Wstęp

Zapalenie mięśnia sercowego (ZMS) jest istotną przyczyną (50%) kardiomiopatii rozstrzeniowej (DCM, dilated cardiomyopathy) [1–3]. W związku ze znaczną różnorodnością objawów rozpoznanie ZMS może stwarzać wiele problemów [4]. Zwykle podejrzenie wysuwa się na podstawie objawów klinicznych i nieinwazyjnych metod diagnostyki obrazowej, między innymi rezonansu magnetycznego (CMR, cardiac magnetic resonance) [1]. Biopsja mięśnia sercowego (EMB, endomyocardial biopsy), która może jednoznacznie potwierdzić ZMS, mimo że uznawana za złoty standard w rozpoznaniu, nie jest często wykonywana ze względu na wciąż małą dostępność i inwazyjność metody, jednak zainteresowanie tą metodą diagnostyczną wzrasta w ostatnim czasie [4]. Mimo że coraz więcej wiadomo na temat patofizjologii tego schorzenia, wciąż nie ma jednoznacznych kryteriów rozpoznania i leczenia, a leczenie zwykle ogranicza się do standardowego leczenia niewydolności serca [1].

Etiologia

Znanych jest wiele czynników etiologicznych wywołujących ZMS, takich jak wirusy, bakterie, riketsje, grzyby, pierwotniaki i pasożyty. Zaliczyć do nich należy także czynniki nieinfekcyjne, takie jak czynniki alergiczne, reakcje autoimmunologiczne, toksyny oraz leki [5]. Czynniki mogące wywoływać ZMS przedstawiono w tabeli 1.

Wirusowe zapalenie mięśnia sercowego

Infekcje wirusowe są uważane za główną przyczynę ZMS w Europie i Stanach Zjednoczonych [6]. Przy użyciu technik molekularnych i biopsji mięśnia sercowego wykrycie wirusów jest możliwe w aż 67% idiopatycznej dysfunkcji lewej komory [7]. W przeszłości największą rolę przypisywano enterowirusom (szczególnie wirusom Coxsackie B3 i B4) i adenowirusom, obecnie za najczęstsze wirusowe czynniki etiologiczne uważa się parwowirusa B19 (PVB19), ludzki herpeswirus 6 (HHV-6) i cytomegalowirusa (CMV) [5, 8]. Wciąż nie jest jasne, w jakim stopniu obecność genomu PVB19 i HHV-6 wykrytego w miokardium wpływa na rozwój zapalenia.

Parwowirus B19 (PVB19)

Parwowirus B19 jest najczęściej spotykanym wirusem w kardiomiopatii o etiologii wirusowej. Tego wirusa spotyka się jednak częściej w tkance mięśnia sercowego u pacjentów bez cech ZMS niż u chorych z cechami ZMS. Obecność PVB19 była stwierdzana istotnie częściej wśród pacjentów z frakcją wyrzutową (EF, ejection fraction) poniżej 45% w porównaniu z tymi z EF powyżej 45% [9]. Częstość występowania DNA PVB19 wśród pacjentów z ZMS waha się od 11% do 56% według różnych źródeł [10, 11]. Obecność PVB19 jest związana ze stopniowym pogarszaniem się EF, a jego eliminacja z miokardium skutkuje znaczną poprawą funkcji lewej komory [12].

Ludzki herpeswirus 6 (HHV-6)

Genom HHV-6, obok PVB19, jest obecnie jednym z częściej wykrywanych patogenów podczas biopsji mięśnia sercowego [8]. Jego obecność stwierdzono w bioptowanych sercach od 11% do 18% [7, 11]. Istotny wydaje się fakt, że może on aktywować infekcje wywołane przez inne wirusy, takie wirus Epsteina-Barr (EBV, Epsteina-Barr virus) i PVB19 [13]. Należy jednak pamiętać, że zarówno HHV-6, jak i PVB19 mogą pozostawać w zakażonych komórkach do końca życia. W związku z tym, tak wysoki odsetek genomu wirusów wśród pacjentów z ZMS może być efektem dawno przebytej infekcji [12, 14].

Enterowirusy

U pacjentów z ZMS coraz rzadziej stwierdza się obecnie etiologię enterowirusową. Według różnych źródeł RNA (kwas rybonukleinowy) enterowirusów jest wykrywany u 3–53% pacjentów z ZMS. Najwięcej danych dotyczy wirusa Coxsackie B3 [12]. Ważne jest, że w przeciwieństwie do PVB19 i HHV-6, aż u 50% pacjentów z ZMS obserwowano spontaniczną eliminację genomu enterowirusów, z jednoczesną poprawą EF [8].

Adenowirusy

Obecnie genom adenowirusów jest coraz rzadziej wykrywany podczas wykonywanych biopsji serca, stwierdza się jego obecność w mniej niż 2% bioptatów [15]. Pacjenci z ZMS powodowanym przez adenowirusy prezentują często tylko łagodne objawy kliniczne, a wyniki biopsji analizowane zgodnie z kryteriami Dallas wskazują na łagodne ZMS lub są na granicy spełnienia tych kryteriów. Z tego powodu udział adenowirusów w ZMS mógł być przez lata niedoceniany [16].

Cytomegalowirus (CMV)

Obecnie DNA CMV jest rzadko wykrywane podczas EMB u pacjentów z dysfunkcją mięśnia sercowego, częstość ta wynosi mniej niż 3%. Według niektórych źródeł jest ona nawet mniejsza niż 1% [7, 15]. Istnieją jednak doniesienia, że obecność CMV u pacjentów immunokompetentnych jest związana z wystąpieniem ZMS o ciężkim przebiegu [17].

Wirus grypy

Wirus grypy może być także odpowiedzialny za rozwój ZMS [16, 18, 19], a jego genom jest wykrywany u mniej niż 1% pacjentów z ZMS [12]. Na skutek ZMS wywołanego przez wirus grypy może rozwinąć się niewydolność serca prowadząca do zgonu pacjenta lub włóknienie mięśnia sercowego skutkujące zaburzeniami przewodzenia [20]. Najwięcej uwagi poświęca się związkowi pandemii wirusa grypy H1N1 z ZMS. Istnieją przypadki ostrego ZMS, obserwowane głównie wśród osób młodych, mające związek właśnie z tą pandemią [21].

Inne wirusy

Uważa się, że także wirus HIV (human immunodeficiency virus) oraz wirus HCV (hepatitis C virus) mogą powodować ZMS [22, 23]. Nie jest jednak pewne, czy u pacjentów zakażonych wirusem HIV to sam wirus, stosowane leczenie, czy też koinfekcje są odpowiedzialne za rozwój ZMS [24]. Wiadomo zaś, że ZMS związane z zarażeniem wirusem HIV charakteryzuje się znacznie gorszym rokowaniem niż inne limfocytowe ZMS [25].

Swoiste zapalenie mięśnia sercowego

Bakterie

Zapalenie mięśnia sercowego bez współistniejącego infekcyjnego zapalenia wsierdzia spotyka się niezwykle rzadko. Zwykle rozwija się na skutek masywnej bakteriemii. Staphylococcus aureus jest najczęstszym bakteryjnym czynnikiem etiologicznym ZMS [26].

Prątek gruźlicy

W przebiegu gruźlicy w mięśniu sercowym może dojść do wytworzenia gruzełków gruźliczych lub rozsianego procesu zapalnego. Do zajęcia miokardium może dojść w wyniku rozsiewu prątków gruźlicy drogą krwionośną, drogą limfatyczną z węzłów chłonnych śródpiersia lub bezpośrednio z osierdzia. Zastosowanie specyficznej terapii przeciwgruźliczej jest zazwyczaj skuteczne [27].

Tropheryma whipplei

Choroba Whipple’a jest rzadką chorobą infekcyjną, której główną manifestacją są objawy ze strony przewodu pokarmowego. Rzadziej dochodzi do zajęcia innych narządów i układów. W przypadku zajęcia serca może dojść do rozwoju zapalenia wsierdzia (najczęściej), zapalenia osierdzia, włóknienia oraz limfocytarnego zapalenia mięśnia sercowego [28].

Borrelia burgdorferi

W przypadku zajęcia serca w przebiegu boreliozy najczęściej dochodzi do rozwoju zaburzeń rytmu i przewodzenia, bloków przedsionkowo-komorowych. Ponadto może rozwinąć się ZMS lub DCM, zwłaszcza w regionach endemicznych [29].

Trypanosoma cruzi (świdrowiec amerykański)

Choroba Chagasa, należąca do chorób tropikalnych, jest wywoływana przez świdrowca Trypanosoma cruzi. W ostrej fazie choroby pacjenci są bezobjawowi lub prezentują niespecyficzne dolegliwości. Ponadto może dojść do rozwoju ZMS, wysięku w osierdziu oraz zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Przewlekła obecność pasożyta w miokardium może być przyczyną rozwoju pełnoobjawowej kardiomiopatii [30].

Definicja

Zapalenie mięśnia sercowego jest chorobą zapalną zajmującą kardiomiocyty, tkankę śródmiąższową, naczynia, a czasem również osierdzie, rozpoznawaną na podstawie kryteriów histologicznych, immunologicznych, immunohistochemicznych.

W oparciu o kryteria histopatologiczne wyróżnia się następujące typy ZMS: limfocytarne, eozynofilowe, polimorficzne, olbrzymiokomórkowe i ziarniniakowe. Podział ten nie uwzględnia etiologii ZMS. Limfocytarne ZMS jest najczęściej spotykanym typem w krajach zachodnich i w większości przypadków ma etiologię wirusową.

Limfocytarne ZMS

1. Kryteria histopatologiczne – kryteria Dallas. Obecność rozsianego lub wieloogniskowego nacieku zapalnego oraz obecność zwyrodnienia lub martwicy przylegających komórek mięśniowych.
2. Kryteria immunohistochemiczne. Naciek zapalny definiowany jako: ≥ 14 leukocytów/mm², w tym do czterech monocytów/mm² z obecnością ≥ 7 komórek/mm² limfocytów T CD3+ [4].

Obecnie niezwykle przydatnymi i jednocześnie nieodzownymi badaniami pozwalającymi na sprecyzowanie rozpoznania znacznej części ZMS są ocena obecności autoprzeciwciał oraz materiału genetycznego wirusów.

1. Autoprzeciwciała przeciwsercowe są najczęściej skierowane przeciwko miozynie sercowej, receptorowi β-adrenergicznemu, białkom szoku cieplnego, antygenom mitochondrialnym i antygenom macierzy zewnątrzkomórkowej oraz receptorom M2-muskarynowym.
2. Badania genetyczne – ocena obecności genomu wirusa za pomocą PCR (polymerase chain reaction; reakcja łańcuchowa polimerazy). Metoda PCR pozwala na wykrycie obecności wirusa w miokardium z wyższą czułością niż standardowe metody immunohistochemiczne.

Na podstawie wyników badań histopatologicznych, immunohistologicznych, oceny autoprzeciwciał, genetycznych i badania echokardiograficznego można wyróżnić następujące stany zajęcia mięśnia sercowego (tab. 2):

• wirusowe zapalenie mięśnia sercowego – obecność procesu zapalnego w EMB oraz obecność wirusowego genomu w miokardium;
• wirusowa kardiomiopatia zapalna – stwierdzenie rozstrzeni serca w badaniu echokardiograficznym, której towarzyszy obecność procesu zapalnego w EMB, oraz obecność wirusowego genomu w miokardium;
• autoreaktywne zapalenie mięśnia sercowego – obecność zapalenia w EMB i autoprzeciwciał sercowych w surowicy bez obecności wirusowego materiału genetycznego w tkance mięśnia sercowego;
• autoreaktywna kardiomiopatia zapalna – kardiomiopatia rozstrzeniowa oraz obecność zapalenia w EMB i autoprzeciwciał sercowych w surowicy bez obecności wirusowego materiału genetycznego [31].

Rokowanie

Rokowanie pacjentów z potwierdzonym w EMB ZMS nie różni się istotnie od rokowania pacjentów z idiopatyczną DCM. Jednak, po wyodrębnieniu grupy pacjentów z granicznym ZMS, obserwowano trend w kierunku gorszego przeżycia tej grupy pacjentów, w porównaniu do pacjentów z ZMS spełniającym kryteria Dallas i pacjentów z idiopatyczną DCM (ryc. 1 i 2) [32].

Określenie rokowania pacjentów z ZMS potwierdzonym w EMB pozostaje problematyczne. Zidentyfikowano jednak pewne czynniki, które mogą mieć znaczenie rokownicze (tab. 3).

Obraz kliniczny

Zapalenie mięśnia sercowego może przebiegać zupełnie bezobjawowo [33, 34]. Najczęściej obserwowanymi objawami u pacjentów z ZMS są duszność, ból w klatce piersiowej i kołatanie serca [35]. Często zanim wystąpią jakiekolwiek objawy kardiologiczne, ZMS zaczyna się dolegliwościami grypopodobnymi, ze strony górnych dróg oddechowych lub przewodu pokarmowego. Zmęczenie, duszność, kołatanie serca, nietypowy ból w klatce piersiowej mogą pojawić się kilka dni lub tygodni później [36].

Zapalenie mięśnia sercowego może być przyczyną piorunującej niewydolności serca powstałej w wyniku rozwoju kardiomiopatii [24]. Jako że niektóre spośród objawów mogą przypominać ostry zespół wieńcowy (OZW) należy zawsze wykluczyć chorobę wieńcową (ChW) i inne choroby układu sercowo-naczyniowego [4]. W niektórych przypadkach jedyną nieprawidłowością mogą być odchylenia w badaniu EKG, które są jednak niespecyficzne i mało swoiste [23]. U niektórych pacjentów z ZMS można zaobserwować odchylenia w badaniach laboratoryjnych wskazujące na uszkodzenie kardiomiocytów, takie jak wzrost troponiny I, troponiny T oraz CK-MB (kinaza kreatynowa, izoenzym MB) [37]. Wskazuje się cztery główne manifestacje kliniczne ZMS (tab. 4):

• przypominające ostry zespół wieńcowy,
• niewydolność serca świeżo rozpoznana lub pogorszenie niewydolności serca przy braku ChW i braku znanych przyczyn niewydolności serca,
• przewlekła niewydolność serca przy braku ChW i braku innych znanych przyczyn niewydolności serca,
• stan zagrożenia życia przy braku ChW i braku innych potencjalnych przyczyn niewydolności serca.

Diagnostyka

Biomarkery

U pacjentów z ZMS, mimo rozwoju procesu zapalnego, markery zapalenia, takie jak OB (odczyn Biernackiego) i CRP (C-reactive protein), zwykle nie są podwyższone. Poziom markerów uszkodzenia mięśnia sercowego, troponin może być w granicach normy lub podwyższony w przebiegu ZMS. Nie pozwala on na różnicowanie ZMS i innych chorób serca, na przykład tych o etiologii niedokrwiennej [38]. Poziomy peptydów natriuretycznych (NT-pro-BNP i BNP) powinny być oznaczane przy podejrzeniu niewydolności serca, jednak ich prawidłowy poziom nie wyklucza ZMS. Nowe biomarkery sercowe, takie jak kopeptyna i proadrenomedullina, również nie dostarczają istotnych diagnostycznych ani prognostycznych informacji [39].

Przydatność badań serologicznych jest ograniczona, zwłaszcza w przypadku przewlekłego ZMS i kardiomiopatii zapalnej, ponieważ przeciwciała IgG przeciwko wirusom kardiotropowym mogą być obecne w surowicy osób, u których nie stwierdza się zajęcia mięśnia sercowego. Podobnie wykrycie we krwi obwodowej wirusowego materiału genetycznego przy użyciu PCR nie potwierdza ZMS. Jednak, w przypadku stwierdzenia wirusowego genomu w EMB, badanie wirusowego genomu w surowicy może potwierdzić lub wykluczyć infekcję uogólnioną [39].

Autoprzeciwciała sercowe

U pacjentów z ZMS lub DCM, a także u ich bezobjawowych krewnych, obserwowano podwyższone poziomy autoprzeciwciał sercowych. Sugeruje się, że przynajmniej niektóre z nich odgrywają rolę w patogenezie ZMS, ponieważ ich usunięcie dzięki immunoadsorpcji powodowało poprawę funkcji lewej komory i zmniejszenie nasilenia objawów. Ponadto autoprzeciwciała przeciwsercowe mogą mieć znaczenie prognostyczne [40]. Identyfikowane przeciwciała mogą być skierowane wyłącznie przeciwko antygenom sercowym lub przeciwko antygenom występującym zarówno w sercu, jak i mięśniach szkieletowych [38]. Autoprzeciwciała przeciwsercowe są najczęściej skierowane przeciwko miozynie sercowej oraz receptorowi β-adrenergicznemu, ale opisywane są również autoprzeciwciała skierowane przeciwko białkom szoku cieplnego, antygenom mitochondrialnym i antygenom macierzy zewnątrzkomórkowej, receptorom M2-muskarynowym [40]. Przeciwciała przeciwmiozynowe są związane z dysfunkcją skurczową lewej komory i małą podatnością rozkurczową u pacjentów z przewlekłym ZMS. Z kolei obecność przeciwciał przeciwko receptorowi β₁-adrenergicznemu może wiązać się z większym ryzykiem zgonu lub przeszczepu serca [41]. Przeciwciała sercowe klasy IgG specyficzne dla ZMS/DCM mogą pomóc zidentyfikować grupę chorych, która odniesie korzyści z leczenia immunosupresyjnego lub immunomodulującego [38].

Elektrokardiografia

Zapaleniu mięśnia sercowego często towarzyszą niespecyficzne nieprawidłowości w zapisie EKG (tab. 5). Spektrum zmian obejmuje uniesienia odcinka ST w wielu odprowadzeniach, zazwyczaj wklęsłe, rzadziej innego kształtu. Wystąpienie bloku przedsionkowokomorowego wraz z łagodnym poszerzeniem lewej komory może sugerować między innymi ZMS na tle boreliozy, sarkoidozy lub wielokomórkowe ZMS [4]. Zapalenie mięśnia sercowego może również skutkować wystąpieniem „idiopatycznych” arytmii przedsionkowych lub komorowych oraz obniżeniem odcinka PQ [42, 43]. Czułość badania EKG jest określana na poziomie 47%, ale swoistość pozostaje nieznana [44]. U pacjentów z podejrzeniem ZMS zaleca się wykonanie standardowego 12-odprowadzeniowego EKG [4].

Echokardiografia

Nieprawidłowości stwierdzane w badaniu echokardiograficznym nie są specyficzne dla ZMS. Jednak zastosowanie tej nieinwazyjnej metody pozwala ocenić wielkość jam serca oraz funkcję skurczową i rozkurczową serca u pacjentów z ZMS. Jest to również metoda przydatna do wykluczenia innych przyczyn niewydolności serca, takich jak choroba zastawkowa serca czy inne rodzaje kardiomiopatii (przerostowa lub restrykcyjna). Wykonanie badania echokardiograficznego pełni szczególnie ważną rolę w ocenie serca przed biopsją – służy do wykluczenia wysięku osierdziowego i zakrzepów w jamach serca, które są obecne u 25% pacjentów [45]. Ocena parametrów echokardiograficznych ma także znaczenie prognostyczne. Pacjenci z piorunującym ZMS często mają prawidłowe wymiary jam serca, ale zwiększoną grubość przegrody międzykomorowej w związku z ostrym obrzękiem mięśnia sercowego, podczas gdy u pacjentów z ostrym ZMS można zaobserwować poszerzenie lewej komory i normalną grubość ścian [1, 46].

Rezonans magnetyczny

Zastosowanie CMR wraz z oceną wczesnego (EGE, early gadolinium enhancement) oraz późnego wzmocnienia pokontrastowego (LGE, late gadolinium enhancement) jest przydatne podczas diagnozowania ZMS. W obrazowaniu T1-zależnym z oceną EGE obszary hiperintensywne odzwierciedlają przekrwione fragmenty mięśnia sercowego. Natomiast obrazowanie T1-zależne z oceną LGE daje możliwość wizualizacji trwałego uszkodzenia miokardium będącego następstwem zastąpienia komórek mięśnia sercowego przez tkankę włóknistą. Blizny i włóknienia obrazowane przy użyciu LGE są hiperechogeniczne, w przeciwieństwie do komórek prawidłowego miokardium. Zmiany pod postacią blizn występujące w ZMS zlokalizowane są śródmięśniowo (typowo w przewlekłym ZMS) bądź podnasierdziowo (typowo w ostrym ZMS) [47, 48]. Lokalizacja zmian pozwala na odróżnienie blizn pozawałowych, które występują podwsierdziowo lub obejmują całą grubość mięśnia od blizn powstałych w przebiegu ZMS. Obrazowanie T2-zależne uwidocznia obrzęk miokardium, który widoczny jest jako obszar hiperechogeniczny. Obrzęk występujący w ZMS może być zarówno globalny, jak i regionalny. Odzwierciedla on odwracalne uszkodzenie mięśnia sercowego i może być obecny nawet przy braku hiperintensywnych obszarów w LGE [49–51]. Wykonanie CMR powinno się wykonywać przed biopsją u pacjentów stabilnych hemodynamicznie, jednak w sytuacjach zagrożenia życia, w których niezbędne jest pilne wykonanie biopsji, nie zaleca się rutynowego wykonywania CMR [4, 52, 53].

Biopsja mięśnia sercowego

Biopsja mięśnia sercowego ma istotne znaczenie w diagnostyce ZMS. W wielu klinikach wykonuje się ją jedynie w nielicznych przypadkach podejrzenia ZMS lub w ogóle nie jest wykonywana ze względu na możliwości techniczne i umiejętności kadrowe. Jednak należy pamiętać, że pacjent z podejrzeniem ZMS powinien mieć wykonaną biopsję, ponieważ obecnie jest to złoty standard w rozpoznaniu ZMS [1, 4]. W przypadku, kiedy ośrodek nie dysponuje tego typu możliwościami diagnostycznymi, chorego należy przesłać do ośrodka referencyjnego [54]. Schultheiss twierdzi, że biopsja mięśnia sercowego powinna być wykonana w każdym przypadku podejrzenia ZMS [14, 55]. Metoda ta wskazuje etiologię i rodzaj nacieku zapalnego, co może mieć znaczenie terapeutyczne. Zgodnie z kryteriami Dallas rozpoznanie ostrego ZMS jest możliwe na podstawie stwierdzenia obecności nacieków limfocytarnych i martwicy kardiomiocytów, podczas gdy graniczne ZMS definiuje się w obecności nacieków limfocytarnych przy braku martwicy kardiomiocytów [54]. Wraz z badaniem molekularnym, histologicznym i immunohistochemicznym pozwala ona bezpiecznie włączyć leczenie przeciwwirusowe lub immunosupresyjne. Istnieje najwyższa klasa zaleceń do wykonania EMB w przypadkach ZMS zagrażających życiu [52]. Biopsja powinna być wykonana na wczesnym etapie choroby, zaleca się pobranie przynajmniej 8–10 próbek materiału, każdej o wielkości 1–2 mm. Uzyskaną tkankę należy badać histologicznie, immunohistochemicznie i poddać badaniu PCR w kierunku wykrycia wirusowego materiału genetycznego (jednocześnie należy wykonać badanie PCR w krwi obwodowej by wykluczyć zakażenie układowe). Jeśli jest to konieczne, można powtórzyć EMB, by monitorować skuteczność leczenia lub gdy istnieje podejrzenie błędu podczas pobierania próbki [4].

Kliniczne podejrzenie ZMS

Tabela 4. przedstawia kryteria klinicznego podejrzenia ZMS. Podejrzenie jest tym silniejsze, im jest więcej spełnionych kryteriów. U chorych spełniających następujące z podanych kryteriów: ≥ 1 objaw i ≥ 1 nieprawidłowość w badaniach pomocniczych, zaleca się wykonanie koronarografii i EMB. U chorych bezobjawowych muszą być spełnione ≥ 2 nieprawidłowości w badaniach pomocniczych [4].

Podejrzenie ZMS występuje kiedy: ≥ 1 objawy i ≥ 1 nieprawidłowość w badaniach pomocniczych, przy nieobecności:

• choroby wieńcowej widocznej w badaniu angiograficznym (zwężenie tt. wieńcowych ≥ 50%);
• istniejących chorób układu sercowo-naczyniowego lub pozasercowych przyczyn mogących wyjaśnić te objawy (np. choroby zastawek serca, wady wrodzone serca, nadczynność tarczycy). Podejrzenie jest tym silniejsze, im jest więcej spełnionych kryteriów.

U chorych bezobjawowych muszą być spełnione ≥ 2 nieprawidłowości w badaniach pomocniczych.

Leczenie

W przebiegu ZMS kardiomiocyty mogą być uszkodzone w wyniku bezpośredniego działania wirusa, przeciwwirusowej odpowiedzi układu immunologicznego lub odpowiedzi autoimmunologicznej. W związku z tym, że kardiomiocyty nie mają zdolności do regeneracji, poprawa funkcji mięśnia sercowego zależy głównie od tkanki nieobjętej procesem zapalnym. Odpowiedź na leczenie ZMS jest zależna od przyczyny choroby i od stopnia zaawansowania nieodwracalnych zmian w momencie włączenia leczenia [56].

Niezależnie od przyczyny, podstawą postępowania w ZMS jest optymalne leczenie niewydolności serca, opierające się na stosowaniu inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE-I)/ antagonistów receptora dla angiotensyny i/lub antagonistów receptorów β-adrenergicznych [56–58]. Znane są badania potwierdzające skuteczność stosowania kaptoprilu i kandesartanu w ZMS [59, 60]. Zaleca się także ograniczenie aktywności fizycznej podczas ostrej fazy ZMS oraz przez następne sześć miesięcy [4].

Leczenie przeciwwirusowe

Wyeliminowanie obecności wirusów z kardiomiocytów skutkuje spadkiem dolegliwości zgłaszanych przez pacjentów. Wpływa także na zmniejszenie się wymiarów komór serca, poprawę EF lewej komory oraz redukcję śmiertelności w długoterminowej obserwacji [61]. Celowane leczenie przeciwwirusowe może spowodować całkowitą eliminację genomu wirusa lub — nawet jeśli całkowita eliminacja nie jest możliwa — zmniejszenie dolegliwości pacjenta. Włączenie leczenia przeciwwirusowego ma jednak sens tylko na wczesnym etapie choroby, gdy nieobecne są jeszcze trwałe, nieodwracalne zmiany w mięśniu sercowym [14]. W przypadku ZMS o etiologii herpeswirusowej można zastosować acyklowir, gancyklowir i walacyklowir [4, 13]. Stosowanie interferonu β (IFN-β) pozwala wyeliminować genom adenowirusów i enterowirusów z kardiomiocytów, poprawiając jednocześnie wydolność serca. Po leczeniu przy użyciu IFN-β zaobserwowano wzrost frakcji wyrzutowej, zmniejszenie wymiaru lewej komory, zmniejszenie objawów niewydolności serca oraz mniejszy naciek zapalny [61]. Interferon β może być też zastosowany w ZMS powodowanym przez PVB19, chociaż wpływa tylko w niewielkim stopniu na eliminację wirusa to może zredukować objawy kliniczne oraz dysfunkcję nabłonka [14]. Mechanizm, w jakim IFN-β prowadzi do uzyskania tych korzystnych efektów klinicznych, nie jest znany, jednak wiadomo, że IFN-β hamuje reaktywację PVB19 i poprawia żywotność komórek śródbłonka [62]. Podobnie dzieje się w przypadku wirusa HHV-6, zastosowanie IFN-β lub gancyklowiru nie wpływa na eliminację wirusa z tkanki mięśnia sercowego, prawdopodobnie na skutek integracji genomu wirusa z genomem pacjenta. Jednak zastosowanie gancyklowiru u pacjentów z ZMS o etiologii HHV-6 zmniejsza nasilenie objawów klinicznych [63].

Leczenie immunosupresyjne

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania w ZMS zostało do tej pory określone dla następujących grup leków immunosupresyjnych: steroidów, kombinacji steroidów i azatiopryny lub azatiopryny, cyklosporyny A i steroidów. Dotychczas nie ma wystarczających informacji na temat stosowania w tej jednostce chorobowej pozostałych leków immunosupresyjnych [4]. Istotne jest, by przed włączeniem immunosupresji wykonać EMB w celu wykluczenia ZMS o etiologii wirusowej [56], gdyż tylko pacjenci z autoimmunologicznym ZMS odnoszą korzyści z leczenia immunosupresyjnego [64–66]. W związku z tym włączenie leków immunosupresyjnych należy rozważyć u pacjentów z autoimmunologicznym ZMS, w tym olbrzymiokomórkowym ZMS, sarkoidozie, ZMS w „pozasercowch” chorobach autoimmunologicznych, którzy nie mają przeciwwskazań do leczenia immunosupresyjnego. Stosowanie steroidów zaleca się w sarkoidozie, jeśli obecna jest dysfunkcja komorowa i/lub arytmia, a także w niektórych przypadkach nieinfekcyjnego eozynofilowego ZMS lub toksycznego ZMS przy współistnieniu niewydolności serca i/lub arytmii. Można także rozważyć leczenie immunosupresyjne w nieinfekcyjnym limfocytowym ZMS opornym na standardowe leczenie przy braku przeciwwskazań do leczenia immunosupresyjnego [4].

Wysokie dawki immunoglobulin

Istnieją sprzeczne informacje na temat korzyści ze stosowania wysokich dawek immunoglobulin dożylnie (IVIG, intravenous immunoglobulin) w ZMS. Chociaż są doniesienia potwierdzające poprawę funkcji lewej komory i wzrost rocznej przeżywalności po zastosowaniu IVIG w ZMS [67], ostatecznie wydaje się, że takie leczenie nie ma pozytywnego wpływu na postęp ZMS [68, 69].

Immunoadsorpcja

Celem immunoadsorpcji (IA) jest eliminacja z krążenia przeciwciał skierowanych przeciwko białkom kardiomiocytów [70]. Istnieją badania potwierdzające skuteczność IA w kardiomiopatii rozstrzeniowej. Potrzebne są jednak wieloośrodkowe randomizowane badania, by zalecać wykorzystanie IA jako część standardowego postępowania w ZMS czy kardiomiopatii rozstrzeniowej [71].

Podsumowanie

Zarówno działanie czynnika zakaźnego, jak i rozwijająca się na zakażenie reakcja zapalna, mogą prowadzić do nieodwracalnych uszkodzeń mięśnia sercowego, które wpływają na wynik ostrej i długoterminowej prognozy. W przypadku szybkiej eliminacji czynnika zakaźnego i szybkim wstrzymaniu rozwoju procesu zapalnego, zmiany w mięśniu sercowym są niewielkie. W przypadku, kiedy odpowiedź immunologiczna nie prowadzi do całkowitego wyeliminowania czynnika zakaźnego lub proces zapalny rozwija się, mimo usunięcia wirusa, dochodzi do przewlekłego uszkodzenia mięśnia sercowego. Przetrwanie wirusa w tkankach, poinfekcyjna reakcja immunologiczna, reakcje autoimmunologiczne, jak i pierwotne uszkodzenie kardiomiocytów, mogą skutkować w rozwoju progresywnego zaburzenia czynności komór, rozwoju arytmii oraz nasilenia kardiologicznych dolegliwości [14]. Z powodu zagrażających odległych konsekwencji ważne jest szybkie rozpoznanie ZMS i włączenie odpowiedniego leczenia. Jednak zapalenie mięśnia sercowego stanowi złożony problem diagnostyczny. Szerokie spektrum czynników wywołujących ZMS — infekcyjnych, toksycznych, immunologicznych – i różnorodna manifestacja kliniczna powodują, że jest ono często nie w pełni zdiagnozowane [1]. Procesy odpowiedzialne za ZMS przebiegają na poziomie komórkowym, dlatego jest istotne, aby rozpoznanie nie opierało się wyłącznie na objawach klinicznych i badaniach obrazowych, ale by zostało potwierdzone przy użyciu badań histologicznych, immunohistochemicznych i molekularnych [14]. Postępy w diagnostyce i zrozumieniu patomechanizmów odpowiedzialnych za rozwój ZMS przyczyniły się do zastosowania nowych opcji terapeutycznych. Leczenie immunosupresyjne i immunomodulujące mają ciągle ograniczone zastosowanie [1]. Jednak w określonych przypadkach ZMS o etiologii wirusowej do standardowego leczenia niewydolności serca można obecnie włączyć także celowane leczenie przeciwwirusowe, które może poprawić rokowanie [14].

Adres do korespondencji:

Dr n. med. Agnieszka Pawlak
Klinika Kardiologii Inwazyjnej CSK MSWiA
ul. Wołoska 137, 02–507 Warszawa
tel.: (022) 508–11–00
e-mail: a.pawlak1@wp.pl