Ostry zespół wieńcowy pod postacią zawału serca bez przetrwałego uniesienia odcinka ST leczony angioplastyką wieńcową, powikłany perforacją naczynia oraz tamponadą

Piotr Kwiatkowski

Klinika Kardiologii Inwazyjnej CSK MSW, Warszawa

ABSTRACT

Proper qualification for coronary angioplasty is crucial in the context of the final success of the procedure. It is important both in patients undergoing elective percutaneus coronary intervention and because of acute coronary syndrome. Unfortunately, considerable risk exists because of the fact that most of patients are old and because that the procedures are invasive and can result in complications directly attributable to the procedure, like artery perforation. In such situations, the ultimate success of the procedure depends both on the experience of the operator and the cathlab team. The following description shows the importance of team cooperation, especially in critical situations.

STRESZCZENIE

Prawidłowa kwalifikacja do angioplastyki wieńcowej jest kluczowa w kontekście ostatecznego powodzenia zabiegu. Ma istotne znaczenie zarówno u chorych poddawanych zabiegom planowym, jak i z powodu ostrych zespołów wieńcowych. Niestety, szczególnie podczas zabiegów u osób starszych, zdarzają się zagrażające życiu powikłania związane z samą procedurą, na przykład perforacje naczyniowe. W takich sytuacjach ostateczne powodzenie zabiegu zależy zarówno od doświadczenia operatora, jak i zespołu pracowni hemodynamiki. Poniższy opis pokazuje, jak ważna jest współpraca zespołu i zachowanie spokoju, szczególnie w krytycznych sytuacjach.

Pacjent, lat 88, w związku z powtarzającymi się od dwóch dni spoczynkowymi dolegliwościami stenokardialnymi, został przyjęty do jednego z rejonowych szpitali z rozpoznaniem ostrego zespołu wieńcowego zawału serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI, non-ST elevation myocardial infarction). U chorego rozpoznano: nadciśnienie tętnicze, przewlekłą niewydolność nerek, przewlekłą niewydolność serca oraz kamicę pęcherzyka żółciowego. Przy przyjęciu pacjent był w stanie ogólnym ciężkim, z hipotonią oraz tachykardią (90/60 mm Hg, 120/min). Ponadto w badaniach laboratoryjnych stwierdzono: podwyższone wartości sercowych enzymów wskaźnikowych oraz cechy uszkodzenia wątroby, niewydolności nerek i stanu zapalnego. W przyłóżkowym badaniu echokardiograficznym uwidoczniono rozległe odcinkowe zaburzenia kurczliwości ścian lewej komory serca z frakcją wyrzutową lewej komory (EF, ejection fraction) około 20%.

Na podstawie całości obrazu klinicznego podjęto decyzję o wykonaniu koronarografii, w której stwierdzono obraz trójnaczyniowej choroby wieńcowej, z pniem lewej tętnicy wieńcowej (GLTW) zwężonym w środkowym odcinku o około 70%, z gałęzią przednią zstępującą (GPZ) zwężoną w segmencie 6. o około 90%, na wysokości odejścia D1 zwężoną granicznie, w obwodzie ze zmianami przyściennymi. Gałąź okalająca (GO) była zamknięta poniżej odejścia GM1 gałęzi marginalnej pierwszej (GM1), z obwodem wypełniającym się poprzez krążenie od lewej tętnicy wieńcowej (LTW). Gałąź marginalna (GM) była zwężona krytycznie w ujściu zaś prawa tętnica wieńcowa (PTW) była zamknięta w segmencie 1. Obwód wypełniał się poprzez krążenie od LTW oraz przez homokolaterale.

Na podstawie obrazu klinicznego operator zakwalifikował chorego do zabiegu angioplastyki wieńcowej (PCI, percutaneous coronary intervention). Zabieg angioplastyki wykonano z dostępu lewego promieniowego, używając cewnika wiodącego JL 4,5–6Fr oraz prowadnika BMW i Pilot 50. W pierwszym etapie po predylatacji zmiany w GLTW i w segmencie 6. w GPZ (balon MiniTrek 2,0/20 mm, pod ciśnieniem 12 atm) wszczepiono w segmencie 6. stent uwalniający ewerolimus (Xience 3,0/12 mm) pod ciśnieniem 16 atm. Następnie wykonano predylatację zmiany w ujściu GM, rozprężając w jej obrębie balon MiniTrek 2,0/20 mm pod ciśnieniem 15 atm. Niestety podczas tej predylatacji doszło do pęknięcia balonu i do następczej perforacji poszerzanego naczynia. Z intencją zabezpieczenia dostępu do ujścia GM operator zdecydował się na wszczepienie stentu do GLTW (Xience 4,0/12 mm, ciśnienie 16 atm). Następnie wprowadzono balon MiniTrek 2,0/15 mm w obręb pękniętej GM i pozostawiono go rozprężonym w obrębie zmiany pod ciśnieniem 6 atm. Po nakłuciu osierdzia założono dren i zaaspirowano łącznie około 300 ml krwi. Następnie wszczepiono w obrębie perforacji stent-graft wieńcowy (Graftmaster 2,8/16 mm) pod ciśnieniem 14 atm. Niestety przeciek do worka osierdziowego nadal się utrzymywał, dlatego w obrębie stent-graftu rozprężono balon MiniTrek 2,0/15 mm pod ciśnieniem 6 atm na okres 2 x 15 min. Jednak dopiero 40-minutowe utrzymywanie wyżej wymienionego balonu w obrębie stent-graftu pozwoliło na opanowanie problemu. Proces monitorowano obrazem echokardiograficznym, w którym potwierdzono ostatecznie ustanie przecieku do worka osierdziowego z obecnością śladowej ilości krwi.

W trakcie opisywanego zabiegu zużyto 260 ml kontrastu, a wielkość pochłoniętej dawki promieniowania wyniosła 3545 mGy.

Rycina 1. Zamknięta prawa tętnica wieńcowa (PTW)

Rycina 2. Zwężona krytycznie w ujściu gałąź przednia zstępująca (GPZ), istotnie zwężony pień lewej tętnicy wieńcowej (LTW), zamknięta gałąź okalająca (GO) i krytycznie zwężona w ujściu GM1

Rycina 3. Efekt po wszczepieniu stentu w początkowym odcinku gałęzi przedniej zstępującej (GPZ)

Rycina 4. Predylatacja ujścia gałęzi marginalnej (GM) w układzie pień lewej tętnicy wieńcowej/gałąź marginalna (LTW/GM)

Rycina 5. Wszczepienie stentu do pnia lewej tętnicy wieńcowej (LTW)

Rycina 6. Widoczny płyn w worku osierdziowym — ostra tamponada (na ryc.: poziom płynu w worku osierdziowym)

Rycina 7. Stan po nakłuciu osierdzia i wszczepieniu stentgraftu

Rycina 8. Efekt ostateczny

Rycina 9. Efekt po zakończeniu zabiegu — utrzymuje się stały poziom płynu

Chorego wypisano z oddziału kardiologii inwazyjnej trzy tygodnie po zabiegu i przeniesiono na oddział internistyczny (głównie z powodu niepoddającego się leczeniu zapalenia płuc). W czasie wypisu chory nie skarżył się na dolegliwości stenokardialne, zapis EKG był stabilny, bez widocznych cech niewydolności serca, a EF w kontrolnym badaniu wyniosła 27%. Niestety po miesiącu hospitalizacji chory zmarł w obrazie sepsy.

Dyskusja

Punkt widzenia kardiologa wykonującego zabieg (Piotr Kwiatkowski)

Decyzja o wykonaniu koronarografii u pacjenta z rozpoznaniem jak wyżej powinna zapaść już w dniu przyjęcia, szczególnie, jeśli chory jest niestabilny i wymaga włączenia do leczenia amin katecholowych w celu poprawienia niestabilnego stanu hemodynamicznego. Stwierdzone u chorego podwyższone parametry wątrobowe świadczyły dodatkowo o prawokomorowej niewydolności serca. Obraz echokardiograficzny z EF 20% dowodził sporego upośledzenia funkcji skurczowej lewej komory. Dodatkowo o niestabilności świadczyły wahania wartości ciśnień poniżej 100/60 mm Hg oraz wzrost wartości enzymów wskaźnikowych uszkodzenia mięśnia serca. Wiadomo, że pacjenci tak obciążeni, w tym starsi (> 80 roku życia) są grupą o bardzo wysokim ryzyku zgonu sercowo-naczyniowego, związanego z samym zabiegiem oraz powikłaniami okołozabiegowymi, w tym z powikłaniami krwotocznymi, zarówno miejscowymi, jak i ogólnymi. Wydaje się jednak, że właśnie tacy chorzy odnoszą jednocześnie największe korzyści z leczenia, gdyż poprawa napływu wieńcowego umożliwia stabilizację hemodynamiczną i pozwala na dalsze skuteczne leczenie innych, często ciężkich towarzyszących schorzeń.

W tym przypadku obraz angiografii zdawał się tłumaczyć brak poprawy stanu chorego, pomimo stosowania szerokiego wachlarza terapeutycznego (w tym presory, leki odciążające). Ze względu na konieczność uzyskania napływu do przewlekle i ciężko niedokrwionego mięśnia serca, u pacjenta z obrazem bliskim wstrząsu kardiogennego, podjęto decyzję o wykonaniu zabiegu paliatywnej angioplastyki z jak najpełniejszą rewaskularyzacją. Z założenia taka strategia nie powinna narażać pacjenta na ryzyko powikłań związanych z zabiegiem, na przykład pokontrastowej niewydolności nerek (CIN, contrast-induced nephropathy), czy też niedokrwienia związanego z przedłużonym zabiegiem wielonaczyniowym.

Po wykonaniu angioplastyki GPZ i po uzyskaniu poprawy napływu podjęto decyzję o wykonaniu balonowej plastyki naczyniowej (POBA, plain old balloon angioplasty) z użyciem balonu o niewielkiej średnicy w celu poprawy napływu do obwodu GM z następczą angioplastyką pnia LTW. Niestety podczas rozprężania balonu doszło do pęknięcia ściany naczynia z wystąpieniem perforacji i następczej tamponady, wymagającej nakłucia osierdzia. Stent-graft wieńcowy miał za zadanie uszczelnić miejsce perforacji tętnicy wieńcowej. Przedłużona inflacja balonika umieszczonego w obrębie stent-graftu miała umożliwić wykrzepienie krwi wokół miejsca pęknięcia i zahamować wyciek krwi do worka osierdziowego. Nasuwa się pytanie, czy utrzymujący się wypływ nie był przypadkiem związany z brakiem doprężenia stent-graftu i nieprzylegania powierzchni stentu do ściany pękniętego naczynia. Możliwe, że doprężenie umożliwiłoby uszczelnienie miejsca pęknięcia. Nie da się jednak wykluczyć, że takie postępowanie mogłoby również spowodować dalsze uszkodzenie ściany naczynia poprzez rozdarcie i poszerzenie wrót perforacji.