Vol 4, No 6 (2009)
Review paper
Published online: 2009-12-18
Kwalifikacja dorosłych pacjentów do przezskórnego zamknięcia ubytków w przegrodzie międzyprzedsionkowej
Folia Cardiologica Excerpta 2009;4(6):317-329.
Abstract
Ubytki w przegrodzie międzyprzedsionkowej (ASD) są jedną z najczęstszych wad wrodzonych
serca stwierdzanych u dorosłych (stanowią 40% wrodzonych wad serca rozpoznawanych
u osób > 40. rż). Klasyfikacja ASD opiera się na ich lokalizacji anatomicznej oraz obecności
anomalii współistniejących - można wśród nich wyróżnić: ASD typu otworu pierwotnego,
ASD typu otworu wtórnego, ASD typu zatoki żylnej oraz ASD typu zatoki wieńcowej. Głównym
zaburzeniem hemodynamicznym we wszystkich typach ASD jest obecność przecieku krwi
z lewego do prawego przedsionka, prowadząca do rozwoju przeciążenia objętościowego jam
prawego serca, wzrostu objętości przepływu płucnego, a w konsekwencji - do dysfunkcji
prawej komory, skurczowego nadciśnienia płucnego oraz wzrostu naczyniowego oporu płuc.
W diagnostyce ASD podstawowe znaczenie ma badanie echokardiograficzne przezklatkowe
i przezprzełykowe z użyciem techniki doplerowskiej oraz kontrastu. Ryzyko rozwoju płucnej
choroby naczyniowej z niewydolnością prawokomorową powyżej 30.-40. roku życia w dużych,
istotnych hemodynamicznie ASD nakazuje kwalifikację tych chorych do zabiegu zamknięcia
ubytku. Ma to również zapobiec odległym powikłaniom, takim jak: nadkomorowe zaburzenia
rytmu, zmniejszenie tolerancji wysiłku, rozwój istotnej hemodynamicznie niedomykalności
trójdzielnej, odwrócenie kierunku przecieku na prawo-lewy oraz powikłania zatorowe w czasie
ciąży. Zgodnie z aktualnymi standardami do zabiegu zamknięcia ASD powinno się zakwalifikować
pacjenta z istotnym hemodynamicznie ubytkiem z przeciekiem lewo-prawym (z poszerzeniem
jam prawego przedsionka i prawej komory oraz wartością ilorazu przepływu płucnego
do systemowego > 1,5:1), niezależnie od wieku, o ile opór naczyniowy płuc nie przekracza
8 jednostek w skali Wooda. Zaleca się rozważenie tej metody leczenia również u chorych
z rozpoznanym ASD i przebytym incydentem zatorowości paradoksalnej w wywiadzie. Metodę
przezskórnego zamknięcia ubytku z użyciem okludera można zastosować tylko w ASD typu
otworu wtórnego i jest to możliwe w 75-80% przypadków tego typu ubytku. Przetrwały otwór owalny (PFO), pozostałość komunikacji międzyprzedsionkowej obecnej
w życiu płodowym, stwierdzany u 25–30% osób w badaniu sekcyjnym, polegający na braku
zrośnięcia przegrody pierwotnej i wtórnej, stwarza warunki do powstania prawo-lewego przecieku
krwi na poziomie przedsionków w wyniku zmian gradientu ciśnień między tymi jamami.
Kluczową rolę w diagnostyce PFO odgrywa echokardiografia kontrastowa. Dotychczasowe
obserwacje wskazują na istnienie związku między obecnością PFO a wystąpieniem udaru
mózgu kryptogennego, zwłaszcza w populacji pacjentów poniżej 55. roku życia. Najczęstszy
patomechanizm udaru mózgu w tym przypadku polega na wystąpieniu zatorowości paradoksalnej
do ośrodkowego układu nerwowego. W aktualnych rekomendacjach zaleca się rozważenie
zabiegowego zamknięcia PFO w przypadku wystąpienia powtórnego udaru mózgu kryptogennego
mimo prowadzenia optymalnej farmakoterapii. Technika przeprowadzenia zabiegu
przezskórnego zamknięcia ASD i PFO przy użyciu różnego typu okluderów jest podobna.
Wszczepienia zapinki dokonuje się pod kontrolą fluoroskopii oraz echokardiografii przezprzełykowej
lub wewnątrzsercowej. Jeśli zabiegi przezskórnego zamknięcia ASD są przeprowadzane
w ośrodku o dużym doświadczeniu, charakteryzują się wysoką skutecznością (całkowite
zamknięcie ASD u > 80% chorych oraz istotne zmniejszenie odsetka nawrotów incydentów
choroby naczyniowo-mózgowej wskutek zamknięcia PFO) i niskim odsetkiem powikłań
(poważne powikłania, takie jak: embolizacja okludera czy perforacja przedsionka zdarzają się
u niespełna 1% pacjentów).
Keywords: ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowejprzetrwały otwór owalnyudar mózgu kryptogennyprzezskórne zamknięcie ubytku z użyciem okludera