Przydatność 12-odprowadzeniowego EKG w monitorowaniu pacjentów z implantowanymi urządzeniami resynchronizującymi. Część I

Streszczenie

Terapia resynchronizująca (CRT) wniosła do oceny elektrokardiograficznej funkcji stymulatora nowy wymiar. Podczas stymulacji lewokomorowej poprzez tylną i tylno-boczną żyłę wieńcową, prawidłowo umiejscowione odprowadzenie V1 rejestruje wysoki załamek R oraz skręt osi serca w prawo (poza nielicznymi wyjątkami). Podczas stymulacji obukomorowej z koniuszka prawej komory i lewokomorowej przez żyły wieńcowe wychylenie zespołu QRS jest zazwyczaj dodatnie w oprowadzeniu V1, a oś serca wychyla się w kierunku górnego prawego bądź rzadziej górnego lewego kwadrantu. Występowanie dominującego załamka R w oprowadzeniu V1 podczas stymulacji dwujamowej waha się w przedziale 50–100% przypadków, przyczyny zjawiska nie są jednak do końca jasne. W stymulacji obukomorowej z impulsami otrzymywanymi z tylnej i tylnobocznej żyły wieńcowej oraz elektrody umieszczonej w drodze odpływu prawej komory, stymulowany QRS w odprowadzeniu V1 ma zazwyczaj wychylenie ujemne, a oś serca jest skierowana w stronę dolnego prawego kwadrantu (prawogram). Ujemny zwrot zespołu QRS w odprowadzeniu V1 podczas stymulacji dwujamowej z elektrodą umieszczoną w koniuszku prawej komory może być spowodowany nieprawidłowym, zbyt wysokim umieszczeniem na klatce piersiowej odprowadzenia V1, brakiem stymulacji lewej komory, dyslokacją elektrody stymulującej lewą komorę, opóźnieniem przewodnictwa (blok wyjścia), zaburzeniami przewodzenia w obrębie stymulacji lewej komory, zsumowaniem pobudzeń stymulowanych i własnych zespołów QRS, stymulacją poprzez przednią lub pośrednią żyłę wieńcową, niezamierzonym umieszczeniem obu elektrod w prawej komorze i poważnymi zaburzeniami przewodnictwa w obrębie mięśnia lewej komory. W większości wypadków taka sytuacja prowadzi do powstania zespołu QS w odprowadzeniu V1, co można tłumaczyć przeważającym wpływem prawej komory na proces depolaryzacji. Poza wyżej wymienionymi przyczynami, ujemny zwrot zespołu QRS w odprowadzeniu V1, jako zjawisko rzadkie, może stanowić efekt odmiennej aktywacji heterogennego szlaku przewodzenia (niedokrwienie, blizna, udział układu His–Purkinje). Ostatnie jest rozpoznaniem z wykluczenia. W przypadku niedominującego w odprowadzeniu V1 załamka R, programowanie odstępu V-V z pobudzeniem LV poprzedzającym pobudzenie RV może doprowadzić do powstania dominującego załamka R w odprowadzeniu V1 jako wyrazu dominacji lewej komory w procesie depolaryzacji ogólnej. W takiej sytuacji pojawienie się załamka R potwierdza diagnozę bloku wyjścia LV lub zaburzeń przewodnictwa śródkomorowego w okolicach punktu stymulacji LV z wykluczeniem opcji dyslokacji lub nieprawidłowej funkcji elektrody lewokomorowej.