Tom 2, Nr 3 (2016)
Praca badawcza (oryginalna)
Opublikowany online: 2016-07-08

dostęp otwarty

Wyświetlenia strony 1114
Wyświetlenia/pobrania artykułu 3041

Eksport do Mediów Społecznościowych

Eksport do Mediów Społecznościowych

Angiografia optycznej koherentnej tomografii – nowa metoda oceny mikrokrążenia siatkówkowego u pacjentów z retinopatią cukrzycową Małgorzata Loba, Maria Jędrzejak, Monika Spychała, Jerzy Loba

Małgorzata Loba1, Maria Jędrzejak2, Monika Spychała2, Jerzy Loba1

1Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
2Klinika Chorób Oczu Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Angiografia optycznej koherentnej tomografii – nowa metoda oceny mikrokrążenia siatkówkowego u pacjentów z retinopatią cukrzycową

Optical coherence tomography angiography – novel method to access retinal microcirculation in patients with diabetic retinopathy

Artykuł jest tłumaczeniem pracy:

Loba M, Jędrzejak M, Spychała M, Loba J. Optical coherence tomography angiography – novel method to access retinal microcirculation in patients with diabetic retinopathy. Clin Diabet 2016; 5, 3: 77–82. DOI: 10.5603/DK.2016.0013.

Należy cytować wersję pierwotną.

STRESZCZENIE

Wstęp. Angiografia optycznej koherentnej tomografii (OCTA) jest nową metodą obrazowania naczyń siatkówki, niewymagającą stosowania kontrastu. Ze względu na łatwość wykonania oraz bezinwazyjność stanowi istotną konkurencję dla dotychczas stosowanej fluoroangiografii.

Materiały i metody. Badaniem objęto 45 pacjentów (90 oczu) z cukrzycą typu 1 i 2, retinopatią cukrzycową nieproliferacyjną i proliferacyjną oraz 35 osób (70 oczu) bez cukrzycy, jako grupę kontrolną. Poza badaniem okulistycznym u wszystkich pacjentów wykonano badanie OCTA (RTVue XR Avanti; Optovue). Uzyskane obrazy angiograficzne oceniano pod kątem występowania objawów, charakterystycznych dla retinopatii cukrzycowej (gęstość i regularność sieci kapilar, obecność mikrotętniaków, stref niedokrwienia, śródsiatkówkowych nieprawidłowości naczyniowych oraz proliferacji naczyniowych). Oceny dokonywano na dwóch poziomach splotu naczyniowego siatkówki. Dodatkowo wykonano pomiar pola powierzchni strefy beznaczyniowej w obszarze plamki (FAZ). Uzyskane wyniki odniesiono do otrzymanych w badaniu grupy kontrolnej.

Wyniki. We wszystkich oczach pacjentów z grupy badanej stwierdzono obecność jednej lub więcej cech charakterystycznych dla retinopatii cukrzycowej na skanach OCTA uzyskanych na obu poziomach siatkówki. W grupie kontrolnej oceniono sieć kapilar jako nieregularną (u 9% na poziomie powierzchownym i u 11% na głębokim) bądź rozrzedzoną (u 7% na poziomie powierzchownym i u 9% na głębokim), poza tym nie stwierdzono żadnych innych zmian. Średnie pole powierzchni FAZ mierzone dla warstwy powierzchownej w grupie badanej wynosiło 382 ± 134 µm2 i było istotnie większe (p < 0,001) w porównaniu z grupą 2 (259 ± 103 µm2).

Wnioski. Angiografia optycznej koherentnej tomografii stanowi przydatne narzędzie w diagnostyce zmian naczyniowych na dnie oka u pacjentów z cukrzycą. Do głównych zalet badania należy nieinwazyjność, powtarzalność i wysoka rozdzielczość, w jakiej uzyskuje się obrazy z dowolnej warstwy siatkówki.

Słowa kluczowe: retinopatia cukrzycowa, angiografia, optyczna koherentna tomografia

ABSTRACT

Introduction. Optical coherence tomography angiography (OCTA) is a novel technique that allows visualization of retinal capillary network without the need for contrast usage. Being easy to perform and non-invasive, it might become significantly competitive to fluoroangiography.

Material and methods. The study included 45 patients (90 eyes) with diabetes type 1 and 2 and nonproliferative and proliferative diabetic retinopathy as well as 35 healthy volunteers (70 eyes) as a control group. Beside full ophthalmic examination, all patients underwent OCTA (RTVue XR Avanti; Optovue) examination. Obtained images were used to assess the presence of morphologic changes of the retina characteristic for diabetic retinopathy (capillary density and regularity as well as occurrence of microaneurysms, ischemic areas, intraretinal microvascular abnormalities and neovascularizations). The assessment was carried out on two levels of retinal capillary plexus. Additionally, measurement of foveal avascular zone (FAZ) was performed. The results were compared with those obtained from the control group.

Results. All examined eyes in the studied group exhibited one or more anomalies characteristic of diabetic retinopathy as seen on the OCTA scans, both in superficial and deep vascular plexus. In the control group we have detected capillary irregularity (9% in a superficial and 11% in a deep vascular plexus) and capillary rarefication (7% in a superficial and 9% in a deep vascular plexus) and no other anomalies were found. Mean FAZ area measured in superficial vascular plexus was 382 ± 134 square micrometers and was significantly larger (p < 0,001) in comparison to the control group (259 ± 103 square micrometers).

Conclusions. Optical coherence tomography angiography is a useful diagnostic tool used to assess vascular changes in the retinal microcirculation in diabetic patients. Its main advantages are noninvasiveness, repeatability and a high quality of images acquired from the chosen level of the retina.

Key words: diabetic retinopathy, angiography, optical coherence tomography

Wstęp

Niejednokrotnie, podając definicję cukrzycy, posługujemy się obrazowym sformułowaniem, iż cukrzyca to choroba naczyń krwionośnych. Negatywny wpływ przewlekłej, długotrwałej hiperglikemii na mikrokrążenie jest w literaturze dobrze udokumentowany [1]. Zaburzenia przepływu krwi w drobnych naczyniach krwionośnych w przebiegu permanentnej hiperglikemii dotyczą wszystkich narządów, lecz najłatwiej jest to obserwować w narządzie wzroku. Ciało szkliste jest bowiem przezroczyste i stosując odpowiedni sprzęt optyczny, można w prosty i jednocześnie bardzo dokładny sposób ocenić stopień nasilenia zmian naczyniowych dna oka. Fakt ten jest wprawdzie znany już od wielu lat, jednak ogromny postęp techniczny, jaki wciąż następuje, pozwala na wykorzystanie zupełnie nowych możliwości [2].

Retinopatia stanowi stosunkowo często występujące powikłanie cukrzycy. W badaniach przesiewowych w grupie chorych na cukrzycę trwającą powyżej 5 lat stwierdza się występowanie typowych dla tej choroby zmian na dnie oka u ponad połowy pacjentów [3]. Zdecydowana progresja retinopatii następuje wprawdzie jedynie u stosunkowo niewielkiej liczby chorych, jednak nie można przewidzieć, u kogo to nastąpi. W związku z tym okresową pełną kontrolę okulistyczną przeprowadza się u wszystkich pacjentów ze zmianami na dnie oka [4]. Opóźnienie rozpoczęcia laseroterapii jest błędem, ponieważ ta metoda leczenia jest jedynym skutecznym sposobem ratowania wzroku w przebiegu retinopatii cukrzycowej. Koszty monitorowania progresji zmian naczyniowych w obrębie siatkówki w grupie chorych na cukrzycę są więc znaczne i istnieje potrzeba uproszczenia związanych z tym procedur medycznych, przy jednoczesnym zachowaniu ich czułości i dokładności.

Każdy pacjent chorujący na cukrzycę zarówno typu 1, jak i 2 powinien corocznie przechodzić badanie okulistyczne z dokładną oceną dna oka po rozszerzeniu źrenic [4]. U części chorych stwierdzone zmiany wymagają pogłębionej diagnostyki. Obecnie metodą referencyjną w ocenie krążenia siatkówkowego pozostaje angiografia fluoresceinowa (FA, fluorescein angiography). Jest to badanie inwazyjne i czasochłonne. Ponadto powikłania po dożylnym podaniu fluoresceiny, choć zdarzają się rzadko, mogą być groźne (np. wstrząs anafilaktyczny). Ich wystąpienie stanowi przeciwwskazanie do wykonywania kolejnych FA u danego pacjenta. W konsekwencji rezygnuje się z przeprowadzenia tego badania częściej, niż powinno to mieć miejsce. Zwiększa to oczywiście ryzyko zbyt późnego rozpoczynania laseroterapii.

Od kilku lat trwały intensywne prace nad stworzeniem nowych metod obrazowania dna oka, niewymagających stosowania kontrastu. Szczególnie obiecujące okazały się techniki oparte na bazie optycznej koherentnej tomografii, która obecnie przeżywa swój złoty wiek. Angiografia optycznej koherentnej tomografii (OCTA, optical coherence tomography angiography) jest metodą polegającą na obrazowaniu ruchu przepływających w naczyniach erytrocytów, co umożliwia wizualizację sieci naczyniowej siatkówki, a także naczyniówki (ryc. 1). Badanie trwa od kilkunastu do kilkudziesięciu sekund i nie wymaga rozszerzenia źrenicy. Może być wielokrotnie powtarzane bez jakiegokolwiek niebezpieczeństwa dla pacjenta.

Angiografia optycznej koherentnej tomografii – nowa metoda oceny mikrokrążenia siatkówkowego upacjentów zretinopatią cukrzycową Małgorzata Loba, Maria Jędrzejak, Monika Spychała, Jerzy Loba

Rycina 1. Przykładowy obraz angiograficzny obszaru plamki uzyskany metodą angiografii optycznej koherentnej tomografii (OCTA)

Cel pracy

Celem pracy była ocena mikrokrążenia siatkówkowego z użyciem OCTA u pacjentów z cukrzycą oraz z towarzyszącą retinopatią cukrzycową o różnym stopniu zaawansowania.

Materiał i metody

Badania przeprowadzono w Poradni Diabetologicznej USK Nr 1 im N. Barlickiego w Łodzi w okresie od 23 lutego 2015 do 21 marca 2015 roku. Obserwacje prowadzono u wszystkich kolejno zgłaszających się do Poradni chorych z cukrzycą typu 1 i typu 2, którzy spełniali kryteria włączenia, odrzucając pozostałych, działając według protokołu badania. Na podstawie zebranego wywiadu oraz wyników badań laboratoryjnych z miesiąca poprzedzającego badanie wykluczono pacjentów z hemoglobiną glikowaną HbA1c > 8,5%, niewydolnością nerek, palących tytoń, a także osoby leczone uprzednio okulistycznie z zastosowaniem laseroterapii czy preparatów anty-VEGF.

Zakwalifikowani chorzy zostali poddani pełnej ocenie okulistycznej. Do dalszych etapów zakwalifikowano pacjentów, u których na podstawie powyższego badania stwierdzono przejrzystość ośrodków optycznych oraz obecność klinicznych znamion retinopatii cukrzycowej nieproliferacyjnej lub proliferacyjnej.

Grupę kontrolną stworzono, rekrutując zdrowych ochotników, dobranych zgodnie co do płci i wieku, niepalących, nieleczonych wcześniej okulistycznie z jakiejkolwiek przyczyny, u których w badaniu okulistycznym nie stwierdzono żadnych odchyleń.

Ostatecznie grupę badaną (grupa 1) stanowiło 45 pacjentów (90 oczu), 22 mężczyzn (49%) i 23 kobiet (51%) w wieku od 31 do 82 lat (średnio 64 ± 13). Grupę kontrolną (grupa 2) stanowiło 35 osób (70 oczu) bez cukrzycy [19 kobiety (54%) i 16 mężczyzn (46%), w wieku od 35 do 75 lat (średnio 62 ± 9)]. Średni czas trwania cukrzycy w grupie badanej wynosił 11 ± 7,4 roku.

U wszystkich osób biorących udział w badaniu przeprowadzono badanie OCTA (RTVue XR Avanti; Optovue). Urządzenie wykonywało 70 000 A-skanów na sekundę w obszarze 6 x 6 mm wokół dołka środkowego na dwóch poziomach splotu powierzchownego i głębokiego siatkówki. Za pomocą algorytmu SSADA (Split-Spectrum Amplitude Decorrelation Angiography) aparat dokonuje detekcji przepływu krwinek czerwonych w celu zobrazowania sieci kapilarnej. Obraz nakładany jest na dwuwymiarową mapę siatkówki uzyskaną za pomocą SSOCT (Swept-source Optical Coherence Tomography) w trybie EN FACE 3D. Skan jednego oka zajmował średnio 20 sekund. Badanie wykonywano bez farmakologicznego poszerzenia źrenic.

Uzyskane obrazy angiograficzne oceniano i porównywano pod kątem występowania objawów, których obecność w klasycznym badaniu FA jest charakterystyczna dla retinopatii cukrzycowej. Zaburzenie architektury naczyniowej jest najbardziej ewidentną cechą retinopatii cukrzycowej. Oceniano więc regularność i gęstość siatki kapilar. W skrajnych przypadkach brak kapilar oznacza obecność obszarów niedokrwienia. Również charakterystycznymi dla cukrzycy zmianami są mikrotętniaki, czyli uwypuklenia ściany naczyń włosowatych, widoczne klinicznie jako czerwonawe punkty, a angiograficznie jako punktowate obszary hiperfluorescencji. Ich liczebność wzrasta wraz z postępem zmian cukrzycowych. Obecność wewnątrzsiatkówkowych nieprawidłowości naczyniowych (IRMA, intraretinal microvascular abnormalities), czyli nieprawidłowych połączeń tętniczo-żylnych, zlokalizowanych w obszarach zmniejszonej perfuzji oraz patologicznych nowopowstałych naczyń – neowaskularyzacji (NVE, neovascularisation elsewhere), świadczy o zaawansowaniu zmian do retinopatii przedproliferacyjnej w pierwszym i proliferacyjnej w drugim przypadku.

Oceny wszystkich parametrów dokonano zarówno na poziomie splotu powierzchownego, jak i głębokiego siatkówki. Splot powierzchowny obejmuje głębokość od błony granicznej wewnętrznej do wewnętrznej warstwy splotowatej, co stanowi około 120 mikronów. W warstwie tej przebiegają głównie większe naczynia siatkówki, kapilary zmniejszają swą średnicę w kierunku plamki, tworząc koncentryczne połączenia przypominające wyglądem sieć pajęczą. Splot głęboki obejmuje natomiast dalsze 60 mikronów do zewnętrznej warstwy splotowatej. Zawiera on mniejsze kapilary z licznymi połączeniami, o podobnej średnicy w całym obszarze, tworzące wachlarzowate rozgałęzienia wokół strefy beznaczyniowej. Pomiędzy oboma splotami przebiegają liczne anastomozy prostopadłe do ich płaszczyzny.

Dodatkowo wykonano pomiar pola powierzchni dołkowej strefy beznaczyniowej (FAZ, foveal avascular zone) dla warstwy powierzchownej z użyciem programu graficznego Image J (NIMH, Bethesda, USA). Strefa FAZ jest obszarem całkowicie pozbawionym naczyń otaczającym dołeczek i może zostać prawidłowo oceniona jedynie na obrazach angiograficznych. Fizjologiczna wielkość strefy FAZ wynosi około 270 µm2 i zwiększa się w niektórych chorobach naczyniowych siatkówki [5].

Analiza statystyczna opierała się na wykorzystaniu testów parametrycznych i nieparametrycznych. Obliczenia przeprowadzono, stosując poziom istotności statystycznej α = 0,05 z użyciem oprogramowania Microsoft Excel and Addinsoft XLStat 2008. Na przeprowadzenie powyższego badania wyraziła zgodę Komisja Bioetyczna Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (Dec nr RNN/328/15/KE).

Wyniki

We wszystkich badanych oczach pacjentów z grupy 1 stwierdzono obecność jednej lub więcej cech charakterystycznych dla retinopatii cukrzycowej, na skanach uzyskanych w badaniu OCTA, na obu badanych poziomach siatkówki. W grupie 2 w żadnym z oczu nie uwidoczniono mikrotętniaków, stref niedokrwienia, IRMA ani NVE, natomiast oceniono sieć kapilar jako nieregularną (u 9% na poziomie powierzchownym i u 11% na głębokim) bądź rozrzedzoną (u 7% na poziomie powierzchownym i u 9% na głębokim). Na rycinie 2 przedstawiono przykładowy angiogram ukazujący charakterystyczne cechy retinopatii cukrzycowej w obrazie OCTA.

Angiografia optycznej koherentnej tomografii – nowa metoda oceny mikrokrążenia siatkówkowego upacjentów zretinopatią cukrzycową Małgorzata Loba, Maria Jędrzejak, Monika Spychała, Jerzy Loba

Rycina 2. Angiogram ukazujący charakterystyczne cechy retinopatii cukrzycowej w obrazie angiografii optycznej koherentnej tomografii (OCTA). Po stronie lewej obrazy warstwy powierzchownej, po prawej głębokiej. Dolne skany przedstawiają obraz angiograficzny nałożony na skan OCTA en face

Zestawienie parametrów morfologicznych dla splotu powierzchownego i głębokiego przedstawiono w tabeli 1. Porównując parametry morfologiczne siatki kapilar, stwierdzono statystycznie istotną różnicę pomiędzy grupą pacjentów z retinopatią cukrzycową a grupą osób zdrowych, zarówno na poziomie powierzchownego, jak i głębokiego splotu naczyniowego siatkówki, dla każdego ocenianego parametru (p < 0,05).

Tabela 1. Porównanie parametrów morfologicznych powierzchownego i głębokiego splotu naczyniowego siatkówki u pacjentów z retinopatią cukrzycową (grupa 1) i osób zdrowych (grupa 2)

Oce­nia­ne pa­ra­me­try mor­fo­lo­gicz­ne

Splot na­czy­nio­wy po­wierz­chow­ny

Splot na­czy­nio­wy głębo­ki

Gru­pa 1

Gru­pa 2

Gru­pa 1

Gru­pa 2

Struk­tu­ra sie­ci ka­pi­lar

n

%

n

%

n

%

n

%

Re­gu­lar­na

31

34

64

91

32

36

62

89

Nie­re­gu­lar­na

59

66

6

9

58

64

8

11

Gęsto­ść sie­ci ka­pi­lar

Gęsta

15

16

65

93

12

13

64

91

Śred­nio gęsta

34

38

5

7

26

29

6

9

Ro­zrze­dzo­na

41

45

0

0

52

58

0

0

Obec­no­ść mi­kro­tęt­nia­ków

Brak

5

6

70

100

14

16

70

100

Po­je­dyn­cze

33

37

0

0

34

38

0

0

Mno­gie

52

58

0

0

42

47

0

0

Ob­sza­ry nie­do­krwie­nia

Brak

65

72

70

100

52

58

70

100

Po­je­dyn­cze

18

20

0

0

27

30

0

0

Mno­gie

7

8

0

0

11

12

0

0

IRMA

Brak

31

34

70

100

24

27

70

100

Po­je­dyn­cze

51

57

0

0

58

64

0

0

Mno­gie

8

9

0

0

8

9

0

0

Ne­owa­sku­la­ry­za­cje

Brak

50

56

70

100

44

49

70

100

Po­je­dyn­cze

35

39

0

0

39

43

0

0

Mno­gie

5

6

0

0

7

8

0

0

IRMA (intraretinal microvascular abnormalities) – śródsiatkówkowe nieprawidłowości naczyniowe

Średnie pole powierzchni strefy FAZ mierzone dla warstwy powierzchownej w grupie 1 wynosiło 382 ± 134 µm2 i było istotnie większe niż w grupie 2 (259 ± 103 µm2). Zależność taka była statystycznie istotna (p < 0,001). Przykładowy obraz powiększonej strefy FAZ u pacjenta z retinopatią cukrzycową w porównaniu z osobą zdrową przedstawiono na rycinie 3.

Angiografia optycznej koherentnej tomografii – nowa metoda oceny mikrokrążenia siatkówkowego upacjentów zretinopatią cukrzycową Małgorzata Loba, Maria Jędrzejak, Monika Spychała, Jerzy Loba

Rycina 3. Przykładowy obraz strefy beznaczyniowej w obszarze plamki (FAZ) – kolor czerwony, osoby zdrowej (A) oraz powiększonej u pacjenta z retinopatią cukrzycową (B)

Dyskusja

Nowa technika angiograficzna oparta na optycznej koherentnej tomografii jest kolejnym kamieniem milowym w diagnostyce chorób naczyniowych siatkówki. Wartość tej metody wzrasta u pacjentów, u których konieczne są częste, powtarzalne badania, czyli w szczególności w przypadkach retinopatii cukrzycowej, której stopień zaawansowania w każdej chwili może wymagać zastosowania laseroterapii. Wyniki badań przeprowadzonych przez autorów niniejszej pracy dowodzą, że OCTA jest w stanie wykryć i zobrazować nieprawidłowości naczyniowe w obrębie siatkówki charakterystyczne dla retinopatii cukrzycowej. Pozostaje jednak kwestią otwartą, czy stanowi ono poważną konkurencję dla angiografii fluoresceinowej – obecnie metody referencyjnej w diagnostyce schorzeń naczyniowych siatkówki.

Dotychczasowe prace porównawcze, odnoszące angiogramy OCTA do tych uzyskanych z użyciem klasycznej FA, wskazują na dużą przewagę tych pierwszych [6, 7]. Po pierwsze angiogramy OCTA cechuje wysoka rozdzielczość. Uzyskane obrazy prezentują niezwykle wysoką jakość w odwzorowaniu siatki najmniejszych kapilar zlokalizowanych wokół plamki, co umożliwia uwidocznienie nawet minimalnych zaburzeń ich struktury [6, 8]. Fakt ten mógłby się przyczynić do rozpoznawania zmian naczyniowych u chorych na cukrzycę na znacznie wcześniejszym etapie niż dotychczas, ale wymaga to wykonania OCTA w dużej grupie pacjentów [9]. Znaczną przewagą OCTA w stosunku do badania FA jest możliwość uzyskania obrazu naczyń z różnych głębokości siatkówki. Stanowi to zupełnie nową jakość, gdyż dotychczas nie było możliwości rozdzielenia obrazu powierzchownego i głębokiego splotu naczyniowego siatkówki. Różnice w zaawansowaniu zmian w odrębnych warstwach nie zostały jeszcze dokładnie zbadane i ich znaczenie nie jest obecnie jednoznaczne, a mogą stanowić punkt wyjścia do dalszych badań nad patomechanizmem retinopatii cukrzycowej.

Można jednak stwierdzić pewne niedostatki nowej techniki. Angiografia fluoresceinowa ma zdecydowaną przewagę, jeżeli chodzi o uwidocznienie przecieku naczyniowego oraz nieszczelności mikrotętniaków [6, 7]. Jest to o tyle istotne, że na podstawie obecności tych właśnie objawów podejmuje się decyzje o wdrożeniu leczenia z użyciem ogniskowej laseroterapii lub terapii preparatami anty-VEGF. Angiografia optycznej koherentnej tomografii może jednak znacząco ograniczyć liczbę wykonywanych badań FA i tym samym przyczynić się do większej dostępności fluorangiografii, torując drogę chorym, dla których to badanie jest niezbędne.

Fundamentalna różnica między OCTA a FA polega na różnym sposobie uzyskiwania informacji o przepływie w naczyniach. Fluoroangiografia wykorzystuje do tego celu kontrast. Z tego powodu patologie wiążące się z akumulacją barwnika, takie jak mikrotętniaki, są lepiej uwidaczniane. Natomiast OCTA bazuje na wykrywaniu ruchu krwinek, czyli aktywnego przepływu krwi, co skutkuje brakiem możliwości wykrycia przecieku czy zastoju. Fakt ten stanowi jednakże zarówno wadę, jak i zaletę. Podczas gdy zaleganie barwnika w FA powoduje przesłonięcie szczegółów znajdujących się za tym obszarem, w OCTA problem ten nie występuje, gdyż otrzymuje się w tym przypadku wizualizację zmiany naczyniowej na każdym poziomie osobno.

Wyniki przedstawionych w niniejszej pracy badań zdają się potwierdzać te przypuszczenia. U 43% pacjentów z grupy 1 w ocenie warstwy powierzchownej i u 54% w ocenie warstwy głębokiej wykryto jedynie pojedyncze mikrotętniaki lub nie wykryto ich wcale, natomiast w ocenie klinicznej były one obecne u wszystkich tych pacjentów. Przyczynę tej różnicy stanowi prawdopodobnie niski przepływ krwi przez mikrotętniaki bądź przepływ jedynie surowicy bez elementów morfotycznych, co uniemożliwia ich wykrycie metodą dekorelacji. Mniejszą niż można oczekiwać liczbę mikrotętniaków w badaniu OCTA stwierdzili również inni autorzy [6, 8, 9].

W przeciwieństwie do FA zdecydowanym ograniczeniem jest niewielki obszar badania (3 x 3 mm lub 6 x 6 mm), co związane jest z problemami natury technologicznej. Trwają jednak prace nad ciągłym zwiększaniem obszaru dostępnego badaniu i prawdopodobnie w niedalekiej przyszłości obejmie on również obwodową część dna oka. Należy pamiętać, że pacjenci ze zmniejszoną przejrzystością ośrodków optycznych (np. z zaćmą) nie będą mogli w pełni skorzystać z tej metody.

Ocena mikrokrążenia siatkówkowego, zarówno w badaniu FA, jak i OCTA, jest nieparametryczna. W grupie kontrolnej stwierdzono nieregularność lub rozrzedzenie sieci kapilar u około 10% osób na obu poziomach splotu naczyniowego. Należy się spodziewać, że przy tak szczegółowym obrazie, jakim jest OCTA, uwidaczniającym najmniejsze kapilary, występuje pewne spektrum wariantów anatomicznych, co ze względu na nowoczesność metody nie zostało jeszcze szczegółowo opisane.

Ważnym parametrem, który można w łatwy sposób ocenić i zmierzyć z użyciem OCTA, jest powierzchnia strefy FAZ. W opisanym badaniu autorzy stwierdzili istotne poszerzenie tego obszaru w grupie pacjentów z retinopatią cukrzycową. W innych badaniach z użyciem FA potwierdzono, że poszerzenie strefy FAZ jest czynnikiem w istotny sposób korelującym z progresją retinopatii cukrzycowej i może być wykorzystany do ustalenie stopnia jej zaawansowania. Stosowanie FA w tym celu wydawało się wtedy zbyt obciążające ze względu na inwazyjność badania. Obecnie OCTA pozwala wykonywać pomiar FAZ regularnie u chorych na cukrzycę. Dalsze badania prowadzone w większej grupie chorych są jednak konieczne do ustalenia przydatności tego parametru w ocenie progresji retinopatii [10, 11].

Na koniec warto zauważyć, że stan krążenia siatkówkowego i naczyniówkowego może być ważnym wskaźnikiem informującym o stanie naczyń w całym organizmie. Stąd OCTA, ze względu na stosunkowo dużą łatwość wykonania i nieinwazyjność, może w przyszłości stać się cennym badaniem w chorobach układowych, takich jak miażdżyca, nadciśnienie, udar mózgu, choroby nerek czy inne choroby naczyń [12].

Wnioski

Angiografia optycznej koherentnej tomografii stanowi przydatne narzędzie w diagnostyce zmian naczyniowych na dnie oka u pacjentów z cukrzycą. Do głównych zalet badania należy nieinwazyjność, powtarzalność i wysoka rozdzielczość, w jakiej uzyskuje się obrazy z dowolnej warstwy siatkówki.

Metoda ta pozwala dokładnie zobrazować wielkość plamkowej strefy beznaczyniowej i potwierdzić obecność takich cech retinopatii cukrzycowej jak strefy niedokrwienia, IRMA czy NVE. Mimo swoich ograniczeń może w przyszłości stanowić ważne badanie uzupełniające w diagnostyce retinopatii cukrzycowej.

Oświadczenie o konflikcie interesów

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Podziękowania

Autorzy składają podziękowania firmie Medical Partner Sp. z o.o. za udostępnienie aparatu RTVue XR Avanti firmy Optovue.

Adres do korespondencji:

lek. Małgorzata Loba

Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

ul. Pomorska 251, 92–013 Łódź

Tel./faks: +48 (42) 201 43 40

e-mail: gosialoba@onet.pl

Nadesłano: 25.01.2016

Przyjęto do druku: 15.04.2016

PIŚMIENNICTWO

  1. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The Effect of Intensive Treatment of Diabetes on the Development and Progression of Long-Term Complications in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus. N. Engl. J. Med. 1993; 329: 977–986.

  2. Hutchinson A., McIntosh A., Peters J. i wsp. Effectiveness of screening and monitoring tests for diabetic retinopathy – a systematic review. Diabet. Med. 2000; 17: 495–506.

  3. Klein R., Klein B.E., Moss S.E., Cruickshanks K.J. The Wisconsin Epidemiologic Study of diabetic retinopathy. XIV. Ten-year incidence and progression of diabetic retinopathy. Arch. Ophthalmol. 1994; 112: 1217–1228.

  4. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2015, stanowisko PTD. Diabetologia Kliniczna 2015; 4: Supl. A.

  5. Conrath J., Giorgi R., Raccah D., Ridings B. Foveal avascular zone in diabetic retinopathy: quantitative vs qualitative assessment. Eye 2005; 19: 322–326.

  6. Hwang T.S., Jia Y., Gao S.S. i wsp. Optical coherence tomography angiography features of diabetic retinopathy. Retina 2015; 35: 2371–2376.

  7. Couturier A., Mané V., Bonnin S. i wsp. Capillary plexus anomalies in diabetic retinopathy on optical coherence tomography angiography. Retina 2015; 35: 2384–2391.

  8. Ishibazawa A., Nagaoka T., Takahashi A. i wsp. Optical Coherence Tomography Angiography in Diabetic Retinopathy: A Prospective Pilot Study. Am. J. Ophthalmol. 2015; 160: 35–44.

  9. de Carlo T.E., Chin A.T., Bonini Filho M.A. i wsp. Detection of microvascular changes in eyes of patients with diabetes but not clinical diabetic retinopathy using optical coherence tomography angiography. Retina 2015; 35: 2364–2370.

  10. Takase N., Nozaki M., Kato A., Ozeki H., Yoshida M., Ogura Y. Enlargement of foveal avascular zone in diabetic eyes evaluated by en face optical coherence tomography angiography. Retina 2015; 35: 2377–2383.

  11. Mansour A.M., Schachat A., Bodiford G., Haymond R. Fovealavascular zone in diabetes mellitus. Retina 1993; 13: 125–128.

  12. Wong T.Y., McIntosh R. Systemic associations of retinal microvascular signs: a review of recent population-based studies. Ophthalmic Physiol. Opt. 2005; 25: 195–204.