Niewydolność serca: od obniżonej do zachowanej frakcji wyrzutowej — jak optymalnie leczyć pacjenta?

Streszczenie

W wytycznych ESC/PTK z 2016 roku jasno sprecyzowano zalecenia dotyczące leczenia niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową (HFrEF). Pozostaje jednak wiele niejasności dotyczących leczenia chorych z pośrednią i prawidłową EF. Podział HF na podstawie EF na poszczególne fenotypy ma raczej charakter formalny i powinien uwzględniać praktyczne podejście do każdego pacjenta, gdyż chorzy często zmieniają kategorię, do której ich wyjściowo zaliczono na podstawie EF. Można mówić o tak zwanych przepływach między poszczególnymi grupami chorych z HF. W wytycznych zaleca się stosowanie blokady układu renina–angiotensyna–aldosteron oraz kontrolę częstości rytmu serca u wszystkich pacjentów z obniżoną EF. Nie sprecyzowano natomiast jasno farmakoterapii pacjentów z pośrednią i zachowaną EF. U chorych z objawami zastoju zaleca się stosowanie diuretyków. W obu grupach pacjentów rekomenduje się ocenę obecności chorób współistniejących i zastosowanie odpowiedniej terapii. Badania kliniczne wskazują pośrednio, że leczenie pacjentów z pośrednią EF powinno być zbliżone do leczenia chorych z zachowaną EF. Brakuje jednak jednoznacznie przekonujących badań klinicznych w większej i zróżnicowanej grupie chorych. W konsensusie ESC z 2019 roku rekomenduje się rozważnie zastosowania beta-adrenolityków, kandesartanu oraz spironolaktonu w grupie chorych z pośrednią EF, co oparto na wynikach badań klinicznych. Leczenie chorych z zachowaną EF pozostaje niesprecyzowane. Z praktycznego punktu widzenia wydaje się jednak, że jednorazowa kwalifikacja chorego do grupy HF nie jest zasadna. Trzeba pamiętać, że pacjenci, którzy w trakcie leczenia uzyskali poprawę EF i zmienili klasę HF, na przykład z HFrEF na HFpEF, stale wymagają optymalnej terapii farmakologicznej. Jej odstawienie bądź ograniczenie może prowadzić do pogorszenia funkcji lewej komory i rokowania odległego.