Kwalifikacja dorosłych pacjentów do przezskórnego zamknięcia ubytków w przegrodzie międzyprzedsionkowej

Streszczenie

Ubytki w przegrodzie międzyprzedsionkowej (ASD) są jedną z najczęstszych wad wrodzonych serca stwierdzanych u dorosłych (stanowią 40% wrodzonych wad serca rozpoznawanych u osób > 40. rż). Klasyfikacja ASD opiera się na ich lokalizacji anatomicznej oraz obecności anomalii współistniejących - można wśród nich wyróżnić: ASD typu otworu pierwotnego, ASD typu otworu wtórnego, ASD typu zatoki żylnej oraz ASD typu zatoki wieńcowej. Głównym zaburzeniem hemodynamicznym we wszystkich typach ASD jest obecność przecieku krwi z lewego do prawego przedsionka, prowadząca do rozwoju przeciążenia objętościowego jam prawego serca, wzrostu objętości przepływu płucnego, a w konsekwencji - do dysfunkcji prawej komory, skurczowego nadciśnienia płucnego oraz wzrostu naczyniowego oporu płuc. W diagnostyce ASD podstawowe znaczenie ma badanie echokardiograficzne przezklatkowe i przezprzełykowe z użyciem techniki doplerowskiej oraz kontrastu. Ryzyko rozwoju płucnej choroby naczyniowej z niewydolnością prawokomorową powyżej 30.-40. roku życia w dużych, istotnych hemodynamicznie ASD nakazuje kwalifikację tych chorych do zabiegu zamknięcia ubytku. Ma to również zapobiec odległym powikłaniom, takim jak: nadkomorowe zaburzenia rytmu, zmniejszenie tolerancji wysiłku, rozwój istotnej hemodynamicznie niedomykalności trójdzielnej, odwrócenie kierunku przecieku na prawo-lewy oraz powikłania zatorowe w czasie ciąży. Zgodnie z aktualnymi standardami do zabiegu zamknięcia ASD powinno się zakwalifikować pacjenta z istotnym hemodynamicznie ubytkiem z przeciekiem lewo-prawym (z poszerzeniem jam prawego przedsionka i prawej komory oraz wartością ilorazu przepływu płucnego do systemowego > 1,5:1), niezależnie od wieku, o ile opór naczyniowy płuc nie przekracza 8 jednostek w skali Wooda. Zaleca się rozważenie tej metody leczenia również u chorych z rozpoznanym ASD i przebytym incydentem zatorowości paradoksalnej w wywiadzie. Metodę przezskórnego zamknięcia ubytku z użyciem okludera można zastosować tylko w ASD typu otworu wtórnego i jest to możliwe w 75-80% przypadków tego typu ubytku. Przetrwały otwór owalny (PFO), pozostałość komunikacji międzyprzedsionkowej obecnej w życiu płodowym, stwierdzany u 25–30% osób w badaniu sekcyjnym, polegający na braku zrośnięcia przegrody pierwotnej i wtórnej, stwarza warunki do powstania prawo-lewego przecieku krwi na poziomie przedsionków w wyniku zmian gradientu ciśnień między tymi jamami. Kluczową rolę w diagnostyce PFO odgrywa echokardiografia kontrastowa. Dotychczasowe obserwacje wskazują na istnienie związku między obecnością PFO a wystąpieniem udaru mózgu kryptogennego, zwłaszcza w populacji pacjentów poniżej 55. roku życia. Najczęstszy patomechanizm udaru mózgu w tym przypadku polega na wystąpieniu zatorowości paradoksalnej do ośrodkowego układu nerwowego. W aktualnych rekomendacjach zaleca się rozważenie zabiegowego zamknięcia PFO w przypadku wystąpienia powtórnego udaru mózgu kryptogennego mimo prowadzenia optymalnej farmakoterapii. Technika przeprowadzenia zabiegu przezskórnego zamknięcia ASD i PFO przy użyciu różnego typu okluderów jest podobna. Wszczepienia zapinki dokonuje się pod kontrolą fluoroskopii oraz echokardiografii przezprzełykowej lub wewnątrzsercowej. Jeśli zabiegi przezskórnego zamknięcia ASD są przeprowadzane w ośrodku o dużym doświadczeniu, charakteryzują się wysoką skutecznością (całkowite zamknięcie ASD u > 80% chorych oraz istotne zmniejszenie odsetka nawrotów incydentów choroby naczyniowo-mózgowej wskutek zamknięcia PFO) i niskim odsetkiem powikłań (poważne powikłania, takie jak: embolizacja okludera czy perforacja przedsionka zdarzają się u niespełna 1% pacjentów).