Marcin Wiśniewski¹, Michał Graczyk², Michał Szpinda¹, Sybilla Brzozowska-Mańkowska¹

¹Katedra i Zakład Anatomii Prawidłowej Collegium Medicum UMK im. L. Rydygiera w Bydgoszczy
²Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej Collegium Medicum UMK im. L. Rydygiera w Bydgoszczy

Popromienne odczyny skórne po radioterapii

Radioterapia jest podstawową metodą nieoperacyjnego leczenia wielu nowotworów złośliwych. Polega ona na stosowaniu promieniowania jonizującego, które można podzielić na promieniowanie elektromagnetyczne (fotonowe) i cząsteczkowe (np. elektrony, protony, mezony ϖ). W zależności od mocy dawki (energii promieniowania) w terapii wykorzystujemy radioterapię ortolwoltową (60–400 KeV) lub megawoltową (1–50 MeV). Z uwagi na lokalizację źródła promieniowania względem pacjenta radioterapię dzielimy na teleradioterapię i brachyterapię [1].

Teleradioterapia polega na wykorzystaniu wiązki promieniowania z pewnej odległości (ok. 80–100 cm). W trakcie takiego leczenia niszczone są nie tylko komórki nowotworowe, ale także zdrowe, znajdujące się w obszarze napromienianego bloku tkanek. Stopień uszkodzenia komórek na skutek napromieniania zależy od wielu czynników, między innymi od rodzaju i energii promieniowania, całkowitej dawki pochłoniętej, czasu trwania kursu napromieniania, mocy dawki i liczby dawek frakcyjnych, wrażliwości komórek napromienianych, stężenia tlenu w napromienianych tkankach i stopnia ich uwodnienia [2]. Podczas brachyterapii źródło promieniowania umieszcza się w obrębie zmiany nowotworowej, bądź też w jej bezpośrednim sąsiedztwie. Postępowanie takie umożliwia zastosowanie wysokiej dawki w precyzyjnie określonej objętości tkanek, przy maksymalnym oszczędzeniu struktur niezmienionych nowotworowo. W leczeniu wykorzystuje się sztuczne pierwiastki promieniotwórcze, różniące się od siebie właściwościami fizycznymi [3].

Zastosowanie konwencjonalnej teleradioterapii niesie za sobą większe ryzyko pojawienia się działań niepożądanych ze strony skóry i tkanki podskórnej. Aktualnie stosuje się ją w paliatywnej radioterapii przerzutów do kości oraz do leczenia niektórych raków skóry. Terapia megawoltowa charakteryzuje się ostrym odgraniczeniem napromienianych obszarów oraz większą przenikliwością, która pozwala na głębszą penetrację tkanek przy oszczędzaniu skóry i narządów o krytycznej promieniowrażliwości [4]. Do czynników usposabiających i decydujących o nasilonym efekcie cytotoksycznym w napromienianych tkankach możemy zaliczyć: starszy wiek pacjentów, otyłość, palenie tytoniu, alkohol, niedożywienie, nadciśnienie, współistniejące choroby metaboliczne, niewydolność nerek, czynniki genetyczne (np. obecność genu ATM), infekcje skóry w okolicy napromienianej, stopień zaawansowania i typ histologiczny nowotworu, indywidualną promieniowrażliwość skóry, równoczesną chemioterapię, niekonwencjonalne schematy frakcjonowania dawki, równoczesne stosowanie przeciwciał monoklonalnych [5–12].

Działania niepożądane radioterapii poza miejscowym popromiennym zapaleniem skóry manifestują się często objawami ogólnoustrojowymi tj. złe samopoczucie, osłabienie, senność, brak apetytu, nudności, wymioty, biegunka. W zależności od czasu pojawienia się zmian w obrębie skóry odczyny dzielimy na wczesne i późne [13]. Odczyn wczesny pojawia się zazwyczaj kilka tygodni po rozpoczęciu leczenia. Początkowo jest to nadmierna suchość skóry, zaburzenia pigmentacji, wypadanie włosów i rumień. Przyczyną tych objawów jest uszkodzenie gruczołów łojowych, gruczołów potowych i mieszków włosowych oraz nadmierna stymulacja komórek barwnikowych i zwiększony wyrzut cytokin prozapalnych, między innymi interleukiny 1 i 6, TNF-α, TGF-β [14]. Następnym etapem wczesnego odczynu jest suche złuszczanie naskórka na skutek uszkodzenia keratynocytów warstwy podstawnej naskórka. W dalszej kolejności dochodzi do złuszczania „na mokro” z obecnością surowiczego wysięku i odsłonięciem skóry właściwej w efekcie zniszczenia wszystkich komórek warstwy podstawnej. Częstym, bardzo dokuczliwym objawem towarzyszącym suchemu złuszczaniu naskórka jest świąd. W przypadkach ciężkiego popromiennego zapalenia skóry ekspozycja na kolejne dawki frakcyjne utrudnia repopulację komórek, a co za tym idzie gojenie owrzodzenia [15].

Późne odczyny popromienne pojawiają się zazwyczaj w kilka miesięcy po zakończeniu napromieniania. Są one efektem odpowiedzi fibroblastów na promieniowanie. Spadek populacji fibroblastów, które są komórkami o niskim indeksie proliferacyjnym oraz resorpcja włókien kolagenowych są przyczyną zmian o charakterze atrofii. Na skutek syntezy zwiększonych ilości kolagenu o nieregularnym układzie włókien przez zmienione strukturalnie fibroblasty skóra traci elastyczność, pojawiają się zgrubienia i włóknienie. W efekcie włóknienia skóra staje się zgrubiała, twardsza i mogą pojawiać się obrzęki. Uszkodzenie śródbłonka naczyń skutkuje pojawieniem się teleangiektazji. Dochodzi do zaniku gruczołów łojowych, gruczołów potowych i mieszków włosowych. Przy ekspozycji pacjenta na duże dawki promieniowania wtórnie może dojść do martwicy skóry.

Zarówno odczyny wczesne, jak i późne w zasadniczy sposób wpływają na pogorszenie jakości życia pacjentów. Poza objawami somatycznymi, których nasilenie może być przyczyną przerwania leczenia, znacznym problemem bywa zmiana wyglądu skóry w efekcie napromieniania. Problem ten narasta szczególnie, kiedy dotyczy odsłoniętych części ciała, potęgując częste u pacjentów problemy natury emocjonalnej wynikające z samej choroby podstawowej [16].

Ważnym etapem postępowania, warunkującym wdrożenie właściwej pielęgnacji i leczenia jest ocena nasilenia zmian w obrębie skóry. Przez wiele lat powstało wiele skal służących do monitorowania i oceny miejscowego odczynu popromiennego. Szeroko stosowana była i jest czterostopniowa skala World Health Organization (WHO), skale The European Organization for research and Treatment of Cancer (EORTC), czy też powstała w 2003 roku pięciostopniowa skala National Cancer Institute – Common Terminology Criteria for Adverse Events (NCI CTCAE, version 3) zaproponowana przez amerykański National Cancer Institute (tab. 1). Wydaje się, że najbardziej godną polecenia jest ostatnia z wymienionych skal, gdyż najszerzej i najdokładniej klasyfikuje miejscowe działania uboczne radioterapii [17, 18].

Tabela 1. Nasilenie działań niepożądanych w przebiegu popromiennego zapalenia skóry według NCI CTCAE (wersja 3)

Do oceny późnych zmian można wykorzystać np. skalę Late Effects on Normal Tissue – Subjective, Objective Management and Analytic (LENT-SOMA) (tab. 2) polecaną przez EORTC i Radiation Therapy Oncology Group (RTOG), w której ocenia się stopień zwłóknienia skóry, obecność teleangiektazji i przebarwień skóry [17–21]. W celu zwiększenia obiektywności naszej oceny odczynu, a także w celach dydaktycznych, można i warto za zgodą pacjenta wykonać dokumentację fotograficzną zmian popromiennych.

Tabela 2. Skala LENT SOMA

Ponieważ nie opracowano dotychczas jednolitych standardów postępowania w przypadku popromiennego zapalenia skóry, zalecenia przekazywane pacjentom w trakcie napromieniania, a także sposoby postępowania w przypadku pojawienia się odczynu popromiennego są często wypadkową własnych doświadczeń poszczególnych członków zespołu placówki zajmującej się napromienianiem pacjentów, nie zawsze popartych wiarygodnymi badaniami [14, 22].

Pierwszym i bardzo ważnym czynnikiem, który pozwala na zmniejszenie nasilenia zmian w obrębie skóry, jest utrzymanie jej właściwej higieny, zarówno przed, jak i w trakcie napromieniania. Przez wiele lat w onkologii funkcjonował, a w niektórych ośrodkach nadal obowiązuje pogląd, że skóry po napromienianiu nie należy moczyć, dlatego też pacjentom zaleca się suchą pielęgnację przez okres 4 do 6 tygodni. Ostatnie lata wykazały jednak, że mycie skóry nie tylko nie nasila, ale poprzez poprawę warunków higienicznych wręcz zmniejsza stan zapalny w okolicy napromienianej [22–25]. Aktualnie zaleca się pacjentom korzystanie z letniego prysznica o niewielkim natężeniu strumienia wody z dodatkiem bezwonnych, syntetycznych środków myjących o neutralnym pH, bez dodatku mydła i lanoliny. Należy unikać kąpieli w wannie, zbyt długiego przebywania w wodzie, tarcia skóry w okolicy napromienianej, a skórę osuszać przez dotyk przy pomocy miękkiego ręcznika [25, 26].

W profilaktyce i leczeniu słabych odczynów można zastosować preparaty zawierające d-panthenol (prowitamina B5), który zwiększa uwodnienie warstwy rogowej naskórka, przeciwdziała utracie wody i uelastycznia skórę, a także przyspiesza rozmnażanie fibroblastów i proces epitelizacji. Inną witaminą z grupy B, której stosowanie daje korzystne efekty w leczeniu odczynów, jest kwas foliowy. Właściwości terapeutyczne tej witaminy polegają na regeneracji komórek skóry i ochronie przed fotostarzeniem [27]. W badaniach in vitro kwas foliowy przyspieszał naprawę DNA komórek, a także zapobiegał apoptozie [28, 29]. Ze względu na łatwość aplikacji najlepiej stosować preparaty w postaci kremu lub lotionu. Zaleca się jednak, aby bezpośrednio przed napromienianiem wyeliminować środki, które poprzez miejscowe nawilżenie skóry mogą wywołać sztuczne zwiększenie dawki promieniowania pochłoniętej przez powierzchowne warstwy skóry (żele, emulsje nawilżające, kremy, okłady itp.). Poza tym ważne jest unikanie ekspozycji na promieniowanie słoneczne, preparatów mogących działać drażniąco na skórę (wszelkie środki z dodatkiem alkoholu), drapania skóry nawet mimo świądu, miejscowego stosowania ciepła (termofory, poduszki elektryczne) lub zimna. Wykazano korzystne miejscowe działanie maści z nagietkiem lekarskim (Calendula officinalis) poprzez zmniejszenie ilości odczynów skórnych, mniejsze dolegliwości bólowe, a także mniej przerw między poszczególnymi dawkami frakcyjnymi [30].

Stosowanie preparatów zawierających steroidy zmniejsza miejscowy odczyn zapalny skóry, dlatego też ma uzasadnienie u pacjentów z rozwiniętym popromiennym zapaleniem skóry. W kilku badaniach [25, 31, 32] postuluje się także profilaktyczne stosowanie steroidów, na przykład preparatów zawierających furonian momeazolu, jako środka zapobiegającego miejscowym odczynom [16, 33]. Z własnych doświadczeń korzystny efekt uzyskiwano również przy miejscowym stosowaniu flucinolonu. Aby zmniejszyć i odsunąć w czasie pojawienie się odczynu popromiennego można zastosować preparaty zawierające kwas hialuronowy, który poprzez stymulację rozwoju fibroblastów przyspiesza proces epitelizacji [34, 35]. W celu zmniejszenia odczynu popromiennego zaleca się także stosowanie preparatów zawierających jony srebra (sól srebrowa sulfadiazyny, opatrunki zawierające jony srebra), które działają na wiele szczepów bakterii (np. Pseudomonas, Escherichia, Streptococcus), a w przypadku jonów srebra zmniejszają także miejscowe dolegliwości bólowe [25, 36, 37].

W ostatnich latach pojawiło się na rynku wiele opatrunków, które można wykorzystać w leczeniu różnych stopni zaawansowania popromiennego zapalenia skóry. Opatrunki aktywne wpływają na kontrolę wysięku, szybkość autolizy martwiczych tkanek oraz epitelizacji w obrębie zmienionej skóry. W dostępnych badaniach oceniano głównie działanie hydrokoloidów i hydrożeli, wykazując korzyści z ich stosowania w przypadku zmian popromiennych [38–40]. Dobrą kontrolę wysięku można uzyskać przy stosowaniu opatrunków poliuretanowych, których właściwości chłonne pozwalają zapobiegać maceracji skóry na skutek kontaktu z wydzieliną z rany, a struktura opatrunku zapobiega przywieraniu do rany i uszkodzeniom przy zmianie opatrunku. W obrocie dostępne są także opatrunki łączące właściwości chłonące poliuretanów z hydrożelami, których zaletą jest jeszcze lepsza kontrola wilgotności rany i wysięku.

Istotnym czynnikiem wpływającym na przebieg leczenia i jakość życia pacjentów jest ból w okolicy poddanej napromienianiu. Leczenie bólu poza preparatami podawanymi systemowo zgodnie z wytycznymi drabiny analgetycznej WHO powinno także uwzględniać działanie miejscowe. Obwodowy efekt działania opioidów wykorzystano już w leczeniu bolesnych owrzodzeń nowotworowych [41–43], a także w przypadku owrzodzeń śluzówki jamy ustnej po chemioterapii [44]. Brak jednak doniesień o zastosowaniu morfiny w żelu w przypadku odczynów popromiennych. Można przypuszczać, że na skutek obecności stanu zapalnego skóry dojdzie do sensytyzacji receptorów opioidowych na bezmielinowych włóknach typu C, a tym samym miejscowe zastosowanie morfiny przyniesie pożądany efekt analgetyczny.

Leczenie odczynu I stopnia powinno polegać na utrzymaniu właściwej higieny i ochronie skóry przed czynnikami zewnętrznymi. Ważne jest uświadomienie pacjentowi konieczności stosowaniu środków nawilżających po kolejnych dawkach napromieniania. Mogą one zawierać d-panthenol, kwas foliowy lub wyciąg z nagietka lekarskiego. W przypadku ryzyka rozwoju infekcji można zastosować preparaty zawierające chlorheksydynę. U pacjentów z rozwiniętym odczynem II i III nawet pojawienie się owrzodzenia nie jest przeciwwskazaniem do mycia i osuszania zmienionej skóry. Podobnie jak w odczynach I stopnia można zastosować preparaty zawierające środki odkażające. Przy większym nasileniu zmian pomocne okazują się preparaty zawierające sole srebra. Na tym etapie zmian do leczenia można włączać opatrunki pochłaniające nadmiar wysięku. W przypadku infekcji włączenie miejscowego antybiotyku winno być poprzedzone wykonaniem posiewu i antybiogramu. W przypadku martwicy konieczna jest konsultacja dermatologiczna, a w sytuacji braku poprawy po leczeniu zachowawczym konsultacja i leczenie chirurgiczne [16, 23, 45].

Piśmiennictwo

Adres do korespondencji: dr n. med. Marcin Wiśniewski
Katedra i Zakład Anatomii Prawidłowej Collegium Medicum UMK
ul. Łukasiewicza 1, 85–801 Bydgoszcz
e-mail: mwisniewski@cm.umk.pl
tel. (52) 585–37–09