INNOWACJE KARDIOLOGII INWAZYJNEJ

Interwencje wieńcowe

Adam Janas, Partycja Chrząszcz, Krzysztof Milewski

Centrum Badawczo-Rozwojowe, American Heart of Poland S.A.

W bieżącym wydaniu „Kardiologii Inwazyjnej” w sekcji Innowacje Kardiologii Inwazyjnej prezentujemy kilka wybranych technologii oraz wyników badań z obszaru interwencji wieńcowych, strukturalnych oraz obwodowych. Szczególnie ciekawymi nowościami w opinii autorów są prowadnik wieńcowy z funkcją pomiaru rezerwy przepływu wieńcowego (FFR, fractional flow reserve) COMET Pressure Guidewire oraz wynik badania PARTNER 2, wskazującego na korzyści ze stosowania przezcewnikowej implantacji zastawek aortalnych (TAVI, transcatheter aortic valve implantation) u pacjentów pośredniego ryzyka.

Technologia balonów pokrywanych lekami (uwalniających leki)

W związku z powszechnym stosowaniem w technologii balonów pokrywanych lekami paklitakselu (DCB, drug coated balloons), ciekawym rozwiązaniem, które zaprezentowała niedawno firma Concept Medical Inc. są balony Magic Touch, uwalniające sirolimus przy użyciu nowatorskiej technologii NANOLUTE. Technologia oparta jest na wykorzystaniu nanocząsteczek jako nośników leku. Sirolimus w dawce 180 μg (1,27 μg/mm2), dzięki użyciu nanocząsteczek, łatwiej penetruje przez śródbłonek naczynia. Ponadto nanonośniki charakteryzują się bardzo dobrą biodostępnością i odpowiednim, kontrolowanym czasem uwalniania leku w ścianie tętnicy. Balon Magic Touch może stanowić interesującą alternatywę w interwencyjnym leczeniu zwężeń tętnic wieńcowych, szczególnie o małej średnicy, w miejscu rozgałęzień czy w przypadkach restenoz w stentach (ryc. 1, 2).

Rycina 1. Magic Touch — balon uwalniający sirolimus przy użyciu technologii nanocząstek

Rycina 2. Zdjęcia z mikroskopu elektronowego o wysokiej rozdzielczości przedstawiają powierzchnię balonu Magic Touch pokrytego nanocząsteczkami zawierającymi sirolimus

Obecnie trwa wieloośrodkowe badanie kliniczne, którego celem jest ocena skuteczności balonu. Do tej pory do rejestru włączono 277 pacjentów, a docelowo planowane jest włączenie około 1000 osób. Wizyty kontrolne przeprowadzane są po upływie miesiąca, sześciu miesięcy i po roku od użycia balonu. Pacjenci tworzą trzy podgrupy: chorzy z restenozą w stencie, chorobą małych naczyń i zmianami w miejscach bifurkacji. Punktem końcowym badania jest częstość poważnych niepożądanych incydentów sercowych (MACE, major adverse cardiac event) definiowana jako zgon sercowy, zawał serca oraz rewaskularyzacja zmiany/naczynia docelowego po sześciu miesiącach. Ocenie badana jest również skuteczność proceduralna definiowana jako powodzenie techniczne i angiograficzne przy braku MACE w trakcie hospitalizacji. Jak dotąd liczba poważnych niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych MACE po sześciu miesiącach kształtuje się na poziomie 3,98%. Odsetek TLR/TVR wynosi 3,59%, a zgon z przyczyn sercowych 0,40%. W całym okresie badania nie odnotowano przypadku zawału serca.

Interwencyjne leczenie przewlekłej okluzji tętnic wieńcowych (CTO, chronic total occlusion)

W marcowym numerze magazynu Cath Lab Digest opublikowano artykuł opisujący przypadek chorej z przewlekłą okluzją gałęzi przedniej zstępującej (LAD, left anterior descending), leczonej w Hamilton Medical Center w stanie Georgia za pomocą nowatorskiego specjalnego cewnika kotwiczącego CenterCross. Urządzenie to pozwoliło na przeprowadzenie skutecznej angioplastyki i uniknięcie konieczności wykonania operacji pomostowania tętnic wieńcowych. Cewnik CenterCross zbudowany jest z większego samorozprężalnego cewnika, stanowiącego rusztowanie dla mikrocewnika i prowadnika (ryc. 3). System kotwiczący zapewnia większe bezpieczeństwo i stabilizację podczas działań w obrębie naczynia. Mikrocewnik Micro 14 umożliwia manipulacje w świetle nawet bardzo krętych tętnic wieńcowych i trudnych do sforsowania zmian. Niewielka średnica pozwala na przejście przez bardzo ciasne i wąskie zmiany oraz uzyskanie dostępu do dystalnych części naczynia.

Rycina 3. Cewnik kotwiczący CenterCross firmy Roxwood Medical

Nowa jakość FFR

W związku z coraz większą liczbą badań klinicznych i w nawiązaniu do aktualnych wytycznych dotyczących oceny rezerwy przepływu wieńcowego FFR, technika ta staje się obowiązkowa w wielu sytuacjach klinicznych, wpływając na decyzję o podjęciu leczenia, a to przekłada się również na efekty odległe. W ostatnim czasie firma Boston Scientific zaprezentowała nowe urządzenie do oceny FFR. Prowadnik Comet Pressure Guidewire charakteryzuje się znaczną elastycznością, możliwością manualnego kształtowania końcówki i łatwością manewrowania, co ułatwia osiągnięcie nawet trudno dostępnych zmian. Firma Asahi, która jest współproducentem tego systemu, zapewnia, że manewrowalność cewnikiem jest porównywalna z najlepszymi prowadnicami wieńcowymi typu workhorse. Prowadnik zbudowany jest z rdzenia ze stali nierdzewnej, podwójnej warstwy zwojów (Dual Coil Technology) i pokrywającej je ultracienkiej, hydrofilnej błony. Zastosowano nowatorski czujnik optyczny, który zastąpił wcześniej używany sensor piezoelektryczny. System optyczny gwarantuje dokładny pomiar ciśnienia oraz eliminację błędów związanych z przepływem krwi. Urządzenie komunikuje się bezprzewodowo z oprogramowaniem Polaris, co skraca czas i ułatwia przeprowadzenie procedury (ryc. 4).

Rycina 4. Prowadnik z funkcją pomiaru rezerwy przepływu wieńcowego FFR COMET Pressure Guidewire

Interwencje zastawkowe

W najnowszym wydaniu The New England Journal of Medicine możemy znaleźć artykuł porównujący przezcewnikową wymianę zastawki aortalnej (TAVR, transcatheter aortic-valve replacement) z jej chirurgiczną wymianą u pacjentów zakwalifikowanych do grupy średniego ryzyka, włączonych do prospektywnego, randomizowanego, wieloośrodkowego badania klinicznego o nazwie PARTNER 2 (Placement of Aortic Transcatheter Valves).

Kwalifikacja do badania oparta była na punktacji według skali STS (Society of Thoracic Surgeons), która przewiduje ryzyko zgonu 30 dni po operacji chirurgicznej. Jako pacjentów pośredniego ryzyka definiowano tych, u których STS wynosił przynajmniej 4%. Jako górną granicę na podstawie przeglądu przypadków klinicznych określono 8% (wartość ta nie była predefiniowana). W szczególnych przypadkach można było włączyć również pacjentów z wynikiem poniżej 4%, gdy wskazywał na to stan kliniczny, a decydujący o tym parametr kliniczny nie mieścił się w kryteriach skali STS. Pierwszorzędowym punktem końcowym był zgon z jakiegokolwiek powodu lub udar prowadzący do niepełnosprawności w obserwacji 2-letniej. Głównym założeniem badania była hipoteza, iż TAVR nie jest gorsze w stosunku do chirurgicznej wymiany zastawki (założenie noninferiority).

Do badania włączono 2032 pacjentów z ciężką stenozą aortalną z 57 ośrodków oraz podzielono ich na dwie grupy, biorąc pod uwagę optymalny dostęp naczyniowy: przezudowy lub przezklatkowy. W kolejnym etapie na drodze randomizacji w stosunku 1:1 włączono pacjentów do grupy przezcewnikowej oraz chirurgicznej. W procedurze TAVR używano zastawek SAPIEN XT (Edwards Lifesciences). Spośród zakwalifikowanych pacjentów 1011 zakwalifikowano do grupy TAVR, a 1021 do grupy chirurgicznej. Ponadto 76% pacjentów włączono do grupy optymalnego dostępu przezudowego oraz 24% do dostępu przezklatkowego.

W wynikach 2-letniej obserwacji nie wykazano różnic w częstości wystąpienia pierwszorzędowych punktów końcowych między grupą TAVR a chirurgiczną (p dla założenia noninferiority = 0,001). W grupie dostępu przezudowego TAVR odnotowano niższy odsetek zgonów oraz udarów w porównaniu do chirurgii [hazard ratio (HR) 0,79; 95% CI: 0,62–1,00; p = 0,05], podczas gdy w grupie TAVR wykonywanego z dostępu przezklatkowego wyniki były podobne, jak w grupie chirurgicznej. Spośród innych punktów klinicznych komplikacje naczyniowe były znamienne wyższe w grupie TAVR (7,9% v. 5%; p = 0,008), z kolei zagrażające życiu krwawienie (10,4% v. 43,4%; p < 0,001), ostra niewydolność nerek (1,3% v. 3,1%; p = 0,006), wystąpienie migotania przedsionków (9,1% v. 26,4%; p < 0,001), długość hospitalizacji (6 v. 9 dni; p < 0,001) była częstsza w grupie TAVR.

Powyższe rezultaty dowodzą porównywalnych wyników leczenia przezcewnikowego i chirurgicznego ciężkiego zwężenia zastawki aortalnej u pacjentów pośredniego ryzyka względem całkowitej śmiertelności i wystąpienia udaru mózgu powodującego niepełnosprawność w obserwacji długoterminowej.

Interwencje obwodowe

W ostatnich dniach ukazały się wyniki 2-letniego badania oceniającego leczenie zwężeń tętnic obwodowych balonem pokrytym paklitakselem firmy Medtronic o nazwie IN.PACT Admiral. Balon ten przeznaczony jest do leczenia zwężeń tętnicy udowej powierzchownej (SFA, superficial femoral artery) lub podkolanowej, zarówno w obrębie zmian pierwotnych, jak i restenotycznych. Średnica naczynia powinna mieścić się w granicach 4–7 mm. Balon pokryty jest lekiem antymitotycznym — paklitakselem w dawce 3,5 μg/mm2.

Do badania In.Pact SFA włączono 331 pacjentów, w tym 113 kobiet, w 57 ośrodkach klinicznych w Europie i Stanach Zjednoczonych. W obserwacji 2-letniej u kobiet leczonych badanymi balonami wykazano wyższy odsetek drożnych tętnic, w porównaniu do balonów niepokrywanych (76,7% v. 42,3%, p < 0,001). Podobnie u kobiet, u których zastosowano balony In.Pact stwierdzono niższy odsetek rewaskularyzacji zmian docelowych indukowanych objawami (CD-TLR, clinically driven target lesion revascularization) w porównaniu do grupy kontrolnej (13,2% v. 38,2%, p = 0,005). Te obserwacje są zbieżne z wynikami, które uzyskano u mężczyzn (odsetek drożności wyniósł 80,2%, odsetek CD-TLR 6,9%). W odrębnej analizie pacjentów z cukrzycą lub bez również potwierdzono skuteczność balonów In.Pact w obserwacji 2-letniej.

Powyższe wyniki badania In.Pact SFA potwierdza także wieloośrodkowe, prospektywne badanie IN.PACT Global, do którego w kohorcie przewlekłych okluzji włączono łącznie 126 pacjentów ze zmianami o średniej długości 22,9 cm. W badaniu tym odsetek drożności w obserwacji 12-miesięcznej wyniósł 84,4% a częstość CD-TLR wyniosła 12,2%. Co istotne, nie odnotowano żadnego przypadku amputacji kończyny, a śmiertelność jednoroczna wyniosła 4,3%.

Oba badania dowodzą wyższości balonów In.Pact Admiral nad standardowymi balonami zarówno pod względem bezpieczeństwa, jak i efektywności. Wydaje się, iż te korzystne wyniki kliniczne mają związek nie tylko z antyproliferacyjnymi właściwościami paklitakselu, ale przede wszystkich z rodzajem powłoki zastosowanej na powierzchni balonów. W technologii In.Pact jako powłokę zastosowano mocznik, czyli substancję hyrdofilną, nietoksyczną oraz naturalnie występującą w przyrodzie. W badaniach przedklinicznych wykazano, iż technologia ta zapewnia długotrwałą retencję leku w tkance obejmującą 180 dni.

Piśmiennictwo

1. http://www.conceptmedicals.com/product/magic-touch/?data=clinical-data

2. http://www.cathlabdigest.com/article/Treatment-LAD-CTO-New-CenterCross-“Anchoring-Catheter”

3. http://www.bostonscientific.com/en-US/products/imaging-systems/comet-pressure-guidewire.html

4. Leon M.B. i wsp. Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N. Engl. J. Med. 2016; 374: 1609–20.

5. http://vascularnews.com/new-in-pact-admiral-data-reinforce-efficacy-in-females-chronic-total-occlusions-and-patients-with-diabetes/