Spis treści

1. Preambuła

2. Wprowadzenie

2.1. Definicja oraz uzasadnienie

2.2. Powstawanie wytycznych

2.3. Efektywność kosztowa

2.4. Co nowego?

3. Czynniki ryzyka i choroby współistniejące

3.1. Populacje docelowe dla oceny ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego

3.2. Czynniki ryzyka i klasyfikacja ryzyka

3.2.1. Czynniki ryzyka

3.2.2. Płeć i płeć kulturowa oraz ich wpływ na zdrowie

3.2.3. Klasyfikacja ryzyka chorób sercowo-naczyniowych

3.2.4. Komunikowanie ryzyka choroby sercowo-naczyniowej

3.3. Potencjalne modyfikatory ryzyka

3.3.1. Czynniki psychospołeczne

3.3.2. Pochodzenie etniczne

3.3.3. Badania obrazowe

3.3.4. Zespół kruchości

3.3.5. Wywiad rodzinny

3.3.6. Czynniki genetyczne

3.3.7. Czynniki socjoekonomiczne

3.3.8. Narażenie środowiskowe

3.3.9. Biomarkery we krwi lub w moczu

3.3.10. Budowa ciała

3.4. Choroby współistniejące

3.4.1. Przewlekła choroba nerek

3.4.2. Migotanie przedsionków

3.4.3. Niewydolność serca

3.4.4. Nowotwór złośliwy

3.4.5. Przewlekła obturacyjna choroba płuc

3.4.6. Choroby zapalne

3.4.7. Infekcje (ludzki wirus niedoboru odporności, grypa, zapalenie przyzębia)

3.4.8. Migrena

3.4.9. Zaburzenia snu oraz obturacyjny bezdech senny

3.4.10. Zaburzenia psychiczne

3.4.11. Niealkoholowe stłuszczenie wątroby

3.4.12. Stany typowe dla płci

4. Czynniki ryzyka oraz interwencje na poziomie indywidualnym

4.1. Zalecenia dotyczące leczenia: klasa i poziom wiarygodności zaleceń oraz wolność wyboru

4.2. Optymalizacja postępowania w zakresie ryzyka sercowo-naczyniowego

4.2.1. Cele komunikacji lekarz–pacjent

4.2.2. Jak poprawić motywację?

4.2.3. Optymalizacja stosowania się do farmakoterapii

4.2.4. Cele terapeutyczne

4.3. Optymalizacja stylu życia

4.3.1. Aktywność fizyczna i ćwiczenia

4.3.2. Odżywianie i alkohol

4.3.3. Masa i budowa ciała

4.4. Opieka nad zdrowiem psychicznym oraz interwencje psychospołeczne

4.5. Interwencje dotyczące palenia tytoniu

4.5.1. Zaprzestanie palenia tytoniu

4.5.2. Interwencje lekowe oparte na danych naukowych

4.6. Lipidy

4.6.1. Pomiary lipidów i lipoprotein

4.6.2. Definiowanie docelowych stężeń lipidów

4.6.3. Strategie kontroli dyslipidemii

4.6.4. Ważne podgrupy pacjentów

4.7. Ciśnienie tętnicze

4.7.1. Definicja i klasyfikacja nadciśnienia tętniczego

4.7.2. Pomiary ciśnienia tętniczego krwi

4.7.3. Badania przesiewowe oraz diagnostyka nadciśnienia tętniczego

4.7.4. Ocena kliniczna oraz stratyfikacja ryzyka u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym

4.7.5. Leczenie nadciśnienia tętniczego

4.7.6. Oporne nadciśnienie tętnicze

4.7.7. Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym u kobiet

4.7.8. Czas leczenia i obserwacja

4.8. Cukrzyca

4.8.1. Koncepcja kluczowych czynników ryzyka oraz nowsze paradygmaty

4.8.2. Cukrzyca typu 1

4.9. Leczenie przeciwzakrzepowe

4.9.1. Leczenie przeciwzakrzepowe u osób bez choroby związanej z miażdżycą

4.9.2. Leczenie przeciwzakrzepowe u osób ze stwierdzoną chorobą związaną z miażdżycą

4.9.3. Inhibitory pompy protonowej

4.10. Leczenie przeciwzapalne

4.11. Rehabilitacja kardiologiczna

5. Strategie interwencyjne na poziomie populacyjnym

5.1. Podejście do profilaktyki chorób sercowo-naczyniowych na poziomie populacyjnym

5.2. Interwencje na poziomie populacyjnym dotyczące konkretnych czynników ryzyka

5.2.1. Aktywność fizyczna

5.2.2. Dieta

5.2.3. Palenie i użycie wyrobów tytoniowych

5.2.4. Alkohol

5.3. Środowisko, zanieczyszczenie powietrza oraz zmiany klimatyczne

5.3.1. Zmiany klimatyczne

5.4. Implikacje dla polityki zdrowia publicznego oraz poparcia na poziomie rządowym i pozarządowym

6. Optymalizacja ryzyka w poszczególnych chorobach układu sercowo-naczyniowego

6.1. Choroba wieńcowa

6.2. Niewydolność serca

6.3. Choroby naczyń mózgowych

6.4. Miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych

6.5. Przewlekła choroba nerek

6.6. Migotanie przedsionków

6.7. Wielochorobowość

7. Główne przesłania

8. Luki w danych naukowych

9. „Co robić” oraz „czego nie robić” — podsumowanie najważniejszych zaleceń

10. Wskaźniki jakości

11. Suplement

12. Informacja o autorach

13. Dodatek

14. Piśmiennictwo

TABELE Z ZALECENIAMI

Zalecenia dotyczące oceny ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego

Zalecenia dotyczące szacowania ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego

Zalecenia dotyczące komunikowania ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego

Zalecenia dotyczące modyfikatorów ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego

Zalecenia dotyczące ryzyka sercowo-naczyniowego związanego z zanieczyszczeniem powietrza

Zalecenia dotyczące oceny chorób sercowo-naczyniowych przy współwystępowaniu specyficznych chorób towarzyszących

Zalecenia dotyczące aktywności fizycznej

Zalecenia dotyczące odżywiania i alkoholu

Zalecenia dotyczące masy ciała

Zalecenia dotyczące zdrowia psychicznego oraz interwencji psychospołecznych na poziomie indywidualnym

Zalecenia dotyczące strategii interwencji w zakresie palenia tytoniu

Zalecenia dotyczące docelowych wartości cholesterolu frakcji lipoprotein o niskiej gęstości

Zalecenia dotyczące farmakologicznego obniżania poziomu cholesterolu frakcji lipoprotein o niskiej gęstości u pacjentów w wieku <70 lat

Zalecenia dotyczące leczenia farmakologicznego pacjentów z hipertriglicerydemią

Zalecenia dotyczące leczenia dyslipidemii u osób starszych (≥70 r.ż.)

Zalecenia dotyczące leczenia dyslipidemii w cukrzycy

Zalecenia dotyczące leczenia dyslipidemii u pacjentów z umiarkowaną do ciężkiej przewlekłą chorobą nerek (stopnie 3–5 wg Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)

Podsumowanie wytycznych dotyczących postępowania w nadciśnieniu tętniczym

Zalecenia dotyczące leczenia pacjentów z cukrzycą

Zalecenia dotyczące leczenia przeciwzakrzepowego

Zalecenia dotyczące rehabilitacji kardiologicznej

Zalecenia dotyczące strategii interwencyjnych na poziomie populacyjnym

Zalecenia dotyczące pacjentów z chorobą niedokrwienną serca

Zalecenia dotyczące interwencji farmakologicznych i niefarmakologicznych u pacjentów z objawową (klasa New York Heart Association II–IV) niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową (frakcja wyrzutowa lewej komory <40%) o udowodnionych korzyściach w zakresie wyników leczenia, obejmujących chorobowość i śmiertelność sercowo-naczyniową

Zalecenia dotyczące pacjentów z chorobą naczyń mózgowych

Zalecenia dotyczące pacjentów z miażdżycą zarostową tętnic kończyn dolnych: optymalne leczenie farmakologiczne

Zalecenia dotyczące pacjentów z przewlekłą chorobą nerek: optymalne leczenie farmakologiczne

Zalecenia dotyczące interwencji w zakresie stylu życia oraz optymalizacji czynników ryzyka oraz leczenia chorób towarzyszących u pacjentów z migotaniem przedsionków

SPIS TABEL

Tabela 1. Klasy zaleceń

Tabela 2. Poziom wiarygodności danych naukowych

Tabela 3. Co nowego w wytycznych?

Tabela 4. Kategorie pacjentów oraz związane z nimi ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego

Tabela 5. Kategoria ryzyka choroby sercowo-naczyniowej oparte o skale SCORE2 i SCORE2-OP u pozornie zdrowych osób z podziałem na kategorie wiekowe

Tabela 6. Cele terapeutyczne w różnych kategoriach pacjentów

Tabela 7. Klasyfikacja intensywności aktywności fizycznej oraz przykłady względnych i bezwzględnych poziomów intensywności

Tabela 8. Cechy zdrowej diety

Tabela 9. „Bardzo krótka porada” na temat zaprzestania palenia tytoniu

Tabela 10. Korespondujące stężenia cholesterolu frakcji lipoprotein innych niż o wysokiej gęstości oraz poziomy apolipoproteiny B dla powszechnie stosowanych docelowych wartości cholesterolu frakcji lipoprotein o niskiej gęstości

Tabela 11. Kryteria diagnostyczne rodzinnej hipercholesterolemii opracowane przez Dutch Lipid Clinic Network

Tabela 12. Kategorie konwencjonalnie mierzonego gabinetowego ciśnienia tętniczego krwi w pozycji siedzącej

Tabela 13. Definicje nadciśnienia tętniczego według gabinetowych, ambulatoryjnych i domowych pomiarów ciśnienia tętniczego krwi

Tabela 14. Rozważania dotyczące pomiaru ciśnienia tętniczego krwi

Tabela 15. Wskazania do domowych pomiarów lub całodobowego monitorowania ciśnienia tętniczego

Tabela 16. Rutynowe badania u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym

Tabela 17. Cechy pacjentów, które powinny zwiększać czujność w kierunku wtórnego nadciśnienia tętniczego

Tabela 18. Zalecane docelowe zakresy ciśnienia tętniczego krwi w pomiarach gabinetowych. Pierwszym krokiem we wszystkich grupach jest redukcja skurczowego ciśnienia tętniczego krwi <140 mm Hg

SPIS RYCIN

Rycina 1. Ilustracja centralna

Rycina 2. Przykłady podejścia krok po kroku do stratyfikacji ryzyka oraz opcji terapeutycznych

Rycina 3. Karty ryzyka zakończonych i niezakończonych zgonem epizodów chorób układu sercowo-naczyniowego (zawał serca, udar mózgu) zatytułowane Systematic Coronary Risk Estimation 2 oraz Systematic Coronary Risk Estimation 2-Older Persons

Rycina 4. Podział regionów według ryzyka na podstawie współczynników śmiertelności raportowanych przez Światową Organizację Zdrowia

Rycina 5. Schematyczne przedstawienie rosnących progów 10-letniego ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego z podziałem na grupy wiekowe

Rycina 6. Schemat oceny ryzyka sercowo-naczyniowego oraz leczenia czynników ryzyka u pozornie zdrowych osób

Rycina 7. Schemat oceny ryzyka sercowo-naczyniowego oraz leczenia czynników ryzyka u pacjentów z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową związaną z miażdżycą

Rycina 8. Schemat oceny ryzyka sercowo-naczyniowego oraz leczenia czynników ryzyka u pacjentów z rozpoznaną cukrzycą typu 2

Rycina 9. Rola czynników ryzyka oraz chorób towarzyszących w migotaniu przedsionków

Rycina 10. Szacowana procentowa zmiana ryzyka choroby niedokrwiennej serca związana z izokaloryczną substytucją tłuszczów nasyconych innymi typami tłuszczów lub węglowodanów

Rycina 11. Zysk w perspektywie całego życia w zakresie choroby sercowo-naczyniowej związanej z miażdżycą wynikający z zaprzestania palenia tytoniu u pozornie zdrowych osób w oparciu o następujące czynniki ryzyka: wiek, płeć, skurczowe ciśnienie tętnicze oraz stężenie cholesterolu frakcji lipoprotein innych niż o wysokiej gęstości

Rycina 12. Średnia liczba zyskanych lat wolnych od choroby sercowo-naczyniowej na redukcję o każdy 1 mmol/l (40 mg/dl) cholesterolu frakcji lipoprotein o niskiej gęstości u pozornie zdrowych osób

Rycina 13. Spodziewana redukcja stężenia cholesterolu frakcji lipoprotein o niskiej gęstości dla terapii złożonych

Rycina 14. Badania przesiewowe oraz diagnostyka nadciśnienia tętniczego

Rycina 15. Korzyść w perspektywie całego życia wynikająca z obniżenia skurczowego ciśnienia tętniczego o 10 mm Hg u pozornie zdrowych osób na podstawie następujących czynników ryzyka: wiek, płeć, aktualne palenie tytoniu, skurczowe ciśnienie tętnicze, cholesterol frakcji lipoprotein innych niż o wysokiej gęstości

Rycina 16. Główna strategia leczenia nadciśnienia tętniczego

SKRÓTY I AKRONIMY

%HRmax (percentage of maximum heart rate), procent maksymalnej częstotliwości akcji serca

ABC Atrial fibrillation Better Care

ABI (ankle brachial index), wskaźnik kostka–ramię

ABPM (ambulatory blood pressure monitoring), całodobowe monitorowanie ciśnienia tętniczego

ACE (angiotensin-converting enzyme), enzym konwertujący angiotensynę

ACR (albumin-to-creatinine ratio), stosunek albuminy do kreatyniny

ACS (acute coronary syndrome), ostry zespół wieńcowy

ADA (American Diabetes Association)

ADVANCE Action in Diabetes and Vascular Disease: preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation (skala ryzyka)

AF (atrial fibrillation), migotanie przedsionków

AMI (acute myocardial infarction), ostry zawał mięśnia sercowego

ARB (angiotensin receptor blocker), antagonista receptora angiotensynowego

ARNI (angiotensin receptor neprilysin inhibitor), antagonista receptora angiotensynowego i inhibitor neprylizyny

ASCEND A Study of Cardiovascular Events in Diabetes

ASCVD (atherosclerotic cardiovascular disease), choroba sercowo-naczyniowa związana z miażdżycą

BMI (body mass index), wskaźnik masy ciała

BP (blood pressure), ciśnienie tętnicze krwi

CAC (coronary artery calcium), wskaźnik uwapnienia tętnic wieńcowych

CAD (coronary artery disease), choroba wieńcowa

CCB (calcium channel blocker), antagonista wapnia

CCS (chronic coronary syndromes), przewlekły zespół wieńcowy

CCTA (contrast computed tomography angiography), tomografia wielorzędowa tętnic wieńcowych

CHD (coronary heart disease), choroba niedokrwienna serca

CI (confidence interval), przedział ufności

CKD (chronic kidney disease), przewlekła choroba nerek

COPD (chronic obstructive pulmonary disease), przewlekła obturacyjna choroba płuc

CPG (Clinical Practice Guidelines Committee), Komisja ESC ds. Wytycznych dotyczących Praktyki Klinicznej

CR (cardiac rehabilitation), rehabilitacja kardiologiczna

CTA (computed tomography angiography), angiografia tomografii komputerowej

CV (cardiovascular), sercowo-naczyniowy

CVD (cardiovascular disease), choroba sercowo-naczyniowa

DAPT (dual antiplatelet therapy), podwójne leczenie przeciwpłytkowe

DBP (diastolic blood pressure), rozkurczowe ciśnienie tętnicze

DIAL Diabetes lifetime-perspective prediction

DM (diabetes mellitus), cukrzyca

EAPC (European Association of Preventive Cardiology), Europejskie Stowarzyszenie Kardiologii Prewencyjnej

EAS (European Atherosclerosis Society), Europejskie Towarzystwo Badań nad Miażdżycą

EASD (European Association for the Study of Diabetes), Europejskie Stowarzysznie Badań nad Cukrzycą

EBCR (exercise-based cardiac rehabilitation), rehabilitacja kardiologiczna oparta na ćwiczeniach fizycznych

ED (erectile dysfunction), zaburzenia erekcji

eGFR (estimated glomerular filtration rate), szacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej

EKG elektrokardiogram

ESC (European Society of Cardiology), Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne

ESH (European Society of Hypertension), Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego

ESVS (European Society for Vascular Surgery), Europejskie Towarzystwo Chirurgii Naczyniowej

EUROASPIRE European Action on Secondary and Primary Prevention by Intervention to Reduce Events (skala ryzyka)

FEV1 (forced expiratory volume in 1 second), natężona objętość wydechowa w ciągu 1 sekundy

FH (familial hypercholesterolaemia), rodzinna hipercholesterolemia

FITT (frequency, intensity, time duration, and type of exercise), częstość, intensywność, czas trwania, typ ćwiczeń

GFR (glomerular filtration rate), współczynnik filtracji kłębuszkowej

GLP-1RA (glucagon-like peptide-1 receptor agonist), agonista receptora glukagonopodobnego peptydu-1

HbA1c (glycated haemoglobin), hemoglobina glikowana

HBPM (home blood pressure monitoring), domowe pomiary ciśnienia tętniczego

HDL-C (high-density lipoprotein cholesterol), cholesterol frakcji lipoprotein o wysokiej gęstości

HF (heart failure), niewydolność serca

HFpEF (heart failure with preserved ejection fraction), niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową

HFrEF (heart failure with reduced ejection fraction), niewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzutową

HIV (human immunodeficiency virus), ludzki wirus niedoboru odporności

HMOD (hypertension-mediated organ damage), uszkodzenie narządowe wtórne do nadciśnienia tętniczego

HR (hazard ratio), hazard względny

IL (interleukin), interleukina

IMPROVE-IT Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial

IMT (intima-media thickness), grubość kompleksu intima-media

LDL (low-density lipoprotein), lipoproteina o niskiej gęstości

LDL-C (low-density lipoprotein cholesterol), cholesterol frakcji lipoprotein o niskiej gęstości

LDLR (low-density lipoprotein receptor), receptor lipoproteiny o niskiej gęstości

LEAD (lower extremity artery disease), miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych

LIFE-CVD LIFEtime-perspective CardioVascular Disease

LV (left ventricular/ventricle), lewokomorowy/lewa komora serca

LVEF (left ventricular ejection fraction), frakcja wyrzutowa lewej komory

MACE (major adverse cardiovascular events), istotne incydenty sercowo-naczyniowe

MET (metabolic equivalent of task), ekwiwalent metaboliczny

mHealth (mobile device-based Healthcare), opieka zdrowotna oparta o urządzenia mobilne

MRA (mineralocorticoid receptor antagonist), antagonista receptora mineralokortykoidowego

MUFA (monounsaturated fatty acid), jednonienasycone kwasy tłuszczowe

NAFLD (non-alcoholic fatty liver disease), niealkoholowe stłuszczenie wątroby

NRT (nicotine-replacement therapy), nikotynowa terapia substytucyjna

NYHA (New York Heart Association), Nowojorskie Towarzystwo Kardiologiczne

OR (odds ratio), iloraz szans

OSA (obstructive sleep apnoea), obturacyjny bezdech senny

PA (physical activity), aktywność fizyczna

PAD (peripheral artery disease), choroba tętnic obwodowych

PAP (positive airway pressure), dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych

PCI (percutaneous coronary intervention), przezskórna interwencja wieńcowa

PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9), konwertaza białkowej subtylizyny/keksyny typu 9

PM (particulate matter), cząstki stałe

PM2.5 (particulate matter <2.5 mm), cząstki stałe mniejsze niż 2,5 mm

PUFA (polyunsaturated fatty acid), wielonienasycone kwasy tłuszczowe

QI (quality indicator), wskaźnik jakości

RAAS (renin-angiotensin-aldosterone system), układ renina–angiotensyna–aldosteron

RAS (renin-angiotensin system), układ renina–angiotensyna

RCT (randomized controlled trial), badanie kliniczne z randomizacją

REDUCE-IT Reduction of Cardiovascular Events with Icosapent Ethyl — Intervention Trial

REWIND Researching Cardiovascular Events With a Weekly Incretin in Diabetes

RPE (rating of perceived exertion), ocena odczuwanego zmęczenia

RR (relative risk), ryzyko względne

SBP (systolic blood pressure), skurczowe ciśnienie tętnicze

SCORE (Systemic Coronary Risk Estimation), skala oceny ryzyka wieńcowego

SCORE2-OP (Systematic Coronary Risk Estimation 2-Older Persons), skala oceny ryzyka wieńcowego u osób starszych

SGLT2 (sodium-glucose cotransporter 2), kotransporter sodowo-glukozowy typu 2

SMART Secondary Manifestations of Arterial Disease

SMART-REACH Secondary Manifestations of Arterial Disease-Reduction of Atherothrombosis for Continued Health

SNRI (serotonin-noradrenaline reuptake inhibitor), inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny

SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor), selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny

TIA (transient ischaemic attack), przejściowy napad niedokrwienny

TNF (tumour necrosis factor), czynnik martwicy nowotworów

TOD (target organ damage), uszkodzenie narządu końcowego

UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study

VO2 zużycie tlenu

WHO (World Health Organization), Światowa Organizacja Zdrowia

Słowa kluczowe: ciśnienie tętnicze krwi, cukrzyca, czynniki psychospołeczne, kontrola ryzyka, korzyści w perspektywie całego życia, podejście krok po kroku, lipidy, odżywianie, szacowanie ryzyka, palenie tytoniu, personalizacja, populacja, prewencja, ryzyko w perspektywie całego życia, wspólne podejmowanie decyzji, wytyczne, zanieczyszczenie powietrza, zdrowy styl życia, zmiany klimatyczne

1. PREAMBUŁA

Wytyczne są dokumentami podsumowującymi i oceniającymi dostępne dane naukowe, a ich celem jest wspomaganie personelu medycznego w oferowaniu najlepszych strategii postępowania indywidualnemu pacjentowi z konkretną jednostką chorobową. Wytyczne oraz zawarte w nich zalecenia powinny ułatwiać podejmowanie decyzji przez personel medyczny w codziennej praktyce. Jednakże ostateczne decyzje dotyczące danego pacjenta powinny być podejmowane przez lekarza odpowiedzialnego za leczenie w porozumieniu z pacjentem lub jego opiekunem.

Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC, European Society of Cardiology) oraz inne towarzystwa i organizacje wydały w ostatnich latach liczne wytyczne. Z uwagi na ich wpływ na praktykę kliniczną stworzono kryteria jakości tworzenia wytycznych, tak by wszystkie podejmowane decyzje były transparentne dla użytkownika. Zalecenia dotyczące formułowania i wydawania wytycznych ESC można znaleźć na stronie internetowej ECS (www.escardio.org/Guidelines). Wytyczne ESC reprezentują oficjalne stanowisko ESC na dany temat i są regularnie aktualizowane.

Poza publikacją wytycznych praktyki klinicznej, ESC prowadzi program europejskich badań obserwacyjnych (EURObservational Research Programme) obejmujący międzynarodowe rejestry chorób i interwencji sercowo-naczyniowych, które mają kluczowe znaczenie dla oceny procesów diagnostycznych i terapeutycznych, wykorzystania zasobów oraz stosowania się do wytycznych. Rejestry te mają na celu poprawę zrozumienia praktyki medycznej w Europie i na świecie na podstawie wysokiej jakości danych zbieranych podczas rutynowej praktyki klinicznej.

Ponadto ESC stworzyło oraz zawarło w tym dokumencie zestaw wskaźników jakości (QI, quality indicators), będących narzędziami służącymi do oceny poziomu implementacji wytycznych, które mogą być wykorzystywane przez ESC, szpitale, świadczeniodawców i personel medyczny do oceny praktyki klinicznej oraz zostać zastosowane w programach edukacyjnych wraz z najważniejszymi informacjami płynącymi z wytycznych w celu poprawy jakości opieki medycznej i wyników leczenia.

Członkowie Grupy Roboczej, która przygotowała niniejsze wytyczne, zostali wybrani przez ESC, z uwzględnieniem przedstawicieli odpowiednich grup specjalistycznych ESC, tak by reprezentowali profesjonalistów odpowiadających za opiekę medyczną nad pacjentami z danym schorzeniem. Wybrani eksperci w danej dziedzinie przeprowadzili wyczerpujący przegląd opublikowanych danych na temat postępowania w danej chorobie zgodnie z polityką przyjętą przez Komisję ESC ds. Wytycznych dotyczących Praktyki Klinicznej (ESC CPG, ESC Committee for Practice Guidelines). Dokonano krytycznej oceny procedur diagnostycznych i terapeutycznych, w tym ocenę stosunku ryzyka do korzyści. Poziom wiarygodności danych oraz klasa zalecenia w odniesieniu do konkretnych opcji terapeutycznych zostały wyważone i uporządkowane z wykorzystaniem wcześniej zdefiniowanych skal, zgodnie z poniższym opisem.

Eksperci należący do panelu przygotowującego tekst wytycznych oraz panelu oceniającego złożyli deklaracje dotyczące wszystkich związków potencjalnie mogących zostać uznanymi za rzeczywiste lub potencjalne źródło konfliktu interesów. Ich deklaracje konfliktu interesów zostały przeanalizowane zgodnie z odpowiednimi regułami ESC i są dostępne na stronie ESC (https://www.escardio.org/guidelines). Zostały zebrane w jednym raporcie i opublikowane w dokumencie uzupełniającym wydanym jednocześnie z wytycznymi.

Takie procedury zapewniają transparentność oraz zapobiegają potencjalnym błędom systematycznym procesu tworzenia i oceny wytycznych. Wszelkie zmiany w deklaracjach konfliktu interesów, które miały miejsce podczas pisania wytycznych zostały przekazane ESC i były na bieżąco aktualizowane. Grupa Robocza otrzymała całość wsparcia finansowego od ESC bez udziału przemysłu zdrowotnego.

Komisja ESC ds. Wytycznych dotyczących Praktyki Klinicznej nadzoruje i koordynuje przygotowanie nowych wytycznych. Jest także odpowiedzialna za proces zatwierdzania wytycznych. Wytyczne ESC są poddawane szczegółowej ocenie przez CPG i ekspertów zewnętrznych. Po odpowiednich korektach wytyczne są zatwierdzane przez wszystkich ekspertów należących do Grupy Roboczej. Ostateczna wersja dokumentu jest zatwierdzana do publikacji przez CPG w „European Heart Journal”. Wytyczne zostały stworzone po dokładnej analizie wiedzy naukowej i medycznej oraz danych naukowych dostępnych w momencie ich zatwierdzania.

Zadanie opracowywania wytycznych ESC obejmuje również tworzenie narzędzi edukacyjnych oraz programów implementacji wytycznych, w tym skróconych kieszonkowych wersji wytycznych, slajdów podsumowujących, kart podsumowujących dla niespecjalistów oraz elektronicznej wersji możliwej do wykorzystania w wersji cyfrowej (np. na smartfonach). Wersje te stanowią skrót, w związku z czym w celu uzyskania bardziej szczegółowych wiadomości użytkownik powinien każdorazowo skorzystać z pełnego teksu wytycznych, który jest dostępny za darmo na stronach internetowych ESC i „European Heart Journal”. Krajowe towarzystwa kardiologiczne ESC są zachęcane do promowania, adaptowania, tłumaczenia oraz wdrażania wszystkich wytycznych ESC. Programy wdrożeniowe są potrzebne, ponieważ wykazano, że wyniki leczenia chorób mogą być lepsze dzięki dokładnemu stosowaniu się do zaleceń klinicznych.

Zachęca się pracowników opieki zdrowotnej do pełnego uwzględniania wytycznych ESC podczas podejmowania decyzji klinicznych oraz w określaniu i wdrażaniu prewencyjnych, diagnostycznych i terapeutycznych strategii medycznych. Jednakże wytyczne ESC w żaden sposób nie zwalniają z indywidualnej odpowiedzialności personelu medycznego za podejmowanie odpowiednich i trafnych decyzji po uwzględnieniu stanu zdrowia danego pacjenta oraz w porozumieniu z pacjentem lub w stosownych przypadkach i/lub gdy jest to wymagane z jego opiekunem. Odpowiedzialnością medyka jest także weryfikacja zasad i regulacji dotyczących leków oraz urządzeń obowiązujących w danym momencie w danym kraju.

2. WPROWADZENIE

Częstość występowania chorób układu sercowo-naczyniowego (CV, cardiovascular) związanych z miażdżycą (ASCVD, atherosclerotic cardiovascular disease) oraz związana z nimi śmiertelność ulegają obniżeniu w wielu krajach europejskich, jednak ASCVD wciąż pozostają główną przyczyną zachorowalności i śmiertelności. W kilku ostatnich dekadach zidentyfikowano główne czynniki ryzyka ASCVD. Najważniejszym sposobem zapobiegania ASCVD jest promocja zdrowego stylu życia przez całe życie, w szczególności niepalenia tytoniu. Stworzono skuteczne i bezpieczne metody eliminacji czynników ryzyka, a większość stosowanych leków jest obecnie generyczna i dostępna w niskich cenach. Niemniej jednak, częstość nieprzestrzegania zasad zdrowego stylu życia pozostaje wysoka, a czynniki ryzyka ASCVD są często źle leczone, nawet u pacjentów wysokiego (rezydualnego) ryzyka CVD [1]. Zapobieganie zdarzeniom CV poprzez redukcję ryzyka CVD stanowi temat niniejszych wytycznych.

2.1. Definicja oraz uzasadnienie

Obecne wytyczne zostały stworzone, by wesprzeć członków personelu medycznego w ich staraniach o redukcję obciążenia ASCVD zarówno u indywidualnych pacjentów, jak i na poziomie populacji. Poprzednie europejskie wytyczne dotyczące prewencji CVD w praktyce klinicznej opublikowano w 2016 roku [2]. Niedawne postępy w przewidywaniu ryzyka oraz korzyści z leczenia chorób układu sercowo-naczyniowego, jak również w zakresie nowych metod oraz celów leczenia wymagały stworzenia nowych zaktualizowanych wytycznych. Aktualne wytyczne dotyczące prewencji CVD w praktyce klinicznej skupiają się zasadniczo, jednak nie wyłącznie, na czynnikach ryzyka, klasyfikacji ryzyka oraz prewencji ASCVD.

Aktualne wytyczne dostarczają zaleceń dotyczących prewencji ASCVD, by ułatwić wspólne podejmowanie decyzji przez pacjenta i opiekujący się nim personel medyczny w oparciu o indywidualne cechy pacjenta. Szczególną uwagę poświęcono różnicom wynikającym z wieku, płci i płci kulturowej, spodziewanego czasu przeżycia, profilów czynników ryzyka, pochodzenia etnicznego oraz geograficznego. Szacowanie ryzyka CVD, nie tylko u pozornie zdrowych osób, ale również u osób starszych oraz u pacjentów z rozpoznaną ASCVD lub cukrzycą (DM, diabetes mellitus), dostarcza informacji niezbędnych do doboru interwencji dopasowanych na poziomie indywidualnym. Cele terapeutyczne mogą być indywidualizowane krok po kroku. „Rezydualne” ryzyko CVD definiuje się jako ryzyko oszacowane po wstępnych zmianach w stylu życia oraz leczeniu czynników ryzyka i jest zwykle używane u pacjentów z rozpoznaną ASCVD. U młodszych, pozornie zdrowych osób, istnieją metody szacowania ryzyka CVD w perspektywie całego życia, wspierające decyzje dotyczące leczenia, które zastąpiły algorytmy oceny 10-letniego ryzyka, które konsekwentnie oszacowują niskie ryzyko 10-letnie nawet przy obecności czynników wysokiego ryzyka. W starzejącej się populacji decyzje kliniczne wymagają specyficznej skali ryzyka CVD, która uwzględnia kompetytywne ryzyko nie-CVD, a także specyficzne kwestie dotyczące leczenia cholesterolu frakcji lipoprotein o niskiej gęstości (LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol) oraz ciśnienia tętniczego krwi (BP, blood pressure). Szacowanie korzyści w perspektywie całego życia u indywidualnego pacjenta płynących z zaprzestania palenia tytoniu, obniżenia LDL-C oraz BP oferuje możliwości komunikowania zalet wynikających z leczenia w sposób łatwy do zrozumienia. Spersonalizowane decyzje terapeutyczne z wykorzystaniem szacowania ryzyka CVD oraz stopniowego podejścia do leczenia są bardziej złożone niż ogólna strategia prewencji odpowiednia dla wszystkich, jednak odzwierciedlają różnorodność pacjentów oraz ich charakterystyki obserwowane w praktyce klinicznej.

Cele terapeutyczne dotyczące LDL-C, BP oraz kontroli glikemii u pacjentów z DM pozostają tożsame z zalecaniami ostatnich wytycznych ESC [3–5]. Poniższe wytyczne proponują nowe, krokowe podejście do intensyfikacji leczenia jako narzędzie wspomagające lekarzy i pacjentów w dążeniu do celu w sposób odpowiadający profilowi pacjentów i ich preferencjom. Co ważne, nowe dane naukowe i/lub nowy konsensus mogły doprowadzić do pewnych różnic ze wspomnianymi szczegółowymi wytycznymi ESC. Zaprezentowano także nowe dane naukowe dotyczące schematów leczenia przeciwzakrzepowego w prewencji ASCVD. Ujęto również aspekty specyficzne dla płci.

Prewencja ASCVD wymaga zintegrowanego, interdyscyplinarnego podejścia obejmującego wsparcie różnych dyscyplin i obszarów ekspertyzy. Wspólna praca skupiona na pacjencie i rodzinie jest niezbędna, by odnieść się do wszystkich kluczowych elementów prewencji i rehabilitacji, takich jak modyfikacja stylu życia, czynniki psychospołeczne, leczenie czynników ryzyka oraz determinanty społeczne (ryc. 1).

2.2. Powstawanie wytycznych

Przewodniczący i członkowie Grupy Roboczej zostali wyznaczeni przez CPG ESC. Każdemu członkowi Grupy Roboczej przypisano konkretne elementy tekstu, które były następnie recenzowane przez innych autorów (pod)rozdziałów, koordynatorów rozdziałów oraz przewodniczących. Tekst powstawał przez 11 miesięcy, w ciągu których członkowie Grupy Roboczej spotkali się trzykrotnie oraz intensywnie korespondowali pomiędzy spotkaniami. Panel recenzujący składał się z ekspertów wybranych przez wszystkie towarzystwa naukowe uczestniczące w pisaniu niniejszych wytycznych, a nie wyłącznie przez ESC.

2.3. Efektywność kosztowa

Grupa Robocza jest świadoma, że budżety systemów ochrony zdrowia są w wielu przypadkach ograniczone, w związku z czym niektóre zalecenia i cele nie zawsze mogą być osiągalne. Jednakże obecne wytyczne nie obejmują analizy efektywności kosztowej. Duże krajowe i regionalne różnice w budżetach i kosztach związanych z interwencjami oraz chorobami/zdarzeniami uniemożliwiają stworzenie wiarygodnych i uniwersalnych analiz efektywności kosztowej. Mimo to część wytycznych ma wyraźne implikacje finansowe dotyczące kosztów dla indywidualnego pacjenta i/lub wpływu na budżet. Część tych zaleceń odnosi się do diagnozy (np. stosowanie kosztownych badań obrazowych, takich jak tomografia komputerowa na szeroką skalę), inne do interwencji (np. drogie leki, takie jak nowe leki obniżające stężenie lipidów oraz leki przeciwcukrzycowe). W przypadku takich zaleceń niewłaściwe jest ich bezwarunkowe wdrażanie bez wcześniejszego uwzględniania efektywności kosztowej w kontekście krajowym bądź regionalnym lub idealnie, przeprowadzenia formalnej analizy efektywności kosztowej z parametrami i progami efektywności kosztowej typowymi dla danego kraju.

2.4. Co nowego?

Nowe zalecenia oraz nowe i zrewidowane koncepcje zaprezentowano w tabeli 3.

3. CZYNNIKI RYZYKA I CHOROBY WSPÓŁISTNIEJĄCE

3.1. Populacje docelowe dla oceny ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego

Ocena ryzyka CVD lub ukierunkowane na nie badania przesiewowe mogą być prowadzone w sposób okazjonalny lub systematyczny. Badania przesiewowe okazjonalne, czyli bez ustalonej wcześniej strategii, są wykonywane, gdy dana osoba zgłasza się z jakiejś innej przyczyny niż CVD. Badania przesiewowe systematyczne mogą być prowadzone w populacji ogólnej jako element oficjalnego programu badań przesiewowych z wzywaniem oraz powtarzanym wzywaniem pacjentów lub w docelowych subpopulacjach, na przykład u osób z DM typu 2 lub wywiadem rodzinnym wczesnego występowania CVD. Badania przesiewowe systematyczne skutkują poprawą w zakresie czynników ryzyka, jednak nie mają wpływu na wyniki leczenia CVD [6–9]. Badania przesiewowe okazjonalne nakierowane na czynniki ryzyka ASCVD, takie jak BP lub lipidy, są skuteczne w zakresie zwiększania częstości wykrywania i są zalecane, jednakże ich korzystny wpływ na wyniki leczenia pozostaje niepewny [10].

Ustrukturyzowane programy krajowe mające na celu identyfikację nierozpoznanych czynników ryzyka ASCVD u osób dorosłych w wieku >40 lat bez DM lub ASCVD oraz podejmowania u nich leczenia przyniosły lepszą kontrolę czynników ryzyka, lecz wyniki dotyczące efektów leczenia pozostają niespójne [11, 12]. Strategia wysokiego ryzyka, polegająca na zapraszaniu populacji z przewidywanym najwyższym ryzykiem oszacowanym na podstawie zintegrowanej skali ryzyka, byłaby równie skuteczna w zapobieganiu nowym przypadkom CVD oraz wiązałaby się z potencjalną redukcją kosztów [13]. Wyniki dużego badania oceniającego mobilne ultrasonograficzne badanie przesiewowe tętniaka aorty, miażdżycy zarostowej tętnic kończyn dolnych (PAD, peripheral artery disease) oraz nadciśnienia tętniczego u mężczyzn w wieku 65–74 lat wykazały spadek śmiertelności o 7% w 5-letniej obserwacji [14].

Jednym z aspektów badań przesiewowych spotykającym się z powszechną krytyką jest ryzyko uzyskania wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych, które mogą być szkodliwe. Jednakże dane dotyczące badań przesiewowych CVD wykazują, że ich uczestnicy nie zgłaszają dyskomfortu psychicznego [15–18].

Systematyczna ocena ryzyka CVD w populacji ogólnej (dorośli mężczyźni w wieku >40 lat oraz kobiety w wieku >50 lat) bez stwierdzonych czynników ryzyka CV wydaje się nie być efektywna kosztowo w redukcji przyszłych zdarzeń naczyniowych oraz przedwczesnego zgonu, przynajmniej w obserwacji krótkoterminowej, lecz zwiększa wykrywalność czynników ryzyka CV. Ocena ryzyka nie jest jednorazowym zdarzeniem, wymaga powtarzania, przykładowo co 5 lat, jednakże na chwilę obecną brakuje empirycznych danych na temat odpowiednich odstępów czasowych.

3.2. Czynniki ryzyka i klasyfikacja ryzyka

3.2.1. Czynniki ryzyka

Głównymi przyczynowymi i modyfikowalnymi czynnikami ryzyka ASCVD są lipoproteiny zawierające apolipoproteinę B (spośród których najliczniejsze są lipoproteiny o niskiej gęstości [LDL]), wysokie BP, palenie papierosów oraz DM. Kolejnym istotnym czynnikiem ryzyka jest otyłość, która zwiększa ryzyko CVD zarówno przez główne konwencjonalne czynniki ryzyka, jak i przez inne mechanizmy. Poza nimi istnieje wiele innych istotnych czynników ryzyka, modyfikatorów ryzyka oraz chorób współistniejących, do których odniesiono się w części dotyczącej modyfikatorów ryzyka (rozdz. 3.3 i 3.4).

3.2.1.1. Cholesterol

Przyczynowa rola LDL-C oraz innych lipoprotein zawierających apo-B w rozwoju ASCVD została dowiedziona bez jakichkolwiek wątpliwości w badaniach genetycznych, obserwacyjnych i interwencyjnych [20]. Kluczowymi właściwościami LDL-C jako czynnika ryzyka ASCVD są:

Ryzyko CVD jest odwrotnie proporcjonalne do stężenia HDL-C. Bardzo wysokie stężenie HDL-C może być sygnałem zwiększonego ryzyka CVD. Brakuje danych z badań z randomizacją mendlowską lub badań z randomizacją z zastosowaniem inhibitorów białka transportowego estry cholesterolu, sugerujących, że zwiększenie osoczowego stężenia HDL-C obniża ryzyko CVD [25–28]. HDL-C pozostaje niemniej jednak przydatnym biomarkerem poprawiającym ocenę ryzyka z wykorzystaniem algorytmów SCORE2. Algorytm SCORE2 nie może być stosowany u pacjentów z genetycznymi zaburzeniami lipidowymi, takimi jak rodzinna hipercholesterolemia (FH, familial hypercholesterolaemia). Specyficzne progi oraz docelowe wartości stężenia LDL-C są zalecane niezależnie od oszacowanego ryzyka CV u pacjentów z FH oraz innymi rzadkimi/genetycznymi zaburzeniami gospodarki lipidowej.

3.2.1.2. Ciśnienie tętnicze krwi

Wyniki badań obserwacyjnych, genetycznych badań epidemiologicznych oraz RCTs wykazały, że podwyższone BP jest główną przyczyną zarówno ASCVD, jak i CVD niezwiązanych z miażdżycą (w szczególności niewydolności serca [HF, heart failure]), przyczyniając się do 9,4 miliona zgonów oraz 7% z lat życia skorygowanych o niepełnosprawność [29]. Podwyższone BP jest czynnikiem ryzyka rozwoju choroby niedokrwiennej serca (CAD, coronary artery disease), HF, choroby mózgowo-naczyniowej, przewlekłej miażdżycy zarostowej tętnic kończyn dolnych (LEAD, lower extremity arterial disease), przewlekłej choroby nerek (CKD, chronic kidney disease) oraz migotania przedsionków (AF, atrial fibrillation). Ryzyko zgonu z powodu CAD lub udaru mózgu rośnie liniowo od wartości BP 90 mm Hg ciśnienia skurczowego oraz 75 mm Hg ciśnienia rozkurczowego w górę [30, 31]. Bezwzględna korzyść z obniżenia skurczowego BP (SBP) zależy od bezwzględnego ryzyka oraz bezwzględnej redukcji SBP, z zastrzeżeniem, że niższe limity SBP są zależne od ich tolerancji i bezpieczeństwa. Postępowanie jest determinowane przez kategorię nadciśnienia tętniczego (optymalne, prawidłowe, wysokie prawidłowe, stopnie od 1. do 3. oraz izolowane skurczowe nadciśnienie tętnicze) definiowanego na podstawie pomiarów gabinetowych w pozycji siedzącej, ambulatoryjnego monitoringu BP (ABPM, ambulatory BP monitoring) lub średnich wartości uzyskiwanych w pomiarach domowych (zob. rozdz. 4.7). Dostępne dane naukowe sugerują, że rozwój BP w ciągu życia różni się u kobiet i u mężczyzn, potencjalnie prowadząc do zwiększonego ryzyka CVD przy niższych progach BP [32–34]. Algorytm SCORE2 nie może być stosowany u pacjentów z wtórnymi przyczynami oraz rzadszymi postaciami nadciśnienia tętniczego, takimi jak pierwotny hiperaldosteronizm.

3.2.1.3. Palenie tytoniu

Palenie tytoniu odpowiada za 50% wszystkich zgonów, których można było uniknąć wśród palaczy, z których to połowa wynikała z ASCVD. U osoby palącej przez większość życia istnieje 50% prawdopodobieństwo zgonu z powodu palenia tytoniu oraz stwierdza się utratę średnio 10 lat życia [35]. Ryzyko CVD u palaczy <50. roku życia jest pięciokrotnie wyższe niż u osoby niepalącej [36]. Długotrwałe palenie tytoniu jest bardziej ryzykowne u kobiet niż u mężczyzn [37]. Na całym świecie palenie tytoniu jest drugim po wysokim SBP najważniejszym czynnikiem ryzyka korygowanych niepełnosprawnością lat życia [38]. Bierne palenie tytoniu jest związane ze zwiększonym ryzykiem CVD [39]. Niektóre postacie tytoniu niezwiązane z paleniem są również związane ze zwiększonym ryzykiem CVD [40].

3.2.1.4. Cukrzyca

Cukrzyca typu 1, cukrzyca typu 2 oraz stany przedcukrzycowe są niezależnymi czynnikami ryzyka rozwoju ASCVD, zwiększającymi ryzyko ASCVD około dwukrotnie w zależności od populacji i kontroli terapeutycznej [41]. Kobiety z cukrzycą typu 2 wydają się charakteryzować szczególnie wysokim ryzykiem udaru mózgu [42]. U pacjentów z cukrzycą typu 2 istnieje duże prawdopodobieństwo istnienia kilka czynników ryzyka ASCVD (w tym dyslipidemii oraz nadciśnienia tętniczego), które z osobna prowadzą do wzrostu ryzyka zarówno ASCVD oraz CVD niezwiązanej z miażdżycą.

3.2.1.5. Otyłość

W ostatnich dekadach wskaźnik masy ciała (BMI, body mass index), mierzony jako masa ciała (w kilogramach) podzielona przez wzrost podniesiony do kwadratu (w metrach kwadratowych), charakteryzował się wyraźnym i stopniowym wzrostem wśród dzieci, nastolatków oraz dorosłych na całym świecie [43]. Analizy wykorzystujące randomizację mendlowską sugerują istnienie zależności liniowej pomiędzy BMI a śmiertelnością u osób niepalących oraz J-kształtną zależność u osób, które kiedykolwiek paliły papierosy [44]. Śmiertelność z każdej przyczyny jest najniższa przy BMI w zakresie 20–25 kg/m2 u pozornie zdrowych osób, a zależność ta ma charakter krzywej J lub krzywej U [45, 46]. U pacjentów z HF istnieją dane naukowe na paradoks otyłości z niższą śmiertelnością obserwowaną u pacjentów z wyższym BMI. Z dostępnej metaanalizy wynika, że zarówno BMI, jak i obwód talii są podobnie, silnie oraz w sposób ciągły związane z ASCVD oraz DM typu 2 [47].

3.2.2. Płeć i płeć kulturowa oraz ich wpływ na zdrowie

Aktualne wytyczne prewencji uznają znaczenie płci, płci kulturowej oraz identyfikacji płciowej w ocenie ryzyka oraz postępowaniu klinicznym w przypadku indywidualnego pacjenta oraz całych populacji. Wytyczne te również uznają złożoność wzajemnych zależności pomiędzy tymi koncepcjami a zdrowiem psychologicznym i sercowo-naczyniowym. Aktualnie brakuje oficjalnego stanowiska ESC dotyczącego zalecanej terminologii. Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Organization) płeć „odnosi się do różnorodnych biologicznych i fizjologicznych cech charakterystycznych kobiet, mężczyzn oraz osób interseksualnych, takich jak chromosomy, hormony oraz narządy rozrodcze” [48].

Pojęcie to należy odróżniać od płci kulturowej, która „odnosi się do cech charakterystycznych kobiet, mężczyzn, dziewcząt oraz chłopców, które stanowią konstrukt społeczny. Obejmują one normy, zachowania oraz role związane z byciem kobietą, mężczyzną, dziewczęciem lub chłopcem, jak również związki pomiędzy nimi. Jako konstrukt społeczny płeć kulturowa różni się pomiędzy społeczeństwami i może zmieniać się w czasie” [48]. Definicja stworzona przez Global Health 50/50 mówi, że płeć kulturowa odnosi się do „skonstruowanych społecznie norm, które narzucają i determinują role, związki oraz władzę wynikającą z pozycji u wszystkich ludzi w ciągu ich życia” [49].

W przypadku istnienia danych naukowych na modyfikację ryzyka przez płeć lub w razie istnienia chorób towarzyszących lub strategii postępowania klinicznego typowych dla płci dane te zostały uwzględnione w niniejszych wytycznych [50]. Wpływ płci kulturowej na przeżycia danej jednostki oraz na dostęp do opieki zdrowotnej jest ogromny [50]. Poszczególne kwestie zdrowotne związane z płcią kulturową zostały zatem uwzględnione w poniższych wytycznych dotyczących prewencji.

Skutki epigenetyczne konstrukcji społecznych wydają się warunkować przełożenie płci biologicznej na patofizjologię choroby. Co więcej, konstrukty społeczne mogą także być determinantami dostępu do zdrowia, wykorzystania ochrony zdrowia, odbioru choroby, podejmowania decyzji oraz prawdopodobnie odpowiedzi na leczenie [50], również w aspekcie prewencji CVD oraz ASCVD. Badania nadal trwają, lecz na chwilę obecną pozostają pewne luki w danych naukowych, co również uwzględniono w poniższych wytycznych.

Do przykładów specyficznych tematów dotyczących fizjologicznych, patologicznych oraz klinicznych różnic związanych z płcią i płcią kulturową, które już przebadano, zalicza się frakcję wyrzutową lewej komory (LVEF, left ventricular ejection fraction), działania niepożądane leków, trendy w zakresie czynników ryzyka ASCVD oraz ich świadomości, dysproporcje płciowe w postępowaniu i wynikach leczenia po ostrych zespołach wieńcowych (ACS, acute coronary syndrome) [51–58]. Ponadto stan zdrowia i CVD po menopauzie, zaburzenia ciążowe oraz stany ginekologiczne zostały niedawno poddane przeglądowi [59].

3.2.3. Klasyfikacja ryzyka chorób sercowo-naczyniowych

Obecne wytyczne dotyczące prewencji CVD w praktyce klinicznej koncentrują się zasadniczo, jednak nie wyłącznie, na ryzyku i prewencji ASCVD. Obejmuje to czynniki ryzyka, predykcję ryzyka, modyfikatory ryzyka, jak również choroby, które zwiększają prawdopodobieństwo ASCVD.

Identyfikacja pacjentów mogących odnieść największą korzyść z leczenia czynników ryzyka ASCVD ma kluczowe znaczenie w dążeniu do prewencji ASCVD. Zasadniczo, im wyższe bezwzględne ryzyko CVD, tym wyższa bezwzględna korzyść z leczenia czynników ryzyka, a tym samym niższa liczba pacjentów wymagających interwencji w celu zapobieżenia jednemu epizodowi CVD w danym okresie [60, 61]. Mając to na uwadze, oszacowanie ryzyka CVD pozostaje filarem tych wytycznych i tym samym pojawia się na czele proponowanych schematów postępowania, które zostały przedstawione jako algorytmy.

Wiek stanowi główny czynnik sprawczy ryzyka CVD. Kobiety poniżej 50. roku życia oraz mężczyźni poniżej 40. roku życia pozostają niemal zawsze na niskim poziomie 10-letniego ryzyka CVD, jednak mogą charakteryzować się niekorzystnymi modyfikowalnymi czynnikami ryzyka, które wyraźnie zwiększają ryzyko CVD w dłuższej obserwacji. Odwrotnie, mężczyźni powyżej 65. roku życia oraz kobiety powyżej 75. roku życia niemal zawsze charakteryzują się wysokim 10-letnim ryzykiem CVD. Jedynie pomiędzy 55. a 75. rokiem życia u kobiet oraz 40. a 65. rokiem życia u mężczyzn 10-letnie ryzyko CVD zmienia się w granicach progów wykorzystywanych przy podejmowania decyzji o interwencjach. Kategorie wiekowe <50., 50.–69. oraz ≥70. roku życia powinny być stosowane z zachowaniem zdrowego rozsądku oraz elastycznością. Rożne zakresy wiekowe mogą być brane pod uwagę dla kobiet i mężczyzn oraz mogą się one różnić w zależności od regionu geograficznego. Należy wziąć pod uwagę również niepewność odnośnie do szacowania ryzyka.

Ryzyko CVD można także oszacować u pacjentów z DM typu 2 oraz u pacjentów z rozpoznaną ASCVD. Populacje oraz grupy pacjentów, w których ryzyko CVD musi być brane pod uwagę zostały zebrane oraz zaprezentowane w tabeli 4.

Oszacowanie życiowego ryzyka CVD jest możliwe w różnych grupach pacjentów i umożliwia oszacowanie korzyści w perspektywie całego życia z interwencji prewencyjnych, takich jak zaprzestanie palenia tytoniu (rozdz. 4.5.1), obniżenie stężenia lipidów (rozdz. 4.6.2.1) oraz leczenie BP (rozdz. 4.7.5.2). Oszacowanie ryzyka i korzyści w perspektywie całego życia może zostać wykorzystane w komunikacji podczas procesu wspólnego podejmowania decyzji, przy jednoczesnym uwzględnieniu chorób współistniejących, zespołu kruchości, preferencji pacjenta odnośnie do rozpoczynania (krok 1) oraz intensyfikacji (krok 2) leczenia czynników ryzyka (ryc. 2).

3.2.3.1. Krokowe podejście do leczenia czynników ryzyka oraz intensyfikacji tego leczenia

Jak wspomniano wcześniej, cele terapeutyczne w zakresie LDL-C, BP oraz kontroli glikemii w DM pozostają takie, jak zalecono w niedawno opublikowanych wytycznych ESC [3–5]. Wytyczne te proponują krokowe podejście do intensyfikacji leczenia jako narzędzie wspomagające klinicystów i pacjentów w dążeniu do wspomnianych celów w sposób odpowiadający profilowi i preferencjom pacjenta. Ta zasada (nakreślona na rycinie 2 wykorzystującej przykład podejścia krokowego) nie jest koncepcyjnie nowa, a raczej odzwierciedla rutynową praktykę kliniczną, w której strategie lecznicze są wdrażane, a następnie intensyfikowane; oba etapy stanowią element procesu wspólnego podejmowania decyzji przez klinicystę i pacjenta.

Podejście krokowe rozpoczyna się z celami prewencji dla wszystkich, niezależnie od ryzyka CVD. Następnie dochodzi do stratyfikacji ryzyka CVD oraz dyskusji z pacjentem na temat potencjalnych korzyści z leczenia. Jeżeli leczenie zostaje wdrożone, należy oceniać jego efekty, a jego następowa intensyfikacja nakierowana na osiągnięcie ostatecznych celów w zakresie czynników ryzyka powinna zostać rozważona u wszystkich pacjentów z uwzględnieniem dodatkowych korzyści, chorób towarzyszących oraz zespołu kruchości, a wszystkie wyżej wymienione aspekty powinny być zbieżne z preferencjami pacjenta w procesie wspólnego podejmowania decyzji.

Wyniki badań dotyczących DM wykazały korzyść z krokowego podejścia do intensyfikacji leczenia oraz nie popierają sprzeciwu wobec „terapeutycznego nihilizmu” zarówno wśród pacjentów, jak i klinicystów. Wydaje się, że osiąganie celów terapeutycznych jest podobne, działania niepożądane rzadsze, a satysfakcja pacjenta większa przy takim podejściu [66, 67]. Należy jednak podkreślić, że rutynowe zaprzestawanie oceny celów terapeutycznych i/lub leczenia po pierwszym kroku jest niewłaściwe. Oparte na danych naukowych ostateczne cele intensyfikacji leczenia są optymalne z perspektywy redukcji ryzyka CVD i powinny zostać rozważone u wszystkich pacjentów.

3.2.3.2. Ocena ryzyka u pozornie zdrowych osób

Do pozornie zdrowych osób zaliczamy osoby bez stwierdzonej ASCVD, DM typu 2 lub ciężkich chorób współistniejących. W wytycznych ESC dotyczących prewencji z 2016 roku [2] do oceny 10-letniego ryzyka zgonu z powodu CVD stosowano algorytm SCORE. Jednakże zachorowalność na CVD (zawał serca niezakończony zgonem, udar mózgu niezakończony zgonem) w połączeniu ze śmiertelnością z powodu CVD lepiej odzwierciedla całkowite obciążenie związane z ASCVD. Zaktualizowany algorytm SCORE, czyli SCORE2, wykorzystywany w tych wytycznych (ryc. 3) pozwala na oszacowanie indywidualnego 10-letniego ryzyka zakończonych i niezakończonych zgonem epizodów CVD (zawał serca, udar mózgu) u pozornie zdrowych osób w wieku 40–69 lat z czynnikami ryzyka, które nie są leczone lub są stabilne na przestrzeni kilku lat [68].

Ocena ryzyka CVD u osób w wieku podeszłym wymaga uwzględnienia kilku konkretnych aspektów. Po pierwsze, gradient zależności pomiędzy klasycznymi czynnikami ryzyka, takimi jak lipidy oraz BP, a ryzykiem CVD słabnie z wiekiem [69]. Po drugie, przeżycie wolne od CVD oddziela się od całkowitego przeżycia stopniowo ze starzeniem się z uwagi na rosnące ryzyko zgonu z przyczyn innych niż CVD (ryzyko konkurujące) [70]. Z tych powodów tradycyjne modele oceny ryzyka, które nie uwzględniają konkurującego ryzyka zgonu z przyczyny innej niż CVD, przeszacowują prawdziwe 10-letnie ryzyko CVD i tym samym przeszacowują potencjalną korzyść z zastosowanego leczenia [71]. Algorytm SCORE2-OP pozwala na oszacowanie 5-letniej i 10-letniej częstości występowania zakończonych i niezakończonych zgonem epizodów CVD (zawał serca, udar mózgu) skorygowanych o konkurujące ryzyko u pozornie zdrowych osób w wieku ≥70 lat [72].

Skale SCORE2 oraz SCORE2-OP zostały skalibrowane względem czterech kategorii krajów (niskiego, umiarkowanego, wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka CVD), które określono na podstawie krajowych współczynników śmiertelności z powodu CVD opublikowanych przez WHO (tab. uzup. 1 oraz ryc. 4) [73]. Kraje niskiego ryzyka: Belgia, Dania, Francja, Izrael, Luksemburg, Norwegia, Hiszpania, Szwajcaria, Holandia i Wielka Brytania. Kraje umiarkowanego ryzyka: Austria, Cypr, Finlandia, Niemcy, Grecja, Islandia, Irlandia, Włochy, Malta, Portugalia, San Marino, Słowenia i Szwecja. Kraje wysokiego ryzyka: Albania, Bośnia i Hercegowina, Chorwacja, Czechy, Estonia, Węgry, Kazachstan, Polska, Słowacja, i Turcja. Kraje bardzo wysokiego ryzyka: Algieria, Armenia, Azerbejdżan, Białoruś, Bułgaria, Egipt, Gruzja, Kirgistan, Łotwa, Liban, Libia, Litwa, Czarnogóra, Maroko, Republika Mołdawii, Rumunia, Federacja Rosyjska, Serbia, Syria, kraje byłej Jugosławii (Macedonia), Tunezja, Ukraina i Uzbekistan. Przeliczanie śmiertelności z powodu CVD na częstość występowania zakończonych i niezakończonych zgonem zdarzeń CVD odbyło się z wykorzystaniem mnożników [74]. Algorytm SCORE2 może być stosowany z wykorzystaniem aplikacji ESC CVD Risk (dostępnej za darmo w sklepach z aplikacjami) oraz kart ryzyka dla czterech grup krajów (ryc. 4). Karty SCORE2 nie powinny być stosowane u osób z udokumentowaną CVD lub innymi stanami związanymi z wysokim ryzykiem, takimi jak DM, FH czy inne genetyczne lub rzadkie zaburzenia lipidowe bądź związane z BP, jak również CKD oraz u kobiet ciężarnych.

By ocenić 10-letnie ryzyko wystąpienia epizodów CVD łącznie, należy zidentyfikować odpowiednią grupę krajów oraz korzystać z odpowiedniej tabeli dla płci, statusu palenia tytoniu oraz (najbliższego) wieku. W obrębie tej tabeli należy znaleźć komórkę najbliższą BP oraz nie-HDL-C danej osoby. Oszacowane ryzyko należy następnie zaokrąglić w górę wraz ze zbliżaniem się danej osoby do wyższej kategorii wiekowej.

3.2.3.3. Przełożenie ryzyka chorób sercowo-naczyniowych na progi terapeutyczne

Choć do tej pory nie określono jednolitego progu ryzyka, to intensywność leczenia powinna wzrastać wraz z rosnącym ryzykiem CVD. Jednakże, w indywidualnych przypadkach nie istnieje dolna granica całkowitego ryzyka CVD powstrzymująca od leczenia czynników ryzyka. Z drugiej strony, nie istnieje górna granica całkowitego ryzyka CVD wymuszająca takie leczenie. W całym zakresie ryzyka CVD decyzja odnośnie do wdrażania interwencji pozostaje kwestią indywidualnej analizy oraz podjęcia decyzji z udziałem pacjenta (zob. rozdz. 4.1). Zasadniczo zalecenia dotyczące leczenia czynników ryzyka są oparte na kategoriach ryzyka CVD („niskie do umiarkowanego”, „wysokie” oraz „bardzo wysokie”). Poziomy ryzyka stanowiące punkt odcięcia dla tych kategorii różnią się liczbowo dla różnych grup wiekowych w celu uniknięcia niewystarczającego leczenia osób młodych oraz nadmiernego leczenia osób starszych. Jako że wiek jest jednym z kluczowych czynników ryzyka CVD, a korzyści z leczenia czynników ryzyka w perspektywie całego życia są większe u osób młodych, to progi ryzyka, przy których należy rozważyć leczenie, są niższe u osób młodszych (tab. 5).

Kategorii ryzyka nie można „automatycznie” przenieść na zalecenia dotyczące rozpoczęcia leczenia farmakologicznego. We wszystkich grupach wiekowych decyzje terapeutyczne mogą być również zależne od czynników modyfikujących ryzyko, ryzyka CVD w perspektywie całego życia, korzyści z leczenia, chorób towarzyszących, zespołu kruchości oraz preferencji pacjenta.

Ponadto, należy zauważyć, że wielu pacjentów może zostać przeniesionych do niższej kategorii ryzyka bez konieczności stosowania leków poprzez zaprzestanie palenia tytoniu. W końcu, warto odnotować, że osoby w wieku ≥70 lat mogą przynależeć do grupy bardzo wysokiego ryzyka, jednocześnie mieszcząc się w docelowych wartościach SBP, a prewencja pierwotna z wykorzystaniem leków obniżających poziom lipidów jest elementem zalecenia klasy IIb (można rozważyć) u osób starszych (zob. rozdz.4.6).

Wśród chorych w wieku 50–69 lat 10-letnie ryzyko zgonu z powodu CVD na poziomie 5% według dotychczas stosowanego algorytmu SCORE odpowiada średnio 10-procentowemu ryzyku zakończonego i niezakończonego zgonem epizodu CVD w okresie 10 lat ocenianemu algorytmem SCORE2, jako że w przybliżeniu podobna ilość pacjentów znajduje się powyżej progu ryzyka i kwalifikowałaby się do leczenia [68].

W związku z tym, że progi 10-letniego ryzyka CVD stanowią podstawę decyzji odnośnie do leczenia oraz wpływają na koszty i zasoby opieki zdrowotnej, kraje lub regiony mogą podjąć decyzję o zastosowaniu wyższych lub niższych progów wdrażania leczenia.

3.2.3.4. Ocena ryzyka oraz leczenie czynników ryzyka u pozornie zdrowych osób w wieku 50–69 lat

Zaprzestanie palenia tytoniu, zalecenia dotyczące stylu życia oraz utrzymywanie SBP <160 mm Hg są zalecane dla wszystkich (ryc. 6). Ryzyko 10-letnie CVD (zakończonych i niezakończonych zgonem zdarzeń ASCVD) ≥10% jest zasadniczo traktowane jako „bardzo wysokie” i leczenie czynników ryzyka CVD jest zalecane. Ryzyko 10-letnie CVD wynoszące 5% do <10% jest zasadniczo traktowane jako „wysokie” i leczenie czynników ryzyka CVD powinno zostać rozważone po uwzględnieniu modyfikatorów ryzyka CVD, ryzyka i korzyści leczenia w perspektywie całego życia (w regionach o niskim do umiarkowanego ryzyka; ramka 1) oraz preferencji pacjenta. Ryzyko 10-letnie CVD wynoszące <5% jest rozważane jako „niskie do umiarkowanego” i pacjent zasadniczo nie kwalifikuje się do leczenia czynników ryzyka, chyba że jeden lub klika czynników modyfikujących ryzyko (rozdz. 3.3) zwiększają ryzyko lub szacowane ryzyko oraz korzyści z leczenia w perspektywie całego życia są uważane za znaczne.

3.2.3.5. Ocena ryzyka oraz leczenie czynników ryzyka u pozornie zdrowych osób w wieku ≥70 lat

Zaprzestanie palenia tytoniu, zalecenia dotyczące stylu życia oraz utrzymywanie SBP <160 mm Hg są zalecane dla wszystkich (ryc. 6). Wiek jest dominującym czynnikiem ryzyka CVD i szacowane 10-letnie ryzyko CVD niemal u wszystkich osób w wieku ≥70 lat przekracza konwencjonalne progi ryzyka. Ponadto korzyść z leczenia w perspektywie całego życia pod względem uzyskanego czasu bez CVD jest niższa u osób starszych. Zatem progi ryzyka CVD dla leczenia czynników ryzyka są wyższe u pozornie zdrowych ludzi w wieku ≥70 lat. Ryzyko 10-letnie CVD >15% jest zasadniczo traktowane jako „bardzo wysokie ryzyko” i leczenie czynników ryzyka ASCVD jest zalecane (uwaga: zalecenie dotyczące stosowania leków obniżających poziom lipidów u pozornie zdrowych ludzi w wieku ≥70 lat ma klasę IIb; można rozważyć; zob. rozdz. 4.6). Ryzyko 10-letnie CVD wynoszące od 7,5% do <15% jest określane jako „ryzyko wysokie” i leczenie czynników ryzyka CVD powinno zostać rozważone po uwzględnieniu modyfikatorów ryzyka CVD, zespołu kruchości, korzyści leczenia w perspektywie całego życia (w regionach o niskim do umiarkowanego ryzyka; ramka 1), chorób współistniejących, polipragmazji oraz preferencji pacjenta. Biorąc pod uwagę subiektywną naturę wielu z tych czynników, określenie ścisłych kryteriów dla tych aspektów jest niemożliwe. Ryzyko 10-letnie CVD wynoszące <7,5% jest ogólnie traktowane jako „niskie do umiarkowanego” i pacjent zasadniczo nie kwalifikuje się do leczenia czynników ryzyka, chyba że jeden lub klika czynników modyfikujących ryzyko (rozdz. 3.3) zwiększają ryzyko lub szacowane ryzyko oraz korzyści z leczenia w perspektywie całego życia są uważane za znaczne [75–79].

3.2.3.6. Ocena ryzyka oraz leczenie czynników ryzyka u pozornie zdrowych osób w wieku <50 lat

Zaprzestanie palenia tytoniu, zalecenia dotyczące stylu życia oraz utrzymywanie SBP <160 mm Hg są zalecane dla wszystkich (ryc. 6). Ryzyko 10-letnie CVD u względnie młodych, pozornie zdrowych osób jest zwykle niskie, nawet w obecności czynników wysokiego ryzyka, lecz ryzyko CVD w perspektywie całego życia jest w tych okolicznościach bardzo wysokie. U pozornie zdrowych ludzi w wieku <50 lat 10-letnie ryzyko CVD wynoszące ≥7,5% jest zasadniczo uważane za „bardzo wysokie”, jako że odnosi się ono do wysokiego ryzyka w perspektywie całego życia, a leczenie czynników ryzyka ASCVD jest zalecane. Ryzyko 10-letnie CVD wynoszące 2,5% do <7,5% jest zasadniczo określane jako „wysokie” i leczenie czynników ryzyka CVD powinno zostać rozważone po uwzględnieniu modyfikatorów ryzyka CVD, ryzyka i korzyści leczenia w perspektywie całego życia (w regionach o niskim do umiarkowanego ryzyka) oraz preferencji pacjenta. Ryzyko 10-letnie CVD wynoszące <2,5% jest traktowane jako „niskie do umiarkowanego” i pacjent zasadniczo nie kwalifikuje się do leczenia czynników ryzyka, chyba że jeden lub klika czynników modyfikujących ryzyko (rozdz. 3.3) zwiększają ryzyko lub szacowane ryzyko oraz korzyści z leczenia w perspektywie całego życia są uważane za znaczne (zob. ramka 1, ryc. 6) [75–78].

W komunikowaniu ryzyka młodszym osobom przydatne może być podkreślanie korzyści w perspektywie całego życia, jak również omówienie potencjalnego uniknięcia śmiertelnego epizodu CVD w okresie krótkiej do pośredniej obserwacji, pomimo tego, że 10-letnie ryzyko CVD może być bardzo niskie.

Predykcja ryzyka CVD, jak również szacowanie korzyści z leczenia czynników ryzyka w perspektywie całego życia są z dużym prawdopodobieństwem nieprecyzyjne w młodym wieku (<40 lat). W tym wieku stosowanie leków obniżających poziom lipidów i BP zwykle nie jest rozważane, z wyjątkiem pacjentów z FH lub specyficznymi zaburzeniami BP. Zdrowy styl życia utrzymywany w ciągu życia jest ważniejszy dla osób bardzo młodych. Wyniki badań z randomizacją mendlowską dobrze ilustrują, że względnie małe różnice w LDL-C lub SBP utrzymywane przez życie mają duży wpływ na ryzyko CVD w przeciągu całego życia [80].

3.2.3.7. Ocena ryzyka oraz leczenie czynników ryzyka u pacjentów z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową związaną z miażdżycą

Pacjenci z klinicznie stwierdzoną ASCVD mają zwykle bardzo wysokie ryzyko nawracających epizodów CVD, jeżeli czynniki ryzyka nie są leczone. Zatem zaprzestanie palenia tytoniu, przyjęcie zdrowego stylu życia oraz leczenie czynników ryzyka są zalecane u wszystkich pacjentów (krok 1). Dalsza intensyfikacja leczenia czynników ryzyka poprzez dążenie do niższych celów terapeutycznych (krok 2) jest korzystne u większości pacjentów i musi zostać rozważone we wspólnym procesie podejmowania decyzji z uwzględnieniem następujących czynników: 10-letniego ryzyka CVD, chorób towarzyszących, ryzyka i korzyści z leczenia w perspektywie całego życia (ramka 1), zespołu kruchości oraz preferencji pacjenta (ryc. 7).

Po wstępnym leczeniu czynników ryzyka oraz osiągnięciu celów leczenia czynników ryzyka, należy rozważyć indywidualne rezydualne ryzyko nawracających epizodów CVD, które może być znacznie zróżnicowane w zależności od pacjenta [81]. Nie budzi wątpliwości fakt, że pacjenci z niedawnym ACS lub postępującą chorobą naczyniową oraz pacjenci z DM oraz chorobą naczyniową charakteryzują się wyjątkowo wysokim ryzykiem nawrotowych epizodów CVD. Dla pozostałych pacjentów z rozpoznaną ASCVD rezydualne ryzyko może być mniej ewidentne i może zostać oszacowane w oparciu o kryteria kliniczne, takie jak wiek, (zmiana) natężenia czynników ryzyka oraz czynniki modyfikujące ryzyko lub poprzez obliczenia rezydualnego ryzyka CVD za pomocą odpowiedniego kalkulatora.

Ryzyko nawracających CVD zależy głównie od klasycznych czynników ryzyka, lokalizacji chorób naczyń oraz czynności nerek. Narzędzia wykorzystywane do stratyfikacji ryzyka wykorzystywane w prewencji wtórnej obejmują skalę Secondary Manifestations of Arterial Disease (SMART) służącą do szacowania 10-letniego rezydualnego ryzyka CVD u pacjentów ze stabilną ASCVD definiowaną jako CAD, PAD lub choroba mózgowo-naczyniowa [81], oraz model ryzyka European Action on Secondary and Primary Prevention by Intervention to Reduce Events (EUROASPIRE), który szacuje 2-letnie ryzyko nawracającej CVD u pacjentów ze stabilną CAD [82].

Czasami ryzyko nawrotowej CVD jest bardzo wysokie pomimo maksymalnego (tolerowanego) leczenia konwencjonalnego. W takich przypadkach można rozważyć zastosowanie nowszych, lecz mniej uznanych terapii prewencyjnych, takich jak podwójna inhibicja szlaku przeciwzakrzepowego [83], icosapentu etylowego [84] lub leczenia przeciwzapalnego kolchicyną (zob. rozdz. 4.10) [85, 86].

3.2.3.8. Ocena ryzyka oraz leczenie czynników ryzyka u pacjentów z cukrzycą typu 2

Większość dorosłych z DM typu 2 charakteryzuje się wysokim lub bardzo wysokim ryzykiem przyszłej CVD, szczególnie od momentu osiągnięcia średniego wieku. Przeciętnie cukrzyca typu 2 podwaja ryzyko CVD i obniża spodziewany czas przeżycia o 4–6 lat z bezwzględnym ryzykiem osiągającym najwyższe wartości u pacjentów z jakimkolwiek uszkodzeniem narządu końcowego (TOD, target organ damage). Cukrzyca typu 2 zwiększa również ryzyko wystąpienia sercowo-nerkowych punktów końcowych, w szczególności HF oraz CKD. Ryzyko względne (RR, relative risk) dla CVD w DM typu 2 jest wyższe u osób z początkiem choroby w młodszym wieku oraz nieco wyższe u kobiet w porównaniu z mężczyznami [87]. Zaprzestanie palenia tytoniu oraz przyjęcie zdrowego stylu życia są zalecane dla wszystkich pacjentów z DM typu 2, a wdrożenie leczenia czynników ryzyka należy rozważyć u wszystkich osób z DM, a przynajmniej u tych w wieku >40 lat (zob. rozdz. 4.6 i 4.7). Niemniej jednak, wciąż obserwuje się szeroki zakres indywidualnego ryzyka wystąpienia epizodów CVD, szczególnie po wstępnym leczeniu czynników ryzyka [88].

Osoby z DM oraz ciężkim TOD (definicja w tab. 4) są uważane za narażone na bardzo wysokie ryzyko CVD, podobnie jak osoby z rozpoznaną CVD (tab. 4). Większość pozostałych osób z DM uważa się za narażone na wysokie ryzyko ASCVD [64]. Za wyjątek można uznać pacjentów z dobrze kontrolowaną, krótko trwającą DM (np. <10 lat), bez danych na temat obecności TOD oraz bez dodatkowych czynników ryzyka ASCVD, których można uznać za narażonych na umiarkowane ryzyko CVD.

Poza opisanym powyżej półilościowym podziałem na trzy kategorie ryzyka, specyficzne dla DM modele ryzyka mogą poprawić szacowanie ryzyka oraz zilustrować wpływ stosowanych terapii. Modele te zwykle uwzględniają czas trwania DM, hemoglobinę glikowaną (HbA1c) oraz obecność TOD. Przykłady obejmują skalę ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation) szacującą 10-letnie ryzyko CVD oraz skalę ryzyka UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) służącą do predykcji zakończonych i niezakończonych zgonem epizodów CVD oraz dostępną do użytku w UK. Jednakże ESC zaleca ostrożne stosowanie tych kalkulatorów, ponieważ oba są oparte na danych ze starszych kohort [89, 90] (ryc. 8).

Intensyfikacja leczenia czynników ryzyka w kroku 2 musi zostać rozważona u wszystkich pacjentów z uwzględnieniem w procesie wspólnego podejmowania decyzji następujących czynników: 10-letniego ryzyka CVD, chorób towarzyszących, ryzyka oraz korzyści z leczenia w perspektywie całego życia (ramka 1), zespołu kruchości oraz preferencji pacjenta.

3.2.3.9. Szacowanie ryzyka oraz leczenie czynników ryzyka u pacjentów z cukrzycą typu 1

Pacjenci z DM typu 1 charakteryzują się zwiększonym ryzykiem CVD, a wcześniejsza manifestacja DM typu 1 wiąże się z utratą większej ilości lat życia u kobiet niż u mężczyzn, głównie w następstwie CVD [91]. Ryzyka względne (RRs) w CVD są średnio wyższe dla DM typu 1 niż typu 2 z powodu średnio trzech do czterech dodatkowych dekad hiperglikemii, a zwyczajne czynniki ryzyka przyczyniają się silnie do sercowo-naczyniowych punktów końcowych w DM typu 1 [92]. Ryzyko CVD obniżyło się z upływem lat, współmiernie z poprawą spodziewanego przeżycia [93]. Ryzyko CVD w perspektywie całego życia u chorych z DM typu 1 wzrasta przy złej kontroli glikemii, niższym statusie społecznym oraz wcześniejszym początku choroby. Całkowite ryzyko epizodów CVD lub śmiertelności z powodu CVD jest najwyższe pośród chorych z danymi wskazującymi na choroby mikronaczyniowe, szczególnie powikłania nerkowe oraz jest silnie zależne od wieku. Stratyfikacja ryzyka CVD u pacjentów z DM typu 1 może zostać oparta na tej samej klasyfikacji ryzyka co w przypadku DM typu 2, podsumowanej w tabeli 4, chociaż siła wiarygodności danych dla DM typu 1 jest słabsza.

3.2.4. Komunikowanie ryzyka choroby sercowo-naczyniowej

Redukcja ryzyka CVD na poziomie indywidualnym zaczyna się od odpowiedniej oceny indywidualnego ryzyka oraz skutecznej komunikacji na temat ryzyka i spodziewanej jego redukcji poprzez leczenie czynników ryzyka. Interakcje lekarz–pacjent są złożone, a przekazywanie informacji na temat ryzyka stanowi wyzwanie [94, 95]. Nie istnieje jedno „właściwe” podejście. Będzie to zależało raczej od preferencji i zrozumienia danej osoby, które mogą się różnić w zależności od wykształcenia i umiejętności liczenia. Percepcja ryzyka jest również silnie zależna od czynników emocjonalnych, takich jak strach, optymizm itd. („pacjenci nie myślą o ryzyku, tylko go czują”) [96].

Ważne jest zgłębienie czy pacjenci rozumieją swoje ryzyko, spodziewaną redukcję ryzyka, wady i zalety interwencji, jak również zidentyfikowanie, co jest dla danego pacjenta istotne. Przykładowo, jeden pacjent może skupiać się na życiu bez konieczności stosowania leków, podczas gdy drugi może być mniej skłonny do zmiany swojego stylu życia. Z punktu widzenia punktów końcowych dla niektórych kluczowa jest redukcja śmiertelności, podczas gdy dla innych ważniejsze jest ryzyko wystąpienia choroby. Ryzyko krótkotrwałe może motywować część pacjentów, podczas gdy na innych większy wpływ będzie miała korzyść w perspektywie całego życia (ramka 1). Zasadniczo pomoce wizualne (wykresy itp.) poprawiają zrozumienie ryzyka, a bezwzględna redukcja ryzyka jest bardziej zrozumiała niż względna redukcja ryzyka, podczas gdy przytaczanie „liczby osób poddanych interwencji w celu wyleczenia jednej osoby” jest mniej zrozumiałe.

U pozornie zdrowych osób standardowe podejście polega na odnotowaniu bezwzględnego 10-letniego ryzyka epizodów CVD za pomocą skali SCORE2 lub SCORE2-OP, które można znaleźć w aplikacji ESC CVD Risk Calculator (https://www.escardio.org/Education/ESC-Prevention-of-CVD-Programme/Risk-assessment/esc-cvd-risk-calculation-app) lub na stronach internetowych www.heartscore.org albo https://www.u-prevent.com. W szczególnych sytuacjach można zdecydować się na wyrażenie ryzyka w innych kategoriach niż bezwzględne ryzyko 10-letnie. Przykłady takich sytuacji obejmują ryzyko u młodych lub osób w bardzo podeszłym wieku. U osób młodych ryzyko w perspektywie całego życia może być bardziej pouczające, ponieważ 10-letnie ryzyko CVD jest zwykle niskie nawet w obecności czynników ryzyka. U osób starszych konieczne jest szczegółowe oszacowanie ryzyka uwzględniające śmiertelność konkurującą z przyczyn innych niż sercowo-naczyniowe [78]. Bezpośrednie przekładanie RRs na decyzje terapeutyczne nie jest zalecane, ponieważ bezwzględne ryzyko pozostaje kluczowym kryterium wdrażania leczenia.

Alternatywnym sposobem wyrażania indywidualnego ryzyka jest obliczenie „wieku ryzyka” danej osoby [96]. Wiek ryzyka osoby z kilkoma czynnikami ryzyka ASCVD odpowiada wiekowi osoby tej samej płci z tym samym poziomem ryzyka, lecz z niskim natężeniem czynników ryzyka. Wiek ryzyka jest intuicyjnym i zrozumiałym sposobem ilustrowania prawdopodobnej redukcji spodziewanego czasu życia, na jaką narażona będzie młoda osoba z niskim bezwzględnym, lecz wysokim względnym ryzykiem CVD, jeżeli nie zastosuje się do proponowanych metod prewencji. Wiek ryzyka jest także obliczany automatycznie jako część HeartScore (www.heartscore.org/) [97–99].

Ryzyko CVD można także wyrazić w perspektywie całego życia, a nie 10-letniej, wykorzystując na przykład kalkulator LIFE-CVD (LIFEtime-perspective CardioVascular Disease) (aplikacja ESC CVD Risk Calculation lub www.u-prevent.com) (zob. również ramka 1) [78]. Modele predykcji ryzyka CVD w perspektywie całego życia identyfikują osoby z grupy wysokiego ryzyka zarówno w obserwacji krótko-, jak i długoterminowej. Takie modele uwzględniają przewidywane ryzyko w kontekście konkurujących ryzyk innych chorób w pozostałym przewidywanym czasie życia danej osoby. Podobnym podejściem także uwzględniającym perspektywę całego życia jest obliczenie korzyści ze stosowania interwencji prewencyjnych w perspektywie całego życia [78]. Korzyść ze stosowania interwencji prewencyjnych w perspektywie całego życia może być wyrażana jako liczba uzyskanych lat życia wolnych od CVD, która jest łatwiejsza do przekazania pacjentowi i może ułatwić proces wspólnego podejmowania decyzji.

3.3. Potencjalne modyfikatory ryzyka

Poza konwencjonalnymi czynnikami ryzyka CVD uwzględnionymi w kartach ryzyka, obliczone ryzyko może być również modyfikowane przez dodatkowe czynniki ryzyka oraz cechy charakterystyczne pacjentów. Ocenę potencjalnych modyfikatorów można rozważyć, jeżeli:

Bardzo mało potencjalnych modyfikatorów spełnia wszystkie powyższe kryteria. Metaanalizy dotyczące tej dziedziny są podatne na istotną stronniczość w zakresie doboru publikacji [106]. Ponadto dokładny sposób integracji dodatkowych informacji ze standardowymi danymi wprowadzanymi do kalkulatorów ryzyka jest w dużej mierze nieznany. Wreszcie, na chwilę obecną brakuje RCTs oceniających czy dodane informacje na temat ryzyka ostatecznie prowadzą do poprawy wyników leczenia.

Ocena potencjalnych modyfikatorów ryzyka wydaje się szczególnie ważna w przypadku, gdy ryzyko danej osoby jest bliskie progowi dla podjęcia decyzji. W sytuacjach niskiego lub bardzo wysokiego ryzyka dodatkowe dane z mniejszym prawdopodobieństwem zmienią decyzje odnośnie do postępowania. Liczba pacjentów w „szarej strefie” jest jednak duża. Zatem wykonalność oceny staje się ograniczeniem, jako że modyfikatory, takie jak niektóre techniki badań obrazowych stają się coraz bardziej skomplikowane i kosztowne.

Należy dołożyć starań, by nie używać modyfikatorów ryzyka wyłącznie do zwiększenia oszacowanego ryzyka, gdy profil modyfikatora jest niekorzystny, lub też odwrotnie. Chociaż niekorzystny modyfikator ryzyka może zwiększać oszacowane ryzyko danej osoby, to bardziej korzystny profil, niż można by się spodziewać w oparciu o pozostałe cechy pacjenta, musi mieć odwrotny skutek. W końcu, istotnym jest, by uświadomić sobie, że stopień, w jakim modyfikatory wpływają na bezwzględne ryzyko, jest zasadniczo znacznie mniejszy niż (niezależne) RRs raportowane dla tych modyfikatorów w literaturze [107].

Biorąc powyższe pod uwagę, poniżej podsumowujemy dane literaturowe na temat kilku popularnych modyfikatorów ryzyka.

3.3.1. Czynniki psychospołeczne

Stres psychospołeczny jest związany, w sposób dawkozależny, z rozwojem i progresją ASCVD, niezależnie od konwencjonalnych czynników ryzyka oraz płci. Stres psychospołeczny obejmuje objawy stresu (tzn. objawy zaburzeń psychicznych), jak również stresory, takie jak samotność i ważne zdarzenia życiowe. W przypadku stresu psychospołecznego RRs mieszczą się zwykle pomiędzy 1,2 i 2,0 [108, 109] (tab. uzup. 2). Odwrotnie, wskaźniki zdrowia psychicznego, takie jak optymizm oraz silne poczucie celu, są związane z niższym ryzykiem [109]. Stres psychospołeczny ma bezpośrednie skutki biologiczne, ale jest także silnie skorelowany z socjoekonomicznymi i behawioralnymi czynnikami ryzyka (np. palenie tytoniu, słabe stosowanie się do zaleceń) [100, 109–113]. Chociaż związki pomiędzy stresem psychospołecznym ze zdrowiem sercowo-naczyniowym są silne, to jedyne dane naukowe na poprawę reklasyfikacji ryzyka uzyskano w stosunku do „wyczerpania życiowego” [101]. Z uwagi na znaczenie objawów stresu pośród chorych z ASCVD kilka wytycznych oraz oświadczeń naukowych zaleca badanie przesiewowe pacjentów z ASCVD w kierunku stresu psychologicznego [113–115] (ramka 2 oraz tab. uzup. 3). Niedawne prospektywne badanie kohortowe z medianą obserwacji wynoszącą 8,4 roku wykazała korzystny wpływ badań przesiewowych w kierunku depresji na poważne epizody ASCVD [102].

3.3.2. Pochodzenie etniczne

W Europie zamieszkuje wielu obywateli wywodzących się z Chin, Północnej Afryki oraz Pakistanu. Biorąc pod uwagę znaczną zmienność czynników ryzyka ASCVD pomiędzy grupami imigrantów, należy uznać, że żadna skala ryzyka CVD nie będzie odpowiednio skuteczna we wszystkich grupach. Zamiast tego, użyteczne może być stosowanie mnożnika, by uwzględnić ryzyko CVD wynikające z pochodzenia etnicznego niezależnie od innych czynników ryzyka ujętych w skali. Najbardziej aktualne i wiarygodne dane pochodzą z badania QRISK3 z UK [105], choć skupia się ono na szerszym wachlarzu sercowo-naczyniowych punktów końcowych, a nie tylko śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych.

Imigranci z Południowej Azji (szczególnie Indii i Pakistanu) charakteryzują się wyższą częstością CVD niezależnie od innych czynników ryzyka, podczas gdy skorygowane ryzyko CVD wydaje się być niższe w przypadku większości pozostałych grup etnicznych. Przyczyny wspomnianych różnic nie zostały dostatecznie zbadane, podobnie jak ryzyka związane z pochodzeniem z innych grup etnicznych. Na podstawie tych danych możliwe jest wykorzystanie poniższych współczynników korygujących opartych na danych z UK podczas oceny ryzyka CVD z wykorzystaniem kalkulatorów ryzyka [105]. W idealnych warunkach powinno się wykorzystać RRs specyficzne dla kraju i kalkulatora ryzyka, jako że wpływ pochodzenia etnicznego może się różnić w zależności od regionu i użytego kalkulatora ryzyka.

3.3.3. Badania obrazowe

3.3.3.1 Wskaźnik uwapnienia tętnic wieńcowych

Wskaźnik uwapnienia tętnic wieńcowych (CAC, coronary artery calcium) po dodaniu do konwencjonalnych czynników ryzyka może reklasyfikować ryzyko CVD w górę lub w dół i tym samym może zostać uwzględniony u mężczyzn i kobiet z obliczonym ryzykiem mieszczącym się blisko progu decyzji [103, 104]. Dostępność oraz efektywność kosztowa wykonywania CAC na dużą skalę wymagają jednak uwzględnienia kontekstu lokalnego (rozdz. 2.3 dotyczący efektywności kosztowej). Jeżeli stwierdza się CAC, to ich rozległość powinna zostać porównana z ich spodziewaną rozległością u pacjenta tej samej płci i w tym samym wieku. Wskaźnik CAC wyższy od oczekiwanego podwyższa ryzyko obliczone dla danej osoby, podczas gdy zerowy lub niższy od oczekiwanego wskaźnik CAC jest związany z niższym ryzykiem. Wskaźnik CAC nie dostarcza bezpośredniej informacji na temat całkowitego ładunku blaszki miażdżycowej lub ciężkości zwężenia naczynia i może być niski lub zerowy u pacjentów w średnim wieku z miękką nieuwapnioną blaszką miażdżycową. Zaleca się, by klinicyści zapoznali się z istniejącymi protokołami oceny i interpretacji CAC.

3.3.3.2. Angiografia tętnic wieńcowych tomografii komputerowej

Angiografia tętnic wieńcowych tomografii komputerowej (CCTA, contrast computed tomography angiography) umożliwia identyfikację zwężeń tętnic wieńcowych oraz jest predyktorem zdarzeń sercowych [119]. W badaniu Scottish Computed Tomography of the Heart (SCOT-HEART) 5-letnia częstość zgonu z powodu choroby niedokrwiennej serca lub zawału serca została zredukowana, gdy CCTA było stosowane u pacjentów ze stabilnym bólem w klatce piersiowej [120]. Względna redukcja częstości zawału serca była podobna u pacjentów z niesercowym bólem w klatce piersiowej. Nie wiadomo, czy CCTA poprawia klasyfikację ryzyka lub ma większą wartość prognostyczną niż CAC.

3.3.3.3. Ultrasonografia tętnic szyjnych

Systematyczny pomiar grubości kompleksu intima-media (IMT, intima-media thickness) w celu poprawy oceny ryzyka nie jest zalecany z powodu braku standaryzacji metody oraz braku wartości dodanej IMT dla predykcji przyszłych epizodów CVD, nawet w grupie pośredniego ryzyka [121].

Blaszka miażdżycowa jest definiowana jako obecność ogniskowego zgrubienia, które jest o ≥50% większe niż otaczająca ściana naczynia, lub jako ogniskowy region z pomiarem IMT ≥1,5 mm, który uwypukla się do światła naczynia [122]. Chociaż dostępnych jest mniej danych naukowych niż w przypadku CAC, ocena blaszki miażdżycowej w tętnicach szyjnych z wykorzystaniem ultrasonografii prawdopodobnie także reklasyfikuje ryzyko CVD [104, 122] i może być rozważane jako modyfikator ryzyka u pacjentów z pośrednim ryzykiem, gdy ocena CAC nie jest możliwa.

3.3.3.4. Sztywność tętnic

Sztywność tętnic jest powszechnie mierzona z wykorzystaniem prędkości fali tętna w aorcie lub współczynnika wzmocnienia ciśnienia tętniczego (arterial augmentation index). Wyniki badań sugerują, że sztywność tętnic jest predyktorem przyszłego ryzyka CVD i poprawia klasyfkację ryzyka [123]. Jednakże trudność pomiaru oraz istotny błąd publikacyjny [106] przemawiają przeciwko jego powszechnemu stosowaniu.

3.3.3.5. Wskaźnik kostka–ramię

Szacuje się, że 12%–27% osób w średnim wieku ma wskaźnik kostka–ramię (ABI, ankle brachial index) <0,9, z których 50%–89% nie odczuwa typowego chromania przestankowego [124]. Metaanaliza oparta o dane indywidualnych pacjentów wykazała, że potencjał reklasyfikacyjny ABI jest ograniczony, prawdopodobnie z wyjątkiem kobiet o pośrednim ryzyku [125].

3.3.3.6. Echokardiografia

W kontekście braku przekonujących danych naukowych na poprawę reklasyfikacji ryzyka CVD echokardiografia nie jest zalecana jako metoda poprawy predykcji ryzyka sercowo-naczyniowego.

3.3.4. Zespół kruchości

Zespół kruchości jest wielowymiarowym stanem, niezależnym od wieku i chorób współistniejących, który czyni osobę bardziej podatną na skutki działania stresorów. Stanowi czynnościowy czynnik ryzyka niekorzystnych wyników leczenia, w tym wysokiej śmiertelności i zachorowalności sercowo-naczyniowej i pozasercowo-naczyniowej [126, 127].

Kruchość nie jest tym samym co starzenie się i nie należy mylić tych dwóch pojęć. Częstość występowania zespołu kruchości rośnie z wiekiem, lecz osoby w tym samym wieku chronologicznym mogą różnić się istotnie pod względem statusu zdrowotnego i żywotności. „Wiek biologiczny” jest dużo ważniejszy w kontekście statusu klinicznego (obejmującego cechy kruchości) oraz twardych klinicznych punktów końcowych (w tym epizodów CVD) [126, 127]. Podobnie, choć obecność chorób towarzyszących może nasilać kruchość u danego pacjenta, to zespół kruchości nie jest tym samym co wielochorobowość (zob. rozdz. 6.7).

Badanie przesiewowe w kierunku zespołu kruchości jest wskazane u każdego starszego pacjenta, lecz powinno być także prowadzone u każdego pacjenta niezależnie od jego wieku, gdy istnieje ryzyko przyspieszonego starzenia się [126, 127]. Większość narzędzi klinicznych odnosi się do cech zespołu kruchości obejmujących spowolnienie, osłabienie, niską aktywność fizyczną (PA, physical activity), wyczerpanie oraz kurczenie się (np. Fried scale, Short Physical Performance Battery, Rockwood Clinical Frailty Scale, siła chwytu, szybkość chodu) [126–129]. Ocena kruchości jest ważna na każdym etapie przebiegu ASCVD. Podczas ostrego epizodu CVD ocena zespołu kruchości jest trudniejsza i odbywa się podczas zbierania wywiadu lub powinna być odłożona do momentu powrotu pacjenta do stanu stabilnego.

Zespół kruchości jest potencjalnym modyfikatorem całkowitego ryzyka CVD. Wpływ zespołu kruchości na ryzyko CVD zademonstrowano w całym spektrum ASCVD, w tym u pacjentów z czynnikami ryzyka ASCVD, pacjentów z subkliniczną ASCVD, stabilną ASCVD, ostrymi epizodami zespołów mózgowo-naczyniowych i ostrych zespołów wieńcowych oraz HF [126–130]. Sam zespół kruchości, a nie klasyczne czynniki ryzyka CVD, przewiduje śmiertelność z dowolnej przyczyny, jak i śmiertelność sercowo-naczyniową u osób w bardzo podeszłym wieku [130, 131]. Co istotne, wpływ pomiarów kruchości na poprawę predykcji ryzyka CVD nie został formalnie oceniony. Stąd, ESC nie zaleca dołączania pomiaru kruchości do formalnej oceny ryzyka CVD.

Co ważne, zespół kruchości może wpływać na leczenie. Interwencje niefarmakologiczne (np. zbalansowane odżywianie, suplementacja mikroelementów, trening wysiłkowy, aktywizacja społeczna) nakierowane na prewencję, hamowanie lub odwracanie zespołu kruchości mają kluczowe znaczenie [126, 127, 132]. W aspekcie farmakoterapii lub implantacji urządzeń ocena kruchości nie stanowi metody decydującej o kwalifikacji do którejkolwiek terapii, a raczej służy do stworzenia zindywidualizowanego planu opieki z predefiniowanymi priorytetami. Osoby kruche często mają choroby towarzyszące, stosują wiele leków oraz mogą być bardziej podatne na działania niepożądane leków oraz poważne powikłania podczas procedur inwazyjnych i chirurgicznych [126, 127].

3.3.5. Wywiad rodzinny

Dodatni wywiad rodzinny w kierunki wczesnego występowania CVD jest prostym wskaźnikiem ryzyka CVD, odzwierciedlającym wzajemną zależność czynników genetycznych i środowiskowych [133]. W nielicznych badaniach oceniających jednocześnie wpływ wywiadu rodzinnego oraz czynników genetycznych, wywiad rodzinny pozostawał istotnie związany z CVD po skorygowaniu o wyniki skal genetycznych [134, 135]. Jednakże wywiad rodzinny jedynie marginalnie poprawia predykcję ryzyka CVD po wcześniejszym uwzględnieniu klasycznych czynników ryzyka ASCVD [136–141]. Do możliwych wyjaśnień tego zjawiska należą zmienność definicji wywiadu rodzinnego oraz fakt, że konwencjonalne czynniki ryzyka ASCVD w dużej mierze tłumaczą wpływ wywiadu rodzinnego.

Dodatni wywiad rodzinny w kierunku wczesnego występowania CVD jest prostą i tanią do zdobycia informacją, która może uruchomić kompleksową ocenę ryzyka u osób z wywiadem rodzinnym w kierunku wczesnego występowania CVD [136].

3.3.6. Czynniki genetyczne

Etiologia ASCVD posiada komponentę genetyczną, lecz ta informacja nie jest uwzględniana w ramach prewencji [142]. Postępy w zakresie poligenowych skal ryzyka w stratyfikacji ryzyka mogą zwiększyć wykorzystanie czynników genetycznych w prewencji [143–145]. W przypadku ASCVD aktualnie brakuje konsensusu odnośnie do tego, które geny oraz odpowiadające im polimorfizmy pojedynczego nukleotydu powinny zostać uwzględnione oraz czy należy stosować poligenowe skale ryzyka specyficzne dla czynnika ryzyka, czy specyficzne dla klinicznego punktu końcowego [146]. Poligenowe skale ryzyka wykazują pewien potencjał poprawy predykcji ASCVD w prewencji pierwotnej [147–149], lecz dodatkowa precyzja predykcji jest stosunkowo niewielka i wymaga dalszej oceny u mężczyzn i kobiet [150, 151]. Dodatkowe dane naukowe są również potrzebne do oceny przydatności klinicznej poligenowych skal ryzyka w innych przypadkach klinicznych, takich jak pacjenci z rozpoznaną wcześniej ASCVD [152].

3.3.7. Czynniki socjoekonomiczne

Niski status socjoekonomiczny oraz stres spowodowany pracą są niezależnie związane z rozwojem ASCVD oraz prognozą u obu płci [153, 154]. Najsilniejszy związek stwierdzono pomiędzy niskim dochodem oraz śmiertelnością z powodu CVD z RR wynoszącym 1,76 (95% przedział ufności [CI, confidence interval], 1,45–2,14) [155]. Stres spowodowany pracą zależy od obciążenia pracą (tzn. połączenie wysokich wymagań i niskiej kontroli w pracy) oraz braku równowagi pomiędzy nakładem pracy a wynagrodzeniem. Istnieją wstępne dane naukowe wskazujące, że szkodliwy wpływ stresu spowodowanego pracą na zdrowie ASCVD jest niezależny od konwencjonalnych czynników ryzyka oraz ich leczenia [156].

3.3.8. Narażenie środowiskowe

Narażenia środowiskowe o potencjale modyfikowania ryzyka CVD obejmują zanieczyszczenie powietrza i gleby, jak również ponadnormatywne poziomy hałasu. Ocena skumulowanego narażenia danej osoby na czynniki zanieczyszczające oraz hałas pozostaje wyzwaniem, ale w razie jej dostępności, może mieć wpływ na ocenę ryzyka danej osoby.

Składowe zanieczyszczenia powietrza obejmują zawieszone w powietrzu cząstki stałe (PM, particulate matter; o wymiarach od grubych cząsteczek o średnicy 2,5–10 µm, przez drobne [<2,5 µm; PM2,5], do ultradrobnych [<0,1 µm]), oraz zanieczyszczenia gazowe (np. ozon, dwutlenek azotu, lotne związki organiczne, tlenek węgla, dwutlenek siarki), produkowane głównie na drodze spalania paliw kopalnych. Zanieczyszczenia gleby i wody także należą do modyfikatorów ryzyka CVD; zwiększone narażenie na ołów, arsen oraz kadm jest związane z licznymi CVD, w tym nadciśnieniem tętniczym, chorobą wieńcową serca (CHD, coronary heart disease), udarem mózgu oraz śmiertelnością z powodu CVD [157]. Zanieczyszczenie powietrza przez PM zostało niedawno uznane za główny modyfikowalny czynnik ryzyka zgonu i jest także odpowiedzialne za lata życia skorygowane o niepełnosprawność na poziomie globalnym [158]. W niedawno opublikowanym modelu oszacowano, że redukcja oczekiwanego czasu życia spowodowana zanieczyszczeniem powietrza jest zbliżona lub nawet przekracza redukcję stanowiącą następstwo palenia tytoniu oraz odpowiada za 8,8 miliona dodatkowych zgonów rocznie [159].

Krótkotrwały wpływ na śmiertelność przypisuje się przede wszystkim narażeniu na PM, dwutlenek azotu oraz ozon z 1-procentowym wzrostem śmiertelności na każdy wzrost poziomu PM2,5 o 10 µm/m3, podczas gdy skutki długoterminowe są związane głównie z PM2,5. Dane naukowe łączące narażenie na PM i epizody CVD są oparte na dużych badaniach epidemiologicznych oraz badaniach eksperymentalnych. Powiązania ze śmiertelnością wynikającą z ASCVD są zmienne, jednak większość wyników z badań kohortowych łączy długotrwałe zanieczyszczenie powietrza ze zwiększonym ryzykiem zakończonej lub niezakończonej zgonem CAD oraz z subkliniczną miażdżycą. Dane naukowe sugerują, że redukcja PM2,5 jest związana z poprawą w zakresie procesu zapalnego, zakrzepowego oraz stresu oksydacyjnego, jak również spadkiem ilości zgonów z powodu choroby niedokrwiennej serca [38, 160, 161]. Z racji tego, że oszacowanie indywidualnego narażenia jest trudne, formalna reklasyfikacja ryzyka jest obecnie trudna do zmierzenia.

3.3.9. Biomarkery we krwi lub w moczu

Istnieją sugestie dotyczące poprawy stratyfikacji ryzyka przez liczne biomarkery. Część z nich może mieć związek przyczynowy (np. lipoproteina (a) odzwierciedlająca patogenną frakcję lipidów), podczas gdy pozostałe mogą odzwierciedlać mechanizm patogenny (np. białko C-reaktywne odzwierciedlające zapalenie) lub wskazywać na wczesne uszkodzenie serca (np. peptydy natriuretyczne lub wysokoczuła troponina sercowa).

W wytycznych z 2016 roku [2] ESC zalecało, by nie stosować biomarkerów rutynowo, ponieważ większość z nich nie poprawia predykcji ryzyka, a dostępne dane naukowe są silnie osłabione przez błąd publikacyjny [106, 162]. Wyniki nowych badań potwierdzają, że białko C-reaktywne ma ograniczoną dodatkową wartość predykcyjną [103]. Obserwuje się ponowne zainteresowanie lipoproteiną (a), jednak ona również dostarcza ograniczonej dodatkowej wartości w zakresie potencjału reklasyfikacji [163, 164]. Dane dotyczące biomarkerów sercowych są obiecujące [165, 166], jednak niezbędne są dalsze badania.

3.3.10. Budowa ciała

W ostatnich dekadach na całym świecie obserwuje się wzrost BMI u dzieci, nastolatków oraz dorosłych [43]. Z badań obserwacyjnych wynika, że śmiertelność z każdej przyczyny jest minimalna przy BMI 20–25 kg/m2 z J- lub U-kształtną zależnością u aktualnych palaczy [45, 46]. Analizy wykorzystujące randomizację mendlowską sugerują liniową zależność pomiędzy BMI i śmiertelnością u nigdy niepalących oraz J-kształtną zależność u osób, które kiedykolwiek paliły [44]. Wyniki metaanalizy wykazały, że zarówno BMI, jak i obwód talii są podobnie silnie i w sposób ciągły związane z ASCVD u osób starszych oraz młodych, u kobiet i mężczyzn [47].

W przypadku chorych z rozpoznaną ASCVD dane naukowe są sprzeczne. Przeglądy systematyczne pacjentów z ACS lub HF sugerowały istnienie „paradoksu otyłości”, według którego otyłość wydaje się być czynnikiem ochronnym [167–169]. Jednakże dane te należy traktować z ostrożnością z uwagi na potencjalny wpływ odwrotnej przyczynowości i innych błędów systematycznych [45].

3.3.10.1. Który wskaźnik otyłości jest najlepszym predyktorem ryzyka sercowo-naczyniowego?

Wskaźnik masy ciała jest łatwy do zmierzenia i jest szeroko stosowany w celu kategoryzacji masy ciała (zob. tab. uzup. 4). Tłuszcz organizmu magazynowany w depozytach trzewnych i ektopowych niesie ze sobą wyższe ryzyko niż tłuszcz podskórny. Dostępnych jest kilka miar całkowitego i brzusznego tkanki tłuszczowej, z których obwód talii jest najprostszy do zmierzenia. Progi WHO dla obwodu talii są powszechnie akceptowane w Europie. Zalecane są dwa progi działań:

U osób różnego pochodzenia etnicznego mogą być potrzebne różne progi odcięcia dla pomiarów antropometrycznych.

Fenotyp „metabolicznie zdrowej otyłości” zdefiniowany jako obecność otyłości przy braku metabolicznych czynników ryzyka zyskał w ostatnim czasie na zainteresowaniu. Długotrwałe wyniki popierają tezę, że metabolicznie zdrowa otyłość jest raczej przejściową fazą prowadzącą do nieprawidłowości gluko-metabolicznych, a nie „specyficznym stanem” [170].

3.3.10.2. Reklasyfikacja ryzyka

Związek pomiędzy BMI, obwodem talii oraz stosunkiem obwodu talii do obwodu bioder a CVD utrzymuje się po skorygowaniu o konwencjonalne czynniki ryzyka. Jednakże miary te nie poprawiają predykcji ryzyka CVD w ocenie opartej na reklasyfikacji [47].

3.3.10.3. Ocena czynników ryzyka i ryzyka chorób sercowo-naczyniowych u osób otyłych

Przeprowadzenie kompleksowej oceny ryzyka CVD należy rozważyć u osób z niekorzystną budową ciała. Głównymi związanymi z ryzykiem konsekwencjami otyłości są nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, insulinooporność, uogólniony proces zapalny, stan prozakrzepowy, albuminuria, jak również spadek szacowanego współczynnika filtracji kłębuszkowej (eGFR, estimated glomerular filtration rate) [171] oraz rozwój DM typu 2, epizodów CVD, a także HF oraz AF.

3.4. Choroby współistniejące

Indywidualne wyliczone ryzyko CVD, oceniane z wykorzystaniem konwencjonalnych czynników ryzyka w skalach ryzyka, może zostać doprecyzowane dzięki potencjalnym modyfikatorom ryzyka, co podkreślono w rozdziale 3.3. Poza tymi potencjalnymi modyfikatorami wpływ na ryzyko CVD mogą mieć również szczególne choroby towarzyszące. Często zwiększają one prawdopodobieństwo wystąpienia CVD lub są związane z gorszym rokowaniem. W rozdziale tym opisano część z tych stanów, które często nie są ujmowane w tradycyjnych skalach ryzyka, jednak mogą być uwzględniane w krajowych skalach ryzyka. Poniżej omówione zostało, w jaki sposób dane choroby zwiększają to ryzyko.

Wiele chorób ma te same czynniki ryzyka co CVD i ASCVD, zatem ich leczenie umożliwia synergistyczną redukcję całkowitego obciążenia chorobami.

3.4.1. Przewlekła choroba nerek

W 2017 roku całkowita liczba osób z przewlekłą chorobą nerek (CKD) nieleczonych terapią nerkozastępczą wynosiła około 850 milionów [194]. Liczba ta odpowiada częstości występowania wynoszącej 10%–12% u mężczyzn i kobiet. Przewlekła choroba nerek jest trzecią najszybciej rosnącą przyczyną zgonów na świecie [195].

Przewlekła choroba nerek jest definiowana jako nieprawidłowości struktury lub czynności nerek stwierdzane przez >3 miesiące z implikacjami zdrowotnymi. Do kryteriów i markerów uszkodzenia nerek, szczególnie w przypadku choroby nerek w następstwie DM, zalicza się albuminurię (wskaźnik albumina/kreatynina [ACR, albumin-to-creatinine ratio] >30 mg/g w losowej próbce moczu] oraz współczynnik filtracji kłębuszkowej (GFR, glomerular filtration rate) <60 ml/min/1,73 m2. Współczynnik filtracji kłębuszkowej można oszacować (eGFR) z wykorzystaniem stężenia kreatyniny w surowicy oraz odpowiednich równań według wzoru CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology). Ciężkość choroby nerek jest kategoryzowana na stopnie (kategorie) zgodnie z poziomem GFR oraz albuminurii. Pacjent z eGFR <60 ml/min/1,73 m2 jest klasyfikowany jako chory z CKD stopnia 3a, co odpowiada zaawansowanemu zaburzeniu czynności nerek [172].

Pośród chorych z CKD, CVD są dominującą przyczyną chorobowości i śmiertelności [196]. Nawet po skorygowaniu o znane czynniki ryzyka CAD, w tym DM i nadciśnienie, ryzyko zgonu rośnie stopniowo z pogarszającą się CKD [197]. Po spadku GFR poniżej około 60–75 ml/min/1,73 m2 prawdopodobieństwo rozwoju CAD rośnie liniowo [198], a ryzyko zgonu z powodu CVD ulega potrojeniu, gdy eGFR dochodzi do 15 ml/min/1,73 m2. Choroba nerek jest związana z bardzo wysokim ryzykiem CVD. Pośród osób z CKD obserwuje się dużą częstość występowania tradycyjnych czynników ryzyka CAD, takich jak DM i nadciśnienie tętnicze. Zastosowanie CAC w celu stratyfikacji ryzyka pacjentów z CKD może okazać się obiecującym narzędziem [199–203]. Co więcej, osoby z CKD są także narażone na inne nietradycyjne czynniki ryzyka ASCVD, takie jak czynniki związane z uremią, w tym zapalenie, stres oksydacyjny oraz czynniki promujące wapnienie naczyń. Przewlekła choroba nerek i niewydolność nerek nie tylko zwiększają ryzyko CAD, ale również modyfikują jego prezentację kliniczną i główne objawy [204].

3.4.2. Migotanie przedsionków

Migotanie przedsionków (AF) wydaje się być związane ze zwiększonym ryzykiem zgonu, CVD oraz choroby nerek [205]. Ponadto AF wydaje się być silniejszym czynnikiem ryzyka CVD u kobiet niż u mężczyzn [206].

Częstość występowania AF sięga od 2% do 4% i prawdopodobnie wzrośnie 2,3-krotnie w następstwie starzenia się populacji oraz zintensyfikowanego poszukiwania niezdiagnozowanego AF, jak również niższej śmiertelności sercowo-naczyniowej [207]. Częstość występowania, zapadalność oraz ryzyko zachorowania w ciągu życia na AF skorygowane o wiek są niższe u kobiet niż u mężczyzn oraz u osób o kolorze skóry innym niż biały [208, 209]. Obecnie szacuje się, że 1 na 3 osoby pochodzenia europejskiego w wieku 55 lat zachoruje w ciągu życia na AF [210]. Obciążenie czynnikami ryzyka ASCVD, w tym wiekiem i czynnikami związanymi ze stylem życia, oraz chorobami współistniejącymi istotnie wpływają na ryzyko zachorowania na AF w ciągu życia [211–213]. Obserwowany wpływ czynników ryzyka ASCVD oraz licznych chorób towarzyszących na ryzyko zachorowania w ciągu życia na AF (istotny wzrost z 23,4% u osób z optymalnym profilem czynników ryzyka do 33,4% oraz 38,4% u osób z graniczną i podwyższoną ilością czynników ryzyka [214]) sugeruje, że wczesna interwencja oraz kontrola modyfikowalnych czynników ryzyka ASCVD może zredukować występowanie AF. Kontinuum niezdrowego stylu życia, czynników ryzyka oraz CVD może przyczyniać się do remodelingu przedsionków/kardiomiopatii oraz rozwoju AF, które często wynika z połączenia wielu wzajemnie na siebie oddziałujących czynników (ryc. 9) [215]. Leczenie czynników ryzyka oraz CVD redukuje obciążenie AF. Terapia nakierowana na choroby towarzyszące może istotnie poprawić utrzymanie rytmu zatokowego u pacjentów z przetrwałym AF oraz HF [216]. Jednakże w badaniach dotyczących izolowanego leczenia konkretnych schorzeń (np. nadciśnienia tętniczego) uzyskano niejednoznaczne rezultaty [217].

Całkowite roczne ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu u pacjentów z AF wynosi 5%, lecz różni się istotnie w zależności od chorób współistniejących. Udary sercowo-zatorowe związane z AF są zwykle poważniejsze i często nawrotowe [218]. Ponadto AF wydaje się być silniejszym predyktorem udaru u kobiet niż u mężczyzn [215]. Migotanie przedsionków jest także związane z zaburzeniami czynności poznawczych, sięgającymi od łagodnych zaburzeń poznawczych do otępienia [219]. Migotanie przedsionków jest niezależnie związane z dwukrotnie wyższym ryzykiem zgonu z dowolnej przyczyny u kobiet oraz 1,5-krotnie wyższym ryzykiem u mężczyzn [220]. W jednej populacji najczęstszymi przyczynami zgonu były HF (14,5%), nowotwory złośliwe (23,1%) oraz infekcja/sepsa (17,3%), podczas gdy śmiertelność związana z udarem mózgu wynosiła zaledwie 6,5% [221]. Te dane wskazują, że poza antykoagulacją i leczeniem HF, konieczne jest aktywne leczenie chorób towarzyszących w celu redukcji śmiertelności i chorobowości związanych z AF.

W odniesieniu do PA zarówno siedzący tryb życia, jak i bardzo wysoka PA są związane z rozwojem AF (zależność U-kształtna), poprzez różne mechanizmy. Co więcej, gdy dochodzi do rozwoju AF u sportowców, nie wiąże się ono z tak samo zwiększonym ryzykiem udaru mózgu.

3.4.3. Niewydolność serca

Niewydolność serca (HF) pochodzenia niedokrwiennego stanowi ciężką kliniczną manifestację ASCVD. Odwrotnie, sama HF (głównie o etiologii niedokrwiennej) zwiększa ryzyko epizodów CVD (zawału serca, arytmii, udaru niedokrwiennego mózgu, zgonu sercowo-naczyniowego).

Bezobjawowa dysfunkcja LV (skurczowa i/lub rozkurczowa), jak również objawowa HF (na całym spektrum LVEF, tzn. HF z obniżoną frakcją wyrzutową [HFrEF, HF with reduced ejection fraction], HF z umiarkowanie obniżoną frakcją wyrzutową [222] oraz HF z zachowaną frakcją wyrzutową [HFpEF, HF with preserved ejection fraction]) zwiększają ryzyko pilnych hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych (w tym z powodu zaostrzenia HF) oraz śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz z dowolnej przyczyny. Ten niekorzystny wpływ na wyniki leczenia został zademonstrowany u bezobjawowych chorych bez jawnej CVD, u pacjentów z ostrym i przebytym zawałem serca, u pacjentów z ostrym i przebytym udarem mózgu oraz u pacjentów z innymi manifestacjami klinicznymi CVD [223].

Rozpoznanie niedokrwiennej HF pozycjonuje danego pacjenta w grupie bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego oraz uzasadnia zalecenia jak przy strategiach terapeutycznych w ramach prewencji wtórnej. Ponadto u pacjentów z objawową HFrEF istnieje kilka leków zalecanych w celu redukcji ryzyka chorobowości i śmiertelności sercowo-naczyniowej (zob. rozdz. 6.2).

3.4.4. Nowotwór złośliwy

U pacjentów z nowotworem złośliwym stwierdza się nakładanie czynników ryzyka ASCVD i choroby nowotworowej, jak również wspólne mechanizmy biologiczne oraz predyspozycje genetyczne. Prewencja i leczenie tych schorzeń jest zatem korzystne w zakresie redukcji ryzyka nowotworów złośliwych i CVD. Co więcej, nasilenie ryzyka CVD zależy od toksyczności sercowo-naczyniowej leczenia oraz czynników związanych z pacjentem. Dzięki ostatniemu postępowi w leczeniu u wielu pacjentów z nowotworem złośliwym śmiertelność CVD może ostatecznie przekroczyć śmiertelność wynikającą z większości postaci nawrotów choroby onkologicznej [224, 225].

Gwałtownie rozszerzająca się gama nowych terapii przeciwnowotworowych/adjuwantowych charakteryzuje się szerokim wachlarzem zarówno wczesnych, jak i późnych sercowo-naczyniowych działań niepożądanych, w tym kardiomiopatią, dysfunkcją LV, HF, nadciśnieniem tętniczym, CAD, arytmiami oraz innymi uszkodzeniami. Zatem skuteczne strategie predykcji i zapobiegania toksyczności sercowo-naczyniowej mają kluczowe znaczenie. Latencja oraz ciężkość kardiotoksyczności radioterapii, jak również przyspieszony rozwój miażdżycy oraz chorób naczyniowych mózgu mają związek z licznymi czynnikami, obejmującymi dawkę (całkowita dawka na frakcję), objętość napromieniowanego serca, jednoczesne podawanie innych leków kardiotoksycznych oraz czynniki związane z pacjentem (w tym w szczególności młodszy wiek, tradycyjne czynniki ryzyka oraz wywiad w kierunku chorób serca) [226, 227]. Ponadto radio- i chemioterapia mogą wywierać wpływ bezpośrednio na naczynia oraz zwiększać częstość związanych z miażdżycą epizodów CVD [227, 228].

3.4.4.1. Rozpoznanie i badanie przesiewowe

Objawy podmiotowe i przedmiotowe dysfunkcji serca powinny być monitorowane przed, okresowo podczas oraz po leczeniu przeciwnowotworowym w celu wczesnego wykrycia nieprawidłowości u pacjentów otrzymujących potencjalnie kardiotoksyczną chemioterapię. Wykrywanie subklinicznych nieprawidłowości z wykorzystaniem badań obrazowych oraz pomiaru krążących biomarkerów (takich jak troponiny sercowe oraz peptydy natriuretyczne) jest obecnie zalecane [173, 229]. Pomiary odkształcenia miokardium, szczególnie skurczowego globalnego odkształcenia podłużnego, mogą wyprzedzać istotny spadek LVEF [230–233].

3.4.4.2. Prewencja kardiotoksyczności a czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego

Badania kliniczne z randomizacją dotyczące terapii prewencyjnych z wykorzystaniem inhibitorów systemu RAA (renina-angiotensyna-aldosteron) i/lub beta-adrenolityków po zastosowaniu trastuzumabu lub antracyklin przyniosły sprzeczne wyniki [230, 234, 235]. Główne korzyści obejmują mniej wyraźnie zaznaczony remodeling LV lub mniejszy spadek LVEF obserwowane w rezonansie magnetycznym serca, jednak przełożenie na lepsze wyniki leczenia pozostaje oparte jedynie na domysłach.

Powinno się wyraźnie zalecać wysiłek fizyczny. W szczególności trening aerobowy jest uważany za obiecującą niefarmakologiczną strategię zapobiegania i/lub leczenia toksyczności chemioterapii [236]. W jednym z badań wykazano istotnie wyższe ryzyko CVD u osób, które przeżyły raka w dzieciństwie, w porównaniu z kontrolą obejmującą dorosłych bez wywiadu nowotworu złośliwego, a szczególnie u osób które przeżyły raka rozpoczynającego się w wieku dorosłym z towarzyszącymi czynnikami ryzyka ASCVD [237]. Zatem agresywne leczenie czynników ryzyka ASCVD jest zalecane w tej populacji.

3.4.5. Przewlekła obturacyjna choroba płuc

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (COPD, chronic obstructive pulmonary disease) jest złożoną, postępującą chorobą płuc i stanowi obecnie czwartą najczęstszą przyczynę zgonów na świecie. Charakteryzuje się ona przewlekłym ograniczeniem przepływu powietrza z towarzyszącymi objawami ze strony układu oddechowego oraz jest związana ze zwiększoną odpowiedzią zapalną oraz nieprawidłowościami dróg oddechowych wywołanymi istotnym narażeniem na szkodliwe cząsteczki lub gazy (głównie palenie tytoniu). Chociaż COPD jest uznana i szeroko przebadana jako choroba towarzysząca CVD, to jej rola jako czynnik ryzyka ASCVD nie została ostatecznie potwierdzona. Niemniej jednak pacjenci z COPD charakteryzują się dwu- do trzykrotnie wyższym ryzykiem CVD w porównaniu z grupą kontrolną dobraną pod względem wieku po skorygowaniu o palenie tytoniu. Pacjenci z łagodną do umiarkowanej COPD mają 8–10 razy wyższe ryzyko zgonu z powodu ASCVD niż niewydolności oddechowej oraz charakteryzują się wyższą częstością hospitalizacji i zgonów z powodu CVD, udaru mózgu oraz HF [238, 239]. Często CVD pozostaje niezdiagnozowana; mniej niż 1/3 pacjentów z COPD z elektrokardiograficznymi (EKG) danymi wskazującymi na zawał serca ma diagnozę CVD [240]. Śmiertelność z powodu CVD zwiększa się o 28%, a częstość niezakończonych zgonem epizodów wieńcowych o 20% na każde 10% spadku natężonej objętości wydechowej w ciągu 1 sekundy (FEV1, forced expiratory volume in 1 second) [241]. Ostre zaostrzenia COPD, głównie infekcyjne, są częste i odpowiadają za czterokrotny wzrost częstości epizodów CVD [242]. Ryzyko zarówno zawału serca, jak i niedokrwiennego udaru mózgu pozostaje zwiększone przez 3 miesiące po ostrym zaostrzeniu COPD [243].

Wysoka częstość występowania CVD u chorych z COPD może być wytłumaczona tym, że choroby te mają wspólne czynniki ryzyka, takie jak palenie tytoniu, starzenie się, nadciśnienie tętnicze oraz dyslipidemia [244]. Zespół metaboliczny oraz niska PA występują u 34% pacjentów z COPD, a do jego najczęstszych składowych należą nadciśnienie tętnicze (56%), otyłość brzuszna (39%) oraz hiperglikemia (44%) [245]. Choroba układu sercowo-naczyniowego może być spowodowana przez hipoksję podczas wysiłku wywołaną przez hiperinflację płuc, wysoką spoczynkową akcję serca, zaburzoną zdolność do rozszerzania się naczyń, jak również obwodowy, sercowy i neurohormonalny stres współczulny. Miażdżyca oraz zwapnienia tętnic wieńcowych mogą być skutkiem stresu oksydacyjnego oraz zmniejszonej ilości cząsteczek zapobiegających starzeniu się, powodując starzenie płuc i naczyń [246]. Zapalenie układowe jest wyraźne w COPD — objawia się wysokimi stężeniami krążących biomarkerów oraz jest związane z wyższą śmiertelnością [247]. Stężenie troponiny jest podwyższone podczas ostrego zaostrzenia COPD, z czego 10% pacjentów spełnia kryteria ostrego zawału mięśnia sercowego (AMI, acute myocardial infarction) [248]. Podwyższony poziom peptydu B-natriuretycznego zwiększa ryzyko zgonu [249].

Układowy stan zapalny oraz stres oksydacyjny wywołane przez COPD promują remodeling naczyniowy, sztywność naczyń, miażdżycę oraz indukują stan „prozakrzepowy”, który wpływa na wszystkie typy naczyń [250]. Zaburzenia poznawcze oraz otępienie wywołane przez mózgowe uszkodzenie mikronaczyniowe są skorelowane z ciężkością COPD; pacjenci mają 20% wyższe ryzyko zarówno udaru niedokrwiennego, jak i krwotocznego mózgu, które może być nawet siedem razy wyższe po ostrym zaostrzeniu choroby [251]. Miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych występuje u około 9% pacjentów z COPD [250], którzy charakteryzują się niemal dwukrotnie wyższym ryzykiem rozwoju PAD [253], jak również wyższą częstością występowania blaszek miażdżycowych w tętnicach szyjnych, która ma związek z ciężkością choroby [254]. Wreszcie, COPD jest związana z częstszym występowaniem tętniaka aorty brzusznej, niezależnie od statusu palenia tytoniu [255].

Arytmie sercowe są częste i mogą stanowić następstwo efektów hemodynamicznych (nadciśnienie płucne, dysfunkcja rozkurczowa, remodeling strukturalny i elektryczny przedsionka) wywołanych przez chorobę w połączeniu z brakiem równowagi autonomicznej oraz nieprawidłowej repolaryzacji komorowej [256]. Migotanie przedsionków występuje często, jest bezpośrednio związane z FEV1, zwykle jest wywoływane przez ostre zaostrzenia COPD oraz stanowi niezależny czynnik predykcyjny szpitalnej śmiertelności z powodu COPD [257, 258]. Przewlekła obturacyjna choroba płuc jest również czynnikiem ryzyka częstoskurczu komorowego niezależnie od LVEF [259] oraz nagłego zgonu sercowego niezależnie od profilu ryzyka CVD [260].

Nierozpoznana dysfunkcja komorowa jest częsta u chorych z COPD [261], choć HF jest 3,8 razy częstsza u pacjentów z COPD niż w grupie kontrolnej [262]. U pacjentów z częstymi zaostrzeniami COPD często stwierdza się dysfunkcję rozkurczową; ryzyko HFpEF jest wyższe z powodu częstszego występowania nadciśnienia i DM [263].

Biorąc pod uwagę wymienione wyżej fakty, wydaje się niezwykle ważne prowadzenie badań przesiewowych w kierunku ASCVD oraz czynników ryzyka ASCVD wśród pacjentów z COPD, mając jednak na uwadze, że COPD wpływa na trafność badań diagnostycznych w kierunku CVD. Osiągnięcie odpowiedniego wysiłku jest trudne, leki rozszerzające naczynia stosowane w badaniach perfuzji miokardium mogą być przeciwwskazane z powodu ryzyka wystąpienia skurczu oskrzeli, a echokardiografia wysiłkowa lub przezklatkowa jest często zaburzona przez niekorzystne okna ultrasonograficzne. Alternatywą mogą być angiografia naczyń wieńcowych tomografii komputerowej lub obrazowanie rezonansu magnetycznego, jednak badania te są kosztowne, czasochłonne i nie zawsze dostępne.

Stosowanie leków w COPD (tj. długodziałających antagonistów receptorów muskarynowych oraz długodziałających agonistów receptorów beta-adrenergicznych) nie jest związane z częstością występowania sercowo-naczyniowych działań niepożądanych u pacjentów ze stabilną COPD. Olodaterol może zmniejszać ryzyko sercowo-naczyniowych działań niepożądanych, a formoterol może obniżać ryzyko niedokrwienia serca. Długodziałający beta-agoniści mogą redukować częstość występowania nadciśnienia tętniczego, ale mogą także zwiększać ryzyko HF, więc leki te powinny być stosowane z ostrożnością u chorych z HF [264].

3.4.6. Choroby zapalne

Choroby zapalne zwiększają ryzyko CVD zarówno w stanie ostrym, jak również w dłuższej perspektywie. Najsilniejsze dane naukowe na zwiększanie ryzyka przez przewlekły stan zapalny są dostępne w odniesieniu do reumatoidalnego zapalenia stawów, które zwiększa ryzyko CVD o około 50% ponad uznane czynniki ryzyka [176]. Stąd wskazany jest niski próg podjęcia decyzji względem oceny całkowitego ryzyka CVD u dorosłych pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, jak również należy rozważyć podwyższanie oszacowanego ryzyka na podstawie aktywności choroby [176]. Istnieją również dane wskazujące na około 20-procentowy wzrost ryzyka CVD u pacjentów z aktywną zapalną chorobą jelit [265].

Ryzyko CVD może być również podwyższone w innych chorobach zapalnych, takich jak łuszczyca [177] oraz zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa [178]. Jednakże siła wiarygodności danych jest mniejsza, podobnie jak niezależność wspomnianego podwyższonego ryzyka od klasycznych czynników ryzyka ASCVD. Niemniej jednak, wydaje się uzasadnioną ostrożnością, by przynajmniej rozważyć ocenę ryzyka CVD u pacjentów z dowolną chorobą zapalną, jak również by wziąć pod uwagę obecność takich schorzeń w razie pojawienia się wątpliwości odnośnie do wdrożenia interwencji o charakterze prewencyjnym. Sumaryczne obciążenie chorobami oraz nasilenie stanu zapalnego w ostatnim czasie są ważnymi czynnikami determinującymi efekt nasilający ryzyko.

Poza optymalnym leczeniem przeciwzapalnym, postępowanie w związku z ryzykiem CVD w chorobach zapalnych powinno obejmować podobne interwencje jak w ogólnej populacji wysokiego ryzyka, ponieważ są dostępne dane naukowe wskazujące, że tradycyjne metody obniżania ryzyka (np. leczenie obniżające stężenie lipidów) są równie korzystne w zapobieganiu ASCVD.

3.4.7. Infekcje (ludzki wirus niedoboru odporności, grypa, zapalenie przyzębia)

Zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV, human immunodeficiency virus) jest związane z 19-procentowym wzrostem ryzyka LEAD oraz CAD poza ryzykiem wyjaśnianym przez tradycyjne czynniki ryzyka miażdżycy [266, 267]. Jednakże, w przypadku pacjentów z utrzymującym się poziomem limfocytów CD4 <200/mm3 ryzyko epizodów LEAD jest niemal dwukrotnie wyższe, podczas gdy dla pacjentów z utrzymującym się poziomem limfocytów CD4 ≥500/mm3 nie stwierdza się dodatkowego ryzyka epizodów LEAD w porównaniu z osobami niezarażonymi [268].