FORUM PRZYPADKÓW KLINICZNYCH |
Zwapnienie czy skrzeplina w obrębie dystalnego zwężenia pnia lewej tętnicy wieńcowej?
Sławomir Gołębiewski
Klinika Kardiologii Inwazyjnej CSK MSWiA, Warszawa
STRESZCZENIE
Przedstawiono strategię zabiegową zastosowaną u 63-letniego chorego z objawami niewydolności serca i spoczynkowymi dolegliwościami dławicowymi, u którego stwierdzono zwężony dystalnie pień główny lewej tętnicy wieńcowej z trudnym do interpretacji przejaśnieniem w rzucie nie tylko dystalnej części pnia, ale i w ujściach gałęzi przedniej zstępującej i gałęzi okalającej.
słowa kluczowe: zwężenie pnia głównego lewej tętnicy wieńcowej
Kardiol. Inwazyjna 2016; 11 (3): 48–54
ABSTRACT
An invasive strategy applied in 63-year-old patient with symptoms of heart failure, recurrent chest pain at rest and in angiography with distal left main coronary artery stenosis and difficult for differential diagnosis complex lesion not only in the distal part of left main but also in the proximal part of left anterior descending and circumflex coronary artery has been presented.
key words: left main, percutaneous coronary intervention, haziness
Kardiol. Inwazyjna 2016; 11 (3): 48–54
Chory, 63 lata, dotychczas mający poczucie, że jest zdrowy, zgłosił się do izby przyjęć Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie z powodu duszności, obrzęków podudzi oraz nawracających dolegliwości bólowych w klatce piersiowej. Ze względu na cechy niedokwienia w EKG pod postacią obniżenia odcinka ST w odprowadzeniach II, III, aVF, V4-V6, podwyższonego stężenia troponin [w kolejnych pomiarach wartości Trop-IH wyniosły: 990–5828–4836 pg/ml przy stężeniach izoenzymu MB kinazy kreatynowej (CK-MB) wynoszących: 17–40–24 j.m./l] oraz utrzymujących się dolegliwości chorego zakwalifikowano do pilnej diagnostyki inwazyjnej.
Zamieszczone obrazy angiograficzne dobrze przedstawiają problem, z którym przyszło się mierzyć dyżurnemu kardiologowi interwencyjnemu, czyli zwężony dystalnie pień główny lewej tętnicy wieńcowej z trudnymi do interpretacji przejaśnieniami w rzucie nie tylko dystalnej części pnia, ale i w ujściach GPZ i GO (ryc. 1).
Rycina 1A. Drobna prawa tętnica wieńcowa z pośrednim zwężeniem w odcinku środkowym
Rycina 1B. Dystalne zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej (LTW) obejmujące ujścia gałęzi przedniej zstępującej (GPZ) oraz gałęzi okalającej (GO)
Rycina 1C. LTW — dystalnie zwężony pień, bez istotnych zwężeń w GPZ oraz GO. Uwagę zwraca wąski obwodowy odcinek GPZ
Rycina 1D. LTW — widoczne początkowe odcinki GPZ i GO z kątem odejścia
Rycina 1E. LTW — przejaśnienie w obrębie dystalego pnia oraz początkowych odcinków GPZ i GO
Rycina 1F. Przejaśnienie w LTW: obraz zwapnienia, skrzepliny czy ubytku kontrastu?
Rycina 1G. LTW — zwężony pień
Poproszony o konsultację kardiochirurg nie zakwalifikował chorego do pilnej rewaskularyzacji chirurgicznej ze względu na rozpoznany zawał serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI, non ST-segment elevation myocardial infarction) oraz podwójną terapię lekami przeciwpłytkowymi przed przyjęciem (klopidogrel w dawce 600 mg + kwas acetylosalicylowy w dawce 300 mg). Sytuacja była bardzo skomplikowana z uwagi na złożony charakter zmian w obrębie pnia głównego LTW. Rodzą się pytania nie tylko co do efektu odległego, ale i protokołu zabiegu przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI, percutaneous coronary intervention). Czy w takiej sytuacji stosować dodatkowo inhibitory GP IIb/IIIa, rotablację, a może jedno i drugie? Ze względu na planowany zabieg angioplastyki, a krótki czas od podania leków przeciwpłytkowych do pełnego nasycenia (czas ok. 1,5 godz.), podano bolus z następczym wlewem dożylnym eptifibatydu. Poniżej przedstawiono kolejne etapy zabiegu angioplastyki wieńcowej (ryc. 2).
Rycina 2A. Predylatacja balonami NC sekwencyjnie: 2,0 mm, 2,5 mm, 3,5 mm w GO
Rycina 2B. Predylatacja balonem NC 2,5 mm w GPZ
Rycina 2C. Predylatacja w technice kissing balonami NC 2,5 w GPZ oraz 3,5 w GO
Rycina 2D. Efekt predylatacji balonami NC
Rycina 2E. Implantacja stentu w układzie pień LTW/GO, stent uwalniający sirolimus 4,5 x 18 mm, pod ciśnieniem 16 atm
Rycina 2F. Proksymalne doprężenie stentu (POT, proximal opimization technique) w technice tzw. wiszącego balonu
Rycina 2G. Efekt implantacji stentu
Rycina 2H. Predylatacja ujścia GPZ przez oczko stentu
Rycina 2I. Implantacja stentu 3,5 x 12 mm uwalniającego sirolimus w obrębie ujścia GPZ (T-stenting). Doprężenie w obrębie bifurkacji w technice kissing: balon NC 4,5 mm w GO oraz NC 3,5 mm w GPZ
Rycina 2J. Doprężenie proksymalne stentu w pniu LTW (re-POT)
Rycina 2K. Ostateczny efekt zabiegu
Rycina 2L. Ostateczny efekt zabiegu
Rycina 2M. Ostateczny efekt zabiegu
Rycina 2N. Ostateczny efekt zabiegu
Chory w 8. dobie po zabiegu został wypisany do domu. W badaniu echokardiograficznym serca (ECHO) stwierdzono uszkodzenie serca głównie ściany dolnej, bocznej i dolno-bocznej z frakcją wyrzutową (EF, ejection fraction) wynoszącą około 40%. Dodatkowo rozpoznano nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, niewydolność nerek (stadium 3) oraz niedoczynność tarczycy. Zaplanowano terapię następującymi lekami: klopidogrel 1 x 75 mg, kwas acetylosalicylowy 1 x 75 mg, metoprolol 25 mg, atorwastatyna 40 mg, ramipril 5 mg, torasemid 10 mg, eplerenon 25 mg, pantoprazol 20 mg, metformina 2 g, linagliptyna 5 mg, lewotyroksyna 50 µg.
