Leczenie żywieniowe w onkologii

Streszczenie

Brak

Spis treści

Wstęp i definicje 111

Definicje 112

Kryteria rozpoznania niedożywienia i wskazania do leczenia żywieniowego 113

Ocena stanu odżywienia 113

Zapotrzebowanie na składniki odżywcze 114

Interwencja żywieniowa: pacjent chirurgiczny 115

Wskazania do leczenia żywieniowego 115

Okres przedoperacyjny 115

Interwencja u pacjentów z dużym ryzykiem żywieniowym 115

Wybór metody żywienia 116

Pacjent w trakcie leczenia systemowego i radioterapii 116

Poradnictwo dietetyczne u pacjentów onkologicznych 116

Żywność specjalnego przeznaczenia medycznego 117

Interwencja żywieniowa w trakcie leczenia systemowego 117

Żywienie dojelitowe u chorych leczonych systemowo 119

Żywienie pozajelitowe u chorych leczonych systemowo 119

Interwencja żywieniowa w trakcie radioterapii 120

Żywienie dojelitowe u chorych poddanych radioterapii 121

Żywienie pozajelitowe u chorych poddanych radioterapii 122

Dostępy żywieniowe: rodzaje, wybór dostępu, opieka 123

Ogólne zasady żywienia dojelitowego [5] 123

Żywienie pozajelitowe (dożylne) 124

Powikłania 124

Leki i suplementy antykachektyczne 124

Interwencja żywieniowa u pacjenta w trakcie opieki paliatywnej 125

Domowe żywienie dojelitowe i pozajelitowe 125

Konflikt interesów 126

Piśmiennictwo 126

Załącznik 1. Subiektywna globalna ocena stanu odżywienia (sga) 128

Załącznik 2. Formularz przesiewowej oceny ryzyka związanego z niedożywieniem — NRS 2002 129

Wstęp i definicje

Niedożywienie stanowi poważny problem u pacjentów z chorobą nowotworową. Objawy niedożywienia lub wyniszczenia w momencie przyjęcia do szpitala występują u 30–85% pacjentów i najczęściej towarzyszą chorobie w stadium uogólnienia [1, 2]. W terminalnym okresie choroby u 5–20% pacjentów wyniszczenie jest bezpośrednią przyczyną zgonu [3].

Częstość niedożywienia i wyniszczenia zależy od rodzaju nowotworu, stopnia jego zaawansowania, umiejscowienia i wieku chorego. Najbardziej narażone na wyniszczenie są dzieci i osoby w podeszłym wieku chore na nowotwory układu pokarmowego (dotyczy to szczególnie raka przełyku, żołądka, trzustki) oraz głowy i szyi oraz płuca [1, 2]. Nasilenie niedożywienia jest często proporcjonalne do stopnia zaawansowania nowotworu [3, 4]. Niedożywienie zwiększa częstość powikłań, śmiertelność i koszty leczenia. Powinno więc być rozpoznane i leczone w możliwie najwcześniejszym okresie choroby nowotworowej [3, 4]. Należy podkreślić, że nie ma wiarygodnych danych klinicznych wskazujących na ryzyko przyspieszenia wzrostu nowotworu w następstwie leczenia żywieniowego. Wiadomo również, że głodówka nie hamuje rozwoju nowotworu, ale istotnie pogarsza stan chorego i w rezultacie śmierć z powodu niedożywienia może nastąpić szybciej niż z powodu samej choroby [3].

Najczęstszymi przyczynami niedożywienia w chorobie nowotworowej są:

—zaburzenia odżywiania drogą doustną (brak łaknienia rozwijający się wtórnie do przewlekłego stanu zapalnego, mechaniczne utrudnienie pasażu pokarmu w przewodzie pokarmowym);

—zwiększenie utraty substancji odżywczych (zaburzenia wchłaniania lub trawienia, enteropatia wysiękowa lub obecność przetoki przewodu pokarmowego);

—zaburzenia procesów metabolicznych (proteoliza, insulinooporność), w tym nasilenie procesów katabolicznych przez czynniki krążące, np. czynnik mobilizujący tłuszcz (LMF, lipid mobilizing factor) i czynnik mobilizujący białko (PMF, protein mobilizing factor);

—nasilenie reakcji zapalnych wskutek działania prozapalnych cytokin, np. czynnika martwicy guza typu a (TNFa, tumor necrosis factor a) lub interleukiny 1b i 6 (IL-1b i IL-6);

—zwiększenie zapotrzebowania związane z nowotworem (np. rak płuca) lub chorobami współwystępującymi (np. zakażeniem i zapaleniem);

—zwiększenie wydatku energetycznego;

—działania niepożądane leczenia przeciwnowotworowego (utrata łaknienia, zaburzenia odczuwania smaku i zapachu, nudności i wymioty, biegunki).

Definicje

Leczenie żywieniowe (LŻ, inne określenia LŻ — żywienie kliniczne, żywienie medyczne, medical nutrition, clinical nutrition, nutritional treatment, nutritional therapy) jest to postępowanie medyczne obejmujące:

—ocenę stanu odżywienia (przesiewową i pogłębioną);

—ocenę zapotrzebowania na składniki odżywcze;

—podaż należnych ilości białka, energii, elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych i wody drogą przewodu pokarmowego i/lub dożylną;

—monitorowanie leczenia.

Celem leczenia żywieniowego jest poprawa lub utrzymanie stanu odżywienia osób, które nie mogą pokryć zapotrzebowania dietą naturalną. Celem LŻ może być także zmniejszenie liczby powikłań lub poprawa jakości życia [5].

Leczenie żywieniowe obejmuje:

—modyfikację diety doustnej (porada lub konsultacja dietetyczna);

—wzbogacanie pokarmu przemysłowymi dietami cząstkowymi, zawierającymi jeden składnik odżywczy: białko, węglowodany lub tłuszcz;

—stosowanie żywności specjalnego przeznaczenia medycznego jako uzupełnienie diety naturalnej lub jako jedyne źródło pożywienia pod warunkiem pełnego pokrycia zapotrzebowania na składniki odżywcze;

—żywienie dietami przemysłowymi (produktami należącymi do kategorii żywności specjalnego przeznaczenia medycznego) przez zgłębnik nosowo-żołądkowy, nosowo-jelitowy, nosowo-dwunastniczy lub przez przetokę odżywczą;

—żywienie pozajelitowe polegające na podaży składników odżywczych drogą dożylną (żyły obwodowe lub centralne);

—łączone żywienie pozajelitowo-dojelitowe, co oznacza, że część zapotrzebowania na energię i składniki odżywcze zostaje pokryta drogą dożylną, a pozostała część drogą dojelitową (doustnie lub przez zgłębnik).

Żywienie dojelitowe oznacza podaż białka, źródeł energii (której źródłem są oprócz białka węglowodany i tłuszcze), elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych w postaci diety przemysłowej do przewodu pokarmowego w ilościach dostosowanych do zapotrzebowania i możliwości metabolicznych pacjenta. Podczas żywienia dojelitowego konieczna jest również podaż wody. Żywienie dojelitowe może być prowadzone drogą doustną, przez zgłębnik albo przetokę odżywczą.

Żywienie pozajelitowe kompletne oznacza podaż białka, energii (której źródłem są oprócz białka węglowodany i tłuszcze), elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych i wody drogą dożylną w ilościach dostosowanych do zapotrzebowania i możliwości metabolicznych pacjenta lub dostępu dożylnego.

Niekompletne żywienie pozajelitowe oznacza żywienie pozajelitowe niezawierające mikroskładników odżywczych (preparatu pierwiastków śladowych i/lub preparatu witamin rozpuszczalnych w tłuszczach i wodzie) albo jednego z makroskładników odżywczych bez istotnego klinicznie uzasadnienia. Jeśli natomiast jeden z powyższych składników nie został dodany, ponieważ jest przeciwwskazany dla danego pacjenta, takie żywienie uważane jest za kompletne.

Immunomodulujące (immunostymulujące) żywienie pozajelitowe oznacza podawanie źródeł białka i energii oraz elektrolitów, przemysłowych mieszanin witamin, pierwiastków śladowych i wody drogą dożylną (czyli kompletne żywienie pozajelitowe) z dodaniem substancji modulujących lub wspomagających działania układu immunologicznego — glutaminy i/lub omega-3-kwasów tłuszczowych w dawce nie mniejszej niż 0,3–0,6 g glutaminy/kg/dobę (czyli ≥ 1 ml L-alanylo-L-glutaminy/kg/dobę) i/lub 0,1–0,2 g/kg/dobę (czyli > 1 ml 100% roztworu kwasów omega-3/kg masy ciała chorego/dobę).

Za kompletny preparat pierwiastków śladowych i/lub kompletny preparat witamin rozpuszczalnych w tłuszczach i wodzie uznaje się te wszystkie, które zawierają witaminy i pierwiastki śladowe, które są zarejestrowane w Polsce.

Duże ryzyko żywieniowe (duże ryzyko powikłań związanych z niedożywieniem, duże ryzyko metaboliczne) zostaje rozpoznane wtedy, gdy u chorego stwierdza się spełnienie przynajmniej jednego z poniższych kryteriów:

—niezamierzone zmniejszenie masy ciała o 10–15% w ciągu poprzedzających 6 miesięcy;

—wskaźnik masy ciała (BMI, body mass index) < 18,5 kg/m2, jeżeli wcześniej wynosił > 18,5 kg/m2;

—stopień C w Subiektywnej globalnej ocenie stanu odżywienia (SGA, Subjective Global Assessment) lub wynik ≥ 5 punktów w Nutritional Risk Screening (NRS) 2002;

—stężenie albuminy w surowicy < 30 g/l u chorych bez upośledzenia czynności wątroby lub nerek.

Kacheksja jest złożonym zespołem metabolicznym spowodowanym przewlekłą chorobą, charakteryzującym się:

—utratą masy ciała > 5%;

—BMI < 20 + utrata masy ciała > 2% lub sarkopenia + utrata masy ciała > 2%;

—pogorszeniem apetytu;

—obecnością uogólnionego stanu zapalnego;

—insulinoopornością;

—zwiększonym rozpadem białek mięśni (proteolizą).

Niedożywienie to stan, wynikający z zaburzeń wchłaniania lub spożycia składników odżywczych, którego konsekwencją są zmiany w składzie ciała (głównie masy tłuszczowej, masy beztłuszczowej oraz jej komponentu — masy komórkowej), prowadzące do upośledzenia aktywności zarówno fizycznej, jak i psychicznej organizmu.

Niedożywienie spowodowane chorobą widnieje jako jednostka chorobowa w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10.

Konsekwencje niedożywienia z punktu widzenia leczenia przeciwnowotworowego to:

—stopniowy spadek masy ciała, osłabienie;

—większe ryzyko powikłań pooperacyjnych;

—utrudnione gojenie ran, tworzenie się odleżyn;

—spadek odporności, zwiększona podatność na zakażenia;

—pogorszenie rokowania chorego;

—pogorszenie jakości życia;

—przedłużony pobyt w szpitalu oraz wysokie koszty leczenia;

—przerwanie lub modyfikacja leczenia przeciwnowotworowego.

Kryteria rozpoznania niedożywienia i wskazania do leczenia żywieniowego

Ocena stanu odżywienia

Badania przesiewowe obejmują analizę takich parametrów, jak:

—zmiana masy ciała w określonym przedziale czasu;

—aktualna wielkość/zmiany w określonym przedziale czasu wskaźnika masy ciała (BMI);

—zaburzenia w przyjmowaniu pokarmów;

—obecność choroby ostrej/przewlekłej.

Od kilku lat Europejskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego i Metabolizmu (ESPEN, European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) zaleca w celu rozpoznania niedożywienia wykorzystywanie definicji GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition) [6]. Algorytm GLIM przedstawiono na rycinie 1 i tabeli 1.

Rycina 1. Rozpoznawanie niedożywienia

Tabela 1. Kryteria fenotypowe i etiologiczne

Kryteria fenotypowe			Kryteria etiologiczne
Utrata masy ciała [%]	Wskaźnik masy ciała [kg/m2]	Zmniejszenie masy mięśniowej	Zmniejszenie przyjmowania/wchłaniania pokarmów	Obecność stanu zapalnego
> 5% w ciągu 6 miesięcy lub > 10% w okresie dłuższym niż 6 miesięcy	< 20 do 70. roku życia < 22 po 70. roku życia Azja: < 17,5 do 70. roku życia < 20 po 70 roku życia	Wynik badania przy użyciu walidowanej klinicznie techniki oceny składu ciała	≤ 50% w okresie < 1 tygodnia lub jakiekolwiek w okresie > 1 tygodnia lub jakakolwiek choroba przewlekła upośledzająca wchłanianie	Nagłe zachorowanie/uraz lub przewlekłe związane z chorobą

Jak wskazano na rycinie 1, do rozpoznania niedożywienia wystarczające jest stwierdzenie jednego lub więcej czynnika fenotypowego oraz jednego lub więcej czynnika etiologicznego.

Ciężkość niedożywienia określa się, wykorzystując kryteria fenotypowe (tab. 2).

Tabela 2. Ocena zaawansowania niedożywienia

	Kryteria fenotypowe
	Utrata masy ciała	Wskaźnik masy ciała [kg/m2]	Zmniejszenie masy ciała
Stopień I (niedożywienie umiarkowane), jedno kryterium wymagane do rozpoznania	> 5–10% w ciągu < 6 miesięcy lub > 10–20% w okresie dłuższym niż 6 miesięcy	< 20 do 70. roku życia < 22 po 70. roku życia	Niewielki/średni niedobór
Stopień II (ciężkie niedożywienie), jedno kryterium wymagane do rozpoznania	> 10% w ciągu < 6 miesięcy lub > 20% powyżej 6 miesięcy	< 18,5 do 70. roku życia < 20 po 70. roku życia	Ciężki niedobór

Algorytm GLIM stanowi złoty standard diagnostyki niedożywienia. W Polsce w celu umożliwienia szybkiej i skutecznej identyfikacji pacjentów niedożywionych od 1 stycznia 2012 roku (nowelizacja 8.11.2012 r.) w szpitalach w Polsce obowiązuje Rozporządzenie Ministra Zdrowia, zgodnie z którym oceny stanu odżywienia należy dokonać u każdego pacjenta przyjmowanego na oddział (z wyjątkiem szpitalnego oddziału ratunkowego, oddziałów: okulistycznych, otolaryngologicznych, alergologicznych, ortopedii i traumatologii narządu ruchu, jeżeli hospitalizacja trwa krócej niż 3 dni). Oceny stanu odżywienia należy dokonać za pomocą Subiektywnej globalnej oceny stanu odżywienia (SGA, załącznik 1) lub Nutritional Risk Screeing (NRS 2002, załącznik 2).

W przypadku powtarzającej się hospitalizacji, np. w dziennych ośrodkach chemioterapii, jeżeli w pierwszym badaniu stan odżywienia oceniono jako prawidłowy, ocenę stanu odżywienia należy powtórzyć. Trzeba ją powtórzyć również w każdym przypadku pogorszenia stanu zdrowia, który może mieć wpływ na ilość przyjmowanych składników odżywczych.

Wszyscy chorzy (dorośli i dzieci), u których stwierdzono ryzyko żywieniowe lub niedożywienie w ocenie prze­- siewowej, powinni być poddani pogłębionej ocenie stanu odżywienia. Jej celem jest precyzyjne określenie aktualnego stanu odżywienia chorego i opisanie występujących zaburzeń oraz określenie zapotrzebowania na substancje odżywcze, ale odpowiednio tak, aby możliwe było przeprowadzenie leczenia żywieniowego, jego monitorowanie oraz późniejsza ocena wyniku leczenia.

Pogłębiona ocena stanu odżywienia (u dorosłych i dzieci) opiera się na analizie wyników badania przedmiotowego, podmiotowego, na badaniach antropometrycznych, biochemicznych, a także innych pomocnych narzędzi do oceny stanu pacjenta. Przykładowymi elementami pogłębionej oceny są:

—badania biochemiczne (najczęściej stężenie albuminy, ale także stężenie prealbuminy, transferryny, bilans azotowy, utrata poszczególnych składników z moczem i inne);

—badania składu ciała (np. badania antropometryczne, za pomocą bioimpedancji, tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego, densytometrii);

—ocena zapotrzebowania na składniki odżywcze.

Opisany panel badań może ulec rozszerzeniu o inne parametry w zależności od stanu pacjenta; nie jest również konieczne wykonanie wszystkich powyżej wymienionych badań.

Podstawowe wskazania do leczenia żywieniowego to stwierdzenie:

1.niedożywienia (zob. wyżej);

2.zagrożenia niedożywieniem (nieprzyjmowanie właściwej ilości składników odżywczych, czyli podaż na poziomie < ٥٠٪ wartości należnej) przez ostatnie ٧ dni;

3.przewidywany brak możliwości spożywania diety doustnej przez okres dłuższy niż 7 dni.

W przypadku stwierdzenia któregokolwiek w warunków 1–3, leczenie żywieniowe należy rozpocząć bezzwłocznie.

Zapotrzebowanie na składniki odżywcze

Najważniejsze zasady konieczne do ustalenia właściwej podaży składników odżywczych

Dorosły człowiek powinien otrzymywać 1,0–1,5 g białka/kg idealnej masy ciała/dobę, a jego potrzeby energetyczne wynoszą 25–35 kcal/kg idealnej masy ciała/dobę. Pacjenci onkologiczni mają wyższe zapotrzebowanie na białko i powinni otrzymywać 1,2–1,5 g białka/kg idealnej masy ciała/dobę. Udział poszczególnych makroskładników w zaspokajaniu potrzeb energetycznych powinien wynosić: węglowodany 35–50%, tłuszcze — 30–50%, białko — 15–20%.

Zapotrzebowanie należy obliczyć na podstawie idealnej masy ciała [najprostszy wzór na idealną masę ciała to wzrost (cm) – 100]. Dla uproszczenia można przyjąć, że w przypadku chorych o prawidłowej masie ciała i niedożywionych masa idealna jest równa masie aktualnej (czyli stwierdzonej w chwili badania).

Leczenie żywieniowe powinno być kompletne, gdyż jedynie wówczas będzie skuteczne. Organizm musi otrzymać wszystkie niezbędne składniki, do których należą aminokwasy, węglowodany, tłuszcze, elektrolity (Na, K, Ca, Mg, Cl, P), pierwiastki śladowe, witaminy (retinol, kalcyferol, tokoferol, witamina K, tiamina, ryboflawina, pirydoksyna, witamina B12, kwas pantotenowy, kwas foliowy, niacyna, kwas askorbinowy) i woda.

Wszystkie pozostałe składniki prawidłowej diety, czyli elektrolity, witaminy i pierwiastki śladowe, powinny być podawane w ilościach pokrywających zapotrzebowanie dobowe (RDA, recommended daily allowance).

Warunek ten w przypadku żywienia dojelitowego jest spełniony, jeżeli stosuje się dietę przemysłową w ilości należnej na kilogram idealnej masy ciała w ciągu doby. Dobowe zapotrzebowanie na elektrolity w przeliczeniu na kg masy ciała przedstawia się następująco: sód — 1–2 mM, potas — 0,5–2 mM, wapń — 0,1 mM, magnez — 0,1–0,2 mM, fosfor — 0,1–0,5 mM, natomiast dobowe zapotrzebowanie na wodę u dorosłego chorego nie przekracza zwykle 30–40 ml/kg masy ciała.

Interwencja żywieniowa: pacjent chirurgiczny

Wskazania do leczenia żywieniowego

W oddziale chirurgii onkologicznej leczenie żywieniowe jest konieczne u następujących pacjentów:

—w okresie przedoperacyjnym u:

•pacjentów z dużym ryzykiem żywieniowym;

•pacjentów niedożywionych (niezależnie od rodzaju niedożywienia: niedożywienie proste, kacheksja lub inne niedożywienie związane z chorobą [ostre lub przewlekłe], sarkopenia);

•pacjentów niemogących odżywiać się drogą naturalną w sposób zapewniający co najmniej 50% należnej podaży składników odżywczych w ciągu poprzedzających 10 dni;

•pacjentów niemogących odżywiać się w ogóle drogą naturalną przez okres dłuższy niż 5 dni;

—w okresie pooperacyjnym:

•u wszystkich pacjentów, u których stwierdza się brak możliwości włączenia diety doustnej przez ponad 7 dni;

•u wszystkich chorych, u których stwierdza się brak możliwości utrzymania dziennego spożycia pokarmów > 50% zapotrzebowania przez ponad 10 dni;

•u pacjentów, którzy byli żywieni w okresie przedoperacyjnym (kontynuacja żywienia) [7–9].

Okres przedoperacyjny

Najbardziej ogólnie rzecz ujmując, wskazania do interwencji żywieniowej stwierdza się u każdego pacjenta, który poddany będzie rozległemu zabiegowi operacyjnemu, ale w przypadku większości osób celem tej interwencji będzie poprawa odpowiedzi metabolicznej, a nie stanu odżywienia.

Jak przedstawiono powyżej, podejście do tematu leczenia żywieniowego w oddziale chirurgii powinno być dwojakie, gdyż interwencja ta pozwala poprawić wyniki leczenia na dwa sposoby:

—poprzez poprawę stanu odżywienia;

—poprzez zmianę metabolizmu pacjenta.

W związku z tym tych, którzy będą poddani rozległemu zabiegowi operacyjnemu, można podzielić, z punktu widzenia zaburzeń stanu odżywienia, na dwie grupy:

—pacjenci, u których nie stwierdza się wysokiego ryzyka żywieniowego;

—pacjenci z dużym ryzykiem żywieniowym.

Duże ryzyko żywieniowe stwierdza się, gdy u pacjenta wykazuje się jedno lub kilka z poniższych kryteriów:

•zmniejszenie masy ciała o ponad 10–15% w ciągu 6 miesięcy;

•BMI < 18,5 kg/m2;

•stopień C według SGA, NRS ≥ 5;

•stężenie albuminy w osoczu < 30 g/l (w przypadku gdy brak jest zaburzeń funkcji nerek lub wątroby).

U wszystkich takich pacjentów należy włączyć leczenie żywieniowe na 7–14 dni nawet kosztem odroczenia zabiegu operacyjnego, również onkologicznego.

Jeżeli ocena pacjenta nie wskazuje na duże ryzyko żywieniowe, u chorego należy zastosować postępowanie zgodne z ERP (exposure and response prevention), tak aby poprawić odpowiedź metaboliczną po zabiegu operacyjnym. Algorytm postępowania przedstawiono na rycinie 2.

Rycina 2. Algorytm postępowania w okresie przedoperacyjnym (za: [9]); ERP (exposure and response prevention) — ekspozycja z powstrzymaniem reakcji; MUST (alnutrition Universal Screening Tool) — uniwersalne narzędzie do badań przesiewowych niedożywienia, NRS (Nutritional Risk Screening) — przesiewowa skala oceny ryzyka niedożywienia; SGA (Subjective Global Assessment) — subiektywna globalna ocena stanu odżywienia

Interwencja u pacjentów z dużym ryzykiem żywieniowym

Rozpoznanie dużego ryzyka żywieniowego stanowi de facto w większości przypadków rozpoznanie niedożywienia i jest wskazaniem do interwencji żywieniowej w celu poprawy wyników leczenia.

Wyboru metody interwencji żywieniowej dokonuje się według algorytmu przedstawionego na rycinie 3.

Rycina 3. Sposób wyboru metody żywienia; ONS (oral nutritional supplements) — doustne suplementy pokarmowe; ŻP — żywienie pozajelitowe

Wybór metody żywienia

Wyboru metody żywienia dokonuje się następująco:

—pierwszy krok: modyfikacja diety doustnej:

•poradnictwo dietetyczne;

•doustne suplementy pokarmowe (doustne diety pitne, ONS) — jako element poradnictwa albo osobna interwencja;

—drugi krok: żywienie sztuczne:

•dojelitowe (czyli drogą przewodu pokarmowego, ale przy użyciu zgłębnika/przetoki odżywczej);

•żywienie pozajelitowe (dożylne);

•łączone (żywienie do- i pozajelitowe).

Pacjent w trakcie leczenia systemowego i radioterapii

Poradnictwo dietetyczne u pacjentów onkologicznych

Poradnictwo dietetyczne to metoda leczenia żywieniowego, którą należy stosować z wyboru u pacjentów, którzy są w stanie odżywiać się drogą doustną. Wpływ na wydane zalecenia dietetyczne ma rodzaj i stopień zaawansowania choroby nowotworowej, rodzaj leczenia onkologicznego i wiodące dolegliwości oraz choroby współistniejące. Dieta doustna powinna pokryć w pełni zapotrzebowanie na energię i białko oraz mikroskładniki. Jeśli osiągnięcie tego celu nie jest możliwe z dietą opartą na zwykłych produktach odżywczych, należy wesprzeć chorego żywnością specjalnego przeznaczenia medycznego (FSMP, food for special medical purpose). Porada dietetyczna to obowiązkowy krok interwencji żywieniowej u chorych niedożywionych oraz z wysokim ryzykiem rozwoju niedożywienia.

Nie zaleca się stosowania niezbilansowanych i restrykcyjnych diet (np. dieta Gersona, dieta dr Dąbrowskiej, głodówki, dieta ketogeniczna) oraz niekontrolowanego stosowania suplementów. Częścią porady dietetycznej powinna być edukacja pacjentów w zakresie szkodliwości praktyk o nieudowodnionym czy wręcz szkodliwym działaniu.

Porada dietetyczna uwzględnia wiodące dolegliwości związane z chorobą bądź leczeniem, bieżące wyniki badań biochemicznych i antropometrycznych. W praktyce najczęściej spotykamy się z jadłowstrętem, biegunką, zaparciami, nudnościami i wymiotami, a także kserostomią i dysfagią. W tabeli 3 przedstawiono porady dietetyczne dostosowane do dolegliwości chorego.

Tabela 3. Porada dietetyczna a dolegliwości pacjentów onkologicznych

Dolegliwości	Porada dietetyczna
Jadłowstręt, uczucie wczesnej sytości	—Posiłki o małej objętości, podawane często, około 6–8 razy dziennie —Posiłki częściowo rozdrobnione, zmiksowane, gładkie, miękkie (m.in. zupy krem, musy, pasty, galaretki, kisiele, koktajle, puree z warzyw i owoców, miękkie pulpety w sosie) —Napoje podawane pomiędzy posiłkami —Fortyfikacja posiłków, dodawanie do posiłków produktów naturalnych o wysokiej gęstości energetycznej —Uzupełnienie luki białkowo-energetycznej przez FSMP
Biegunka	—Uzupełnienie płynów zawierających elektrolity i garbniki: mocny napar czarnej herbaty, napar z czarnych jagód, kakao na wodzie, bulion warzywny, kisiel z siemienia lnianego, woda mineralizowana (ubogomagnezowa), ORS —Wprowadzenie diety łatwostrawnej, bazującej na produktach zapierających: biały ryż, gotowane ziemniaki, marchew, dynia, mąka ziemniaczana, niedojrzałe banany, pieczone jabłka, suchary, czerstwe pieczywo pszenne, jaja na twardo, galarety, chude gotowane mięso —Wykluczenie z diety produktów surowych, zimnych, bogatych w błonnik i sorbitol, zawierających kofeinę, produktów smażonych i ciężkostrawnych, wykluczenie naturalnych słodzików (ksylitol, erytrol, stewia) i ostrych przypraw —Dieta bezlaktozowa
Zaparcia	—Farmakologiczne uregulowanie zaparć —Włączenie płynów o działaniu przeczyszczającym (np. ciepłe kompoty z gruszek lub śliwek, ciepła herbata z dodatkiem ksylitolu, woda bogata w magnez, kawa naturalna) —Włączenie do diety produktów będących dobrym źródłem błonnika (po uregulowaniu rytmu stolca), kiszonek, mlecznych produktów fermentowanych, produktów zawierających sorbitol
Nudności i wymioty	—Uzupełnienie płynów, woda albo herbata z dodatkiem imbiru, woda mineralna lekko gazowana —Wykluczenie z diety produktów, nasilających nudności, takich jak produkty o wysokiej zawartości błonnika, pełnoziarniste produkty zbożowe, warzywa kapustne i cebulowate, nasiona roślin strączkowych, mięta —Posiłki schłodzone, o niezbyt intensywnym zapachu —Dieta bazująca na produktach łatwostrawnych, podawanych w małej objętości do 250 ml, często 6–8 razy dziennie —Modyfikacja konsystencji diety — od przetartej do płynnej —Spożywanie posiłków w wywietrzonych pomieszczeniach lub w miarę możliwości na świeżym powietrzu —Utrzymywanie pozycji pionowej po posiłkach, unikanie zbyt szybkiego kładzenia się
Dysfagia	—Modyfikacja konsystencji diety w celu zapewnienia bezpiecznego połykania kęsów pokarmowych, dostosowana do stopnia nasilenia dysfagii. Rozpoczynając od diety podstawowej przez diety miękkie, mielone i wilgotne, następnie przecierane, diety zmiksowane aż do płynnych (płyny gęste lub klarowne) —Z diety należy wykluczyć potrawy, które mogą zwiększać ryzyko zakrztuszenia się: mieszana konsystencja, np. zupa z grzankami, produkty włókniste typu ananas, łykowate jak fasolka szparagowa, suche typu krakersy, okrągłe lub podłużne, jak winogrona, wiotkie jak plaster ogórka —W przypadku problemów z krztuszeniem się płynami lub wracania płynów nosem rekomenduje się stosowanie preparatów do zagęszczania napojów i pokarmów w formie płynnej
Kserostomia	—Stałe nawilżanie śluzówek jamy ustnej: woda, kleik z siemienia lnianego, soki cytrusowe —Ograniczenie picie kawy i herbaty, które zmniejszają produkcję śliny —Zmiana konsystencji potraw na potrawy miękkie lub płynne, np. zupy, koktajle, produkty mleczne, puree z warzyw, dodatek oliwy lub sosów do potraw, —Ssanie kostek lodu lub plastrów ananasa —Suplementy śliny (tabletki do żucia, płyny)

FSMP (food for special medical purpose) — żywność specjalnego przeznaczenia medycznego; ORS (oral rehydration solutions) — doustne roztwory elektrolitów

Żywność specjalnego przeznaczenia medycznego

Żywność specjalnego przeznaczenia medycznego to produkty o standardowym lub specjalnym składzie przeznaczone do dietetycznego odżywiania pacjentów. Nadzór medyczny (zlecanie, monitorowanie efektów i ewentualnych powikłań) nad stosowaniem FSMP mogą prowadzić lekarze, dietetycy, farmaceuci oraz specjalnie wykwalifikowane pielęgniarki [10].

Preparaty FSMP występują w różnych postaciach, najczęściej spotykana jest forma płynu naśladującego koktajle mleczne lub soki, dostępne są również preparaty w proszku, a także produkty naśladujące wyroby spożywcze, takie jak batoniki, ciasteczka, zupy czy jogurty.

Zaleca się stosowanie FSMP u pacjentów niedożywionych lub zagrożonych niedożywieniem. Można je proponować chorym, którzy zgadzają się na taką formę wsparcia, a także mają sprawny i bezpieczny odruch połykania.

Wyróżnia się różne podziały FSMP ze względu na:

—kompletność składu: kompletne lub niekompletne pod względem odżywczym o standardowym składzie odzwierciedlającym zwykłą dietę lub dostosowanym pod względem odżywczym do określonej choroby, zaburzenia fizjologii trawienia lub wchłaniania bądź nieprawidłowego metabolizmu;

—kaloryczność: hipokaloryczne (0,5–0,9 kcal/ml diety), izokaloryczne (1–1,2 kcal/ml diety), hiperkaloryczne (1,3–2,4 kcal/ml diety);

—zastosowanie: preparaty zalecane do wykorzystania w konkretnych jednostkach chorobowych lub sytuacjach klinicznych: cukrzyca, choroby nowotworowe, choroby trzustki i dróg żółciowych, przewlekła choroba nerek, niewydolność wątroby, preparaty immunomodulujące;

—budowa cząsteczki białkowej: polimeryczne (całe cząsteczki białkowe), oligomeryczne (krótkie peptydy), monomeryczne (pojedyncze aminokwasy);

—formuły: wysokobiałkowe (białko > 20% składu), niskobiałkowe (białko < 10% składu), wysokoenergetyczne (tłuszcze > 30% składu), z dodatkiem lub bez dodatku błonnika.

U chorych z nowotworem złośliwym, niezależnie od stosowanej metody leczenia onkologicznego i jego etapu, jeśli tylko występuje niedożywienie, bądź jego ryzyko zaleca się stosowanie FSMP. Dobór typu FSMP zależy od sytuacji klinicznej.

Preparaty FSMP mają wiele zalet, a przede wszystkim są skoncentrowanym źródłem energii o małej objętości (125–250 ml). Skład preparatu można w bardzo precyzyjny sposób dostosować do stanu klinicznego pacjenta. Preparaty są wolne od takich składników, jak gluten, laktoza, cholesterol, puryny, są sterylizowane (UHT, ultra-high temperature) oraz wolne od kontaminacji bakteryjnej. Preparaty te są od razu gotowe do spożycia, ale można je także delikatnie podgrzewać lub schładzać.

Skutki uboczne stosowania preparatów typu FSMP są z reguły niegroźne i dotyczą dolegliwości z przewodu pokarmowego: biegunka, zaparcia, nudności i wymioty oraz zgaga. Najczęściej są skutkiem nieprawidłowego przyjmowania preparatu (pacjent przyjmuje go za szybko) lub źle dobranego rodzaju do sytuacji klinicznej pacjenta.

W zależności od towarzyszących pacjentowi dolegliwości można wybrać odpowiedni dla niego preparat (tab. 4) [11–16].

Tabela 4. Wybór preparatu w zależności od dolegliwości chorych

Problem	Rozwiązanie
Biegunka	—Małe porcje FSMP —Przyjmowanie preparatu powoli > 1 h —Mieszanie FSMP z produktami zapierającymi np. z kleikiem ryżowym —Podawanie FSMP w temperaturze pokojowej —Wybór FSMP o niskiej osmolarności (< 400 mOsm/l) —FSMP niskotłuszczowe lub beztłuszczowe —FSMP peptydowe —FSMP w proszku —FSMP klinicznie wolne od laktozy
Nudności i wymioty Zaburzenie węchu i smaku Jadłowstręt	—FSMP gdzie źródłem białka jest serwatka —FSMP z niską zawartością kazeiny —FSMP o niskiej osmolarności (< 400 mOsm/l) —Wybór smaków neutralnych —FSMP w proszku bezwonne, bezsmakowe —Mieszanie z pokarmami —FSMP schłodzone —FSMP peptydowe —FSMP niskotłuszczowe lub beztłuszczowe
Zaparcia	—FSMP z dodatkiem błonnika —Odpowiednia podaż płynów w diecie

FSMP (food for special medical purpose) — żywność specjalnego przeznaczenia medycznego

W praktyce klinicznej niezwykle istotne jest przekazanie pacjentowi, w jakim celu i w jaki sposób powinien przyjmować preparaty FSMP. Preparaty należy pić powoli (ok. 30–60 minut, niekiedy dłużej), małymi porcjami. FSMP można mieszać z żywnością, rozcieńczać płynami lub przyjmować bezpośrednio. Właściwe przyjmowanie FSMP zmniejsza ryzyko pojawienia się niepożądanych skutków ubocznych [5, 7, 17].

Interwencja żywieniowa w trakcie leczenia systemowego

Utrzymanie masy ciała i masy mięśniowej poprawia przebieg leczenia systemowego (chemioterapii, leczenia ukierunkowanego molekularnie i immunoterapii) poprzez zmniejszenie częstości występowania powikłań leczenia, które wymuszają zmniejszenie wielkości lub gęstości dawek stosowanych leków [18–20]. Utrata masy ciała (w tym masy mięśniowej) przed rozpoczęciem leczenia onkologicznego jest negatywnym czynnikiem prognostycznym, podobnie jak hipoalbuminemia [21–24]. ESPEN zaleca regularną kontrolę masy ciała i aktywność fizyczną w prowadzeniu kompleksowej opieki onkologicznej, a w przypadku niezamierzonej utraty masy ciała zaleca interwencję w postaci zindywidualizowanego poradnictwa dietetycznego i suplementacji środkami typu FSMP [4, 25, 26]. Utrzymanie lub nawet zwiększenie poziomu aktywności fizycznej jest bezpieczne i zalecane przez cały okres leczenia systemowego [25, 27–30]. Obejmuje ono ćwiczenia oporowe, które mają znaczenie w przełamywaniu mechanizmów kacheksji nowotworowej, ćwiczenia aerobowe, które wydają się sprzyjać regeneracji, oraz w przypadku gorszego stanu sprawności — regularne spacery, które są niedocenianą, a wartościową formą wysiłku fizycznego [4, 25, 28, 31, 32].

Żywienie dojelitowe u chorych leczonych systemowo

Profilaktyczne żywienie dojelitowe podczas leczenia systemowego nie poprawia długoterminowych efektów leczenia i nie powinno być rutynowo stosowane [33, 34].

U chorych ze wskazaniami, do których zalicza się:

—brak możliwości pokrycia pełnego zapotrzebowania na białko i energię z dietą doustną, wspartą bądź nie preparatami FSMP;

—dostępny i funkcjonujący przewód pokarmowy;

—niedożywienie bądź zagrożenie niedożywieniem.

Zaleca się natomiast wdrożenie żywienia dojelitowego. W przypadku, gdy żywienie dojelitowe potrzebne jest na mniej niż 30 dni, wystarczy założyć zgłębnik nosowo-żołądkowy bądź nosowo-jelitowy. Jeśli chory wymaga żywienia na okres dłuższy niż 30 dni, rekomenduje się założenie permanentnego dostępu do przewodu pokarmowego, metodą endoskopową [przezskórna endoskopowa gastrostomia (PEG), przezskórna endoskopowa jejuno- stomia (PEJ)] bądź chirurgiczną (gastro- bądź jejunostomia odżywcza). Do każdego z wymienionych dostępów do przewodu pokarmowego stosuje się diety przemysłowe. Analogicznie do preparatów FSMP — diety przemysłowe mają różny skład i mogą być wykorzystywane w odpowiednich sytuacjach klinicznych. Dieta przemysłowa może być podawana w bolusach (100–300 ml) przy użyciu strzykawki, bądź we wlewie ciągłym przy użyciu pompy perystaltycznej. Stosowanie diet kuchennych miksowanych nie pokrywa zapotrzebowania białkowo-energetycznego chorego i nie powinno być praktykowane. Jeżeli przewód pokarmowy jest dostępny i funkcjonujący, to żywienie dojelitowe ma pierwszeństwo przed żywieniem pozajelitowym. Jest bardziej fizjologiczne, tańsze, obarczone mniejszą częstością powikłań [4].

Żywienie pozajelitowe u chorych leczonych systemowo

Żywienie pozajelitowe to podaż mieszaniny żywieniowej (złożonego leku, powstałego w warunkach jałowych) drogą żył obwodowych bądź centralnych. Żywienie pozajelitowe do żył obwodowych może być prowadzone tylko czasowo do ٧–10 dni i osmolarność mieszaniny nie może przekraczać 1000 mOsm/l. Żywienie drogą żył centralnych może być prowadzone bezterminowo, również mieszaniną o wysokiej osmolarności [35]. Żywienie pozajelitowe może stanowić uzupełnienie niedoborów białka i energii (żywienie pozajelitowe uzupełniające), bądź też pokryć całe zapotrzebowanie pacjenta (całkowite żywienie pozajelitowe). Może być łączone z innymi formami wsparcia żywieniowego, jak dieta doustna, FSMP czy żywienie dojelitowe, o ile zastosowanie takiego wsparcia jest możliwe.

Wskazania do żywienia pozajelitowego to:

—niedożywienie bądź zagrożenie niedożywieniem;

—brak dostępu do przewodu pokarmowego;

—brak możliwości trawienia i wchłaniania pokarmu;

—nietolerancja żywienia drogą doustną lub dojelitową [4].

W praktyce klinicznej wskazania do wdrożenia żywienia pozajelitowego występują u chorych doświadczających nasilonych działań niepożądanych chemioterapii wysokodawkowej, takich jak: ciężkie zapalenie błon śluzowych, oporne na leczenie wymioty, ciężkie zaburzenia wchłaniania, przedłużająca się biegunka, niedrożność porażenna przewodu pokarmowego lub postać jelitowa choroby przeszczep przeciw gospodarzowi. Szczególną grupą są pacjenci leczeni procedurą przeszczepienia komórek krwiotwórczych (HSCT, hematopoietic stem cell transplantation), u których żywienie drogą pozajelitową w przypadku pancytopenii i rozszczelnienia bariery krew–jelito jest postępowaniem ratującym życie [36, 37].

Zaleca się stosowanie mieszanin o standardowym składzie zawierającym wszystkie makro- i mikroskładniki. Nie zaleca się podawania ponadfizjologicznych dawek glutaminy w celu opanowania odczynów śluzówkowych i biegunki [4].

Rozpoczynając żywienie u chorych wyniszczonych, należy oszacować ryzyko zespołu ponownego odżywienia (RF syndrome, refeeding syndrome). Rozwinięty zespół ponownego odżywienia obarczony jest śmiertelnością sięgającą 50%. Istotą zespołu jest deficyt wewnątrzkomórkowych zasobów fosforu, magnezu, potasu i tiaminy, kluczowych dla metabolizmu makroskładników. Nadmierna podaż energii oraz brak uzupełnienia mikroskładników mogą być przyczyną ciężkich zaburzeń elektrolitowych, kwasicy metabolicznej i niewydolności wielonarządowej [38].

U chorych wyniszczonych w pierwszych dobach żywienia podaż energii nie powinna przekraczać 25–50% wyliczonego zapotrzebowania na energię i białko. Należy bezwzględnie uzupełnić ustrojowe zasoby fosforu, potasu, magnezu, tiaminy i innych witamin rozpuszczalnych w wodzie oraz pierwiastków śladowych [39].

Żywienie pozajelitowe wymaga uważnego monitorowania klinicznego: codziennego pomiaru temperatury, oceny podstawowych parametrów życiowych i diurezy, nasilenia obrzęków bądź wysięków/przesięków, stanu sprawności chorego oraz kontroli parametrów biochemicznych, zależnych od sytuacji klinicznej. Należy bacznie monitorować chorych żywionych pozajelitowo pod kątem zakażeń odcewnikowych i zakrzepicy, które poza zespołem RF, należą do najczęstszych powikłań żywienia pozajelitowego.

Rekomendacje

—Zaleca się, aby pacjenci kwalifikowani do leczenia systemowego, byli już od etapu planowania leczenia czujnie obserwowani pod kątem utraty masy ciała. W przypadku jej niezamierzonej utraty należy skierować pacjenta do dietetyka klinicznego w celu udzielenia zindywidualizowanej porady żywieniowej, z uwzględnieniem suplementacji FSMP.

—Podczas leczenia systemowego wskazana jest regularna aktywność fizyczna dostosowana do aktualnych możliwości pacjenta.

—Profilaktyczne żywienie dojelitowe lub pozajelitowe podczas leczenia systemowego nie powinno być rutynowo stosowane.

—W przypadku braku możliwości pokrycia zapotrzebowania białkowo-energetycznego pacjenta za pomocą diety doustnej oraz suplementacji FSMP podczas leczenia systemowego zaleca się w pierwszej kolejności wykorzystanie przewodu pokarmowego i żywienie dojelitowe, a gdy jest ono przeciwwskazane bądź nietolerowane zaleca się żywienie pozajelitowe.

—Wdrażanie żywienia u pacjentów przewlekle niedożywionych powinno odbywać się stopniowo w celu uniknięcia zespołu ponownego odżywienia.

Interwencja żywieniowa w trakcie radioterapii

U chorych poddanych radioterapii bądź radioterapii z udziałem leczenia systemowego zaleca się uważne monitorowanie masy ciała i podjęcie interwencji żywieniowej u pacjentów ze wskazaniami. Jeśli porada dietetyczna wsparta lub nie preparatami FSMP nie jest skuteczna bądź nie jest akceptowana, należy rozważyć wskazania do żywienia dojelitowego bądź pozajelitowego.

Radioterapia bądź radioterapia z udziałem leczenia systemowego stosowana na obszar narządów głowy i szyi oraz przewodu pokarmowego jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju niedożywienia, z uwagi na powikłania, takie jak: popromienne zapalenie błon śluzowych, zaburzenia wydzielania śliny, ból, nudności i wymioty, nietrzymanie stolca, parcia naglące i biegunka, które w różnym nasileniu występują aż u 80% pacjentów [40, 41]. Udowodniono, że wdrożenie poradnictwa dietetycznego już na etapie planowania radioterapii wpływa na wczesne zidentyfikowanie populacji pacjentów szczególnie zagrożonej wystąpieniem niedożywienia i pozwala na podjęcie wyprzedzających działań, które zmniejszają ryzyko rozwoju kacheksji [42–44]. W zaleceniach ESPEN podkreśla się pierwszoplanową rolę wczesnej interwencji żywieniowej w celu poprawy stanu odżywienia i jakości życia pacjentów [4]. Wczesna interwencja żywieniowa jest bardziej efektywna (utrzymanie masy ciała ogółem oraz beztłuszczowej masy ciała) i łatwiejsza do wdrożenia niż leczenie zaawansowanej kacheksji powikłanej utrwalonymi zaburzeniami metabolicznymi [45].

U pacjentów z zachowaną funkcją przełykania ESPEN zaleca przede wszystkim zindywidualizowane poradnictwo dietetyczne ukierunkowane na dobór sposobów żywienia umożliwiający pokrycie zapotrzebowania białkowo-energetycznego pacjenta [4, 46]. Konsultacja dietetyczna dla chorych poddanych radioterapii uwzględnia nie tylko pokrycie bieżącego zapotrzebowania na składniki odżywcze, ale również zmianę konsystencji diety dostosowaną do dysfagii, bądź wykluczenie pewnych pokarmów działających w sposób drażniący na błony śluzowe (pokarmy kwaśne, ostre, twarde, bądź zawierające laktozę). Kluczowym elementem porady dietetycznej jest dobór FSMP dostosowanych do wiodących dolegliwości i sytuacji klinicznej chorego. Kombinacja diety i FSMP powinna pokryć zapotrzebowanie chorego na wszystkie składniki odżywcze.

Z uwagi na brak jednoznacznych dowodów na zasadność suplementacji wybranych substancji czy produktów ESPEN nie zaleca suplementacji glutaminy w celu profilaktyki popromiennego zapalenia błon śluzowych przewodu pokarmowego, biegunki czy toksyczności skórnej, ani suplementacji probiotyków w celu uniknięcia biegunki indukowanej radioterapią [4].

Efektywność zindywidualizowanego poradnictwa dietetycznego została potwierdzona w warunkach polskiej i europejskiej opieki medycznej w ośrodkach dysponujących zapleczem dietetyczno-klinicznym. Dietetyk kliniczny powinien być członkiem zespołu planującego leczenie onkologicznego, gdzie konsekwencje tego leczenia bądź choroby będą miały oczywisty wpływ na możliwość odżywiania się i utrzymania masy ciała.

Żywienie dojelitowe u chorych poddanych radioterapii

Żywienie dojelitowe przy użyciu diet przemysłowych jest zalecane przez ESPEN w przypadku braku możliwości pokrycia zapotrzebowania białkowo-energetycznego ze zwykłą dietą doustną wspartą lub nie FSMP, jeśli podaż energii droga doustną spada poniżej ٦٠٪ wyliczonego zapotrzebowania na składniki odżywcze przez okres ١–2 tygodni lub wystąpi niemożność przyjmowania pokarmów doustnych przez tydzień [4].

Szczególne grupy pacjentów o wysokim ryzyku rozwoju niedożywienia to chorzy poddani radioterapii z powodu nowotworu narządów głowy i szyi oraz górnego odcinka przewodu pokarmowego. W tej populacji chorych odsetek niedożywienia przekracza 70%, zatem zasadne jest wyprzedzające przygotowanie chorych do leczenia i zabezpieczenie drogi odżywiania przed leczeniem. Radioterapia z innych wskazań rzadko upośledza drożność, bądź wpływa negatywnie na funkcjonalność przewodu pokarmowego, zatem profilaktyczne zakładanie dostępu do przewodu pokarmowego w innych przypadkach nie jest uzasadnione.

Rozpoczęcie żywienia dojelitowego jest możliwe po wytworzeniu dostępu do żywienia, co u pacjentów z guzami obliterującymi górne drogi pokarmowe wymaga rozważenia, jaki typ dostępu zostanie założony. Dlatego u chorych poddanych leczeniu skojarzonemu rekomenduje się założenie dostępu do żywienia dojelitowego przed rozpoczęciem leczenia, szczególnie w przypadku chemio- bądź bioradioterapii, niezależnie od wyjściowego stanu odżywienia. Odraczanie wytworzenia dostępu dojelitowego do czasu wystąpienia dysfagii podczas okresu napromieniania zwiększa ryzyko powikłań okołozabiegowych, oraz utrudnia, a nawet uniemożliwia interwencję z uwagi na wczesne powikłania radioterapii, czyli zapalenie błon śluzowych, które w stopniu III rozwija ponad 50% chorych [47].

Zgłębnik nosowo-żołądkowy i PEG wydają się mieć podobną skuteczność w zakresie utrzymania masy ciała [48]. Żywienie do zgłębników jest w mniejszym stopniu powikłane dysfagią i jest związane z wcześniejszym powrotem do żywienia drogą doustną po zakończeniu radioterapii [48, 49]. Należy jednak pamiętać, że chemio- bądź bioradioterapia jest leczeniem wielotygodniowym, a zgłębnik nosowo-żołądkowy może być wykorzystywany do żywienia przez okres nie dłuższy niż 30 dni z uwagi na ryzyko powstania odleżyn [50, 51], w przeciwieństwie do PEG i jejunostomii odżywczej, które są permanentnymi dostępami do żywienia [49, 51]. Ponadto zgłębniki nosowo-żołądkowe często ulegają dyslokacji, zatkaniu i wymagają wymiany, co na zaawansowanym etapie leczenia skojarzonego może być niemożliwe do zrealizowania.

Optymalny wybór dostępu dojelitowego uzależniony jest od planu leczenia, co bezpośrednio wynika z anatomicznej lokalizacji guzów. W przypadku nowotworów narządów głowy i szyi oraz szyjnego odcinka przełyku podstawowa opcja terapeutyczna to chemioradioterapia. Dostępem z wyboru jest PEG, a w przypadku całkowitej afagii — gastrostomia chirurgiczna. W przypadku nowotworów środkowego odcinka przełyku wybór drogi żywienia pomiędzy PEG a jejunostomią odżywczą zależy od planu leczenia operacyjnego. Jeśli planowane jest leczenie operacyjne, żołądek zostanie wykorzystywany do odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego, zatem założenie PEG nie jest rekomendowane. Dostępem z wyboru w takiej sytuacji jest jejunostomia zakładana metodą chirurgiczną bądź endoskopową. U chorych na raka środkowej części przełyku, którzy nie będą operowani, dostępem z wyboru jest PEG. W przypadku raków dolnej części przełyku, rekomenduje się zakładanie jejunostomii metodą chirurgiczną bądź endoskopową. W przypadku raków złącza żołądkowo-przełykowego, gdzie chory poddany jest sekwencji terapeutycznej chemioterapia–operacja–chemioterapia, zazwyczaj zakładana jest jejunostomia w trakcie gastrektomii (ryc. 4).

Rycina 4. Wybór dostępu do żywienia dojelitowego uzależniony od lokalizacji guza i planowanego sposobu żywienia; PEG — przezskórna endoskopowa gastrostomia

Istotną kwestią pozostaje wczesne rozpoznanie dysfagii i prawidłowa rehabilitacja funkcji połykania u pacjentów żywionych dojelitowo. Celem takiego postępowania jest umożliwienie wczesnego powrotu do odżywiania drogą doustną po zakończeniu leczenia, a także profilaktyka wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc.

Żywienie pozajelitowe u chorych poddanych radioterapii

Żywienie pozajelitowe nie powinno być stosowane rutynowo u chorych poddanych radioterapii. Jednakże pewne sytuacje kliniczne stanowią wskazania do takiego wsparcia:

—utrata dostępu do przewodu pokarmowego, bądź powikłania związane z dostępem uniemożliwiające skuteczne używanie go (krwawienie, owrzodzenie żołądka, perforacja, burried bumper syndrome);

—niemożność realizacji planu żywienia — brak tolerancji diety przemysłowej, zespół złego wchłaniania, a co za tym idzie brak pełnego pokrycia zapotrzebowania na składniki odżywcze;

—uogólnione zapalenie błon śluzowych przewodu pokarmowego wynikające z działań ubocznych prowadzonego jednocześnie leczenia systemowego;

—niedrożność mechaniczna bądź porażenna przewodu pokarmowego.

Żywienie pozajelitowe może całkowicie bądź częściowo pokrywać zapotrzebowanie białkowo-energetyczne chorego. ESPEN zaleca używanie mieszanin o stan­dardowym składzie, nie rekomenduje natomiast używania dodatkowych dawek glutaminy w celu gojenia odczynów śluzówkowych.

Żywienie pozajelitowe w porównaniu z żywieniem dojelitowym jest częściej związane z powikłaniami infekcyjnymi, nie zapewnia odżywienia mikroflory jelitowej i enterocytów kosmków jelitowych, nasila dysbakteriozę i po­stępującą funkcjonalną utratę nabłonka przewodu pokarmowego, powinno być zatem opcją interwencji żywieniowej stosowaną wówczas, gdy żywienie drogą przewodu pokarmowego jest przeciwwskazane bądź nieefektywne.

Niemniej jednak nie można zapominać, że radioterapia na obszar jamy brzusznej i/lub miednicy może być przyczyną ostrego bądź przewlekłego popromiennego zapalenia jelit. Ostre popromienne zapalenie jelit charakteryzuje się biegunką, bólami brzucha, odwodnieniem i dyselektrolitemią. Czasowe wstrzymanie podaży pokarmu do przewodu pokarmowego i wdrożenie żywienia pozajelitowego może przyspieszyć proces gojenia i powrotu prawidłowej funkcji jelita. Odmienna sytuacja ma miejsce w przewlekłym popromiennym zapaleniu jelit, które może rozwijać się nawet lata po leczeniu, a charakteryzuje się zwłóknieniem ściany jelita, występowaniem teleangiektazji z tendencją do krwawienia, rozwojem wyniszczenia w mechanizmie zespołu złego wchłaniania i odwodnienia, które może prowadzić do przednerkowej niewydolności nerek. Proces ten prowadzi do niewydolności jelit, a pacjent może wymagać całkowitego żywienia pozajelitowego do końca życia.

Rekomendacje

—Zindywidualizowane i powtarzane konsultacje żywieniowe powinny być standardem w przygotowaniu i prowadzeniu pacjentów poddanych radioterapii z udziałem leczenia systemowego u chorych na nowotwory narządów głowy i szyi oraz przewodu pokarmowego w celu oceny ryzyka wystąpienia niedożywienia oraz udzielenia porady w zakresie zalecanej diety, suplementacji FSMP oraz edukacji dotyczącej modyfikacji sposobu żywienia w zależności od spodziewanych działań niepożądanych prowadzonego leczenia onkologicznego.

—Dostęp do żywienia dojelitowego powinien zostać założony przed rozpoczęciem chemio- bądź bioterapii nowotworów narządów głowy i szyi oraz przełyku.

—Wybór dostępu do żywienia dojelitowego powinien uwzględniać plan leczenia onkologicznego. Żywienie do żołądka (przez zgłębnik nosowo-przełykowy lub PEG) jest bardziej fizjologiczne niż do jejunostomii odżywczej. Jednakże w sytuacji, gdy w planie leczenia onkologicznego jest ezofagektomia, dostępem z wyboru jest jejunostomia.

—Żywienie drogą zgłębnika nosowo-żołądkowego może być prowadzone przez okres nie dłuższy niż ٣٠ dni.

—Żywienie do zgłębnika nosowo-żołądkowego lub PEG jest wskazane podczas radioterapii nowotworów narządów głowy i szyi oraz przełyku w przypadku braku możliwości pokrycia zapotrzebowania energetycznego drogą doustną, co określa się jako: pokrycie < 60% zapotrzebowania białkowo-energetycznego przez okres 1–2 tygodni lub nieprzyjmowanie pokarmów doustnie przez tydzień.

—Wczesne rozpoznanie dysfagii i rehabilitacja funkcji przełykania u pacjentów żywionych dojelitowo powinny być prowadzone w celu profilaktyki zachłystowego zapalenia płuc i umożliwienia szybkiego powrotu do żywienia doustnego.

—Żywienie pozajelitowe pozostaje opcją interwencji żywieniowej dla chorych, u których występują przeciwwskazania do żywienia dojelitowego (całkowite żywienie pozajelitowe) lub żywienie dojelitowe nie pokrywa całości zapotrzebowania białkowo-energetycznego pacjenta (uzupełniające żywienie pozajelitowe).

—Żywienie pozajelitowe może być niezbędne w leczeniu powikłań radioterapii, takich jak ostre lub przewlekłe zapalenie popromienne jelit.

Dostępy żywieniowe: rodzaje, wybór dostępu, opieka

W przypadku braku możliwości użycia najbardziej fizjologicznej drogi naturalnej (doustnej) należy zastosować drogę dostępu sztucznego (zgłębnik lub przetokę odżywczą).

Ogólne zasady żywienia dojelitowego [5]

1.Warunkiem koniecznym do prowadzenia żywienia dojelitowego jest uzyskanie dostępu do sprawnie funkcjonującej części przewodu pokarmowego.

2.W pierwszym rzędzie powinien być rozważany dostęp dożołądkowy. Jedynie w przypadku braku możliwości prowadzenia skutecznego żywienia tą drogą należy wykorzystać dostęp do jelita cienkiego (poniżej więzadła Treitza).

3.W przypadku przewidywanej krótkotrwałej (mniej niż 30 dni) konieczności prowadzenia żywienia dojelitowego należy wybierać zgłębniki zakładane przez nos. Nie ma w takiej sytuacji konieczności wytwarzania przetoki odżywczej.

4.Zgłębniki powinny być zakładane przez personel pielęgniarski lub lekarski.

5.Jeżeli pacjent wymaga długotrwałego (ponad 30 dni) żywienia, dostępem z wyboru jest przetoka odżywcza. „Złotym standardem” pozostaje PEG. W przypadku braku możliwości wykonania badania endoskopowego górnego odcinka przewodu pokarmowego należy rozważyć wytworzenie gastrostomii metodą „push” pod kontrolą ultrasonograficzną lub radiologiczną. W razie braku skuteczności powyższych metod wskazane jest wytworzenie przetoki odżywczej techniką laparoskopową lub klasyczną. Do wytworzenia gastrostomii i jejunostomii odżywczych należy wykorzystywać oryginalne zgłębniki. Stosowanie drenów Petzera lub cewników Foleya jest błędem. Wymiana zgłębnika gastrostomijnego powinna być wykonywana przez lekarza.

6.Z uwagi na niewielką możliwość zastosowania drogi minimalnie inwazyjnej w przypadku wytwarzania jejunostomii odżywczej, można od razu zastosować drogę chirurgiczną. W każdym przypadku preferuje się wytworzenie mikrojejunostomii, najlepiej tunelizując cewnik w ścianie jelita.

7.W uzasadnionych przypadkach (m.in. brak zgody na zabieg, duże ryzyko powikłań okołooperacyjnych) możliwe jest prowadzenie długotrwałego żywienia dojelitowego przez zgłębniki zakładane przez nos pod warunkiem stosowania zgłębników silikonowych lub poliuretanowych, o mniejszej średnicy oraz przestrzegania częstotliwości wymiany zgłębników zgodnie z rekomendacjami producentów. W przypadku zgłębników silikonowych lub poliuretanowych zalecana jest ich wymiana co 6 tygodni.

8.Żywienie dojelitowe przez zgłębnik założony do żołądka może być prowadzone metodą bolusów lub wlewu ciągłego.

9.Żywienie dojelitowe przez zgłębnik założony do jelita cienkiego powinno być prowadzone metodą wlewu ciągłego.

10.Stosując wlew ciągły należy stosować pompę wolumetryczną, ale nie jest warunek niezbędny w przypadku dobrej tolerancji wlewu grawitacyjnego. Należy pamiętać, że pompa zapewnia precyzyjną kontrolę podaży diety (szybkość i objętość).

Żywienie pozajelitowe (dożylne)

W przypadku braku możliwości zastosowania leczenia żywieniowego drogą przewodu pokarmowego leczenie to musi zostać podane drogą dożylną. Żywienie pozajelitowe może być jedynym sposobem dostarczania substancji odżywczych — całkowite żywienie pozajelitowego (TPN, total parenteral nutrition) lub jako dodatek do żywienia dojelitowego lub diety doustnej — jest to częściowe żywienie pozajelitowe (PPN, partial parenteral nutrition).

Żywienie pozajelitowe może być prowadzone przy użyciu:

—cewnika, którego końcówka znajduje się w żyle centralnej — tzw. żywienie pozajelitowe drogą żył centralnych;

—kaniuli założonej do żyły obwodowej (żywienie pozajelitowe drogą żył obwodowych);

—przetoki tętniczo-żylnej;

—portu naczyniowego wszczepionego pod skórę klatki piersiowej (TID, totally implanted device).

W żywieniu pozajelitowym należy wykorzystywać metodę jednego worka (all-in-one). Pozwala ona na podaż wszystkich składników zmieszanych w jednym pojemniku w tym samym czasie. Żywienie metodą jednego worka może być prowadzone przy użyciu mieszanin sporządzonych w oddziałach poprzez zmieszanie wszystkich półpreparatów, mieszanin przygotowanych w aptekach szpitalnych w technologii mieszalnika lub użycie worków wielokomorowych (trójkomorowych).

Powikłania

Pacjent leczony żywieniowo powinien być monitorowany w celu oceny skuteczności terapii, objawów niepożądanych i stanu zdrowia, gdyż zmiana tych parametrów może wpłynąć na modyfikację leczenia oraz pozwala na uniknięcie powikłań.

W grupie 10–20% chorych żywionych do- i pozajelitowo stwierdza się różnego rodzaju powikłania tego leczenia. W przypadku obu rodzajów interwencji można stwierdzić zaburzenia wodno-elektrolitowe i wahania glikemii. Do najczęstszych powikłań żywienia dojelitowego należą biegunki, przemieszczenie cewnika, nudności, wymioty, zakażenie diety, nietolerancja leczenia. W przypadku żywienia pozajelitowego najczęściej dochodzi do zakażenia dostępu żylnego, jego dysfunkcji, a także zaburzeń metabolicznych.

Warte podkreślenia jest to, iż właściwie wszystkich powikłań można uniknąć dzięki prawidłowej opiece. Dlatego też nie powinny być one czynnikami zniechęcającymi do leczenia żywieniowego.

Leki i suplementy antykachektyczne

Leki antykachektyczne powinny stanowić jedynie dodatek do prawidłowo zaplanowanej interwencji żywieniowej. Obecnie nie ma skutecznych leków zwalczających kacheksję, a te dostępne na rynku jedynie wpływają na pewne jej elementy. Leczenie kacheksji musi być wieloczynnikowe i uwzględniać wiele zmiennych: interwencję żywieniową, ruch, właściwe leczenie zarówno choroby nowotworowej, jak i chorób towarzyszących, opiekę psychologiczną i jeśli trzeba — socjalną.

Zgodnie z zaleceniami ESPEN jedynie trzy grupy leków i jeden suplement znalazły się w zaleceniach do stosowania z zamiarem leczenia kacheksji:

1.Glikokortykosteroidy w celu zwiększenia apetytu u chorych z jadłowstrętem i chorobą zaawansowaną na ograniczony czas (od 1 do 3 tygodni). Należy zwrócić uwagę na możliwe skutki uboczne tej grupy leków (zmniejszenie siły mięśni i utrata ich masy, insulinooporność, wzrost ryzyka infekcji, choroba wrzodowa, osteopenia). Glikokortykosteroidy są odpowiednie dla pacjentów z krótkim szacowanym czasem przeżycia, u których obecne są inne dolegliwości, jak ból, duszność czy nudności. Swoje działanie rozwijają po 12–24 godzinach, a ich efekt wygasa po kilku tygodniach stosowania.

Siła rekomendacji: słaba, poziom dowodów: wysoki

2.Progestyny, np. octan megestrolu lub medroksyprogesteron, w celu zwiększenia apetytu u chorych z jadłowstrętem i chorobą zaawansowaną. Octan megestrolu może mieć pozytywny wpływ na przyrost masy ciała i apetyt, ale zmiany zachodzą kosztem zwiększenia masy wodnej i tkanki tłuszczowej, nie zaś masy mięśniowej. Należy zwrócić uwagę na potencjalnie poważne skutki uboczne stosowanego leczenia jak choroba zatorowo-zakrzepowa oraz obniżenie tolerancji glukozy, zespół Cushinga, utajona niedoczynność kory nadnerczy, impotencja, krwawienia z dróg rodnych. Zalecana dawka to 400–800 mg na dobę przez co najmniej 2 miesiące.

Siła rekomendacji: słaba, poziom zaleceń: wysoki

3.U chorych poddanych chemioterapii, niedożywionych, bądź z ryzykiem utraty masy ciała zaleca się stosowanie nienasyconych niezbędnych kwasów tłuszczowych z rodziny omega-3 (NNKT omega-3) lub oleju rybiego w celu zwiększenia apetytu, ilości przyjmowanego pokarmu, zwiększenia beztłuszczowej masy ciała i masy ciała ogółem. NNKT omega-3 zmniejszyły odsetek powikłań pooperacyjnych, nasilenie neuropatii obwodowej po chemioterapii, spadek masy ciała, w tym beztłuszczowej w trakcie chemio- i radioterapii. Nie odnotowano poważnych działań ubocznych, pacjenci skarżą się na odbijania bądź rybi posmak. Do dawki 5 g NNKT omega-3 na dobę nie występuje zwiększone ryzyko krwawienia. Rekomendowana dawka EPA (kwas eikozapentaenowy) i DHA (kwas dokozaheksaenowy) łącznie wynosi 1,5–2,0 g na dobę.

Siła rekomendacji: słaba, poziom dowodów: niski

4.U chorych skarżących się na wczesną sytość, przewlekłe nudności i zaparcia zaleca się dołączenie prokinetyków, jak np. metoklopramid lub domperidon. Należy zwrócić uwagę na potencjalne skutki uboczne ich stosowania, jak wpływ na system nerwowy czy zaburzenia rytmu serca. Prokinetyki stosowane w dawce 40–80 mg/dobę stymulują opróżnianie żołądka, co zmniejsza nudności oraz uczucie sytości.

Siła rekomendacji: słaba, poziom dowodów: pośredni

Inne proponowane do leczenia kacheksji preparaty, takie jak: niesteroidowe leki przeciwzapalne, androgeny czy kannabinoidy, nie otrzymały rekomendacji z powodu niewystarczających dowodów na ich skuteczność z prawidłowo zaplanowanych badań klinicznych. Nowe kierunki badań dla leków antykachektycznych dotyczą agonistów greliny, mechanizmów autofagii i działania miostatyn, metabolizmu ubikwityny i proteasomów, ale jak dotąd nie wniosły do praktyki klinicznej nowych rekomendacji.

Interwencja żywieniowa u pacjenta w trakcie opieki paliatywnej

W przypadku osób z zaawanasowaną, nieuleczalną chorobą zaleca się nadzór żywieniowy w celu oceny stanu odżywienia i ilości przyjmowanej energii i białka. Należy skupić się na wiodących objawach utrudniających przyjmowanie pokarmów (dysfagia, jadłowstręt, nudności, biegunki, zaparcia), a także na zaburzeniach metabolicznych, które potencjalnie można jeszcze kontrolować, np. uzupełnienie niedoborów mikroskładników, leczenie niedokrwistości czy zaburzeń glikemii.

Rekomenduje się zastosowanie jak najmniej inwazyjnych metod wsparcia żywieniowego, począwszy od porady dietetycznej i wsparcia FSMP. U chorych niedożywionych, ze słabym apetytem należy rozważyć dołączenie leków antykachektycznych. Jeśli nie uzyskano poprawy, należy rozważyć żywienie dojelitowe bądź pozajelitowe, jednakże po wzięciu pod uwagę życzenia chorego i możliwości opieki ze strony rodziny, jakości życia, przewidywanego czasu przeżycia i kosztów terapii.

U chorych z powolną progresją choroby i niską aktywnością procesu zapalenia stężenie białka C-reaktywnego (CRP, C reactive protein) to < 10 mg/dl — rekomenduje się wdrażanie interwencji żywieniowej według takich samych zasad jak u chorych leczonych onkologicznie z zamiarem radykalnym. Gorszy stan sprawności nie powinien być argumentem przeciwko wdrażaniu terapii żywieniowej, ponieważ w tej grupie chorych terapia żywieniowa może wydłużyć przeżycie. Niestety, dane pokazują, że 20% chorych na nowotwory złośliwe umiera z niedożywienia, a nie z progresji nowotworowej.

W przypadku, gdy progresja choroby nowotworowej jest dynamiczna i nie odpowiada na leczenie, obecne są cechy zapalenia systemowego, a stan sprawności według Eastern Cooperative of Oncology Group (ECOG) ≥ 3, istnieje zgodność, że żywienie sztuczne — szczególnie pozajelitowe — nie przynosi choremu korzyści. Decyzje w tej grupie chorych muszą być podejmowane indywidualnie z rozważeniem korzyści dla chorego.

W przypadku chorych w terminalnej fazie choroby (kilka dni lub godzin przed śmiercią) rekomenduje się leczenie przynoszące komfort (zniesienie bólu, duszności, lęku). Zarówno żywienie (do- i pozajelitowe), jak i nawadnianie drogą dożylną nie przynoszą już żadnych korzyści i można od nich odstąpić. Jedynie w przypadku zaburzeń świadomości wynikających z odwodnienia zaleca się krótkie nawodnienie drogą dożylną lub podskórną.

Domowe żywienie dojelitowe i pozajelitowe

Dla pacjentów niewymagających hospitalizacji, którzy z powodu braku możliwości podaży substancji odżywczych w ilości wystarczającej do utrzymania przy życiu drogą naturalną, wymagają długotrwałego podawania substancji odżywczych (diet przemysłowych) w sposób inny niż drogą doustną, Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) refunduje w ramach świadczeń zdrowotnych kontraktowane odrębnie następujące świadczenia realizowane w warunkach domowych:

—żywienie dojelitowe w warunkach domowych;

—żywienie pozajelitowe dorosłych w warunkach domowych;

—żywienie pozajelitowe dzieci w warunkach domowych.

Aby rozpocząć żywienie dojelitowe lub pozajelitowe w warunkach domowych, pacjent powinien mieć skierowanie do poradni żywieniowej (wystawione przy wypisie ze szpitala lub przez lekarza pierwszego kontaktu) oraz sztuczny dostęp. Kwalifikacja odbywa się alternatywnie w domu pacjenta lub w poradni żywieniowej. Diety są dostarczane do domu pacjenta średnio raz w miesiącu, a kontrole lekarskie i pielęgniarskie odbywają się przynajmniej raz na 3 miesiące w domu pacjenta lub w poradni żywieniowej.

Niezależnie od charakteru choroby podstawowej za podstawowe wskazania do żywienia w domu należy uznać:

—domowe żywienie dojelitowe: zaburzenia połykania uniemożliwiające odżywianie drogą doustną, po warunkiem sprawnie działającego przewodu pokarmowego;

—domowe żywienie pozajelitowe: typ III niewydolności przewodu pokarmowego. Typ ten jest diagnozowany u stabilnych metabolicznie pacjentów, których udało się wyprowadzić z typu II. Są to pacjenci, u których zachodzi konieczność prowadzenia przewlekłego żywienia pozajelitowego wraz z leczeniem zmniejszającym wydzielanie, aby zapobiec postępującemu niedożywieniu oraz potencjalnie śmiertelnym niedoborom wody i elektrolitów.

Żywienie medyczne dojelitowe i pozajelitowe jest również finansowane przez NFZ w ramach stacjonarnych świadczeń z zakresu opieki długoterminowej w zakładach opieki długoterminowej oraz w ramach opieki paliatywnej i hospicyjnej (poprzez zryczałtowane stawki za osobodni uwzględniające koszty żywienia medycznego poprzez wyższy współczynnik świadczenia). Warunkiem rozpoczęcia leczenia żywieniowego jest kwalifikacja pacjenta i sztuczny dostęp. Kwalifikacja do żywienia dojelitowego może być wykonana przez poradnię żywieniową lub w szpitalu (jeśli pacjent trafia do opieki długoterminowej bezpośrednio po hospitalizacji), natomiast do żywienia pozajelitowego może zakwalifikować pacjenta wyłącznie szpital [5].

Informacje o artykule i deklaracje

Konflikt interesów

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1.Marian M, August DA. Prevalence of malnutrition and current use of nutrition support in cancer patient study. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014; 38(2): 163–165, doi: 10.1177/0148607113506940, indexed in Pubmed: 24748623.

2.Hébuterne X, Lemarié E, Michallet M, et al. Prevalence of malnutrition and current use of nutrition support in patients with cancer. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014; 38(2): 196–204, doi: 10.1177/0148607113502674, indexed in Pubmed: 24748626.

3.Aoyagi T, Terracina KP, Raza A, et al. Cancer cachexia, mechanism and treatment. World J Gastrointest Oncol. 2015; 7(4): 17–29, doi: 10.4251/wjgo.v7.i4.17, indexed in Pubmed: 25897346.

4.Arends J, Bachmann P, Baracos V, et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr. 2017; 36(1): 11–48, doi: 10.1016/j.clnu.2016.07.015, indexed in Pubmed: 27637832.

5.Kłęk S, Budnik-Szymoniuk M, Cebulski W, et al. Standardy żywienia dojelitowego i pozajelitowego. Krakowskie Wydawnictwo Scientifica, Kraków 2019.

6.Cederholm T, Jensen GL, Correia M, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition – A consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr. 2019; 38(1): 1–9, doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.002.

7.Jankowski M, Kłęk S. Biblioteka Chirurga Onkologa Tom 15 Terapia żywieniowa u chorych operowanych z powodu nowotworów złośliwych. Via Medica, Gdańsk 2020.

8.Weimann A, Braga M, Carli F, et al. ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clin Nutr. 2017; 36(3): 623–650, doi: 10.1016/j.clnu.2017.02.013, indexed in Pubmed: 28385477.

9.Weimann A, Braga M, Harsanyi L, et al. DGEM (German Society for Nutritional Medicine), ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition). ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including organ transplantation. Clin Nutr. 2006; 25(2): 224–244, doi: 10.1016/j.clnu.2006.01.015, indexed in Pubmed: 16698152.

10.https://eur-lex.europa.eu/legal-content/PL/TXT/?uri=CELEX%3A32016R0128 (20.02.2023).

11.Kapała A. Dieta w chorobie nowotworowej. Buchmann, Warszawa 2018.

12.Greco E, Simic T, Ringash J, et al. Dysphagia Treatment for Patients With Head and Neck Cancer Undergoing Radiation Therapy: A Meta-analysis Review. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2018; 101(2): 421–444, doi: 10.1016/j.ijrobp.2018.01.097, indexed in Pubmed: 29726363.

13.Horneber M, Bueschel G, Dennert G, et al. How many cancer patients use complementary and alternative medicine: a systematic review and metaanalysis. Integr Cancer Ther. 2012; 11(3): 187–203, doi: 10.1177/1534735411423920, indexed in Pubmed: 22019489.

14.Escudero-Vilaplana V, Collado-Borrell R, Gómez Martínez-Sagrera P, et al. Complementary and alternative medicine in cancer patients: characteristics of use and interactions with antineoplastic agents. J Cancer Res Clin Oncol. 2022, doi: 10.1007/s00432-022-04172-1, indexed in Pubmed: 35790560.

15.Grzymisławski M. Dietetyka kliniczna. PZWL, Warszawa 2020.

16.Kłęk S. Leczenie żywieniowe w onkologii. Współczesne podejście. PZWL, Warszawa 2020.

17.Kapała A. Praktyczny przewodnik po ONS. Krakowskie Wydawnictwo Scientifica, Kraków 2015.

18.Andreyev HJ, Norman AR, Oates J, et al. Why do patients with weight loss have a worse outcome when undergoing chemotherapy for gastrointestinal malignancies? Eur J Cancer. 1998; 34(4): 503–509, doi: 10.1016/s0959-8049(97)10090-9, indexed in Pubmed: 9713300.

19.Prado C, Baracos V, McCargar L, et al. Body Composition as an Independent Determinant of 5-Fluorouracil–Based Chemotherapy Toxicity. Clin Cancer Res. 2007; 13(11): 3264–3268, doi: 10.1158/1078-0432.ccr-06-3067.

20.Massicotte MH, Borget I, Broutin S, et al. Body composition variation and impact of low skeletal muscle mass in patients with advanced medullary thyroid carcinoma treated with vandetanib: results from a placebo-controlled study. J Clin Endocrinol Metab. 2013; 98(6): 2401–2408, doi: 10.1210/jc.2013-1115, indexed in Pubmed: 23543666.

21.Ock CY, Oh DY, Lee J, et al. Weight loss at the first month of palliative chemotherapy predicts survival outcomes in patients with advanced gastric cancer. Gastric Cancer. 2016; 19(2): 597–606, doi: 10.1007/s10120-015-0481-4, indexed in Pubmed: 25749718.

22.Shang L, Hattori M, Fleming G, et al. Impact of post-diagnosis weight change on survival outcomes in Black and White breast cancer patients. Breast Cancer Res. 2021; 23(1): 18, doi: 10.1186/s13058-021-01397-9, indexed in Pubmed: 33541403.

23.Liu L, Erickson NT, Ricard I, et al. Early weight loss is an independent risk factor for shorter survival and increased side effects in patients with metastatic colorectal cancer undergoing first-line treatment within the randomized Phase III trial FIRE-3 (AIO KRK-0306). Int J Cancer. 2022; 150(1): 112–123, doi: 10.1002/ijc.33775, indexed in Pubmed: 34431518.

24.Ross PJ, Ashley S, Norton A, et al. Do patients with weight loss have a worse outcome when undergoing chemotherapy for lung cancers? Br J Cancer. 2004; 90(10): 1905–1911, doi: 10.1038/sj.bjc.6601781, indexed in Pubmed: 15138470.

25.Muscaritoli M, Arends J, Bachmann P, et al. ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer. Clin Nutr. 2021; 40(5): 2898–2913, doi: 10.1016/j.clnu.2021.02.005, indexed in Pubmed: 33946039.

26.Baldwin C, Spiro A, McGough C, et al. Simple nutritional intervention in patients with advanced cancers of the gastrointestinal tract, non-small cell lung cancers or mesothelioma and weight loss receiving chemotherapy: a randomised controlled trial. J Hum Nutr Diet. 2011; 24(5): 431–440, doi: 10.1111/j.1365-277X.2011.01189.x, indexed in Pubmed: 21733143.

27.Jones LW, Alfano CM. Exercise-oncology research: past, present, and future. Acta Oncol. 2013; 52(2): 195–215, doi: 10.3109/0284186X.2012.742564, indexed in Pubmed: 23244677.

28.Stene GB, Helbostad JL, Balstad TR, et al. Effect of physical exercise on muscle mass and strength in cancer patients during treatment-a systematic review. Crit Rev Oncol Hematol. 2013; 88(3): 573–593, doi: 10.1016/j.critrevonc.2013.07.001, indexed in Pubmed: 23932804.

29.Wiskemann J, Dreger P, Schwerdtfeger R, et al. Effects of a partly self-administered exercise program before, during, and after allogeneic stem cell transplantation. Blood. 2011; 117(9): 2604– –2613, doi: 10.1182/blood-2010-09-306308, indexed in Pubmed: 21190995.

30.van Haren IE, Timmerman H, Potting CM, et al. Physical exercise for patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials. Phys Ther. 2013; 93(4): 514–528, doi: 10.2522/ptj.20120181, indexed in Pubmed: 23224217.

31.Dimeo F, Fetscher S, Lange W, et al. Effects of Aerobic Exercise on the Physical Performance and Incidence of Treatment-Related Complications After High-Dose Chemotherapy. Blood. 1997; 90(9): 3390–3394, doi: 10.1182/blood.v90.9.3390.

32.Knols RH, de Bruin ED, Uebelhart D, et al. Effects of an outpatient physical exercise program on hematopoietic stem-cell transplantation recipients: a randomized clinical trial. Bone Marrow Transplant. 2011; 46(9): 1245–1255, doi: 10.1038/bmt.2010.288, indexed in Pubmed: 21132025.

33.Bozzetti F, Arends J, Lundholm K, et al. ESPEN. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: non-surgical oncology. Clin Nutr. 2009; 28(4): 445–454, doi: 10.1016/j.clnu.2009.04.011, indexed in Pubmed: 19477052.

34.August DA, Huhmann MB. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors. A.S.P.E.N. clinical guidelines: nutrition support therapy during adult anticancer treatment and in hematopoietic cell transplantation. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009; 33(5): 472–500, doi: 10.1177/0148607109341804, indexed in Pubmed: 19713551.

35.Derenski K, Catlin J, Allen L. Parenteral Nutrition Basics for the Clinician Caring for the Adult Patient. Nutr Clin Pract. 2016; 31(5): 578–595, doi: 10.1177/0884533616657650, indexed in Pubmed: 27440772.

36.Mousavi M, Hayatshahi A, Sarayani A, et al. Impact of clinical pharmacist-based parenteral nutrition service for bone marrow transplantation patients: a randomized clinical trial. Support Care Cancer. 2013; 21(12): 3441–3448, doi: 10.1007/s00520-013-1920-6, indexed in Pubmed: 23949839.

37.Muscaritoli M, Conversano L, Torelli GF, et al. Clinical and metabolic effects of different parenteral nutrition regimens in patients undergoing allogeneic bone marrow transplantation. Transplantation. 1998; 66(5): 610–616, doi: 10.1097/00007890-199809150-00011, indexed in Pubmed: 9753341.

38.Mehanna HM, Moledina J, Travis J. Refeeding syndrome: what it is, and how to prevent and treat it. BMJ. 2008; 336(7659): 1495–1498, doi: 10.1136/bmj.a301, indexed in Pubmed: 18583681.

39.Mehanna H, Nankivell PC, Moledina J, et al. Refeeding syndrome-awareness, prevention and management. Head Neck Oncol. 2009; 1: 4, doi: 10.1186/1758-3284-1-4, indexed in Pubmed: 19284691.

40.van den Berg MGA, Rasmussen-Conrad EL, Wei KH, et al. Comparison of the effect of individual dietary counselling and of standard nutritional care on weight loss in patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy. Br J Nutr. 2010; 104(6): 872–877, doi: 10.1017/S0007114510001315, indexed in Pubmed: 20441684.

41.Isenring EA, Capra S, Bauer JD. Nutrition intervention is beneficial in oncology outpatients receiving radiotherapy to the gastrointestinal or head and neck area. Br J Cancer. 2004; 91(3): 447–452, doi: 10.1038/sj.bjc.6601962, indexed in Pubmed: 15226773.

42.Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Vidal PM, et al. Dietary counseling improves patient outcomes: a prospective, randomized, controlled trial in colorectal cancer patients undergoing radiotherapy. J Clin Oncol. 2005; 23(7): 1431–1438, doi: 10.1200/JCO.2005.02.054, indexed in Pubmed: 15684319.

43.Nayel H, el-Ghoneimy E, el-Haddad S. Impact of nutritional supplementation on treatment delay and morbidity in patients with head and neck tumors treated with irradiation. Nutrition. 1992; 8(1): 13–18, indexed in Pubmed: 1562782.

44.Isenring EA, Bauer JD, Capra S. Nutrition support using the American Dietetic Association medical nutrition therapy protocol for radiation oncology patients improves dietary intake compared with standard practice. J Am Diet Assoc. 2007; 107(3): 404–412, doi: 10.1016/j.jada.2006.12.007, indexed in Pubmed: 17324657.

45.Fearon K, Strasser F, Anker SD, et al. Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus. Lancet Oncol. 2011; 12(5): 489–495, doi: 10.1016/S1470-2045(10)70218-7, indexed in Pubmed: 21296615.

46.Isenring E, Zabel R, Bannister M, et al. Updated evidence-based practice guidelines for the nutritional management of patients receiving radiation therapy and/or chemotherapy. Nutrition & Dietetics. 2013; 70(4): 312–324, doi: 10.1111/1747-0080.12013.

47.Ps SK, Balan A, Sankar A, et al. Radiation induced oral mucositis. Indian J Palliat Care. 2009; 15(2): 95–102.

48.Wang J, Liu M, Liu C, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy versus nasogastric tube feeding for patients with head and neck cancer: a systematic review. J Radiat Res. 2014; 55(3): 559–567, doi: 10.1093/jrr/rrt144, indexed in Pubmed: 24453356.

49.Nugent B, Lewis S, O’Sullivan JM. Enteral feeding methods for nutritional management in patients with head and neck cancers being treated with radiotherapy and/or chemotherapy. Cochrane Database Syst Rev . 2013(1): CD007904, doi: 10.1002/14651858.CD007904.pub3, indexed in Pubmed: 23440820.

50.Arvanitakis M, Gkolfakis P, Despott EJ, et al. Endoscopic management of enteral tubes in adult patients - Part 1: Definitions and indications. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2021; 53(1): 81–92, doi: 10.1055/a-1303-7449, indexed in Pubmed: 33260229.

51.Cannaby AM, Evans L, Freeman A. Nursing care of patients with nasogastric feeding tubes. Br J Nurs. 2002; 11(6): 366–372, doi: 10.12968/bjon.2002.11.6.10127, indexed in Pubmed: 11979216.

Załącznik 1. Subiektywna globalna ocena stanu odżywienia (sga)

I. Wywiad

1. Wiek (lata) ……. wzrost (cm) ……. masa ciała (kg) ……… płeć  K  M

2. Zmiana masy ciała

utrata masy ciała w ostatnich 6 miesiącach ……… (kg) ……..(%)

zmiana masy ciała w ostatnich 2 tygodniach:

 zwiększenie  bez zmian  zmniejszenie

3. Zmiany w przyjmowaniu pokarmów

 bez zmian  zmiany: czas trwania ……….. (tygodnie)

Rodzaj diety:

 zbliżona do optymalnej dieta oparta na pokarmach stałych

 dieta płynna kompletna

 dieta płynna hipokaloryczna

 głodzenie

4. Objawy ze strony przewodu pokarmowego (utrzymujące się ponad 2 tygodnie)

 bez objawów  nudności  wymioty  biegunka  jadłowstręt

5. Wydolność fizyczna

 bez zmian  zmiany: czas trwania …….. (tygodnie)

rodzaj:  praca w ograniczonym zakresie

 chodzi

 leży

6. Choroba a zapotrzebowanie na składniki odżywcze:

wzrost zapotrzebowania metabolicznego wynikający z choroby

 brak  mały  średni  duży

II. Badania fizykalne

Należy określić stopień zaawansowania:

(0 — bez zmian, 1 — lekki, 2 — średni, ٣ — ciężki) ……

 utrata podskórnej tkanki tłuszczowej nad mięśniem trójgłowym i na klatce piersiowej

 zanik mięśni (czworogłowy, naramienny)

 obrzęk nad kością krzyżową

 obrzęk kostek

 wodobrzusze

III. Subiektywna globalna ocena stanu odżywienia (SGA):

A. prawidłowy stan odżywienia

B. podejrzenie niedożywienia lub niedożywienie średniego stopnia

C. wyniszczenie

D. duże ryzyko żywieniowe

Załącznik 2. Formularz przesiewowej oceny ryzyka związanego z niedożywieniem — NRS 2002

NRS 2002 — Wstępne badanie przesiewowe

	Pytanie	Tak	Nie
1	BMI < 20,5		
2	Utrata masy ciała w ciągu ostatnich 3 miesięcy		
3	Zmniejszone przyjmowanie posiłków w ciągu ostatniego tygodnia		
4	Czy pacjent jest ciężko chory (np. przebywa na oddziale intensywnej opieki medycznej — OIOM)?		
Tak — w przypadku odpowiedzi twierdzącej choćby na jedno pytanie, konieczne jest wykonanie kolejnego etapu badania przesiewowego przy użyciu drugiej części tabeli NRS 2002
Nie — jeżeli odpowiedź na wszystkie pytania brzmi „nie”, badanie przesiewowe należy powtórzyć po tygodniu

BMI (body mass index) — wskaźnik masy ciała

Nutritional Risk Screening 2002
Pogorszenie stanu odżywienia		Nasilenie ciężkości choroby (= zwiększone zapotrzebowanie na składniki odżywcze)
0 pkt brak	Stan odżywienia prawidłowy	0 pkt brak	Normalne zapotrzebowanie na składniki odżywcze
1 pkt lekkie niedożywienie	Utrata masy ciała > 5% w ciągu 3 miesięcy lub przyjmowanie pożywienia < 50–75% zapotrzebowania w ciągu ostatniego tygodnia	1 pkt lekkie niedożywienie	Złamanie kości biodrowej Choroby przewlekłe z ostrymi powikłaniami: marskość wątroby, POChP, przewlekła hemodializa, cukrzyca, choroby nowotworowa
2 pkt średnie niedożywienie	Utrata masy ciała > 5% w ciągu 2 miesięcy lub BMI 18,5–20,5 z towarzyszącym pogorszeniem stanu ogólnego lub przyjmowanie pożywienia w granicach 25–60% normalnego zapotrzebowania w ciągu ostatniego tygodnia	2 pkt średnie niedożywienie	Duże operacje brzuszne, udar mózgu, ciężkie zapalenie płuc, złośliwe choroby hematologiczne
3 pkt ciężkie niedożywienie	Utrata masy ciała >5% w ciągu miesiąca (> 15% w ciągu 3 miesięcy) lub BMI <18,5 z towarzyszącym pogorszeniem stanu ogólnego lub przyjmowanie pożywienia w granicach 0–25% normalnego zapotrzebowania w ciągu ostatniego tygodnia	3 pkt ciężkie niedożywienie	Uraz głowy, przeszczep szpiku, kostnego, pacjenci wymagający intensywnej terapii (stan oceny w skali APACHE na > 10 pkt)
Razem: ....... pkt		Razem: …... pkt
Wiek		Jeżeli chory ma > 70 lat, dodaj 1 punkt do sumy punktów
SUMA PUNKTÓW: ...
Suma pkt > lub = 3 oznacza ryzyko niedożywienia i konieczność rozpoczęcia wspomagania (leczenia) żywieniowego Suma pkt < 3 oznacza, że należy powtórzyć badanie przesiewowe po tygodniu

BMI (body mass index) — wskaźnik masy ciała; POChP — przewlekła obturacyjna choroba płuc