Zastosowanie systemu OLBI do stymulacji lewego przedsionka z zatoki wieńcowej

Streszczenie

Wstęp: Wysokie wartości progu stymulacji oraz ryzyko bloku wyjścia (exit block) stanowią zasadnicze problemy stymulacji lewego przedsionka. Stymulacja OLBI (overlapping biphasic pacing) polega na jednoczesnej stymulacji dwoma przeciwnie ukierunkowanymi impulsami prawego przedsionka z dwu pierścieni elektrody zlokalizowanych w jego świetle, bez konieczności bezpośredniego kontaktu końcówki elektrody z wsierdziem.
Cel pracy: Ocena klinicznej przydatności systemu OLBI do stymulacji lewego przedsionka z zatoki wieńcowej, jak również elektrofizjologicznych i klinicznych efektów krótko- i długookresowej stymulacji tego typu.
Materiał i metody: Badania śródoperacyjne przeprowadzono u 39 pacjentów podczas implantacji układu stymulującego z elektrodą w zatoce wieńcowej. Po dokonaniu rutynowych pomiarów parametrów sterowania i stymulacji dodatkowo określano wartości progu stymulacji podczas stymulacji lewego przedsionka z wykorzystaniem systemu OLBI.
Wyniki: Stwierdzono, że stymulacja OLBI powoduje 2–3-krotne obniżenie progu stymulacji w porównaniu z klasyczną stymulacją jedno- lub dwubiegunową, chociaż zużycie energii jest zbliżone do obserwowanego podczas stymulacji dwubiegunowej. U 22 pacjentów implantowano na stałe stymulator EIKOS SLD posiadający możliwość stymulacji według formuły OLBI z kanału przedsionkowego. U pacjentów tych mierzono parametry sterowania i stymulacji za pomocą telemetrii bezpośrednio po zabiegu oraz w 1, 2, 3, 4, 5 i 6 oraz 12, 18 i 24 miesiącu po implantacji. Wartości progu stymulacji u tych samych pacjentów były 2-krotnie niższe podczas stymulacji według formuły OLBI (ok. 2 V) niż podczas klasycznej stymulacji jednobiegunowej zatoki wieńcowej (ok. 4 V). W czasie 2,5-letniej obserwacji wartości progu stymulacji były o około 1/3 wyższe u pacjentów z grupy kontrolnej — z klasyczną dwubiegunową stymulacją zatoki wieńcowej (w granicach 3,5 V) niż u chorych ze stymulacją tego miejsca z wykorzystaniem formuły OLBI (< 2 V). Pobór energii z baterii stymulatora podczas stymulacji OLBI był stosunkowo wysoki (ok. 55 mA) i okresowo nawet istotnie wyższy niż w grupie kontrolnej (ok. 45 mA). Poza jedną dyslokacją elektrody nie obserwowano istotnych problemów ze stymulacją w grupie pacjentów stymulowanych w systemie OLBI. Ponadto, co najistotniejsze, ten rodzaj stymulacji nie powodował niepożądanej stymulacji przepony (nerwu przeponowego) i lewej komory serca nawet podczas czasowej stymulacji z wykorzystaniem maksymalnej energii stymulatora w kanale przedsionkowym. W grupie kontrolnej u 11% pacjentów stwierdzono zbyt wysokie wartości progu stymulacji, a u 27% — niepożądaną stymulację lewej komory. Ponadto zaobserwowano, że klasyczna jednobiegunowa stymulacja zatoki wieńcowej powoduje wydłużenie czasu trwania załamka P w porównaniu z rytmem zatokowym (150 vs 135 ms), zaś stymulacja OLBI wykazuje działanie odwrotne. Stymulacja zatoki wieńcowej według formuły OLBI wywiera również pewien wpływ na czas przewodzenia AV, istotnie go skracając w porównaniu z klasyczną jednobiegunową stymulacją zatoki wieńcowej. U 9 spośród 22 pacjentów z opornymi na leczenie farmakologiczne nawracającymi arytmiami przedsionkowymi implantowano dwuprzedsionkowy układ stymulujący wykorzystujący stymulator EIKOS SLD i stymulację zatoki wieńcowej według formuły OLBI. Dwubiegunową elektrodę do stymulacji zatoki wieńcowej łączono z przedsionkowym, a jednobiegunową elektrodę w uszku prawego przedsionka — z komorowym kanałem stymulatora. Nie obserwowano zaburzeń sterowania i stymulacji. Bardzo dobry efekt antyarytmiczny uzyskano u 2 pacjentów, zadowalający u 4, a umiarkowany u 2 chorych. Po średnio 2,4-letniej obserwacji u 12 z 22 pacjentów system nadal funkcjonuje prawidłowo, u 3 zaistniała potrzeba wymiany stymulatora z powodu wyczerpania baterii. U 5 chorych konieczność zastosowania stymulacji trójjamowej (dwuprzedsionkowo-komorowej) spowodowała utratę możliwości stymulacji lewego przedsionka według formuły OLBI. U 2 z nich reoperacja nie miała niekorzystnych następstw, zaś u 3 rezygnacja ze stymulacji OLBI spowodowała znaczny wzrost częstości nawrotów arytmii.
Wnioski: Zastosowanie formuły OLBI do stymulacji lewego przedsionka pozwala znacząco obniżyć próg stymulacji (o ok. 50%) bez istotnego wzrostu zużycia energii. Zastosowanie formuły OLBI do stałej stymulacji lewego przedsionka z zatoki wieńcowej pozwala wyeliminować ryzyko bloku wyjścia (exit block) i uniknąć problemów związanych z wysokim progiem stymulacji; metoda ta nie zwiększa ryzyka wystąpienia stymulacji nerwu przeponowego lub stymulacji lewej komory. Następstwa elektrofizjologiczne stymulacji lewego przedsionka z zatoki wieńcowej za pomocą formuły OLBI różnią się wyraźnie od efektów klasycznej stymulacji jednopunktowej; stymulacja OLBI poprawia synchronię aktywacji przedsionków. (Folia Cardiol. 2001; 8: 143–161)