PRACA POGLĄDOWA

Aleksandra Dańczak-Pazdrowska1, Adriana Polańska2, Ryszard Żaba3, Zygmunt Adamski4

Znaczenie kapilaroskopii w autoimmunizacyjnych chorobach tkanki łącznej

The role of capillaroscopy in autoimmune connective tissue diseases

WSTĘP

Kapilaroskopia jest przyżyciowym i nieinwazyjnym badaniem umożliwiającym ocenę mikrokrążenia. Klasycznie analizie podlegają naczynia włosowate wału paznokciowego proksymalnego, a dokładnie jedynie dystalny rząd kapilar palców II–V. Powiększenie rzędu 10–200 razy za pomocą stereomikroskopu pozwala na niebolesną diagnostykę kształtu, wielkości i liczebności naczyń, a także na stwierdzenie ich uszkodzenia w postaci obecności na przykład mikrowybroczyn. Dodatkowo badanie to umożliwia ocenę przepływu krwi i zmian w obrębie pościeliska. Może być wykorzystane do monitorowania przebiegu choroby i oceny efektów terapii [1–3].

Pierwsze próby oceny naczyń włosowatych za pomocą szkła powiększającego wykonywano już w XVIII i XIX wieku. Włoski badacz Giovanni Rasori zaobserwował nieprawidłowe naczynia u chorych na zapalenie spojówek. Natomiast klasyczna kapilaroskopia wykonana w obrębie wałów paznokciowych miała miejsce w 1911 roku, a 5 lat później badanie wystandaryzowano i zaprezentowano w postaci dokumentacji fotograficznej. Dzięki zainteresowaniom uczonych (takich jak Stefania Jabłońska, Hildegarda Mariq czy Carwilea LeRoya) od drugiej połowy XX wieku nieprzerwanie trwa rozwój kapilaroskopii [2, 4].

Zasadniczym wskazaniem do wykonania badania kapilaroskopowego jest objaw Raynauda. W tej grupie chorych nieprawidłowości wykazane w badaniu kapilaroskopowym pozwalają na wskazanie pacjentów, u których może rozwinąć się autoimmunizacyjna choroba tkanki łącznej, w tym twardzina układowa (SSc, systemic scleroderma) [1, 2, 4–6]. Ponadto zgodnie z wytycznymi ACA i EULAR stwierdzenie typowego obrazu dla SSc w badaniu kapilaroskopowym stanowi kryterium diagnostyczne [7]. W zespołach nakładania i zapaleniu skórno-mięśniowym również można obserwować odchylenia w obrazie kapilaroskopowym, chociaż nie są one uwzględnione w kryteriach rozpoznania tych jednostek chorobowych [2, 3, 4, 8, 9].

PRAWIDŁOWY OBRAZ KAPILAROSKOPOWY

Prawidłowe naczynia włosowate są porównywane do odwróconej litery U lub do wyglądu spinki do włosów i składają się z ramienia tętniczego, żylnego oraz szczytu naczynia. Są one rozmieszczone równolegle względem siebie, w regularnych odstępach, co stanowi około 9–13 naczyń w 1 mm. Gęstość naczyń może być związana z wiekiem. Ich zmniejszoną liczbę obserwujemy u dzieci i osób starszych, przy czym w pierwszej grupie mogą występować kapilary atypowe, a w drugiej naczynia poskręcane i poszerzone. Warto dodać, że to co obserwuje się pod mikroskopem, to nie jest ściana naczyń, a przepływająca kolumna krwinek czerwonych [2–4].

W analizowaniu obrazu kapilaroskopowego należy zwrócić uwagę na kształt i wielkość naczyń włosowatych, na ich liczbę na milimetr, przepływ krwi przez pętle naczyniowe, stopień uporządkowania układu naczyń, przezierność warstwy rogowej, a także obecność wybroczyn, obrzęku podścieliska oraz widoczność splotu podbrodawkowego żylnego (ryc. 1) [2–4].

Rycina 1. Obraz prawidłowy

MOŻLIWE ODCHYLENIA W BADANIU KAPILAROSKOPOWYM

W wyniku pogrubienia warstwy rogowej lub obrzęku podścieliska można stwierdzić zmniejszoną przezierność obrazu, co może utrudniać prawidłową ocenę badania. Obrzęk podścieliska często towarzyszy wtórnemu objawowi Raynauda. Dominującym odchyleniem w badaniu kapilaroskopowym jest obecność nieprawidłowych naczyń, czyli naczyń atypowych, spośród których najczęściej stwierdza się naczynia kręte. W tabeli 1 zestawiono najczęstsze typy naczyń atypowych wraz z ich charakterystyką i chorobami, w przebiegu których można je obserwować [2–4].

Tabela 1. Podtypy naczyń atypowych

UCTD — undifferentiaded connective tissue disease, MCTD — mixed connective tissue disease, SSc (systemic scleroderma) — twardzina układowa, SLE (systemic lupus erythematosus) — toczeń rumieniowaty układowy

Inną możliwą patologią w obrazie kapilaroskopowym jest występowanie wybroczyn, czyli plam koloru czerwonego (lub ciemnoczerwonego, brązowego, czarnego) powstających wskutek uszkodzenia ściany naczynia lub jej nieszczelności. U osób zdrowych wybroczyny mogą powstać w następstwie urazu i występują wtedy najczęściej pojedynczo, szczególnie w obrębie ręki dominującej. W autoimmunizacyjnych chorobach tkanki łącznej, takich jak SSc lub zespoły nakładania, mikrowynaczynienia lokalizują się nad uszkodzonym naczyniem i przybierają charakterystyczny obraz zwany wybroczynami czapeczkowatymi lub o typie sznura pereł. Uważa się je za stan przejściowy pomiędzy megakapilarą a zanikiem naczynia. Pojawienie się wybroczyn w dwóch lub więcej palcach jest wysoce swoiste dla chorób z kręgu twardziny [2–4].

Poza tym należy zwrócić uwagę na gęstość naczyń, która jak wspomniano wcześniej u osób zdrowy waha się pomiędzy 9–13 pętli naczyniowych na 1 mm. Niekiedy opisuje się pola awaskularne, które wiążą się z utratą 3 kolejnych naczyń w rzędzie. O dezorganizacji układu naczyń świadczy natomiast ich nieprawidłowe rozmieszczenie, ich niejednorodny kształt i zaburzenia orientacji długiej osi pętli naczyniowej (ryc. 2) [2–4].

Rycina 2. Wzór twardzinowy — faza późna. Widoczne znaczne zmniejszenie gęstości naczyń i dezorganizacja ich układu

Splot podbrodawkowy żylny występuje często u osób zdrowych, częściej u dzieci i kobiet w postaci rozbudowanej sieci naczyń o większej niż kapilary średnicy, które przebiegają równolegle do oskórka. Ponadto można go obserwować w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego [2–4].

OBRAZ TWARDZINOWY

Odchylenia w badania kapilaroskopowym u pacjentów z SSc, zwłaszcza jeśli występuje u nich objaw Raynauda, mogą wyprzedzać pojawienie się zmian narządowych i są obecnie zaliczane do wczesnych kryteriów diagnostycznych tej choroby. Dlatego też u pacjentów z objawem Raynauda zaleca się wykonywanie kontrolnych kapilaroskopii co 6–12 miesięcy. Za mikroangiopatią typową dla SSc (tzw. scleroderma pattern) przemawia obecność megakapilar, wybroczyn o typie sznura pereł, zmniejszona gęstość naczyń oraz cechy angiogenezy w postaci naczyń drzewkowatych. Uważa się, że obecność 2 megakapilar w 2 różnych palcach jest cechą swoistą obrazu twardzi nowego [1,4, 6, 10].

Zgodnie z klasyfikacją opracowaną przez Cutolo i wsp. obraz twardzinowy, można podzielić na wczesny, aktywny i późny. Obecność pojedynczych megakapilar i ewentualnie nielicznych wybroczyn przemawia za fazą wczesną. Stwierdzenie licznych megakapilar i wybroczyn z około 20–30% zmniejszeniem gęstości naczyń i towarzyszącą niewielką dezorganizacją układu naczyń jest typowa dla fazy aktywnej. Faza późna charakteryzuje się z kolei istotnym zmniejszeniem gęstości naczyń (rzędu 50–70%) z obecnością rozległych pół awaskularnych i dezorganizacją układu kapilar. Występują jedynie pojedyncze megakapilary i wybroczyny. W obrębie pól awaskularnych mogą być obecne naczynia drzewkowate. Uważa się, że poszczególne fazy obrazu twardzinowego odzwierciedlają zarówno ciężkość przebiegu, jak i progresję SSc. Ostatni podtyp jest szczególnie niekorzystny rokowniczo, gdyż wiąże się zwykle z występowaniem zaawansowanych zmian narządowych (ryc. 3) [2, 5].

Rycina 3. Naczynia rozgałęzione

Ryzyko tworzenia owrzodzeń paliczków palców rąk można przewidzieć, analizując kapilaroskopowy indeks M × D:N2, w którym M to liczba megakapilar w 1 mm, D to najszerszy wymiar megakapilary i N — liczba pętli naczyniowych w 1 mm. Pacjenci o wartości wskaźnika powyżej 2,96 mają zwiększone ryzyko owrzodzeń w okresie kolejnych 3 miesięcy [9–12].

OBRAZ TWARDZINOPODOBNY

Twardzinopodobny obraz kapilaroskopowy można obserwować także w przebiegu autoimmunozacyjnych chorób tkanki łącznej innych niż SSc. Zmniejszoną gęstość naczyń, dezorganizację układu naczyń z obecnością naczyń powiększonych, drzewkowatych i dziwacznych można wykazać u pacjentów chorych na zapalenie skórno-mięśniowe. Naczynia drzewkowate są dominującym objawem tej choroby i pojawiają się we wczesnym okresie jej trwania. Poza tym mogą występować naczynia powiększone oraz wybroczyny. Badanie kapilaroskopowe w tej jednostce chorobowej pozwala na śledzenie jej dynamiki — zmiany ustępują w okresie remisji choroby [2, 4, 8].

Nieprawidłowości w badaniu kapilaroskopowym przypominające obraz twardzinowy mogą towarzyszyć nawet w 50% przypadków mieszanej choroby tkanki łącznej. Podobnie jak w zapaleniu skórno-mięśniowym, w mieszanej chorobie tkanki łącznej występują naczynia drzewkowate już na wczesnym etapie choroby, co może świadczyć o potencjalnie cięższym przebiegu choroby (ryc. 4–6) [2, 4, 8].

Rycina 4. Wzór twardzinowy — faza wczesna. Widoczne megakapilary przy nieznacznie zmniejszonej gęstości naczyń. Brak wybroczyn

Rycina 5. Wzór twardzinowy — faza aktywna. Widoczne liczne megakapilary, wybroczyny typu sznura pereł i zmniejszona gęstość

Rycina 6. Pojedyncza megakapilara

Z kolei u 50% chorych na toczeń rumieniowaty układowy częściej obserwować można splot podbrodawkowy żylny, zwolniony przepływu przez naczynia z obecnością kolumn erytrocytów poprzedzielanych okienkami surowiczymi, a niekiedy również zmniejszoną gęstość naczyń. Najczęstszym rodzajem naczyń atypowych są w tym przypadku naczynia wydłużone, nieco rzadziej powiększone (zwłaszcza w obrębie ramienia zstępującego) oraz kręte. Rzadziej natomiast można stwierdzić megakapilary czy naczynia drzewkowate [2, 4, 8].

W zespole Sjögrena nieprawidłowy obraz kapilaroskopowy jest stwierdzany u blisko 40% badanych. Obserwowane odchylenia polegają głównie na dezorganizacji układu naczyń z obecnością naczyń skrzyżowanych i wybroczyn oraz na występowaniu innych cech przypominających obraz typowy dla SSc [2, 4, 8].

Twardzinopodobny obraz kapilaroskopowy może towarzyszyć także pacjentom z niezróżnicowaną chorobą tkanki łącznej i uważa się, że wówczas istnieje większe prawdopodobieństwo rozpoznania określonej jednostki chorobowej w okresie kolejnego roku [2, 4, 8].

OBRAZ NIESWOISTY

Niekiedy w obrazie stwierdza się mało swoiste dla SSc naczynia atypowe, takie jak naczynia poskręcane, meandrujące czy dziwaczne. W takich sytuacjach, zwłaszcza jeśli naczyń tych jest niewiele, najczęściej obraz opisuje się jako nieswoisty. Zazwyczaj zdarza się to w przypadku niezróżnicowanej choroby tkanki łącznej, samoistnej sinicy kończyn, cukrzycy, łuszczycy [2, 4, 8].

Podsumowując, badanie kapilaroskopowe w ostatnich latach znacznie zyskało na znaczeniu. Jest obecnie badaniem obowiązkowym u wszystkich chorych, u których podejrzewa się SSc. Aktualnie zaleca się nawet wielokrotne jego powtarzanie u chorych z objawem Raynauda.

PODSUMOWANIE

Kapilaroskopia jest nieinwazyjnym badaniem oceniającym naczynia w obrębie skóry i błon śluzowych. Badanie to w ostatnich latach znacznie zyskało na znaczeniu. U chorych z objawem Raynauda mikroskopową kapilaroskopię przeprowadza się w obrębie wału paznokciowego. Aktualnie zaleca się jej nawet wielokrotne powtarzanie. Przeprowadzenie kapilaroskopii jest szczególnie istotne w przypadku podejrzenia twardziny układowej (SSc), w przebiegu której ma ono cechy swoiste. Stwierdzenie megakapilar, wybroczyn czy naczyń drzewkowatych może mieć znaczenie prognostyczne w tej chorobie. Kapilaroskopia ponadto odgrywa pomocniczą rolę w diagnostyce innych autoimmunizacyjnych chorobach tkanki łącznej, takich jak zapalenie skórno-mięśniowe czy toczeń rumieniowaty.

Adres do korespondencji:

dr n. med. Adriana Polańska

Zakład Dermatologii i Wenerologii,

Uniwersytet Medycyny w Poznaniu

ul. Przybyszewskiego 49

60–355 Poznań

e-mail: adriana-polanska@wp.pl

PIŚMIENNICTWO

1. Carpentier P.H., Maricq H.R. Microvasculature in systemic sclerosis. Rheum. Dis. Clin. North Am. 1990; 16: 75–91.

2. Cutolo M. Atlas of capillaroscopy in rheumatic diseases. Elsevier, Milano 2010.

3. Cutolo M., Pizzorni C., Secchi M.E., Sulli A. Capillaroscopy. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2008; 22: 1093–1108.

4. Grassi W., Del Medico P. (red.). Atlas of capillaroscopy. EDRA – Medical Publishing & New Media, Milano 2004.

5. Cutolo M., Sulli A., Pizzorni C., Accardo S. Nailfold videocapillaroscopy assessment of microvascular damage in systemic sclerosis. J. Rheumatol. 2000; 27: 155–160.

6. Secchi M.E., Sulli A., Grollero M. i wsp. Role of videocapillaroscopy in early detection of transition from primary to secondary Raynaud’s phenomenon in systemic sclerosis. Reumatismo 2008; 60: 102–107

7. van den Hoogen F., Khanna D., Fransen J. i wsp. 2013 Classification Criteria for Systemic Sclerosis An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Collaborative Initiative. Arthritis Rheum 2013; 72:1747–1755.

8. Cutolo M., Sulli A., Secchi M.E. i wsp. The contribution of capillaroscopy to the differential diagnosis of conective autoimmune diseases. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2007; 21: 1093–1108.

9. Grassi W., De Angelis R. Capillaroscopy: questions and answers. Clin. Rheumatol. 2007; 26: 16.

10. Jafiszow U., Kowal-Bielecka O., Sierakowska S. Kapilaroskopia w diagnostyce twardziny układowej. Postepy Hig. Med. Dosw. 2005; 59: 340–345.

11. Sebastiani M., Manfredi A., Vukatana G. i wsp. Predictive role of capillaroscopic skin ulcer risk index in systemic sclerosis: a multicenre validation study. Ann. Rheum. Dis. 2012; 71: 67–70.

12. Secchi M.E., Sulli A., Grollero M. I wsp. Role of videocapillaroscopy in early detection of transition from primary to secondary Raynaud’s phenomenon in systemic sclerosis. Reumatismo 2008; 60: 102–107.

1 Katedra i Klinika Dermatologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

2 Zakład Dermatologii i Wenerologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

3 Zakład Dermatologii i Wenerologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

4 Katedra i Klinika Dermatologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu