Streszczenie

Wstęp

Stosowane od dziesięcioleci leki przeciwzakrzepowe z grupy antagonistów witaminy K (VKA: acenokumarol i warfaryna stosowana od 1954 r) są farmaceutykami o późnym początku działania, wąskim zakresie terapeutycznym, licznych interakcjach lekowych oraz pokarmowych i wymagają prowadzenia terapii pod kontrolą wskaźnika INR. Udokumentowano znaczne różnice pomiędzy poszczególnymi pacjentami i ośrodkami dotyczące wskaźnika TTR (time in therapeutic range, TTR) - odsetka czasu leczenia, w jakim INR pozostaje w zakresie terapeutycznym, który determinuje zarówno skuteczność, jak i bezpieczeństwo terapii. W codziennej praktyce klinicznej wskaźnik osiąga wartości ok. 44% znacznie niższe niż TTR 66% opisywany w grupach pacjentów włączanych do badań randomizowanych. Te trudności znacznie ograniczają możliwości stosowania VKA w narastającej liczbowo i starzejącej się populacji chorych wymagających doustnej antykoagulacji, ocenia się, że leczenia przeciwzakrzepowego nie otrzymuje nawet do 40% pacjentów, którzy mają do niego wskazania. Z kolei heparyna niefrakcjonowana i drobnocząsteczkowa wymaga podawania w postaci iniekcji, a stosowana przewlekle zwiększa ryzyko osteoporozy.

Nowe doustne antykoagulanty to bezpośrednie inhibitory trombiny oraz bezpośrednie inhibitory aktywnego czynnika X kaskady krzepnięcia. Oprócz szybkiego początku działania zapewniają większą przewidywalność efektu przeciwkrzepliwego, nie wymagającego na ogól monitorowania. Początkowo zostały one przetestowane w zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej, a następnie potwierdzono ich skuteczność w prewencji zatorowości systemowej u pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków. Zastosowanie nowych leków przeciwzakrzepowych w innych wskazaniach, jak ostre zespoły wieńcowe czy profilaktyka zakrzepicy po operacji zastawki stanowi obecnie przedmiot badań klinicznych.

Spośród omawianej grupy leków trzy weszły już do praktyki klinicznej w Europie: dabigatran (w praktyce klinicznej od 2008 r) będący odwracalnym inhibitorem trombiny (czynnik IIa kaskady krzepnięcia)  oraz inhibitory czynnika Xa  - riwaroksaban (od 2008 r) i apiksaban (od 2011 roku). Artykuł dokonuje przeglądu wybranych badań randomizowanych dedykowanych ocenie nowych doustnych leków przeciwzakrzepowych w grupach pacjentów z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową, niezastawkowym migotaniu przedsionków ostrymi zespołami wieńcowymi oraz protezami zastawkowymi.

Wnioski:

Na podstawie dostępnych wyników badań randomizowanych i obowiązujących wytycznych NOAC należy uznać są cenną grupę leków przeciwzakrzepowych, które znalazły zastosowanie w profilaktyce zatorowości systemowej w stale powiększającej się populacji pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków oraz profilaktyce i leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Antagoniści witaminy K, leki stosowane w kardiologii od ponad 50 i pomimo znanych ograniczeń stosunkowo bezpieczne w terapii długoterminowej, pozostają jedyną opcją leczenia u pacjentów z mechanicznymi zastawkami serca. Rola doustnych antykoagulantów w chorobie wieńcowej jest nadal tematem badań klinicznych, choć stosowanie terapii skojarzonej lekami przeciwzakrzepowymi i przeciwpłytkowymi pociąga za sobą istotny wzrost ryzyka powikłań krwotocznych.