Wstęp

Operacje plastyki lub wymiany zastawki mitralnej i trójdzielnej są standardowo wykonywanymi zabiegami kardiochirurgicznymi. Mogą być wykonywane w sposób klasyczny poprzez sternotomię, jak również w sposób małoinwazyjny poprzez mini torakotomię, całkowicie torakoskopowo czy z użyciem robota. Zabiegi naprawcze na zastawce mitralnej i trójdzielnej są jednymi z trudniejszych koncepcyjnie operacji na sercu, między innymi ze względu na ich trójwymiarową anatomię i położenie sąsiadujących struktur. Niemniej, zabiegi te są obarczone niskim ryzykiem zgonu operacyjnego (1–2%), wysoką przeżywalnością 5-letnią (93%) oraz brakiem konieczności reinterwencji na zastawce (93,3%) [1].

Zastawka mitralna, patrząc od strony chirurga, od góry sąsiaduje z zastawką aortalną poprzez ciągłość mitro-aortalną [2]. Z prawej strony w pobliżu trygonu tylno-przyśrodkowego znajduje się pęczek Hisa, a po lewej stronie zastawki przebiega tętnica okalająca. Z kolei zastawka trójdzielna od strony płatka przegrodowego sąsiaduje z węzłem przedsionkowo-komorowym, częścią błoniastą przegrody i zatoką wieńcową. Równie blisko od strony płatka tylnego znajduje się prawa tętnica wieńcowa.

Każda interwencja na zastawce mitralnej i trójdzielnej związana jest z założeniem precyzyjnie szwów na jej pierścień [3]. Bliskość wymienionych wyżej struktur, odmiany anatomiczne oraz ich ułożenie wymagają zatem szczególnej precyzji, w szczególnych przypadkach problemy wymagają szybkiej i dobrze zorganizowanej reakcji.

Przedstawiany poniżej przypadek pokazuje współpracę między kardiochirurgiem i kardiologiem w szybkiej diagnostyce oraz skutecznym leczeniu zagięcia prawej tętnicy wieńcowej wynikającego z obecnych zrostów i anatomicznie dużego pierścienia trójdzielnego.

Opis przypadku

Do Kliniki Kardiochirurgii Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie został skierowany 61-letni pacjent z dużą niedomykalnością mitralną i trójdzielną, po implantacji układu stymulującego serca, z nadciśnieniem tętniczym, duszność wysiłkowa NYHA III oraz obrzękami kończyn dolnych. Ponadto pacjent w przeszłości był operowany kardiochirurgicznie poprzez sternotomię pośrodkową z powodu ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej ASD typu II.

W badaniu echokardiograficznym serca stwierdzono: poszerzenie pierścienia mitralnego do 46 mm z brakiem koaptacji płatków (VC 6 mm), cechy dużej ekscentrycznej fali zwrotnej biegnącej po tylnym płatku, umiarkowaną niedomykalność trójdzielną z pierścieniem o średnicy 48 mm, poszerzenie obu jam przedsionków; kurczliwość ogólna serca była bardzo dobra (EF 70%). W przedoperacyjnej koronarografii obraz naczyń wieńcowych bez zmian miażdżycowych, z bardzo dużą dominującą prawą tętnicą wieńcową. Pacjenta zakwalifikowano do małoinwazyjnej operacji naprawy zastawki mitralnej i trójdzielnej oraz ablacji migotania przedsionków.

Krążenie pozaustrojowe podłączono do żyły i tętnicy udowej za pomocą kaniuli żylnej 24F i tętniczej 18F wprowadzonych bezpośrednio przez 3-centymetrowe skośne cięcie w pachwinie prawej. Ponadto skaniulowano żyłę szyjną wewnętrzną prawą (16F) celem rozdzielenia spływu żylnego. Po uzyskaniu krążenia pozaustrojowego, temperaturę ciała obniżono do 32°C. Następnie wykonano mini torakotomię w IV międzyżebrzu po stronie prawej, założono port skórny dla torakoskopu oraz klemu Chitwooda. Worek osierdziowy otworzono powyżej nerwu przeponowego. Do zatrzymania serca użyto kardioplegii krystalicznej o objętości 1800 ml. Dostęp do zastawki mitralnej uzyskano poprzez otworzenie tylnej ściany lewego przedsionka i ekspozycji serca na dedykowanym haku. Po inspekcji zastawki zdecydowano o implantacji pierścienia mitralnego Physio (Edwards Lifesciences, NYSE: EW) 28 mm na szwach pojedynczych. Kontrolę zastawki wykonano z próbą wodną. Do ablacji endokardialnej użyto elektorody monopolarnej z prądem o częstotliwości radiowej, przy użyciu której wykonano izolację żył płucnych. Przedsionek zamknięto szwem Prolen 3-0. W kolejnym etapie otworzono prawy przedsionek i wyeksponowano zastawkę trójdzielną. Wszczepiono pierścień MC3 (Edwards Lifesciences, NYSE: EW) o średnicy 32 mm (ryc. 1). Przedsionek zaszyto szwem Prolen 4-0. Po zdjęciu klemu aortalnego i ustabilizowaniu funkcji hemodynamicznej serca wykonano kontrolną echokardiografię przezprzełykową, w której potwierdzono skuteczność naprawy zastawki mitralnej i trójdzielnej bez śladowej niedomykalności. Naszyto elektrody nasierdziowe (ryc. 2).

Rycina 1. Plastyka zastawki trójdzielnej. Moment zakładania szwów na pierścień trójdzielny

Rycina 2. Rana po mini torakotomii prawostronnej wykonywanej jako dostęp do zastawki mitralnej I trójdzielnej

W okresie pooperacyjnym, w ciągu kilku godzin obserwowano niestabilność hemodynamiczną serca w postaci bradykardii wymagającej stymulacji serca za pomocą elektrod nasierdziowych, spadków ciśnienia wymagających wlewu amin katecholowych oraz uniesienia odcinka ST w aVF i III wraz z wyrzutem troponin. Ze względu na obraz kliniczny i parametry hemodynamiczne wykonano pilną koronarografię w Pracowni Hemodynamiki Kliniki Kardiologii Inwazyjnej CSK MSWiA. Obraz naczyń pokazał ubytek przepływu kontrastu w prawej tętnicy wieńcowej w okolicach sztucznego pierścienia trójdzielnego. Oddalenie tętnicy od pierścienia wskazywało najpewniej na jej zagięcie przez sąsiadujące zrosty po wszczepieniu pierścienia trójdzielnego (ryc. 3).

Rycina 3. Koronarografia z widocznym ubytkiem kontrastu w okolicy sztucznego pierścienia trójdzielnego

Po wspólnej analizie, zdecydowano o bezpośrednim przewiezieniu pacjenta z Pracowni Hemodynamiki na blok operacyjny Kliniki Kardiochirurgii. Wykonano retorakotomię w krążeniu pozaustrojowym, a następnie usunięto szwy z okolic tylnego płatka zastawki trójdzielnej oraz zredukowano długość sztucznego pierścienia. Podjęto nieskuteczną próbę wyjścia z krążenia pozaustrojowego. Ze względu na niewydolność hemodynamiczną serca zadecydowano o założeniu ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) tętniczo-żylnego poprzez naczynia udowe.

W dalszym przebiegu obserwowano poprawę funkcji skurczowej serca w przezklatkowej echokardiografii serca, co w 5. dobie pooperacyjnej pozwoliło na skuteczne odłączenie wspomagania ECMO. Pacjenta ekstubowano w kolejnej dobie.

Wnioski

Ścisła współpraca między kardiochirurgiem i kardiologiem w zespole Heart Team powinna dotyczy wszystkich pacjentów, którzy poddawani są zabiegom inwazyjnym i operacjom serca. Szybkie działanie i diagnostyka pozwoliły w prezentowanym przypadku skutecznie leczyć następstwa związane z ugięciem prawej tętnicy wieńcowej. Ugięcie nastąpiło najprawdopodobniej na skutek obecnych zrostów po uprzedniej operacji kardiochirurgicznej poprzez sternotomię pośrodkową oraz implantacji dużego pierścienia trójdzielnego, który zmienił geometrię położenia struktur serca wobec zrostów. Zastosowanie ECMO dało czas na powrót funkcji hemodynamicznej serca po okresie niedokrwienia. Współczesne metody leczenia skomplikowanych sytuacji klinicznych pozwalają skutecznie podtrzymać funkcje życiowe, dając czas na regenerację i są pomostem do całkowitego powrotu do zdrowia.

Adres do korespondencji:

Lek. Radosław Smoczyński
Klinika Kardiochirurgii, Centralny Szpital Kliniczncy MSWiA, Warszawa
ul. Wołoska 137, 02–507 Warszawa
tel.: 608–459–676
e-mail: radek.sm@gmail.com