Odwodnienie jako przyczynek do rozważań nad chorobą z przegrzania - opis przypadku

Streszczenie

Termoregulacja jest jednym z podstawowych elementów homeostazy ustrojowej, definiowanej jako zdolność do funkcjonowania podstawowych procesów życiowych niezależnie od zmian środowiska zewnętrznego. Przedstawiony w niniejszej pracy przypadek chorego z ostrą przednerkową niewydolnością nerek w przebiegu odwodnienia, do którego doszło w czasie pracy, przy wysokiej temperaturze powietrza i ograniczonej ilości spożywanych płynów, można zakwalifikować do heat-related illness.W trakcie ciężkiej pracy fizycznej człowiek może wydzielać nawet 2 litry potu na godzinę, tracąc w tym czasie 1,2-3,6 g chlorku sodu. Opisywany chory charakteryzował się prawidłową natremią, lecz była to wartość na dolnej granicy normy. Z jednej strony, odwodnienie, wpływając na zmniejszenie produkcji potu, przyczynia się do pogłębienia zaburzeń termoregulacji. Hipowolemia wywołana odwodnieniem powoduje także względne zmniejszenie poszerzenia łożyska naczyń skórnych w trakcie wysiłku, co obniża zdolność do oddawania ciepła do otoczenia. Z drugiej strony, wydzielanie dużej ilości hipotonicznego potu zwiększa osmolalność osocza, co wpływa na obniżenie przepływu krwi przez łożysko skórne. Hipowolemia obniża ciśnienie w łożysku kapilarnym i zwiększa panujące w nim ciśnienie osmotyczne, co powoduje przesunięcie wody z przestrzeni pozanaczyniowej do osocza zgodnie z gradientem i prawem Starlinga. Ten mechanizm wyrównuje początkowo utratę wody wraz z potem do środowiska.
U opisywanego chorego nie oznaczono osmolalności osocza przed leczeniem ani po nim. Można jednak pośrednio wnioskować, z obniżenia wartości hematokrytu po nawodnieniu, że chory charakteryzował się hiperosmolalnym osoczem przed terapią.
W przypadkach heat-related illness kluczowe jest rozpoczęcie postępowania w warunkach pomocy przedlekarskiej. Podkreśla się znaczenie immersji wodnej, okładów z lodu, chłodzenia wymuszonym ruchem powietrza oraz istotną zależność efektów leczenia od czasu trwania i stopnia przegrzania organizmu. W badaniach randomizowanych i kontrolowanych, przeprowadzonych wśród ludzi, nie wykazano przewagi farmakoterapii. W związku z niepewnym rokowaniem niedocenianym aspektem postępowania jest zapobieganie heat-related illness. Należy podkreślić znaczenie edukacji osób narażonych na wystąpienie tego powikłania, a więc pracowników fizycznych, którzy mogą lekceważyć pierwsze objawy odwodnienia, oraz grupę osób starszych i samotnych. Ważne jest dostosowanie i optymalizacja farmakoterapii, szczególnie lekami moczopędnymi w zależności od pory roku i/lub temperatury pomieszczeń i otoczenia. W wybranych przypadkach stosuje się aklimatyzację, w czasie której dochodzi do zmniejszenia stężenia sodu w wydzielanym pocie. W opisanym przypadku zalecenia profilaktyczne obejmowałyby skrócenie czasu pracy i obniżenie intensywności wysiłku fizycznego dostosowanego indywidualnie do możliwości osobniczych i wieku, stały dostęp do napojów niealkoholowych (pracownicy powinni być zachęcani do częstego picia i wyrównywania wolemii; przyjmowanie płynów należy rozpocząć już na początku wysiłku, jeszcze przed pojawieniem się pierwszego uczucia pragnienia). W dłuższej perspektywie czasowej pracownikom należy zalecać spożywanie wysokobiałkowej diety oraz ćwiczenia aerobowe. Trzeba podkreślić narastającą wagę problemu oraz niedocenianie przez lekarzy stanów związanych z heat-related illness. W ostatnich dekadach zaznacza się tendencja do ocieplenia klimatu w naszej części globu, co oznacza potencjalny wzrost liczby chorych, którzy mogą trafiać zarówno do ambulatoriów, jak i na oddziały szpitalne z objawami heat-related illness.