czynników ryzyka, podczas gdy skorygowane ryzyko CVD wydaje się być niższe w przypadku większości pozostałych grup etnicznych. Przyczyny wspomnianych różnic nie zostały dostatecznie zbadane, podobnie jak ryzyka związane z pochodzeniem z innych grup etnicznych. Na podstawie tych danych możliwe jest wykorzystanie poniższych współczynników korygujących opartych na danych z UK podczas oceny ryzyka CVD z wykorzystaniem kalkulatorów ryzyka [105]. W idealnych warunkach powinno się wykorzystać RRs specyficzne dla kraju i kalkulatora ryzyka, jako że wpływ pochodzenia etnicznego może się różnić w zależności od regionu i użytego kalkulatora ryzyka.

• Azja Południowa: mnożenie ryzyka przez 1,3 dla Hindusów oraz Banglijczyków oraz 1,7 dla Pakistańczyków

• Pozostała Azja: mnożenie ryzyka przez 1,1

• Czarnoskóre osoby pochodzące z Karaibów: mnożenie ryzyka przez 0,85

• Czarnoskóre osoby pochodzące z Afryki oraz Chin: mnożenie ryzyka przez 0,7

3.3.3. Badania obrazowe

3.3.3.1 Wskaźnik uwapnienia tętnic wieńcowych

Wskaźnik uwapnienia tętnic wieńcowych (CAC, coronary artery calcium) po dodaniu do konwencjonalnych czynników ryzyka może reklasyfikować ryzyko CVD w górę lub w dół i tym samym może zostać uwzględniony u mężczyzn i kobiet z obliczonym ryzykiem mieszczącym się blisko progu decyzji [103, 104]. Dostępność oraz efektywność kosztowa wykonywania CAC na dużą skalę wymagają jednak uwzględnienia kontekstu lokalnego (rozdz. 2.3 dotyczący efektywności kosztowej). Jeżeli stwierdza się CAC, to ich rozległość powinna zostać porównana z ich spodziewaną rozległością u pacjenta tej samej płci i w tym samym wieku. Wskaźnik CAC wyższy od oczekiwanego podwyższa ryzyko obliczone dla danej osoby, podczas gdy zerowy lub niższy od oczekiwanego wskaźnik CAC jest związany z niższym ryzykiem. Wskaźnik CAC nie dostarcza bezpośredniej informacji na temat całkowitego ładunku blaszki miażdżycowej lub ciężkości zwężenia naczynia i może być niski lub zerowy u pacjentów w średnim wieku z miękką nieuwapnioną blaszką miażdżycową. Zaleca się, by klinicyści zapoznali się z istniejącymi protokołami oceny i interpretacji CAC.

3.3.3.2. Angiografia tętnic wieńcowych tomografii komputerowej

Angiografia tętnic wieńcowych tomografii komputerowej (CCTA, contrast computed tomography angiography) umożliwia identyfikację zwężeń tętnic wieńcowych oraz jest predyktorem zdarzeń sercowych [119]. W badaniu Scottish Computed Tomography of the Heart (SCOT-HEART) 5-letnia częstość zgonu z powodu choroby niedokrwiennej serca lub zawału serca została zredukowana, gdy CCTA było stosowane u pacjentów ze stabilnym bólem w klatce piersiowej [120]. Względna redukcja częstości zawału serca była podobna u pacjentów z niesercowym bólem w klatce piersiowej. Nie wiadomo, czy CCTA poprawia klasyfikację ryzyka lub ma większą wartość prognostyczną niż CAC.

3.3.3.3. Ultrasonografia tętnic szyjnych

Systematyczny pomiar grubości kompleksu intima-media (IMT, intima-media thickness) w celu poprawy oceny ryzyka nie jest zalecany z powodu braku standaryzacji metody oraz braku wartości dodanej IMT dla predykcji przyszłych epizodów CVD, nawet w grupie pośredniego ryzyka [121].

Blaszka miażdżycowa jest definiowana jako obecność ogniskowego zgrubienia, które jest o ≥50% większe niż otaczająca ściana naczynia, lub jako ogniskowy region z pomiarem IMT ≥1,5 mm, który uwypukla się do światła naczynia [122]. Chociaż dostępnych jest mniej danych naukowych niż w przypadku CAC, ocena blaszki miażdżycowej w tętnicach szyjnych z wykorzystaniem ultrasonografii prawdopodobnie także reklasyfikuje ryzyko CVD [104, 122] i może być rozważane jako modyfikator ryzyka u pacjentów z pośrednim ryzykiem, gdy ocena CAC nie jest możliwa.

3.3.3.4. Sztywność tętnic

Sztywność tętnic jest powszechnie mierzona z wykorzystaniem prędkości fali tętna w aorcie lub współczynnika wzmocnienia ciśnienia tętniczego (arterial augmentation index). Wyniki badań sugerują, że sztywność tętnic jest predyktorem przyszłego ryzyka CVD i poprawia klasyfkację ryzyka [123]. Jednakże trudność pomiaru oraz istotny błąd publikacyjny [106] przemawiają przeciwko jego powszechnemu stosowaniu.

3.3.3.5. Wskaźnik kostka–ramię

Szacuje się, że 12%–27% osób w średnim wieku ma wskaźnik kostka–ramię (ABI, ankle brachial index) <0,9, z których 50%–89% nie odczuwa typowego chromania przestankowego [124]. Metaanaliza oparta o dane indywidualnych pacjentów wykazała, że potencjał reklasyfikacyjny ABI jest ograniczony, prawdopodobnie z wyjątkiem kobiet o pośrednim ryzyku [125].

3.3.3.6. Echokardiografia

W kontekście braku przekonujących danych naukowych na poprawę reklasyfikacji ryzyka CVD echokardiografia nie jest zalecana jako metoda poprawy predykcji ryzyka sercowo-naczyniowego.

3.3.4. Zespół kruchości

Zespół kruchości jest wielowymiarowym stanem, niezależnym od wieku i chorób współistniejących, który czyni osobę bardziej podatną na skutki działania stresorów. Stanowi czynnościowy czynnik ryzyka niekorzystnych wyników leczenia, w tym wysokiej śmiertelności i zachorowalności sercowo-naczyniowej i pozasercowo-naczyniowej [126, 127].

Kruchość nie jest tym samym co starzenie się i nie należy mylić tych dwóch pojęć. Częstość występowania zespołu kruchości rośnie z wiekiem, lecz osoby w tym samym wieku chronologicznym mogą różnić się istotnie pod względem statusu zdrowotnego i żywotności. „Wiek biologiczny” jest dużo ważniejszy w kontekście statusu klinicznego (obejmującego cechy kruchości) oraz twardych klinicznych punktów końcowych (w tym epizodów CVD) [126, 127]. Podobnie, choć obecność chorób towarzyszących może nasilać kruchość u danego pacjenta, to zespół kruchości nie jest tym samym co wielochorobowość (zob. rozdz. 6.7).

Badanie przesiewowe w kierunku zespołu kruchości jest wskazane u każdego starszego pacjenta, lecz powinno być także prowadzone u każdego pacjenta niezależnie od jego wieku, gdy istnieje ryzyko przyspieszonego starzenia się [126, 127]. Większość narzędzi klinicznych odnosi się do cech zespołu kruchości obejmujących spowolnienie, osłabienie, niską aktywność fizyczną (PA, physical activity), wyczerpanie oraz kurczenie się (np. Fried scale, Short Physical Performance Battery, Rockwood Clinical Frailty Scale, siła chwytu, szybkość chodu) [126–129]. Ocena kruchości jest ważna na każdym etapie przebiegu ASCVD. Podczas ostrego epizodu CVD ocena zespołu kruchości jest trudniejsza i odbywa się podczas zbierania wywiadu lub powinna być odłożona do momentu powrotu pacjenta do stanu stabilnego.

Zespół kruchości jest potencjalnym modyfikatorem całkowitego ryzyka CVD. Wpływ zespołu kruchości na ryzyko CVD zademonstrowano w całym spektrum ASCVD, w tym u pacjentów z czynnikami ryzyka ASCVD, pacjentów z subkliniczną ASCVD, stabilną ASCVD, ostrymi epizodami zespołów mózgowo-naczyniowych i ostrych zespołów wieńcowych oraz HF [126–130]. Sam zespół kruchości, a nie klasyczne czynniki ryzyka CVD, przewiduje śmiertelność z dowolnej przyczyny, jak i śmiertelność sercowo-naczyniową u osób w bardzo podeszłym wieku [130, 131]. Co istotne, wpływ pomiarów kruchości na poprawę predykcji ryzyka CVD nie został formalnie oceniony. Stąd, ESC nie zaleca dołączania pomiaru kruchości do formalnej oceny ryzyka CVD.

Co ważne, zespół kruchości może wpływać na leczenie. Interwencje niefarmakologiczne (np. zbalansowane odżywianie, suplementacja mikroelementów, trening wysiłkowy, aktywizacja społeczna) nakierowane na prewencję, hamowanie lub odwracanie zespołu kruchości mają kluczowe znaczenie [126, 127, 132]. W aspekcie farmakoterapii lub implantacji urządzeń ocena kruchości nie stanowi metody decydującej o kwalifikacji do którejkolwiek terapii, a raczej służy do stworzenia zindywidualizowanego planu opieki z predefiniowanymi priorytetami. Osoby kruche często mają choroby towarzyszące, stosują wiele leków oraz mogą być bardziej podatne na działania niepożądane leków oraz poważne powikłania podczas procedur inwazyjnych i chirurgicznych [126, 127].

3.3.5. Wywiad rodzinny

Dodatni wywiad rodzinny w kierunki wczesnego występowania CVD jest prostym wskaźnikiem ryzyka CVD, odzwierciedlającym wzajemną zależność czynników genetycznych i środowiskowych [133]. W nielicznych badaniach oceniających jednocześnie wpływ wywiadu rodzinnego oraz czynników genetycznych, wywiad rodzinny pozostawał istotnie związany z CVD po skorygowaniu o wyniki skal genetycznych [134, 135]. Jednakże wywiad rodzinny jedynie marginalnie poprawia predykcję ryzyka CVD po wcześniejszym uwzględnieniu klasycznych czynników ryzyka ASCVD [136–141]. Do możliwych wyjaśnień tego zjawiska należą zmienność definicji wywiadu rodzinnego oraz fakt, że konwencjonalne czynniki ryzyka ASCVD w dużej mierze tłumaczą wpływ wywiadu rodzinnego.

Dodatni wywiad rodzinny w kierunku wczesnego występowania CVD jest prostą i tanią do zdobycia informacją, która może uruchomić kompleksową ocenę ryzyka u osób z wywiadem rodzinnym w kierunku wczesnego występowania CVD [136].

3.3.6. Czynniki genetyczne

Etiologia ASCVD posiada komponentę genetyczną, lecz ta informacja nie jest uwzględniana w ramach prewencji [142]. Postępy w zakresie poligenowych skal ryzyka w stratyfikacji ryzyka mogą zwiększyć wykorzystanie czynników genetycznych w prewencji [143–145]. W przypadku ASCVD aktualnie brakuje konsensusu odnośnie do tego, które geny oraz odpowiadające im polimorfizmy pojedynczego nukleotydu powinny zostać uwzględnione oraz czy należy stosować poligenowe skale ryzyka specyficzne dla czynnika ryzyka, czy specyficzne dla klinicznego punktu końcowego [146]. Poligenowe skale ryzyka wykazują pewien potencjał poprawy predykcji ASCVD w prewencji pierwotnej [147–149], lecz dodatkowa precyzja predykcji jest stosunkowo niewielka i wymaga dalszej oceny u mężczyzn i kobiet [150, 151]. Dodatkowe dane naukowe są również potrzebne do oceny przydatności klinicznej poligenowych skal ryzyka w innych przypadkach klinicznych, takich jak pacjenci z rozpoznaną wcześniej ASCVD [152].

3.3.7. Czynniki socjoekonomiczne

Niski status socjoekonomiczny oraz stres spowodowany pracą są niezależnie związane z rozwojem ASCVD oraz prognozą u obu płci [153, 154]. Najsilniejszy związek stwierdzono pomiędzy niskim dochodem oraz śmiertelnością z powodu CVD z RR wynoszącym 1,76 (95% przedział ufności [CI, confidence interval], 1,45–2,14) [155]. Stres spowodowany pracą zależy od obciążenia pracą (tzn. połączenie wysokich wymagań i niskiej kontroli w pracy) oraz braku równowagi pomiędzy nakładem pracy a wynagrodzeniem. Istnieją wstępne dane naukowe wskazujące, że szkodliwy wpływ stresu spowodowanego pracą na zdrowie ASCVD jest niezależny od konwencjonalnych czynników ryzyka oraz ich leczenia [156].

3.3.8. Narażenie środowiskowe

Narażenia środowiskowe o potencjale modyfikowania ryzyka CVD obejmują zanieczyszczenie powietrza i gleby, jak również ponadnormatywne poziomy hałasu. Ocena skumulowanego narażenia danej osoby na czynniki zanieczyszczające oraz hałas pozostaje wyzwaniem, ale w razie jej dostępności, może mieć wpływ na ocenę ryzyka danej osoby.

Składowe zanieczyszczenia powietrza obejmują zawieszone w powietrzu cząstki stałe (PM, particulate matter; o wymiarach od grubych cząsteczek o średnicy 2,5–10 µm, przez drobne [<2,5 µm; PM2,5], do ultradrobnych [<0,1 µm]), oraz zanieczyszczenia gazowe (np. ozon, dwutlenek azotu, lotne związki organiczne, tlenek węgla, dwutlenek siarki), produkowane głównie na drodze spalania paliw kopalnych. Zanieczyszczenia gleby i wody także należą do modyfikatorów ryzyka CVD; zwiększone narażenie na ołów, arsen oraz kadm jest związane z licznymi CVD, w tym nadciśnieniem tętniczym, chorobą wieńcową serca (CHD, coronary heart disease), udarem mózgu oraz śmiertelnością z powodu CVD [157]. Zanieczyszczenie powietrza przez PM zostało niedawno uznane za główny modyfikowalny czynnik ryzyka zgonu i jest także odpowiedzialne za lata życia skorygowane o niepełnosprawność na poziomie globalnym [158]. W niedawno opublikowanym modelu oszacowano, że redukcja oczekiwanego czasu życia spowodowana zanieczyszczeniem powietrza jest zbliżona lub nawet przekracza redukcję stanowiącą następstwo palenia tytoniu oraz odpowiada za 8,8 miliona dodatkowych zgonów rocznie [159].

Krótkotrwały wpływ na śmiertelność przypisuje się przede wszystkim narażeniu na PM, dwutlenek azotu oraz ozon z 1-procentowym wzrostem śmiertelności na każdy wzrost poziomu PM2,5 o 10 µm/m3, podczas gdy skutki długoterminowe są związane głównie z PM2,5. Dane naukowe łączące narażenie na PM i epizody CVD są oparte na dużych badaniach epidemiologicznych oraz badaniach eksperymentalnych. Powiązania ze śmiertelnością wynikającą z ASCVD są zmienne, jednak większość wyników z badań kohortowych łączy długotrwałe zanieczyszczenie powietrza ze zwiększonym ryzykiem zakończonej lub niezakończonej zgonem CAD oraz z subkliniczną miażdżycą. Dane naukowe sugerują, że redukcja PM2,5 jest związana z poprawą w zakresie procesu zapalnego, zakrzepowego oraz stresu oksydacyjnego, jak również spadkiem ilości zgonów z powodu choroby niedokrwiennej serca [38, 160, 161]. Z racji tego, że oszacowanie indywidualnego narażenia jest trudne, formalna reklasyfikacja ryzyka jest obecnie trudna do zmierzenia.

Zalecenia dotyczące ryzyka sercowo-naczyniowego związanego z zanieczyszczeniem powietrza

Zalecenia	Klasaa	Poziomb
Pacjentów (bardzo) wysokiego ryzyka CVD można zachęcać do podjęcia próby unikania długotrwałego przebywania w obszarach o dużym zanieczyszczeniu powietrza	IIb	C
W obszarach z długotrwałym narażeniem na duże zanieczyszczenie powietrza można rozważyć program (okazjonalnego) badania przesiewowego ryzyka CVD	IIb	C

aKlasa zaleceń; bpoziom wiarygodności danych

Skróty: CVD, choroba sercowo-naczyniowa

3.3.9. Biomarkery we krwi lub w moczu

Istnieją sugestie dotyczące poprawy stratyfikacji ryzyka przez liczne biomarkery. Część z nich może mieć związek przyczynowy (np. lipoproteina (a) odzwierciedlająca patogenną frakcję lipidów), podczas gdy pozostałe mogą odzwierciedlać mechanizm patogenny (np. białko C-reaktywne odzwierciedlające zapalenie) lub wskazywać na wczesne uszkodzenie serca (np. peptydy natriuretyczne lub wysokoczuła troponina sercowa).

W wytycznych z 2016 roku [2] ESC zalecało, by nie stosować biomarkerów rutynowo, ponieważ większość z nich nie poprawia predykcji ryzyka, a dostępne dane naukowe są silnie osłabione przez błąd publikacyjny [106, 162]. Wyniki nowych badań potwierdzają, że białko C-reaktywne ma ograniczoną dodatkową wartość predykcyjną [103]. Obserwuje się ponowne zainteresowanie lipoproteiną (a), jednak ona również dostarcza ograniczonej dodatkowej wartości w zakresie potencjału reklasyfikacji [163, 164]. Dane dotyczące biomarkerów sercowych są obiecujące [165, 166], jednak niezbędne są dalsze badania.

3.3.10. Budowa ciała

W ostatnich dekadach na całym świecie obserwuje się wzrost BMI u dzieci, nastolatków oraz dorosłych [43]. Z badań obserwacyjnych wynika, że śmiertelność z każdej przyczyny jest minimalna przy BMI 20–25 kg/m2 z J- lub U-kształtną zależnością u aktualnych palaczy [45, 46]. Analizy wykorzystujące randomizację mendlowską sugerują liniową zależność pomiędzy BMI i śmiertelnością u nigdy niepalących oraz J-kształtną zależność u osób, które kiedykolwiek paliły [44]. Wyniki metaanalizy wykazały, że zarówno BMI, jak i obwód talii są podobnie silnie i w sposób ciągły związane z ASCVD u osób starszych oraz młodych, u kobiet i mężczyzn [47].

W przypadku chorych z rozpoznaną ASCVD dane naukowe są sprzeczne. Przeglądy systematyczne pacjentów z ACS lub HF sugerowały istnienie „paradoksu otyłości”, według którego otyłość wydaje się być czynnikiem ochronnym [167–169]. Jednakże dane te należy traktować z ostrożnością z uwagi na potencjalny wpływ odwrotnej przyczynowości i innych błędów systematycznych [45].

3.3.10.1. Który wskaźnik otyłości jest najlepszym predyktorem ryzyka sercowo-naczyniowego?

Wskaźnik masy ciała jest łatwy do zmierzenia i jest szeroko stosowany w celu kategoryzacji masy ciała (zob. tab. uzup. 4). Tłuszcz organizmu magazynowany w depozytach trzewnych i ektopowych niesie ze sobą wyższe ryzyko niż tłuszcz podskórny. Dostępnych jest kilka miar całkowitego i brzusznego tkanki tłuszczowej, z których obwód talii jest najprostszy do zmierzenia. Progi WHO dla obwodu talii są powszechnie akceptowane w Europie. Zalecane są dwa progi działań:

• obwód talii ≥94 cm u mężczyzn oraz ≥80 cm u kobiet: wskazane unikanie dalszego przyrostu masy ciała;

• obwód talii ≥102 cm u mężczyzn oraz ≥88 cm u kobiet: doradzana redukcja masy ciała.

U osób różnego pochodzenia etnicznego mogą być potrzebne różne progi odcięcia dla pomiarów antropometrycznych.

Fenotyp „metabolicznie zdrowej otyłości” zdefiniowany jako obecność otyłości przy braku metabolicznych czynników ryzyka zyskał w ostatnim czasie na zainteresowaniu. Długotrwałe wyniki popierają tezę, że metabolicznie zdrowa otyłość jest raczej przejściową fazą prowadzącą do nieprawidłowości gluko-metabolicznych, a nie „specyficznym stanem” [170].

3.3.10.2. Reklasyfikacja ryzyka

Związek pomiędzy BMI, obwodem talii oraz stosunkiem obwodu talii do obwodu bioder a CVD utrzymuje się po skorygowaniu o konwencjonalne czynniki ryzyka. Jednakże miary te nie poprawiają predykcji ryzyka CVD w ocenie opartej na reklasyfikacji [47].

3.3.10.3. Ocena czynników ryzyka i ryzyka chorób sercowo-naczyniowych u osób otyłych

Przeprowadzenie kompleksowej oceny ryzyka CVD należy rozważyć u osób z niekorzystną budową ciała. Głównymi związanymi z ryzykiem konsekwencjami otyłości są nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, insulinooporność, uogólniony proces zapalny, stan prozakrzepowy, albuminuria, jak również spadek szacowanego współczynnika filtracji kłębuszkowej (eGFR, estimated glomerular filtration rate) [171] oraz rozwój DM typu 2, epizodów CVD, a także HF oraz AF.

3.4. Choroby współistniejące

Indywidualne wyliczone ryzyko CVD, oceniane z wykorzystaniem konwencjonalnych czynników ryzyka w skalach ryzyka, może zostać doprecyzowane dzięki potencjalnym modyfikatorom ryzyka, co podkreślono w rozdziale 3.3. Poza tymi potencjalnymi modyfikatorami wpływ na ryzyko CVD mogą mieć również szczególne choroby towarzyszące. Często zwiększają one prawdopodobieństwo wystąpienia CVD lub są związane z gorszym rokowaniem. W rozdziale tym opisano część z tych stanów, które często nie są ujmowane w tradycyjnych skalach ryzyka, jednak mogą być uwzględniane w krajowych skalach ryzyka. Poniżej omówione zostało, w jaki sposób dane choroby zwiększają to ryzyko.

Wiele chorób ma te same czynniki ryzyka co CVD i ASCVD, zatem ich leczenie umożliwia synergistyczną redukcję całkowitego obciążenia chorobami.

Zalecenia dotyczące oceny chorób sercowo-naczyniowych przy współwystępowaniu specyficznych chorób towarzyszących

Choroba	Zalecenia	Klasaa	Poziomb
CKD	U wszystkich pacjentów z CKD, z lub bez rozpoznanej DM, zaleca się odpowiednie badania przesiewowe w kierunku ASCVD oraz progresji choroby nerek, w tym monitoring zmian albuminurii [172]	I	C
Rak	Zaleca się monitorowanie dysfunkcji serca z wykorzystaniem badań obrazowych oraz krążących biomarkerów przed, okresowo w trakcie oraz po leczeniu raka [173]	I	B
	W celu zapobiegnięcia dysfunkcji LV można rozważyć kardioprotekcję u pacjentów wysokiego ryzyka przyjmujących chemioterapię z zastosowaniem antracyklin (otrzymujących wysokie kumulacyjne dawki lub skojarzoną radioterapię) [174, 175]	IIb	B
	Zaleca się badania przesiewowe w kierunku czynników ryzyka ASCVD oraz optymalizację profilu ryzyka CVD u pacjentów poddawanych leczeniu onkologicznemu	I	C
COPD	Zaleca się, by u wszystkich pacjentów z COPD poszukiwać ASCVD oraz czynników ryzyka ASCVD	I	C
Stany zapalne	U pacjentów z przewlekłymi stanami zapalnymi można rozważyć ocenę całkowitego ryzyka CVD [176]	IIb	B
	U pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów należy rozważyć pomnożenie obliczonego całkowitego ryzyka CVD razy 1,5 [177, 178]	IIa	B
Migrena	Obecność migreny z aurą należy rozważać w ocenie ryzyka CVD [179–181]	IIa	B
	U kobiet z migreną z aurą można rozważyć unikanie skojarzonej antykoncepcji hormonalnej [182, 183]	IIb	B
Zaburzenia snu oraz OSA	U pacjentów z ASCVD, otyłością oraz nadciśnieniem tętniczym wskazane są regularne badania przesiewowe w kierunku snu niedającego wypoczynku (np. poprzez zadanie pytania: Jak często miał/a pan/i trudności z zasypianiem, wybudzeniami lub nadmierną ilością snu?)	I	C
	Jeżeli stwierdza się istotne problemy ze snem, które nie odpowiadają na 4 tygodnie przestrzegania higieny snu, zaleca się skierowanie do specjalisty	I	C
Zaburzenia psychiczne	Zaleca się, by zaburzenia psychiczne z istotnymi zaburzeniami czynnościowymi lub ograniczonym korzystaniem z ochrony zdrowia były uważane za mające wpływ na całkowite ryzyko CVD	I	C
Stany kliniczne specyficzne dla płci	U kobiet z wywiadem stanu przedrzucawkowego i/lub nadciśnienia tętniczego indukowanego ciążą należy rozważyć okresowe badania przesiewowe w kierunku nadciśnienia i DM [184–187]	IIa	B
	U kobiet z wywiadem zespołu policystycznych jajników lub DM ciążową należy rozważyć okresowe badania przesiewowe w kierunku DM [188–191]	IIa	B
	U kobiet z wywiadem porodu przedwczesnego lub poronienia można rozważyć okresowe badania przesiewowe w kierunku nadciśnienia tętniczego i DM [192, 193]	IIb	B
	U mężczyzn z ED należy rozważyć ocenę ryzyka CVD	IIa	C

aKlasa zaleceń; bpoziom wiarygodności danych

Skróty: ASCVD, choroba sercowo-naczyniowa związana z miażdżycą; CKD, przewlekła choroba nerek; COPD, przewlekła obturacyjna choroba płuc; CV, sercowo-naczyniowy; CVD, choroba sercowo-naczyniowa; DM, cukrzyca; ED, zaburzenia erekcji; LV, lewa komora serca; OSA, obturacyjny bezdech senny

3.4.1. Przewlekła choroba nerek

W 2017 roku całkowita liczba osób z przewlekłą chorobą nerek (CKD) nieleczonych terapią nerkozastępczą wynosiła około 850 milionów [194]. Liczba ta odpowiada częstości występowania wynoszącej 10%–12% u mężczyzn i kobiet. Przewlekła choroba nerek jest trzecią najszybciej rosnącą przyczyną zgonów na świecie [195].

Przewlekła choroba nerek jest definiowana jako nieprawidłowości struktury lub czynności nerek stwierdzane przez >3 miesiące z implikacjami zdrowotnymi. Do kryteriów i markerów uszkodzenia nerek, szczególnie w przypadku choroby nerek w następstwie DM, zalicza się albuminurię (wskaźnik albumina/kreatynina [ACR, albumin-to-creatinine ratio] >30 mg/g w losowej próbce moczu] oraz współczynnik filtracji kłębuszkowej (GFR, glomerular filtration rate) <60 ml/min/1,73 m2. Współczynnik filtracji kłębuszkowej można oszacować (eGFR) z wykorzystaniem stężenia kreatyniny w surowicy oraz odpowiednich równań według wzoru CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology). Ciężkość choroby nerek jest kategoryzowana na stopnie (kategorie) zgodnie z poziomem GFR oraz albuminurii. Pacjent z eGFR <60 ml/min/1,73 m2 jest klasyfikowany jako chory z CKD stopnia 3a, co odpowiada zaawansowanemu zaburzeniu czynności nerek [172].

Pośród chorych z CKD, CVD są dominującą przyczyną chorobowości i śmiertelności [196]. Nawet po skorygowaniu o znane czynniki ryzyka CAD, w tym DM i nadciśnienie, ryzyko zgonu rośnie stopniowo z pogarszającą się CKD [197]. Po spadku GFR poniżej około 60–75 ml/min/1,73 m2 prawdopodobieństwo rozwoju CAD rośnie liniowo [198], a ryzyko zgonu z powodu CVD ulega potrojeniu, gdy eGFR dochodzi do 15 ml/min/1,73 m2. Choroba nerek jest związana z bardzo wysokim ryzykiem CVD. Pośród osób z CKD obserwuje się dużą częstość występowania tradycyjnych czynników ryzyka CAD, takich jak DM i nadciśnienie tętnicze. Zastosowanie CAC w celu stratyfikacji ryzyka pacjentów z CKD może okazać się obiecującym narzędziem [199–203]. Co więcej, osoby z CKD są także narażone na inne nietradycyjne czynniki ryzyka ASCVD, takie jak czynniki związane z uremią, w tym zapalenie, stres oksydacyjny oraz czynniki promujące wapnienie naczyń. Przewlekła choroba nerek i niewydolność nerek nie tylko zwiększają ryzyko CAD, ale również modyfikują jego prezentację kliniczną i główne objawy [204].

3.4.2. Migotanie przedsionków

Migotanie przedsionków (AF) wydaje się być związane ze zwiększonym ryzykiem zgonu, CVD oraz choroby nerek [205]. Ponadto AF wydaje się być silniejszym czynnikiem ryzyka CVD u kobiet niż u mężczyzn [206].

Częstość występowania AF sięga od 2% do 4% i prawdopodobnie wzrośnie 2,3-krotnie w następstwie starzenia się populacji oraz zintensyfikowanego poszukiwania niezdiagnozowanego AF, jak również niższej śmiertelności sercowo-naczyniowej [207]. Częstość występowania, zapadalność oraz ryzyko zachorowania w ciągu życia na AF skorygowane o wiek są niższe u kobiet niż u mężczyzn oraz u osób o kolorze skóry innym niż biały [208, 209]. Obecnie szacuje się, że 1 na 3 osoby pochodzenia europejskiego w wieku 55 lat zachoruje w ciągu życia na AF [210]. Obciążenie czynnikami ryzyka ASCVD, w tym wiekiem i czynnikami związanymi ze stylem życia, oraz chorobami współistniejącymi istotnie wpływają na ryzyko zachorowania na AF w ciągu życia [211–213]. Obserwowany wpływ czynników ryzyka ASCVD oraz licznych chorób towarzyszących na ryzyko zachorowania w ciągu życia na AF (istotny wzrost z 23,4% u osób z optymalnym profilem czynników ryzyka do 33,4% oraz 38,4% u osób z graniczną i podwyższoną ilością czynników ryzyka [214]) sugeruje, że wczesna interwencja oraz kontrola modyfikowalnych czynników ryzyka ASCVD może zredukować występowanie AF. Kontinuum niezdrowego stylu życia, czynników ryzyka oraz CVD może przyczyniać się do remodelingu przedsionków/kardiomiopatii oraz rozwoju AF, które często wynika z połączenia wielu wzajemnie na siebie oddziałujących czynników (ryc. 9) [215]. Leczenie czynników ryzyka oraz CVD redukuje obciążenie AF. Terapia nakierowana na choroby towarzyszące może istotnie poprawić utrzymanie rytmu zatokowego u pacjentów z przetrwałym AF oraz HF [216]. Jednakże w badaniach dotyczących izolowanego leczenia konkretnych schorzeń (np. nadciśnienia tętniczego) uzyskano niejednoznaczne rezultaty [217].

Rycina 9. Rola czynników ryzyka oraz chorób towarzyszących w migotaniu przedsionków [215] Skróty: AF, migotanie przedsionków, CAD, choroba niedokrwienna serca, COPD, przewlekła obturacyjna choroba płuc, CV, sercowo-naczyniowy, DM, cukrzyca, HF, niewydolność serca, OSA, obturacyjny bezdech senny

Całkowite roczne ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu u pacjentów z AF wynosi 5%, lecz różni się istotnie w zależności od chorób współistniejących. Udary sercowo-zatorowe związane z AF są zwykle poważniejsze i często nawrotowe [218]. Ponadto AF wydaje się być silniejszym predyktorem udaru u kobiet niż u mężczyzn [215]. Migotanie przedsionków jest także związane z zaburzeniami czynności poznawczych, sięgającymi od łagodnych zaburzeń poznawczych do otępienia [219]. Migotanie przedsionków jest niezależnie związane z dwukrotnie wyższym ryzykiem zgonu z dowolnej przyczyny u kobiet oraz 1,5-krotnie wyższym ryzykiem u mężczyzn [220]. W jednej populacji najczęstszymi przyczynami zgonu były HF (14,5%), nowotwory złośliwe (23,1%) oraz infekcja/sepsa (17,3%), podczas gdy śmiertelność związana z udarem mózgu wynosiła zaledwie 6,5% [221]. Te dane wskazują, że poza antykoagulacją i leczeniem HF, konieczne jest aktywne leczenie chorób towarzyszących w celu redukcji śmiertelności i chorobowości związanych z AF.

W odniesieniu do PA zarówno siedzący tryb życia, jak i bardzo wysoka PA są związane z rozwojem AF (zależność U-kształtna), poprzez różne mechanizmy. Co więcej, gdy dochodzi do rozwoju AF u sportowców, nie wiąże się ono z tak samo zwiększonym ryzykiem udaru mózgu.

3.4.3. Niewydolność serca

Niewydolność serca (HF) pochodzenia niedokrwiennego stanowi ciężką kliniczną manifestację ASCVD. Odwrotnie, sama HF (głównie o etiologii niedokrwiennej) zwiększa ryzyko epizodów CVD (zawału serca, arytmii, udaru niedokrwiennego mózgu, zgonu sercowo-naczyniowego).

Bezobjawowa dysfunkcja LV (skurczowa i/lub rozkurczowa), jak również objawowa HF (na całym spektrum LVEF, tzn. HF z obniżoną frakcją wyrzutową [HFrEF, HF with reduced ejection fraction], HF z umiarkowanie obniżoną frakcją wyrzutową [222] oraz HF z zachowaną frakcją wyrzutową [HFpEF, HF with preserved ejection fraction]) zwiększają ryzyko pilnych hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych (w tym z powodu zaostrzenia HF) oraz śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz z dowolnej przyczyny. Ten niekorzystny wpływ na wyniki leczenia został zademonstrowany u bezobjawowych chorych bez jawnej CVD, u pacjentów z ostrym i przebytym zawałem serca, u pacjentów z ostrym i przebytym udarem mózgu oraz u pacjentów z innymi manifestacjami klinicznymi CVD [223].

Rozpoznanie niedokrwiennej HF pozycjonuje danego pacjenta w grupie bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego oraz uzasadnia zalecenia jak przy strategiach terapeutycznych w ramach prewencji wtórnej. Ponadto u pacjentów z objawową HFrEF istnieje kilka leków zalecanych w celu redukcji ryzyka chorobowości i śmiertelności sercowo-naczyniowej (zob. rozdz. 6.2).

3.4.4. Nowotwór złośliwy

U pacjentów z nowotworem złośliwym stwierdza się nakładanie czynników ryzyka ASCVD i choroby nowotworowej, jak również wspólne mechanizmy biologiczne oraz predyspozycje genetyczne. Prewencja i leczenie tych schorzeń jest zatem korzystne w zakresie redukcji ryzyka nowotworów złośliwych i CVD. Co więcej, nasilenie ryzyka CVD zależy od toksyczności sercowo-naczyniowej leczenia oraz czynników związanych z pacjentem. Dzięki ostatniemu postępowi w leczeniu u wielu pacjentów z nowotworem złośliwym śmiertelność CVD może ostatecznie przekroczyć śmiertelność wynikającą z większości postaci nawrotów choroby onkologicznej [224, 225].

Gwałtownie rozszerzająca się gama nowych terapii przeciwnowotworowych/adjuwantowych charakteryzuje się szerokim wachlarzem zarówno wczesnych, jak i późnych sercowo-naczyniowych działań niepożądanych, w tym kardiomiopatią, dysfunkcją LV, HF, nadciśnieniem tętniczym, CAD, arytmiami oraz innymi uszkodzeniami. Zatem skuteczne strategie predykcji i zapobiegania toksyczności sercowo-naczyniowej mają kluczowe znaczenie. Latencja oraz ciężkość kardiotoksyczności radioterapii, jak również przyspieszony rozwój miażdżycy oraz chorób naczyniowych mózgu mają związek z licznymi czynnikami, obejmującymi dawkę (całkowita dawka na frakcję), objętość napromieniowanego serca, jednoczesne podawanie innych leków kardiotoksycznych oraz czynniki związane z pacjentem (w tym w szczególności młodszy wiek, tradycyjne czynniki ryzyka oraz wywiad w kierunku chorób serca) [226, 227]. Ponadto radio- i chemioterapia mogą wywierać wpływ bezpośrednio na naczynia oraz zwiększać częstość związanych z miażdżycą epizodów CVD [227, 228].

3.4.4.1. Rozpoznanie i badanie przesiewowe

Objawy podmiotowe i przedmiotowe dysfunkcji serca powinny być monitorowane przed, okresowo podczas oraz po leczeniu przeciwnowotworowym w celu wczesnego wykrycia nieprawidłowości u pacjentów otrzymujących potencjalnie kardiotoksyczną chemioterapię. Wykrywanie subklinicznych nieprawidłowości z wykorzystaniem badań obrazowych oraz pomiaru krążących biomarkerów (takich jak troponiny sercowe oraz peptydy natriuretyczne) jest obecnie zalecane [173, 229]. Pomiary odkształcenia miokardium, szczególnie skurczowego globalnego odkształcenia podłużnego, mogą wyprzedzać istotny spadek LVEF [230–233].

3.4.4.2. Prewencja kardiotoksyczności a czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego

Badania kliniczne z randomizacją dotyczące terapii prewencyjnych z wykorzystaniem inhibitorów systemu RAA (renina-angiotensyna-aldosteron) i/lub beta-adrenolityków po zastosowaniu trastuzumabu lub antracyklin przyniosły sprzeczne wyniki [230, 234, 235]. Główne korzyści obejmują mniej wyraźnie zaznaczony remodeling LV lub mniejszy spadek LVEF obserwowane w rezonansie magnetycznym serca, jednak przełożenie na lepsze wyniki leczenia pozostaje oparte jedynie na domysłach.

Powinno się wyraźnie zalecać wysiłek fizyczny. W szczególności trening aerobowy jest uważany za obiecującą niefarmakologiczną strategię zapobiegania i/lub leczenia toksyczności chemioterapii [236]. W jednym z badań wykazano istotnie wyższe ryzyko CVD u osób, które przeżyły raka w dzieciństwie, w porównaniu z kontrolą obejmującą dorosłych bez wywiadu nowotworu złośliwego, a szczególnie u osób które przeżyły raka rozpoczynającego się w wieku dorosłym z towarzyszącymi czynnikami ryzyka ASCVD [237]. Zatem agresywne leczenie czynników ryzyka ASCVD jest zalecane w tej populacji.

3.4.5. Przewlekła obturacyjna choroba płuc

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (COPD, chronic obstructive pulmonary disease) jest złożoną, postępującą chorobą płuc i stanowi obecnie czwartą najczęstszą przyczynę zgonów na świecie. Charakteryzuje się ona przewlekłym ograniczeniem przepływu powietrza z towarzyszącymi objawami ze strony układu oddechowego oraz jest związana ze zwiększoną odpowiedzią zapalną oraz nieprawidłowościami dróg oddechowych wywołanymi istotnym narażeniem na szkodliwe cząsteczki lub gazy (głównie palenie tytoniu). Chociaż COPD jest uznana i szeroko przebadana jako choroba towarzysząca CVD, to jej rola jako czynnik ryzyka ASCVD nie została ostatecznie potwierdzona. Niemniej jednak pacjenci z COPD charakteryzują się dwu- do trzykrotnie wyższym ryzykiem CVD w porównaniu z grupą kontrolną dobraną pod względem wieku po skorygowaniu o palenie tytoniu. Pacjenci z łagodną do umiarkowanej COPD mają 8–10 razy wyższe ryzyko zgonu z powodu ASCVD niż niewydolności oddechowej oraz charakteryzują się wyższą częstością hospitalizacji i zgonów z powodu CVD, udaru mózgu oraz HF [238, 239]. Często CVD pozostaje niezdiagnozowana; mniej niż 1/3 pacjentów z COPD z elektrokardiograficznymi (EKG) danymi wskazującymi na zawał serca ma diagnozę CVD [240]. Śmiertelność z powodu CVD zwiększa się o 28%, a częstość niezakończonych zgonem epizodów wieńcowych o 20% na każde 10% spadku natężonej objętości wydechowej w ciągu 1 sekundy (FEV1, forced expiratory volume in 1 second) [241]. Ostre zaostrzenia COPD, głównie infekcyjne, są częste i odpowiadają za czterokrotny wzrost częstości epizodów CVD [242]. Ryzyko zarówno zawału serca, jak i niedokrwiennego udaru mózgu pozostaje zwiększone przez 3 miesiące po ostrym zaostrzeniu COPD [243].

Wysoka częstość występowania CVD u chorych z COPD może być wytłumaczona tym, że choroby te mają wspólne czynniki ryzyka, takie jak palenie tytoniu, starzenie się, nadciśnienie tętnicze oraz dyslipidemia [244]. Zespół metaboliczny oraz niska PA występują u 34% pacjentów z COPD, a do jego najczęstszych składowych należą nadciśnienie tętnicze (56%), otyłość brzuszna (39%) oraz hiperglikemia (44%) [245]. Choroba układu sercowo-naczyniowego może być spowodowana przez hipoksję podczas wysiłku wywołaną przez hiperinflację płuc, wysoką spoczynkową akcję serca, zaburzoną zdolność do rozszerzania się naczyń, jak również obwodowy, sercowy i neurohormonalny stres współczulny. Miażdżyca oraz zwapnienia tętnic wieńcowych mogą być skutkiem stresu oksydacyjnego oraz zmniejszonej ilości cząsteczek zapobiegających starzeniu się, powodując starzenie płuc i naczyń [246]. Zapalenie układowe jest wyraźne w COPD — objawia się wysokimi stężeniami krążących biomarkerów oraz jest związane z wyższą śmiertelnością [247]. Stężenie troponiny jest podwyższone podczas ostrego zaostrzenia COPD, z czego 10% pacjentów spełnia kryteria ostrego zawału mięśnia sercowego (AMI, acute myocardial infarction) [248]. Podwyższony poziom peptydu B-natriuretycznego zwiększa ryzyko zgonu [249].

Układowy stan zapalny oraz stres oksydacyjny wywołane przez COPD promują remodeling naczyniowy, sztywność naczyń, miażdżycę oraz indukują stan „prozakrzepowy”, który wpływa na wszystkie typy naczyń [250]. Zaburzenia poznawcze oraz otępienie wywołane przez mózgowe uszkodzenie mikronaczyniowe są skorelowane z ciężkością COPD; pacjenci mają 20% wyższe ryzyko zarówno udaru niedokrwiennego, jak i krwotocznego mózgu, które może być nawet siedem razy wyższe po ostrym zaostrzeniu choroby [251]. Miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych występuje u około 9% pacjentów z COPD [250], którzy charakteryzują się niemal dwukrotnie wyższym ryzykiem rozwoju PAD [253], jak również wyższą częstością występowania blaszek miażdżycowych w tętnicach szyjnych, która ma związek z ciężkością choroby [254]. Wreszcie, COPD jest związana z częstszym występowaniem tętniaka aorty brzusznej, niezależnie od statusu palenia tytoniu [255].

Arytmie sercowe są częste i mogą stanowić następstwo efektów hemodynamicznych (nadciśnienie płucne, dysfunkcja rozkurczowa, remodeling strukturalny i elektryczny przedsionka) wywołanych przez chorobę w połączeniu z brakiem równowagi autonomicznej oraz nieprawidłowej repolaryzacji komorowej [256]. Migotanie przedsionków występuje często, jest bezpośrednio związane z FEV1, zwykle jest wywoływane przez ostre zaostrzenia COPD oraz stanowi niezależny czynnik predykcyjny szpitalnej śmiertelności z powodu COPD [257, 258]. Przewlekła obturacyjna choroba płuc jest również czynnikiem ryzyka częstoskurczu komorowego niezależnie od LVEF [259] oraz nagłego zgonu sercowego niezależnie od profilu ryzyka CVD [260].

Nierozpoznana dysfunkcja komorowa jest częsta u chorych z COPD [261], choć HF jest 3,8 razy częstsza u pacjentów z COPD niż w grupie kontrolnej [262]. U pacjentów z częstymi zaostrzeniami COPD często stwierdza się dysfunkcję rozkurczową; ryzyko HFpEF jest wyższe z powodu częstszego występowania nadciśnienia i DM [263].

Biorąc pod uwagę wymienione wyżej fakty, wydaje się niezwykle ważne prowadzenie badań przesiewowych w kierunku ASCVD oraz czynników ryzyka ASCVD wśród pacjentów z COPD, mając jednak na uwadze, że COPD wpływa na trafność badań diagnostycznych w kierunku CVD. Osiągnięcie odpowiedniego wysiłku jest trudne, leki rozszerzające naczynia stosowane w badaniach perfuzji miokardium mogą być przeciwwskazane z powodu ryzyka wystąpienia skurczu oskrzeli, a echokardiografia wysiłkowa lub przezklatkowa jest często zaburzona przez niekorzystne okna ultrasonograficzne. Alternatywą mogą być angiografia naczyń wieńcowych tomografii komputerowej lub obrazowanie rezonansu magnetycznego, jednak badania te są kosztowne, czasochłonne i nie zawsze dostępne.

Stosowanie leków w COPD (tj. długodziałających antagonistów receptorów muskarynowych oraz długodziałających agonistów receptorów beta-adrenergicznych) nie jest związane z częstością występowania sercowo-naczyniowych działań niepożądanych u pacjentów ze stabilną COPD. Olodaterol może zmniejszać ryzyko sercowo-naczyniowych działań niepożądanych, a formoterol może obniżać ryzyko niedokrwienia serca. Długodziałający beta-agoniści mogą redukować częstość występowania nadciśnienia tętniczego, ale mogą także zwiększać ryzyko HF, więc leki te powinny być stosowane z ostrożnością u chorych z HF [264].

3.4.6. Choroby zapalne

Choroby zapalne zwiększają ryzyko CVD zarówno w stanie ostrym, jak również w dłuższej perspektywie. Najsilniejsze dane naukowe na zwiększanie ryzyka przez przewlekły stan zapalny są dostępne w odniesieniu do reumatoidalnego zapalenia stawów, które zwiększa ryzyko CVD o około 50% ponad uznane czynniki ryzyka [176]. Stąd wskazany jest niski próg podjęcia decyzji względem oceny całkowitego ryzyka CVD u dorosłych pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, jak również należy rozważyć podwyższanie oszacowanego ryzyka na podstawie aktywności choroby [176]. Istnieją również dane wskazujące na około 20-procentowy wzrost ryzyka CVD u pacjentów z aktywną zapalną chorobą jelit [265].

Ryzyko CVD może być również podwyższone w innych chorobach zapalnych, takich jak łuszczyca [177] oraz zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa [178]. Jednakże siła wiarygodności danych jest mniejsza, podobnie jak niezależność wspomnianego podwyższonego ryzyka od klasycznych czynników ryzyka ASCVD. Niemniej jednak, wydaje się uzasadnioną ostrożnością, by przynajmniej rozważyć ocenę ryzyka CVD u pacjentów z dowolną chorobą zapalną, jak również by wziąć pod uwagę obecność takich schorzeń w razie pojawienia się wątpliwości odnośnie do wdrożenia interwencji o charakterze prewencyjnym. Sumaryczne obciążenie chorobami oraz nasilenie stanu zapalnego w ostatnim czasie są ważnymi czynnikami determinującymi efekt nasilający ryzyko.

Poza optymalnym leczeniem przeciwzapalnym, postępowanie w związku z ryzykiem CVD w chorobach zapalnych powinno obejmować podobne interwencje jak w ogólnej populacji wysokiego ryzyka, ponieważ są dostępne dane naukowe wskazujące, że tradycyjne metody obniżania ryzyka (np. leczenie obniżające stężenie lipidów) są równie korzystne w zapobieganiu ASCVD.

3.4.7. Infekcje (ludzki wirus niedoboru odporności, grypa, zapalenie przyzębia)

Zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV, human immunodeficiency virus) jest związane z 19-procentowym wzrostem ryzyka LEAD oraz CAD poza ryzykiem wyjaśnianym przez tradycyjne czynniki ryzyka miażdżycy [266, 267]. Jednakże, w przypadku pacjentów z utrzymującym się poziomem limfocytów CD4 <200/mm3 ryzyko epizodów LEAD jest niemal dwukrotnie wyższe, podczas gdy dla pacjentów z utrzymującym się poziomem limfocytów CD4 ≥500/mm3 nie stwierdza się dodatkowego ryzyka epizodów LEAD w porównaniu z osobami niezarażonymi [268].

Powiązań pomiędzy CVD i grypą doszukiwano się od lat z powodu nakładania się szczytów częstości występowania obu chorób podczas miesięcy zimowych. Wyniki badań epidemiologicznych wykryły wzrost liczby zgonów sercowo-naczyniowych podczas epidemii grypy, wskazując na to, że powikłania sercowo-naczyniowe grypy, w tym ostre niedokrwienie mięśnia sercowego oraz rzadziej udar mózgu, istotnie przyczyniają się do chorobowości i śmiertelności podczas zachorowania na grypę.

Ryzyko AMI lub udaru mózgu jest ponad czterokrotnie wyższe po infekcji układu oddechowego z najwyższym ryzykiem stwierdzanym w ciągu pierwszych trzech dni po rozpoznaniu [269]. Zapobieganie grypie, szczególnie poprzez szczepienia, może zapobiegać AMI wywołanemu grypą [270].

Dostępne są badania wiążące chorobę przyzębia z miażdżycą oraz CVD [271–273], a badania serologiczne wykazały związek pomiędzy zwiększonym mianem przeciwciał przeciwko bakteriom wywołującym infekcje przyzębia a chorobą związaną z miażdżycą [274]. Niemniej jednak, jeżeli poprawie ulegnie aktywne leczenie lub prewencja choroby przyzębia, wówczas prognoza kliniczna będzie wymagała dalszych badań pomimo wstępnych danych naukowych [275–277].

3.4.8. Migrena

Migrena jest częstym schorzeniem dotykającym około 15% populacji ogólnej [278]. Istnieją dwa główne typy migreny — migrena bez aury, będąca najczęstszym podtypem, oraz migrena z aurą, która odpowiada za około 1/3 wszystkich przypadków migren. U wielu pacjentów współistnieją obie formy choroby.

Dostępne dane wskazują na to, że ogółem migrena jest związana z dwukrotnie zwiększonym ryzykiem udaru niedokrwiennego mózgu oraz 1,5-krotnym wzrostem ryzyka choroby niedokrwiennej serca [179–181, 279, 280]. Wspomniane związki są bardziej oczywiste dla migreny z aurą [179, 180, 280]. Biorąc pod uwagę młody średni wiek populacji chorych na migrenę, bezwzględny wzrost ryzyka jest niewielki na poziomie indywidualnym, jednak wysoki na poziomie populacyjnym z uwagi na wysoką częstość występowania migreny [281].

Część danych naukowych wskazuje na to, że ryzyko naczyniowe pacjentów z migreną może być zwiększane przez palenie tytoniu [182] oraz stosowanie skojarzonej antykoncepcji hormonalnej [183, 281–283]. W związku z tym należy unikać stosowania skojarzonej antykoncepcji hormonalnej u kobiet z migreną [282, 283]. Jednakże, z uwagi na brak dobrej jakości badań dotyczących ryzyka udaru mózgu związanego ze stosowaniem niskich dawek estrogenów u kobiet, niezbędne jest uzyskanie nowych danych naukowych.

3.4.9. Zaburzenia snu oraz obturacyjny bezdech senny

Zaburzenia snu lub nieprawidłowy czas trwania snu są związane ze zwiększonym ryzykiem CVD [284–286]. Jeżeli chodzi o czas trwania snu, 7 godzin wydaje się być optymalne dla zdrowia sercowo-naczyniowego [287].

W populacji ogólnej częstość występowania zaburzeń snu wynosi około 32,1%: 8,2% dla bezsenności, 6,1% dla parasomni, 5,9% dla hipersomnolencji, 12,5% dla zespołu niespokojnych nóg oraz ruchów kończyn podczas snu oraz 7,1% dla zaburzeń oddychania w czasie snu (np. obturacyjny bezdech senny [OSA, obstructive sleep apnea]) [288]. Wszystkie zaburzenia snu są silnie związane z zaburzeniami psychicznymi oraz są powiązane poprzez nadmierne pobudzenie jako mechanizm leżący u podłoża zaburzeń [289, 290].

Najważniejszym zaburzeniem oddychania w czasie snu jest OSA, który charakteryzuje się powtarzającymi się epizodami bezdechów o czasie dłuższym niż 10 sekund. Pomimo silnego związku pomiędzy OSA i CVD, w tym nadciśnieniem tętniczym, udarem mózgu, HF, CAD oraz AF, leczenie OSA poprzez stosowanie dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (PAP, positive airway pressure) nie wykazało poprawy w zakresie twardych sercowo-naczyniowych punktów końcowych u pacjentów z rozpoznaną CVD [291–293]. Zatem poza stosowaniem PAP konieczne są interwencje obejmujące zmiany zachowania (redukcja otyłości, abstynencja alkoholowa), higiena snu oraz redukcja stresu [290, 294]. W kontekście nadciśnienia tętniczego i OSA, PAP wykazuje umiarkowany efekt na BP, ale wyłącznie u chorych z potwierdzonym w ABPM opornym nadciśnieniem tętniczym, którzy stosują PAP przez co najmniej 5,8 godziny w ciągu nocy [295].

3.4.10. Zaburzenia psychiczne

Roczna częstość występowania zaburzeń psychicznych lub zaburzeń zdrowia psychicznego w ogólnej populacji europejskiej wynosi pomiędzy 27% i 38% w zależności od źródła danych i stosowanych definicji [296]. Wszystkie zaburzenia psychiczne (np. zaburzenia lękowe, zaburzenia somatoformiczne, zaburzenia związane ze stosowaniem substancji, zaburzenia osobowości, zaburzenia nastroju oraz zaburzenia psychotyczne) są związane z rozwojem CVD oraz skróceniem spodziewanego czasu życia u przedstawicieli obu płci [297–300]. Ryzyko rośnie z ciężkością zaburzenia psychicznego, a czujność pod kątem (często niespecyficznych) objawów ma kluczowe znaczenie [301]. Początek CVD jest związany z 2–3-krotnie wyższym ryzykiem zaburzeń psychicznych w porównaniu ze zdrową populacją [115, 302]. W tym kontekście w czasie każdej konsultacji (lub 2–4 razy rocznie) należy prowadzić badanie przesiewowe. Roczna częstość występowania zaburzeń psychicznych u pacjentów z CVD wynosi około 40%, prowadząc do istotnie gorszej prognozy [100, 108, 303, 304]. Początek CVD wiąże się z wyższym ryzykiem popełnienia samobójstwa [305]. W tym kontekście, wskazana jest zwiększona świadomość odnośnie do objawów lęku i depresji.

Dokładny mechanizm, w jakim zaburzenia psychiczne zwiększają częstość występowania CVD pozostaje niepewny. Szkodliwe efekty potencjalnie wynikają z niezdrowego stylu życia, zwiększonej ekspozycji na stresory socjoekonomiczne oraz sercowo-metaboliczne działania niepożądane niektórych leków [113], ale również z bezpośredniego wpływu układu strach–obrona mieszczącego się w ciele migdałowatym, jak również innych bezpośrednich szlaków patofizjologicznych [303]. Stosowanie substancji psychostymulujących (np. kokainy) jest silnym czynnikiem wywołującym niedokrwienie mięśnia sercowego [306]. Co więcej, zdolność tej grupy chorych do przystosowania się do korzystania z systemu ochrony zdrowia jest zaburzona z uwagi na ich stan psychiki (np. niezdolność do ufania innym osobom oraz poszukiwania pomocy, zaburzona zdolność stosowania się do zaleceń) [100]. Bariery po stronie świadczeniodawców obejmują stygmatyzację, niewystarczającą znajomość zdrowia psychicznego oraz brak pewności siebie w zakresie psychiatrycznej opieki zdrowotnej [307–309]. Mimo tego, że pacjenci z zaburzeniami psychicznymi charakteryzują się wyższym ryzykiem CVD, to świadomość oraz leczenie tradycyjnych czynników ryzyka ASCVD w ich przypadku jest rzadsze [310]. Wstępne dane naukowe sugerują, że uwzględnianie zaburzeń psychicznych poprawia trafność klasycznych modeli ryzyka CVD [311, 312].

Niektóre kategorie pacjentów z trudnościami w uczeniu się oraz powiązanymi zaburzeniami (takimi jak zespół Downa) mają wyższe ryzyko chorób CVD, chociaż prawdopodobnie nie konkretnie ASCVD. Jednakże nierówności zdrowotne oraz częstość występowania czynników ryzyka CV mogą być większe w tych populacjach, chociaż obecnie dostępne dane naukowe z badań epidemiologicznych są ubogie.

3.4.11. Niealkoholowe stłuszczenie wątroby

Niealkoholowe stłuszczenie wątroby (NAFLD, non-alcoholic fatty liver disease) jest związane ze zwiększonym ryzykiem zawału serca oraz udaru mózgu. Odpowiada ono nagromadzeniu ektopowego tłuszczu. Osoby cierpiące na NAFLD często mają nadwagę lub otyłość oraz nierzadko nieprawidłowe BP, poziomy lipidów i glukozy. Wyniki niedawnego badania oceniającego, czy NAFLD zwiększa ryzyko CV ponad tradycyjne czynniki ryzyka [313] wykazały, że po skorygowaniu o uznane czynniki ryzyka, taka zależność nie pozostała istotna. Niemniej jednak, u pacjentów z NAFLD należy obliczać ryzyko CVD, prowadzić badania przesiewowe w kierunku DM oraz zalecać zdrowy styl życia z ograniczeniem spożycia alkoholu.

3.4.12. Stany typowe dla płci

3.4.12.1. Stany położnicze

Stan przedrzucawkowy (definiowany jako związane z ciążą nadciśnienie tętnicze, któremu towarzyszy białkomocz) stwierdza się u 1%–2% wszystkich ciąż i wiąże się ze wzrostem ryzyka CVD o współczynnik 1,5–2,7 w porównaniu z ogółem kobiet [185, 186, 314], podczas gdy RR rozwoju nadciśnienia tętniczego wynosi 3 [187], a w przypadku DM wynosi 2 [184, 185]. Do tej pory nie ustalono, czy zwiększone ryzyko CVD po stanie przedrzucawkowym jest niezależne od czynników ryzyka CV. Przesłanki za badaniami przesiewowymi w kierunku nadciśnienia tętniczego oraz DM są w tej grupie kobiet dość silne. Na chwilę obecną nie stwierdza się konieczności stworzenia osobnych modeli oceny ryzyka u kobiet z wywiadem zaburzeń BP w ciąży, pomimo ich wyższego wyjściowego ryzyka [315].

Nadciśnienie tętnicze związane z ciążą dotyczy 10%–15% ciąży. Powiązane ryzyko późniejszych CVD jest niższe niż w przypadku stanu przedrzucawkowego, lecz jest nadal podwyższone (RR, 1,7–2,5) [193, 314, 316, 317]. Ponadto ryzyko utrzymującego się lub przyszłego nadciśnienia tętniczego jest podwyższone (RRs sięgają od 2,0 do 7,2 lub nawet wyżej) [187, 318]. Jednakże we wspomnianych badaniach nie przeprowadzono korekcji względem konwencjonalnych czynników ryzyka. Ryzyko rozwoju DM jest również podwyższone u tych kobiet (RR, 1,6–2,0) [314, 319]. Zarówno poród przedwczesny (RR, 1,6), jak i poronienie (RR, 1,5) są związane z umiarkowanym wzrostem ryzyka CVD [316].

W końcu, DM ciążowa wiąże się ze znacznie podwyższonym ryzykiem rozwoju DM w przyszłości — nawet 50% dotkniętych kobiet rozwija DM w ciągu 5 lat po ciąży oraz z nawet dwukrotnym wzrostem ryzyka CVD w przyszłości [188, 320]. Badania przesiewowe z wykorzystaniem pomiaru glikemii na czczo lub HbA1c mogą być preferowane w stosunku do doustnego testu obciążenia glukozą [191, 321].

3.4.12.2. Stany inne niż położnicze

Zespół policystycznych jajników dotyka 5% kobiet w wieku rozrodczym [322, 323]. Jest on związany ze zwiększonym ryzykiem CVD [314]. Ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego jest prawdopodobnie podwyższone, jednak dostępne dane są sprzeczne [324]. Zespół policystycznych jajników jest związany z wyższym ryzykiem rozwoju DM (RR, 2–4) [189, 190], co sugeruje, że okresowe badania przesiewowe w kierunku DM są odpowiednie.

Przedwczesna menopauza występuje u około 1% kobiet w wieku ≤40 lat. Nawet 10% kobiet doświadcza wczesnej menopauzy definiowanej jako menopauza występująca do 45. roku życia [314, 325]. Wczesna menopauza jest związana ze zwiększonym ryzykiem CVD (RR, 1,5) [326–328]. Stwierdzono istnienie odwrotnej liniowej zależności pomiędzy wcześniejszą menopauzą a ryzykiem CHD, tj. każdy rok wcześniejszej menopauzy był związany z 2-procentowym wzrostem ryzyka CHD [329].

3.4.12.3. Zaburzenia erekcji

Zaburzenia erekcji (ED, erectile dysfunction), definiowane jako utrzymująca się niezdolność do uzyskania oraz utrzymania wzwodu satysfakcjonującego z punktu widzenia aktywności seksualnej, mają wieloczynnikową etiologię. Dotykają one niemal 40% mężczyzn w wieku powyżej 40. roku życia oraz ponad 50% mężczyzn powyżej 60. roku życia [330, 331]. Mężczyźni z ED charakteryzują się zwiększonym ryzykiem zgonu z dowolnej przyczyny (iloraz szans [OR, odds ratio], 1,26; 95% CI, 1,01–1.57) oraz zgonu z powodu CVD (OR, 1,43; 95% CI, 1,00–2,05). Zaburzenia erekcji i CVD mają podobne czynniki ryzyka (hipercholesterolemia, nadciśnienie tętnicze, insulinooporność oraz DM, palenie tytoniu, otyłość, zespół metaboliczny, siedzący tryb życia oraz depresja), jak również wspólne podstawy patofizjologiczne etiologii i progresji [332, 333].

Leki stosowane w zapobieganiu CVD, takie jak antagoniści receptora aldosteronu, niektóre beta-adrenolityki oraz diuretyki tiazydowe, mogą powodować ED [330, 332–335]. Zaburzenia erekcji są związane z subkliniczną chorobą naczyń [336] oraz poprzedzają CAD, udar mózgu oraz PAD o okres sięgający od 2 do 5 lat (średnio 3 lata). Mężczyźni z ED mają 44%–59% wyższe ryzyko wszystkich epizodów CV; 62% dla AMI, 39% dla udaru mózgu oraz 24%–33% dla śmiertelności z dowolnej przyczyny, a wspomniane ryzyko jest wyższe u pacjentów z ciężkimi ED [337–341].

Istnieją silne dane naukowe wskazujące, że ocena ryzyka CVD jest niezbędna u mężczyzn zgłaszających się do lekarza z powodu ED [336, 342]. U mężczyzn z ED oraz niskim do pośredniego ryzykiem CVD sugeruje się szczegółowe profilowanie ryzyka na przykład poprzez ocenę CAC, jednak do tej pory postępowanie takie nie ma poparcia w danych naukowych [388, 341]. Ocena ciężkości ED oraz badanie przedmiotowe powinny stanowić element pierwszej linii oceny ryzyka CVD u mężczyzn [333, 341]. Zmiany stylu życia są skuteczne w poprawie czynności seksualnych u mężczyzn i obejmują intensywny wysiłek fizyczny [334, 343], poprawę odżywiania, kontrolę masy ciała oraz zaprzestanie palenia tytoniu [343–345].

4. CZYNNIKI RYZYKA ORAZ INTERWENCJE NA POZIOMIE INDYWIDUALNYM

4.1. Zalecenia dotyczące leczenia: klasa i poziom wiarygodności zaleceń oraz wolność wyboru

Jasna komunikacja na temat ryzyka i korzyści ma kluczowe znaczenie przed rozpoczęciem jakiegokolwiek leczenia. Komunikacja na temat ryzyka została omówiona w rozdziale 3.2.4, natomiast korzyści danego leczenia stanowią temat tego rozdziału. Niezależnie od scenariusza klinicznego, gdy zalecenie odnośnie interwencji mającej na celu redukcję ryzyka jest „silne” (klasa I lub IIa), należy mieć świadomość, że wielu pacjentów, którzy uzyskali odpowiednią informację na temat ryzyka, często (nawet 50% przypadków, jak sugerują wyniki jednego z badań) świadomie decyduje się na rezygnację z proponowanej interwencji. Dotyczy to nie tylko stylu życia, ale również interwencji farmakologicznych. Wydaje się, że to, co dla profesjonalistów jest wystarczającą redukcją ryzyka w zamian za adekwatny wysiłek lub rozpoczęcie przyjmowania leku z niewieloma działaniami niepożądanymi, nie zawsze odpowiada poglądom pacjentów. Odwrotna sytuacja również ma miejsce: podczas gdy niektórzy pacjenci (bardzo) wysokiego ryzyka rezygnują z interwencji, część pacjentów niskiego do umiarkowanego ryzyka może być silnie zmotywowana do dalszej redukcji swojego ryzyka. Stąd zalecenia dotyczące leczenia nigdy nie są „przymusowe” dla pacjentów (bardzo) wysokiego ryzyka, jak również nie są „zabronione” dla pacjentów niskiego do umiarkowanego ryzyka. Istnieją dane naukowe wskazujące, że większy odsetek kobiet niż mężczyzn ma niską świadomość swojego ryzyka CVD oraz konieczności podejmowania interwencji terapeutycznych. Świadczy to o potrzebie podjęcia prób poprawy świadomości, oceny ryzyka oraz leczenia wśród kobiet [52, 346–351].

4.2. Optymalizacja postępowania w zakresie ryzyka sercowo-naczyniowego

4.2.1. Cele komunikacji lekarz–pacjent

Lekarz powinien zapewnić spersonalizowaną prezentację wytycznych w celu poprawy zrozumienia, zachęcenia do zmiany stylu życia oraz wspierania stosowania się pacjenta do farmakoterapii. Wdrożenie tego zalecenia w codziennej praktyce napotyka różnorodne bariery [352]. Zdolność pacjenta do przyjęcia zdrowego stylu życia zależy od czynników poznawczych i emocjonalnych, wpływu rozpoznania lub objawów, czynników socjoekonomicznych, poziomu wykształcenia oraz zdrowia psychicznego. Odczuwana podatność na zachorowanie oraz spodziewane nasilenie skutków są również istotnymi elementami decydującymi o motywacji pacjenta [353].

4.2.2. Jak poprawić motywację?

Strategie komunikacji, takie jak motywująca rozmowa, są uważane za użyteczne [354]. Sesje konsultacyjne mogą obejmować członka rodziny lub przyjaciela, szczególnie w przypadku osób starszych. Znaczenie porozumienia z pacjentem jest kluczowe: skoncentruj się przed przywitaniem, słuchaj uważnie, ustalcie, co ma największe znaczenie, zrozum historię pacjenta oraz eksploruj jego emocje [355]. Zasada OARS (Open-ended questions, Affirmation, Reflective listening, and Summarizing; pytania otwarte, docenianie, refleksyjne słuchanie oraz podsumowywanie) pomaga pacjentom w prezentowaniu swoich spostrzeżeń, a klinicystom w podsumowywaniu. Zasada SMART (Specific, Measurable, Achievable, Realistic, Timely; specyficzne, mierzalne, osiągalne, realistyczne, w odpowiednim czasie) może pomóc ustalić cele dla zmian behawioralnych [353, 356]. Personel medyczny musi brać pod uwagę zdolność, możliwości (fizyczne, socjalne i środowiskowe) oraz motywację do zmian zachowania [357]. Zaleca się wielodyscyplinarne podejście behawioralne łączące wiedzę i umiejętności różnych opiekunów [358].

4.2.3. Optymalizacja stosowania się do farmakoterapii

Stosowanie się do zaleconej farmakoterapii sięga od 50% w przypadku prewencji pierwotnej ASCVD do 66% dla prewencji wtórnej [359]. Lekarze powinni brać pod uwagę niestosowanie się do zaleceń u każdego pacjenta oraz dopytać o tę kwestię, stroniąc od osądzania pacjenta [360]. Około 9% przypadków ASCVD w Europie można przypisać niewystarczającemu stosowaniu się do zaleconego leczenia [361]. Do nieodpowiedniego przyjmowania leków przyczyniają się polipragmazja, złożoność schematów leczenia, słaba relacja pacjent–lekarz, brak akceptacji choroby, opinia pacjenta na temat konsekwencji i działań niepożądanych, zdolności intelektualne/poznawcze, zaburzenia psychiczne, ograniczenia fizyczne, aspekty finansowe oraz życie w pojedynkę [360, 362–364]. Co ważne, jedynie istotna redukcja ryzyka motywuje pacjentów do stosowania leków prewencyjnych, co podkreśla konieczność dbania o odpowiednią komunikację na temat ryzyka [365, 366]. Depresja stanowi inny ważny czynnik, a jej odpowiednie leczenie poprawia stosowanie się do zaleceń [367, 368].

Aplikacje mobilne mogą poprawiać stosowanie się do leczenia farmakologicznego oraz zmian behawioralnych [369]. Ich stosowanie jest proste i najpewniej efektywne kosztowo [370].

4.2.4. Cele terapeutyczne

W kolejnych podrozdziałach omówiono różne sfery poszczególnych terapii. W tabeli 6 podsumowano cele terapeutyczne oraz niektóre kluczowe interwencje dla różnych kategorii pacjentów. Dodatkowe informacje na temat kategorii ryzyka oraz zasady krokowego podejścia do celów leczenia znajdują się w rozdziale 3.2.3.1. Szczegóły dotyczące celów terapeutycznych, metod ich osiągnięcia, klasy zaleceń oraz poziomu wiarygodności danych znajdują się w odpowiednich rozdziałach.

Tabela 6. Cele terapeutyczne w różnych kategoriach pacjentów

Kategoria pacjentów	Cele prewencji (krok 1)	Zintensyfikowane/dodatkowe cele prewencjia (krok 2)
Pozornie zdrowi pacjenci	W przypadku BP i lipidów: rozpoczęcie leczenia farmakologicznego na podstawie oceny ryzyka CVD (tab. 5) lub SBP >160 mm Hg
<50 lat	Zaprzestanie palenia tytoniu oraz optymalizacja stylu życia SBP <140 do 130 mm Hg pod warunkiem tolerancjib LDL-C <2,6 mmol/l (100 mg/dl)	SBP <130 mm Hg pod warunkiem tolerancjib LDL-C <1,8 mmol/l (70 mg/dl) oraz ≥50% redukcja u pacjentów wysokiego ryzyka LDL-C <1,4 mmol/l (55 mg/dl) oraz ≥50% redukcja u pacjentów bardzo wysokiego ryzyka
50–69 lat	Zaprzestanie palenia tytoniu oraz optymalizacja stylu życia SBP <140 do 130 mm Hg pod warunkiem tolerancjib LDL-C <2.6 mmol/l (100 mg/dl)	SBP <130 mm Hg pod warunkiem tolerancjib LDL-C <1,8 mmol/l (70 mg/dl) oraz ≥50% redukcji u pacjentów wysokiego ryzyka LDL-C <1,4 mmol/l (55 mg/dl) oraz ≥50% redukcji u pacjentów bardzo wysokiego ryzyka
≥70 lat	Zaprzestanie palenia tytoniu oraz optymalizacja stylu życia SBP <140 mm Hg pod warunkiem tolerancjib LDL-C <2,6 mmol/l (100 mg/dl)	Informacje na temat specyficznego leczenia czynników ryzyka u pacjentów w wieku ≥70 lat — zob. odpowiednie podrozdziały rozdziału 4
Pacjenci z CKD	Zaprzestanie palenia tytoniu oraz optymalizacja stylu życia SBP <140 do 130 mm Hg pod warunkiem tolerancjib LDL-C <2,6 mmol/l (100 mg/dl) oraz ≥50% redukcji LDL-C Poza tym zgodnie z wywiadem w kierunku ASCVD oraz DM	LDL-C <1,8 mmol/l (70 mg/dl) u pacjentów wysokiego ryzyka oraz <1,4 mmol/l (55 mg/dl) u pacjentów bardzo wysokiego ryzyka (zob. tab. 4)
Pacjenci z FH	Zaprzestanie palenia tytoniu oraz optymalizacja stylu życia SBP <140 do 130 mm Hg pod warunkiem tolerancjib LDL-C <2,6 mmol/l (100 mg/dl) oraz ≥50% redukcji LDL-C Poza tym zgodnie z wywiadem w kierunku ASCVD oraz DM	LDL-C <1,8 mmol/l (70 mg/dl) u pacjentów wysokiego ryzyka oraz <1,4 mmol/l (55 mg/dl) u pacjentów bardzo wysokiego ryzyka (zob. tab. 4)
Pacjenci z DM typu 2
Dobrze kontrolowana, krótko trwająca DM (np. <10 lat), bez danych o obecności TOD oraz przy braku dodatkowych czynników ryzyka ASCVD	Zaprzestanie palenia tytoniu oraz optymalizacja stylu życia
Bez rozpoznanej ASCVD lub ciężkiego TOD (zob. tab. 4 z definicjami)	Zaprzestanie palenia tytoniu oraz optymalizacja stylu życia SBP <140 do 130 mm Hg pod warunkiem tolerancjib LDL-C <2,6 mmol/l (100 mg/dl) HbA1c <53 mmol/mol (7,0%)	SBP <130 mm Hg pod warunkiem tolerancjib LDL-C <1,8 mmol/l (70 mg/dl) oraz ≥50% redukcji Inhibitor SGLT2 lub GLP-1RA
Z rozpoznaną ASCVD i/lub ciężkim TOD (zob. tab. 4 z definicjami)	Zaprzestanie palenia tytoniu oraz optymalizacja stylu życia SBP <140 do 130 mm Hg pod warunkiem tolerancjib LDL-C <1,8 mmol/l (70 mg/dl) HbA1c <64 mmol/mol (8,0%) Inhibitor SGLT2 or GLP1-RA CVD: leczenie przeciwpłytkowe	SBP <130 mm Hg pod warunkiem tolerancjib LDL-C <1,4 mmol/l (55 mg/dl) oraz ≥50% redukcji Inhibitor SGLT2 lub GLP-1RA, jeżeli nie są już stosowane Można rozważyć nowe terapie: DAPT, inhibicja dwóch szlaków, kolchicyna, icosapent etylowy itd.
Pacjenci z rozpoznaną ASCVD	Zaprzestanie palenia tytoniu oraz optymalizacja stylu życia SBP <140 do 130 mm Hg pod warunkiem tolerancjib Intensywne doustne leczenie obniżające poziom lipidów nakierowane na ≥50% redukcję LDL-C oraz LDL-C <1,8 mmol/l (70 mg/dl) Leczenie przeciwpłytkowe	SBP <130 mm Hg pod warunkiem tolerancjib LDL-C <1,4 mmol/l (55 mg/dl) Można rozważyć nowe terapie: DAPT, inhibicja dwóch szlaków, kolchicyna, icosapent etylowy itd.

aW zależności od 10-letniego (rezydualnego) ryzyka i/lub oszacowanego ryzyka w perspektywie całego życia (szczegóły w tab. 4), chorób towarzyszących oraz preferencji pacjenta. Poziom wiarygodności danych dla celów zintensyfikowanych różni się; zob. tabele zaleceń w rozdziałach 4.6 i 4.7. W przypadku CKD i FH cele dla LDL-C pochodzą z wytycznych leczenia dyslipidemii ESC/EAS z roku 2019 [3]; bdocelowa wartość DBP zmierzona w gabinecie lekarskim wynosi <80 mm Hg

Skróty: ASCVD, choroba sercowo-naczyniowa związana z miażdżycą; BP, ciśnienie tętnicze krwi; CKD, przewlekła choroba nerek; CVD, choroba sercowo-naczyniowa; DAPT, podwójne leczenie przeciwpłytkowe; DBP, rozkurczowe ciśnienie tętnicze; DM, cukrzyca; EAS, Europejskie Towarzystwo Badań nad Miażdżycą; ESC, Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne; FH, rodzinna hipercholesterolemia; GLP-1RA, agonista receptora peptydu glukagonopodobnego 1; HbA1c, hemoglobina glikowana; LDL-C, cholesterol frakcji lipoprotein o niskiej gęstości; SBP, skurczowe ciśnienie tętnicze (gabinetowe); SGLT2, kotransporter sodowo-glukozowy 2; TOD, uszkodzenie narządu końcowego

4.3. Optymalizacja stylu życia

4.3.1. Aktywność fizyczna i ćwiczenia

Aktywność fizyczna obniża ryzyko wielu niekorzystnych zdarzeń klinicznych oraz czynników ryzyka niezależnie od wieku i płci. Istnieje odwrotna zależność pomiędzy PA o umiarkowanym do dużego nasileniu oraz śmiertelnością niezależnie od przyczyny, śmiertelnością i chorobowością sercowo-naczyniową, jak również częstością występowania DM typu 2 [371–373, 383–387]. Redukcja ryzyka utrzymuje się przez cały zakres ilości PA, a nachylenie spadku ryzyka jest najbardziej strome dla najmniej aktywnych osób [371–374, 386, 387]. Więcej informacji na temat zalecania PA znajduje się w niedawno wydanych wytycznych ESC [388].

Zalecenia dotyczące aktywności fizycznej

Zalecenia	Klasaa	Poziomb
Zaleca się, by osoby dorosłe niezależnie od wieku dążyły do co najmniej 150–300 minut tygodniowo aerobowej PA o umiarkowanej intensywności lub 75–150 minut tygodniowo aerobowej PA o dużej intensywności lub ich równoważnej kombinacji, w celu zredukowania śmiertelności niezależnie od przyczyny, śmiertelności CV oraz chorobowości [371, 372]	I	A
Zaleca się, by osoby dorosłe, które nie są w stanie wykonać 150 minut tygodniowo aerobowej PA o umiarkowanej intensywności, pozostawały na tyle aktywne, na ile pozwalają ich możliwości oraz stan zdrowia [373, 374]	I	B
Zaleca się redukcję czasu spędzanego w pozycji siedzącej i podjęcie co najmniej lekkiej aktywności w ciągu dnia w celu redukcji śmiertelności z każdej przyczyny, śmiertelności CV oraz chorobowości [375–377]	I	B
Zaleca się, by poza aktywnością aerobową podejmować ćwiczenia oporowe w ciągu co najmniej dwóch dni w tygodniu w celu redukcji śmiertelności niezależnie od przyczyny [378, 379]	I	B
Należy rozważyć interwencje w zakresie stylu życia, takie jak edukacja grupowa lub indywidualna, techniki zmian zachowania, poradnictwo telefoniczne oraz stosowanie ubieranych urządzeń śledzących aktywność w celu zwiększenia udziału w PA [380–382]	IIa	B

aKlasa zaleceń; bpoziom wiarygodności danych

Skróty: CV, sercowo-naczyniowa; PA, aktywność fizyczna

4.3.1.1. Zalecanie aktywności fizycznej

Aktywność fizyczna wymaga indywidualnego podejścia w zakresie oceny oraz zaleceń tj. częstotliwości, intensywności, czasu trwania, typu oraz progresji [389]. Zalecenia dotyczące badań wstępnych przed rozpoczęciem PA można znaleźć w poprzednich wytycznych ESC [388]. Interwencje zwiększające poziom PA lub redukujące siedzący tryb życia obejmują interwencje oparte na teorii behawioralnej, takie jak ustalanie celów, ponowna ocena celów, samodzielna ocena własnych postępów oraz własny feedback [372, 380, 381]. Stosowanie ubieralnych urządzeń śledzących aktywność może pomóc w zwiększaniu PA [382]. Najważniejsze znaczenie ma zachęcanie do aktywności, która sprawia pacjentom radość i/lub może zostać wpleciona w codzienne czynności, ponieważ takie aktywności mają większe szanse na utrwalenie.

4.3.1.2. Aerobowa aktywność fizyczna

Przykłady aerobowej PA obejmują chodzenie, bieganie, jazdę na rowerze itp. [389]. Zaleca się, by osoby dorosłe podejmowały co najmniej 150–300 minut tygodniowo PA o umiarkowanej intensywności lub 75–150 minut tygodniowo PA o dużej intensywności, lub równoważnej kombinacji obu w przeciągu tygodnia [371, 372]. Większa ilość PA pomaga uzyskać dodatkową korzyść. Do PA należy zachęcać również osoby, które nie są w stanie sprostać wymienionym wyżej minimalnym wartościom. U osób prowadzących siedzący tryb życia zaleca się stopniowe zwiększanie poziomu aktywności. Gdy osoby starsze lub osoby ze schorzeniami przewlekłymi nie są w stanie osiągnąć 150 minut wysiłku o umiarkowanej intensywności w tygodniu, należy zalecać osiąganie maksymalnej możliwej aktywności w kontekście ich możliwości i schorzeń [371–375, 384, 385]. Aktywność fizyczna gromadzona w rundach nawet po <10 minut wiąże się z korzystnymi wynikami, w tym mniejszą śmiertelnością [371, 390].

Aktywność fizyczną można wyrażać wartościami względnymi i bezwzględnymi [389]. Bezwzględna intensywność to ilość energii spożytkowanej na minutę aktywności, mierzona jako pobór tlenu na jednostkę czasu (ml/min lub l/min) lub jako ekwiwalent metaboliczny (MET, metabolic equivalent of task). Dostępne jest zestawienie kosztu energetycznego wyrażonego w MET dla różnych aktywności [391]. Bezwzględna miara nie uwzględnia czynników indywidualnych, takich jak masa ciała, płeć oraz poziom sprawności fizycznej [389].

Względna intensywność jest oceniana na podstawie maksymalnego (szczytowego) wysiłku danej osoby, na przykład procentu wydolności sercowo-oddechowej (%VO2 max), procentu maksymalnej (szczytowej) częstotliwości rytmu (%HRmax) lub stosowania oceny odczuwanego zmęczenia zgodnie ze skalą Borga. Taka sama aktywność zwykle wiąże się z większym wysiłkiem dla osób mniej sprawnych w porównaniu z osobami bardziej sprawnymi. Ocena względnej intensywności jest niezbędna do wydania indywidualnego zalecenia dotyczącego PA [389].

Klasyfikacja bezwzględnej i względnej intensywności wraz z przykładami została przedstawiona w tabeli 7.

Tabela 7. Klasyfikacja intensywności aktywności fizycznej oraz przykłady względnych i bezwzględnych poziomów intensywności

Bezwzględna intensywność			Względna intensywność
Intensywność	METa	Przykłady	%HRmax	RPE (skala Borga)	Test mówiony
Lekka	1,1–2,9	Chodzenie <4,7 km/h, lekka praca domowa	57–63	10–11
Umiarkowana	3–5,9	Chodzenie w umiarkowanym tempie (4,1–6,5 km/h), wolna jazda na rowerze (15 km/h), malowanie/dekorowanie, odkurzanie, praca w ogrodzie (koszenie trawy), golf (wożenie kijów na wózku), tenis (debel), tańce towarzyskie, aquaaerobic	64–76	12–13	Szybszy oddech, ale jest w stanie mówić pełnymi zdaniami
Duża	≥6	Trucht, jogging lub bieganie, jazda na rowerze >15 km/h, intensywna praca w ogrodzie (ciągłe kopanie lub grabienie), pływanie, tenis (singiel)	77–95	14–17	Bardzo ciężki oddech, niemożność wygodnego prowadzenia konwersacji

aMET jest szacowany jako koszt energetyczny danej aktywności podzielony przez spoczynkowe zużycie energii. 1 MET = 3,5 ml tlenu kg-1 min1 VO2

Zmodyfikowano na podstawie [392]

Skróty: %HRmax, procent zmierzonej lub oszacowanej maksymalnej częstotliwości akcji serca (220 – wiek); MET, ekwiwalent metaboliczny; RPE, ocena odczuwanego zmęczenia (skala Borga 6–20); VO2, zużycie tlenu

4.3.1.3. Trening oporowy

Trening oporowy jako dodatek do aerobowej PA wiąże się z niższym ryzykiem zdarzeń CV oraz śmiertelności niezależnie od przyczyny [378, 379, 393–395]. Sugeruje się, by zalecać 1–3 serie po 8–12 powtórzeń przy intensywności na poziomie 60%–80% maksymalnego pojedynczego powtórzenia dla danej osoby z częstotliwością co najmniej 2 dni w tygodniu. Powinno się proponować 8–10 różnych ćwiczeń obejmujących wszystkie główne partie mięśni. Dla osób starszych lub ze spadkiem wydolności sugeruje się, by rozpoczynać od 1 serii po 10–15 powtórzeń przy intensywności na poziomie 40%–50% maksymalnego pojedynczego powtórzenia dla danej osoby [389]. Ponadto zaleca się, by osoby starsze podejmowały wielotorową PA obejmującą ćwiczenia aerobowe, wzmacniające mięśnie oraz równowagi w celu zapobiegania upadkom [372].

4.3.1.4. Siedzący tryb życia

Czas spędzony w pozycji siedzącej wiąże się ze zwiększonym ryzykiem kilku poważnych chorób przewlekłych oraz śmiertelnością [371, 372, 375–377, 396–399]. W przypadku osób nieaktywnych fizycznie nawet 15 minut dziennie PA o niewielkiej intensywności prawdopodobnie przyniesie korzyść. Istnieją niejednoznaczne dane naukowe na temat tego, jak krótkotrwałe okresy aktywności przerywające siedzenie są związane z wynikami zdrowotnymi [375, 398, 400].

4.3.2. Odżywianie i alkohol

Zalecenia dotyczące odżywiania i alkoholu

Zalecenia	Klasaa	Poziomb
Zdrowa dieta jest zalecana jako podstawa prewencji CVD u wszystkich osób [401, 402]	I	A
Zaleca się, by stosować dietę śródziemnomorską lub inną podobną dietę w celu redukcji ryzyka CVD [403, 404]	I	A
Zaleca się, by zastąpić tłuszcze nasycone tłuszczami nienasyconymi w celu redukcji ryzyka CVD [405–409]	I	A
Zaleca się redukcję spożycia soli w celu obniżenia BP oraz ryzyka CVD [410]	I	A
Zaleca się wybór stylu odżywiania opartego na roślinach, bogatego w błonnik, np. produkty pełnoziarniste, owoce, warzywa, rośliny strączkowe oraz orzechy [411, 412]	I	B
Zaleca się ograniczenie spożycia alkoholu do maksimum 100 g/tydzień [413–415]	I	B
Zaleca się spożywanie ryb, optymalnie tłustych, co najmniej raz na tydzień oraz ograniczenie spożycia (przetworzonego) mięsa [406, 416–418]	I	B
Zaleca się ograniczenie spożycia cukrów wolnych, w szczególności napojów słodzonych, do maksimum 10% spożycia energii [419, 420]	I	B

aKlasa zaleceń; bpoziom wiarygodności danych

Skróty: CVD, choroba układu sercowo-naczyniowego; BP, ciśnienie tętnicze krwi

Zwyczaje dietetyczne wpływają na ryzyko CV, głównie poprzez czynniki ryzyka, takie jak poziom lipidów, BP, masa ciała oraz DM [401, 402]. W tabeli 8 podsumowano cechy zdrowej diety. Choć zalecenia odnośnie do substancji odżywczych i pokarmów pozostają ważne dla zdrowia CV, istnieją rosnące obawy dotyczące równowagi środowiskowej, wspierające przejście z diet opartych na produktach zwierzęcych na roślinne [411, 412].

Tabela 8. Cechy zdrowej diety

Wzorzec dietetyczny oparty bardziej na pokarmach roślinnych niż zwierzęcych

Nasycone kwasy tłuszczowe powinny stanowić <10% spożycia energii i zostać zastąpione przez PUFAs, MUFAs oraz węglowodany z produktów pełnoziarnistych

Ilość kwasów nienasyconych trans w diecie powinna być minimalizowana, przy braku ich spożycia z produktów przetworzonych

<5 g całkowitego spożycia soli na dzień

30–45 g błonnika na dzień, optymalnie z produktów pełnoziarnistych

≥200 g owoców na dzień (≥2–3 porcje)

≥200 g warzyw na dzień (≥2–3 porcje)

Spożycie mięsa czerwonego powinno zostać zredukowane do maksimum 350–500 g na tydzień, szczególnie ograniczać należy mięso przetworzone

Zaleca się spożywanie ryb 1–2 razy/tydzień, w szczególności ryb tłustych

30 g niesolonych orzechów na dzień

Spożycie alkoholu należy ograniczać do maksimum 100 g/tydzień

Napoje słodzone, w tym soki owocowe oraz słodkie napoje gazowane i niegazowane, powinny być unikane

Skróty: MUFA, jednonienasycowe kwasy tłuszczowe; PUFA, wielonienasycowe kwasy tłuszczowe

4.3.2.1. Kwasy tłuszczowe

Ryzyko CHD ulega redukcji po odpowiednim zastąpieniu tłuszczów nasyconych (ryc. 10). To samo dzieje się przy zastąpieniu mięsa i produktów mlecznych [406, 407]. Kwasy wielonienasycone (~25%), kwasy jednonasycone (~15%) oraz w mniejszym stopniu węglowodany z produktów pełnoziarnistych (~9%) miały związek ze zmniejszonym ryzykiem CHD przy zastąpieniu nimi kwasów nasyconych [408, 409].

Rycina 10. Szacowana procentowa zmiana ryzyka choroby niedokrwiennej serca związana z izokaloryczną substytucją tłuszczów nasyconych innymi typami tłuszczów lub węglowodanów. Reprodukcja na podstawie [409] Skróty: MUFA, jednonienasycowe kwasy tłuszczowe; PUFA, wielonienasycowe kwasy tłuszczowe

Redukcja spożycia nasyconych kwasów tłuszczowych do mniej niż 10% energii może mieć dodatkowe korzyści [405]. Jednakże efekt obniżający LDL-C obserwowany przy zastąpieniu wielonienasyconymi kwasami tłuszczowymi (PUFAs, polyunsaturated fatty acids) nasyconych kwasów tłuszczowych może być mniejszy u otyłych (5,3%) niż u osób z prawidłową masą ciała (9,7%) [421].

Kwasy tłuszczowe trans, powstające podczas przemysłowego przetwarzania tłuszczów, mają niekorzystny wpływ na całkowity cholesterol (wzrost) oraz HDL-C (spadek). Średnio 2-procentowy wzrost spożycia energii z kwasów tłuszczowych trans wiąże się z wyższym o 23% ryzykiem CHD [422]. Regulacje Komisji Unii Europejskiej ustaliły górny limit na 2 g/100 g tłuszczu (kwiecień 2019) (https://ec.europa.eu/food/safety/labelling_nutrition/trans-fat-food_en).

W konsekwencji stosowania się do wytycznych obniżania spożycia kwasów nasyconych dochodzi do redukcji spożycia cholesterolu w diecie.

4.3.2.2. Minerały i witaminy

Redukcja spożycia sodu może obniżyć SBP średnio o 5,8 mm Hg u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym oraz 1,9 mm Hg u pacjentów z prawidłowym ciśnieniem tętniczym [410]. Badanie Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) wykazało proporcjonalny związek pomiędzy redukcją sodu i BP [423]. W metaanalizie wykazano, że redukcja spożycia soli o 2,5 g/dobę skutkowała 20-procentowym spadkiem częstości epizodów ASCVD (RR, 0,80) [410]. Debatuje się na temat U-kształtnej lub J-kształtnej zależności pomiędzy spożyciem soli oraz ASCVD [424]. Choroby towarzyszące oraz niedożywienie mogą tłumaczyć zarówno niskie spożycie pokarmów i soli, jak i zwiększoną częstość ASCVD [410, 425, 426]. Całość dostępnych danych naukowych uzasadnia redukcję spożycia soli w celu zapobiegania CHD i udarom mózgu.

W większości krajów zachodnich spożycie soli jest wysokie (około 9 g/d.), podczas gdy zalecane maksimum wynosi 5 g/dobę. Optymalne spożycie może wynosić nawet około 3 g/dobę. Redukcja spożycia soli może zostać osiągnięta poprzez wybory dietetyczne (mniej przetworzonych produktów) oraz obniżanie zawartości soli w spożywanych pokarmach (rozdz. 5.2.2).

Potas (np. w owocach i warzywach) ma korzystny wpływ na BP i ryzyko udaru mózgu (RR, 0,76) [427].

Jeżeli idzie o witaminy, wyniki badań obserwacyjnych wykazały odwrotną zależność pomiędzy witaminami A i E oraz ryzykiem ASCVD. Jednakże wyniki badań interwencyjnych nie potwierdziły tych obserwacji. Ponadto w badaniach dotyczących suplementacji witamin z grupy B (B6, kwas foliowy, B12) oraz witamin C i D nie wykazano korzystnych efektów [428, 429].

4.3.2.3. Błonnik

Każde dodatkowe spożycie 7 g/dobę błonnika jest związane z 9-procentowym niższym ryzykiem CAD (RR, 0,91) [430]. Każde dodatkowe spożycie 10 g/dobę błonnika jest związane z 16-procentowym niższym ryzykiem udaru mózgu (RR 0,84) oraz o 6% niższym ryzykiem DM typu 2 (RR, 0,94) [431, 432]. Wysokie spożycie błonnika może obniżać poposiłkową reakcję w zakresie glikemii po posiłkach bogatych w węglowodany, jak również obniżać stężenie triglicerydów [433].

4.3.2.4. Konkretne pokarmy i grupy pokarmów

4.3.2.4.1. Owoce, warzywa i strączki

Metaanaliza wykazała 4% niższe ryzyko śmiertelności sercowo-naczyniowej na każdą dodatkową porcję owoców (ekwiwalent 77 g) oraz warzyw (ekwiwalent 80 g) na dobę, podczas gdy całkowita śmiertelność nie ulegała dalszemu obniżeniu przy spożyciu więcej niż pięciu porcji [434]. Wyniki metaanalizy wykazały o 11% niższe ryzyko udaru związane z przyjmowaniem 3–5 porcji owoców i warzyw dziennie oraz o 26% w przypadku spożywania pięciu dziennych porcji w porównaniu ze spożywaniem mniej niż trzech porcji na dzień [435, 436]. Pojedyncza porcja roślin strączkowych na dzień obniża LDL-C o 0,2 mmol/l i wiąże się z niższym ryzykiem CHD [437, 438].

4.3.2.4.2. Orzechy

Metaanaliza prospektywnych badań kohortowych sugeruje, że dzienne spożycie 30 g (mieszanych) orzechów wiązało się z o około 30% niższym ryzykiem ASCVD [437]. Zarówno strączki, jak i orzechy zawierają błonnik i inne składniki bioaktywne [438].

4.3.2.4.3. Mięso

Zarówno ze zdrowotnego, jak i środowiskowego punktu widzenia zaleca się niższe spożycie mięsa, szczególnie mięsa przetworzonego [411]. Ograniczenie spożycia mięsa czerwonego może mieć niewielki wpływ lub brak wpływu na duże sercowo-naczyniowe punkty końcowe [416]. Jednakże zastępowanie mięsa czerwonego wysokiej jakości pokarmami roślinnymi (tj. orzechy, soja, rośliny strączkowe) redukuje stężenia LDL-C [406]. Wyniki niedawno opublikowanej analizy wykazały, że wyższe spożycie przetworzonego mięsa oraz nieprzetworzonego czerwonego mięsa jest związane z odpowiednio o 7% i o 3% wyższym ryzykiem ASCVD [417]. Redukcja spożycia przetworzonego mięsa doprowadzi do redukcji spożycia soli. The World Cancer Research Fund zaleca ograniczenie spożycia czerwonego mięsa do 350–500 g/tydzień [439].

4.3.2.4.4. Ryby i suplementy rybiego oleju

Wyniki badań wskazują, że jedzenie ryb, szczególnie ryb bogatych w n-3 PUFA co najmniej raz w tygodniu jest związane z o 16% niższym ryzykiem CAD [418], a jedzenie ryb 2–4 razy w tygodniu wiąże się z o 6% niższym ryzykiem udaru mózgu [440]. Najwyższe ryzyko obserwowano w zakresie od braku spożycia do bardzo niskiego spożycia.

Kilka metaanaliz oraz niedawny przegląd Cochrane wykazał brak korzystnego wpływu ze spożywania rybiego oleju na sercowo-naczyniowe punkty końcowe i/lub śmiertelność [441–443], chociaż stwierdzono o 7% niższe ryzyko epizodów CHD. Metaanaliza 13 RCTs obejmowała wyniki badań Vitamin D and Omega-3 Trial (VITAL), A Study of Cardiovascular Events in Diabetes (ASCEND) oraz Reduction of Cardiovascular Events with Icosapent Ethyl — Intervention Trial (REDUCE-IT) [444]. W analizach nieobejmujących REDUCE-IT olej rybny redukował całkowite ryzyko ASCVD (RR, 0,97) oraz zgonu z powodu CHD (RR, 0,92) [444]. Włączenie do analizy REDUCE-IT (badanie na pacjentach z wysokim stężeniem triglicerydów, porównujące bardzo wysokie dawki icosapentu etylowego vs olej mineralny jako placebo) wzmocniło wyniki [444]. Jednakże jest to jedyne badanie oceniające wysokie dawki icosapentu etylowego, kwestionowano również wybór placebo. Wyniki niedawnego badania Long-Term Outcomes Study to Assess Statin Residual Risk with Epanova in High Cardiovascular Risk Patients with Hypertriglyceridemia (STRENGTH) nie zademonstrowało korzyści z połączenia kwasu eikozapentaenowego oraz doksozaheksaenowego [445].

4.3.2.4.5. Napoje alkoholowe

Górna bezpieczna granica spożycia napojów alkoholowych odpowiada około 100 g czystego alkoholu na tydzień. Przełożenie tej liczby na liczbę drinków zależy od wielkości porcji, której standard różni się w zależności od kraju, zwykle wynosi 8–14 g/drink. Granica jest podobna dla kobiet i mężczyzn [413]. Spożycie alkoholu powyżej tej granicy ogranicza spodziewany czas przeżycia.

Wyniki badań epidemiologicznych sugerują, że podczas gdy wyższe spożycie alkoholu jest w przybliżeniu liniowo związane z wyższym ryzykiem wystąpienia dowolnego typu udaru mózgu, choroby wieńcowej, HF oraz kilku rzadszych podtypów CVD, to wydawało się związane logarytmicznie-liniowo z niższym ryzykiem zawału serca [413]. Ponadto badania wykorzystujące randomizację mendlowską nie potwierdzają działania ochronnego spożywania umiarkowanych ilości alkoholu w porównaniu z jego niespożywaniem w stosunku do ASCVD, sugerując, że najniższe ryzyko zdarzeń CVD stwierdza się u abstynentów oraz że jakakolwiek ilość alkoholu podwyższa BP oraz BMI [414, 415]. Te dane poddają w wątpliwość koncepcję mówiącą, że umiarkowane spożycie alkoholu jest generalnie związane z niższym ryzykiem CVD.

4.3.2.4.6. Napoje słodzone i cukier

Regularne spożycie napojów słodzonych (tj. dwie porcje na dzień w porównaniu z jedną porcją na miesiąc) wiązało się z o 35% wyższym ryzykiem CAD u kobiet w Nurses’ Health Study, podczas gdy sztucznie słodzone napoje nie były związane z CAD. W kohorcie badania European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) zarówno napoje słodzone sztucznie, jak i cukrem były związane z całkowitą śmiertelnością, podczas gdy jedynie te pierwsze wiązały się z chorobami układu krążenia [419]. Wytyczne WHO zalecają maksymalne spożycie 10% energii z wolnych cukrów (mono- i disacharydy), które obejmują dodane cukry oraz cukry obecne w sokach owocowych [420].

4.3.2.4.7. Kawa

Niefiltrowana kawa zawiera zwiększające stężenie LDL-C kafestol oraz kafeol i może mieć związek z nawet 25-procentowym wzrostem ryzyka zgonu z powodu ASCVD przy spożyciu dziewięciu lub więcej kaw dziennie [446]. Do kaw niefiltrowanych zalicza się kawę gotowaną, grecką, turecką oraz niektóre kawy espresso. Umiarkowane spożycie kawy (3–4 kubki dziennie) prawdopodobnie nie jest szkodliwe, a być może nawet umiarkowanie korzystne [447].

4.3.2.4.8. Pokarmy funkcjonalne

Pokarmy funkcjonalne zawierające fitosterole (sterole i stanole roślinne) skutecznie obniżają stężenie LDL-C o średnio 10% przy spożyciu wynoszącym 2 g/dzień [448]. Jest to efekt dodatkowy poza uzyskiwanym dzięki niskotłuszczowej diecie lub stosowaniu statyn. Do tej pory nie przeprowadzono badań z oceną klinicznych punktów końcowych.

Suplementy z czerwonego ryżu drożdżowego nie są zalecane i mogą powodować działania niepożądane [449].

4.3.2.4.9. Schematy dietetyczne

Badanie wpływu całościowych schematów dietetycznych pokazuje całkowity potencjał prewencyjny diety. Dieta śródziemnomorska obejmuje wysokie spożycie owoców, warzyw, strączków, produktów pełnoziarnistych, ryb i oliwy z oliwek, umiarkowane spożycie alkoholu oraz niskie spożycie (czerwonego) mięsa, produktów mlecznych oraz nasyconych kwasów tłuszczowych. Lepsze stosowanie się do diety śródziemnomorskiej wiąże się z 10-procentową redukcją częstości i śmiertelności CV oraz 8-procentową redukcją śmiertelności z dowolnej przyczyny [403]. Stosowanie się do diety śródziemnomorskiej wzbogaconej w orzechy przez 5 lat w porównaniu z dietą kontrolną obniżało ryzyko ASCVD o 28% oraz o 31% przy diecie wzbogaconej w oliwę z oliwek z pierwszego tłoczenia [404].

Ponadto przejście z diety opartej bardziej na produktach mięsnych na dietę opartą na produktach roślinnych może zmniejszać częstość ASCVD [411].

4.3.3. Masa i budowa ciała

Zalecenia dotyczące masy ciała

Zalecenia	Klasaa	Poziomb
Zaleca się, by osoby otyłe i z nadwagą dążyły do redukcji masy ciała w celu zmniejszenia BP, dyslipidemii oraz ryzyka DM typu 2, jak również w celu poprawy profilu ryzyka CVD [450, 451]	I	A
Podczas gdy istnieje szereg diet skutecznie obniżających masę ciała, zaleca się utrzymywanie zdrowej diety w odniesieniu do ryzyka CVD [452–454]	I	A
Należy rozważyć zabieg bariatryczny u otyłych pacjentów wysokiego ryzyka, gdy zmiany stylu życia nie skutkują w utrzymującej się redukcji masy ciała [455]	IIa	B

aKlasa zaleceń; bpoziom wiarygodności danych

Skróty: BP, ciśnienie tętnicze krwi; CVD, choroba sercowo-naczyniowa; DM, cukrzyca

4.3.3.1. Cele oraz formy leczenia

Chociaż dieta, ćwiczenia fizyczne oraz zmiana zachowania stanowią główne formy leczenia nadwagi i otyłości, często okazują się nieskuteczne w obserwacji długoterminowej. Lecz utrzymanie nawet umiarkowanej redukcji masy ciała na poziomie 5%–10% w porównaniu z wartością wyjściową ma korzystny wpływ na czynniki ryzyka, w tym BP, lipidy oraz kontrolę glikemii [450, 451], jak również przedwczesną śmiertelność z dowolnej przyczyny [456]. Utrata masy ciała jest związana z niższą chorobowością, lecz wyższą śmiertelnością u (biologicznie) starszych osób dorosłych („paradoks otyłości”). W tej grupie nacisk należy kłaść w mniejszym stopniu na utratę masy ciała, a w większym stopniu na utrzymanie masy mięśniowej oraz odpowiednie odżywianie.

4.3.3.2. Diety na utratę masy ciała

Ograniczenie podaży energii stanowi fundament postępowania. Aktywność fizyczna jest konieczna do utrzymania redukcji masy ciała oraz zapobiegania wzrostowi masy ciała z odbicia, jednak nie jest omawiana w tym miejscu. Diety hipokaloryczne można skategoryzować w następujący sposób:

• Diety nakierowane na redukcję ASCVD, w tym oparte na roślinach [457, 458] oraz hipokaloryczne diety śródziemnomorskie [458, 459], z modyfikacjami dostosowanymi do lokalnej dostępności pokarmów i preferencji.

• Zmiany kompozycji diety w zakresie tłuszczów i węglowodanów, w tym diety nisko- lub bardzo niskowęglowodanowe (odpowiednio z 50–130 g oraz 20–49 g węglowodanów/dzień), diety z umiarkowaną ilością węglowodanów (>130–225 g węglowodanów/dzień) oraz diety niskotłuszczowe (<30% energii z tłuszczów).

• Diety wysokobiałkowe służące zachowaniu beztłuszczowej masy mięśniowej oraz zwiększające sytość.

• Diety skoncentrowane na specyficznych grupach pokarmów (np. zwiększające ilość owoców i warzyw lub unikające rafinowanych cukrów).

• Diety ograniczające podaż energii na konkretne okresy, na przykład w ciągu 2 dni w tygodniu lub naprzemienne dni (przerywany post) lub podczas pewnych godzin w ciągu dnia (jedzenie ograniczone czasowo).

Diety te skutkują z grubsza podobną utratą masy ciała w obserwacji krótkoterminowej [452–454]. W okresie 12-miesięcznym obserwuje się tendencję do zanikania ich efektów [453]. Korzyści ze stosowania diety śródziemnomorskiej wydają się jednak utrzymywać. Jakość składników odżywczych w diecie, na przykład zastępowanie kwasów nasyconych nienasyconymi (zob. rozdz. 4.3.2.1) oraz włączanie węglowodanów bogatych w błonnik [460] determinuje to, czy dieta jest zdrowa w długoterminowej obserwacji.

Diety nisko- lub bardzo niskowęglowodanowe mogą mieć zalety w zakresie kontroli apetytu, obniżania poziomu triglicerydów oraz redukcji stosowania leków na DM typu 2 [461]. Takie diety mogą być ketogenne i wymagają nadzoru medycznego lub co najmniej dietetycznego. Istnieją jedynie nieliczne badania oferujące obserwację przekraczającą 2 lata. Należy unikać ekstremalnej podaży węglowodanów w długiej perspektywie, a węglowodany należy zastępować tłuszczami i białkami pochodzenia raczej roślinnego niż zwierzęcego [462].

Diety obejmujące przerywany post przynoszą zbliżoną utratę masy ciała jak ciągła ograniczanie energii po dopasowaniu względem spożycia energii [463].

Leki zatwierdzone w Europie jako wsparcie utraty masy ciała (orlistat, naltrekson/bupropion, liraglutyd w wysokiej dawce) mogą uzupełniać zmiany stylu życia w dążeniu do uzyskania utraty masy ciała oraz jej utrzymania, chociaż czasem kosztem działań niepożądanych. Metaanaliza dotycząca redukcji masy ciała wspomaganej farmakologicznie wykazała jej korzystny wpływ na BP, kontrolę glikemii oraz śmiertelność z powodu ASCVD [464].

Bardzo efektywną opcją terapeutyczną w przypadkach ekstremalnej otyłości lub otyłości z chorobami towarzyszącymi jest bariatria. Metaanaliza wykazała, że pacjenci poddawani zabiegom bariatrycznym mieli o ponad 50% niższe ryzyko śmiertelności całkowitej, związanej z ASCVD i związanej z nowotworami złośliwymi w porównaniu z osobami podobnej masy ciała, które nie zostały poddane zabiegowi chirurgicznemu [455].

4.4. Opieka nad zdrowiem psychicznym oraz interwencje psychospołeczne

Zalecenia dotyczące zdrowia psychicznego oraz interwencji psychospołecznych na poziomie indywidualnym

Zalecenia	Klasaa	Poziomb
Pacjenci z zaburzeniami psychicznymi wymagają intensywnej uwagi oraz wsparcia w celu poprawy stosowania się do zmian stylu życia oraz farmakoterapii [3, 465]	I	C
U pacjentów z ASCVD z zaburzeniami psychicznymi zaleca się stosowanie opieki psychicznej opartej na danych naukowych oraz współpracy interdyscyplinarnej	I	B
U pacjentów z ASCVD podlegających stresowi należy rozważyć skierowanie na psychoterapeutyczne leczenie stresu w celu poprawy wyników leczenia CV oraz zredukowania objawów stresu [467–469]	IIa	B
Pacjenci z CHD oraz umiarkowaną do ciężkiej depresją powinni być rozważani jako kandydaci do leczenia przeciwdepresyjnego za pomocą SSRI [470, 471]	IIa	B
U pacjentów z HF i ciężką depresją nie zaleca się stosowania SSRI, SNRI oraz trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych [472, 473c]	III	B

aKlasa zaleceń; bpoziom wiarygodności danych; cszczegóły dotyczące tego zalecenia znajdują się w rozdziale 2.1 Suplementu

Skróty: ASCVD, choroba sercowo-naczyniowa związana z miażdżycą; CHD, choroba wieńcowa; CV, sercowo-naczyniowa; HF, niewydolność serca; SNRI, inhibitor wychwytu serotoniny i noradrenaliny; SSRI, selektywny inhibitor wychwytu serotoniny

Leczenie niezdrowego stylu życia redukuje ryzyko CVD oraz poprawia zdrowie psychiczne. Zaprzestanie palenia tytoniu ma pozytywny wpływ na punkty końcowe związane z depresją [474, 475], podobnie jak terapia oparta na ćwiczeniach fizycznych [113, 476] oraz zdrowe praktyki dietetyczne [477]. Interwencje oparte na danych naukowych dotyczące zaprzestawania palenia tytoniu, poprawy PA i diety są uważane z przydatne i możliwe do zastosowania u osób z zaburzeniami psychicznymi [465, 478–480].

Zaburzenia psychiczne są związane ze zwiększonym ryzykiem CVD i gorszą prognozą u pacjentów z ASCVD z powodu epizodów CVD lub innych przyczyn zgonu, w tym samobójstw [100, 113, 305]. Terapie dotyczące zdrowia psychicznego skutecznie redukują objawy stresu i poprawiają jakość życia. Wyniki badań obserwacyjnych wskazują, że leczenie lub remisja depresji redukują ryzyko CVD [113, 481–484]. Interwencje psychologiczne u pacjentów z CHD mogą redukować śmiertelność z przyczyn sercowych (RR, 0,79) oraz łagodzić objawy psychologiczne [466]. Psychoterapia skoncentrowana na leczeniu stresu u pacjentów z ASCVD poprawia wyniki leczenia związane z CVD. W badaniu Secondary Prevention in Uppsala Primary Health Care project (SUPRIM) pacjenci w grupie interwencyjnej mieli o 41% niższą częstość zakończonych i niezakończonych zgonem nawracających epizodów ASCVD (hazard względny [HR, hazard ratio], 0,59) oraz mniej nawracających AMIs (HR, 0,55) [467]. W badaniu Stockholm Women’s Intervention Trial for Coronary Heart Disease (SWITCHD) interwencja przyniosła istotną redukcję śmiertelności całkowitej (OR, 0,33) [468]. Wyniki niedawnego RCT wykazało, że rehabilitacja kardiologiczna (CR, cardiac rehabilitation) uzupełniona o leczenie stresu doprowadziła do zmniejszenia ilości epizodów ASCVD w porównaniu ze standardową CR (HR, 0,49) [469]. W odniesieniu do farmakoterapii pacjentów z CHD i depresją selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI, selective serotonin reuptake inhibitor) zmniejszają częstość rehospitalizacji z powodu CHD (RR, 0,63) oraz całkowitą śmiertelność (RR, 0,56) [470]. W niedawnym RCT wykazano, że u pacjentów z ACS i depresją leczenie SSRI, escitalopramem, poskutkowało niższą częstością złożonego punktu końcowego obejmującego całkowitą śmiertelność, zawał serca lub przezskórną interwencję wieńcową (PCI, percutaneous coronary intervention) (HR, 0,69) [471]. Wspólna opieka nad pacjentami z CHD i depresją ma niewielki korzystny wpływ na depresję, ale istotnie redukuje ilość poważnych zdarzeń sercowych w obserwacji krótkoterminowej [485].

Z punktu widzenia działań niepożądanych leczenia psychofarmakoterapeutycznego, wiele leków psychiatrycznych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem nagłego zgonu sercowego [486]. U pacjentów z HF leki przeciwdepresyjne wiążą się ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności sercowej i całkowitej (HR, 1,27; szczegóły znajdują się w rozdz. 4.4. Suplementu) [472]. Zatem, pacjenci z ASCVD ze złożonymi zaburzeniami psychicznymi, a w szczególności ci wymagający stosowania leków psychiatrycznych, wymagają współpracy interdyscyplinarnej.

4.5. Interwencje dotyczące palenia tytoniu

Zalecenia dotyczące strategii interwencji w aspekcie palenia tytoniu

Zalecenia	Klasaa	Poziomb
Należy zaprzestać palenia tytoniu, ponieważ jest silnie i niezależnie związane z ASCVD [487, 488]	I	A
U palaczy tytoniu należy rozważyć oferowanie wsparcia w obserwacji lekarskiej, nikotynowej terapii zastępczej, warenikliny oraz bupropionu w monoterapii lub w połączeniu [489–494]	IIa	A
Zaprzestanie palenia tytoniu jest zalecane niezależnie od wzrostu masy ciała, ponieważ wzrost masy ciała nie obniża korzyści z zaprzestania palenia tytoniu w zakresie ASCVD [495]	I	B

aKlasa zaleceń; bpoziom wiarygodności danych

Skróty: ASCVD, choroba sercowo-naczyniowa związana z miażdżycą

4.5.1. Zaprzestanie palenia tytoniu

Zaprzestanie palenia tytoniu jest potencjalnie najbardziej skuteczną metodą prewencyjną z istotnym spadkiem (ponownych) zawałów serca oraz śmiertelności [487, 488]. Zysk lat życia wolnych od CVD jest istotny niezależnie od wieku, a korzyści te byłyby nawet wyraźniejsze, gdyby uwzględnić inne powikłania palenia tytoniu. Od wieku 45 lat zysk 3–5 lat utrzymuje się u mężczyzn do 65. roku życia oraz u kobiet do 75. roku życia (ryc. 11). Nawet u nałogowych palaczy (≥20 papierosów/dzień) zakończenie palenia tytoniu obniża ryzyko CVD w ciągu 5 lat, chociaż pozostaje ono podwyższone poza obserwacją 5-letnią. Całkowite korzyści zdrowotne będą nawet większe z uwagi na zyski dotyczące zdrowia nie-CVD.

Rycina 11. Zysk w perspektywie całego życia w zakresie choroby sercowo-naczyniowej związanej z miażdżycą wynikający z zaprzestania palenia tytoniu u pozornie zdrowych osób w oparciu o następujące czynniki ryzyka: wiek, płeć, skurczowe ciśnienie tętnicze oraz stężenie cholesterolu frakcji lipoprotein innych niż o wysokiej gęstości. Model ten jest obecnie zwalidowany dla krajów niskiego i umiarkowanego ryzyka. Korzyść w perspektywie całego życia jest wyrażana jako „mediana spodziewanej długości życia wolnej od zawału serca lub udaru mózgu” zyskanej dzięki zaprzestaniu palenia tytoniu. Korzyść w perspektywie całego życia jest obliczana poprzez oszacowanie ryzyka CVD w perspektywie całego życia za pomocą modelu LIFE-CVD [76] pomnożonego przez HR porównujący do utrzymującego się palenia tytoniu (HR, 0,60) na podstawie metaanalizy badań dotyczących ryzyka CVD wynikającego z palenia tytoniu [496] oraz pomnożonego przez HR (0,73) dla konkurującej śmiertelności nie-CVD [497]. W celu oszacowania zindywidualizowanych estymacji korzyści w perspektywie całego życia można używać powyższej tabeli lub elektronicznej wersji LIFE-CVD dostępnej przez aplikację ESC CVD risk lub pod adresem https://u-prevent.com/ Skróty: CVD, choroba sercowo-naczyniowa; ESC, Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne; HDL-C, cholesterol frakcji lipoprotein o wysokiej gęstości; HR, hazard względny; LIFE-CVD, LIFEtime-perspective CardioVascular Disease; SBP, skurczowe ciśnienie tętnicze

Do zaprzestania palenia tytoniu należy zachęcać wszystkich palaczy, a biernego palenia należy w miarę możliwości unikać. Bardzo krótka porada może okazać się przydatna w razie ograniczonego czasu trwania wizyty (tab. 9). Ważnym bodźcem do zaprzestania palenia tytoniu jest moment rozpoznania lub leczenia CVD. Do interwencji opartych na danych naukowych zalicza się zachęcanie danej osoby do zaprzestania palenia tytoniu, krótkie podsumowanie korzyści CV i innych wynikających z zaprzestania palenia tytoniu oraz ustalenie konkretnego planu z ustaleniem wizyty kontrolnej.

Tabela 9. „Bardzo krótka porada” na temat zaprzestania palenia tytoniu

„Bardzo krótka porada” na temat palenia tytoniu jest 30-sekundową interwencją kliniczną o udowodnionym działaniu, stworzoną w Zjednoczonym Królestwie, która identyfikuje palaczy, doradza im najlepszą metodę zaprzestania palenia tytoniu oraz wspiera w następowych próbach zaprzestania palenia tytoniu. Bardzo krótka porada składa się z trzech elementów:

• PYTAJ — określenie i odnotowanie statusu palenia tytoniu

• PORADŹ — doradź najlepsze metody zaprzestania palenia tytoniu

• POMÓŻ — zaoferuj pomoc

Palacze, którzy zaprzestają palenia tytoniu mogą oczekiwać średniego wzrostu masy ciała o 5 kg, jednak korzyści zdrowotne wynikające z zaprzestania palenia tytoniu przewyższają ryzyko wynikające ze wzrostu masy ciała [495]. Utrzymujące się lub nawracające palenie tytoniu jest powszechne wśród chorych z CHD, szczególnie z towarzyszącą ciężką depresją oraz narażeniami środowiskowymi [498]. Terapie w zakresie nastroju mogą poprawić wyniki leczenia u pacjentów z obecną lub stwierdzaną wcześniej depresją [499].

4.5.2. Interwencje lekowe oparte na danych naukowych

Wsparcie farmakologiczne zaprzestawania palenia tytoniu należy rozważyć u wszystkich palaczy gotowych na ich podjęcie. Farmakoterapie oparte na danych naukowych obejmują nikotynową terapię zastępczą (NRT, nicotine-replacement therapy), bupropion, wareniklinę oraz cytyzynę (nie jest powszechnie dostępna) [489–491]. Wszystkie postaci NRT (gumy do żucia, przezskórne plastry nikotynowe, spreje donosowe, inhalatory, tabletki podjęzykowe) są skuteczne. Połączenie w porównaniu ze stosowaniem jednej postaci NRT oraz stosowanie gumy zawierającej dawkę 4 mg vs 2 mg może zwiększyć powodzenie terapii [492]. Terapia zastępcza nie wykazuje żadnych działań niepożądanych u pacjentów z ASCVD [493], lecz dane wskazujące na skuteczność w tej grupie są niejednoznaczne [494]. U pacjentów z ASCVD wareniklina (RR, 2,6), bupropion (RR, 1,4), terapia telefoniczna (RR, 1,5) oraz indywidualne doradztwo (RR, 1,6) zwiększają szanse powodzenia [494]. Lek przeciwdepresyjny, bupropion, wspomaga długoterminowe zaprzestanie palenia tytoniu ze skutecznością podobną do NRT [490].

Stosowanie warenikliny w dawce 1 mg dwa razy dziennie zwiększa częstość zaprzestania palenia tytoniu ponad dwukrotnie w porównaniu z placebo [494]. Ryzyko względne dla abstynencji vs NRT wynosi 1,25, a vs bupropion 1,4. Niższe lub zmienne dawki są także skuteczne i zmniejszają częstość działań niepożądanych. Stosowanie warenikliny dłużej niż standardowe 12 tygodni jest dobrze tolerowane. Wareniklina wdrożona w szpitalu po ACS jest skuteczna i bezpieczna [500].

Głównym działaniem niepożądanym warenikliny są nudności, które jednak zwykle ustępują. Związek przyczynowy pomiędzy stosowaniem warenikliny a neuropsychiatrycznymi działaniami niepożądanymi jest mało prawdopodobny [501]. Wareniklina, bupropion oraz NRT nie zwiększają częstości poważnych niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych podczas lub po leczeniu [502].

Cytyzyna jest skuteczna w zaprzestawaniu palenia tytoniu, jednak do chwili obecnej dostępność danych naukowych jest ograniczona [491].

4.5.2.1. Papierosy elektroniczne

Papierosy elektroniczne (e-papierosy) symulują klasyczne papierosy poprzez podgrzewanie nikotyny i innych związków chemicznych do postaci pary. E-papierosy dostarczają nikotynę bez większości chemikaliów zawartych w tytoniu i są prawdopodobnie mniej szkodliwe niż tytoń.

Niedawno opublikowane dane sugerują, że e-papierosy są prawdopodobnie skuteczniejsze niż NRT w zakresie zaprzestania palenia tytoniu [503–505]. Długoterminowe działanie e-papierosów na zdrowie CV i płuc wymagają jednak dalszych badań [506]. Należy unikać jednoczesnego ich stosowania z papierosami. Co więcej, jako, że e-papierosy są uzależniające, ich stosowanie powinno podlegać podobnej kontroli marketingu jak standardowe papierosy, szczególnie postaci smakowe, które przemawiają do dzieci [507]. Pomimo niższej zawartości toksyn niż zwykłe papierosy, papierosy „podgrzewane, niepalone” zawierają tytoń i należy zniechęcać do ich stosowania.

4.6. Lipidy

W tym rozdziale omówiono zalecenia dotyczące diagnostyki i leczenia nieprawidłowych poziomów lipidów. Więcej szczegółów oraz porad odnośnie do złożonych przypadków/opieki trzeciego stopnia, w tym genetycznych zaburzeń lipidowych, znajduje się w wytycznych ESC/EAS z 2019 roku dotyczących leczenia dyslipidemii [3].

Niedawno opublikowane dane potwierdziły, że kluczowym zdarzeniem inicjującym aterogenezę jest odkładanie się LDL i innych lipoprotein bogatych w cholesterol w ścianach tętnic. Rola przyczynowa LDL-C oraz innych apo-B-lipoprotein w rozwoju ASCVD została stwierdzona poza jakąkolwiek wątpliwość w badaniach genetycznych, obserwacyjnych i interwencyjnych [20]. Metaanaliza badań klinicznych wykazała, że względna redukcja ryzyka CVD jest proporcjonalna do bezwzględnej redukcji LDL-C niezależnie od leku stosowanego w celu uzyskania tej zmiany, bez danych na istnienie dolnej granicy stężenia LDL-C oraz efektu krzywej J-kształtnej [21]. Bezwzględna korzyść z obniżania LDL-C zależy od bezwzględnego ryzyka ASCVD oraz bezwzględnej redukcji LDL-C, więc nawet niewielka bezwzględna redukcja LDL-C może przynieść znaczącą bezwzględną redukcję ryzyka u pacjenta w grupie wysokiego lub bardzo wysokiego ryzyka [22]. Wyniki niedawnego badania RCT oparte na docelowym LDL-C u pacjentów po udarze niedokrwiennym mózgu lub przejściowym napadzie niedokrwiennym (TIA, transient ischaemic attack) wykazało, że docelowe stężenie LDL-C <1,8 mmol/l (70 mg/dl) osiągnięte dzięki stosowaniu statyn oraz w razie potrzeby ezetimibu wiązało się z niższym ryzykiem CVD w porównaniu z osobami z docelowym stężeniem w zakresie 2,3–2,8 mmol/l (90–110 mg/dl) [508]. Badania dotyczące bezpieczeństwa klinicznego (bardzo) niskich stężeń LDL-C nie przyniosły istotnych powodów do niepokoju, jednak wymagany jest monitoring w dłuższej obserwacji.

4.6.1. Pomiary lipidów i lipoprotein

4.6.1.1. Pomiary na czczo oraz nie na czczo

Ocena parametrów lipidowych we krwi pobranej nie na czczo jest zalecana w ogólnych badaniach przesiewowych ryzyka, ponieważ ma tę samą wartość prognostyczną jak z próbek pobranych na czczo [509, 510]. U pacjentów z zespołem metabolicznym, DM lub hipertriglicerydemią wyliczane LDL-C z próbek pobranych nie na czczo powinno się interpretować z ostrożnością.

4.6.1.2. Pomiar cholesterolu frakcji lipoprotein o niskiej gęstości

Stężenie LDL-C można mierzyć bezpośrednio, jednak w większości badań oraz w wielu laboratoriach LDL-C oblicza się zgodnie z równaniem Friedewalda:

• W mmol/l: LDL-C = całkowity cholesterol – HDL-C – (0,45 × triglicerydy)

• W mg/dl: LDL-C = całkowity cholesterol – HDL-C – (0,2 × triglicerydy)

Obliczenie jest wiarygodne jedynie, gdy stężenie triglicerydów wynosi <4,5 mmol/l (~400 mg/dl), oraz nie jest precyzyjne, gdy LDL-C jest bardzo niskie (<1,3 mmol/l [50 mg/dl]). U pacjentów z bardzo niskim poziomem LDL-C i/lub hipertriglicerydemią (≤800 mg/dl) dostępne są alternatywne wzory [511, 512] lub można mierzyć poziom LDL-C bezpośrednio.

4.6.1.3. Cholesterol frakcji lipoprotein innych niż o wysokiej gęstości

Stężenie cholesterolu frakcji lipoprotein innych niż o wysokiej gęstości jest obliczane poprzez odjęcie HDL-C od całkowitego stężenia cholesterolu. Nie-HDL-C, w przeciwieństwie do LDL-C, nie wymaga by stężenie triglicerydów było <4,5 mmol/l (400 mg/dl). Jego kolejną zaletą jest precyzja jego wyniku przy pobraniu krwi nie na czczo oraz możliwość uzyskania bardziej precyzyjnych wyników u pacjentów z DM. Istnieją dane naukowe wskazujące na rolę nie-HDL-C jako celu terapeutycznego, ponieważ pozwala on na uchwycenie informacji dotyczących wszystkich apo-B-lipoprotein [513]. Sugerujemy nie-HDL-C jako rozsądny alternatywny cel terapeutyczny dla wszystkich pacjentów, szczególnie tych z hipertriglicerydemią lub DM. W tabeli 10 przedstawiono poziomy nie-HDL-C w odniesieniu do powszechnie stosowanych docelowych wartości LDL-C.

Tabela 10. Korespondujące stężenia cholesterolu frakcji lipoprotein innych niż o wysokiej gęstości oraz poziomy apolipoproteiny B dla powszechnie stosowanych docelowych wartości cholesterolu frakcji lipoprotein o niskiej gęstości

LDL-C	Nie-HDL-C	Apolipoproteina B
2,6 mmol/l (100 mg/dl)	3,4 mmol/l (131 mg/dl)	100 mg/dl
1,8 mmol/l (70 mg/dl)	2,6 mmol/l (100 mg/dl)	80 mg/dl
1,4 mmol/l (55 mg/dl)	2,2 mmol/l (85 mg/dl)	65 mg/dl

Skróty: HDL-C, cholesterol frakcji lipoprotein o wysokiej gęstości; LDL-C, cholesterol frakcji lipoprotein o niskiej gęstości

4.6.1.4. Apolipoproteina B

Stężenie apolipoproteiny B określa bezpośrednie oszacowanie całkowitego stężenia aterogennych cząsteczek lipidów, szczególnie u pacjentów z podwyższonym stężeniem triglicerydów. Jednakże zazwyczaj informacja dostarczana przez apolipoproteinę B jest zbliżona do tej niesionej przez wyliczane stężenie LDL-C [514]. W tabeli 10 przedstawiono poziomy apolipoproteiny B w odniesieniu do powszechnie stosowanych docelowych wartości LDL-C.

4.6.2. Definiowanie docelowych stężeń lipidów

4.6.2.1. Docelowe wartości cholesterolu frakcji lipoprotein o niskiej gęstości

Zalecenia dotyczące docelowych wartości cholesterolu frakcji lipoprotein o niskiej gęstościa

Zalecenia	Klasab	Poziomc
U pozornie zdrowych pacjentów z wysokim lub bardzo wysokim ryzykiem CVD, jak również u pacjentów z rozpoznaną ASCVD i/lub DM zaleca się podejście oparte na krokowej intensyfikacji z uwzględnieniem ryzyka CVD, korzyści z leczenia, czynników modyfikujących ryzyko, chorób towarzyszących oraz preferencji pacjenta	I	C

aZalecenia z rozdziału 3.2; bklasa zaleceń; cpoziom wiarygodności danych

Skróty: ASCVD, choroba sercowo-naczyniowa związana z miażdżycą; DM, cukrzyca

Docelowe wartości LDL-C podsumowano w zaleceniach poniżej. Jako że nie wszystkie leki są tolerowane lub dostępne/osiągalne finansowo, leczenie powinno być skoncentrowane na osiąganiu wartości LDL-C jak najbardziej zbliżonych do wartości docelowych. Powinno również uwzględniać proces wspólnego podejmowania decyzji pomiędzy lekarzami i pacjentami.

Jak wyjaśniono wcześniej w tych wytycznych (rozdz. 3.2.3.1), proponuje się krokowe podejście do celów leczenia, również dla LDL-C (ryc. 6–8). To podejście może wydawać się nowe, lecz w rzeczywistości przypomina praktykę kliniczną, w której intensyfikacja leczenia jest rozważana na podstawie oczekiwanych korzyści, działań niepożądanych oraz, co ważne, preferencji pacjenta. Ostateczne cele dotyczące lipidów są takie same jak w wytycznych leczenia dyslipidemii ESC/EAS z 2019 roku [3]. Dane pochodzące z badań oceniających leczenie hipoglikemizujące wskazują na to, że krokowe leczenie nie zaburza osiągania celów leczenia i wiąże się z mniejszą ilością działań niepożądanych i lepszą satysfakcją pacjenta [66, 67]. W specyficznych przypadkach (przy bardzo wysokim ryzyku) lekarz może optować za połączeniem obu kroków i przejść bezpośrednio do niskich wartości docelowych LDL-C typowych dla kroku 2. U pozornie zdrowych osób, korzyść w perspektywie całego życia z obniżania LDL-C może odgrywać rolę we wspólnym podejmowaniu decyzji, z uwzględnieniem czynników modyfikujących ryzyko, chorób towarzyszących, preferencji pacjenta oraz kruchości. Rycina 12 może ułatwiać podejmowanie decyzji, ponieważ obrazuje oszacowaną korzyść w perspektywie całego życia pod postacią lat wolnych od CVD w kontekście całościowego profilu ryzyka CVD, a przedstawione na niej estymacje są skalibrowane dla krajów od niskiego do umiarkowanego ryzyka.

Po kroku 1 należy u wszystkich pacjentów rozważyć intensyfikację leczenia do kroku 2. Biorąc pod uwagę, że im niższe wartości tym lepiej, zachęca się do liberalnej intensyfikacji leczenia, szczególnie gdy stosowane są submaksymalne dawki (tanich) generycznych statyn oraz nie obserwuje się działań niepożądanych.

Docelowe stężenie LDL-C <1,4 mmol/l (55 mg/dl) w kroku 2 u pacjentów z rozpoznaną ASCVD lub bez ASCVD, ale przy bardzo wysokim ryzyku jest niższe niż najniższa docelowa wartość docelowa LDL-C, wynosząca 1,8 mmol/l (70 mg/dl), wymieniana w wytycznych prewencji ESC z 2016 roku [3]. Tak niska wartość docelowa została ustalona na podstawie danych z niedawnych badań z randomizacją mendlowską, metaanaliz z the Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration [21], RCTs, takich jak badanie Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International (Trial IMPROVE-IT) [515] oraz niedawno opublikowanych wyników badań klinicznych z inhibitorem konwertazy białkowej subtylizyny/keksyny typu 9 (PCSK9, (proprotein convertase subtilisin/kexin 9) [516–518]. Klasa i stopień wiarygodności danych uzasadniających docelowe stężenie LDL-C na poziomie <1,4 mmol/l (55 mg/dl) u pacjentów z ASCVD są identyczne, jak opublikowane w niedawnych wytycznych ESC/EAS postępowania w dyslipidemiach [3]. Klasa zalecenia jest jednak niższa w przypadku prewencji pierwotnej u pacjentów bardzo wysokiego ryzyka (klasa I w wytycznych postępowania w dyslipidemii, klasa IIa w obecnych wytycznych), ponieważ Grupa Robocza była mniej jednogłośna w odniesieniu do tak niskiej docelowej wartości LDL-C w kontekście prewencji pierwotnej.

U pacjentów z ASCVD, którzy doświadczają drugiego epizodu naczyniowego w ciągu 2 lat (niekoniecznie tego samego typu co pierwszy epizod) podczas przyjmowania maksymalnej tolerowalnej terapii opartej na statynach, można rozważyć nawet niższą docelową wartość LDL-C wynoszącą <1,0 mmol/l (40 mg/dl). Co ważne, nie istnieją różnice w redukcji RR pomiędzy mężczyznami i kobietami, jak również pomiędzy młodszymi i starszymi pacjentami (przynajmniej do wieku 75 lat) lub pomiędzy pacjentami z i bez DM [3].

4.6.2.2. Lipoproteiny bogate w triglicerydy oraz ich remnanty

Nie istnieją docelowe wartości dla triglicerydów, lecz uważa się, że stężenie <1,7 mmol/l (150 mg/dl) sugeruje niższe ryzyko, podczas gdy wyższe stężenia wskazują na konieczność poszukiwania innych czynników ryzyka.

4.6.2.3. Cholesterol frakcji lipoprotein o wysokiej gęstości

Na chwilę obecną nie określono w badaniach klinicznych specyficznych docelowych wartości stężeń HDL-C, chociaż niskie wartości HDL-C są związane z (rezudualnym) ryzykiem u pacjentów z ASCVD. Aktywność fizyczna i inne czynniki związane ze stylem życia, w większym stopniu niż leczenie farmakologiczne, pozostają istotnymi sposobami na zwiększenie stężenia HDL-C.

4.6.3. Strategie kontroli dyslipidemii

Należy wykluczyć obecność dyslipidemii wtórnej do innych schorzeń przed rozpoczęciem leczenia, ponieważ leczenie choroby wyjściowej może złagodzić hiperlipidemię bez konieczności stosowania leczenia hipolipemizującego. Jest to szczególnie prawdziwe w odniesieniu do niedoczynności tarczycy. Dyslipidemie wtórne mogą być także powodowane przez nadużywanie alkoholu, DM, zespół Cushinga, choroby wątroby i nerek, jak również przez leki (np. glikokortykosteroidy). Ponadto optymalizacja stylu życia ma kluczowe znaczenie u wszystkich pacjentów ze stężeniami lipidów wyższymi niż optymalne.

4.6.3.1. Strategie kontroli cholesterolu frakcji lipoprotein o niskiej gęstości

4.6.3.1.1. Dieta i modyfikacja stylu życia. Czynniki dietetyczne wpływają na rozwój ASCVD, albo pośrednio, albo przez ich wpływ na tradycyjne czynniki ryzyka, takie jak stężenie lipidów, BP lub glikemie. Spójne dane z badań epidemiologicznych wskazują, że wyższe spożycie owoców, warzyw bezskrobiowych, orzechów, roślin strączkowych, ryb, olejów roślinnych, jogurtów oraz produktów pełnoziarnistych wraz z mniejszym spożyciem czerwonego i przetworzonego mięsa, pokarmów bogatych w rafinowany cukier i sól jest związane z niższą częstością występowania zdarzeń CV [519]. Ponadto zastąpienie tłuszczów zwierzęcych, w tym tłuszczów mlecznych, roślinnymi źródłami tłuszczów i PUFAs może zmniejszać ryzyko ASCVD [407]. Więcej szczegółów dotyczących zaleceń odnośnie do stylu życia znajduje się we wcześniejszych fragmentach tego rozdziału.

4.6.3.1.2. Leki stosowane w leczeniu dyslipidemii. Obecnie dostępne leki hipolipemizujące obejmują inhibitory reduktazy 3-hydroksy-3-metyloglutarylokoenzymu A (statyny), fibraty, sekwestranty kwasów żółciowych, selektywne inhibitory absorbcji cholesterolu (np. ezetimib) oraz od niedawna inhibitory PCSK9. Kwas bempediowy, doustny inhibitor syntezy cholesterolu, został niedawno zatwierdzony w kilku krajach. Przeznaczony jest głównie do stosowania w połączeniu z ezetimibem u pacjentów z nietolerancją statyn. Badania z punktami końcowymi obejmującymi ASCVD nie są przewidziane przed końcem 2022 roku. Ponadto inclisiran, nowy mały interferujący kwas rybonukleinowy, obniżał LDL-C o 50%–55% przy podawaniu podskórnym dwa razy rocznie. Wyniki te uzyskano przy jednoczesnym stosowaniu statyn lub bez innych leków hipolipemizujących, jednocześnie nie obserwując niemal żadnych działań niepożądanych. Inclisiran został zatwierdzony w kilku krajach europejskich. Wyniki badań z punktami końcowymi obejmującymi ASCVD są przewidziane na rok 2023.

Spodziewana redukcja LDL-C w odpowiedzi na leczenie została podsumowana na rycinie 13 i może wykazywać zróżnicowanie indywidualne. Zatem zaleca się monitorowanie wpływu na poziom LDL-C z oceną poziomu LDL-C po 4–6 tygodniach po rozpoczęciu lub zmianie jakiejkolwiek strategii leczenia.

4.6.3.1.3. Statyny. Statyny obniżają stężenie LDL-C, tym samym redukując zachorowalność i śmiertelność związane z ASCVD, jak również konieczność przeprowadzania interwencji w obrębie tętnic wieńcowych. Statyny obniżają także stężenie triglicerydów oraz mogą redukować ryzyko wystąpienia zapalenia trzustki. Zatem statyny pozostają lekiem z wyboru u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem ASCVD [3].

4.6.3.1.3.1. Działania niepożądane, interakcje oraz stosowanie się do terapii statynami

Najczęstszym działaniem niepożądanym leczenia statynami jest miopatia, jednak występuje rzadko. Wniki metaanalizy wykluczyły jakikolwiek wpływ na zwiększenie śmiertelności nie-CV [522]. Po rozpoczęciu leczenia mogą być obserwowane zwiększona glikemia oraz poziom HbA1c (tzn. zwiększone ryzyko DM typu 2) i zjawisko to jest dawkozależne, po części związane z niewielkim wzrostem masy ciała, lecz korzyści z leczenia statynami przewyższają ryzyko u większości pacjentów [527]. Stosowanie się do zmian stylu życia podczas stosowania statyn powinno zmniejszać ryzyko DM. Podczas terapii statynami może dochodzić do zwiększenia poziomów enzymów wątrobowych, jednak jest to zwykle zjawisko odwracalne. Rutynowe monitorowanie enzymów wątrobowych nie jest wskazane.

Zalecenia dotyczące farmakologicznego obniżania poziomu cholesterolu frakcji lipoprotein o niskiej gęstości u pacjentów w wieku <70 lat (zalecenia dotyczące osób w wieku ≥70 lat znajdują się w odpowiedniej tabeli z zaleceniami)

Zalecenia	Klasaa	Poziomb
Zaleca się, by przepisywać statynę w wysokiej, maksymalnej tolerowanej dawce w celu osiągnięcia docelowych wartości LDL-C określonych dla specyficznych grup ryzyka [21, 520, 521]	I	A
Ostatecznec stężenie docelowe LDL-C na poziomie <1,4 mmol/l (55 mg/dl) oraz redukcja LDL-C o ≥50% w porównaniu z wartością wyjściową należy rozważyć u pozornie zdrowych osób w wieku <70 lat w grupie bardzo wysokiego ryzyka [21, 22, 522]	IIa	C
Ostateczne c stężenie docelowe LDL-C na poziomie <1,8 mmol/l (70 mg/dl) oraz redukcja LDL-C o ≥50% w porównaniu z wartością wyjściową należy rozważyć u pozornie zdrowych osób w wieku <70 lat w grupie wysokiego ryzyka [21, 22, 522]	IIa	C
U pacjentów z rozpoznaną ASCVD zaleca się leczenie hipolipemizujące z ostatecznymc stężeniem docelowym LDL-C na poziomie <1,4 mmol/l (55 mg/dl) oraz redukcją LDL-C o ≥50% w porównaniu z wartością wyjściową [21, 508, 515–517, 522]	I	A
Jeżeli nie udaje się osiągnąć celów terapeutycznych podczas stosowania maksymalnej tolerowanej dawki statyny, zaleca się zastosowanie połączenia z ezetimibem [515]	I	B
W ramach prewencji pierwotnej u pacjenta bardzo wysokiego ryzyka, lecz bez FH, jeżeli docelowe stężenie LDL-C nie zostaje osiągnięte podczas stosowania maksymalnej tolerowanej dawki statyny i ezetimibu, można rozważyć kombinację obejmującą inhibitor PCSK9	IIb	C
W ramach prewencji wtórnej u pacjenta, u którego docelowe stężenie LDL-C nie zostaje osiągnięte podczas stosowania maksymalnej tolerowanej dawki statyny i ezetimibu, zaleca się kombinację obejmującą inhibitor PCSK9 [516, 517]	I	A
U pacjentów bardzo wysokiego ryzyka (z ASCVD lub innym poważnym czynnikiem ryzyka) z FH, u których docelowe stężenie LDL-C nie zostaje osiągnięte podczas stosowania maksymalnej tolerowanej dawki statyny i ezetimibu, zaleca się terapię skojarzoną obejmującą inhibitor PCSK9	I	C
Jeżeli schemat leczenia oparty na statynie nie jest tolerowany w jakiejkolwiek dawce (nawet po ponownej próbie), należy rozważyć ezetimib [515, 523–525]	IIa	B
Jeżeli schemat leczenia oparty na statynie nie jest tolerowany w jakiejkolwiek dawce (nawet po ponownej próbie), można rozważyć dodanie inhibitora PCSK9 do ezetimibu [523, 524, 526]	IIb	C
Jeżeli nie udaje się osiągnąć celu terapeutycznego, można rozważyć połączenie statyny z sekwestrantem kwasów żółciowych	IIb	C
Terapia statyną jest niezalecana u kobiet w okresie przedmenopauzalnym, które planują ciążę lub nie stosują adekwatnej antykoncepcji	III	C

aKlasa zaleceń; bpoziom wiarygodności danych; czaleca się krokowe podejście do docelowych wartości LDL-C; zob. rozdz. 3.2.3.1 oraz ryc. 6 i 7

Zaadaptowano na podstawie [3]

Skróty: ASCVD, choroba sercowo-naczyniowa związana z miażdżycą; FH, rodzinna hipercholesterolemia; LDL-C, cholesterol frakcji lipoprotein o niskiej gęstości; PCSK9, konwertaza białkowej subtylizyny/keksyny typu 9

Chociaż 5%–10% przyjmujących statyny narzeka na bóle mięśniowe, zwykle nie jest to związane ze stosowaniem statyn [3]. Ryzyko miopatii (ciężkich objawów mięśniowych) może zostać zminimalizowane poprzez identyfikację szczególnie narażonych pacjentów i/lub poprzez unikanie interakcji statyn z konkretnymi lekami. Rabdomioliza jest ekstremalnie rzadka. Jako że statyny są przepisywane długoterminowo, możliwe interakcje z innymi lekami wymagają szczególnej i ciągłej uwagi, ponieważ wielu pacjentów będzie stosowała farmakoterapię w związku ze schorzeniami towarzyszącymi. W praktyce postępowanie z pacjentem z bólem mięśni, lecz bez istotnego wzrostu kinazy kreatynowej bazuje na metodzie prób i błędów i zwykle obejmuje zmianę leku na inną statynę lub stosowanie bardzo niskich dawek kilka dni w tygodniu ze stopniowym zwiększaniem częstości i dawki jednostkowej. Algorytm postępowania może okazać się pomocny w leczeniu takich chorych [3].

4.6.3.1.4. Inhibitory absorbcji cholesterolu (ezetimib). Połączenie statyny z ezetimibem niesie ze sobą korzyść spójną z wynikami metaanalizy wykazującymi, że redukcja stężenia LDL-C jest korzystna niezależnie od zastosowanego podejścia [3, 21]. Korzystny wpływ ezetimibu jest także widoczny w badaniach genetycznych [528]. Wspólnie dane te uzasadniają stanowisko, że ezetimib powinien być uważany za terapię drugiej linii lub jako dodatek do statyn, gdy cel terapeutyczny nie zostaje osiągnięty albo gdy zastosowanie statyny nie jest możliwe

4.6.3.1.5. Inhibitory konwertazy białkowej subtylizyny/keksyny typu 9. Inhibitory PCSK9 (przeciwciała monoklonalne przeciwko PCSK9) obniżają LDL-C nawet o 60% jako monoterapia albo jako dodatek do maksymalnej tolerowanej dawki statyn i/lub innych terapii obniżających stężenie lipidów, takich jak ezetimib. Ich skuteczność wydaje się być w dużej mierze niezależna od terapii podstawowej. W połączeniu z wysokimi dawkami statyn lub ich maksymalnymi tolerowanymi dawkami alirocumab i evelocumab obniżają LDL-C o 46%–73% bardziej niż placebo oraz 30% bardziej niż ezetimib [516, 517]. Wśród chorych niemogących stosować statyn inhibicja PCSK9 obniżała poziom LDL-C podczas jednoczesnego stosowania z ezetimibem [529]. Zarówno alirocumab, jak i evolocumab skutecznie obniżały poziom LDL-C u pacjentów wysokiego lub bardzo wysokiego ryzyka CVD, w tym pacjentów z DM, z dużą redukcją częstości przyszłych epizodów ASCVD [516, 517]. Inhibitory PCSK9 obniżają także poziom triglicerydów, podwyższają poziom HDL-C oraz apolipoproteiny A-I oraz obniżają lipoproteinę (a), chociaż względny udział wspomnianych modyfikacji poziomów lipidów pozostaje niewiadomy. Terapia inhibitorami PCSK9 jest kosztowna, a jej efektywność kosztowa, bezpieczeństwo długoterminowe oraz skuteczność w ramach prewencji pierwotnej pozostają nieznane. Rekomenduje się rozważenie efektywności kosztowej w kontekście warunków regionalnych przed wdrożeniem zaleceń dotyczących ich stosowania. Zalecenia dotyczące stosowania inhibitorów PCSK9 są opisane w zaleceniach dotyczących farmakologicznego obniżania LDL-C. Inclisiran jest długodziałającym inhibitorem wątrobowej syntezy PCSK9, który także znacznie obniża stężenie LDL-C [530]. Jego wpływ na wyniki leczenia wymaga ustalenia.

4.6.3.2. Strategie kontroli poziomu triglicerydów

Chociaż ryzyko CVD rośnie, gdy stężenie triglicerydów na czczo wynosi >1,7 mmol/l (150 mg/dl) [531], to stosowanie leków w celu obniżenia ich poziomu można rozważyć jedynie u pacjentów wysokiego ryzyka, gdy stężenie triglicerydów wynosi >2,3 mmol/l (200 mg/dl) i nie jest możliwe jego obniżenie z wykorzystaniem interwencji w zakresie stylu życia. Dostępne interwencje farmakologiczne obejmują statyny, fibraty, inhibitory PCSK9 oraz n-3 PUFAs (w szczególności icosapent etylowy w dawce 2–4 g/dobę; zob. rozdz. 4.3.2.4.4).

Zalecenia dotyczące leczenia hipertriglicerydemii przedstawiono poniżej.

4.6.3.2.1. Fibraty. Fibraty są stosowane przede wszystkim w celu obniżenia stężenia triglicerydów oraz czasem w celu zwiększenia stężenia HDL-C. Dane naukowe uzasadniające stosowanie tych leków w celu redukcji częstości zdarzeń CVD są ograniczone, a biorąc pod uwagę silne dane wskazujące na wyższość statyn, rutynowe stosowanie fibratów w prewencji CVD nie jest zalecane [3]. W celu zapobiegania zapaleniu trzustki, gdy stężenie triglicerydów jest >10 mmol/l (900 mg/dl), konieczne jest obniżenie ich poziomu nie tylko za pomocą farmakoterapii, ale również poprzez ograniczenie alkoholu, leczenie DM, wstrzymanie terapii estrogenowej itd. U pacjentów z ciężką pierwotną hypertriglicerydemią trzeba rozważyć skierowanie do specjalisty.

Oparte na danych naukowych podejście do stosowania nutraceutyków obniżających poziom lipidów mogłoby poprawić jakość leczenia, w tym stosowanie się do zaleceń oraz osiąganie docelowych wartości LDL-C w praktyce klinicznej. Jednakże należy jasno podkreślić, że do tej pory nie są dostępne badania dowodzące tego, że nutraceutyki mogą zapobiegać chorobowości lub śmiertelności CVD [532].

4.6.4. Ważne podgrupy pacjentów

Zalecenia dotyczące leczenia farmakologicznego pacjentów z hipertriglicerydemią

Zalecenia	Klasaa	Poziomb
Statyny są zalecanym lekiem pierwszego wyboru w redukcji ryzyka CVD u osób wysokiego ryzyka z hipertriglicerydemią (triglicerydy >2,3 mmol/l [200 mg/dl]) [533]	I	A
U pacjentów przyjmujących statyny, którzy osiągnęli docelowe stężenie LDL-C, przy triglicerydach >2,3 mmol/l (200 mg/dl) można rozważyć stosowanie fenofibratu lub bezafibratu [534–536]	IIb	B
U pacjentów wysokiego (lub wyższego) ryzyka z poziomem triglicerydów >1,5 mmol/l (135 mg/dl) pomimo leczenia statynami oraz podjęcia działań w zakresie stylu życia można rozważyć stosowanie n-3 PUFAs (icosapent etylowy 2 x 2 g/dobę) w połączeniu ze statyną [84]	IIb	B

aKlasa zaleceń; bpoziom wiarygodności danych

Zaadaptowano na podstawie [3]

Skróty: CVD, choroba sercowo-naczyniowa; LDL-C, cholesterol frakcji lipoprotein o niskiej gęstości; PUFA, wielonienasycone kwasy tłuszczowe

4.6.4.1. Kobiety

Proporcjonalny spadek częstości poważnych zdarzeń naczyniowych, poważnych zdarzeń wieńcowych, rewaskularyzacji wieńcowej oraz udaru mózgu na mmol/l redukcji LDL-C jest zbliżony u kobiet i mężczyzn. Ponadto względne efekty stosowania leków niebędących statynami, które obniżają LDL-C (ezetimib i inhibitory PCSK9 stosowane jako dodatek do statyn w wysokich dawkach), są także podobne u kobiet i mężczyzn [3].

4.6.4.2. Starsi pacjenci (≥70 r.ż.)

W porównaniu z wytycznymi ESC/EAS postępowania w dyslipidemii z 2019 roku [3] proponuje się pojedynczy punkt odcięcia identyfikujący osoby starsze jako osoby w wieku ≥70 lat w przeciwieństwie do 75 z powodu spójności z innymi częściami tych wytycznych. W efekcie klasa i poziom wiarygodności danych zostały zmodyfikowane w niektórych grupach wiekowych, szczególnie w kategorii chorych między 70. a 75. rokiem życia. Chociaż obecnie stosowany jest pojedynczy punkt odcięcia, ważne jest, by podkreślać, że wszystkie punkty odcięcia dla wieku są względnie arbitralne, a wiek biologiczny wpływa na ten punkt odcięcia w praktyce klinicznej. Przykładowo, bardzo sprawny 75-latek może kwalifikować się do leczenia normalnie zarezerwowanego dla pacjentów w wieku <70 lat, podczas gdy bardzo kruchy 65-latek powinien czasem zostać uznany za „starszego”. Ogólne zalecenia odnośnie leczenia obniżającego stężenie lipidów podsumowano poniżej.

Niedawno opublikowane dane naukowe wzmocniły rolę LDL-C jako czynnika ryzyka ASCVD u starszych pacjentów [537]. Dane pochodzące z badań naukowych wskazują, że statyny i inne leki obniżające stężenie lipidów powodują znaczną redukcję zdarzeń naczyniowych niezależnie od wieku [538, 539]. Jednakże istnieją mniej bezpośrednie dane na korzyść ze stosowania statyn u pacjentów bez danych wskazujących na ASCVD. Poniżej 70. roku życia statyny są zalecane w prewencji pierwotnej w zależności od poziomu ryzyka. Powyżej tego wieku rozpoczęcie leczenia statynami w ramach prewencji pierwotnej można rozważyć u pacjentów (bardzo) wysokiego ryzyka, jednak ESC wyraźnie zaleca, by brać także pod uwagę inne argumenty, takie jak modyfikatory ryzyka, kruchość, szacowaną korzyść w perspektywie całego życia, choroby towarzyszące oraz preferencje pacjenta (zob. rozdz. 3.2.3.3 oraz ryc. 12).

Rycina 12. Średnia liczba lat wolnych od choroby sercowo-naczyniowej zyskanych na redukcję o każdy 1 mmol/l (40 mg/dl) cholesterolu frakcji lipoprotein o niskiej gęstości u pozornie zdrowych osób. Model jest obecnie zwalidowany dla krajów niskiego i umiarkowanego ryzyka. Korzyść w perspektywie całego życia z obniżenia LDL-C o 1 mmol/l u pozornie zdrowych osób oparta jest na następujących czynnikach ryzyka: wiek, płeć, aktualny status palenia tytoniu, SBP oraz nie-HDL-C. Korzyść w perspektywie całego życia jest wyrażana jako „lata mediany spodziewanego czasu życia wolnego od zawału serca lub udaru mózgu” zyskane z obniżenia LDL-C o 1 mmol/l. Dla 2 mmol/l średni efekt jest niemal dwa razy większy, i tak dalej. Korzyść w perspektywie całego życia jest obliczana poprzez oszacowanie ryzyka CVD w perspektywie całego życia za pomocą modelu LIFE-CVD [76] pomnożonego przez HR (0,78) pochodzącego z metaanalizy na temat skutków obniżania stężenia lipidów [72]. W celu oszacowania zindywidualizowanych szacunków korzyści w perspektywie całego życia można używać powyższej tabeli lub elektronicznej wersji LIFE-CVD dostępnej przez aplikację ESC CVD risk lub pod adresem https://u-prevent.com/ Skróty: CVD, choroba sercowo-naczyniowa; ESC, Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne; HDL-C, cholesterol frakcji lipoprotein o wysokiej gęstości; HR, hazard względny; LDL-C, cholesterol frakcji lipoprotein o niskiej gęstości; LIFE-CVD, LIFEtime-perspective CardioVascular Disease; SBP, skurczowe ciśnienie tętnicze

W przypadku zaburzenia czynności nerek lub ryzyka interakcji lekowych wskazane jest ostrożne zwiększanie dawki statyny. W kwestii docelowych wartości LDL-C aktualnie brakuje danych naukowych uzasadniających cele terapeutyczne w prewencji pierwotnej u osób starszych. Chociaż konwencjonalny cel terapeutyczny dla LDL-C na poziomie <2,6 mmol/l (100 mg/dl) może wydawać się rozsądny, to trwa oczekiwanie na wyniki prowadzonego obecnie badania dotyczącego prewencji pierwotnej (badanie STAtin Therapy for Reducing Events in the Elderly (STAREE); clinicatrials.gov: NCT02099123]. Kruchość, polipragmazja oraz objawy mięśniowe stanowią czynniki wymagające uwzględnienia u starszych pacjentów.

Rycina 13. Spodziewana redukcja stężenia cholesterolu frakcji lipoprotein o niskiej gęstości dla różnych terapii Adaptacja na podstawie [3] Skróty: LDL-C, cholesterol frakcji lipoprotein o niskiej gęstości; PCSK9, konwertaza białkowej subtylizyny/keksyny typu 9

Zalecenia dotyczące leczenia dyslipidemii u osób starszych (≥70 r.ż.)

Zalecenia	Klasaa	Poziomb
Zaleca się leczenie statynami u starszych osób z ASCVD w taki sam sposób jak u osób młodszych [538, 539]	I	A
Można rozważyć wdrożenie leczenia statynami w ramach prewencji pierwotnej u osób starszych w wieku ≥70 lat, jeżeli należą do grupy co najmniej wysokiego ryzyka [538, 539]	IIb	B
Zaleca się, by rozpoczynać leczenie statynami od niskiej dawki, jeżeli stwierdza się istotne zaburzenia czynności nerek i/lub potencjalne interakcje lekowe	I	C

aKlasa zaleceń; bpoziom wiarygodności danych

Skróty: ASCVD, choroba sercowo-naczyniowa związana z miażdżycą

4.6.4.3. Cukrzyca

Obniżanie poziomu LDL-C u pacjentów z DM jest spójnie związane z niższym ryzykiem CVD. Podobnie jak w przypadku prewencji u pozornie zdrowych osób ESC proponuje krokowe podejście do kontroli stężenia lipidów w zależności od ryzyka, oszacowanej korzyści w perspektywie całego życia, chorób towarzyszących oraz preferencji pacjenta (ryc. 8). Inhibitory PCSK9 mogą także być stosowane u chorych z DM nieosiągających docelowych wartości LDL-C z wykorzystaniem statyn i/lub ezetimibu.

Zalecenia dotyczące leczenia dyslipidemii w cukrzycy

Zalecenia	Klasaa	Poziomb
U pacjentów z DM typu 2 z bardzo wysokim ryzykiem (np. z rozpoznaną ASCVD i/lub ciężkim TODc) zaleca się intensywną terapię hipolipemizującą, ostatecznied nakierowaną na redukcję LDL-C o ≥50% oraz docelowe stężenie LDL-C <1,4 mmol/l (55 mg/dl) [21, 22, 522, 540, 541]	I	A
U pacjentów z DM typu 2 w wieku >40 lat z wysokim ryzykiem zaleca się leczenie hipolipemizujące z ostatecznym celem redukcji LDL-C o ≥50% oraz docelowe stężenie LDL-C <1,8 mmol/l (70 mg/dl) [540, 541]	I	A
Leczenie statyną można rozważyć u osób w wieku ≤40 lat z DM typu 1 lub typu 2 z danymi wskazującymi na TOD i/lub poziomem LDL-C >2,6 mmol/l (100 mg/dl), pod warunkiem, że nie jest planowana ciąża	IIb	C
Jeżeli docelowe stężenie LDL-C nie zostanie osiągnięte, należy rozważyć połączenie statyny z ezetimibem	IIa	B

aKlasa zaleceń; bpoziom wiarygodności danych; cciężkie TOD w tym kontekście obejmuje eGFR <45 ml/min/1,73 m2; eGFR 46–79 ml/min/1,73 m2 plus mikroalbuminurię; białkomocz; obecność choroby mikronaczyniowej w co najmniej trzech lokalizacjach (np. albuminuria plus retinopatia plus neuropatia). Szczegóły w tabeli 4; dzalecane jest krokowe podejście do docelowych wartości LDL-C; zob. rozdz. 3.2.3.1 oraz ryc 8

Zaadaptowano na podstawie [3]

Skróty: ASCVD, choroba sercowo-naczyniowa związana z miażdżycą; DM, cukrzyca; eGFR, oszacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej; LDL-C, cholesterol frakcji lipoprotein o niskiej gęstości; TOD, uszkodzenie narządu końcowego

4.6.4.4. Przewlekła choroba nerek

Pacjenci z CKD należą do grupy wysokiego lub bardzo wysokiego ryzyka ASCVD i charakteryzują się typową dyslipidemią (wysokie triglicerydy, prawidłowy LDL-C oraz niski HDL-C). Leczenie statynami lub połączenie statyn i ezetimibu (pozwalające na większą redukcję LDL-C bez zwiększania dawki statyny) ma korzystny wpływ na punkty końcowe związane z ASCVD w CKD [543]. U pacjentów ze schyłkową chorobą nerek zalecamy, by nie wdrażać leczenia hipolipemizującego (zob. zalecenia poniżej). Jeżeli pacjent z CKD stosujący leczenie hipolipemizujące wchodzi w fazę schyłkowej choroby nerek, leczenie to może zostać utrzymane.

Zalecenia dotyczące leczenia dyslipidemii u pacjentów z umiarkowaną do ciężkiej przewlekłą chorobą nerek (stopnie 3–5 wg Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)

Zalecenia	Klasaa	Poziomb
Stosowanie statyn lub połączenia statyny i ezetimibu jest zalecane u pacjentów z niewymagającą dializ CKD w stopniu 3–5 [525, 544, 545]	I	A
U pacjentów już stosujących statyny, ezetimib lub połączenie statyny i ezetimibu w momencie wdrażania dializ należy rozważyć kontynuację stosowania tych leków, szczególnie u chorych z ASCVD	IIa	C
U pacjentów z CKD bez ASCVD wymagających dializ nie zaleca się wdrażania leczenia statynami	III	A

aKlasa zaleceń; bpoziom wiarygodności danych

Zaadaptowano na podstawie [3]

Skróty: ASCVD, choroba sercowo-naczyniowa związana z miażdżycą; DM, cukrzyca; eGFR, oszacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej; LDL-C, cholesterol frakcji lipoprotein o niskiej gęstości; TOD, uszkodzenie narządu końcowego

4.6.4.5. Rodzinna hipercholesterolemia

Pacjenci z dyslipidemiami genetycznymi, takimi jak heterozygotyczna FH, mogą zostać zidentyfikowani na podstawie ekstremalnych nieprawidłowości lipidowych i/lub wywiadu rodzinnego (tab. 11).

Tabela 11. Kryteria diagnostyczne rodzinnej hipercholesterolemii opracowane przez Dutch Lipid Clinic Network

Kryteria (wybierz tylko jedną z opcji w grupie, najwyższą odpowiadającą pacjentowi; diagnoza uwzględnia całkowitą liczbę punktów)	Punkty
Wywiad rodzinny
Krewny pierwszego stopnia z przedwczesną (mężczyźni <55. r.ż.; kobiety <60. r.ż.) chorobą naczyń lub chorobą naczyń wieńcowych lub pierwszego stopnia krewny ze stężeniem LDL-C powyżej 95. percentyla	1
Pierwszego stopnia krewny z żółtakami ścięgien i/lub rąbkiem rogówki lub dzieci w wieku <18 lat ze stężeniem LDL-C powyżej 95. percentyla	2
Wywiad kliniczny
Pacjent z przedwczesną (mężczyźni <55 r.ż.; kobiety <60 r.ż.) CAD	2
Pacjent z przedwczesną (mężczyźni <55 r.ż.; kobiety <60 r.ż.) chorobą naczyń mózgowych lub obwodowych	1
Badanie przedmiotowe
Żółtaki ścięgien	6
Rąbek rogówki przed 45. r.ż.	4
Stężenie LDL-C (bez leczenia)
LDL-C ≥8,5 mmol/l (326 mg/dl)	8
LDL-C 6,5-8,4 mmol/l (251–325 mg/dl)	5
LDL-C 5,0-6,4 mmol/l (191–250 mg/dl)	3
LDL-C 4,0-4,9 mmol/l (155–190 mg/dl)	1
Analiza DNA
Mutacja czynnościowa w genach LDLR, apolipoproteiny B lub PCSK9	8
„Pewne” rozpoznanie FH wymaga >8 punktów
„Prawdopodobne” rozpoznanie FH wymaga 6–8 punktów
„Możliwe” rozpoznanie FH wymaga 3–5 punktów

Skróty: CAD, choroba niedokrwienna serca; DNA, kwas deoksyrybonukleinowy; FH, rodzinna hipercholesterolemia; LDL-C, cholesterol frakcji lipoprotein o niskiej gęstości; LDLR, receptor lipoprotein o niskiej gęstości; PCSK9, konwertaza białkowej subtylizyny/keksyny typu 9

Stężenie LDL-C >4,9 mmol/l (190 mg/dl) u nieleczonych pacjentów wymaga ostrożnej oceny w kierunku rodzinnej FH. Jednakże w obecności przedwczesnej ASCVD lub wywiadu rodzinnego należy rozważyć rodzinną FH nawet przy niższych poziomach LDL-C. Poza testami genetycznymi (nie zawsze osiągalne) zaleca się stosowanie kryteriów Dutch Clinical Lipid Network (tab. 11) w celu identyfikacji możliwej FH. Homozygotyczna FH jest rzadka i powinna każdorazowo zostać oddana pod opiekę ekspertów w dziedzinie zaburzeń lipidowych.

Wytyczne leczenia osób z FH można znaleźć w wytycznych ESC/EAS postępowania w dyslipidemiach z 2019 roku [3].

4.7. Ciśnienie tętnicze

Podsumowanie wytycznych dotyczących postępowania w nadciśnieniu tętniczym

Zalecenia	Klasaa	Poziomb
Klasyfikacja BP
Zaleca się, by klasyfikować BP jako optymalne, prawidłowe, wysokie prawidłowe lub nadciśnienie tętnicze stopnia 1.–3., zgodnie z BP zmierzonym w gabinecie lekarskim	I	C
Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego
Zaleca się, by rozpoznanie nadciśnienia tętniczego stwierdzać na podstawie: Powtarzanych pomiarów gabinetowych podczas więcej niż jednej wizyty, poza sytuacjami, w których nadciśnienie tętnicze jest ciężkie (np. 3. stopnia oraz szczególnie u chorych wysokiego ryzyka) Lub Pozagabinetowych pomiarów BP z ABPM i/lub HBPM, gdy to możliwe	I	C
	I	C
Ocena HMOD
W celu oceny obecności HMOD zaleca się pomiar kreatyniny w surowicy, eGFR, poziomu elektrolitów oraz ACR u wszystkich pacjentów. 12-odprowadzeniowe EKG jest zalecane u wszystkich pacjentów, a badanie echokardiograficzne jest zalecane u pacjentów z nieprawidłowościami w EKG lub objawami dysfunkcji LV. Badanie dna oka lub obrazowanie siatkówki jest zalecane u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym 2. lub 3. stopnia oraz u wszystkich pacjentów z DM [548–551]	I	B
Punkty odcięcia dla wdrożenia farmakoterapii nadciśnienia tętniczego
W przypadku nadciśnienia tętniczego 1. stopnia zaleca się rozpoczęcie leczenia na podstawie całkowitego ryzyka CVD, szacowanej korzyści w perspektywie całego życia oraz obecności HMOD [552, 553]	I	C
W przypadku nadciśnienia tętniczego 2. stopnia lub wyższego zaleca się rozpoczęcie farmakoterapii [4, 552]	I	A
Docelowe wartości BP w pomiarach gabinetowych
Zaleca się, by pierwszym celem leczenia było obniżenie BP do <140/90 mm Hg u wszystkich pacjentów oraz by dalsze cele terapeutyczne BP były dostosowane do wieku i konkretnych schorzeń towarzyszących [552, 554]	I	A
U leczonych pacjentów w wieku 18–69 lat zaleca się, by ostatecznie obniżać SBP do zakresu docelowego 120–130 mm Hg u większości z nich [552, 554–556]	I	A
U leczonych pacjentów w wieku ≥70 lat zaleca się, by docelowa wartość SBP wynosiła zasadniczo <140 mm Hg oraz 130 mm Hg pod warunkiem dobrej tolerancji [552, 554–557]	I	A
U wszystkich leczonych pacjentów zaleca się obniżanie DBP do poziomu <80 mm Hg [555, 558, 559]	I	A
Leczenie nadciśnienia tętniczego: interwencje w zakresie stylu życia
Interwencje w zakresie stylu życia są zalecane dla pacjentów z wysokim prawidłowym i wyższym BPc	I	A
Leczenie nadciśnienia tętniczego: leczenie farmakologiczne
Zaleca się, by rozpoczynać leczenie nadciśnienia tętniczego za pomocą połączenia dwóch leków u większości pacjentów, preferencyjnie pod postacią jednej tabletki. Do wyjątków należą kruche starsze osoby oraz pacjenci z niskiego ryzyka nadciśnieniem tętniczym 1. stopnia (szczególnie jeżeli SBP <150 mm Hg) [560–565]	I	B
Zaleca się, by preferowane połączenia zawierały blokery RAS (tzn. inhibitory ACE lub ARB) z CCB lub diuretykiem, jednak mogą być stosowane inne połączenia pięciu głównych klas (inhibitory ACE, ARB, beta-adrenolityki, CCB, diuretyki tiazydowe/tiazydopodobne) [566–569]	I	A
Zaleca się, by w razie utrzymywania się braku kontroli BP podczas stosowania połączenia dwóch leków zintensyfikować leczenie do trójlekowego, zwykle połączenia blokera RAS z CCB i diuretykiem, preferencyjnie pod postacią jednej tabletki [563, 570, 571]	I	A
Zaleca się, by w razie utrzymywania się braku kontroli BP podczas stosowania połączenia trzech leków zintensyfikować leczenie poprzez dodanie spironolaktonu lub w razie braku tolerancji innych diuretyków, alfa-adrenolityku lub beta-adrenolityku, lub klonidyny [555, 572–574]	I	B
Połączenie dwóch blokerów RAS nie jest zalecane [575, 576]	III	A
Optymalizacja ryzyka CVD u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym
Leczenie statynami jest zalecane u wielu pacjentów z nadciśnieniem tętniczymd	Rozdział 4.6
Leczenie przeciwpłytkowe jest zalecane w ramach prewencji wtórnej u wielu pacjentów z nadciśnieniem tętniczyme	Rozdział 4.9

aKlasa zaleceń; bpoziom wiarygodności danych; cszczegóły w rozdziale 4.3; dszczegóły w rozdziale 4.6; eszczegóły w rozdziale 4.9

Zaadaptowano na podstawie [3]

Skróty: ABPM, całodobowe monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi; ACE, enzym konwertujący angiotensynę; ACR, stosunek albumina/kreatynina; ARB, bloker receptora angiotensyny; ASCVD, choroba sercowo-naczyniowa związana z miażdżycą; BP, ciśnienie tętnicze krwi; CCB, antagonista wapnia; DBP, rozkurczowe ciśnienie tętnicze; DM, cukrzyca; ECG, elektrokardiogram; eGFR, szacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej; HBPM, domowy monitoring ciśnienia tętniczego krwi; HMOD, uszkodzenie narządów mediowane nadciśnieniem tętniczym; LV, lewa komora serca; RAS, układ renina–angiotensyna; SBP, skurczowe ciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze jest jednym z najważniejszych, możliwych do zapobieżenia, przyczyn przedwczesnej chorobowości i śmiertelności. Dotyka ponad 150 milionów osób w Europie, ponad miliard ludzi na świecie, z częstością występowania wynoszącą 30%–45% osób dorosłych, rosnącą z wiekiem nawet do 60% osób w wieku >60 lat oraz odpowiada za ~10 milionów zgonów rocznie na świecie [577]. Pomimo licznych danych naukowych na skuteczność leczenia obniżającego BP w redukowaniu ryzyka i zgonów CVD, wykrywanie, leczenie i kontrola BP w Europie i na świecie pozostają suboptymalne [578].

Ten rozdział omawia zalecenia dotyczące diagnostyki i leczenia nadciśnienia tętniczego stosowanych w rutynowej opiece podstawowej i specjalistycznej. Więcej szczegółów i zaleceń na temat złożonych przypadków/opieki w ośrodkach referencyjnych można znaleźć w wytycznych ESC i Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESH, European Society of Hypertension) dotyczących postępowania w nadciśnieniu tętniczym z 2018 roku [4].

4.7.1. Definicja i klasyfikacja nadciśnienia tętniczego

BP jest klasyfikowane zgodnie z gabinetowym BP w pozycji siedzącej (tab. 12), z przybliżonymi odpowiadającymi im wartościami zgodnie z ABPM lub średnimi wartościami domowych pomiarów BP przedstawionymi w tabeli 13.

Tabela 12. Kategorie konwencjonalnie mierzonego gabinetowego ciśnienia tętniczego krwi w pozycji siedząceja

Kategoria	SBP (mm Hg)		DBP (mm Hg)
Optymalne	<120	oraz	<80
Prawidłowe	120–129	oraz/lub	80–84
Wysokie prawidłowe	130–139	oraz/lub	85–89
Nadciśnienie tętnicze 1. stopnia	140–159	oraz/lub	90–99
Nadciśnienie tętnicze 2. stopnia	160–179	oraz/lub	100–109
Nadciśnienie tętnicze 3. stopnia	≥180	oraz/lub	≥110
Izolowane skurczowe nadciśnienie tętnicze	≥140	oraz	<90

aKategoria BP jest definiowana według BP mierzonego w pozycji siedzącej oraz według najwyższego poziomu BP, skurczowego lub rozkurczowego; bizolowane skurczowe nadciśnienie tętnicze uzyskuje stopień 1., 2. lub 3. zgodnie z wartościami SBP we wskazanych zakresach

Skróty: BP, ciśnienie tętnicze krwi; DBP, rozkurczowe ciśnienie tętnicze; SBP, skurczowe ciśnienie tętnicze

Tabela 13. Definicje nadciśnienia tętniczego według gabinetowych, całodobowych i domowych pomiarów ciśnienia tętniczego krwi

Kategoria	SBP (mm Hg)		DBP (mm Hg)
Gabinetowe BPa	≥140	oraz/lub	≥90
Całodobowe BP
Średnia w ciągu dnia (czuwania)	≥135	oraz/lub	≥85
Średnia w ciągu nocy (snu)	≥120	oraz/lub	≥70
Średnia z 24 godzin	≥130	oraz/lub	≥80
Średnie domowe BP	≥135	oraz/lub	≥85

aOdnosi się do konwencjonalnego gabinetowego BP, a nie nienadzorowanego gabinetowego BP

Skróty: BP, ciśnienie tętnicze krwi; DBP, rozkurczowe ciśnienie tętnicze; SBP, skurczowe ciśnienie tętnicze

4.7.2. Pomiary ciśnienia tętniczego krwi

4.7.2.1. Gabinetowy pomiar ciśnienia tętniczego krwi

Gabinetowego pomiaru BP powinno się dokonywać w standaryzowanych warunkach z wykorzystaniem urządzeń auskultacyjnych lub (pół)automatycznych, tak jak opisano w tabeli 14.

Tabela 14. Rozważania dotyczące pomiaru ciśnienia tętniczego krwi

Pacjent powinien siedzieć wygodnie w cichym otoczeniu przez 5 minut przed pomiarem BP.

Należy przeprowadzić 3 pomiary BP w odstępie 1–2 minut oraz dodatkowe pomiary, jeżeli pierwsze dwa pomiary różniły się o >10 mm Hg. Ostateczny pomiar stanowi średnią dwóch ostatnich pomiarów BP.

Dodatkowe pomiary mogą być konieczne u pacjentów z niestabilnymi wartościami BP w następstwie arytmii, na przykład u pacjentów z AF, u których powinno się stosować ręczne metody osłuchowe, jako że większość urządzeń automatycznych nie zostało zwalidowanych do pomiaru BP w przypadku AF.

Należy stosować standardowy mankiet (szerokości 12–13 cm oraz długości 35 cm) u większości pacjentów, lecz większe i mniejsze mankiety u chorych z większymi (obwód ramienia >32 cm) i mniejszymi (obwód ramienia <26 cm) ramionami.

Mankiet należy umiejscowić na wysokości serca z zapewnieniem podparcia dla pleców i ramienia w celu uniknięcia skurczów mięśni i wzrostu BP zależnego od wysiłku izometrycznego.

Podczas stosowania metod osłuchowych należy identyfikować SBP i DBP za pomocą tonów Korotkowa kolejno fazy I i V (gwałtowna redukcja/zaniknięcie).

Należy mierzyć BP na obu ramionach podczas pierwszej wizyty w celu wykrycia możliwych różnic między ramionami. Ramię z wyższą wartością powinno być wykorzystywane jako referencyjne.

Należy mierzyć BP po 1 i 3 minutach po powstaniu z pozycji siedzącej u wszystkich pacjentów przy pierwszym pomiarze w celu wykluczenia hipotensji ortostatycznej. Pomiary BP w pozycji leżącej i stojącej należy także rozważyć podczas kolejnych wizyt u osób starszych, osób z DM oraz z innymi schorzeniami, w których hipotensja ortostatyczna jest częstym zjawiskiem. Początkowa hipotensja ortostatyczna może występować <1 minuty po powstaniu i może być trudna do wykrycia z wykorzystaniem konwencjonalnych metod pomiaru.

Należy odnotowywać częstotliwość akcji serca oraz wykorzystywać badanie palpacyjne tętna w celu wykluczenia arytmii.

Skróty: BP, ciśnienie tętnicze krwi; DBP, rozkurczowe ciśnienie tętnicze; DM, cukrzyca; SBP, skurczowe ciśnienie tętnicze

4.7.2.2. Nienadzorowany automatyczny gabinetowy pomiar ciśnienia tętniczego krwi

Powtarzane automatyczne gabinetowe pomiary BP mogą poprawić powtarzalność pomiarów BP. Jeżeli pacjent siedzi sam i nie jest obserwowany, nienadzorowany automatyczny gabinetowy pomiar ciśnienia tętniczego krwi może redukować lub eliminować efekt białego fartucha, a nienadzorowane automatyczne gabinetowe pomiary ciśnienia tętniczego krwi zwykle wskazują na niższe wartości niż konwencjonalne gabinetowe pomiary BP oraz są bardziej zbliżone do ambulatoryjnych pomiarów BP w ciągu dnia lub domowych wartości BP. Istnieją ograniczone dane na temat wartości prognostycznej nienadzorowanego automatycznego gabinetowego pomiaru ciśnienia tętniczego krwi [4].

4.7.2.3. Całodobowe monitorowanie ciśnienia tętniczego

Całodobowe monitorowania ciśnienia tętniczego jest średnią powtarzanych automatycznych pomiarów BP w ciągu dnia, nocy oraz w ciągu 24 godzin. Ambulatoryjny pomiar ciśnienia tętniczego krwi jest lepszym predyktorem uszkodzenia narządów mediowanego nadciśnieniem tętniczym (HMOD, hypertension-mediated organ damage) i wyników klinicznych niż gabinetowe pomiary BP oraz identyfikuje nadciśnienie tętnicze „białego fartucha” oraz maskowane nadciśnienie tętnicze (zob. poniżej). Progi diagnostyczne dla rozpoznania nadciśnienia tętniczego są niższe dla ABPM niż gabinetowego BP (tab. 12) [4].

4.7.2.4. Domowy pomiar ciśnienia tętniczego krwi

Domowy pomiar ciśnienia tętniczego krwi jest średnią wszystkich pomiarów BP wykonanych walidowanym półautomatycznym monitorem przez co najmniej 3 kolejne dni (idealnie 6–7 dni) z pomiarami wykonywanymi rano i wieczorem w pozycji siedzącej po 5 minutach odpoczynku. Progi diagnostyczne nadciśnienia tętniczego dla domowego monitoringu ciśnienia tętniczego krwi (HBPM, home BP monitoring) są niższe niż dla gabinetowego BP (tab. 12). Automonitoring pacjenta może mieć korzystny wpływ na stosowanie się do leczenia oraz kontrolę BP [4]. Wskazania kliniczne do stosowania ambulatoryjnego lub domowego monitoringu przedstawiono w tabeli 15.

Tabela 15. Wskazania do domowych pomiarów lub całodobowego monitorowania ciśnienia tętniczego

Sytuacje, w których nadciśnienie białego fartucha jest bardziej powszechne, na przykład: • Nadciśnienie tętnicze 1. stopnia w gabinetowym pomiarze BP • Wyraźny wzrost BP w gabinetowym pomiarze bez HMOD

Sytuacje, w których nadciśnienie maskowane jest bardziej powszechne, na przykład: • Wysokie prawidłowe BP w pomiarze gabinetowym • Prawidłowe BP w pomiarze gabinetowym u pacjentów z HMOD lub z wysokim całkowitym ryzykiem CV

Nadciśnienie tętnicze pozycyjne lub poposiłkowe u nieleczonych lub leczonych pacjentów

Ocena opornego nadciśnienia tętniczego

Ocena kontroli BP, szczególnie u leczonych pacjentów wyższego ryzyka

Nadmierna zmiana BP w odpowiedzi na wysiłek fizyczny

Duża zmienność BP w pomiarze gabinetowym

Ocena objawów odpowiadających hipotensji podczas leczenia

Specyficzne wskazania do wykorzystania ABPM zamiast HBPM

Ocena nocnych wartości BP oraz statusu dippingu (np. podejrzenie nadciśnienia tętniczego w godzinach nocnych, tak jak w bezdechu sennym, CKD, DM, nadciśnienia wtórnego do schorzeń endokrynologicznych lub dysfunkcji autonomicznej)

Skróty: ABPM, całodobowe monitorowanie ciśnienia tętniczego; BP, ciśnienie tętnicze krwi; CKD, przewlekła choroba nerek; CV, sercowo-naczyniowy; DM, cukrzyca; HBPM, domowe pomiary ciśnienia tętniczego; HMOD, uszkodzenie narządów zależne od nadciśnienia tętniczego

4.7.3. Badania przesiewowe oraz diagnostyka nadciśnienia tętniczego

W idealnych warunkach, wszystkie osoby dorosłe powinny podlegać badaniom przesiewowym w kierunku obecności nadciśnienia tętniczego [578, 579], lecz w większości krajów brakuje niezbędnych zasobów oraz infrastruktury. Formalnie te wytyczne zalecają okazjonalne badanie przesiewowe co najmniej u osób narażonych, takich jak osoby z nadwagą lub wywiadem rodzinnym nadciśnienia tętniczego (rozdz. 3.1).

Gdy istnieje podejrzenie nadciśnienia tętniczego, jego rozpoznanie należy potwierdzić poprzez powtarzane gabinetowe pomiary BP w ciągu kilku wizyt lub poprzez ABPM lub HBPM (ryc. 14).

Rycina 14. Badania przesiewowe oraz diagnostyka nadciśnienia tętniczego Skróty: ABPM, całodobowe monitorowanie ciśnienia tętniczego; BP, ciśnienie tętnicze krwi; HBPM, domowe pomiary ciśnienia tętniczego

4.7.3.1. Nadciśnienie tętnicze białego fartucha oraz maskowane

Nadciśnienie tętnicze białego fartucha odnosi się do BP, które jest podwyższone w gabinecie lekarskim, jednak jest prawidłowe w ABPM lub HBPM. Występuje u nawet 30%–40% pacjentów. Ryzyko związane z nadciśnieniem tętniczym białego fartucha jest niższe niż w utrwalonym nadciśnieniu tętniczym, lecz może być wyższe niż przy prawidłowym ciśnieniu tętniczym. Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym białego fartucha powinni otrzymać poradnictwo na temat stylu życia w celu redukcji ryzyka CV oraz należy u nich wykonywać pomiary BP co najmniej co 2 lata za pomocą ABPM lub HBPM z uwagi na wysoką częstość przejścia w utrwalone nadciśnienie tętnicze. Rutynowe leczenie farmakologiczne nadciśnienia tętniczego białego fartucha nie jest wskazane.

Nadciśnienie tętnicze maskowane występuje u chorych z prawidłowym BP w pomiarach gabinetowych, lecz podwyższonym BP w ABPM oraz HBPM. U tych pacjentów często występuje HMOD oraz charakteryzują się oni ryzykiem CV na poziomie co najmniej równym nadciśnieniu utrwalonemu. Występuje ono częściej u osób młodszych oraz u osób z wysokim prawidłowym BP w pomiarach gabinetowych. W nadciśnieniu tętniczym maskowanym zaleca się wdrożenie zmian stylu życia, a leczenie farmakologiczne należy rozważyć w celu uzyskania kontroli „pozagabinetowego” BP z okresowym monitoringiem BP, zwykle z wykorzystaniem HBPM.

4.7.4. Ocena kliniczna oraz stratyfikacja ryzyka u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym

Rutynową ocenę pacjentów z nadciśnieniem tętniczym podsumowano w tabeli 16.

Tabela 16. Rutynowe badania u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym

Badania rutynowe

Hemoglobina i/lub hematokryt

Stężenie glukozy na czczo i/lub HbA1c

Lipidogram: cholesterol całkowity, LDL-C, HDL-C, triglicerydy

Potas i sód we krwi

Kwas moczowy we krwi

Stężenie kreatyniny we krwi i eGFR

Markery wątrobowe

Badanie ogólne moczu: mikroskopowe, ocena białka w moczu testem paskowym lub w idealnych warunkach ACR

12-odprowadzeniowe EKG

Skróty: ACR, stosunek albumina/kreatynina; EKG, elektrokardiogram; eGFR, szacunkowy współczynnik filtracji kębuszkowej; HbA1c, hemoglobina glikowana; HDL-C, cholesterol frakcji lipoprotein o wysokiej gęstości; LDL-C, cholesterol frakcji lipoprotein o niskiej gęstości

Poza oceną kliniczną opiera się ona na:

• ocenie czynników ryzyka ASCVD (rozdz. 3.2) lub obecności chorób serca, naczyń lub nerek;

• wykrywaniu danych wskazujących na HMOD, na przykład przerostu LV, choroby nerek lub retinopatii;

• rozważeniu potencjalnych wtórnych przyczyn nadciśnienia tętniczego, takich jak choroby nerkowo-naczyniowe, hiperaldosteronizm lub pheochromocytoma (tab. 17). Równie uważnie należy ocenić nadużywanie substancji (np. kokainy), stosowanie leków podwyższających BP (np. cyklosporyna, sympatykomimetyki), lukrecję itd. Więcej szczegółów na temat oceny podejrzewanych wtórnych przyczyn nadciśnienia tętniczego można znaleźć w odnośnym piśmiennictwie [4].

Tabela 17. Cechy pacjentów, które powinny zwiększać czujność w kierunku wtórnego nadciśnienia tętniczego

Cechy pacjentów

Młodsi pacjenci (<40. r.ż) z nadciśnieniem tętniczym 2. stopnia lub początkiem nadciśnienia tętniczego w dzieciństwie

Nagłe pogorszenie nadciśnienia tętniczego u pacjentów z dotychczas udokumentowaną przewlekle prawidłową kontrolą BP

Oporne nadciśnienie tętnicze (niekontrolowane BP pomimo leczenia optymalnymi lub najlepiej tolerowanymi dawkami co najmniej trzech leków, w tym diuretyku, oraz potwierdzone za pomocą ABPM lub HBPM)

Ciężkie (3. stopnia) nadciśnienie tętnicze lub stan pilny związany z nadciśnieniem tętniczym

Obecność zaawansowanego HMOD

Cechy kliniczne lub poziom biomarkerów sugerujące endokrynologiczne przyczyny nadciśnienia tętniczego lub CKD

Cechy kliniczne sugerujące OSA

Objawy sugerujące pheochromocytoma lub pheochromocytoma w wywiadzie rodzinnym

Zaadaptowano na podstawie [4]

Skróty: ABPM, całodobowe monitorowania ciśnienia tętniczego; BP, ciśnienie tętnicze krwi; CKD, przewlekła choroba nerek; HBPM, domowe pomiary ciśnienia tętniczego; HMOD uszkodzenie narządowe zależne od nadciśnienia tętniczego; OSA, obturacyjny bezdech senny

Badanie echokardiograficzne zaleca się u pacjentów z nieprawidłowościami w EKG i należy je rozważyć, gdy jego wynik może wpłynąć na decyzje kliniczne. Badanie dna oka jest zalecane w nadciśnieniu tętniczym 2. i 3. stopnia oraz u wszystkich pacjentów z DM. Rutynowy pomiar innych biomarkerów oraz stosowanie obrazowania naczyń nie są zalecane [548–551].

4.7.5. Leczenie nadciśnienia tętniczego

Leczenie nadciśnienia tętniczego obejmuje interwencje w zakresie stylu życia u wszystkich pacjentów oraz leczenie farmakologiczne u większości pacjentów.

4.7.5.1. Interwencje w zakresie stylu życia nakierowane na obniżenie ciśnienia tętniczego i/lub redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego

Interwencje w zakresie stylu życia są zalecane u wszystkich pacjentów z wysokim prawidłowym BP lub nadciśnieniem tętniczym, ponieważ mogą one opóźnić konieczność włączenia leczenia farmakologicznego lub dopełniać efekt obniżający BP leków. Co więcej, większość interwencji w zakresie stylu życia niesie ze sobą dodatkowe korzyści zdrowotne poza ich wpływem na BP. Styl życia omówiono szczegółowo w rozdziale 4.3.

4.7.5.2. Wdrożenie leczenia farmakologicznego

Decyzje dotyczące leczenia farmakologicznego w prewencji CVD są głównie oparte na całkowitym ryzyku CVD, modyfikatorach ryzyka, chorobach współistniejących, oszacowanej korzyści leczenia, kruchości oraz preferencjach pacjenta. Odnosi się to również do nadciśnienia tętniczego. Leczenie farmakologiczne nadciśnienia tętniczego 1. stopnia (SBP 140–159 mm Hg) posiada wiarygodności danych A w kontekście redukcji ryzyka CVD. Jednakże u młodszych pacjentów całkowite 10-letnie ryzyko CVD jest często niskie i korzyści z leczenia w perspektywie całego życia należy rozważać i przedstawiać pacjentowi przed jego wdrożeniem (ryc. 6 oraz rozdz. 3.2.3.6). W wielu takich przypadkach całkowita korzyść w perspektywie całego życia z każdych zredukowanych 10 mm Hg SBP jest co najmniej umiarkowana do wysokiej (ryc. 15 [korzyść w perspektywie całego życia zwalidowana dla krajów niskiego i umiarkowanego ryzyka]). Ponadto obecność HMOD wymusza leczenie nadciśnienia tętniczego 1. stopnia. W przypadku nadciśnienia tętniczego 2. lub wyższego stopnia (SBP >160 mm Hg) leczenie jest zalecane, nie tylko z uwagi na niemal uniwersalnie wysoką korzyść w perspektywie całego życia z redukcji BP u tych pacjentów, ale również z uwagi na znaczenie redukcji ryzyka HMOD prowadzącego do innych chorób, takich jak choroby nerek, krwotoczne choroby mózgowo-naczyniowe oraz HF.

Rycina 15. Korzyść w perspektywie całego życia wynikająca z obniżenia skurczowego ciśnienia tętniczego o 10 mm Hg u pozornie zdrowych osób na podstawie następujących czynników ryzyka: wiek, płeć, aktualne palenie tytoniu, skurczowe ciśnienie tętnicze, cholesterol frakcji lipoprotein innych niż o wysokiej gęstości. Model jest obecnie zwalidowany dla krajów niskiego i umiarkowanego ryzyka. Korzyść w perspektywie całego życia jest wyrażana jako „lata mediany spodziewanego czasu przeżycia wolnego od zawału mięśnia sercowego lub udaru” uzyskane dzięki obniżeniu SBP o 10 mm Hg. Korzyść w perspektywie całego życia jest obliczana poprzez oszacowanie ryzyka CVD w perspektywie całego życia za pomocą modelu LIFE-CVD pomnożonego przez HR (0,80) z metaanalizy skutków obniżania BP. Obniżenie SBP o 20 mm Hg wiąże się ze średnio dwukrotnie większym efektem, i tak dalej. W celu oszacowania zindywidualizowanych estymacji korzyści w perspektywie całego życia można używać powyższej tabeli lub elektronicznej wersji LIFE-CVD dostępnej przez aplikację ESC CVD risk lub pod adresem https://u-prevent.com/ Skróty: BP, ciśnienie tętnicze krwi; CVD, choroba sercowo-naczyniowa; ESC, Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne; HDL-C, cholesterol frakcji lipoprotein o wysokiej gęstości; HR, hazard względny; LIFE-CVD, LIFEtime-perspective CardioVascular Disease; ND, nie dotyczy; SBP, skurczowe ciśnienie tętnicze

4.7.5.3. Cele terapeutyczne leczenia nadciśnienia tętniczego

Celem stosowania leków przeciwnadciśnieniowych jest utrzymanie BP w zakresie wartości docelowych w ciągu 3 miesięcy. Aktualne dane naukowe wskazują, że docelowe wartości BP w poprzedniej edycji tych wytycznych [2] były zbyt konserwatywne, szczególnie w odniesieniu do osób starszych. Zgodnie z podejściem krokowym (rozdz. 3.2.3.1) obecnie zaleca się, by celem w pierwszym kroku u wszystkich leczonych pacjentów było osiągnięcie SBP <140 mm Hg oraz rozkurczowego BP (DBP, diastolic blood pressure) <80 mm Hg [552, 554]. Zalecana ostateczna docelowa wartość SBP u młodszych pacjentów (18–69 lat) wynosi 120–130 mm Hg, chociaż część pacjentów może osiągnąć niższe wartości SBP i w takiej sytuacji w razie dobrej tolerancji nie ma potrzeby redukcji dawki leków [552, 554–556]. Ostateczna docelowa wartość SBP u pacjentów w wieku ≥70 lat wynosi <140 mm Hg, a nawet 130 mm Hg pod warunkiem tolerancji [552, 554, 557, 580]. Ta zmiana celów terapeutycznych u osób starszych w porównania z wytycznymi ESC prewencji chorób sercowo-naczyniowych z 2016 roku [2] jest oparta na danych naukowych, że te cele terapeutyczne są bezpiecznie osiągane u wielu starszych chorych i wiążą się ze znaczną redukcją ryzyka udaru mózgu, HF oraz zgonu z przyczyn CV [557, 580]. Wzięto także pod uwagę, że nawet niższe SBP w grupie chorych leczonych intensywnie w badaniu Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) (średnia 124 mm Hg) prawdopodobnie odpowiada zakresowi konwencjonalnego gabinetowego SBP 130–139 mm Hg [555]. Wiadomo jednak, że dane naukowe uzasadniające bardziej surowe cele terapeutyczne są słabsze u osób starszych (>80 r.ż.) oraz u osób kruchych. Co więcej, u osób starszych oraz w szczególności pacjentów kruchych osiągnięcie zalecanych wartości docelowych BP może być trudne z uwagi na złą tolerancję lub działania niepożądane, w związku z czym wysokiej jakości pomiary oraz monitorowanie tolerancji i występowania działań niepożądanych są szczególnie ważne w tych grupach chorych [580].

W porównaniu z poprzednimi wytycznymi ESC/ESH postępowania w nadciśnieniu tętniczym [4] zmieniono punkt odcięcia dla identyfikacji pacjenta „starszego” z 65 do 70 lat w celu zapewnienia spójności z innymi częściami obecnych wytycznych. Choć podano jeden punkt odcięcia, kluczowe jest podkreślenie, że wiek biologiczny wpływa na ten próg w praktyce klinicznej. Przykładowo bardzo sprawny 75-latek może kwalifikować się do leczenia zwykle zarezerwowanego dla osób w wieku <70 lat i vice versa — bardzo kruchy 65-latek powinien czasem zostać uznany za „starszego”.

Docelowe wartości BP w różnych podgrupach pacjentów z różnymi schorzeniami towarzyszącymi przedstawiono w tabeli 18.

Tabela 18. Zalecane docelowe zakresy ciśnienia tętniczego w pomiarach gabinetowych. Pierwszym krokiem we wszystkich grupach jest redukcja skurczowego ciśnienia tętniczego <140 mm Hg. Kolejne optymalne wartości docelowe przedstawiono poniżej

Grupa wiekowa	Zalecane docelowe zakresy ciśnienia tętniczego w pomiarach gabinetowych
	Nadciśnienie tętnicze	+DM	+CKD	+CAD	+Udar/TIA
18–69 lat	120–130	120–130	<140–130	120–130	120–130
	Niższe SBP akceptowalne pod warunkiem tolerancji
≥70 lat	<140 mm Hg, do 130 mm Hg pod warunkiem tolerancji Niższe SBP akceptowalne pod warunkiem tolerancji
Docelowa wartość DBP, mm Hg	<80 mm Hg u wszystkich leczonych pacjentów

Skróty: CAD, choroba wieńcowa; CKD, przewlekła choroba nerek; DBP, rozkurczowe ciśnienie tętnicze; DM, cukrzyca; SBP, skurczowe ciśnienie tętnicze; TIA, przejściowy napad niedokrwienny

4.7.5.3.1. Docelowe wartości ciśnienia tętniczego krwi według domowego i ambulatoryjnego monitoringu ciśnienia tętniczego krwi. Nie są dostępne badania naukowe oceniające kliniczne punkty końcowe, w których stosowano ABPM lub HBPM jako narzędzie kierujące leczeniem. Zatem docelowe wartości BP dla ABPM i HBPM ekstrapolowano z badań obserwacyjnych. Gabinetowe SBP u osoby leczonej wynoszące 130 mm Hg najpewniej odpowiada 24-godzinnemu SBP wynoszącemu 125 mm Hg oraz domowemu SBP wynoszącemu <130 mm Hg [4].

4.7.5.4. Leczenie farmakologiczne nadciśnienia tętniczego

Najważniejszym czynnikiem determinującym korzyść z leczenia jest stopień obniżenia BP. Terapia jednolekowa rzadko prowadzi do uzyskania optymalnej kontroli BP.

Początkowe leczenie za pomocą połączenia dwóch leków należy uważać za standardowe postępowanie w nadciśnieniu tętniczym [560–563, 565, 581]. Jedynymi wyjątkami są pacjenci z wyjściowym BP zbliżonym do zalecanych wartości docelowych, którzy mogą je osiągnąć za pomocą jednego leku lub osoby w bardzo podeszłym wieku (>80 r.ż.), lub pacjenci z zespołem kruchości, którzy mogą lepiej tolerować bardziej delikatną redukcję BP. Początkowe leczenie połączeniem leków, nawet w niskich dawkach, jest bardziej skuteczne w obniżaniu BP niż monoterapia [560, 561, 565] i prowadzi do szybszego obniżenia BP oraz mniejszej heterogenności odpowiedzi na leczenie [560, 565]. Ponadto wstępne leczenie z wykorzystaniem dwóch leków nie zwiększa ryzyka działań niepożądanych [560–563, 565]. Początkowa terapia dwoma lekami pomaga uniknąć bezwładności w leczeniu, gdy pacjenci pozostają na terapii jednolekowej pomimo nieodpowiedniej kontroli BP [562].

Strategia leczenia nadciśnienia tętniczego jedną tabletką: niestosowanie się do zalecanych leków obniżających ciśnienie tętnicze krwi jest główną przyczyną słabej kontroli BP i jest bezpośrednio związane z ilością tabletek [581]. Terapia łączona w jednej tabletce (jeżeli tylko jest dostępna) jest preferowaną strategią. Strategia ta doprowadzi do kontroli BP u większości pacjentów [560–565].

Zalecane leczenie farmakologiczne i algorytm leczenia: istnieje pięć głównych klas leków obniżających ciśnienie tętnicze krwi, które prowadzą do korzyści w zakresie redukcji zdarzeń CV: inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE, angiotensin-converting enzyme), blokery receptora angiotensyny (ARBs, angiotensin receptor blockers), beta-adrenolityki, blokery kanału wapniowego (CCBs, calcium channel blockers) oraz diuretyki tiazydowe lub tiazydopodobne [582]. Zalecany algorytm terapeutyczny, oparty na najlepszych dostępnych danych naukowych, aspektach praktycznych (np. dostępność preparatów łączonych) oraz rozumowaniu patofizjologicznemu, przedstawiono na rycinie 16 [4]. Połączenie inhibitora ACE lub ARB z CCB lub diuretykiem tiazydowym/tiazydopodobnym jest preferowaną początkową terapią u większości pacjentów z nadciśnieniem tętniczym [566–569]. U pacjentów wymagających eskalacji leczenia do terapii trójlekowej należy stosować połączenie inhibitora ACE lub ARB z CCB oraz diuretykiem tiazydowym/tiazydopodobnym [563, 570, 571]. Beta-adrenolityki należy stosować w razie istnienia konkretnych wskazań (np. dławica piersiowa, stan po zawale serca, arytmia, HFrEF lub jako alternatywa dla inhibitora ACE lub ARB u kobiet z potencjałem rozrodczym) [582]. Połączenie inhibitora ACE oraz ARB nie są zalecane z powodu braku dodatkowej korzyści i zwiększonego ryzyka szkody [575, 576].

Rycina 16. Główna strategia leczenia nadciśnienia tętniczego. Ten algorytm jest odpowiedni dla większości pacjentów z uszkodzeniem narządu mediowanym nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, chorobą mózgowo-naczyniową oraz chorobą tętnic obwodowych Skróty: ACE, enzym konwertujący angiotensynę; AF, migotanie przedsionków; ARB, bloker receptora dla angiotensyny; BP, ciśnienie tętnicze; CCB, antagonista wapnia; HF, niewydolność serca

Specyficzne modyfikacje algorytmu leczenia są zalecane u pacjentów z CHD, CKD, HF oraz AF [4].

4.7.6. Oporne nadciśnienie tętnicze

Oporne nadciśnienie tętnicze jest definiowane jako BP niekontrolowane pomimo leczenia optymalnymi lub najlepiej tolerowanymi dawkami co najmniej trzech leków, w tym diuretyku, oraz potwierdzone przez ABPM lub HBPM. Częstość występowania opornego nadciśnienia tętniczego wynosi najpewniej <10% wśród leczonych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Spironolakton jest najskuteczniejszym lekiem obniżającym BP w opornym nadciśnieniu tętniczym po jego dodaniu do stosowanego leczenia. Jednakże ryzyko hiperkaliemii rośnie istotnie u pacjentów z CKD oraz eGFR <45 ml/min/m2 oraz stężeniem potasu w surowicy >4,5 mmol/l [555, 572]. Leki wiążące potas obniżają ryzyko hiperkaliemii [573]. W razie nietolerancji spironolaktonu istnieją inne leki z danymi naukowymi uzasadniającymi ich stosowanie: amiloryd, alfa-adrenolityki, beta-adrenolityki lub leki działające ośrodkowo, takie jak klonidyna [555, 572, 574]. Można także rozważyć denerwację nerek oraz terapie oparte na urządzeniach w szczególnych przypadkach, co zostało omówione w wytycznych ESC/ESH postępowania w nadciśnieniu tętniczym z 2018 roku.

4.7.7. Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym u kobiet

Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego u kobiet jest podobne jak u mężczyzn z wyjątkiem kobiet w wieku rozrodczym lub w ciąży z uwagi na potencjalne działania niepożądane niektórych leków na płód, szczególnie w pierwszym trymestrze. Ponadto należy rozważyć wpływ stosowania doustnej antykoncepcji na ryzyko rozwoju lub nasilenia nadciśnienia tętniczego [4].

4.7.8. Czas leczenia i obserwacja

Leczenie nadciśnienia tętniczego jest zwykle prowadzone do końca życia, ponieważ zakończenie leczenia zwykle wiąże się z powrotem BP do wartości sprzed leczenia. U części pacjentów, którzy dokonali zmian stylu życia, można podjąć próbę stopniowej redukcji dawek lub liczby leków. Po uzyskaniu stabilizacji i kontroli BP należy przeprowadzać wizyty kontrolne co najmniej raz na rok oraz uwzględnić kontrolę innych czynników ryzyka, czynności nerek oraz HMOD, jak również wzmacniać doradztwo względem stylu życia. Gdy dochodzi do utraty kontroli BP u dotychczas dobrze kontrolowanego pacjenta, należy rozważyć niestosowanie się do zalecanej terapii. Samodzielny pomiar BP z wykorzystaniem HBPM pomaga zaangażować pacjenta w jego własne leczenie oraz może poprawić kontrolę BP. Domowy monitoring ciśnienia tętniczego jest niezbędny w kontroli BP u pacjentów z istotnym „efektem białego fartucha” lub nadciśnieniem tętniczym maskowanym. Nadzór nad obserwacją pacjenta coraz bardziej dotyczy pielęgniarek oraz farmaceutów i prawdopodobnie w coraz większym stopniu będzie wspierany przez telemedycynę oraz technologie wykorzystujące aplikacje.

4.8. Cukrzyca

Zalecenia dotyczące leczenia pacjentów z cukrzycą

Zalecenia	Klasaa	Poziomb
Badania przesiewowe
W badaniach przesiewowych w kierunku DM u osób z lub bez ASCVD należy rozważyć ocenę HbA1c (może być wykonana nie na czczo) lub stężenie glukozy na czczo [583]	IIa	A
Styl życia
Zalecane są zmiany stylu życia obejmujące zaprzestanie palenia tytoniu, dietę opartą na nienasyconych kwasach tłuszczowych i bogatą w błonnik, aerobową PA oraz trening siłowy [584]	I	A
Zaleca się redukcję podaży energii, by pomóc w osiągnięciu niższej masy ciała, lub zapobiec przyrostowi masy ciała lub go zwolnić [584]	I	B
U zmotywowanych pacjentów należy rozważyć istotną redukcję masy ciała za pomocą diet niskokalorycznych z następowym przywracaniem pokarmów oraz fazami utrzymywania masy ciała, które wdrożone wcześnie po rozpoznaniu DM mogą prowadzić do remisji choroby [585, 586]	IIa	A
Docelowe wartości glikemii
U większości dorosłych z cukrzycą typu 1 lub typu 2 zaleca się docelową wartość HbA1c <7,0% (53 mmol/mol) w celu redukcji ryzyka CVD oraz powikłań mikronaczyniowych DM [587, 588].	I	A
U pacjentów z długo trwającą DM oraz u starszych lub z zespołem kruchości należy rozważyć mniej restrykcyjne wartości docelowe [588]	IIa	B
W momencie rozpoznania DM typu 2 lub na wczesnym etapie przebiegu choroby u osób bez zespołu kruchości oraz bez rozpoznanej ASCVD należy rozważyć docelową HbA1c ≤6,5% (48 mmol/mol) [587, 588]	IIa	B
Leczenie hiperglikemii oraz ryzyka ASCVD/sercowo-nerkowego
Metformina jest zalecana jako leczenie pierwszego wyboru po ocenie czynności nerek u większości pacjentów bez rozpoznanej wcześniej ASCVD, CKD lub HF [589]	I	B
U osób z DM typu 2 z ASCVD należy rozważyć stosowanie metforminy, chyba że istnieją przeciwwskazania [5, 590–592]	IIa	B
Należy rozważyć unikanie hipoglikemii oraz nadmiernego przyrostu masy ciała [559, 588, 593]	IIa	B
U osób z DM typu 2 oraz ASCVD zaleca się stosowanie GLP-1RA lub inhibitora SGLT2 z udowodnioną skutecznością w zakresie poprawy wyników leczenia w celu redukcji zdarzeń CV i/lub sercowo-nerkowych [590–592]	I	A
U osób z DM typu 2 oraz TODc można rozważyć stosowanie inhibitora SGLT2 lub GLP-1RA z udowodnioną skutecznością w zakresie poprawy wyników leczenia w celu redukcji przyszłej śmiertelności CV i całkowitej [594–597]	IIb	B
U osób z DM typu 2 oraz CKD zaleca się stosowanie inhibitora SGLT2 w celu poprawy wyników leczenia sercowo-nerkowych oraz w zakresie ASCVD [598, 599]	I	A
U osób z DM typu 2 oraz HFrEF zaleca się stosowanie inhibitora SGLT2 z udowodnioną skutecznością w zakresie poprawy wyników leczenia w celu redukcji ilości hospitalizacji z powodu HF oraz zgonów CV [600–601]	I	A
U pacjentów z DM typu 2 bez ASCVD, HF lub CKD należy rozważyć stosowanie inhibitora SGLT2 lub GLP-1RA, uwzględniając oszacowane przyszłe ryzyko (np. za pomocą skali ryzyka ADVANCE lub modelu DIAL) niekorzystnych zdarzeń CVD lub sercowo-nerkowych z profilu czynników ryzyka [602]	IIa	B

aKlasa zaleceń; bpoziom wiarygodności danych; cszczegóły w tabeli 4

Skróty: ACR, współczynnik albumina/kreatynina; ADVANCE, Action in Diabetes and Vascular disease-preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation; ASCVD, choroba sercowo-naczyniowa związana z miażdżycą; CKD, przewlekła choroba nerek; CV, sercowo-naczyniowa; DIAL, diabetes lifetime-perspective prediction; DM, cukrzyca; eGFR, oszacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej; GLP-1RA, agonista receptora peptydu glukagonopodobnego 1; HbA1c, hemoglobina glikowana; HF, niewydolność serca; HFrEF, niewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzutową; PA, aktywność fizyczna; SGLT2, kotransporter sodowo-glukozowy 2; TOD, uszkodzenie narządu końcowego

4.8.1. Koncepcja kluczowych czynników ryzyka oraz nowsze paradygmaty

Poza kontrolą glikemii prewencja ASCVD podlega tym samym zasadom co u osób bez DM typu 2. Osiąganie docelowych wartości BP oraz stężeń lipidów jest szczególnie ważne. W niedawnych badaniach wykazano, że leki należące do klas inhibitorów kotransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT2, sodium-glucose cotransporter 2) lub agonistów receptora peptydu glukagonopodobnego 1 (GLP-1RA, glucagon-like peptide-1 receptor agonist) obniżają ryzyko ASCVD, HF oraz chorób nerek niezależnie od wyjściowego HbA1c oraz od statusu stosowania metforminy. Ta korzyść jest szczególnie wyraźna u pacjentów z rozpoznaną ASCVD, HF lub CKD, lecz wydaje rozszerzać się na grupy wysokiego ryzyka. Doprowadziło to do powstania nowszych algorytmów leczenia.

4.8.1.1. Interwencje w zakresie stylu życia

Postępowanie dotyczące stylu życia jest pierwszym priorytetem w prewencji ASCVD oraz leczeniu DM. Większość pacjentów z DM to osoby otyłe, więc kontrola masy ciała ma kluczowe znaczenie. Możliwa jest adaptacja kilku wzorców odżywiania się, w których dominacja owoców, warzyw, pełnoziarnistych płatków zbożowych oraz niskotłuszczowych źródeł białka jest ważniejsza niż dokładne proporcje głównych makroskładników w całkowitej podaży energii. Należy ograniczyć spożycie soli. Dokładne zalecenia obejmują ograniczenie spożycia tłuszczów nasyconych i trans oraz alkoholu, monitorowanie spożycia wodorowęglanów oraz zwiększenia ilości błonnika w diecie. Dieta śródziemnomorska, w której źródła tłuszczów pochodzą przede wszystkim z jednonienasyconych olejów ma działanie ochronne przed ASCVD. Więcej szczegółów zawarto w rozdziale 4.3.2.

Połączenie treningu aerobowego i oporowego jest skuteczne w zapobieganiu progresji DM typu 2 oraz w uzyskiwaniu kontroli glikemii. Palaczom należy oferować wsparcie w zaprzestaniu palenia tytoniu (rozdz. 4.5). Interwencje w zakresie stylu życia obniżają przyszłe ryzyko mikronaczyniowe i makronaczyniowe, jak również śmiertelność w długoterminowej obserwacji [603]. Intensywne zmiany stylu życia z niskokaloryczną dietą oraz średnią redukcją masy ciała w okolicy 10 kg prowadzi do remisji DM typu 2 u około 46% przypadków po roku oraz 36% po 2 latach [585]. U osób ze stanem przedcukrzycowym należy ocenić inne czynniki ryzyka ASCVD zarówno przed (zachęta do poprawy), jak i po zmianie stylu życia [604].

4.8.1.2. Kontrola glikemii

Wyniki badania UKPDS [587] potwierdziły znaczenie intensywnego obniżania stężenia glukozy w kontekście redukcji ryzyka CVD u osób ze świeżo rozpoznaną DM, z lepszymi danymi naukowymi uzasadniającymi stosowanie metforminy, która pozostaje lekiem pierwszego wyboru u większości pacjentów, u których rozpoznano DM. Przeprowadzono trzy badania, by ocenić, czy częstość zdarzeń CV może zostać dalej zredukowana przy bardziej intensywnej kontroli glikemii [559, 588, 593]. Jednakże obserwowano niespodziewany wzrost śmiertelności całkowitej oraz związanej z ASCVD w badaniu Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) [559] oraz podobny trend w badaniu Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) [593]. Wyniki te wzbudziły wątpliwości w sprawie dążenia do ścisłej kontroli glikemii, szczególnie u osób starszych z DM oraz u pacjentów z rozpoznaną ASCVD. Dalsze metaanalizy odpowiednich badań wykazały redukcję częstości AMI niezakończonego zgonem oraz epizodów CAD, lecz bez wpływu na częstość udaru mózgu lub całkowitą śmiertelność [605, 606]. Metaanalizy sugerowały, że korzyści w zakresie CVD wynikające ze średniej redukcji HbA1c o 0,9% w ciągu 5 lat były mniejsze niż te wynikające z kontroli stężenia cholesterolu oraz BP. Docelowe wartości HbA1c powinny być indywidualizowane w odniesieniu do charakterystyki i preferencji pacjenta.

Wyniki czterech badań dotyczących zastosowania inhibitorów dipeptydylopeptydazy 4 [607–610] u pacjentów z DM i współistniejącą ASCVD lub z grupy wysokiego ryzyka wykazały równoważność (tzn. bezpieczeństwo), ale nie wyższość w odniesieniu do ryzyka CVD. Jednakże stwierdzono wzrost częstości hospitalizacji z powodu HF podczas stosowania saksagliptyny w badaniu Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients with Diabetes Mellitus Thrombolysis in Myocardial Infarction (SAVOR-TIMI 53) [608].

4.8.1.3. Nowsze klasy leków przeciwcukrzycowych: korzyści w zakresie chorób sercowo-naczyniowych

Wyniki niedawnych badań dotyczących dwóch klas leków (inhibitory SGLT2 oraz GLP-1RA) wykazały korzyści w zakresie CVD, które wydają się być niezależne od kontroli glikemii oraz, gdy było to oceniane, od wyjściowego stosowania metforminy [596, 597, 611] Ich wyniki zostały niedawno zebrane w metaanalizie (ryc. uzup. 1–4) [590, 591].

Jeżeli chodzi o inhibitory SGLT2, w trzech badaniach wykazano korzyści CV ze stosowania empagliflozyny, kanagliflozyny oraz dapagliflozyny [611–613]. Częstość poważnych zdarzeń CV (MACE, major adverse CV events) uległa umiarkowanej redukcji (o 14%) bez ewidentnego wpływu na udary mózgu oraz niejasny wpływ na częstość zawału serca [590]. Jednakże stwierdzono redukcję częstości hospitalizacji z powodu HF/zgonów z powodu CVD o 24% oraz nerkowych punktów końcowych o 44% [590]. Korzyści w zakresie MACE były widoczne jedynie u pacjentów z wyjściową ASCVD, ale korzyści dotyczące HF oraz nerek wydawały się dotyczyć również pacjentów z DM typu 2 z licznymi czynnikami ryzyka. Wyniki niedawnego badania przeprowadzonego na grupie pacjentów z DM typu 2 oraz ASCVD wykazały jednak, że ertugliflozyna jest równoważna placebo w kontekście częstości MACE [614]. Nie jest zatem jasne, czy wyniki te odzwierciedlają efekt klasy leków. W kolejnych czterech badaniach dotyczących inhibitorów SGLT2 zademonstrowano korzyści wynikające ze stosowania kanagliflozyny [598] oraz dapagliflozyny [599] u pacjentów z CKD (w badaniu Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Chronic Kidney Disease [DAPA-CKD] wykazano podobne korzyści u pacjentów bez DM), jak również dapagliflozyny [600] oraz empagliflozyny [601] u pacjentów z HFrEF, przy czym wyniki obu badań wykazały podobne korzyści u pacjentów bez DM.

Specyficzny wzorzec wyników badań (np. wczesna separacja krzywych dla częstości hospitalizacji z powodu HF) sugeruje, że korzyści ze stosowania inhibitorów SGLT2 mogą mieć większy związek z sercowo-nerkowymi efektami hemodynamicznymi niż z miażdżycą 600]. Poza infekcjami w obrębie układu moczowo-płciowego częstość działań niepożądanych (w tym cukrzycowej kwasicy ketonowej) była zasadniczo niska. W jednym z badań wykazano nadmiar stwierdzanych amputacji i złamań [612], lecz w żadnym z pozostałych badań nie potwierdzono podobnej nierównowagi. Pacjentów należy przeszkolić w zakresie znaczenia higieny układu moczowo-płciowego przed wdrożeniem leczenia tymi preparatami.

Leki GLP-1RA obniżają częstość MACE, zgonów CV oraz zgonów z dowolnej przyczyny o około 12% z około 9-procentową redukcją częstości zawału serca oraz 16-procentową redukcją częstości udaru mózgu [591]. Co więcej, obserwuje się redukcję HF o 9% oraz złożonego nerkowego punktu końcowego o 17%. Wyniki te nie mogą być wytłumaczone przez obniżenie glikemii, a wyniki wielu badań dotyczących inhibitorów SGLT2 oraz GLP-1RA wykazały w analizach podgrup, że korzyść ta może być niezależna od stosowania metforminy [594–597]. Większość badań prowadzono wśród pacjentów z ASCVD lub jak w badaniu Researching Cardiovascular Events With a Weekly Incretin in Diabetes (REWIND), z istotną proporcją pacjentów z wysokim ryzykiem CVD [615]. Działania niepożądane tej klasy leków obejmują przede wszystkim nudności i wymioty, które mogą zmniejszać stopniowe zwiększanie dawki. Ryzyko hipoglikemii można obniżyć poprzez obniżanie dawek pochodnych sulfonylomocznika lub insuliny.

Bardzo pozytywne wyniki leczenia tymi dwoma klasami leków (inhibitory SGLT2 oraz GLP-1RA) doprowadziły do błyskawicznych zmian algorytmów leczenia DM, lecz z pewnymi różnicami w interpretacji [602]. Większość wytycznych DM, w tym konsensus wydany w 2020 roku przez American Diabetes Association (ADA)/European Association for the Study of Diabetes (EASD) [592], zaleca, by metformina była lekiem pierwszego wyboru, podczas gdy wytyczne ESC [5] twierdziły w 2019 roku, że inhibitory SGLT2 oraz GLP-1RA mogą być stosowane bez metforminy u osób z DM oraz CVD lub z wysokim ryzykiem CVD [602]. Część grup piszących konsensus ADA/EASD oraz wytyczne ESC [616] spotkała się jako panel ekspercki. Podkreślał on zasadnicze podobieństwo podejścia oraz konieczność zapewnienia, by osoby z DM typu 2, CVD, HF lub CKD były leczone odpowiednio za pomocą inhibitorów SGLT2 lub GLP-1RA. Eksperci skonkludowali, że takie postępowanie powinno być wdrażane niezależnie od wyjściowej terapii, kontroli glikemii lub zindywidualizowanych celów terapeutycznych [616]. Według ESC należy rozważyć metforminę, jednak nie jest ona obowiązkowym lekiem pierwszej linii u pacjentów z ASCVD lub danymi wskazującymi na TOD. Z pewnością wdrożenie metforminy u takich pacjentów nie powinno doprowadzać do rezygnacji lub opóźnienia wdrożenia inhibitorów SGLT2 lub GLP-1RA o udowodnionym działaniu. Ocena ryzyka z wykorzystaniem odpowiednich skal oraz analiza efektywności kosztowej byłyby przydatne w ocenie, u których pacjentów bez ASCVD lub danych wskazujących na TOD można zalecić stosowanie nowszych leków. Poza tym aktualnie brakuje danych naukowych na związek między płcią a obserwowanymi korzyściami. W końcu, pacjenci z DM typu 2 powinni uczestniczyć w procesie podejmowania decyzji po wyjaśnieniu potencjalnych korzyści oraz działań niepożądanych leków.

4.8.2. Cukrzyca typu 1

W badaniu Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) udowodniono znaczenie ścisłej kontroli glikemii w celu redukcji ryzyka chorób mikronaczyniowych i makronaczyniowych u kobiet i mężczyzn z DM typu 1 [617]. W badaniu tym trwająca 27 lat obserwacja wykazała, że 6,5 roku intensywnej terapii DM wiązało się z umiarkowanie niższą śmiertelnością z dowolnej przyczyny [617]. Docelowa wartość HbA1c wynosząca 6,5%–7,5% (48–58 mmol/mol) wydaje się być dobrze zrównoważonym wyborem w leczeniu długoterminowym.

Niedawno wykazano, że metformina nie spowalnia progresji IMT tętnic szyjnych u osób z DM typu 1 z wyższym ryzykiem CVD [618]. Jej stosowanie nie jest zalecane w DM typu 1 w tym wskazaniu. Inhibitory SGLT2 poprawiają kontrolę metaboliczną w DM typu 1 i mogą uzupełniać insulinoterapię u wybranych pacjentów.

4.9. Leczenie przeciwzakrzepowe

Zalecenia dotyczące leczenia przeciwzakrzepowego

Zalecenia	Klasaa	Poziomb
Kwas acetylosalicylowy w dawce 75–100 mg dziennie jest zalecany w prewencji wtórnej CVD [619]	I	A
Klopidogrel w dawce 75 mg dziennie jest zalecany jako alternatywa dla kwasu acetylosalicylowego w prewencji wtórnej CVD u pacjentów z nietolerancją kwasu acetylosalicylowego [620]	I	B
Można rozważyć klopidogrel w dawce 75 mg dziennie jako lek preferowany w stosunku do kwasu acetylosalicylowego u pacjentów z rozpoznaną ASCVD [620, 621]	IIb	A
Jednoczesne stosowanie inhibitora pompy protonowej jest zalecane u pacjentów przyjmujących lek przeciwpłytkowy z wysokim ryzykiem krwawienia z przewodu pokarmowego [622, 623]	I	A
U pacjentów z DM lub bardzo wysokim ryzykiem CVD można rozważyć kwas acetylosalicylowy w niskiej dawce w ramach prewencji pierwotnej w razie braku jasnych przeciwwskazań [5, 624, 625]	IIb	A
Leczenie przeciwpłytkowe nie jest zalecane u osób z niskim/umiarkowanym ryzykiem CV z powodu zwiększonego ryzyka poważnego krwawienia [624, 626–630]	III	A

aKlasa zaleceń; bpoziom wiarygodności danych

Skróty: ASCVD, choroba sercowo-naczyniowa związana z miażdżycą; CV, sercowo-naczyniowa; DM, cukrzyca

4.9.1. Leczenie przeciwzakrzepowe u osób bez choroby związanej z miażdżycą

W 2009 roku metaanaliza danych pacjentów z niskim ryzykiem CVD wykazała 12-procentową redukcję ASCVD podczas stosowania kwasu acetylosalicylowego, jednak przy znamiennym wzroście częstości poważnego krwawienia [619]. Redukcja ryzyka CVD oraz ryzyko krwawienia były podobne u mężczyzn i kobiet [631]. Wyniki bardziej aktualnych badań dotyczących prewencji pierwotnej wykazały brak lub niewielką korzyść u pacjentów bez ASCVD oraz spójny wzrost częstości krwawień [624, 626, 627]. Zaktualizowana metaanaliza nie wykazała zmniejszenia śmiertelności CV oraz całkowitej podczas stosowania kwasu acetylosalicylowego, jednak zademonstrowała niższe ryzyko zawału serca niezakończonego zgonem (RR, 0,82) oraz udaru niedokrwiennego mózgu (RR, 0,87) [628]. Odwrotnie, kwas acetylosalicylowy był związany z wyższym ryzykiem poważnego krwawienia (RR, 1,50), krwawienia wewnątrzczaszkowego (RR, 1,32) oraz poważnego krwawienia do przewodu pokarmowego (RR, 1,52), bez różnic w ryzyku krwawienia zakończonego zgonem (RR 1,09). Ryzyko krwawienia było szczególnie podwyższone u osób starszych. Inne niedawno opublikowane metaanalizy przyniosły podobne rezultaty [629, 630]. Ogólnie rzecz biorąc, chociaż kwas acetylosalicylowy nie powinien być stosowany rutynowo u pacjentów bez stwierdzonej ASCVD nie możemy wykluczyć, że u części pacjentów wysokiego lub bardzo wysokiego ryzyka CVD korzyści mogą przewyższać ryzyko [632, 633]. U pacjentów z DM oraz bez ewidentnej ASCVD badanie ASCEND wykazało 12-procentową redukcję ryzyka oraz znaczny wzrost częstości poważnego krwawienia, jednak nie krwawienia wewnątrzczaszkowego lub zakończonego zgonem [624]. Metaanaliza dotycząca stosowania kwasu acetylosalicylowego w prewencji pierwotnej w DM określiła liczbę pacjentów, których należy poddać leczeniu na 95 w celu zapobieżenia jednemu poważnemu zdarzeniu niedokrwiennemu w obserwacji 5-letniej [625]. Stąd u pacjentów z DM można rozważyć stosowanie kwasu acetylosalicylowego w przypadku szczególnie wysokiego ryzyka CVD. Zaledwie jeden na czterech pacjentów w badaniu ASCEND był leczony inhibitorem pompy protonowej. Szersze stosowanie mogłoby potencjalnie zwiększyć korzyść ze stosowania kwasu acetylosalicylowego w prewencji pierwotnej u pacjentów z wyższym ryzykiem związanym z miażdżycą.

U pozornie zdrowych osób w wieku <70 lat z (bardzo) wysokim ryzykiem CVD potrzebne są dalsze badania. Do tego czasu decyzje w tej grupie pacjentów należy podejmować indywidualnie, biorąc pod uwagę ryzyko powikłań niedokrwiennych i krwotocznych.

4.9.2. Leczenie przeciwzakrzepowe u osób ze stwierdzoną chorobą związaną z miażdżycą

W przypadku rozpoznanej choroby związanej z miażdżycą stosowanie kwasu acetylosalicylowego jest związane z istotną redukcją poważnych zdarzeń naczyniowych, w tym udaru mózgu oraz zdarzeń wieńcowych, jak również 10-procentową redukcją śmiertelności [619]. Te korzyści przewyższają ryzyko krwawienia.

U pacjentów z wywiadem zawału serca, udaru mózgu lub LEAD klopidogrel okazał się nieco lepszy niż kwas acetylosalicylowy w kontekście zdarzeń niedokrwiennych przy podobnym profilu bezpieczeństwa [620]. Analiza podgrup sugerowała większą korzyść ze stosowania klopidogrelu u pacjentów z LEAD. Metaanaliza wykazała klinicznie umiarkowaną redukcję ryzyka podczas stosowania inhibitora P2Y12 w monoterapii (liczba pacjentów, których należy poddać leczeniu dla uniknięcia jednego punktu końcowego: 244) oraz brak efektu w zakresie śmiertelności z każdej przyczyny lub naczyniowej oraz poważnego krwawienia [621]. Więcej informacji na temat leczenia przeciwzakrzepowego w CAD, choroby mózgowo-naczyniowej oraz LEAD, w tym potencjalne wskazania do leczenia podwójnego u pacjentów z LEAD, przedstawiono w rozdziale 6.

4.9.3. Inhibitory pompy protonowej

Inhibitory pompy protonowej zmniejszają ryzyko krwawienia do przewodu pokarmowego u pacjentów leczonych lekami przeciwpłytkowymi i mogą być przydatną terapią dodatkową w celu poprawy bezpieczeństwa [634, 635]. Inhibitory pompy protonowej specyficznie hamujące CYP2C19 (omeprazol lub esomeprazol) mogą redukować farmakodynamiczną odpowiedź na klopidogrel. Chociaż nie dowiedziono, by ta interakcja wpływała na ryzyko zdarzeń niedokrwiennych, to jednoczesne podawanie omeprazolu lub esomeprazolu z klopidogrelem nie jest zalecane [622].

4.10. Leczenie przeciwzapalne

Zalecenia dotyczące leczenia przeciwzapalnego

Zalecenia	Klasaa	Poziomb
Można rozważyć stosowanie niskiej dawki kolchicyny (0,5 mg 1×/dziennie) w ramach prewencji wtórnej CVD, szczególnie jeżeli inne czynniki ryzyka są niewystarczająco kontrolowane lub jeżeli dochodzi do nawracających epizodów CVD podczas stosowania optymalnego leczenia	IIb	A

aKlasa zaleceń; bpoziom wiarygodności danych

Skróty: CVD, choroba układu sercowo-naczyniowego

Stwierdzenie, że proces rozwoju miażdżycy ma elementy zapalne doprowadził do przebadania różnorodnych terapii przeciwzapalnych w ostatnich latach. Pierwszym badaniem, które oceniało skutki zmniejszenia nasilenia stanu zapalnego bez wpływania na poziom lipidów, było badanie CANTOS (Canakinumab Antiinflammatory Thrombosis Outcome Study), w którym przeciwciało monoklonalne, kanakinumab, dostarczyło danych na prawdziwość koncepcji leczenia przeciwzapalnego u pacjentów wysokiego ryzyka [636]. Lek ten nie był dalej badany w tym wskazaniu z uwagi na ryzyko infekcji zakończonej zgonem oraz wysoki koszt. Metotreksat był drugim lekiem przeciwzapalnym badanym w tym celu, jednak nie wykazano jego skuteczności w redukcji punktów końcowych związanych z CVD [637].

W 2019 roku w badaniu COLCOT (Colchicine Cardiovascular Outcomes Trial) wykazano istotną redukcję (HR 0,77) częstości punktów końcowych związanych z CVD podczas stosowania niskich dawek kolchicyny (0,5 mg 1× dziennie) u pacjentów z niedawnym AMI. Opublikowane później badanie LoDoCo2 (second low-dose colchicine) potwierdziło te wyniki u pacjentów z przewlekłą CAD (HR 0,69) [85]. W badaniu tym zaobserwowano trend w kierunku zwiększonej śmiertelności nie-CV, która wymaga dalszej uwagi.

Stosowanie kolchicyny w codziennej praktyce wymaga potwierdzenia w oparciu o kolejne badania kliniczne oraz doświadczenia praktyczne. Niemniej jednak, obiecujące wyniki uzasadniają rozważenie niskiej dawki kolchicyny u wybranych pacjentów wysokiego ryzyka.

4.11 Rehabilitacja kardiologiczna

Zalecenia dotyczące rehabilitacji kardiologicznej

Zalecenia	Klasaa	Poziomb
Zaleca się udział w nadzorowanej medycznie, ustrukturyzowanej, kompleksowej, multidyscyplinarnej EBCR oraz programach prewencyjnych u pacjentów po epizodzie ASCVD i/lub rewaskularyzacji oraz u pacjentów z HF (głównie HFrEF) w celu poprawy wyników leczenia [638–642]	I	A
Należy rozważyć wdrożenie metod zwiększających częstość kierowania i przyjmowania na CR i programy prewencji (tzn. elektroniczne podpowiedzi lub automatyczne kierowanie, wizyty w celu skierowania oraz komunikacyjne, ustrukturyzowana obserwacja prowadzona przez pielęgniarki lub pracowników medycznych, jak również wczesne rozpoczęcie programu po wypisie) [643–646]	IIa	B
Można rozważyć domową CR, telezdrowie oraz interwencje mHealth w celu zwiększenia udziału pacjenta oraz długoterminowego stosowania się do zdrowych zachowań [647, 648]	IIb	B

aKlasa zaleceń; bpoziom wiarygodności danych

Skróty: ASCVD, choroba sercowo-naczyniowa związana z miażdżycą; CR, rehabilitacja kardiologiczna; EBCR, rehabilitacja kardiologiczna oparta na ćwiczeniach; HF, niewydolność serca; HFrEF, niewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzutową; mHealth, opieka zdrowotna oparta na urządzeniach mobilnych

Rehabilitacja kardiologiczna jest kompleksową, multidyscyplinarną interwencją obejmującą nie tylko ćwiczenia fizyczne oraz poradnictwo w zakresie PA, ale również edukację, modyfikację czynników ryzyka, doradztwo dietetyczne/żywieniowe oraz wsparcie zawodowe i psychosocjalne [358]. Programy rehabilitacji i prewencji po epizodach ASCVD lub rewaskularyzacji zmniejszają częstość hospitalizacji CV, zawału serca, śmiertelności CV oraz, w niektórych programach, śmiertelności z każdej przyczyny [638, 640–642]. Mogą one także redukować objawy depresyjne/lękowe [649]. U pacjentów z przewlekłą HF (głównie HFrEF) rehabilitacja kardiologiczna oparta na ćwiczeniach (EBCR, exercise based cardiac rehabilitation) może wpływać korzystnie na śmiertelność z każdej przyczyny, obniżać liczbę przyjęć do szpitala oraz poprawiać wydolność fizyczną i jakość życia [639, 650]. Rehabilitacja kardiologiczna jest zasadniczo efektywna kosztowo [651].

Badania kliniczne oraz rejestrowe są istotnie heterogenne, co wpływa na krajowe wytyczne, ustawodawstwo oraz refundację kosztów [652, 653]. Wyniki niedawnych przeglądów dostarczyły klinicystom minimalnych wymogów wobec udanej CR po ACS lub zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego:

• CR jest kompleksową multidyscyplinarną interwencją [466, 649, 654, 655];

• CR jest nadzorowana i wykonywana przez adekwatnie przeszkolonych pracowników medycznych, w tym kardiologów [649];

• CR rozpoczyna się jak najszybciej po wyjściowym epizodzie CV [649];

• EBCR obejmuje ćwiczenia aerobowe i oporowe, które powinny być dobierane indywidualnie na podstawie przedtreningowych badań przesiewowych i testów ćwiczeniowych [656];

• Intensywność EBCR (liczba tygodni treningu x średnia liczba sesji/tydzień x średni czas trwania sesji w minutach) przekracza 1000 [638];

• Liczba sesji EBCR musi przekraczać 36 [641];

• Podczas CR należy zająć się wszystkimi stwierdzonymi czynnikami ryzyka CV i podjąć ich leczenie [642].

Niedawno European Association of Preventive Cardiology (EAPC) zaproponowało minimalne i optymalne standardy poprawy prewencji wtórnej poprzez wdrażanie programów CR w Europie [657].

Chociaż zalecenie programu treningowego powinno przyjąć założenia modelu FITT (frequency, intensity, time duration, and type of exercise; częstotliwość, intensywność, czas trwania oraz typ ćwiczeń), to istnieje w tym zakresie rozbieżność i niezgoda między klinicystami [658]. W celu optymalizacji treningu EAPC wdrożyło cyfrowe, interaktywne narzędzie wspierające podejmowanie decyzji — the EXercise Prescription in Everyday practice & Rehabilitation Training Tool (the EXPERT Tool) (www.escardio.org/Education/Practice-Tools/CVD-prevention-toolbox/expert-tool) [659]. Żaden pojedynczy element treningu nie jest istotnym predyktorem śmiertelności i jedynie stosowanie się do całości interwencji poprawia wyniki leczenia [660].

Pomimo dowiedzionych korzyści, częstość kierowania, udziału oraz implementacji jest niska [653, 660, 661]. Częstość zgłaszania się wydaje się być niższa u kobiet, jednak na udział i stosowanie się do zalecanego programu wpływają inne czynniki osobowe, międzyludzkie, kliniczne, logistyczne, związane z systemem opieki zdrowotnej oraz programem CR [662]. Częstość włączania do CR jest wyższa, jeżeli wyszkolone pielęgniarki oraz zjednoczeni świadczeniodawcy prowadzą interwencję twarzą w twarz, podczas gdy stosowanie się może być wyższe, gdy wdrażane są interwencje zdalne (tzn. domowe) [643]. Programy koordynowane przez pielęgniarki mogą zwiększać ich skuteczność [644–646]. Domowa CR z lub bez telemonitoringu może wpływać na zwiększenie uczestnictwa i wydaje się mieć podobną skuteczność jak CR w ośrodkach rehabilitacyjnych [647]. Interwencje telezdrowotne są bardziej skuteczne niż brak interwencji [648], lecz mogą również dopełniać konwencjonalną CR. Ponadto opieka zdrowotna wykorzystująca urządzenia mobilne (mHealth) prowadzona przy pomocy smartfonów może być równie skuteczna jak tradycyjna CR w ośrodkach rehabilitacyjnych, wykazując istotną poprawę jakości życia związanej ze zdrowiem [663]. Te nowe interwencje mogą wspierać pacjenta w długoterminowym utrzymaniu zachowań zdrowotnych po wyspecjalizowanych programach CR [664].

5. STRATEGIE INTERWENCYJNE NA POZIOMIE POPULACYJNYM

Zalecenia dotyczące strategii interwencyjnych na poziomie populacyjnym

Rekomendacje	Klasaa	Poziomb,c
Strategie i podejście populacyjne do PA, diety, palenia i używania wyrobów tytoniowych oraz alkoholu w ograniczeniach i nakazach rządowych, mediach i edukacji, oznakowaniu i informowaniu, zachętach ekonomicznych, szkołach, miejscach pracy i społecznościach lokalnych podlegają różnym klasom rekomendacji (zob. odpowiednie tabele dla rozdz. 5 w Suplemencie)
W celu zmniejszenia śmiertelności i chorobowości na CVD zaleca się wdrożenie środków służących redukcji zanieczyszczenia powietrza, w tym redukcji emisji PM i zanieczyszczeń gazowych, ograniczenia zużycia paliw kopalnych oraz ograniczenia emisji dwutlenku węgla	I	C

aKlasa rekomendacji; bpoziom wiarygodności danych; cpoziom wiarygodności danych odnosi się nieco gorzej do strategii interwencyjnych, a rodzaj danych empirycznych różni się znacznie dla poszczególnych sugerowanych podejść

Skróty: CVD, choroba układu sercowo-naczyniowego; PA, aktywność fizyczna; PM, cząstki stałe

5.1. Podejście do profilaktyki chorób sercowo-naczyniowych na poziomie populacyjnym

Podejście do profilaktyki chorób sercowo-naczyniowych na poziomie populacyjnym skupia się na działaniach odgórnych, wymagających szerokich interwencji w zakresie zdrowia publicznego, wymierzonych w styl życia oraz promowanie nadzoru nad CVD. Działania te mają na celu zajęcie się populacjami i zmianę przypisanego im ryzyka populacji. Wynika to z paradoksu prewencyjnego, opisanego przez Geoffreya Rose’a w 1981 roku [665]. Ryzyko przypisane populacji zależy od RR oraz od występowania czynnika ryzyka w populacji ogólnej. Jeśli występowanie znaczącego czynnika RR jest niskie, ryzyko przypisane populacji może być niewielkie. Odwrotnie zaś, jeżeli czynnik RR o małym wpływie występuje często, ryzyko przypisane populacji może być wysokie. Zgodnie z paradygmatem Geoffreya Rose’a takie podejście do profilaktyki zakłada, że niewielkie przesunięcie ryzyka danej choroby w obrębie całej populacji konsekwentnie prowadzi do większej redukcji obciążenia chorobą niż samo duże przesunięcie u osób z wysokim ryzykiem [667, 668]. Innymi słowy, wiele osób narażonych na małe ryzyko może generować więcej chorób niż kilka narażonych na wyraźne ryzyko. Takie podejście na skalę całej populacji — w przeciwieństwie do strategii nacelowanych na osoby o wysokim ryzyku — ma wiele zalet na poziomie populacyjnym, podczas gdy czasami przynosi niewielką korzyść na poziomie jednostki, ponieważ odnosi się do zdrowia układu CV dużej liczby osób przez cały okres trwania ich życia. Warto wspomnieć, że strategie profilaktyki u osób z grupy wysokiego ryzyka, jak i na poziomie populacyjnym nie wykluczają się wzajemnie, dlatego muszą ze sobą współistnieć.

Występowanie stanów związanych z wysokim ryzykiem oraz częstość występowania CVD mogą różnić się w poszczególnych krajach. Znane jest wiele przyczyn leżących u ich podstaw i są one ściśle związane z nawykami żywieniowymi, PA, paleniem, alkoholem, zatrudnieniem, deprywacją społeczną oraz środowiskiem. Celem podejścia populacyjnego w profilaktyce CVD jest kontrola czynnika leżącego u podłoża zdrowia CV i w ten sposób zmniejszenie częstości występowania w populacji. Podejście populacyjne może przynieść wiele korzyści, takich jak zmniejszenie luki w nierównościach w zdrowiu, zapobieganie innym chorobom, takim jak nowotwory złośliwe, choroby płuc czy DM typu 2, oszczędności płynące z unikniętych incydentów CV i wcześniejszej emerytury z powodu problemów zdrowotnych.

Zachowanie jednostki jest realizowane w środowisku o hierarchicznych poziomach, które obejmują indywidualne wybory, wpływ rodziny, grupy etniczne i kulturowe, miejsce pracy, opiekę zdrowotną i strategie na poziomie regionalnym, państwowym i globalnym (np. strategie Unii Europejskiej [EU, European Union] czy międzynarodowe porozumienia handlowe). Celem tego rozdziału wytycznych jest przedstawienie opartych na danych naukowych propozycji najbardziej skutecznych interwencji nakierowanych na zmniejszenie ryzyka CVD na poziomie populacyjnym, poprawę zdrowia w zakresie CVD i promocję zdrowych wyborów na poziomie społeczności regionalnych i globalnych. Wyzwań zdrowotnych nie da się rozwiązać przy pomocy samych systemów opieki zdrowotnej i wymagają one wsparcia politycznego. Aby przybliżyć ten problem, od 1990 roku WHO organizuje Globalne Konferencje Promocji Zdrowia.

5.2. Interwencje na poziomie populacyjnym dotyczące konkretnych czynników ryzyka

Interwencje na poziomie populacyjnym mają na celu zmianę środowiska społecznego, modyfikację pewnych determinant społecznych zdrowia i zachęcać do zmian indywidualnego zachowania i ekspozycji na czynniki ryzyka. Społeczne determinanty zdrowia obejmują status socjoekonomiczny (wykształcenie, zawód i dochód), nierówności majątkowe, sąsiedztwo i urbanistykę czy sieci społeczne, by wymienić tylko kilka. Pracownicy opieki zdrowotnej odgrywają ważną rolę w promowaniu opartych na danych naukowych interwencji na poziomie populacyjnym. Modyfikując ogólny kontekst, można domyślnie zachęcać do podejmowania zdrowych wyborów w całych populacjach (wszystkie grupy wiekowe i te szczególnie podatne). Zadaniem zarówno władz państwowych, jak i lokalnych jest tworzenie środowisk społecznych, które umożliwiają zdrowsze wzorce postępowania, uwzględniając świadomość zdrowotną [669, 670]. Przedstawione tu dane naukowe opierają się na aktualnych kompleksowych przeglądach i indywidualnych badaniach, z uwzględnieniem, że rzadko kiedy RCT nadają się do oceny interwencji na poziomie populacyjnym (w przeciwieństwie do interwencji na poziomie indywidualnym) [671, 672]. Znaczenie chorób serca u kobiet stało się oczywiste, a różnice płciowe w profilaktyce CVD pociągnęły za sobą kampanie świadomości skierowane do danej płci, których celem jest zmniejszenie różnic płciowych w badaniach i opiece klinicznej. Zapoznając się z tym rozdziałem, należy uświadomić sobie, że często istnieją żywotne interesy, które mogą wpływać na decyzje polityczne dotyczące promocji zdrowia.

W Suplemencie dla tego rozdziału zamieszczono dane naukowe dotyczące strategii działania na poziomie populacyjnym, zajmujące się interwencjami dotyczącymi konkretnych czynników ryzyka: PA (rozdz. 5.2.1), dieta (rozdz. 5.2.2), palenie i używanie wyrobów tytoniowych (rozdz. 5.2.3) oraz konsumpcja alkoholu (rozdz. 5.2.4). Zmiany stylu życia na poziomie populacyjnym wymagają dużej ilości czasu, mogą być drogie i muszą być utrzymane przez dłuższy czas. Ponadto korzyści mogą przejawiać się wolniej, jednak utrzymują się przez długi czas i poprawiają jakość życia związaną ze zdrowiem oraz samopoczucie.

5.2.1. Aktywność fizyczna

Zob. rozdz. 3.1 Suplementu.

5.2.2. Dieta

Zob. rozdz. 3.2 Suplementu.

5.2.3. Palenie i użycie wyrobów tytoniowych

Zob. rozdz. 3.3 Suplementu.

5.2.4. Alkohol

Zob. rozdz. 3.4 Suplementu.

5.3. Środowisko, zanieczyszczenie powietrza oraz zmiany klimatyczne

Zanieczyszczenie powietrza przyczynia się do śmiertelności i chorobowości. Zwiększa ono wyraźnie ryzyko chorób układu oddechowego i CV, zwłaszcza CAD, HF, arytmii, nagłego zatrzymania krążenia, chorób naczyń mózgowych oraz żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej [158, 673, 674]. Utrata spodziewanego czasu życia wynikająca z zanieczyszczenia powietrza jest szacowana na 2,9 lat, odpowiadając za 8,8 milionów dodatkowych zgonów rocznie na całym świecie [159]. Prawdopodobne mechanizmy wiążące zanieczyszczenie powietrza z CVD obejmują promowanie rozwoju miażdżycy, zapalenia, stanu prozakrzepowego, układowej dysfunkcji naczyń, włóknienia mięśnia sercowego, zmian epigenetycznych oraz interakcję z tradycyjnymi czynnikami ryzyka [158].

Istotnymi źródłami drobnych cząsteczek są ruch drogowy, elektrownie oraz przemysłowe i domowe systemy ogrzewania wykorzystujące olej, węgiel i drewno. Głównymi składnikami zanieczyszczenia powietrza są zawieszone PM (sięgające od cząstek grubych o średnicy 2,5–10 µm, przez cząsteczki drobne o średnicy <2,5 µm [PM2,5], aż do cząsteczek ultradrobnych o średnicy <0,1 µm) oraz zanieczyszczeń gazowych takich jak ozon, dwutlenek azotu, lotne związki organiczne, tlenek węgla oraz dwutlenek siarki, produkowane przede wszystkim na drodze spalania paliw kopalnych [158, 675]. Nawet jedna trzecia Europejczyków żyjących w rejonach miejskich jest narażona na poziomy przekraczające standardy jakości powietrza narzucane przez EU. Komisja EU wydała pakiet reguł, które mają zostać wdrożone do 2030 roku ze środkami redukcji szkodliwej emisji z ruchu drogowego, elektrowni oraz rolnictwa.

Należy także wspomnieć zanieczyszczenie powietrza wewnątrz budynków oraz narażenie na hałas. Zanieczyszczenie powietrza pochodzące z gospodarstwa domowego, powstające w wyniku spalania biomasy, odpowiada za ponad 3 miliony zgonów na świecie [38]. Według szacunków WHO, 30% populacji europejskiej jest narażona na nocny poziom hałasu przekraczający 55 dB [161]. Te poziomy są związane z nadciśnieniem tętniczym, miażdżycą, CAD, śmiertelnością CV oraz udarem mózgu. Należy zauważyć, że do tej pory nie wykazano korzyści zdrowotnych z prób redukcji narażenia na hałas [161].

Ocenie poddano także stopień, w jaki narażenie środowiskowe dotyczące gleby i wody przyczynia się do CVD [157]. Interwencje mające na celu redukcję tych zanieczyszczeń, w tym regulacje dotyczące fabryk oraz kontrole wody pitnej [157].

Stowarzyszenia pacjentów oraz personel medyczny odgrywają ważną rolę we wspieraniu edukacji i inicjatywie politycznej. Potrzebne są informacje na temat zachowania pacjentów podczas okresów nasilonego smogu. Zachęty ekonomiczne, takie jak obniżenie podatków od samochodów elektrycznych i hybrydowych, mogą przyczynić się do poprawy jakości powietrza, podobnie jak ulgi dotyczące transportu publicznego. Niezbędne jest przyspieszenie projektowania urbanistycznego promującego budowanie nowych domów i szkół w obszarach odległych od autostrad i ośrodków przemysłowych generujących zanieczyszczenie.

Konieczne jest także promowanie legislacji „czystego powietrza” mającej na celu promocję redukcji emisji cząsteczek oraz promocję transportu publicznego. Pilność akceptacji tego, co może wydawać się „poświęceniem komfortu” w celu uzyskania długoterminowych korzyści zdrowotnych, jak również przejściowo wysokie koszty reorganizacji całych sektorów przemysłu, prawdopodobnie pozostaje głównym dylematem w podejściu populacyjnym. Przykładem takiej legislacji jest Europejski Zielony Ład (European Green Deal), zgodnie z którym EU planuje uzyskać neutralność klimatyczną do 2050 roku.

5.3.1. Zmiany klimatyczne

Zmiany klimatyczne wynikające ze wzrostu wykorzystania paliw kopalnych jako głównego źródła zarówno zanieczyszczenia powietrza, jak i gazów „cieplarnianych”, stają się poważnym problemem dotyczącym zdrowia publicznego i środowiska. Środki społeczne, aby ograniczyć takie paliwa i przejść na źródła odnawialne, stają się ważnym ograniczeniem zanieczyszczenia powietrza i zmian klimatycznych [676]. Wpływ diety, szczególnie długoterminowej niezrównoważonej produkcji żywności na bazie mięsa, a także wpływ siedzącego trybu życia na czynniki oddziałujące na klimat, będą musiały zostać uwzględnione przez decydentów.

5.4. Implikacje dla polityki zdrowia publicznego oraz poparcia na poziomie rządowym i pozarządowym

Zob. rozdz. 3.5 Suplementu.

6. OPTYMALIZACJA RYZYKA W POSZCZEGÓLNYCH CHOROBACH UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO

Poniższy rozdział odnosi się do prewencji CVD w poszczególnych kontekstach klinicznych. Znaczna liczba pacjentów już wcześniej cierpi na takie choroby, co naraża ich na dodatkowe ryzyko. Ogólne zasady modyfikacji stylu życia oraz leczenia głównych czynników ryzyka przedstawiono w rozdziale 4. W tym rozdziale dodano jedynie aspekty specyficzne dla omawianych chorób.

6.1. Choroba wieńcowa

Ostre postępowanie w zespołach wieńcowych przedstawiono szczegółowo w opublikowanych niedawno wytycznych [677–680].

W kwestii leczenia przeciwzakrzepowego podwójne leczenie przeciwpłytkowe (DAPT, dual antiplatelet therapy) przez 12 miesięcy, preferencyjnie z wykorzystaniem prasugrelu lub tikagreloru jest standardową terapią przeciwzakrzepową po ACS [681–683]. Istnieją sprzeczne dane na temat wyższości prasugrelu nad tikagrelorem [684, 685]. Półroczny okres stosowania DAPT po ACS jest zasadniczo za krótki [686], lecz może zostać rozważony u wybranych pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia.

U pacjentów z przewlekłym zespołem wieńcowym (CCS, chronic coronary syndromes) poddawanych planowej PCI standardowy czas trwania DAPT wynosi 6 miesięcy, jednak jego skrócenie do 1–3 miesięcy jest opcją, gdy ryzyko krwawienia jest bardzo wysokie [622]. Klopidogrel jest inhibitorem P2Y12 z wyboru, lecz prasugrel i tikagrelor mogą być rozważone po kompleksowych zabiegach [622].

Przedłużona DAPT (>12 miesięcy) po PCI z powodu ACS lub CCS stanowi opcję u pacjentów, którzy dobrze tolerują DAPT oraz charakteryzują się wysokim ryzykiem niedokrwiennym [687, 688]. U pacjentów ze stabilną CAD hamowanie dwóch szlaków z wykorzystaniem niskich dawek rywaroksabanu (2,5 mg 2 × na dobę) oraz kwasu acetylosalicylowego poprawiało wyniki leczenia w zakresie CV kosztem większej częstości poważnych krwawień w porównaniu z kwasem acetylosalicylowym w monoterapii [83].

Uwzględniając powyższe dane oraz zgodnie z wytycznymi postępowania w CCS, należy rozważyć dodanie drugiego leku przeciwzakrzepowego (inhibitora P2Y12 lub rywaroksabanu w niskiej dawce) do kwasu acetylosalicylowego w ramach długoterminowej prewencji wtórnej u pacjentów z wysokim ryzykiem niedokrwiennym oraz bez wysokiego ryzyka krwawienia. Można to także rozważyć u pacjentów z umiarkowanym ryzykiem niedokrwiennym oraz bez wysokiego ryzyka krwawienia, jednak korzyści w tej grupie są mniejsze [622]. Więcej szczegółów na temat leczenia przeciwzakrzepowego można znaleźć w wytycznych ESC postępowania w CCS [622].

Zalecenia dotyczące pacjentów z chorobą niedokrwienną serca

Zalecenia	Klasaa	Poziomb
Kwas acetylosalicylowy w dawce 75–100 mg na dobę jest zalecany u pacjentów z wywiadem zawału serca lub rewaskularyzacji [619]	I	A
Kwas acetylosalicylowy w dawce 75–100 mg na dobę można rozważyć u pacjentów bez wywiadu zawału serca lub rewaskularyzacji, ale z jednoznacznymi danymi wskazującymi na CAD w badaniach obrazowych [622]	IIb	C
W ACS zaleca się DAPT z wykorzystaniem inhibitora P2Y12 w połączeniu z kwasem acetylosalicylowym przez 12 miesięcy, chyba że istnieją przeciwwskazania, takie jak wysokie ryzyko krwawienia [681–683]	I	A
U pacjentów z CCS zaleca się klopidogrel w dawce 75 mg na dobę jako dodatek do kwasu acetylosalicylowego przez 6 miesięcy po stentowaniu naczyń wieńcowych niezależnie od typu stentu, chyba że wskazane jest krótsze trwanie terapii (1–3 miesięcy) z powodu ryzyka wystąpienia krwawienia zagrażającego życiu [622]	I	A
Należy rozważyć dodanie drugiego leku przeciwzakrzepowego (inhibitora P2Y12 lub rywaroksabanu w niskiej dawce) do kwasu acetylosalicylowego w ramach długoterminowej prewencji wtórnej u pacjentów z wysokim ryzykiem niedokrwiennym oraz bez wysokiego ryzyka krwawienia [83, 622, 687–689]	IIa	A
Dodanie drugiego leku przeciwzakrzepowego do kwasu acetylosalicylowego w ramach długoterminowej prewencji wtórnej można rozważyć u pacjentów z umiarkowanym ryzykiem zdarzeń niedokrwiennych oraz bez wysokiego ryzyka krwawienia [83, 622, 687–689]	IIb	A
Inhibitory ACE (lub ARB) są zalecane, jeżeli współistnieją inne schorzenia (np. HF, nadciśnienie tętnicze lub DM) [622]	I	A
Beta-adrenolityki są wskazane u pacjentów z dysfunkcją LV lub skurczową HF [622]	I	A
U pacjentów z rozpoznaną ASCVD, zaleca się doustne leczenie hipolipemizujące z docelową wartością LDL-C <1,4 mmol/L (55 mg/dl) oraz >50% redukcją stężenia LDL-C w porównaniu z wartością wyjściową	I	A

aKlasa zaleceń; bpoziom wiarygodności danych

Skróty: ACE, enzym konwertujący angiotensynę; ACS, ostre zespoły wieńcowe; ARB, bloker receptora angiotensyny; ASCVD, choroba sercowo-naczyniowa związana z miażdżycą; CAD, choroba wieńcowa; CCS, przewlekłe zespoły wieńcowe; DAPT, podwójne leczenie przeciwpłytkowe; DM, cukrzyca; HF, niewydolność serca; LDL-C, cholesterol frakcji lipoprotein o niskiej gęstości; LV, lewa komora serca

Postępowanie w dyslipidemii oraz nadciśnieniu tętniczym u pacjentów z CAD omówiono odpowiednio w rozdz. 4.6 i 4.7. Z zaleceniami odnośnie do stosowania inhibitorów ACE, ARB i beta-adrenolityków można zapoznać się w wytycznych ESC dotyczących diagnostyki i postępowania w CCS z 2019 roku [622].

6.2. Niewydolność serca

Leczenie HF ma na celu uzyskanie poprawy w zakresie śmiertelności, częstości hospitalizacji oraz jakości życia [690]. W osiągnięciu tych celów fundamentalne znaczenie mają programy opieki multidyscyplinarnej oraz ustrukturyzowana obserwacja z edukacją pacjenta, optymalizacja leczenia, stosowanie technik telezdrowia, zmiany stylu życia, wsparcie psychosocjalne oraz poprawa dostępu do opieki [691–694].

W odniesieniu do optymalizacji czynników ryzyka CVD podobne podstawowe zasady obowiązują u pacjentów z oraz bez HF. Jednakże w HF niskie stężenie cholesterolu [695, 696] oraz niska masa ciała są związane ze zwiększoną śmiertelnością [697, 698]. Wdrażanie leczenia hipolipemizującego nie jest wskazane u pacjentów z HF bez przekonujących wskazań do jego stosowania [3]. Podczas gdy nieintencjonalna utrata masy ciała jest związana z gorszą prognozą niezależnie od wyjściowego BMI, to skutki intencjonalnej utraty masy ciała pozostają niejasne.

Odwrotnie, regularne treningi (szczególnie połączenie ćwiczeń aerobowych i oporowych) poprawiają stan kliniczny u wszystkich pacjentów z HF [650, 699, 700] oraz zmniejsza obciążenie CVD oraz poprawia prognozę w HFrEF [700, 701].

Zaleca się, by prowadzić badania przesiewowe u wszystkich pacjentów z HF w kierunku chorób zarówno CV, jak i nie-CV oraz w razie ich stwierdzenia wdrażać ich leczenie [690]. Choroby te obejmują CAD, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, DM, otyłość, kacheksję i sarkopenię, choroby tarczycy, CKD, anemię, niedobór żelaza oraz bezdech senny [690].

U pacjentów z objawową HFrEF antagoniści neurohormonalni (inhibitory ACE [702–705], ARB [706], inhibitory receptora angiotensyny i neprylizyny [ARNI, angiotensin receptor neprilysin inhibitors] [707–710], beta-adrenolityki [711–717] oraz antagoniści receptora mineralokortykoidowego [MRA, mineralocorticoid receptor antagonists] [718, 719]) poprawiają przeżycie oraz redukują ryzyko hospitalizacji z powodu HF [690]. Leki te redukują także ryzyko epizodów CV u pacjentów z objawową HFrEF [702–719] Co ważne, te leki należy miareczkować do uzyskania maksymalnej tolerowanej dawki, która może być różna u kobiet i mężczyzn, szczególnie u pacjentów niedawno wypisanych ze szpitala po hospitalizacji z powodu HF [690, 720, 721].

Inhibitory SGLT2 (obecnie dapagliflozyna oraz empagliflozyna) dodane do blokady neurohormonalnej redukują ryzyko zgonu z przyczyn CV oraz pogorszenia HF u pacjentów z objawową HFrEF z lub bez DM [600, 601] i są zalecane u wszystkich pacjentów z objawową HFrEF już leczonych inhibitorami ACE (lub ARNI), beta-adrenolitykiem oraz MRA.

Niedawno doustny rozpuszczalny stymulator receptora cyklazy guanylowej (vericiguat) stosowany wraz ze standardową blokadą neurohormonalną u objawowych pacjentów z HFrEF po niedawnej hospitalizacji z powodu HF redukował częstość występowania złożonego punktu końcowego obejmującego śmierć z dowolnej przyczyny lub hospitalizację HF [722].

Pozostałe leki przynoszą dodatkową umiarkowaną korzyść u wyselekcjonowanych pacjentów z objawową HFrEF. Diuretyki [723, 724], iwabradyna [725,726] oraz hydralazyna [727, 728] powinny zostać rozważone, a digoksynę [729] można rozważyć jako leczenie uzupełniające u specyficznych pacjentów z objawową HFrEF. Część tych terapii redukuje śmiertelność i chorobowość CV (np. iwabradyna).

Ponadto u wybranych pacjentów z objawową HFrEF istnieją wskazania do wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora w celu obniżenia ryzyka nagłego zgonu i śmiertelności z każdej przyczyny oraz do terapii resynchronizującej w celu obniżenia śmiertelności i chorobowości (szczegóły w wytycznych postępowania w HF z 2021 roku) [690].

Zalecenia dotyczące interwencji farmakologicznych i niefarmakologicznych u pacjentów z objawową (klasa New York Heart Association II–IV) niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową (frakcja wyrzutowa lewej komory <40%) o udowodnionych korzyściach w zakresie wyników leczenia, obejmujących chorobowość i śmiertelność sercowo-naczyniową

Zalecenia	Klasaa	Poziomb
Zaleca się, by pacjentów z HF włączać do kompleksowych programów CR w celu redukcji ryzyka hospitalizacji i zgonu z powodu HFc [691–694]	I	A
EBCR jest zalecana u stabilnych objawowych pacjentów z HFrEF w celu redukcji ryzyka hospitalizacji z powodu HF [700, 701]	I	A
Zaleca się prowadzenie badań przesiewowych u pacjentów z HF w kierunku chorób towarzyszących CV i nie-CV oraz w razie ich stwierdzenia wdrożenie ich leczenia, zakładając, że istnieją bezpieczne i skuteczne interwencje, służące nie tylko do złagodzenia objawów, ale również do poprawy prognozyc	I	A
Zaleca się stosowanie inhibitora ACE, poza beta-adrenolitykiem i MRA, u pacjentów z objawową HFrEF w celu redukcji ryzyka hospitalizacji i zgonu z powodu HF [702–705]	I	A
Zaleca się stosowanie beta-adrenolityka, w połączeniu z inhibitorem ACE (lub ARNI) oraz MRA, u pacjentów ze stabilną, objawową HFrEF w celu redukcji ryzyka hospitalizacji i zgonu z powodu HF [711–717]	I	A
Zaleca się stosowanie MRA u pacjentów z HFrEF już leczonych inhibitorem ACE (lub ARNI) oraz beta-adrenolitykiem, w celu redukcji ryzyka hospitalizacji i zgonu z powodu HF [718, 719]	I	A
Sakubitryl/walsartan jest zalecany jako zastępstwo dla inhibitora ACE w celu redukcji ryzyka hospitalizacji i zgonu z powodu HF u pacjentów z HFrEF [707, 730]	I	B
ARB są zalecane w celu redukcji ryzyka hospitalizacji z powodu HF oraz zgonów CV u objawowych pacjentów z HFrEF, którzy nie tolerują inhibitorów ACE i/lub ARNI (pacjenci powinni także przyjmować beta-adrenolityk i MRA) [706]	I	B
Dapagliflozyna lub empagliflozyna są zalecane jako uzupełnienie optymalnego leczenia inhibitorem ACE (lub ARNI), beta-adrenolitykiem oraz MRA u pacjentów z HFrEF w celu redukcji ryzyka hospitalizacji i zgonu z powodu HF [600, 601, 730]	I	A
Verciguat można rozważyć u pacjentów z objawową HFrEF, u których doszło do pogorszenia HF pomimo leczenia inhibitorem ACE (lub ARNI), beta-adrenolitykiem oraz MRA, w celu redukcji ryzyka hospitalizacji z powodu HF i zgonu CV [722]	IIb	B
Diuretyki są zalecane u pacjentów z HFrEF z objawami podmiotowymi/przedmiotowymi zastoju w celu redukcji ryzyka hospitalizacji z powodu HF [723, 724]	I	C
Stosowanie iwabradyny należy rozważyć u objawowych pacjentów z LVEF ≤35% z rytmem zatokowym oraz spoczynkową częstotliwością akcji serca ≥70/min pomimo leczenia zalecaną w oparciu o dane naukowe dawką beta-adrenolityku (lub maksymalną tolerowaną dawką poniżej zalecanej), inhibitorem ACE (lub ARNI) oraz MRA, w celu redukcji ryzyka hospitalizacji z powodu HF i zgonu CV [725]	IIa	B
Stosowanie iwabradyny należy rozważyć u objawowych pacjentów z LVEF ≤35% z rytmem zatokowym oraz spoczynkową częstotliwością akcji serca ≥70/min, którzy nie tolerują lub mają przeciwwskazania do stosowania beta- adrenolityków w celu redukcji ryzyka hospitalizacji z powodu HF i zgonu CV. Pacjenci powinni także otrzymywać inhibitor ACE (lub ARNI) oraz MRA [726]	IIa	C
Należy rozważyć stosowanie hydralazyny oraz diazotanu izosorbidu u pacjentów czarnoskórych z LVEF ≤35% lub z LVEF <45% oraz poszerzoną LV w klasie NYHA III–IV pomimo leczenia inhibitorem ACE (lub ARNI), beta- adrenolitykiem oraz MRA w celu redukcji ryzyka hospitalizacji i zgonu z powodu HF [731]	IIa	B
Można rozważyć stosowanie hydralazyny oraz diazotanu izosorbidu u pacjentów z objawową HFrEF, którzy nie tolerują inhibitorów ACE, ARB lub ARNI (lub jeżeli istnieją przeciwwskazania do ich stosowania) w celu redukcji ryzyka zgonu [728]	IIb	B
Można rozważyć digoksynę u pacjentów z objawową HFrEF i rytmem zatokowym pomimo leczenia inhibitorem ACE (lub ARNI), beta-blokera oraz MRA w celu redukcji ryzyka hospitalizacji (z dowolnej przyczyny oraz HF) [729]	IIb	B

aKlasa zaleceń; bpoziom wiarygodności danych; cdotyczy wszystkich pacjentów z HF, niezależnie od LVEF

Zalecenia dotyczące wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora i terapii resynchronizacyjnej znajdują się w [690]

Skróty: ACE, enzym konwertujący angiotensynę; ARB, bloker receptora angiotensyny; ARNI, inhibitor receptora angiotensyny i neprylizyny; CR, rehabilitacja kardiologiczna; CV, sercowo-naczyniowa; EBCR, rehabilitacja kardiologiczna oparta na ćwiczeniach; HF, niewydolność serca; HFrEF, niewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzutową; LV, lewa komora serca; LVEF, frakcja wyrzutowa lewej komory; MRA, antagonista receptora mineralokortykoidowego; NYHA, Nowojorskie Towarzystwo Kardiologiczne

6.3. Choroby naczyń mózgowych

Interwencje związane z chorobami naczyń mózgowych zależą od typu zdarzenia, tzn. może być ono niedokrwienne lub krwotoczne [732, 733]. Zdarzenia niedokrwienne są powodowane przede wszystkim przez miażdżycę i procesy zakrzepowe, zatory pochodzenia sercowego lub choroby małych naczyń [734]. Inne mechanizmy (np. rozwarstwienie tętnicy, przetrwały otwór owalny, trombofilia, choroby dziedziczne) są stosunkowo rzadkie. Krwotok wewnątrzczaszkowy jest głównie powodowany przez angiopatię nadciśnieniową i/lub mózgową angiopatię amyloidową [735]. Krwawienie może być wywołane skokiem wartości BP, stosowaniem antykoagulantów lub chorobami zaburzające krzepnięcie [733, 735].

U pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu lub TIA leki przeciwzakrzepowe zapobiegały dalszym epizodom naczyniowym. Niedokrwienie wynikające z zatoru sercowego, które występuje głównie w przebiegu AF, wymaga leczenia przeciwkrzepliwego (zob. rozdz. 3.4.3 oraz 6.6) [736–742]. W pozostałych mechanizmach zaleca się stosowanie leków przeciwpłytkowych [619, 620, 743–745].

W udarze niedokrwiennym mózgu niespowodowanym zatorem sercowym kwas acetylosalicylowy jest najlepiej przebadanym lekiem przeciwzakrzepowym. Kwas acetylosalicylowy w dawce 75–150 mg na dobę redukuje ryzyko nawrotu udaru niedokrwiennego mózgu oraz poważnych epizodów naczyniowych [619, 743]. Klopidogrel wykazuje niewielką wyższość w stosunku do kwasu acetylosalicylowego [620]. U pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu oraz tożsamostronną stenozą tętnicy szyjnej tikagrelor dodany do kwasu acetylosalicylowego w porównaniu ze stosowaniem kwasu acetylosalicylowego w monoterapii redukował ryzyko udaru mózgu lub zgonu w ciągu 1 miesiąca bez wzrostu częstości poważnego krwawienia [754]. Dodanie kwasu acetylosalicylowego do klopidogrelu wiązało się z nieistotną statystycznie redukcją częstości występowania poważnych zdarzeń naczyniowych oraz zwiększonym długoterminowym ryzykiem krwawienia [747–749]. Jednakże u pacjentów z niewielkim udarem niedokrwiennym mózgu lub TIA krótkotrwałe stosowanie DAPT z kwasem acetylosalicylowym i klopidogrelem jest korzystne [750, 751]. Podobnie, tikagrelor stosowany w połączeniu z kwasem acetylosalicylowym w porównaniu z kwasem acetylosalicylowym w monoterapii zmniejsza częstość udaru mózgu lub zgonu po 30 dniach od łagodnego do umiarkowanego udaru mózgu lub TIA nieleczonych trombolizą lub trombektomią. Jednakże DAPT obejmująca tikagrelor oraz kwas acetylosalicylowy nie zmniejszała częstości występowania niesprawności i przyczyniała się do ciężkich krwawień [755]. Podwójna terapia przeciwpłytkowa z wykorzystaniem dipirydamolu i kwasu acetylosalicylowego również okazała się być lepsza niż leczenie samym kwasem acetylosalicylowym [744]. U pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu stosowanie połączenia dipirydamolu i kwasu acetylosalicylowego w porównaniu z samym klopidogrelem wiązało się z podobną częstością ponownych udarów mózgu, w tym udaru krwotocznego mózgu [745], lecz większą częstością poważnych zdarzeń krwotocznych. U pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu niespowodowanym zatorem sercowym nie wykazano wyższości doustnych antagonistów witaminy K w porównaniu z kwasem acetylosalicylowym oraz wykazano większe ryzyko krwawienia [752, 753]. Przy braku jednoznacznej przyczyny niedokrwienia oraz przy założeniu, że epizod był wywołanym ukrytym zatorem pochodzenia sercowego (np. udar w następstwie zatoru o nieokreślonej przyczynie), ani dabigatran, ani rywaroksaban nie są lepsze niż kwas acetylosalicylowy [756, 757].

Zalecenia dotyczące optymalizacji stężeń lipidów oraz BP są spójne z zaleceniami ogólnymi opisanymi w rozdz. 4.6 oraz 4.7.4. U pacjentów z niedokrwienną lub krwotoczną chorobą naczyń mózgowych, którzy mają BP wynoszące 140/90 mm Hg lub wyższe, obniżenie BP zmniejsza ryzyko nawrotu udaru mózgu [758, 759]. Optymalne wartości docelowe BP u tych pacjentów są niejasne, podobnie jak optymalny schemat leczenia farmakologicznego [760]. Najwięcej danych naukowych jest dostępnych dla inhibitorów ACE, ARB oraz diuretyków. Choroby towarzyszące mogą wpływać na decyzje odnośnie do wyboru leków przeciwnadciśnieniowych. U pacjentów z niedawnym udarem lakunarnym mózgu docelowa wartość SBP wynosi <130 mm Hg [761].

U pacjentów z udarem mózgu (niedokrwiennym lub krwotocznym) lub TIA ze stężeniem LDL-C wynoszącym 100–190 mg/dl atorwastatyna w dawce 80 mg na dobę redukowała ogólną częstość występowania udarów mózgu oraz zdarzeń CV [762]. Niedawno opublikowane wyniki badania uzasadniło docelową wartość LDL-C wynoszącą <1,8 mmol/l (70 mg/dl) [508].

Dane wskazujące na uszkodzenia w obrębie naczyń mózgowych (np. nadmierna intensywność istoty białej, lakuny, niedokrwienie nielakunarne) przy braku wywiadu udaru mózgu są stosunkowo częstym znaleziskiem w badaniach neuroobrazowych, szczególnie u osób starszych. Niema klinicznie choroba naczyń mózgowych stanowi marker wyższego ryzyka udaru mózgu [763, 764]. Nadciśnienie tętnicze, DM oraz palenie tytoniu przyczyniają się do tych zmian i należy się nimi zająć. Na chwilę obecną nie ma badań określających najlepsze opcje leczenia w niemym klinicznie niedokrwieniu mózgu [765].

Zalecenia dotyczące pacjentów z chorobą naczyń mózgowych

Zalecenia	Klasaa	Poziomb
U pacjentów z epizodem mózgowo-naczyniowym zaleca się poprawę czynników związanych ze stylem życia poza odpowiednim leczeniem farmakologicznym [732, 733, 741]	I	A
U pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu lub TIA zaleca się prewencję z zastosowaniem leków przeciwzakrzepowych. Wybór leku zależy od mechanizmu epizodu. Stosowanie leków przeciwpłytkowych jest zalecane u pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu lub TIA niespowodowanym zatorem pochodzenia sercowego, a u pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu lub TIA spowodowanym zatorem pochodzenia sercowego rekomendowane jest stosowanie leków przeciwkrzepliwych [732, 741]	I	A
U pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu lub TIA niespowodowanym zatorem pochodzenia sercowego zaleca się prewencję z zastosowaniem samego kwasu acetylosalicylowego lub dipirydamolu z kwasem acetylosalicylowym lub samego klopidogrelu [620, 743–745]	I	A
U pacjentów z niewielkim udarem niedokrwiennym mózguc lub TIA należy rozważyć zastosowanie DAPT z kwasem acetylosalicylowym i klopidogrelem lub kwasem acetylosalicylowym z tikagrelorem przez 3 tygodnie po ostrym epizodzie [750, 751, 755]	IIa	A
U pacjentów z udarem mózgu lub TIA, którzy mają BP wynoszące co najmniej 140/90 mm Hg zaleca się obniżanie BP [757, 766]	I	A

aKlasa zaleceń; bpoziom wiarygodności danych; cniewielki udar niedokrwienny mózgu definiowany jako wynik w skali National Institutes of Health Stroke ≤3 lub ≤5 w zależności od badania

Skróty: BP, ciśnienie tętnicze krwi; DAPT, podwójna terapia przeciwpłytkowa; TIA, przejściowy napad niedokrwienny

6.4. Miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych

Objawowa lub bezobjawowa LEAD (ABI ≤0,90) jest związana z podwojeniem 10-letniej częstości występowania zdarzeń wieńcowych, śmiertelności CV oraz śmiertelności całkowitej [125]. W ciągu 5 lat od rozpoznania LEAD 20% pacjentów rozwija AMI lub udar mózgu, a śmiertelność wynosi 10%–15% [767].

Wszyscy pacjenci z LEAD wymagają poprawy stylu życia oraz leczenia farmakologicznego. Zaprzestanie palenia tytoniu zwiększa przechodzony dystans oraz obniża ryzyko amputacji [2]. U pacjentów z DM kontrola glikemii poprawia wyniki leczenia związane z kończynami [768]. Statyny prowadzą do niewielkiej poprawy przechodzonego dystansu oraz obniżają ryzyko zdarzeń niepożądanych związanych z kończynami [769, 770]. Połączenie statyny z ezetimibem [771] lub inhibitorem PCSK9 również przynosi korzyść [772].

Leki przeciwpłytkowe są stosowane w zapobieganiu zdarzeniom związanym z kończynami i innym zdarzeniom CV. Optymalny schemat leczenia przeciwpłytkowego pozostaje niejasny [773]. Obecnie DAPT jest zalecana jedynie po interwencji naczyniowej (niezależnie od typu stentu) przez co najmniej miesiąc.

W badaniu Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies (COMPASS) niskie dawki rywaroksabanu dodane do kwasu acetylosalicylowego u pacjentów z CVD z ABI <0,90 redukowały nie tylko zdarzenia związane z ASCVD, ale również poważne zdarzenia związane z kończynami, w tym amputacje (HR 0,54), jednak kosztem wyższego ryzyka krwawienia [774]. Te wyniki, w połączeniu z podobnymi danymi na temat korzyści ze stosowania rywaroksabanu w porównaniu z monoterapią kwasem acetylosalicylowym, sugerują korzyść ze stosowania leków przeciwkrzepliwych w LEAD. Jednak konieczne są dalsze badania. Optymalne leczenie przeciwzakrzepowe opisano bardziej szczegółowo w wytycznych ESC/European Society for Vascular Society (ESVS) z 2017 roku [775]. Co istotne, u pacjentów z izolowaną bezobjawową LEAD (np. niskie ABI) nie zaleca się stosowania leczenia przeciwpłytkowego [775].

Zalecenia dotyczące pacjentów z miażdżycą zarostową tętnic kończyn dolnych: optymalne leczenie farmakologiczne

Zalecenia	Klasaa	Poziomb
Zaprzestanie palenia tytoniu jest zalecane u wszystkich pacjentów z LEAD [29, 781]	I	B
Zdrowa dieta oraz PA są zalecane u wszystkich pacjentów z LEAD	I	C
U pacjentów z chromaniem przestankowym zalecany jest trening nadzorowany [782–784]	I	A
Trening nienadzorowany jest zalecany, jeżeli trening nadzorowany jest niewykonalny lub niedostępny	I	C
Leczenie przeciwpłytkowe jest zalecane u pacjentów z objawową LEADc	I	C
U pacjentów z LEAD i nadciśnieniem tętniczym zaleca się utrzymanie BP na poziomie <140/90 mm Hg [776, 785, 786]	I	A
U pacjentów z LEAD i DM zaleca się ścisłą kontrolę glikemii [768]	I	A
Inhibitory ACE oraz ARB należy rozważać jako leczenie pierwszego wyboru u pacjentów z PAD oraz nadciśnieniem tętniczymd [575, 787]	IIa	B
U pacjentów z DM oraz przewlekłą objawową LEAD bez wysokiego ryzyka krwawienia można rozważyć połączenie niskich dawek rywaroksabanu (2,5 mg 2 × dziennie) oraz kwasu acetylosalicylowego (100 mg 1 × dziennie) [774]	IIb	B

aKlasa zaleceń; bpoziom wiarygodności danych; cdane naukowe nie są dostępne dla wszystkich lokalizacji. Gdy dostępne są dane naukowe, zalecenia na temat danych łożysk naczyniowych są omówione w odpowiednich rozdziałach; dCCB należy proponować u osób czarnoskórych

Skróty: ACE, enzym konwertujący angiotensynę; ARB, bloker receptora angiotensyny; BP, ciśnienie tętnicze krwi; CCB, antagonista wapnia; DM, cukrzyca; LEAD, miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych; PA, aktywność fizyczna; PAD, choroba tętnic obwodowych

Zalecenia dotyczące optymalizacji BP oraz stężenia lipidów są spójne z ogólnymi zaleceniami przedstawionymi w rozdz. 4.6 oraz 4.7. Docelowe wartości BP są oparte głównie na wynikach badania International VErapamil-SR/Trandolapril STudy (INVEST) [776]. Skurczowe ciśnienie tętnicze poniżej 110–120 mm Hg może zwiększać częstość epizodów CV u pacjentów z LEAD [776]. Inhibitory ACE oraz ARB redukują częstość epizodów CV u pacjentów z LEAD [575, 577] i są preferowane (jako monoterapia lub część terapii łączonej) [778]. Beta-adrenolityki nie są przeciwwskazane w łagodnej do umiarkowanej LEAD, jako że nie wpływają na przechodzony dystans lub zdarzenia niepożądane związane z kończynami [779] oraz istotnie obniżają częstość zdarzeń wieńcowych [780]. Mimo to, należy szczegółowo rozważyć stosowanie beta-adrenolityków w krytycznym niedokrwieniu zagrażającym kończynie.

6.5. Przewlekła choroba nerek

Ciężka CKD jest związana z bardzo wysokim ryzykiem CVD i jest uważana za ekwiwalent ryzyka CAD (rozdz. 3.2). Wraz ze spadkiem GFR pojawiają się nietradycyjne czynniki ryzyka oraz rośnie ryzyko zdarzeń CVD niezwiązanych z miażdżycą [204]. Badania często wykluczają pacjentów z eGFR <30 ml/min/1,73 m2. U pacjentów dializowanych zespoły wieńcowe mogą objawiać się nietypowo, a ekwiwalenty dławicy piersiowej, takie jak duszność lub zmęczenie, występują często [788]. Standardowa optymalizacja ryzyka CVD jest skuteczna u pacjentów dializowanych, lecz unikalne syndromy typowe dla hemodializ (tzn. hipotensja śróddializacyjna i ogłuszenie mięśnia sercowego) związane ze śmiertelnością komplikują leczenie i zmieniają jego wyniki.

Klasyfikację ryzyka u pacjentów z różnego stopnia CKD podsumowano w tabeli 4. Leczenie statynami lub połączeniem statyn i ezetimibu jest zalecane u pacjentów CKD z wystarczająco wysokim ryzykiem CVD, lecz nie u pacjentów wymagających terapii nerkozastępczej. To zalecenie jest zbudowane na podstawie wyników badania Study of Heart and Renal Protection (SHARP), w którym wykazano redukcję głównych zdarzeń związanych z miażdżycą [525]. Statyny powinny być dawkowane zgodnie ze schematem umiarkowanych dawek w związku z ograniczonym doświadczeniem i ryzykiem związanym ze stosowaniem wysokich dawek [543]. Analiza podgrup niedawnego badania z inhibitorami PCSK9 wykazała, że korzyści mogą rozszerzać się na pacjentów we wcześniejszych stadiach CKD (60–90, jak również 30–60 ml/min/1,73 m2) [789].

Leczenie z wykorzystaniem inhibitorów ACE lub ARB jest zalecane u pacjentów z DM, nadciśnieniem tętniczym oraz albuminurią. Dawki tych leków należy miareczkować do maksymalnych tolerowanych dawek (stopień 1B wg Kidney Disease Improving Global Outcomes).

Zaleca się zindywidualizowane docelowe wartości HbA1c sięgające od 6,5% do <8,0% u pacjentów z DM i CKD niewymagającej dializ. Rolę inhibitorów SGLT2 i GLP-1RA w CKD związanej z DM omówiono w rozdziale 4.8. Dapagliflozyna charakteryzuje się obiecującym działaniem nefro- i kardioprotekcyjnym [599]. Obecnie trwają dalsze badania oceniające inhibitory SGLT2 u pacjentów z CKD bez DM [790].

Zasadniczo leczenie CAD u pacjentów z CKD musi uwzględniać modyfikację jej prezentacji klinicznej w CKD, jak również choroby towarzyszące i ryzyko związane z działaniami niepożądanymi stosowanych terapii. Leczenie stwierdzonych czynników ryzyka jest często suboptymalne u pacjentów z CKD.

Zalecenia dotyczące pacjentów z przewlekła chorobą nerek: optymalne leczenie farmakologicznea

Zalecenia	Klasab	Poziomc
Leczenie z zastosowaniem inhibitorów ACE lub ARB jest zalecane u pacjentów z DM, nadciśnieniem tętniczym oraz albuminurią. Dawki tych leków powinny być miareczkowane do najwyższej zatwierdzonej dawki tolerowanej przez pacjenta	I	B
Należy rozważyć stosowanie inhibitora SGLT2 o udowodnionym działaniu w ramach prewencji pogorszenia czynności nerek oraz zgonu u pacjentów z CKD [599]	IIa	B
Terapia łączona z inhibitorami ACE i ARB nie jest zalecana	III	C

aZalecenie postępowania w CKD u pacjentów z DM znajdują się w rozdziale 4.8; bklasa zaleceń; cpoziom wiarygodności danych

Skróty: ACE, enzym konwertujący angiotensynę; ARB, bloker receptora angiotensyny; CKD, przewlekła choroba nerek; DM, cukrzyca; SGLT2, kotransporter sodowo-glukozowy 2

6.6. Migotanie przedsionków

Prosty holistyczny szlak Atrial fibrillation Better Care (ABC) (A — antykoagulacja/unikanie udaru mózgu [Anticoagulation/Avoid stroke]; B — lepsza kontrola objawów [Better symptom management]; C — optymalizacja sercowo-naczyniowa oraz optymalizacja chorób towarzyszących [Cardiovascular and comorbidity optimization]) podsumowuje zintegrowaną opiekę nad pacjentami z AF [215]. Szlak ABC obniża ryzyko zgonu z dowolnej przyczyny oraz wystąpienia złożonego punktu końcowego obejmującego udar mózgu, poważne krwawienie, zgon z przyczyn CV lub pierwszej hospitalizacji [791] oraz obniża częstość epizodów CV [792, 793] i kosztów związanych ze zdrowiem [794].

Element szlaku ABC oznaczony literką „C” odnosi się do identyfikacji i optymalizacji leczenia chorób współistniejących, czynników ryzyka sercowo-metabolicznego oraz czynników związanych z niezdrowym stylem życia. Leczenie przyczyn pierwotnych poprawia kontrolę rytmu w utrwalonym AF oraz HF [216]. U pacjentów otyłych redukcja masy ciała zapobiega nawrotom i objawom AF [795–802]. Biorąc pod uwagę, że nadciśnienie tętnicze wywołuje AF, leczenie nadciśnienia tętniczego jest obowiązkowe. Nadmierne spożycie alkoholu jest czynnikiem ryzyka incydentalnego AF [803, 804], a abstynencja zmniejsza częstość nawrotów u osób pijących alkohol regularnie [798]. Wyniki wielu badań wykazały korzystny wpływ umiarkowanych ćwiczeń/PA [805–807]. Częstość występowania AF wydaje się być jednak wyższa u zawodowych sportowców, głównie w związku ze sportami wytrzymałościowymi [808–811]. Pacjentów należy zachęcać do wykonywania ćwiczeń o umiarkowanej intensywności oraz do pozostawania aktywnym fizycznie w celu zapobiegania występowaniu lub nawrotom AF, jednak powinni unikać nadmiernych ćwiczeń wytrzymałościowych. Rehabilitacja kardiologiczna jest powszechnie zalecanym programem u pacjentów z ACS i/lub po rewaskularyzacji, jak również u pacjentów z HF [639, 640, 655]. Korzyści z EBCR są mniej pewne u pacjentów z AF, jednak CR pozostaje zalecana u pacjentów z wymienionymi wcześniej wskazaniami [812]. Stałe PAP może poprawić kontrolę rytmu oraz łagodzić nawroty AF u pacjentów z OSA [813–816]. Intensywna kontrolna glikemii nie wpływa na częstość świeżego AF [817]. Optymalna kontrola glikemii w ciągu 12 miesięcy przed ablacją AF redukuje jednak nawroty AF po ablacji [818]. Wszyscy pacjenci z HF i AF powinni otrzymywać leczenie HF zgodne z wytycznymi [819].

Zalecenia dotyczące interwencji w zakresie stylu życia oraz optymalizacji czynników ryzyka oraz leczenia chorób towarzyszących u pacjentów z migotaniem przedsionków [215]

Zalecenia	Klasaa	Poziomb
Identyfikacja i optymalizacja czynników ryzyka oraz leczenie chorób towarzyszących są zalecane jako integralna część leczenia [795]	I	B
Modyfikacja niezdrowego stylu życia oraz ukierunkowane leczenie schorzeń współistniejących jest zalecane w celu obniżenia obciążenia AF oraz ciężkości objawów [216, 795–802]	I	B
Zaleca się przywiązywanie uwagi do dobrej kontroli BP u pacjentów z AF i nadciśnieniem tętniczym w celu redukcji częstości nawrotów AF oraz ryzyka udaru mózgu i krwawienia [800, 801]	I	B
U otyłych pacjentów z AF należy rozważyć redukcję masy ciała wraz z leczeniem innych czynników ryzyka w celu redukcji częstości występowania AF, progresji AF, nawrotów AF oraz objawów [795–797]	IIa	B
Należy rozważyć doradztwo oraz wsparcie medyczne w unikaniu nadmiernego spożycia alkoholu w ramach prewencji AF oraz u pacjentów AF, u których rozważane jest wdrożenie leczenia doustnymi antykoagulantami [798, 803, 804]	IIa	B
Należy rozważyć PA w celu zapobiegania występowaniu oraz nawrotom AF z wyjątkiem nasilonego wysiłku wytrzymałościowego, który może promować AF 805–812]	IIa	C
Można rozważyć optymalne leczenie OSA w celu redukcji częstości występowania AF, progresji AF, nawrotów AF oraz objawów [813–816]	IIb	C

aKlasa zaleceń; bpoziom wiarygodności danych

Skróty: AF, migotanie przedsionków; BP, ciśnienie tętnicze krwi; OSA, obturacyjny bezdech senny; PA, aktywność fizyczna

6.7. Wielochorobowość

Populacja pacjentów starszych rośnie szybko, a przeżycie po ostrych epizodach CVD poprawiło się [820], prowadząc do rosnącej ilości starszych pacjentów z CVD i wielochorobowością [821, 822]. Jest to związane z wysokimi kosztami opieki zdrowotnej [823, 824], gorszymi wynikami leczenia, wyższą częstością rehospitalizacji [825] oraz wyższą śmiertelnością [826].

Nawet 70% pacjentów w wieku ≥70 lat cierpi na co najmniej jedną CVD oraz dwie trzecie rozwijają także choroby inne niż CVD. Wielochorobowość jest istotnym aspektem u pacjentów z CVD [823].

Najczęstszymi chorobami CV u pacjentów w wieku >60 lat są nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, choroba niedokrwienna serca, arytmia, DM i CAD [823]. Do innych częstych schorzeń zalicza się niedokrwistość i zapalenie stawów. Pogorszenie wzroku, problemy z kręgosłupem lędźwiowym i szyjnym, choroba zwyrodnieniowa stawów, COPD, depresja oraz choroba nowotworowa są najczęstszymi chorobami nie-CV u pacjentów z CVD. W większości badań nie wykazano różnic pomiędzy płciami w liczbie chorób towarzyszących. Jednakże mężczyźni mają więcej CVD, a kobiety więcej chorób innych niż CVD (w szczególności częściej występuje u nich depresja) [822, 826, 827].

Do tej pory w zaleceniach dotyczących leczenia CVD koncentrowano się na pojedynczych CVD. U pacjentów z wielochorobowością wdrożenie jednych wytycznych dla jednej CVD jest często niemożliwe, ponieważ konkurencja terapeutyczna jest bardzo rozpowszechniona (22,6%) [820] i leczenie jednego schorzenia może nasilać inna chorobę. Do wyzwań związanych z leczeniem CVD i wielochorobowością zalicza się interakcje choroba–choroba, choroba–lek oraz lek–lek [820]. Co więcej, farmakokinetyka może być odmienna u pacjentów z chorobami towarzyszącymi oraz konieczne jest uwzględnienie spodziewanego czasu przeżycia podczas włączania nowego leku. O ile to możliwe, zawsze należy przedyskutować i zaproponować podejście uwzględniające wartości [820]. Dodatkowa korzyść z dodania leku do wcześniej stosowanego schematu jest często niepewna [828]. Co więcej, opieka nad pacjentami z wielochorobowością jest często pofragmentowana oraz zapewniana przez wielu świadczeniodawców, co komplikuje podejmowanie decyzji i stosowanie się do zaleconej terapii [820].

Pacjenci z CVD i wielochorobowością są niewystarczająco reprezentowani w większości badań klinicznych, na podstawie których tworzone są wytyczne. Badania obejmujące pacjentów z wielochorobowością oraz punkty końcowe istotne dla pacjenta, badania pragmatyczne oraz wykorzystanie rejestrów i big data mogą pomóc w wyjaśnieniu, jak zoptymalizować leczenie i opiekę nad pacjentami z CVD i wielochorobowością [820].

Powstał apel o zmianę paradygmatu opieki skoncentrowanej na chorobie na paradymat opieki skoncentrowanej na pacjencie u chorych z CVD i wielochorobowością z centralnym miejscem zarezerwowanym dla kluczowych dla pacjenta celów terapeutycznych [828]. Kluczowe pytanie powinno brzmieć „Co jest dla pana/i ważne?” zamiast „Co panu/i dolega?”.

Opieka skoncentrowana na pacjencie powinna obejmować ocenę preferencji pacjenta, interpretacji danych naukowych i ich zastosowanie u konkretnego pacjenta, rozważenie ogólnego rokowania, uwzględnienie spodziewanego czasu przeżycia, statusu czynnościowego, jakości życia oraz wykonalności klinicznej. Stosowanie się do zalecanego leczenia, częstość występowania działań niepożądanych, koszt ekonomiczny oraz stres odczuwany przez opiekunów powinny zostać uwzględnione podczas optymalizacji terapii i planów opieki, podkreślając konieczność stosowania najważniejszych leków oraz zaprzestawanie stosowania leków niepotrzebnych [828]. Ponadto zaawansowane planowanie opieki powinno zostać wdrożone wcześnie. Niezbędne są zespoły multidyscyplinarne oraz bliska współpraca pomiędzy pracownikami podstawowej opieki zdrowotnej i specjalistami. W końcu, systemy automatycznego wspierania decyzji w wielochorobowosci i CVD mogą stanowić wsparcie w uwzględnieniu istotnych danych naukowych oraz podejmowaniu odpowiednich decyzji [829].

7. GŁÓWNE PRZESŁANIA

Czynniki ryzyka i klasyfikacja ryzyka

• Do głównych czynników ryzyka ASCVD należą: cholesterol, BP, nikotynizm, DM oraz otyłość.

• Modyfikacja czynników ryzyka wymaga podejścia stopniowego, aby osiągnąć ostateczne cele terapeutyczne u pozornie zdrowych osób, pacjentów z rozpoznaną ASCVD oraz u pacjentów z DM.

• Ryzyko 10-letnie CVD ocenia się u pozornie zdrowych osób w wieku 40–69 lat przy pomocy skali SCORE2, a u osób ≥70 roku życia przy pomocy SCORE2-OP.

• Specyficzne dla wieku progi ryzyka wystąpienia CVD w ciągu 10 lat, wraz z uwzględnieniem modyfikatorów ryzyka, zespołu kruchości, chorób współistniejących, ryzyka CVD przez cały okres życia, korzyści z leczenia, polipragmazji oraz preferencji pacjenta, kierują decyzjami terapeutycznymi przy leczeniu dyslipidemii i BP.

• Istnieją różne możliwości komunikowania ryzyka (rezydualnego) CVD i powinno się je dostosować do danego pacjenta.

Modyfikatory ryzyka

• Stres psychospołeczny jest związany z ryzykiem ASCVD.

• Aktualne skale ryzyka mogą nie doszacować lub przeszacować ryzyko CVD w grupach różniących się od siebie mniejszości etnicznych.

• Wskaźnik CAC jest najlepiej ugruntowaną metodą obrazowania, która poprawia stratyfikację ryzyka CVD.

• Zespół kruchości jest funkcjonalnym czynnikiem ryzyka zapadalności i umieralności zarówno na choroby związane z CV, jak i niezwiązane z CV.

• Diagnostyka zespołu kruchości nie służy do oceny wskazań do zastosowania danego leczenia, ale raczej pomaga w tworzeniu indywidualnego planu opieki uwzględniającego zdefiniowane wcześniej priorytety.

• Należy rutynowo zbierać wywiad rodzinny, a po stwierdzeniu dodatniego wywiadu rodzinnego w kierunku występowania przedwczesnej ASCVD powinno się kompleksowo ocenić ryzyko CVD.

• Aktualne dane nie wskazują na celowość używania genomicznych skal ryzyka do oceny ryzyka CVD w prewencji pierwotnej.

• Rozwój ASCVD i jej rokowanie związane są z gradientami społecznymi.

• Zanieczyszczenie powietrza jest silnie powiązane z ASCVD.

• Nie powinno się wykonywać rutynowo dodatkowych pomiarów biomarkerów we krwi i moczu.

• Należy ocenić ryzyko CVD u otyłych pacjentów.

Stany kliniczne

• CKD jest niezależnym czynnikiem ryzyka ASCVD, zaś ASCVD jest główną przyczyną zgonów u pacjentów z CKD.

• Krótkoterminowe obniżenie albuminurii o około 30% po włączeniu inhibitorów RAAS jest związane z poprawą wyników CV i nerkowych.

• Podobnie stosowanie inhibitorów SGLT2 związane jest z długoterminowymi korzyściami odnośnie ryzyka CV i nerkowego.

• AF związane jest z podwyższonym ryzykiem zgonu oraz podwyższonym ryzykiem CVD.

• Niedokrwienna HF stanowi najbardziej zaawansowany objaw kliniczny miażdżycy w obrębie mięśnia sercowego.

• Rozpoznanie jawnej HF, a także jej bezobjawowego wariantu z dysfunkcją LV zwiększa ryzyko wystąpienia incydentów CVD (zawału serca, udaru niedokrwiennego, zgonu CV).

• Czynniki ryzyka raka oraz CV nakładają się. Ryzyko CV u pacjentów z rakiem zależy zarówno od toksyczności leczenia dla układu CV, jak i czynników związanych z samym pacjentem.

• Objawy dysfunkcji mięśnia sercowego należy monitorować przed rozpoczęciem leczenia, okresowo w czasie trwania oraz po jego zakończeniu.

• W celu zapobiegania wystąpieniu kardiotoksyczności zdecydowanie zaleca się ćwiczenia fizyczne, zwłaszcza aerobowe.

• COPD jest głównym czynnikiem ryzyka CVD, zwłaszcza ASCVD, udaru i HF.

• Pacjenci z COPD są podatni na wystąpienie arytmii (AF oraz częstoskurczu komorowego) i nagłego zgonu sercowego.

• Wszystkich pacjentów z COPD należy przebadać pod kątem CVD.

• Popularnie stosowane leki na COPD są generalnie bezpieczne w kontekście niepożądanych zdarzeń CV.

• Przewlekłe stany zapalne zwiększają ryzyko CVD.

• Zakażenie wirusem HIV jest związane z podwyższonym ryzykiem LEAD oraz CAD.

• Istnieje związek pomiędzy grypą i zapaleniem tkanek okołowierzchołkowych zęba a ASCVD.

• Migrena, zwłaszcza migrena z aurą, jest niezależnym czynnikiem ryzyka udaru oraz choroby niedokrwiennej serca.

• Ryzyko udaru niedokrwiennego u pacjentów z migreną z aurą jest potęgowane przez stosowanie dwuskładnikowej antykoncepcji hormonalnej oraz palenie papierosów.

• Nieregenerujący sen oraz czas trwania snu odbiegający znacząco tak w górę, jak i w dół od optymalnych 7 godzin związane są z podwyższonym ryzykiem CV.

• Zaburzenia psychiczne występują często w populacji ogólnej (12-miesięczna chorobowość wynosi 27%) i związane są z nadmierną śmiertelnością.

• Rozpoznanie CVD zwiększa ryzyko zaburzeń psychicznych 2,2-krotnie, co pogarsza rokowanie pacjentów.

• Niektóre zaburzenia psychiczne, nawet objawy lęku czy depresji, związane są z rozwojem CVD oraz gorszym rokowaniem u pacjentów z rozpoznaną CVD (CHD, nadciśnienie tętnicze, AF, HF).

• Nadmierna śmiertelność spowodowana jest głównie przez behawioralne czynniki ryzyka (np. nikotynizm) oraz słabszą skłonność do dbania o siebie (np. przestrzeganie zaleceń lekarskich).

• NAFLD związana jest z innymi sercowo-metabolicznymi czynnikami ryzyka.

• Pacjentów z NAFLD powinno przebadać się pod kątem występowania innych sercowo-metabolicznych czynników ryzyka.

• Stany chorobowe związane z płcią:

— Stan przedrzucawkowy oraz nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą związane są z wyższym ryzykiem CVD.

— Zespół policystycznych jajników stanowi istotne ryzyko dla rozwoju DM w przyszłości.

— ED związana jest z występowaniem incydentów CV w przyszłości oraz ze śmiertelnością u mężczyzn.

— U mężczyzn z ED powinno ocenić się ryzyko CVD.

— Pytanie o ED powinno zadawać się standardowo w trakcie rutynowej oceny ryzyka CV u mężczyzn.

Czynniki ryzyka oraz interwencje na poziomie indywidualnym

• Regularna PA jest podstawą profilaktyki ASCVD.

• Wszystkim dorosłym zaleca się aerobową PA w połączeniu z ćwiczeniami oporowymi oraz zmniejszenie ilości czasu spędzanego w pozycji siedzącej.

• Zdrowa dieta zmniejsza ryzyko CVD oraz innych chorób przewlekłych.

• Zmiana wzorca żywieniowego z zawierającego produkty pochodzenia zwierzęcego na te pochodzenia roślinnego może zmniejszać CVD.

• Osiągnięcie i utrzymanie zdrowej masy ciała dzięki zmianom stylu życia ma korzystny wpływ na czynniki ryzyka (BP, lipidy, metabolizm glukozy) i zmniejsza ryzyko CVD.

• Jeśli u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka zmiany diety i PA (a także inne konwencjonalne, nieinwazyjne interwencje) nie przynoszą rezultatu, należy rozważyć zabieg bariatryczny.

• Można również rozważyć zastosowanie leków przeciwdziałających otyłości, o protekcyjnym działaniu w stosunku do ASCVD.

• Pacjenci z zaburzeniami psychicznymi mają znacznie więcej czynników ryzyka związanych ze stylem życia, które należy rozpoznać i leczyć.

• Opieka nad zdrowiem psychicznym poprawia jakość życia, zmniejsza objawy stresu i ryzyko samobójstwa oraz może poprawiać wyniki CV.

• Leczenie pacjentów z ASCVD z zaburzeniami psychicznymi wymaga współpracy i komunikacji interdyscyplinarnej.

• Zaprzestanie palenia papierosów gwałtownie zmniejsza ryzyko CVD i jest najbardziej korzystną finansowo strategią profilaktyki ASCVD.

• Istnieją silne dane naukowe na korzyści ze stosowania interwencji wspomaganych lekami: NRT, bupropionu, warenikliny oraz połączenia tych leków. Najskuteczniej działa wsparcie podczas stosowania terapii lekowej oraz po jej zakończeniu (follow-up support).

• Niższy jest lepszy: wpływ LDL-C na ryzyko CVD wydaje się być warunkowany zarówno przez jego wyjściowy poziom, jak i całkowity czas trwania ekspozycji na LDL-C.

• Obniżanie poziomu LDL-C przy pomocy statyn, ezetimibu oraz inhibitorów PCSK9 (jeśli są konieczne i efektywne kosztowo) zmniejsza ryzyko ASCVD proporcjonalnie do wartości bezwzględnej osiągniętego zmniejszenia LDL-C.

• Jeżeli nie udaje się osiągnąć docelowych wartości LDL-C w zależności od poziomu ryzyka, należy dążyć do zmniejszenia poziomu LDL-C o ≥50%, a następnie starać się zredukować pozostałe czynniki ryzyka jako część wspólnego podejmowania decyzji z pacjentem.

• Jeśli podejrzewa się nadciśnienie tętnicze, należy potwierdzić rozpoznanie w powtarzanych gabinetowych pomiarach BP w trakcie różnych wizyt lub stosując ABPM albo HBPM.

• Interwencje z zakresu stylu życia wskazane są u wszystkich pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i mogą opóźnić konieczność wdrożenia farmakoterapii lub dopełniać działanie hipotensyjne leków.

• Leczenie hipotensyjne zaleca się u wielu dorosłych pacjentów, jeśli gabinetowe wartości BP ≥140/90 mm Hg, oraz u wszystkich dorosłych, jeśli wartości BP ≥160/100 mm Hg.

• Docelowe wartości BP są niższe niż w poprzednich wytycznych ESC dotyczących prewencji CVD dla wszystkich grup pacjentów, w tym dla samodzielnych pacjentów w wieku podeszłym.

• Zaleca się szersze zastosowanie terapii skojarzonej jedną tabletką w celu redukowania ryzyka słabego stosowania się do zaleceń lekarskich w leczeniu BP.

• W leczeniu większości pacjentów należy stosować proste algorytmy farmakoterapii, na bazie kombinacji blokerów układu renina–angiotensyna (RAS) z CCB lub diuretykami tiazydowymi i tiazydopodobnymi, lub wszystkimi trzema. Beta-adrenolityki można stosować także wtedy, gdy istnieją ku temu wskazania w wytycznych.

• Wielu pacjentów z nadciśnieniem tętniczym ma wystarczająco duże ryzyko, by odnieść korzyść ze stosowania statyn w prewencji pierwotnej. Terapia przeciwpłytkowa wskazana jest w prewencji wtórnej.

• Podejście uwzględniające wiele czynników, w tym zmiany stylu życia jest kluczowe u pacjentów z DM typu 2.

• Leczenie hiperglikemii zmniejsza ryzyko powikłań mikronaczyniowych i w mniejszym stopniu ryzyko CVD. Powinno się bardziej liberalnie podchodzić do docelowych wartości glikemii u pacjentów w wieku podeszłym i z zespołem kruchości.

• Nowe leki antyhiperglikemiczne są szczególnie ważne u pacjentów z DM typu 2 z rozpoznaną ASCVD oraz (podwyższonym ryzykiem) HF lub choroby nerek, ogólnie bez względu na poziomy glikemii.

Cukrzyca typu 1

• Intensywne postępowanie w hiperglikemii u pacjentów z DM zmniejsza ryzyko powikłań mikro- i makronaczyniowych oraz przedwczesną śmiertelność. Zalecane docelowe wartości HbA1c to 6,5%–7,5% (48–58 mmol/mol).

• Metformina nie jest zalecana w DM typu 1 do obniżania ryzyka CVD.

• W DM typu 1 zaleca się stosowanie dapagliflozyny, mimo że jest ono związane ze zwiększonym ryzykiem cukrzycowej kwasicy ketonowej.

• Działanie ukierunkowane na czynniki ryzyka, szczególnie palenie, BP oraz poziom cholesterolu, pozostaje ważnym środkiem obniżającym ryzyko CVD u pacjentów z DM typu 1.

• Wszyscy pacjenci z rozpoznaną ASCVD wymagają jakiejś formy leczenia przeciwpłytkowego.

• Leczenie przeciwzapalne stanowi obiecującą strategię profilaktyki CVD.

• Pacjenci po przebytym ACS i/lub pomostowaniu tętnic wieńcowych/PCI lub z przewlekłą HFrEF powinni jak najszybciej rozpocząć zorganizowaną, multidyscyplinarną EBCR oraz wziąć udział w programach prewencyjnych.

• ECBR oraz programy prewencyjne muszą spełniać pewne standardy jakości i być dopasowane indywidualnie do profilu każdego pacjenta.

• Należy zachęcać i ułatwiać uczestnictwo w takich programach oraz długoterminowe przestrzeganie ich zaleceń. Tele-rehabilitacja oraz mHealth mogą pomóc w osiągnięciu tego celu.

Podejście populacyjne do profilaktyki chorób układu sercowo-naczyniowego

Aktywność fizyczna

• Znaczący odsetek populacji światowej, szczególnie europejskiej wykazuje się wysokim poziomem siedzącego trybu życia oraz brakiem aktywności fizycznej.

• Odsetek ćwiczących regularnie jest wyższy u mężczyzn niż u kobiet.

• Globalny postęp w zwiększaniu PA jest powolny, głównie z powodu braku świadomości oraz inwestycji.

• Optymalna dawka różnego rodzaju PA w profilaktyce ogólnej jest nadal kontrowersyjna i często aktualizowana. Zwiększanie umiarkowanej do intensywnej PA oraz zmniejszanie czasu spędzanego w pozycji siedzącej przynosi jednak korzyści i uważa się, że jakikolwiek poziom PA jest lepszy niż żaden.

• PA dla promocji zdrowia powinna być zalecana przez lekarzy w taki sam sposób jak przepisywane leki i powinna być również promowana przez innych pracowników opieki zdrowotnej.

• Interwencje na poziomie populacyjnym są skuteczne w promowaniu PA w grupach wyodrębnionych na podstawie wieku, płci i rasy w populacjach o wysokich, średnich i niskich dochodach oraz w różnych środowiskach (np. przedszkola, szkoły, siłownie, przedsiębiorstwa czy, ogólnie ujmując, miejsca pracy).

• Codzienna PA w szkołach powinna być praktykowana przez co najmniej 3 godziny w tygodniu, a najlepiej przez 60 minut dziennie.

• Podejście populacyjne stanowi uzupełnienie interwencji na poziomie indywidualnym.

• Dieta

• Zabiegi na poziomie strukturalnym, takie jak zmiany w rolniczym łańcuchu dostaw i przemyśle spożywczym, zmiana formuły produktów, ograniczenia w (cyfrowym) marketingu skierowanym do dzieci, opodatkowanie niezdrowego jedzenia/substancji odżywczych oraz przyjazne dla konsumentów oznakowanie jedzenia, ułatwią dokonywanie zdrowych wyborów żywieniowych.

• Zdrowe środowisko w społeczności, transporcie publicznym, szkołach i miejscach pracy będzie stymulować zdrowszy styl życia.

• Globalny Plan Działania WHO na rzecz Prewencji i Kontroli Chorób Niezakaźnych na lata 2013–2020, przedłużony do 2025 roku, zaleca opracowanie celów w programach globalnych, regionalnych i narodowych. Wśród 10 dobrowolnych celów do osiągnięcia w 2025 roku znajduje się względna redukcja spożycia sodu/soli o 30% [830].

Palenie oraz użycie wyrobów tytoniowych

• Okres dojrzewania jest najbardziej wrażliwym momentem na rozpoczęcie palenia, co ma konsekwencje na całe życie.

• Poprzednie kampanie profilaktyczne zmniejszyły użycie wyrobów tytoniowych przez dziewczęta znacznie mniej niż przez chłopców.

• Powinno się informować nastolatków, że palenie nie pomaga w uzyskaniu kontroli nad masą ciała.

• Wysokie opodatkowanie wszystkich wyrobów tytoniowych jest najbardziej skutecznym środkiem polityki zmniejszającym rozpoczynanie palenia przez młodych.

• Należy wprowadzać ograniczenia na tytoń bezdymny z powodu silnych danych naukowych wskazujących na jego szkodliwość.

• Poza tym, ograniczenia na e-papierosy z powodu danych naukowych na ich szkodliwość.

• Proste opakowania są skuteczne w zmniejszaniu atrakcyjności wyrobów tytoniowych.

• Powinny istnieć ograniczenia dotyczące reklamowania, promowania i sponsorowania przez przemysł tytoniowy.

• Celem byłoby podjęcie wspólnej decyzji na poziomie europejskim, by do 2030 roku uczynić Europę wolną od palenia.

Alkohol

• Spożycie alkoholu związane jest ze zwiększoną śmiertelnością CV, a nadużywanie alkoholu jest głównym czynnikiem ryzyka przedwczesnego zgonu i niepełnosprawności wśród ludzi w wieku 15–49 lat.

• Interwencje nakierowane na szkodliwe używanie alkoholu są efektywne kosztowo i wykazują się dobrym zwrotem (tj. podnoszenie cen minimalnej jednostki napoju alkoholowego oraz akcyzy, ograniczanie dostępu do napojów alkoholowych i wprowadzanie kompleksowych ograniczeń i zakazów reklamowania i promowania napojów alkoholowych).

• Pracownicy ochrony zdrowia mogą pytać o spożycie alkoholu w trakcie każdego wywiadu i powinni informować pacjentów, że alkohol jest wysokoenergetyczny: dostarcza 7 kcal/g i nie ma żadnych składników odżywczych.

Środowisko, zanieczyszczenie powietrza i zmiany klimatu

• Zanieczyszczenie powietrza przyczynia się do śmiertelności i chorobowości, a szczególnie zwiększa ryzyko chorób układu oddechowego i CV.

• Ekspozycja środowiskowa stała się sprawą niecierpiącą zwłoki, ponieważ zanieczyszczenie powietrza, poza jego wpływem na zdrowie, jest również traktowane jako główny czynnik przyczyniający się do zmian klimatu, szczególnie przez spalanie paliw kopalnych, co prowadzi do zwiększonych emisji dwutlenku węgla.

Postępowanie z ryzykiem w przypadku konkretnych chorób układu sercowo-naczyniowego

Choroba wieńcowa

• Wielowymiarowa profilaktyka jest kluczowa zarówno dla krótko-, jak i długoterminowych wyników leczenia CAD.

Niewydolność serca

• Pacjenci z HF odnoszą korzyść z multidyscyplinarnych programów opieki.

• Kilka antagonistów neurohormonalnych oraz nowych cząsteczek poprawia wyniki leczenia objawowych pacjentów z HFrEF.

Choroby naczyń mózgowych

• Incydenty niedokrwienne są głównie spowodowane przez miażdżycę, zatory pochodzenia sercowego lub chorobę małych naczyń, podczas gdy krwotoki śródmózgowe są głównie spowodowane przez angiopatię nadciśnieniową lub mózgową angiopatię amyloidową.

• Stosowanie leków przeciwpłytkowych zaleca się w zdarzeniach niezatorowych, zaś stosowanie antykoagulantów w zdarzeniach zatorowych związanych z materiałem pochodzenia sercowego.

• U pacjentów z przebytym udarem lub TIA oraz wysokim BP, obniżanie BP zmniejsza ryzyko nawrotu.

• U pacjentów z udarem lub TIA, stosowanie statyn zapobiega CVD oraz incydentom mózgowo-naczyniowym.

Choroba tętnic kończyn dolnych

• LEAD jest związany ze zwiększonym ryzykiem CVD.

• Terapia przeciwpłytkowa (samodzielna lub w połączeniu z niskodawkową doustną antykoagulacją) zmniejsza ryzyko zdarzeń niepożądanych dotyczących kończyn oraz ogólne ryzyko CVD u pacjentów z LEAD.

• Rzucenie palenia oraz kontrolowanie pozostałych czynników ryzyka CVD poprawia rokowanie.

Przewlekła choroba nerek

• Nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia oraz DM występują często u osób z CKD i wymagają podejścia ukierunkowanego na strategię leczenia wysokiego ryzyka.

• Zarządzanie ryzykiem obejmuje zmiany stylu życia, rzucenie palenia, interwencje żywieniowe, odpowiednią blokadę układu RAA, kontrolę docelowych wartości BP, leczenia zaburzeń lipidowych oraz — w przypadku rozpoznanej CVD —stosowania kwasu acetylosalicylowego.

• Wysoki nacisk kładzie się na programy edukacji na temat samoopieki oraz zespołową zintegrowaną opiekę nad pacjentami z DM, CKD i CVD.

Migotanie przedsionków

• Podejście holistyczne do pacjentów z AF poprawia ich rokowanie oraz zmniejsza koszty zdrowotne.

• Kompleksowa modyfikacja czynników ryzyka oraz leczenie ukierunkowane na choroby leżące u podłoża AF zmniejszają obciążenie AF i jego nawroty.

Wielochorobowość

• Liczba pacjentów z wieloma chorobami układu CV i innych układów szybko wzrasta.

• Należy uwzględnić konkurencję terapeutyczną u pacjentów z wieloma chorobami, ponieważ leczenie jednej choroby może pogarszać drugą chorobę współistniejącą.

• U pacjentów z wieloma chorobami CV zaleca się zmianę podejścia z leczenia skoncentrowanego na danej chorobie na leczenie skoncentrowane na pacjencie.

8. LUKI W DANYCH NAUKOWYCH

Klasyfikacja ryzyka CVD

• Specyficzne dla danego kraju algorytmy ryzyka dla pacjentów z rozpoznaną CVD i osób z DM.

• Formalne porównanie skuteczności oraz efektywności kosztowej kierowanego ryzykiem leczenia CVD z leczeniem kierowanym natężeniem czynników ryzyka.

• Porównanie precyzji modeli ryzyka CVD skorygowanych o konkurujące ryzyko ze standardowymi modelami ryzyka CVD.

• Wprowadzenie potencjalnych markerów ryzyka do konwencjonalnych modeli ryzyka, takich jak status socjoekonomiczny czy pochodzenie etniczne.

• Porównanie strategii leczenia kierowanego korzyścią ze strategią leczenia kierowanego ryzykiem przy zmniejszaniu poziomów czynników ryzyka oraz ryzyka CVD.

• Zarządzanie ryzykiem CVD w populacji starszych pacjentów (powyżej 85. roku życia) ze znaczną kruchością, dla której aktualnie nie dysponujemy żadnymi danymi.

• Porównanie różnych metod oceny ryzyka CVD w perspektywie całego życia oraz korzyści z modyfikacji czynników ryzyka w perspektywie całego życia.

Modyfikatory ryzyka

Czynniki psychospołeczne

• Więcej danych naukowych wskazujących, że czynniki psychospołeczne poprawiają predykcję ryzyka poza klasycznymi modelami czynników ryzyka.

Pochodzenie etniczne

• Ocena, czy rekalibracja czynników związanych z pochodzeniem etnicznym jest jednorodna w różnych krajach Europy.

• Czynniki powiązane z pozostałymi grupami etnicznymi.

Zespół kruchości

• Konsensus w sprawie ukierunkowanego klinicznie narzędzia badań przesiewowych w kierunku zespołu kruchości do zastosowania w całym spektrum ASCVD.

• Ilościowy wkład zespołu kruchości w schemat przewidywania całkowitego ryzyka CVD.

• Na jakim etapie zespołu kruchości modyfikowanie specyficznych czynników ryzyka powinno być mniej agresywne?

Wywiad rodzinny

• Rozwikłanie roli wywiadu rodzinnego w ryzyku CVD oraz stojących za tym mechanizmów (genetycznych, socjoekonomicznych itd.).

Genetyka

• Potencjał poligenowych skal ryzyka w uzupełnieniu istniejących skal ryzyka.

Determinanty socjoekonomiczne

• Więcej danych naukowych z rejonów o różnym ryzyku na to, że uwzględnienie czynników socjoekonomicznych poprawia przewidywanie ryzyka poza klasycznymi modelami czynników ryzyka zarówno u mężczyzn, jak i kobiet

Ekspozycja środowiskowa

• Czy zanieczyszczenie powietrza reklasyfikuje ryzyko u indywidualnych pacjentów?

Biomarkery

• Wartość dodana biomarkerów w klasyfikacji ryzyka.

Jednostki chorobowe

Przewlekła choroba nerek

• Zindentyfikowanie dobrego biomarkera, poza albuminurią, oraz możliwe użycie skali CAC w celu podklasyfikacji ryzyka CV w CKD.

• Wczesne i precyzyjne wykrycie postępującej CKD przy pomocy nowych biomarkerów o większej czułości niż eGFR czy albuminuria.

Migotanie przedsionków

• Ocena skutków interwencji nakierowanych na zmniejszenie punktów końcowych poza udarem mózgu

• Czy AF jest czynnikiem powodującym zwiększoną zapadalność i śmiertelność CVD?

• Przewidywanie ryzyka udaru u pacjentów z AF z grupy niskiego ryzyka

• Pojawiają się dane nuakowe sugerujące, że udar może wystąpić u pacjentów z AF pomimo przywrócenia rytmu zatokowego.

Niewydolność serca

• W dalszym ciągu nie wiadomo, czy u pacjentów z HFrEF pochodzenia niedokrwiennego powinno przyjąć się inne docelowe wartości LDL-C od tych rekomendowanych w prewencji wtórnej u pacjentów bez HF.

Nowotwór złośliwy

• Badanie kliniczne z randomizacją wykorzystujące terapie prewencyjne w celu wykazania ich wyraźnego wpływu na zapobieganie incydentom CV.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc

• Pomimo że istnienie wspólnych mechanizmów patofizjologicznych pomiędzy CVD a COPD wydaje się prawdopodobne, nadal wymagają one wyjaśnienia.

Stany zapalne

• Optymalny sposób na włączenie informacji na temat przewlekłych stanów zapalnych do oceny ryzyka CVD.

• Efekt nowoczesnych leków przeciwzapalnych na ryzyko CV (np. leków biologicznych anty-TNF, IL- 1, IL-17, IL-23).

Infekcje

• Badania na dużą skalę oceniające skuteczność szczepień przeciwko grypie oraz leczenia zapalenia tkanek okołowierzchołkowych zębów w zapobieganiu CVD.

• Związek pomiędzy zakażeniem HIV a całkowitym ryzykiem CVD.

Migrena

• Nie ma danych umożliwiających rzetelną identyfikację podgrupy pacjentów cierpiących na migreny ze szczególnie wysokim ryzykiem (np. czynna migrena, występowanie aury z dużą częstotliwością, młode osoby, kobiety).

• Rola czynników współistniejących pozostaje niejasna (np. drożny otwór owalny, trombofilie) i aktualnie nie ma wskazań do wykonywania badań przesiewowych ani do modyfikowania tych czynników.

Zaburzenia snu

• Brakuje danych wskazujących, że uwzględnienie zaburzeń snu poprawia przewidywanie ryzyka.

• Potrzebne są badania ukierunkowane na kompleksową ocenę mechanizmów łączących zaburzenia snu z CVD.

Zaburzenia psychiczne

• Nadal nieznany jest dokładny mechanizm w jakim zaburzenia psychiczne zwiększają ryzyko CVD.

• Jak uwzględnienie zaburzeń psychicznych poprawia modele ryzyka CV?

Niealkoholowe stłuszczenie wątroby

• Czy NAFLD zwiększa ryzyko CV poza tradycyjnymi czynnikami ryzyka?

Stany chorobowe specyficzne dla danej płci

• Stopień, w jakim zwiększone ryzyko CVD związane z jednostkami chorobowymi swoistymi dla kobiet występuje niezależnie od konwencjonalnych cznników ryzyka CVD, mimo że dane dotyczące kobiet są słabsze w porównaniu z danymi na temat mężczyzn.

• Informacje na temat tego, czy specyficzne kobietom jednostki chorobowe poprawiają klasyfikację ryzyka.

• Nie ma wystarczająco dużo informacji, aby wysuwać wnioski na temat możliwego zwiększonego ryzyka występowania nadciśnienia tętniczego oraz DM u kobiet z przedwczesną menopauzą.

• Istnieje ograniczona ilość badań na temat specyfiki choroby CVD w populacji osób transpłciowych.

Zaburzenia erekcji

• Korzyści z rutynowych badań przesiewowych ED oraz najskuteczniejsze narzędzie do ich oceny pozostają nadal niejasne.

• Korzyści płynące z oceny subklinicznej choroby naczyniowej u mężczyzn z ED i z niskim do umiarkowanego ryzykiem CVD są niejasne.

Czynniki ryzyka oraz interwencje na poziomie indywidualnym

Aktywność fizyczna oraz ćwiczenia

• Znajomość względnego znaczenia wpływu różnic pomiędzy aerobową PA oraz ćwiczeniami oporowymi lub ich kombinacji na występowanie zgonów z jakiejkolwiek przyczyny, częstość CV oraz śmiertelność.

• Zrozumienie, jak płeć, wiek, waga, rasa/pochodzenie etniczne, zawód i status socjoekonomiczny mogą modyfikować związki pomiędzy PA a jej skutkami zdrowotnymi.

• Wprowadzenie strategii w celu osiągnięcia długoterminowego przestrzegania PA.

• Ocena wpływu narzędzi e-zdrowotnych na promowanie PA.

Odżywianie

• Skuteczne strategie zachęcające ludzi do zmian w ich diecie oraz przynoszące satysfakcję z utrzymywania zdrowej diety.

Masa ciała

• Znajomość skutecznych strategii dotyczących stylu życia oraz strategii wspomaganych lekami celem osiągnięcia redukcji masy ciała i utrzymania jej prawidłowych wartości w perspektywie długoterminowej, a także wprowadzanie tych strategii w życie.

Opieka nad zdrowiem psychicznym oraz interwencje psychospołeczne

• Skuteczność opieki nad zdrowiem psychicznym w prewencji poważnych incydentów CVD.

• Jak wdrożyć skuteczne sposoby prewencji CVD w populacji wysokiego ryzyka, jaką stanowią pacjenci z zaburzeniami psychicznymi?

Palenie tytoniu

• Lepsze zrozumienie tego, jak wdrażać do praktyki klinicznej skuteczne techniki rzucania palenia.

Lipidy

• Bezpośrednie dane empiryczne z RCT na skuteczność stopniowego podejścia do intensyfikacji leczenia. Niezbędne są dalsze badania nad możliwością i skutkami osiągnięcia poziomu LDL-C <1,4 mmol/l (55 mg/dl), szczególnie w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej.

• Potrzeba więcej danych na temat skutków terapii modyfikujących stężenie lipidów na ogólną śmiertelność w postaci długoterminowej obserwacji po RCTs, szczególnie wśród osób o niskim do umiarkowanego ryzyku CVD, osób starszych oraz dla nowych interwencji.

• Efektywność kosztowa stosowania oceny ryzyka CVD w perspektywie całego życia oraz bardziej precyzyjnych skal ryzyka CVD na ukierunkowanie interwencji wymaga dalszych badań.

• Wartości triglicerydów lub HDL-C jako cel terapii.

• Czy obniżanie poziomu lipoproteiny (a) w opozycji do standardowej terapii statynami, ezetimibem oraz inhibitorami PCSK9 może zmniejszać ryzyko ASCVD?

• Czy żywność funkcjonalna i suplementy diety o działaniu obniżającym poziom lipidów mogą w sposób bezpieczny zmniejszać ryzyko CVD?

Ciśnienie tętnicze

• Jaka jest dodatkowa korzyść, w porównaniu z kalkulatorami ryzyka CVD, z pomiarów HMOD w reklasyfikacji ryzyka CV u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym?

• Bezpośrednie dane empiryczne z RCT na stopniowe podejście do intensyfikacji leczenia.

• Jakie są korzyści z leczenia BP u pacjentów z wysokim prawidłowym BP?

• Więcej danych na temat korzyści leczenia BP u pacjentów w wieku podeszłym oraz wpływu współistniejącej kruchości.

• Wpływ strategii pojedynczej pigułki vs strategii wielolekowej na przestrzeganie zasad leczenia, kontroli BP oraz ich wyniki kliniczne.

• Skuteczność leczenia hipotensyjnego w zapobieganiu rozwoju zaburzeń poznawczych lub otępienia.

• Skuteczność i efektywność kosztowa stosowania procedur inwazyjnych oraz urządzeń do leczenia nadciśnienia tętniczego.

• Specyficzne dla płci progi leczenia BP dla mężczyzn i kobiet.

Cukrzyca

• Opracowanie skal ryzyka zarówno dla MACE, jak i HF u pacjentów z DM typu 2 wymaga większych nakładów pracy.

• Konieczne jest zbadanie czy łączenie inhibitora SGLT2 z GLP-1RA obniża MACE lub ryzyko innych powikłań w porównaniu ze stosowaniem tych leków pojedynczo.

• Niezbędne są badania nad długoterminowym bezpieczeństwem stosowania leków nowej klasy.

Terapia przeciwpłytkowa

• Należy określić rolę terapii przeciwpłytkowej w prewencji pierwotnej u pacjentów z grupy (bardzo) wysokiego ryzyka.

Rehabilitacja kardiologiczna oraz programy prewencyjne

• Skutki oraz optymalny czas zastosowania EBCR u kobiet, pacjentów w starszym wieku/z zespołem kruchości, pacjentów z wszczepionymi urządzeniami elektronicznymi do serca, po przeszczepieniu serca lub operacji wymiany zastawki oraz u pacjentów z AF, po udarze, HFpEF, LEAD lub kilkoma chorobami współistniejącymi.

• Alternatywne i efektywne kosztowo modele CR powinny zapewnić udział pacjentów globalnie, również w krajach o niskich i średnich dochodach.

• Potrzebne są duże RCT oceniające długoterminowe efekty telerehabilitacji domowej oraz wykorzystania narzędzi mHealth.

Środowisko, zanieczyszczenie powietrza i zmiany klimatu

• Potrzebne są badania oceniające ekspozycję na poziomie indywidualnym w celu lepszego ustalenia wpływu środków łagodzących.

Zarządzanie ryzykiem w konkretnych chorobach układu sercowo-naczyniowego

Choroba wieńcowa

• Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania kwasu acetylosalicylowego lub innych leków przeciwpłytkowych u pacjentów bez manifestacji klinicznych CAD, ale z miażdżycą rozpoznaną w badaniach obrazowych, takich jak CCTA, wymaga dalszej oceny.

• Brak pewności co do optymalnej długotrwałej terapii przeciwpłytkowej u pacjentów z wysokim ryzykiem incydentów niedokrwiennych.

• Konieczne są badania kliniczne porównujące skuteczność oraz bezpieczeństwo stosowania inhibitorów P2Y12 z małą dawką rywaroksabanu lub innego inhibitora czynnika Xa w połączeniu z kwasem acetylosalicylowym w celu oceny, które grupy pacjentów osiągną większe korzyści kliniczne z danej strategii.

Niewydolność serca

• U pacjentów z HFpEF nie wykazano, aby stosowanie farmakoterapii lub wszczepianie urządzeń modyfikowało ryzyko wystąpienia jakiekolwiek choroby układu CV.

• Należy podjąć temat leczenia kobiet z HFrEF niższymi dawkami leków, ponieważ były one niedostatecznie reprezentowane w wielu badaniach nad HF.

Choroby naczyniowe mózgu

• Optymalny dobór pacjentów do krótkoterminowego czasu stosowania DAPT.

• Optymalny schemat leczenia hipotensyjnego oraz docelowe wartości BP.

• Optymalne wartości docelowe LDL-C.

• Optymalne leczenie pacjentów z niemymi klinicznie chorobami naczyniowymi mózgu.

Niedokrwienie kończyn dolnych

• Optymalny rodzaj oraz potencjał terapii przeciwpłytkowej u pacjentów z różnymi manifestacjami objawowej lub nieobjawowej LEAD jest częściowo niejasny.

Przewlekła choroba nerek

• Niewiele badań nad CVD skupia się na pacjentach z CKD, szczególnie tych z zaawansowaną CKD.

• Niezbędne są dodatkowe badania prospektywne skupiające się na diagnostyce, zapobieganiu oraz leczeniu CAD i CVD u pacjentów z CKD.

Migotanie przedsionków

• Wpływ różnych czynników ryzyka CV oraz chorób współistniejących na AF.

• Optymalny sposób leczenia OSA oraz jego wpływ na progresję AF i jego objawy.

Wielochorobowość

• Wpływ różnych grup i kombinacji chorób związanych i niezwiązanych z układem CV na układ CV.

• Optymalne rozsądne strategie leczenia u pacjentów z chorobami układu CV oraz innymi chorobami współistniejącymi, ze szczególnym naciskiem na przestrzeganie leczenia przez pacjentów oraz konkurencję terapeutyczną.

9. „CO ROBIĆ” ORAZ „CZEGO NIE ROBIĆ” — PODSUMOWANIE NAJWAŻNIEJSZYCH ZALECEŃ

Zalecenia	Klasaa	Poziomb
Zalecenia dotyczące oceny ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego
Systematyczna ocena całkowitego ryzyka CVD jest zalecana u osób z dowolnym ważnym naczyniowym czynnikiem ryzyka (tzn. wywiad rodzinny wczesnego występowania CVD, FH, czynniki ryzyka CVD, takie jak palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, DM, podwyższone stężenie lipidów, otyłość lub choroby współistniejące zwiększające ryzyko CVD)	I	C
Nie zaleca się systematycznej oceny ryzyka CVD u mężczyzn w wieku <40 lat oraz u kobiet w wieku <50 lat bez stwierdzanych czynników ryzyka ASCVD	III	C
Zalecenia dotyczące szacowania ryzyka CVD
U pozornie zdrowych osób w wieku <70 lat bez rozpoznanej ASCVD, DM, CKD, genetycznych/rzadszych zaburzeń lipidowych lub BP zaleca się szacowanie 10-letniego ryzyka zakończonych i niezakończonych zgonem CVD z wykorzystaniem algorytmu SCORE2	I	B
U pozornie zdrowych osób w wieku ≥70 lat bez rozpoznanej ASCVD, DM, CKD, genetycznych/rzadszych zaburzeń lipidowych lub BP, zaleca się szacowanie 10-letniego ryzyka zakończonych i niezakończonych zgonem CVD z wykorzystaniem algorytmu SCORE2-OP	I	B
Pacjenci z rozpoznaną CVD i/lub DM i/lub umiarkowaną do ciężkiej chorobą nerek i/lub genetycznym/rzadszym zaburzeniem lipidowym lub BP powinni być uznawani za narażonych na wysokie lub bardzo wysokie ryzyko CVD	I	A
Zaleca się stosowanie krokowego podejścia do intensyfikacji leczenia, nakierowanego na intensywne leczenie czynników ryzyka u pozornie zdrowych osób z wysokim lub bardzo wysokim ryzykiem CVD, jak również u pacjentów z rozpoznaną ASCVD i/lub DM po uwzględnieniu ryzyka CVD, korzyści z leczenia czynników ryzyka, modyfikatorów ryzyka, chorób towarzyszących oraz preferencji pacjenta	I	B
Leczenie czynników ryzyka ASCVD jest zalecane u pozornie zdrowych osób bez DM, CKD, genetycznych/rzadszych zaburzeń lipidowych lub BP o bardzo wysokim ryzyku CVD (SCORE2 ≥7,5% dla wieku <50 lat; SCORE2 >10% dla wieku 50–69 lat; SCORE2-OP ≥15% dla wieku ≥70 lat)	I	C
Zalecenia dotyczące szacowania ryzyka CVD
Zaleca się przeprowadzenie świadomej dyskusji na temat ryzyka CVD oraz korzyści z leczenia dopasowanej do potrzeb pacjenta	I	C
Zalecenia dotyczące modyfikatorów ryzyka CVD
Nie zaleca się rutynowego zbierania informacji na temat innych potencjalnych modyfikatorów ryzyka, takich jak skale ryzyka genetycznego, krążące lub moczowe markery oraz badania lub obrazowanie naczyń (innych niż ocena CAC lub ultrasonografii tętnic szyjnych w celu uwidocznienia blaszki miażdżycowej)	III	B
Zalecenia dotyczące oceny chorób układu sercowo-naczyniowego przy współwystępowaniu specyficznych chorób towarzyszących
U wszystkich pacjentów z CKD, z lub bez rozpoznanej DM, zaleca się odpowiednie badania przesiewowe w kierunku ASCVD oraz progresji choroby nerek, w tym monitoring zmian albuminurii	I	C
Zaleca się monitorowanie dysfunkcji serca z wykorzystaniem badań obrazowych oraz krążących biomarkerów przed, okresowo w trakcie oraz po leczeniu nowotworu złośliwego	I	B
Zaleca się badania przesiewowe w kierunku czynników ryzyka CV oraz optymalizację profilu ryzyka CV u pacjentów poddawanych leczeniu onkologicznemu	I	C
Zaleca się, by u wszystkich pacjentów z COPD poszukiwać ASCVD oraz czynników ryzyka ASCVD	I	C
U pacjentów z ASCVD, otyłością oraz nadciśnieniem tętniczym wskazane jest regularne badanie przesiewowe w kierunku snu niedającego wypoczynku (np. poprzez zadanie pytania: „Jak często miał/a pan/i trudności z zasypianiem, wybudzeniami lub nadmierną ilością snu?”)	I	C
Jeżeli stwierdza się istotne problemy ze snem, które nie odpowiadają na 4 tygodnie przestrzegania higieny snu, zaleca się skierowanie do specjalisty	I	C
Zaleca się, by zaburzenia psychiczne z istotnymi zaburzeniami czynnościowymi lub obniżonym korzystaniem z ochrony zdrowia były uważane za mające wpływ na całkowite ryzyko CVD	I	C
Zaleca się, by osoby dorosłe niezależnie od wieku dążyły do co najmniej 150–300 minut tygodniowo aerobowej PA o umiarkowanej intensywności lub 75–150 minut tygodniowo aerobowej PA o dużej intensywności lub ich równoważnej kombinacji, w celu zredukowania śmiertelności niezależnie od przyczyny, śmiertelności CV oraz chorobowości	I	A
Zaleca się, by osoby dorosłe, które nie są w stanie wykonać 150 minut tygodniowo aerobowej PA o umiarkowanej intensywności, pozostawały na tyle aktywne, na ile pozwalają ich możliwości oraz stan zdrowia	I	B
Zaleca się redukcję czasu spędzanego w pozycji siedzącej i podjęcie co najmniej lekkiej aktywności w ciągu dnia w celu redukcji śmiertelności niezależnie od przyczyny, śmiertelności oraz chorobowości CV	I	B
Zaleca się, by poza aktywnością aerobową podejmować ćwiczenia oporowe w ciągu co najmniej dwóch dni w tygodniu w celu redukcji śmiertelności niezależnie od przyczyny	I	B
Zalecenia dotyczące odżywiania i alkoholu
Zdrowa dieta jest zalecana jako podstawa prewencji CVD u wszystkich osób	I	A
Zaleca się, by stosować dietę śródziemnomorską lub inną podobną dietę w celu redukcji ryzyka CVD	I	A
Zaleca się, by zastąpić tłuszcze nasycone tłuszczami nienasyconymi w celu redukcji ryzyka CVD	I	A
Zaleca się redukcję spożycia soli w celu obniżenia BP oraz ryzyka CVD	I	A
Zaleca się wybór stylu odżywiania opartego na roślinach, bogatego w błonnik, na przykład produkty pełnoziarniste, owoce, warzywa, rośliny strączkowe oraz orzechy	I	B
Zaleca się ograniczenie spożycia alkoholu do maksimum 100 g/tydzień	I	B
Zaleca się spożywanie ryb, optymalnie tłustych, co najmniej raz na tydzień oraz ograniczenie spożycia (przetworzonego) mięsa	I	B
Zaleca się ograniczenie spożycia cukrów wolnych, w szczególności napojów słodzonych, do maksimum 10% spożycia energii	I	B
Zalecenia dotyczące masy ciała
Zaleca się, by osoby otyłe i z nadwagą dążyły do redukcji masy ciała w celu zmniejszenia BP, dyslipidemii oraz ryzyka DM typu 2, jak również w celu poprawy profilu ryzyka CVD	I	A
Podczas gdy istnieje szereg diet skutecznie obniżających masę ciała, zaleca się utrzymywanie zdrowej diety w odniesieniu do ryzyka CVD	I	A
Zalecenia dotyczące zdrowia psychicznego oraz interwencji psychosocjalnych na poziomie indywidualnym
Pacjenci z zaburzeniami psychicznymi wymagają intensywnej uwagi oraz wsparcia w celu poprawy stosowania się do zmian stylu życia oraz farmakoterapii	I	C
U pacjentów z ASCVD z zaburzeniami psychicznymi zaleca się stosowanie opieki psychicznej opartej na danych naukowych oraz współpracy interdyscyplinarnej	I	B
U pacjentów z HF i depresją nie zaleca się stosowania SSRI, SNRI oraz trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych	III	B
Zalecenia dotyczące strategii interwencji w aspekcie palenia tytoniu
Należy zaprzestać palenia tytoniu, ponieważ jest silnie i niezależnie związane z ASCVD	I	A
Zaprzestanie palenia tytoniu jest zalecane niezależnie od wzrostu masy ciała, ponieważ wzrost masy ciała nie obniża korzyści z zaprzestania palenia tytoniu w zakresie ASCVD	I	B
Zalecenia dotyczące docelowych wartości cholesterolu frakcji lipoprotein o niskiej gęstości
U pozornie zdrowych pacjentów z wysokim lub bardzo wysokim ryzykiem CVD, jak również u pacjentów z rozpoznaną ASCVD i/lub DM zaleca się podejście oparte na krokowej intensyfikacji z uwzględnieniem ryzyka CVD, korzyści z leczenia, czynników modyfikujących ryzyko, chorób towarzyszących oraz preferencji pacjenta	I	C
Zalecenia dotyczące farmakologicznego obniżania poziomu cholesterolu frakcji lipoprotein o niskiej gęstości u pacjentów w wieku <70 lat
Zaleca się, by przepisywać statynę w wysokiej, maksymalnej tolerowanej dawce w celu osiągnięcia docelowych wartości LDL-C określonych dla specyficznych grup ryzyka	I	A
U pacjentów z rozpoznaną ASCVD zaleca się leczenie hipolipemizujące z ostatecznym stężeniem docelowym LDL-C na poziomie <1,4 mmol/l (55 mg/dl) oraz redukcją LDL-C o ≥50% w porównaniu z wartością wyjściową	I	A
Jeżeli nie udaje się osiągnąć celów terapeutycznych podczas stosowania maksymalnej tolerowanej dawki statyny, zaleca się zastosowanie połączenia z ezetimibem	I	B
W ramach prewencji wtórnej u pacjenta, u którego docelowe stężenie LDL-C nie zostaje osiągnięte podczas stosowania maksymalnej tolerowanej dawki statyny i ezetimibu, zaleca się kombinację obejmującą inhibitor PCSK9	I	A
U pacjentów bardzo wysokiego ryzyka (z ASCVD lub innym głównym czynnikiem ryzyka) z FH, u których docelowe stężenie LDL-C nie zostaje osiągnięte podczas stosowania maksymalnej tolerowanej dawki statyny i ezetymibu, zaleca się terapię skojarzoną obejmującą inhibitor PCSK9	I	C
Terapia statyną jest niezalecana u kobiet w okresie przedmenopauzalnym, które planują ciążę lub nie stosują adekwatnej antykoncepcji	III	C
Zalecenia dotyczące leczenia farmakologicznego pacjentów z hipertriglicerydemią
Statyny są zalecanym lekiem pierwszego wyboru w redukcji ryzyka CVD u osób wysokiego ryzyka z hipertriglicerydemią (triglicerydy >2,3 mmol/l [200 mg/dl])	I	A
Zalecenia dotyczące leczenia dyslipidemii u osób starszych (≥ 70. r.ż.)
Zaleca się leczenie statynami u starszych osób z ASCVD w taki sam sposób jak u osób młodszych	I	A
Zaleca się, by rozpoczynać leczenie statynami od niskiej dawki, jeżeli stwierdza się istotne zaburzenia czynności nerek i/lub potencjalne interakcje lekowe	I	C
Zalecenia dotyczące leczenia dyslipidemii w cukrzycy
U pacjentów z DM typu 2 z bardzo wysokim ryzykiem (np. z rozpoznaną ASCVD i/lub ciężkim TOD) zaleca się intensywną terapię hipolipemizującą ostatecznie nakierowaną na redukcję LDL-C o ≥50% oraz docelowe stężenie LDL-C <1,4 mmol/l (55 mg/dl)	I	A
U pacjentów z DM typu 2 w wieku >40 lat z wysokim ryzykiem zaleca się leczenie hipolipemizujące z ostatecznym celem redukcji LDL-C o ≥50% oraz docelowe stężenie LDL-C <1,8 mmol/l (70 mg/dl)	I	A
Zalecenia dotyczące leczenia dyslipidemii u pacjentów z umiarkowaną do ciężkiej przewlekłą chorobą nerek (stopnie 3.–5. wg Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)
Stosowanie statyn lub połączenia statyny i ezetimibu jest zalecane u pacjentów z niewymagającą dializ CKD w stopniu 3.–5.	I	A
U pacjentów z CKD bez ASCVD wymagających dializ nie zaleca się wdrażania leczenia statynami	III	A
Podsumowanie wytycznych dotyczących postępowania w nadciśnieniu tętniczym
Klasyfikacja BP
Zaleca się, by klasyfikować BP jako optymalne, prawidłowe, wysokie prawidłowe, lub nadciśnienie tętnicze stopnia 1.–3., zgodnie z BP zmierzonym w gabinecie lekarskim	I	C
Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego
Zaleca się, by diagnozować nadciśnienia tętniczego na podstawie: Powtarzanych pomiarów gabinetowych podczas więcej niż jednej wizyty poza sytuacjami, w których nadciśnienie tętnicze jest ciężkie (np. 3. stopnia oraz szczególnie u chorych wysokiego ryzyka) lub	I	C
Pozagabinetowych pomiarów BP z ABPM i/lub HBPM, gdy to możliwe	I	C
Ocena HMOD
W celu oceny obecności HMOD zaleca się pomiar kreatyniny w surowicy, eGFR, poziomu elektrolitów oraz ACR u wszystkich pacjentów. 12-odprowadzeniowe EKG jest zalecane u wszystkich pacjentów, a badanie echokardiograficzne jest zalecane u pacjentów z nieprawidłowościami w EKG lub objawami dysfunkcji LV. Badanie dna oka lub obrazowanie siatkówki są zalecane u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym 2. lub 3. stopnia oraz u wszystkich pacjentów z DM	I	B
Punkty odcięcia dla wdrożenia farmakoterapii nadciśnienia tętniczego
W przypadku nadciśnienia tętniczego 1. stopnia zaleca się rozpoczęcie leczenia na podstawie całkowitego ryzyka CVD, szacowanej korzyści w perspektywie całego życia oraz obecności HMOD	I	C
W przypadku nadciśnienia tętniczego 2. stopnia lub wyższego stopnia zaleca się rozpoczęcie farmakoterapii	I	A
Docelowe wartości BP w pomiarach gabinetowych
Zaleca się, by pierwszym celem leczenia było obniżenie BP do <140/90 mm Hg u wszystkich pacjentów oraz by dalsze cele terapeutyczne BP były dostosowane do wieku i konkretnych schorzeń towarzyszących [552, 554]	I	A
U leczonych pacjentów w wieku 18–69 lat zaleca się, by ostatecznie obniżać SBP do zakresu docelowego 120–130 mm Hg u większości pacjentów	I	A
U leczonych pacjentów w wieku ≥70 lat zaleca się, by docelowa wartość SBP wynosiła zasadniczo <140 mm Hg oraz 130 mm Hg pod warunkiem dobrej tolerancji	I	A
U wszystkich leczonych pacjentów zaleca się obniżanie DBP do poziomu <80 mm Hg	I	A
Leczenie nadciśnienia tętniczego: interwencje w zakresie stylu życia
Interwencje w zakresie stylu życia są zalecone dla pacjentów z wysokim prawidłowym i wyższym BP	I	A
Leczenie nadciśnienia tętniczego: leczenie farmakologiczne
Zaleca się, by rozpoczynać leczenie nadciśnienia tętniczego za pomocą połączenia dwóch leków u większości pacjentów, preferencyjnie pod postacią jednej tabletki. Do wyjątków należą kruche starsze osoby oraz pacjenci z niskiego ryzyka nadciśnieniem tętniczym 1. stopnia (szczególnie jeżeli SBP <150 mm Hg)	I	B
Zaleca się, by preferowane połączenia zawierały blokery RAS (tzn. inhibitory ACE lub ARB) z CCB lub diuretykiem, jednak mogą być stosowane inne połączenia pięciu głównych klas (inhibitory ACE, ARB, beta-adrenolityki, CCB, diuretyki tiazydowe/tiazydopodobne)	I	A
Zaleca się, by w razie utrzymywania się braku kontroli BP podczas stosowania połączenia dwóch leków, zintensyfikować leczenie do trójlekowego, zwykle z blokerem RAS z CCB i diuretykiem, preferencyjnie pod postacią jednej tabletki	I	A
Zaleca się, by w razie utrzymywania się braku kontroli BP podczas stosowania połączenia trzech leków, zintensyfikować leczenie poprzez dodanie spironolaktonu lub, w razie braku tolerancji, innych diuretyków, alfa-adrenolityku lub beta-adrenolityku lub klonidyny	I	B
Połączenie dwóch blokerów RAS nie jest zalecane	III	A
Zalecenia dotyczące leczenia pacjentów z cukrzycą
Styl życia
Zalecane są zmiany stylu życia obejmujące zaprzestanie palenia tytoniu, dietę opartą na nienasyconych kwasach tłuszczowych i bogatą w błonnik, aerobową PA oraz trening siłowy	I	A
Zaleca się redukcję podaży energii, by pomóc w osiągnięciu niższej masy ciała lub zapobiec przyrostowi masy ciała lub go zwolnić	I	B
Docelowe wartości glikemii
U większości dorosłych z cukrzycą typu 1 lub typu 2 zaleca się docelową wartość HbA1c <7,0% (53 mmol/mol) w celu redukcji ryzyka CVD oraz powikłań mikronaczyniowych	I	A
Leczenie hiperglikemii oraz ryzyka ASCVD/sercowo-nerkowego
Metformina jest zalecana jako leczenie pierwszego wyboru po ocenie czynności nerek u większości pacjentów bez rozpoznanej wcześniej ASCVD, CKD lub HF	I	B
U osób z DM typu 2 oraz ASCVD zaleca się stosowanie GLP-1RA lub inhibitora SGLT2 z udowodnioną skutecznością w zakresie poprawy wyników leczenia w celu redukcji zdarzeń CV i/lub sercowo-nerkowych	I	A
U osób z DM typu 2 oraz CKD zaleca się stosowanie inhibitora SGLT2 w celu poprawy wyników leczenia sercowo-nerkowych oraz w zakresie ASCVD	I	A
U osób z DM typu 2 oraz HFrEF zaleca się stosowanie inhibitora SGLT2 z udowodnioną skutecznością w zakresie poprawy wyników leczenia w celu redukcji ilości hospitalizacji z powodu HF oraz zgonów CV	I	A
Zalecenia dotyczące leczenia przeciwzakrzepowego
Kwas acetylosalicylowy w dawce 75–100 mg dziennie jest zalecany w prewencji wtórnej CVD	I	A
Klopidogrel w dawce 75 mg dziennie jest zalecany jako alternatywa dla kwasu acetylosalicylowego w prewencji wtórnej CVD u pacjentów z nietolerancją kwasu acetylosalicylowego	I	B
Jednoczesne stosowanie inhibitora pompy protonowej jest zalecane u pacjentów przyjmujących lek przeciwpłytkowy z wysokim ryzykiem krwawienia z przewodu pokarmowego	I	B
Leczenie przeciwpłytkowe nie jest zalecane u osób z niskim/umiarkowanym ryzykiem CV z powodu zwiększonego ryzyka poważnego krwawienia	III	A
Zalecenia dotyczące rehabilitacji kardiologicznej
Zaleca się udział w nadzorowanej medycznie, ustrukturyzowanej, kompleksowej, multidyscyplinarnej EBCR oraz programach prewencyjnych u pacjentów po epizodzie ASCVD i/lub rewaskularyzacji oraz u pacjentów z HF (głównie HFrEF) w celu poprawy wyników leczenia	I	A
Zalecenia dotyczące interwencji w obrębie strategii na poziomie populacyjnym
Celem zmniejszenia śmiertelności i chorobowości na CVD zaleca się wdrożenie środków służących redukcji zanieczyszczenia powietrza, w tym redukcji emisji PM i zanieczyszczeń gazowych, ograniczenia zużycia paliw kopalnych oraz ograniczenia emisji dwutlenku węgla	I	C
Zalecenia dotyczące pacjentów z chorobą niedokrwienną serca
Kwas acetylosalicylowy w dawce 75–100 mg na dobę jest zalecany u pacjentów z wywiadem zawału serca lub rewaskularyzacji	I	A
W ACS zaleca się DAPT z wykorzystaniem inhibitora P2Y12 oraz kwasu acetylosalicylowego przez 12 miesięcy, chyba że istnieją przeciwwskazania, takie jak wysokie ryzyko krwawienia	I	A
U pacjentów z CCS zaleca się klopidogrel w dawce 75 mg na dobę jako dodatek do kwasu acetylosalicylowego przez 6 miesięcy po stentowaniu naczyń wieńcowych niezależnie od typu stentu, chyba że wskazane jest krótsze trwanie terapii (1–3 miesięcy) z powodu ryzyka wystąpienia krwawienia zagrażającego życiu	I	A
Inhibitory ACE (lub ARB) są zalecane, jeżeli współistnieją inne schorzenia (np. HF, nadciśnienie tętnicze lub DM)	I	A
Beta-adrenolityki są wskazane u pacjentów z dysfunkcją LV lub skurczową HF	I	A
U pacjentów z rozpoznaną ASCVD zaleca się doustne leczenie hipolipemizujące z docelową wartością LDL-C <1,4 mmol/l (<55 mg/dl) oraz >50% redukcji stężenia LDL-C w porównaniu z wartością wyjściową	I	A
Zalecenia dotyczące interwencji farmakologicznych i niefarmakologicznych u pacjentów z objawową (klasa New York Heart Association II–IV) niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową (frakcja wyrzutowa lewej komory <40%) o udowodnionych korzyściach w zakresie wyników leczenia, obejmujących chorobowość i śmiertelność sercowo-naczyniową
Zaleca się, by pacjentów z HF włączać do kompleksowych programów CR w celu redukcji ryzyka hospitalizacji i zgonu z powodu HF	I	A
EBCR jest zalecana u stabilnych objawowych pacjentów z HFrEF w celu redukcji ryzyka hospitalizacji z powodu HF	I	A
Zaleca się prowadzenie badań przesiewowych u pacjentów z HF w kierunku chorób towarzyszących CV i nie-CV oraz w razie ich stwierdzenia wdrożenie ich leczenia, zakładając, że istnieją bezpieczne i skuteczne interwencje, służące nie tylko do złagodzenia objawów, ale również do poprawy prognozy	I	A
Zaleca się stosowanie inhibitora ACE, poza beta-adrenolitykiem i MRA, u pacjentów z objawową HFrEF w celu redukcji ryzyka hospitalizacji i zgonu z powodu HF	I	A
Zaleca się stosowanie beta-adrenolityku, poza inhibitorem ACE (lub ARNI) oraz MRA, u pacjentów ze stabilną, objawową HFrEF w celu redukcji ryzyka hospitalizacji i zgonu z powodu HF	I	A
Zaleca się stosowanie MRA u pacjentów z HFrEF leczoną inhibitorem ACE (lub ARNI) oraz beta-adrenolitykiem, w celu redukcji ryzyka hospitalizacji i zgonu z powodu HF	I	A
Sakubitryl/walsartan jest zalecany jako zastępstwo dla inhibitora ACE w celu redukcji ryzyka hospitalizacji i zgonu z powodu HF u pacjentów z HFrEF	I	B
ARB są zalecane w celu redukcji ryzyka hospitalizacji z powodu HF oraz zgonów CV u objawowych pacjentów z HFrEF, którzy nie tolerują inhibitorów ACE i/lub ARNI (pacjenci powinni także przyjmować beta-adrenolityki i MRA)	I	B
Dapagliflozyna lub empagliflozyna są zalecane jako uzupełnienie optymalnego leczenia inhibitorem ACE (lub ARNI), beta-adrenolitykiem oraz MRA u pacjentów z HFrEF w celu redukcji ryzyka hospitalizacji i zgonu z powodu HF	I	A
Diuretyki są zalecane u pacjentów z HFrEF z objawami podmiotowymi/przedmiotowymi zastoju w celu redukcji ryzyka hospitalizacji z powodu HF	I	C
Zalecenia dotyczące pacjentów z chorobą naczyń mózgowych
U pacjentów z epizodem mózgowo-naczyniowym zaleca się poprawę czynników związanych ze stylem życia poza odpowiednim leczeniem farmakologicznym	I	A
U pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu lub TIA zaleca się prewencję z zastosowaniem leków przeciwzakrzepowych. Wybór leku zależy od mechanizmu epizodu. Stosowanie leków przeciwpłytkowych jest zalecane u pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu niespowodowanym zatorem pochodzenia sercowego lub TIA, a u pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu spowodowanym zatorem pochodzenia sercowego lub TIA zalecane jest stosowanie leków przeciwkrzepliwych	I	A
U pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu niespowodowanym zatorem pochodzenia sercowego lub TIA zaleca się prewencję z zastosowaniem samego kwasu acetylosalicylowego lub dipirydamolu z kwasem acetylosalicylowym lub samego klopidogrelu	I	A
U pacjentów z udarem mózgu lub TIA, którzy mają BP wynoszące co najmniej 140/90 mm Hg zaleca się obniżanie BP	I	A
Zalecenia dotyczące pacjentów z miażdżycą zarostową tętnic kończyn dolnych: optymalne leczenie farmakologiczne
Zaprzestanie palenia tytoniu jest zalecane u wszystkich pacjentów z LEAD	I	B
Zdrowa dieta oraz PA są zalecane u wszystkich pacjentów z LEAD	I	C
U pacjentów z chromaniem przestankowym zalecany jest trening nadzorowany	I	A
Trening nienadzorowany jest zalecany jeżeli trening nadzorowany jest niewykonalny lub niedostępny	I	C
Leczenie przeciwpłytkowe jest zalecane u pacjentów z objawową LEAD	I	C
U pacjentów z LEAD i nadciśnieniem tętniczym zaleca się utrzymanie BP na poziomie <140/90 mm Hg	I	A
U pacjentów z LEAD i DM zaleca się ścisłą kontrolę glikemii	I	A
Zalecenia dotyczące pacjentów z przewlekła chorobą nerek: optymalne leczenie farmakologiczne
Leczenie z zastosowaniem inhibitorów ACE lub ARB jest zalecane u pacjentów z DM, nadciśnieniem tętniczym oraz albuminurią. Dawki tych leków powinny być miareczkowane do najwyższej zatwierdzonej dawki tolerowanej przez pacjenta	I	B
Terapia łączona z inhibitorami ACE i ARB nie jest zalecana	III	C
Zalecenia dotyczące interwencji w zakresie stylu życia oraz optymalizacji czynników ryzyka oraz leczenia chorób towarzyszących u pacjentów z migotaniem przedsionków
Identyfikacja i optymalizacja czynników ryzyka oraz leczenie chorób towarzyszących są zalecane jako integralna część leczenia	I	B
Modyfikacja niezdrowego stylu życia oraz ukierunkowane leczenie schorzeń współistniejących jest zalecane w celu obniżenia obciążenia AF oraz ciężkości objawów	I	B
Zaleca się przywiązywanie uwagi do dobrej kontroli BP u pacjentów z AF i nadciśnieniem tętniczym w celu redukcji częstości nawrotów AF oraz ryzyka udaru mózgu i krwawienia	I	B

Skróty: ABPM, całodobowe monitorowanie ciśnienia tętniczego; ACE, enzym konwertujący angiotensynę; ACR, współczynnik albumina/kreatynina; ACS, ostry zespół wieńcowy; AF, migotanie przedsionków; ARB, bloker receptora angiotensyny; ARNI, inhibitor receptora angiotensyny i neprylizyny; ASCVD, choroba sercowo-naczyniowa związana z miażdżycą; BP, ciśnienie tętnicze krwi; CAC, wskaźnik uwapnienia tętnic wieńcowych; CCB, antagonista wapnia; CCS, przewlekły zespół wieńcowy; CKD, przewlekła choroba nerek; COPD, przewlekła obturacyjna choroba płuc; CR, rehabilitacja kardiologiczna; CV, sercowo-naczyniowa; CVD, choroba sercowo-naczyniowa; DAPT, podwójna terapia przeciwpłytkowa; DBP, rozkurczowe ciśnienie tętnicze; DM, cukrzyca; EBCR, rehabilitacja kardiologiczna oparta na ćwiczeniach; EKG, elektrokardiogram; eGRF, szacunkowy współczynnik filtracji kłębuszkowej; FH, rodzinna hipercholesterolemia; GLP-1RA, agonista receptora peptydu glukagonopodobnego 1; HbA1c, hemoglobina glikowana; HBPM, domowe pomiary ciśnienia tętniczego; HF, niewydolność serca; HFrEF, niewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzutową; HMOD, uszkodzenie narządu mediowane nadciśnieniem tętniczym; LDL-C, cholesterol frakcji lipoprotein o niskiej gęstości; LEAD, miażdżyca zarostowa tętnic konczyn dolnych; LV, lewa komora serca; MRA, antagonista receptora mineralokortykosteroidowego; PA, aktywność fizyczna; PCSK9, konwertaza białkowej subtylizyny/keksyny typu 9; PM, cząstki stałe; RAS, układ renina–angiotensyna; SBP, skurczowe ciśnienie tętnicze; SCORE2, Systematic Coronary Risk Estimation 2; SCORE2-OP, Systematic Coronary Risk Estimation 2-Older Persons; SGLT2, kotransporter sodowo-glukozowy 2; SNRI, inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenalina; SSRI, selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny; TIA, przejściowy napad niedokrwienny; TOD, uszkodzenie narządu końcowego

10. WSKAŹNIKI JAKOŚCI

Wskaźniki jakości (QIs, quality indicators) to narzędzia, które mogą być stosowane do oceny poziomu opieki, w tym jakości samego procesu opieki oraz wyników leczenia [730]. Wskaźniki te mogą także służyć jako mechanizm poprawy stosowania się do zaleceń ujętych w wytycznych poprzez dążenie do zapewnienia jakości oraz analizę porównawczą świadczeniodawców [831]. Zasadniczo znaczenie QIs w kierowaniu poprawą jakości zyskuje coraz większe uznanie oraz przyciąga zainteresowanie ze strony autorytetów w kwestii ochrony zdrowia, organizacji zawodowych, płatników oraz społeczeństwa [832].

Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne uznaje konieczność mierzenia i raportowania jakości opieki oraz wyników leczenia w kontekście chorób sercowo-naczyniowych. Jednym z aspektów tego zagadnienia jest rozwój oraz wdrożenie QIs dla CVD. Metodologia, na której oparty jest rozwój QIs proponowanych przez ESC, została uprzednio opublikowana [832], a obecnie powstał zestaw QIs dla wstępnego zbioru chorób CV [833, 834]. W celu wsparcia inicjatyw mających na celu poprawę jakości, w odpowiednich wytycznych praktyki klinicznej ESC włączono informację na temat QIs specyficznych dla danych jednostek chorobowych [215, 680]. Kolejnym krokiem jest ich włączenie w projekty EURObservational Research Programme (EORP) oraz European Unified Registries On Heart Care Evaluation and Randomized Trials (EuroHeart) [835].

W odniesieniu do prewencji CVD, QIs są dostępne dla poszczególnych schorzeń, takich jak leczenie wysokiego BP [836] oraz wtórna prewencja zaburzeń lipidowych [837]. Obecnie nie jest dostępny kompleksowy zestaw QIs obejmujący cały zakres prewencji CVD. Taki zestaw może pomóc przy ocenie adaptacji i stosowania się do zaleceń zawartych w powyższych wytycznych oraz może zostać wykorzystany retrospektywnie w ocenie prowadzenia opieki opartej na danych naukowych. Zatem zgodnie z innymi wytycznymi praktyki klinicznej wydawanymi przez ESC proces powstawania oraz definiowania QIs dla prewencji CVD został rozpoczęty podczas pisania powyższych wytycznych, a jego wyniki zostaną opublikowane w osobnym dokumencie.

11. suplement

Dane uzupełniające (Supplementary Data) z dodatkowymi rycinami, tabelami i tekstem uzupełniającym pełny tekst niniejszych wytycznych są dostępne na stronie internetowej „European Heart Journal” oraz na stronie internetowej ESC pod adresem www.escardio.org/guidelines.

12. INFORMACJA O AUTORACH

Afiliacje autorów/członków Grupy Roboczej: Yvo M. Smulders, Internal Medicine, Amsterdam University Medical Center, Amsterdam, Holandia; David Carballo, Cardiology, Geneva University Hospitals, Genewa, Szwajcaria; Konstantinos C. Koskinas, Cardiology, Bern University Hospital — INSELSPITAL, Berno, Szwajcaria; Maria Bäck, Unit of Physiotherapy, Department of Health, Medicine and Caring Sciences, Linköping University, Linköping, Szwecja, Department of Molecular and Clinical Medicine, Institute of Medicine, Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg, and Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Szwecja; Athanase Benetos, Geriatric Department CHRU de Nancy and ISERM DCAC, Université de Lorraine, Nancy, Francja; Alessandro Biffi, Cardiology, FIMS and EFSMA, Rzym, Włochy; José-Manuel Boavida, APDP — Diabetes Portugal, IDF-E International Diabetes Federation — Europe, Lizbona, Portugalia; Davide Capodanno, Cardiothoracic, Vascular and Transplants, Policlinico “G. Rodolico-San Marco”, University of Catania, Katania, Włochy; Bernard Cosyns, Cardiology, Centrum voor Hart en vaatziekte (CHVZ) Universitair Ziekenhuis Brussel, Bruksela, Belgia; Carolyn A. Crawford, (Irlandia Północna), ESC Patient Forum, Sophia Antipolis, Francja; Constantinos H. Davos, Cardiovascular Research Laboratory, Biomedical Research Foundation, Academy of Athens, Ateny, Grecja; Ileana Desormais, INSERM, Univ. Limoges, CHU Limoges, IRD, U1094 Tropical Neuroepidemiology, GEIST, Limoges, Francja; Emanuele Di Angelantonio, Department of Public Health and Primary Care, University of Cambridge, Cambridge, Wielka Brytania; Oscar H. Franco Duran, ISPM Institute of Social and Preventive Medicine, University of Bern, Berno, Szwajcaria; Sigrun Halvorsen, Department of Cardiology, Oslo University Hospital Ullevaal, Oslo, Norwegia; F. D. Richard Hobbs, NDPCHS, University of Oxford, Oxford, Wielka Brytania; Monika Hollander, Julius Center for Health Sciences and Primary Care, UMC Utrecht, Utrecht University, Utrecht, Holandia; Ewa A. Jankowska, Department of Heart Diseases, Wroclaw Medical University, Wrocław, Polska; Matthias Michal, Department of Psychosomatic Medicine and Psychotherapy, University Medical Center Mainz, Mainz, Niemcy; Simona Sacco, Department of Applied Clinical and Biotechnological Sciences, University of L’Aquila, L’Aquila, Włochy; Naveed Sattar, Institute of Cardiovascular and Medical Sciences, University of Glasgow, Glasgow, Wielka Brytania; Lale Tokgozoglu, Cardiology, Hacettepe University, Ankara, Turcja; Serena Tonstad, Preventive Cardiology, Oslo University Hospital, Oslo, Norwegia; Konstantinos P. Tsioufis, First Cardiology Clinic, Medical School, National and Kapodistrian University, Hippokration Hospital, Athens, Greece; Ineke van Dis, European Heart Network, Bruksela, Belgia; Isabelle C. van Gelder, Cardiology, University of Groningen, University Medical Center Groningen, Groningen, Holandia; Christoph Wanner, Department of Nephrology, University Würzburg, Niemcy; Bryan Williams, Institute of Cardiovascular Science, University College London, Londyn, Wielka Brytania

13. DODATEK

Grupa ds. dokumentów naukowych ESC/EACTS (ESC/EACTS Scientific Document Group)

Obejmuje recenzentów dokumentu oraz recenzentów z ramienia krajowych towarzystw kardiologicznych należących do ESC.

Recenzenci dokumentu: Guy De Backer (koordynator recenzji z ramienia CPG; Belgia), Vera Regitz-Zagrosek (koordynator recenzji z ramienia CPG; Niemcy), Anne Hege Aamodt (Norwegia), Magdy Abdelhamid (Egipt), Victor Aboyans (Francja), Christian Albus (Niemcy), Riccardo Asteggiano (Włochy), Magnus Bäck (Szwecja), Michael A. Borger (Niemcy), Carlos Brotons (Hiszpania), Jelena Čelutkienė (Litwa), Renata Cifkova (Republika Czeska), Maja Cikes (Chorwacja), Francesco Cosentino (Włochy), Nikolaos Dagres (Niemcy), Tine De Backer (Belgia), Dirk De Bacquer (Belgia), Victoria Delgado (Holandia), Hester Den Ruijter (Holandia), Paul Dendale (Belgia), Heinz Drexel (Austria), Volkmar Falk (Niemcy), Laurent Fauchier (Francja), Brian A. Ference1 (Wielka Brytania), Jean Ferrières (Francja), Marc Ferrini (Francja), Miles Fisher2 (Wielka Brytania), Danilo Fliser (Niemcy), Zlatko Fras (Słowenia), Dan Gaita (Rumunia), Simona Giampaoli (Włochy), Stephan Gielen (Niemcy), Ian Graham (Irlandia), Catriona Jennings (Irlandia), Torben Jorgensen (Dania), Alexandra Kautzky-Willer (Austria), Maryam Kavousi (Holandia), Wolfgang Koenig (Niemcy), Aleksandra Konradi (Rosja), Dipak Kotecha (Wielka Brytania), Ulf Landmesser (Niemcy), Madalena Lettino (Włochy), Basil S. Lewis (Izrael), Aleš Linhart (Republika Czeska), Maja-Lisa Løchen (Norwegia), Konstantinos Makrilakis (Grecja), Giuseppe Mancia (Włochy), Pedro Marques-Vidal (Szwajcaria), John William McEvoy (Irlandia), Paul McGreavy (Wielka Brytania), Bela Merkely (Hungary), Lis Neubeck (Wielka Brytania), Jens Cosedis Nielsen (Dania), Joep Perk (Szwecja), Steffen E. Petersen (Wielka Brytania), Anna Sonia Petronio (Włochy), Massimo Piepoli (Włochy), Nana Goar Pogosova (Rosja), Eva Irene Bossano Prescott (Dannia), Kausik K. Ray (Wielka Brytania), Zeljko Reiner (Chorwacja), Dimitrios J. Richter (Grecja), Lars Rydén (Szwecja), Evgeny Shlyakhto (Rosja), Marta Sitges (Hiszpania), Miguel Sousa-Uva (Portugalia), Isabella Sudano (Szwajcaria), Monica Tiberi (Włochy), Rhian M. Touyz (Wielka Brytania), Andrea Ungar (Włochy), W.M. Monique Verschuren (Holandia), Olov Wiklund (Szwecja), DavidWood (Wielka Brytania/Irlandia), Jose Luis Zamorano (Hiszpania).

Krajowe towarzystwa kardiologiczne należące do ESC, które aktywnie uczestniczyły w procesie recenzowania „Wytycznych ESC 2021 dotyczących prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego w praktyce klinicznej”.

Algieria: Algerian Society of Cardiology, Naima Hammoudi; Armenia: Armenian Cardiologists Association, Parounak Zelveian; Austria: Austrian Society of Cardiology, Peter Siostrzonek; Azerbejdżan: Azerbaijan Society of Cardiology, Elman Alakbarov; Belgia: Belgian Society of Cardiology, Johan De Sutter; Białoruś: Belorussian Scientific Society of Cardiologists, Olga Pavlova; Bośnia i Hercegowina: Association of Cardiologists of Bosnia and Herzegovina, Mirza Dilić; Bułgaria: Bulgarian Society of Cardiology, Nina Gotcheva; Chorwacja: Croatian Cardiac Society, Bosko Skoric; Cypr: Cyprus Society of Cardiology, Hera Heracleous Moustra; Czarnogóra: Montenegro Society of Cardiology, Aneta Boskovic; Dania: Danish Society of Cardiology, Ann Bovin; Egipt: Egyptian Society of Cardiology, Bassem Zarif; Estonia: Estonian Society of Cardiology, Margus Viigimaa; Federacja Rosyjska: Russian Society of Cardiology, Yury Belenkov; Finlandia: Finnish Cardiac Society, Anna-Mari Hekkala; Francja: French Society of Cardiology, Serge Kownator; Grecja: Hellenic Society of Cardiology, Harry Grassos; Gruzja: Georgian Society of Cardiology, Zurab Pagava; Hiszpania: Spanish Society of Cardiology, Regina Dalmau; Holandia: Netherlands Society of Cardiology, Hareld M.C. Kemps; Irlandia: Irish Cardiac Society, John William McEvoy; Islandia: Icelandic Society of Cardiology, Karl Andersen; Izrael: Israel Heart Society, Barak Zafrir; Kirgistan: Kyrgyz Society of Cardiology, Erkin Mirrakhimov; Kosovo: Kosovo Society of Cardiology, Pranvera Ibrahimi; Liban: Lebanese Society of Cardiology, Samir Arnaout; Litwa: Lithuanian Society of Cardiology, Rimvydas Šlapikas; Luksemburg: Luxembourg Society of Cardiology, Cristiana Banu; Łotwa: Latvian Society of Cardiology, Iveta Mintale; Macedonia Północna: North Macedonian Society of Cardiology, Marijan Bosevski; Malta: Maltese Cardiac Society, Mark Abela; Maroko: Moroccan Society of Cardiology, Mohamed Alami; Mołdawia: Moldavian Society of Cardiology, Victor Rudi; Niemcy: German Cardiac Society, Ulf Landmesser; Norwegia: Norwegian Society of Cardiology, Erik Ekker Solberg; Polska: Polish Cardiac Society, Tomasz Zdrojewski; Portugalia: Portuguese Society of Cardiology, Carlos Rabaçal; Republika Czeska: Czech Society of Cardiology, Renata Cifkova; Rumunia: Romanian Society of Cardiology, Dan Gaita; San Marino: San Marino Society of Cardiology, Luca Bertelli; Serbia: Cardiology Society of Serbia, Vojislav Giga; Słowacja: Slovak Society of Cardiology, Daniel Pella; Słowenia: Slovenian Society of Cardiology, Zlatko Fras; Syryjska Republika Arabska: Syrian Cardiovascular Association, Yassin Bani Marjeh; Szwajcaria: Swiss Society of Cardiology, Otmar Pfister; Szwecja: Swedish Society of Cardiology, Anna Kiessling; Tunezja: Tunisian Society of Cardiology and Cardio-Vascular Surgery, Salem Abdessalem; Turcja: Turkish Society of Cardiology, Oner Ozdogan; Ukraina: Ukrainian Association of Cardiology, Elena Nesukay; Uzbekistan: Association of Cardiologists of Uzbekistan, Guzal Mullabayeva; Węgry: Hungarian Society of Cardiology, Eszter Szabados; Wielka Brytania i Irlandia Północna: British Cardiovascular Society, Riyaz Patel; Włochy: Italian Federation of Cardiology, Francesco Barillà.

Komisja Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego ds. Wytycznych dotyczących Praktyki Klinicznej (CPG, ESC Clinical Practice Guidelines Committee): Colin Baigent (przewodniczący; Wielka Brytania), Magdy Abdelhamid (Egipt), Victor Aboyans (Francja), Sotiris Antoniou (Wielka Brytania), Elena Arbelo (Hiszpania), Riccardo Asteggiano (Włochy), Andreas Baumbach (Wielka Brytania), Michael A. Borger (Niemcy), Jelena Čelutkienė (Litwa), Maja Cikes (Chorwacja), Jean-Philippe Collet (Francja), Volkmar Falk (Niemcy), Laurent Fauchier (Francja), Chris P. Gale (Wielka Brytania), Sigrun Halvorsen (Norwegia), Bernard Iung (Francja), Tiny Jaarsma (Szwecja), Aleksandra Konradi (Rosja), Konstantinos C. Koskinas (Szwajcaria), Dipak Kotecha (Wielka Brytania), Ulf Landmesser (Niemcy), Basil S. Lewis (Izrael), Aleš Linhart (Republika Czeska), Maja-Lisa Løchen (Norwegia), Jens Cosedis Nielsen (Dania), Steffen E. Petersen (Wielka Brytania), Eva Irene Bossano Prescott (Dania), Amina Rakisheva (Kazachstan), Marta Sitges (Hiszpania), Rhian M. Touyz (Wielka Brytania).