Opis przypadku

Pacjent, 62-letni, został przyjęty do Kliniki Kardiologii Inwazyjnej z powodu STEMI ściany dolnej. U chorego 9 miesięcy przed omawianą hospitalizacją z powodu NSTEMI implantowano 2 stenty uwalniające lek w prawej tętnicy wieńcowej (w innym ośrodku), z tego też powodu zalecono przyjmowanie 2 leków przeciwpłytkowych (kwas acetylosalicylowy i klopidogrel przez 12 mies.). Ponadto pacjent przyjmował leki z powodu cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, zaburzeń lipidowych. Z powodu nowotworu pęcherza moczowego, na okres okołozabiegowy – zabieg elektroresekcji guza pęcherza moczowego [TURBT (transurethral resection of bladder tumor); zaplanowane 7 dni przed zabiegiem i po zabiegu] – choremu odstawiono klopidogrel i włączono enokasaparynę w dawce 60 mg. Ze względu na utrzymujący się 5 dni po zabiegu krwiomocz pacjent odstawił enoksaparynę. Po 2 dniach stosowania tylko jednego leku przeciwpłytkowego (kwas acetylosalicylowy w dawce 75 mg) u chorego doszło do zasłabnięcia poprzedzonego silnym bólem zamostkowym. W EKG wykonanym przez zespół pogotowia ratunkowego stwierdzono uniesienie odcinka ST nad ścianą dolną. Podano 300 mg kwasu acetylosalicylowego, 600 mg klopidogrelu, 80 mg enoksaparyny. Pacjenta przekazano do pracowni hemodynamiki, gdzie w wykonanej koronarografii stwierdzono niedrożną w implantowanym stencie (początek segmentu 3) prawą tętnicę wieńcową (ryc. 1A). W pozostałych tętnicach nie uwidoczniono istotnych zmian miażdżycowych (ryc. 1B).

Bezpośrednio po badaniu wykonano 2 pasaże trombektomem, uzyskując znaczną ilość materiału zatorowego (ryc. 2) oraz udrożniając naczynie z przepływem TIMI 3.

Uwidoczniono jednak obecność skrzepliny w dystalnym stencie z redukcją światła wynoszącą 50%. W wykonanej ultrasonografii wewnątrzwieńcowej (IVUS, intravascular ultrasound) rozpoznano zbyt małą średnicę implantowanych stentów w stosunku do wielkości naczynia (ryc. 3).

Po badaniu IVUS u pacjenta wystąpił silny ból o charakterze ucisku z promieniowaniem do lewej dłoni. W monitorowanym EKG obserwowano uniesienie odcinka ST. W angiografii stwierdzono cechy wykrzepiania w segmencie środkowym i dystalnym prawej tętnicy wieńcowej (ryc. 4A). Wykonano kolejne pasaże trombektomem odsysając skąpą ilość materiału zatorowego. Mimo tego, w kontrolnej angiografii uwidoczniono masywną skrzeplinę w segmencie proksymalnym oraz okluzję naczynia w dalszym odcinku naczynia (ryc. 4B).

Wykonano inflację cewnikiem balonowym, uzyskując w tętnicy przepływ TIMI 1. W kolejnym etapie zabiegu, od połowy segmentu środkowego do połowy segmentu dystalnego, implantowano stent uwalniający lek – Resolute Integrity (4,0 x 20 mm, 20 atm), uzyskując przepływ TIMI 3. Wykonano także z dobrym efektem angioplastykę balonową (POBA, plain old balloon angioplasty; cewnik balonowy Trek 3,0 x 20 mm, 10 atm) w proksymalnym segmencie gałęzi tylnej zstępującej. W IVUS potwierdzono nieoptymalną apozycję stentu w segmencie środkowym i wobec tego wykonano kolejne inflacje balonem.

W kontrolnym IVUS uwidoczniono nieoptymalny przyrost światła w stencie w segmencie proksymalnym (z powodu masywnego zwapnienia) oraz potwierdzono zoptymalizowanie efektu w segmencie zaopatrzonym stentem podczas tego zabiegu. Ze względu na zachowany przepływ TIMI 3 w całym naczyniu oraz duże ryzyko dyssekcji w przypadku kolejnych inflacji w uwapnionym środkowym odcinku naczynia zadecydowano o zakończeniu zabiegu (ryc. 5). W trakcie wykonywanych zabiegów hemodynamicznych pacjentowi podano bolus (7,3 ml), a następnie rozpoczęto 24-godzinny wlew eptifibatydu (13,0 ml/h).

Podczas zabiegu w monitorowanym EKG obserwowano elektrokardiograficzne cechy reperfuzji (obniżenie uniesienia odcinka ST oraz ujemne załamki T).

Po powrocie na oddział intensywnej opieki kardiologicznej chory był wydolny oddechowo i krążeniowo. W EKG stwierdzono zmniejszenie amplitudy uniesienia odcinka ST w odprowadzeniach II, III, aVF. W echokardiografii serca uwidoczniono zaburzenia kurczliwości lewej komory pod postacią akinezy ściany dolnej i tylnej z frakcją wyrzutową 45%. Ponadto zaobserwowano upośledzoną kurczliwość wolnej ściany prawej komory [TAPSE (tricuspid anulus plane systolic excursion) – 16 mm].

U chorego zastosowano typowe leki jak w ostrym zespole wieńcowym (kwas acetylosalicylowy, klopidogrel, beta-adrenolityk, inhibitor ACE, statyna). Podczas pobytu w szpitalu nie obserwowano nawrotu dolegliwości stenokardialych ani żadnych powikłań zatorowo-zakrzepowych. Po 7-dniowej hospitalizacji pacjent w stanie bardzo dobrym został wypisany do domu.

Dwa dni po wypisie u chorego ponownie pojawiły się dolegliwości stenokardialne z promieniowaniem do grzbietu oraz towarzyszącymi potami. W EKG stwierdzono uniesienie odcinka ST nad ścianą dolną. Bezpośrednio po przyjęciu choremu wykonano koronarografię, która ujawniła zamkniętą w segmencie środkowym prawą tętnicę wieńcową (ryc. 6A). Wykonano trombektomię aspiracyjną, a następnie predylatację cewnikiem balonowym NC 4,5 x 15 mm. W kolejnym etapie, w istotnie zwężonym segmencie dystalnym implantowano stent Resolute Integrity (4,0 x 18 mm, 20 atm). W ostatnim etapie rewaskularyzacji, na całej długości implantowanych stentów doprężono je w technice „hugging balloons”, uzyskując odtworzenie światła naczynia z przepływem TIMI 3 (ryc. 6B i 7).

Ponownie zastosowano bolus oraz wlew integreliny. Ze względu na wystąpienie zakrzepicy w trakcie stosowania klopidogrelu zadecydowano o włączeniu tikagreloru jako drugiego leku przeciwpłytkowego. Zalecono stosowanie tego preparatu w warunkach ambulatoryjnych przez 12 miesięcy. W echokardiografii serca nie stwierdzono pogorszenia czynności skurczowej lewej i prawej komory w porównaniu z poprzednim badaniem. W stanie dobrym, z zaleceniem stałej opieki w poradni kardiologicznej chorego wypisano do domu w 5. dobie hospitalizacji.

Komentarz

Aneta I. Gziut

Klinika Kardiologii Inwazyjnej CSK MSWiA w Warszawie

Omawiany przypadek pacjenta łączy w sobie kilka istotnych problemów klinicznych, takich jak konieczność leczenia inwazyjnego i przeciwpłytkowego u pacjenta ze współistniejącą chorobą nowotworową, a tym samym długość i rodzaj leczenia przeciwpłytkowego u takich chorych. Niewątpliwie, w każdym tego rodzaju przypadku warto się zastanowić, czy istnieje konieczność modyfikacji leczenia przeciwpłytkowego i przeciwzakrzepowego w okresie okołooperacyjnym u chorych, u których istnieje zwiększona gotowość zakrzepowa (wtórna do procesu nowotworowego), predysponująca przecież do wystąpienia zakrzepicy w stencie [1–3]. Należy do tego podkreślić, że każdy zabieg operacyjny wzmaga w organizmie stan prozakrzepowy [4]. Oczywiście z drugiej strony leki przeciwpłytkowe chroniące przed zakrzepicą w stencie powodują wzrost ryzyka krwawienia podczas operacji i po niej. Dlatego też większość chirurgów, obawiając się tego powikłania, automatycznie zaleca odstawienie lub modyfikację leczenia przeciwpłytkowego i zastąpienie terapią heparyną niefrakcjonowaną. Niestety, zapominają przy tym, że heparyny nie zabezpieczają w pełni przed zakrzepicą w stencie, a przedwczesne przerwanie podwójnego leczenia przeciwpłytkowego (DAPT, dual antiplatelet therapy) u pacjentów po implantacji stentu wieńcowego jest najsilniejszym wskaźnikiem predykcyjnym jego zakrzepicy, a tym samym zawału serca [5, 6]. Co ciekawe, wykazano, że operacja przeprowadzana w ciągu 3–6 miesięcy po przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI, percutaneous coronary intervention) istotnie zwiększa ryzyko zakrzepicy niezależnie od tego, czy na jej czas odstawiono leczenie przeciwpłytkowe [4]. Dlatego też operacje, których wykonanie nie może być opóźnione powinny być przeprowadzane podczas stosowania DAPT [7–9].

We wczesnym okresie po PCI odstawienie chociażby jednego leku przeciwpłytkowego zwiększa okołooperacyjne ryzyko wystąpienia zakrzepicy w stencie. Aktualnie u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym zalecane jest stosowanie DAPT przez 12 miesięcy, niezależnie od strategii rewaskularyzacji [7]. Ponadto, zgodnie z wytycznymi European Society of Cardiology (ESC), w przypadku braku możliwości odroczenia operacji, zabiegi chirurgiczne powinny być wykonywane w szpitalach pełniących dyżur hemodynamiczny (24 h/d. przez 7 dni w tyg.). Umożliwia to natychmiastowe leczenie pacjentów w przypadku incydentów miażdżycowo-zakrzepowych w okresie okołooperacyjnym. Jakakolwiek decyzja w kwestii modyfikacji leczenia przeciwpłytkowego powinna być podjęta przez zespół specjalistów indywidualnie dla każdego pacjenta (chirurg – ocena ryzyka wystąpienia zagrażającego życiu krwawienia oraz kardiolog – ocena ryzyka zagrażającej życiu zakrzepicy w stencie po przerwaniu DAPT) [8]. Niestety, przy aktualnej sytuacji w służbie zdrowia taka strategia pozostaje w strefie marzeń. Stąd też mieliśmy do czynienia z „kaskadą zdarzeń” w przypadku opisywanego pacjenta. Urolog, z jednej strony obawiając się krwawienia po resekcji guza pęcherza moczowego, zadecydował o odstawieniu leku, z drugiej strony, obawiając się zupełnego odstawienia leków u chorego po zawale i z wszczepionym stentem, zalecił stosowanie heparyny drobnocząsteczkowej (LMWH, low molecular weight heparin). Nie ukrywajmy, że ten schemat postępowania, mimo że nie ma żadnego uzasadnienia, jest często spotykany w przypadku chorych przygotowywanych do zabiegów operacyjnych. Jednak, zgodnie z wytycznymi ESC, u pacjentów obciążonych bardzo wysokim ryzykiem zakrzepicy w stencie należy rozważyć leczenie pomostowe za pomocą dożylnie podawanych odwracalnych inhibitorów glikoproteiny IIb/IIIa (eptifibatid i tirofiban) i jak najszybciej (w ciągu 48 h) powrócić do stosowania DAPT.

Kolejny etap „kaskady zdarzeń” u opisywanego pacjenta wydarzył się już w pracowni hemodynamiki podczas zabiegu – prawdopodobnie wprowadzając sondę IVUS hemodynamista uszkodził śródbłonek naczynia i wtórnie do uszkodzonego nabłonka uformowała się skrzeplina zamykająca światło naczynia. Nasuwa się pytanie, czy u tak zagrożonego powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi pacjenta badanie to było niezbędne. W tym przypadku wynik IVUS wskazał na potencjalne źródło zakrzepicy – niepełne rozprężenie stentu oraz umożliwił poprawę efektów rewaskularyzacji. Jednak pozostaje kolejna wątpliwość – czy nie należałoby przed jego wykonaniem podać choremu profilaktycznie inhibitora IIb/IIIa, a może zamiast klopidogrelu od razu zastosować tikagrelor.

Adres do korespondencji:

Dr n. med. Aneta Gziut
Klinika Kardiologii Inwazyjnej CSK MSWiA
ul. Wołoska 137, 02-507 Warszawa
tel. 22 508 11 02
e-mail: anetagziut@poczta.onet.pl