Czy w farmakoterapii migotania przedsionków należy kierować się tylko średnią dobową częstością rytmu komór?

Streszczenie

Wstęp: Migotanie przedsionków (AF) to jedna z najczęstszych arytmii. Kontrola częstości rytmu komór w przebiegu AF jest uznaną metodą terapii. Pojawiają się jednak pytania, czym jest prawidłowy rytm komór oraz który parametr czy wskaźnik należy uznać za obiektywny w ocenie prawidłowej kontroli rytmu komór.
Celem niniejszej pracy była ocena, czy średnia częstość rytmu komór w 24-godzinnym badaniu EKG metodą Holtera (HM) wystarcza do potwierdzenia prawidłowej kontroli rytmu u pacjentów z AF. Ponadto zamierzeniem autorów było sprawdzenie, czy inne wskaźniki, takie jak: incydenty tachyarytmii, nasilenie niemiarowości rytmu komór oraz subiektywne dolegliwości (kołatania serca) u osób z AF mogą stanowić dodatkowy parametr oceny rytmu serca.
Metody: U pacjentów po optymalizacji farmakoterapii w celu uzyskania odpowiedniej kontroli rytmu serca w okresie 2-9 dni (śr. 5,6 dnia) po implantacji stymulatora wykonywano HM i jednocześnie rozpoczynano rejestrację programu diagnostycznego w stymulatorze serca - Holter stymulatorowy, po przeprogramowaniu w tryb pracy VVI 40/min w celu uzyskania zapisów własnego AF bez istotnego wpływu stymulacji. Do końcowej analizy włączono tylko pacjentów, którzy spełnili następujące kryteria: prawidłowa średnia dobowa częstość rytmu komór, której wartość zgodnie ze standardami ACC/AHA/NASPE w HM nie przekraczała 80/min, oraz odsetek zespołów wystymulowanych w czasie 24 godzin poniżej 5% w HM. W HM oceniano średnią dobową częstość pracy serca (mHR), współczynnik niemiarowości (CI), a w badaniu metodą Holtera stymulatorowego odsetek pobudzeń o częstości powyżej 120/min w stosunku do liczby wszystkich zespołów komorowych w ciągu analizowanych 24 godzin, które były zdefiniowane jako incydenty tachy-AF. Każda odczuwalna przez pacjenta szybka i/lub nierównomierna praca serca były odnotowane w trakcie 24-godzinnej analizy EKG. Powyższe dane przedstawiano jako "+" w przypadku występowania objawu lub "–" - przy jego braku. Wszystkie dane liczbowe przedstawiono w postaci wartości średnich oraz odchyleń standardowych.
Wyniki: Do końcowej analizy włączono 42 z 48 pacjentów (18 M, 24 K) w średnim wieku 70,2 ± 8 lat. Średnia częstość rytmu serca oceniana w HM wynosiła 48-79/min (śr. 64,8 ± 7,5/min). U 21 badanych (50%) mimo prawidłowej wartości mHR stwierdzono incydenty tachy-AF 1-8% (śr. 2,7 ± 2,02%). Współczynnik niemiarowości wynosił 0,9–0,33 (śr. 0,23 ± 0,06). Istotną niemiarowość rytmu komór (CI > 0,2) mimo prawidłowej mHR stwierdzono aż u 73% pacjentów. U osób z niskim CI (< 0,2), tj. z nieistotną niemiarowością, w zdecydowanej większości, bo aż u 10 z 11 pacjentów, nie zarejestrowano jednocześnie epizodów tachy-AF. Zaledwie u 1 z 11 chorych z CI poniżej 0,2 odnotowano epizody tachy-AF. Wyniki te wskazują, że prawidłowa mHR i brak tachy-AF nie muszą oznaczać odpowiedniej kontroli rytmu komór. Aż u 10 z 18 pacjentów (56%) z prawidłową mHR bez incydentów tachy-AF stwierdzono istotną niemiarowość rytmu komór (CI > 0,2). U 36 pacjentów (85%) w trakcie 24-godzinnego EKG odnotowano kołatania serca. Objawowe tachy-AF stwierdzono u 16 z 21 osób z szybkimi rytmami komór. Pozostali pacjenci mimo okresów tachyarytmii nie zgłaszali dolegliwości. Należy podkreślić, że 9 z 10 chorych bez tachy-AF z prawidłową mHR zgłaszało kołatania serca. U wszystkich zanotowano istotną niemiarowość i wysoką wartość CI (> 0,2).
Wnioski: Średnia dobowa częstość rytmu serca w 24-godzinnym badaniu EKG metodą Holtera u większości badanych z bradytachy-AF nie wystarcza, aby określić prawidłową kontrolę rytmu. Wydaje się, że w pełnej ocenie farmakoterapii u osób z AF jest niezbędne, poza średnią dobową rytmu serca, uwzględnienie incydentów tachy-AF, stopnia niemiarowości oraz subiektywnych dolegliwości. Współczynnik niemiarowości u pacjentów z AF i z prawidłową średnią dobową częstością pracy serca pozwala najdokładniej ocenić elektrokardiograficzną kontrolę rytmu.