_10_FC_PK_Mankowska

PRACA KAZUISTYCZNA

Nawrotny częstoskurcz w łączu przedsionkowo-komorowym — odwracalna przyczyna nieadekwatnych wyładowań wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora

Atrio-ventricular nodal reentry tachycardia — a reversible cause of inappropriate interventions of implantable cardioverter-defibrillator

Beata Mańkowska-Załuska, Irmina Urbanek, Izabela Poddębska, Anna Nowek, Krzysztof Kaczmarek, Jerzy Krzysztof Wranicz

Klinika Elektrokardiologii Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Adres do korespondencji: mgr Beata Mańkowska-Załuska, Klinika Elektrokardiologii, Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, ul. Pomorska 251, 92–213 Łódź, e-mail: b.mankowska.zaluska@gmail.com

Streszczenie

Pacjentowi (68-letni mężczyzna) z rozpoznaną kardiomiopatią rozstrzeniową wszczepiono kardiowerter-defibrylator (ICD) w prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego. W systemie home-monitoring zaobserwowano wiele arytmii, które zostały sklasyfikowane przez ICD jako epizody częstoskurczu komorowego. Arytmie były pomyślnie przerwane terapią antytachyarytmiczną, raz została zastosowana terapia wysokoenergetyczna (14 J). W zapisie z 24-godzinnego monitorowania elektrokardiograficznego metodą Holtera zarejestrowano napad arytmii z regularnymi, wąskimi zespołami QRS. Po analizie zapisów wewnątrzsercowych z pamięci ICD wysunięto podejrzenie, że był to nawrotny częstoskurcz w łączu przedsionkowo-komorowym. W czasie inwazyjnego badania elektrofizjologicznego potwierdzono diagnozę i wykonano ablację drogi wolnej łącza przedsionkowo-komorowego. Kontrola ICD przy użyciu telemonitoringu potwierdziła skuteczność zabiegu ablacji.

Słowa kluczowe: kardiowerter-defibrylator serca (ICD), nieadekwatne terapie ICD, częstoskurcz nadkomorowy, nawrotny częstoskurcz w łączu przedsionkowo-komorowym, ablacja

Folia Cardiologica 2016; 11, 2: 152–156

Wstęp

Wszczepialne kardiowertery-defibrylatory (ICD, implantable cardioverter-defibrillator) są zaopatrzone w zaawansowane algorytmy odróżniające arytmie komorowe od nadkomorowych. Mimo to 15–35% [1, 2] chorych doznaje nieadekwatnych interwencji. Najtrudniejszymi problemami do automatycznego różnicowania przez ICD są częstoskurcze z stosunkiem aktywacji komór do przedsionków 1:1. Mogą to być częstoskurcze komorowe (VT, ventricular tachycardia) z przewodzeniem wstecznym, które wymagają interwencji ICD. Częstoskurcze przedsionkowe ze sprawnym przewodzeniem zstępującym, nawrotne częstoskurcze przedsionkowo-komorowe oraz węzłowe bywają mylnie klasyfikowane jako komorowe i mogą prowokować nieprawidłowe interwencje ICD.

Opis przypadku

Sześćdziesięcioośmioletniemu mężczyźnie z kardiomiopatią rozstrzeniową w II klasie niewydolności serca według Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego (NYHA, New York Heart Association), z istotną dysfunkcją skurczową lewej komory serca (LV, left ventricle) (frakcja wyrzutowa lewej komory [LVEF, left ventricular ejection fraction] = 30%) w 2013 roku implantowano w ramach profilaktyki pierwotnej nagłego zgonu sercowego jednojamowy ICD z funkcją detekcji w kanale przedsionkowym (Biotronik Lumax 540 VR-T DX). Elektroda komorowa Linox Smart S DX, którą umieszczono w drodze odpływu prawej komory serca (RV, right ventricle), posiadała dodatkowy dipol na wysokości prawego przedsionka, wyczuwający potencjały wewnątrzprzedsionkowe. W urządzeniu ICD zaprogramowano 3 strefy detekcji arytmii komorowej: VT1 od 171/min z terapią 5 × burst, 4 × ramp, 7 J, 14 J, 6 × 40 J; VT2 od 200/min z terapią 1 burst, 14 J, 24 J, 6 × 40 J; migotanie komór (VF, ventricular fibrillation) od 240/min z terapią 40 J, 40 J, 6 × 40 J [1], ze stymulacją komorową w trybie VVI z częstością 40/min. Poza rutynowymi kontrolami urządzenia w ramach Poradni Kontroli ICD chory został zaopatrzony w system domowego zdalnego monitorowania pracy układu (telemonitoring). Regularna kontrola ICD przez telemonitoring ujawniła kilkanaście napadów arytmii. Część z epizodów została zaklasyfikowana przez urządzenie jako nadkomorowa z uwagi na niespełnione kryterium nagłego początku arytmii (sudden onset), a część — jako komorowa (ryc. 1).

Mankowska_1.jpg

Rycina 1. Lista epizodów arytmicznych od momentu wszczepienia kardiowertera-defibrylatora (ICD, implantable cardioverter-defibrillator) do wykonania drugiego zabiegu ablacji (materiał własny)

Początek każdej arytmii był poprzedzony wstawką do 4 przedwczesnych pobudzeń komorowych (PVC, premature ventricular contraction). W zapisach wewnątrzsercowych (IEGM, intracardiac electrogram) zarejestrowano częstoskurcz ze stosunkiem liczby aktywacji przedsionków i komór 1:1. Jednak mimo wyczuwania potencjałów w kanale przedsionkowym (widocznych w zarejestrowanym IEGM) urządzenie ICD nie uwzględniło ich w dyskryminacji arytmii. Wynikało to z pojawienia się potencjałów przedsionkowych w okresie zaślepienia po pobudzeniu komorowym (PVAB, post ventricular atrial blanking). Epizody arytmii były skutecznie leczone za pomocą stymulacji antytachyarytmicznych (ATP, anti-tachycardia pacing therapy) typu burst i ramp. Jedynie raz zastosowana była interwencja wysokoenergetyczna z wyładowaniem o energii 14 J. Podczas wizyty kontrolnej pacjent zgłosił, że miał epizody kołatań serca, występujące z częstością około dwóch w miesiącu, maksymalnie raz na tydzień, o czasie trwania od kilkunastu minut do kilku godzin. Kołatania serca pierwszy raz pojawiły się u pacjenta kilka lat temu. Wątpliwości dotyczące podłoża komorowego bądź nadkomorowego arytmii wyjaśnił zapis długoterminowej rejestracji elektrokardiograficznej metodą Holtera, w którym zarejestrowano częstoskurcz nadkomorowy z wąskimi zespołami QRS (ryc. 2), przerywany za pomocą terapii ATP (ryc. 3). W połączeniu z wcześniejszą analizą IEGM wysnuto podejrzenie nawrotnego częstoskurczu nadkomorowego i skierowano pacjenta na inwazyjne badanie elektrofizjologiczne (EPS, electrophysiological study).

Mankowska_2.jpg

Rycina 2. Porównanie zapisu przedstawiającego początek częstoskurczu nawrotnego w węźle przedsionkowo-komorowym z pamięci wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora (ICD, implantable cardioverter-defibrillator) i z zapisu elektrokardiograficznego metodą Holtera (materiał własny)

Mankowska_3.jpg

Rycina 3. Porównanie zapisu przedstawiającego zakończenie częstoskurczu nawrotnego w węźle przedsionkowo-komorowym stymulacją antytachyarytmiczną (ATP, anti-tachycardia pacing therapy) z pamięci wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora (ICD, implantable cardioverter-defibrillator) i z zapisu elektrokardiograficznego metodą Holtera (materiał własny)

W trakcie EPS rejestrowano podwójne przewodzenie przez łącze przedsionkowo-komorowe przez drogę szybką (FP, fast pathway) i wolną (SP, slow pathway). Nie stwierdzono cech przewodzenia przez drogę dodatkową. Sprzęganą stymulacją programowaną z zatoki wieńcowej (S1S1S2 = 460 ms 260 ms) wyzwolono nieutrwalony częstoskurcz nawrotny w łączu przedsionkowo-komorowym (AVNRT, atrioventricular nodal reentry tachycardia) typu slow/fast (długość cyklu arytmii 360 ms) odpowiadający klinicznym arytmiom. Zmapowano okolicę trójkąta Kocha i wykonano aplikację prądu o częstotliwości fal radiowych (RF, radio-frequency) w okolicy SP, uzyskując stosowną odpowiedź (pobudzenia nawrotne, rytm węzłowy). W kontrolnym EPS w stanie podstawowym i po podaniu atropiny nie wyzwolono żadnej arytmii, obserwowano jedynie przewodzenie przez zmodyfikowaną SP. Zabieg zakończono ze względu na obserwowany w trakcie aplikacji epizod całkowitego bloku przedsionkowo-komorowego. Ponieważ kilka miesięcy po zabiegu pojawił się nawrót arytmii tożsamej z obserwowaną poprzednio, skierowano pacjenta na ponowny zabieg ablacji. Programowaną stymulacją sprzęganą z zatoki wieńcowej (S1S1S2 = 460 ms 270 ms) wyzwolono AVNRT o długości cyklu 336 ms. Wobec powyższego wykonano kolejną ablację prądem RF SP łącza przedsionkowo-komorowego. W kontrolnym EPS w stanie podstawowym i po podaniu atropiny żadną ze stymulacji nie wyzwolono arytmii. Od momentu wykonania ablacji nie obserwowano u chorego nawrotów arytmii.

Omówienie

Częstoskurcz nadkomorowy jest przyczyną nieadekwatnych terapii u 16–22% pacjentów z ICD [3], w tym 13,6% wywołuje AVNRT [4]. Częstoskurcz nawrotny w łączu przedsionkowo-komorowym występuje u około 3,5% pacjentów z ICD [2]. Mimo posiadania przez pacjenta ICD wyczuwającego sygnał przedsionkowy i komorowy oraz włączonej funkcji odróżniania arytmii nadkomorowej od komorowej (funkcja smart) urządzenie ICD kwalifikowało błędnie arytmie jako komorową. Wynika to z charakterystycznej dla AVNRT jednoczasowej aktywacji przedsionków i komór.

Arytmie, w których stosunek aktywacji komór i przedsionków wynosi 1:1, są dużym wyzwaniem dla dyskryminujących je algorytmów w układach ICD. W urządzeniach zaopatrzonych w algorytmy oparte na analizie porównawczej częstości i zmienności rytmu przedsionków i komór w czasie arytmii napadowy częstoskurcz nawrotny w łączu stanowi bardzo poważny kłopot, zwykle zakończony błędną klasyfikacją arytmii jako komorowej i wyzwoleniem terapii ICD. W tym przypadku dodatkowym czynnikiem powodującym pomyłkę diagnostyczną układu był niefortunny, choć typowy dla AVNRT, bliski czas występowania aktywacji przedsionkowej i komorowej. Ta relacja czasowa spowodowała ignorowanie aktywacji przedsionkowej, która przypadała na czas zaślepienia (odpowiadający refrakcji bezwzględnej) elektrody przedsionkowej. Część układów ICD może analizować morfologię sygnałów bliskiego i dalekiego pola rejestrowanych na elektrodzie komorowej, co poprawia skuteczność rozróżniania arytmii [5, 6].

Należy pamiętać, że wykrycie częstoskurczu nadkomorowego, szczególnie prowokującego interwencje ICD, powinno skłaniać do wdrożenia terapii przeciwarytmicznej. W prezentowanym przypadku był to zabieg ablacji, który wyeliminował całkowicie arytmie, bez konieczności długotrwałego dodatkowego leczenia farmakologicznego [7]. Wydaje się, że w przypadku AVNRT u chorych z ICD jest to wybór optymalny [8].

Trzeba zaznaczyć, że funkcja telemonitoringu pozwala na wczesne wykrycie zaburzeń rytmu rejestrowanych przez ICD oraz szybkie wdrożenie stosownych działań leczniczych [9, 10]. Zapobiega to często spotykanemu pogorszeniu jakości życia pacjentów po nieadekwatnych terapiach ICD [11, 12].

Konflikt interesów

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Abstract

The patient (68-year-old man) with dilated cardiomyopathy was implanted with a cardioverter-defibrillator (ICD) for primary prevention of sudden cardiac death. Home-monitoring system showed many arrhythmias which were classified by ICD as episodes of ventricular tachycardia. These arrhythmias were successfully terminated by anti-tachycardia pacing therapy and once shock was delivered (14 J). Tracings of 24-hour Holter monitoring revealed a regular narrow QRS tachycardia. After analysis of intracardiac electrogram stored in memory of the ICD suggested that the arrhythmia was an atrioventricular nodal re-entry tachycardia (AVNRT). Invasive electrophysiologic study confirmed a diagnosis of AVNRT and ablation of the slow pathway was successfully performed. ICD control using telemonitoring confirmed the effectiveness of the ablation.

Key words: ICD, inappropriate interventions of ICD, supraventricular tachycardia, atrioventricular nodal re-entrant tachycardia, ablation

Folia Cardiologica 2016; 11, 2: 152–156

Piśmiennictwo

  1. 1. Anselme F., Mletzko R., Bowes R. i wsp. Prevention of inappropriate shocks in ICD recipients: a review of 10,000 tachycardia episodes. Pacing Clin. Electrophysiol. 2007; 30 (supl. 1): S128–133.
  2. 2. Glikson M., Lipchenca I., Viskin S. i wsp. Long-term outcome of patients who received implantable cardioverter defibrillators for stable ventricular tachycardia. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2004; 15: 658–664.
  3. 3. Klein R.C., Raitt M.H., Wilkoff B.L. i wsp. Analysis of implantable cardioverter defibrillator therapy in the anti-arrhythmics versus implantable defibrillators (AVID) Trial. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2003; 14: 940–948.
  4. 4. Goldberger J.J., Passman R., Arora R., Kadish A.H. A higher than expected prevalence of AV nodal reentrant tachycardia in patients receiving implantable cardioverter-defibrillators. Pacing Clin. Electrophysiol. 2011; 34: 584–586.
  5. 5. Grönefeld G.C., Schulte B., Hohnloser S.H. i wsp. Morphology discri­mination: a beat-to-beat algorithm for the discrimination of ventricular from supraventricular tachycardia by implantable cardioverter defibrillators. Pacing Clin. Electrophysiol. 2001; 24: 1519–1524.
  6. 6. Klein G.J., Gillberg J.M., Tang A. i wsp. Improving SVT discrimination in single-chamber ICDs: a new electrogram morphology-based algorithm. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2006; 17: 1310–1319.
  7. 7. Kadish A., Goldberger J. Ablative therapy for atrioventricular nodal reentry arrhythmias. Prog. Cardiovasc. Dis. 1995; 37: 273–293.
  8. 8. Kilborn M.J., McGuire M.A. Radiofrequency catheter ablation of atrio­ventricular junctional („AV nodal”) reentrant tachycardia in patients with implantable cardioverter defibrillators. Pacing Clin. Electrophysiol. 1998; 21: 2681–2684.
  9. 9. Varma N., Epstein A.E., Irimpen A. i wsp.; TRUST Investigators. Efficacy and safety of automatic remote monitoring for implantable cardioverter-defibrillator follow-up: the Lumos-T Safely Reduces Routine Office Device Follow-UP (TRUST) trial. Circulation 2010; 122: 325–332.
  10. 10. Heidbüchel H., Lioen P., Foulon S. i wsp. Potential role of remote moni­toring for scheduled and unscheduled evaluations of patients with an implantable defibrillator. Europace 2008; 10: 351–357.
  11. 11. Pedersen S.S., Van Den Berg M., Erdman R.A. i wsp. Increased anxiety in partners of patients with a cardioverter-defibrillator: the role of indication for ICD therapy, shocks, and personality. Pacing Clin. Electrophysiol. 2009; 32: 184–192.
  12. 12. Sears S.F., Lewis T.S., Kuhl E.A., Conti J.B. Predictors of quality of life in patients with implantable cardioverter defibrillators. Psychosomatics 2005; 46: 451–457.

Important: This website uses cookies. More >>

The cookies allow us to identify your computer and find out details about your last visit. They remembering whether you've visited the site before, so that you remain logged in - or to help us work out how many new website visitors we get each month. Most internet browsers accept cookies automatically, but you can change the settings of your browser to erase cookies or prevent automatic acceptance if you prefer.

 

Wydawcą serwisu jest  "Via Medica sp. z o.o." sp.k., ul. Świętokrzyska 73, 80–180 Gdańsk

tel.:+48 58 320 94 94, faks:+48 58 320 94 60, e-mail:  viamedica@viamedica.pl