PRZYPADKI KLINICZNE

Andrzej Owczarek, Krzysztof Kalita

Centrum Dializ Fresenius, Stacja Dializ nr 2 w Sieradzu

Pomyślne rozwiązanie ciąży u pacjentki z przewlekłą chorobą nerek w okresie dializoterapii — opis przypadku

A successful result of pregnancy in a patient with chronic kidney disease, undergoing dialysis — a case report

WSTĘP

Ciąża u pacjentek z zawansowaną niewydolnością nerek leczonych dializami należy do rzadkości. Jest to spowodowane głównie zaburzeniami funkcjonowania osi podwzgórze–przysadka mózgowa–jajniki, a także czynnikami natury społeczno-psychologicznej [1]. Dializoterapia nie jest w stanie w pełni zastąpić fizjologicznej czynności nerek. Tylko około 1–7% pacjentek leczonych powtarzalnymi dializami zachodzi w ciążę, a szansa urodzenia żywego dziecka według różnych danych waha się od 50% do ponad 70% [2, 3]. Z uwagi na zwiększoną możliwość wystąpienia poronienia i urodzenia martwego płodu ciąże te należą do grupy wysokiego ryzyka, dlatego opieka nad dializowaną ciężarną wymaga szczególnego nadzoru i współpracy zespołu nefrologiczno-położniczego. Rosnące doświadczenia stacji dializ i zaawansowane technologie leczenia nerkozastępczego, opieka położnicza i intensywna terapia neonatologiczna pozwalają na urodzenie zdrowego potomka. Na podstawie danych przedstawionych podczas Krakowskich Dni Dializoterapii wynika, że w Polsce w latach 1990–2008 odnotowano 37 ciąż u kobiet wymagających powtarzalnych hemodializ. Tylko połowa z tych osób zaszła w ciążę w okresie dializoterapii [4]. W niniejszej pracy przedstawiono pierwszy przypadek ciąży u pacjentki wymagającej leczenia hemodializami w Stacji Dializ Fresenius w Sieradzu.

OPIS PRZYPADKU

Opis dotyczy 37-letniej kobiety z przewlekłą chorobą nerek (PChN) w przebiegu nefropatii o nieustalonej etiologii. Pierwsza ciąża, w 2000 roku, zakończyła się urodzeniem żywego, donoszonego dziecka. W trakcie ciąży oraz porodu nie obserwowano żadnych powikłań. W 2002 roku w przebiegu drugiej ciąży stwierdzono u chorej białkomocz, obrzęki i nadciśnienie tętnicze. Poród zdrowego i donoszonego dziecka odbył się przez cięcie cesarskie. Pacjentka przez kolejny rok pozostawała pod opieką poradni nefrologicznej, po czym zaprzestała dalszego leczenia. W 2011 roku została hospitalizowana na oddziale nefrologii z powodu wysokich wartości ciśnienia tętniczego, hipercholesterolemii i podwyższonych wskaźników niewydolności nerek. W badaniu ultrasonograficznym układu moczowego stwierdzono małe wymiary nerek i odstąpiono od wykonania biopsji. Chora została zakwalifikowana do leczenia nerkozastępczego (w marcu 2012 r. chirurgicznie wytworzono przetokę tętniczo-żylną na lewym ramieniu). W wykonanych badaniach wirusologicznych stwierdzono obecność przeciwciał anty-HBc.

W październiku 2012 roku włączono pacjentkę do programu przewlekłych hemodializ. Dializy wykonywano 3 × w tygodniu po 240 min, przy użyciu maszyny dializacyjnej Fresenius FMC typ 5008 z zastosowaniem dializatora z błoną Helixon FX Cor Diax 50 i z efektywnym przepływem krwi 360 ml/min. Przepływ płynu dializacyjnego wynosił 500 ml/min, a jego skład zawierał: wodorowęglany w stężeniu 32 mEq/l, potas — 4,0 mmol/l, wapń — 1,5 mmol/l i glukozę — 1g/l. W ramach antykoagulacji śróddializacyjnej stosowano heparynę standardową. Chora otrzymywała adekwatną dawkę dializy mierzoną współczynnikiem eKt/V w granicach 1,4–1,5. Właściwa kontrola stanu nawodnienia, w tym również na podstawie analiz cyklicznych pomiarów komórkowej masy ciała (BCM, body cell mass) — analiza składu ciała z wykorzystaniem bioimpedancji elektrycznej — pozwoliła na redukcję leków hipotensyjnych tylko do torasemidu 2,5 mg na dobę (wcześniej odstawiono amlodypinę i bisoprolol). Dodatkowo chora przyjmowała simwastatynę w dawce 20 mg jako kontynuację leczenia hipercholesterolemii oraz alfakalcydol 0,25 µg codziennie z powodu rozpoznanej od grudnia 2014 roku wtórnej nadczynności przytarczyc (poziom PTH: 529,50 pg/ml). Pacjentka miała zachowaną diurezę resztkową około 1200 ml na dobę. Dializy przebiegały bez istotnych powikłań, a po wykonaniu niezbędnych badań i konsultacji we wrześniu 2014 roku chora została zgłoszona na listę oczekujących na zabieg transplantacji nerki. W sierpniu 2014 roku włączono do leczenia dożylny preparat żelaza w postaci kompleksu wodorotlenku z sacharozą (stężenie żelaza w surowicy: 73 µg/dl; wysycenie transferryny: 23,6%; ferrytyna: 3,82 µg/l; hemoglobina: 11,1 g/dl).

W marcu 2015 roku pacjentka poinformowała, że jest w 13. tygodniu ciąży. Podjęto decyzję o intensyfikacji dializ i zwiększono liczbę zabiegów do 4 × w tygodniu, zmniejszono efektywny przepływ krwi do 320 ml/min, zachowując czas dializy 240 min. Jednocześnie zmodyfikowano leczenie nadciśnienia, odstawiając torasemid i włączając do terapii metyldopę 3 × 1 tabletka. Odstawiono również simwastatynę i dożylny preparat żelaza, a włączono doustny preparat siarczanu żelaza z kwasem askorbinowym oraz kwas foliowy w dawce 15 mg codziennie. Odstąpiono od dotychczasowych ograniczeń dietetycznych, a nawet zlecono zwiększenie ilości spożywanego białka i kalorii. Opieka położnicza była prowadzona w poradni ginekologicznej Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki (ICZMP) w Łodzi. W 17. tygodniu ciąży zwiększono częstość dializ do 5 × w tygodniu, redukując przepływ krwi do 300 ml/min, a od 19. tygodnia — do 6 hemodializ tygodniowo przy efektywnym przepływie krwi 280 ml/min. Równocześnie w ramach prewencji stanu przedrzucawkowego do leczenia włączono kwas acetylosalicylowy w dobowej dawce 75 mg doustnie. Ze względu na powolny spadek parametrów morfologii krwi obwodowej (poziom hemoglobiny: 10,5 g/dl; hematokryt: 32%) w 17. tygodniu ciąży w farmakoterapii zastosowano epoetynę beta w dawce 2000 jednostek podskórnie po każdej dializie oraz zamieniono preparat doustny żelaza na formę dożylną w dawce 100 mg tygodniowo (poziom żelaza w surowicy: 69 µg/dl; wysycenie transferryny: 29,1%).

W maju 2015 roku pacjentka była hospitalizowana w Klinice Perinatologii i Ginekologii ICZMP w Łodzi z powodu zakażenia pęcherza moczowego i świeżo rozpoznanej toksoplazmozy oraz niedoczynności tarczycy. W ramach antybiotykoterapii stosowano cefuroksym i spiramycynę oraz dodatkowo włączono lewotyroksynę w dawce 25 µg/dobę. W sierpniu 2015 roku przy poziomie hemoglobiny 12,4 g/dl i hematokrytu 37,2% zredukowano dawkę erytropoetyny do 4000 jednostek tygodniowo i kontynuowano podawanie żelaza w dawce niezmienionej (ferrytyna: 44,4 µg/l; wysycenie transferryny: 22,5%). W badaniach dodatkowych obserwowano stopniowe obniżanie się stężenia albumin: z 38,5 g/l w pierwszym trymestrze ciąży do 32,7 g/l w drugim trymestrze i 30,0 g/l w trzecim. W badaniach laboratoryjnych nie obserwowano groźnej hiperkaliemii; średnie stężenie potasu przed dializami utrzymywało się na poziomie 4,9 mmol/l.

Poród drogą cięcia cesarskiego, poprzedzony przedwczesnym pęknięciem błon płodowych, odbył się w Klinice Położnictwa i Ginekologii ICZMP w 36. tygodniu ciąży. Pacjentka urodziła żywego syna o wadze 2940 g i długości 57 cm, który w skali Apgar otrzymał 9/10 pkt. Połóg przebiegał bez powikłań. We wrześniu 2015 roku ponownie wykonano badanie BCM i zaplanowano stopniowe obniżanie wagi należnej. Sucha waga ciała z 64 kg sprzed ciąży wzrosła do 81,5 kg przed porodem. Z uwagi na brak wystarczających danych w piśmiennictwie na temat wpływu bioimpedancji elektrycznej na płód w okresie ciąży nie wykonywano u pacjentki badania BCM. W badaniu przedmiotowym nie obserwowano obrzęków kończyn dolnych (niewielkie pojawiały się pod koniec ciąży). Wielkość ultrafiltracji, jaką uzyskiwano w trakcie dializ, wahała się w przedziale 200–1400 ml (średnio 800 ml). Średnie ciśnienie tętnicze przed dializami wynosiło 132/79 mm Hg (maks. 160/90, min. 110/60 mm Hg), a po zakończeniu zabiegów dializ — 124/76 mm Hg (maks. 150/95, min. 90/60 mm Hg). W lutym 2016 roku ponownie aktywowano chorą na liście zgłoszonych do przeszczepu nerki; pod koniec 2016 roku w Ośrodku Transplantacyjnym w Szczecinie wykonano zabieg transplantacji nerki ze zwłok od osoby HBc-dodatniej. Zabieg i okres przebiegały pooperacyjny bez powikłań.

DYSKUSJA

U kobiet w zaawansowanych stadiach PChN, a zwłaszcza w okresie dializoterapii, zajście w ciążę jest bardzo trudne. Wynika to głównie z zaburzeń hormonalnych w przebiegu schyłkowej niewydolności nerek, na przykład hiperprolaktynemii i nieprawidłowego wydzielania gonadotropin. Efektem tego są: zmniejszone libido, wtórny brak miesiączek lub bezowulacyjne cykle menstruacyjne. Nie bez znaczenia pozostaje wpływ chorób współistniejących, na przykład anemii, zmian w wyglądzie fizycznym, czy samych procedur dializacyjnych [1]. Pierwsza informacja o ciąży u pacjentki przewlekle hemodializowanej została opublikowana w 1971 roku [5]. Oprócz powtarzanych transfuzji krwi z powodu anemii ciąża przebiegała bez istotnych komplikacji i chora urodziła zdrowe donoszone dziecko o wadze 1950 g. Od tego czasu obserwuje się wzrost częstości ciąż u pacjentek dializowanych. Dane z lat 80. XX wieku pokazują, że częstość ta oscylowała wokół 0,9%, a w latach 90. wzrosła do ponad 2% (a nawet, jak w ośrodkach dializ w Arabii Saudyjskiej, do 7%) [2, 6, 7]. Szansa na zajście w ciążę i jej pomyślne rozwiązanie rośnie u pacjentek, które mają zachowaną resztkową czynność nerek i krótszy czas dializoterapii (< 10 lat). W literaturze znane są przypadki kobiet, które zaszły w ciążę nawet w 14. roku hemodializoterapii [8]. Opisywana chora przed zajściem w ciążę była w programie przewlekłych hemodializ od 26 miesięcy.

Również metoda leczenia nerkozastępczego ma wpływ na płodność pacjentek i przebieg ciąży. Mimo że hemodializy i dializy otrzewnowe są równoważnymi metodami terapii, ryzyko zajścia w ciążę u kobiet leczonych dializami otrzewnowymi jest 2–3 razy mniejsze [9]. Spowodowane jest to wcześniej opisywanymi zaburzeniami endokrynologicznymi i dodatkowo metabolicznymi w wyniku stosowania hipertonicznych płynów dializacyjnych, co sprawia, że środowisko wewnątrzmaciczne staje się „nieprzyjazne” dla prawidłowego zagnieżdżenia zapłodnionej komórki jajowej [10]. Smith i wsp. udowadniali nawet przewagę dializ otrzewnowych nad hemodializami, biorąc pod uwagę stabilność środowiska wewnętrznego rozwijającego się płodu, niewielkie zmiany w gospodarce wodnej związane z ultrafiltracją oraz brak ryzyka hipoperfuzji łożyska [11].

Pierwszy przypadek ciąży u pacjentki dializowanej ciągłą ambulatoryjną dializą otrzewnową (CADO) opisano w 1983 roku [12], przy czym w 30. tygodniu ciąża ta zakończyła się przedwczesnym porodem martwego płodu. Od tego czasu do końca lat 90. opisano jeszcze ponad 50 przypadków pomyślnie zakończonych ciąż u kobiet, które albo rozpoczęły w ciąży program dializ otrzewnowych, albo były już dializowane otrzewnowo, gdy zaszły w ciążę [13]. Jeffers i wsp., działając na terenie dwóch ośrodków w Sydney na przełomie 10 lat, opisali 5 kolejnych ciąż u chorych z PChN, które w trakcie ich trwania zostały włączone w program dializ otrzewnowych sposobem CADO [14]. Wszystkie chore urodziły żywe dzieci (najwcześniej w 24. tygodniu, a najpóźniej — w 38.) i tylko w jednym przypadku wystąpiło dializacyjne zapalnie otrzewnej bez wpływu na dalszy przebieg ciąży. Pacjentki te wraz ze wzrostem płodu wymagają zwiększenia liczby wymian płynu dializacyjnego przy jednoczesnym zmniejszaniu jego objętości, a niekiedy dodatkowych wymian w nocy lub zastosowania automatycznej dializy otrzewnowej, co jednak nie zawsze zapewnia dobrą efektywność tej metody leczenia nerkozastępczego. Często chore te, zwłaszcza w drugim lub trzecim trymestrze ciąży, wymagają zmiany metody leczenia na hemodializy [10]. Ponadto wiek pacjentki i choroby współistniejące mają wpływ na płodność i przebieg ciąży. Opisywana pacjentka zaszła w ciążę w wieku 35 lat, a z chorób towarzyszących niewydolności nerek stwierdzono nadciśnienie tętnicze i przebyte ostre wirusowe zapalenie wątroby typ B. Chora była konsultowana przez hepatologa i nie wymagała leczenia przeciwwirusowego. Nadciśnienie tętnicze było dobrze kontrolowane, niemniej szczególnym wyzwaniem okazało się określenie suchej wagi ciała. Wynika to z niektórych mechanizmów adaptacyjnych zachodzących podczas fizjologicznej ciąży. Wskutek wzmożonej aktywności układu renina–angiotensyna–aldosteron wzrasta resorpcja zwrotna sodu (nawet do 900 mEq) i wody (do 6–8 l) oraz objętość osocza (o 30–40%; ok. 1500 ml), osiągając szczyt w 32. tygodniu ciąży. Do tego dochodzi jeszcze wzrost masy płodu i łożyska. Przyjmuje się więc, że po zakończeniu pierwszego trymestru ciąży przyrost masy ciała zachodzi w tempie około 0,5 kg/tydzień [9, 15]. Wzrost intensywności dializ do sześciu zabiegów w tygodniu pozwolił na uzyskanie mniejszych przybytków wagi ciała w okresach międzydializacyjnych i niskich wartości mocznika oraz na dobrą kontrolę ciśnienia tętniczego. Dawka dializy ma również wpływ na przebieg ciąży i przeżycie noworodków, dlatego zaleca się, aby czas leczenia hemodializami był nie krótszy niż 20 godz. tygodniowo, a stężenie mocznika przed dializą nie przekraczało 100 mg/dl. Średnie stężenie mocznika oznaczone przed zabiegami dializ u opisywanej chorej wynosiło 67 mg/dl.

W 2015 roku ukazała się praca, której autorzy wysunęli wniosek, że częstotliwość i czas dializ wyrażonych jako liczba godzin dializ w tygodniu wyraźnie korelują z liczbą ciąż przedwczesnych oraz niską masą urodzeniową noworodków [16]. Dzieci, których matki dializowano powyżej 20 godz. tygodniowo, były zdrowsze i miały większą masę urodzeniową niż dzieci matek dializowanych krócej. W 2014 roku kanadyjscy naukowcy z Toronto porównali wynik ciąż u 21 pacjentek dializowanych w latach 2000–2012, które były poddawane dłuższym i częstszym hemodializom nocnym (43 ± 6 godz. tygodniowo) z 71 chorymi ze Stanów Zjednoczonych, które dializowano w latach 1990–2011 w sposób standardowy (17 ± 5 godz. tygodniowo) [16]. Wskaźnik urodzeń żywych dzieci w grupie kanadyjskiej wynosił 85,7% i był istotnie wyższy niż u Amerykanek — 61,4%. Czas trwania ciąży u mieszkanek Kanady był również dłuższy w porównaniu z mieszkankami Stanów Zjednoczonych (36 vs. 27 tyg.), co również skutkowało większą masą urodzeniową noworodków z Toronto.

W schyłkowej niewydolności nerek wysokie stężenie mocznika i zwiększone obciążenie płynami występuje także u płodu, co może nasilać u niego diurezę osmotyczną i prowadzić do wielowodzia. Porody są więc często poprzedzone przedwczesnym pęknięciem błon płodowych. Aby więc zminimalizować wpływ toksemii mocznicowej na stan płodu, dąży się do obniżenia stężenia mocznika przez zwiększenie częstości i czasu trwania zabiegów dializ. Jednym ze sposobów zwiększenia klirensu mocznika jest opisana wyżej intensywna nocna hemodializa. Pionierem tej metody u kobiet dializowanych byli Barua i wsp. [18], którzy u siedmiu ciężarnych pacjentek stosowali nocne domowe hemodializy — średni czas zabiegu wynosił 48 ± 5 godz. w tygodniu. Czas trwania ciąży wydłużył się do 36,2 ± 3 tygodni, a masa urodzeniowa dzieci zwiększyła się do 2417,5 ± 657,0 g, poza tym rzadko obserwowano komplikacje w trakcie ciąży. Sugeruje się również, że pacjentki po zmianie na tę metodę dializoterapii częściej zachodzą w ciążę (15–20%).

Oprócz stałego monitorowania poziomu mocznika pacjentki te wymagają również kontroli gospodarki wapniowo-fosforanowej i poziomu dwuwęglanów w celu niedopuszczenia do wystąpienia objawów hipo- lub hiperkalcemii, leczenia niedokrwistości, a szczególnie utrzymania prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego i unikania leków potencjalnie teratogennych, takich jak inhibitory konwertazy angiotensyny czy blokery receptorów dla angiotensyny II. Intensyfikacja dializoterapii u opisywanej pacjentki pozwoliła uzyskać prawidłowy poziom fosforanów i wapnia w surowicy krwi; nie była przy tym konieczna suplementacja preparatów wapnia ani leków wiążących fosforany w przewodzie pokarmowym. Łożysko to również miejsce hydroksylacji 25-hydroksykalcyferolu do kalcytriolu (1,25-dihydroksykalcyferolu); u pacjentek, które wcześniej przyjmowały aktywne preparaty witaminy D3, są często wymagane redukcja dawki lub nawet odstawienie leku. U opisywanej chorej kontynuowano dawkowanie alfakalcydolu w niezmienionej dawce przez całą ciążę, obserwując stopniowe obniżanie się poziomu parathormonu do 210,8 pg/ml w czerwcu i do 197 pg/ml w sierpniu 2015 roku.

Anemia jest obecna u większości pacjentek dializowanych i nasila się podczas ciąży [19]. Należy pamiętać, że opisywany wcześniej wzrost objętości osocza w trakcie prawidłowo rozwijającej się ciąży jest przyczyną tak zwanej fizjologicznej niedokrwistości [15].

W tych przypadkach preparaty rekombinowanej erytropoetyny mogą być bezpiecznie stosowane. Zmniejsza ona lub całkowicie eliminuje potrzebę transfuzji krwi. Erytropoetyna nie przechodzi przez łożysko i nie wpływa na erytropoezę płodu. Wartość hemoglobiny, jaką powinno się uzyskać u ciężarnych i dializowanych kobiet, to 11–12 g/dl, a hematokryt powinien się zawierać w granicach 30–35%. Przy stosowaniu erytropoetyny należy kontrolować i ewentualnie wyrównywać zaburzenia gospodarki żelazowej, tak aby uzyskać wartość saturacji transferryny powyżej 20%. Opisywana chora przed zajściem w ciążę nie wymagała podawania erytropoetyny, niemniej w trakcie ciąży włączono podskórnie epoetynę beta oraz kontynuowano suplementację żelaza, uzyskując docelowe stężenia hemoglobiny i żelaza.

Nadciśnienie tętnicze występuje u 49–100% ciężarnych pacjentek przewlekle dializowanych [20]. Nieleczone lub źle kontrolowane nadciśnienie prowadzi do wystąpienia białkomoczu i rozwoju stanu przedrzucawkowego, a w szczególnych przypadkach — do rozwoju zagrażającej życiu rzucawki. Leczenie nadciśnienia w tej grupie pacjentek powinno się opierać na rekomendowanej grupie leków, do których należą metyldopa, labetolol i hydralazyna, a w nadciśnieniu złośliwym dodatkowo na infuzjach z siarczanu magnezu [15]. Gdy nadal nie uzyska się optymalnej kontroli ciśnienia tętniczego, można również bezpiecznie stosować leki z grupy antagonistów wapnia (nifedipina, nicardipina, werapamil), klonidynę i diuretyki (furosemid). U opisywanej pacjentki odstawiono lek moczopędny, a włączono do leczenia metyldopę, i uzyskano stabilne wartości ciśnienia tętniczego. Tylko jednorazowo po dializie obserwowano obniżenie wartości ciśnienia do 90/60 mm Hg. Aby uniknąć niebezpiecznych dla płodu epizodów hipotonii, starano się ustalać wielkość ultrafiltracji w trakcie hemodializ (≤ 1000 ml). Oczywiście brano również pod uwagę kliniczną ocenę stanu nawodnienia: występowanie obrzęków obwodowych, stan wypełnienia żył szyjnych, wielkość ciśnienia tętniczego.

U ciężarnych i dializowanych pacjentek często obserwuje się niedożywienie [21]. Związane z przewlekłą niewydolnością nerek, jest ono następnie pogłębiane przez zwiększone zapotrzebowanie energetyczne w toku rozwijającej się ciąży. Zaleca się, aby takie pacjentki przyjmowały posiłki o wartości 30–35 kcal/dobę, o zawartości białka 1,5–1,8 g/kg/dobę, oraz dodatkowo 20 g białka dziennie przeznaczone dla rozwijającego się płodu. Suplementacja kwasu foliowego zalecana jest szczególnie w pierwszym trymestrze ciąży, aby zapewnić prawidłowy rozwój układu nerwowego u płodu. Wskazane jest również uzupełnianie witamin rozpuszczalnych w wodzie — nie tylko z powodu ich zwiększonego zapotrzebowania w ciąży, ale także w związku z ich eliminacją w trakcie dializ.

Dla tej grupy pacjentek charakterystyczne są porody przedwczesne, które mogą być indukowane przez: ciężkie nadciśnienie tętnicze u matki, odklejenie łożyska, wystąpienie rzucawki czy przedwczesne pęknięcie błon płodowych. Wpływ dializ na wywołanie ewentualnie porodu przedwczesnego nie jest dokładnie poznany. Opisywano natomiast pozytywny efekt indometacyny w zapobieganiu porodom przedwczesnym w tej grupie chorych [19]. Mimo że większość opisanych w literaturze ciąż u pacjentek dializowanych zostało rozwiązanych przez cięcie cesarskie, sugeruje się, aby podejmować również próby porodów siłami natury, a wskazania do cięcia cesarskiego są takie same jak u kobiet bez chorób nerek i dializoterapii [13]. U przedstawionej pacjentki po powrocie z dializy do domu doszło do samoistnego pęknięcia błon płodowych, w wyniku czego rozpoczęła się akcja porodowa. Chorą przewieziono do Kliniki Perinatologii i Ginekologii ICZMP, gdzie przez cięcie cesarskie rozwiązano ciążę.

Ciąża uważana jest za czynnik ryzyka u pacjentek ze schyłkową niewydolnością nerek leczonych dializami (zarówno dla matki, jak i dla dziecka). Doniesienia z ostatnich lat pokazują, że kompleksowa opieka specjalistyczna i postęp w leczeniu dializami wyraźnie poprawiają i płodność, i szanse na pomyślne zakończenie ciąży. Istotą sukcesu jest między innymi intensyfikacja leczenia dializami przez zwiększenie częstości zabiegów hemodializ. Przykładem jest opisany tu przypadek ciąży — pierwszy w ciągu 25 lat działalności stacji dializ Fresenius, zakończony pomyślnie. To również dowód na to, że intensywne dializy w ciąży dają większe szanse na urodzenie zdrowego dziecka i nadzieję młodym dializowanym kobietom, które rozważają założenie rodziny.

Najważniejsze aspekty opieki nad ciężarną pacjentką w okresie hemodializoterapii podsumowano w tabeli 1.

Tabela 1. Podsumowanie najważniejszych punktów opieki na ciężarną pacjentką w okresie hemodializoterapii

Piśmiennictwo

1. 1. Espersen T., Schmitz O., Hansen H.E. i wsp. Ovulation in uremic women: the reproductive cycle in women on chronic hemodialysis. Int. J. Fertil. 1988; 33: 103–106.
2. 2. Bagon J.A., Vernaeve H., De Muylder X. i wsp. Pregnancy and dialysis. Am. J. Kidney Dis. 1998; 31: 756–765.
3. 3. Chou C.-Y., Ting I.-W., Lin T.-H., Lee C.-N. Pregnancy in patients on chronic dialysis: A single center experience and combined analysis of reported results. Europ. J. Obster. Gynecol. Reprod. Biol. 2008; 136: 165–170.
4. 4. Muszytowski M. Ciąża u chorych dializowanych. Referat wygłoszony na Krakowskich Dniach Dializoterapii 2008.
5. 5. Confortini P., Galanti G., Ancona G. i wsp. Full term successful pregnancy and successful delivery in a patient on chronic hemodialysis. Proc. Eur. Dial. Transplant. Assoc. 1971; 8: 74–80.
6. 6. Okundaye I., Abrinko P., Hou S. Registry of pregnancy in dialysis patients. Am. J. Kidney Dis. 1998; 31: 766–773.
7. 7. Souqiyyeh M.Z., Huraib S.O., Saleh A.G.M., Aswad S. Pregnancy in chronic hemodialysis patients in the Kingdom of Saudi Arabia. Am. J. Kidney Dis. 1992; 19: 235–238.
8. 8. Ayse Seker. Two Successive Pregnancies in a Patient During 14 Years of Hemodialysis. J. Med. Case Reports. 2016; 10.
9. 9. Sułowicz W. Dializoterapia a ciąża. Forum Nefrol. 2009; 2: 260–265.
10. 10. Miłkowski A., Stompór T., Sułowicz W. Ciąża u kobiet przewlekle dializowanych. Nefrol. Dial. Pol. 2000; 4: 193–199.
11. 11. Smith W.T., Darbari S., Kwan M., O’Reilly-Green C., Devita M.V. Pregnancy in peritoneal dialysis: a case report and review of adequacy and outcomes. Int. Urol. Nephrol. 2005; 37: 145–151.
12. 12. Cattran D.C., Benzie R.J. Pregnancy in a continuous ambulatory peritoneal dialysis patient. Perit. Dial. Bull. 1983; 3: 13–14.
13. 13. Krane K.N. Peritoneal Dialysis and Hemodialysis in Pregnancy. Hemodial. Int. 2001; 5: 97–101.
14. 14. Jefferys A., Wyburn K., Chow J., Cleland B., Hennessy A. Peritoneal dialysis in pregnancy: A case series. Nephrology 2008; 13: 380–383.
15. 15. Lichodziejewska-Niemierko M., Rutkowski B. Nerki a ciąża. W: Książek A., Rutkowski B. (red.). Nefrologia. Wyd. Czelej, Lublin 2004: 607–617.
16. 16. Piccoli G.B., Minelli F., Versino E. i wsp. Pregnancy in dialysis patients in the new millenium: a systematic review and meta-regression analysis correlating dialysis schedules and pregnancy outcomes. Nephrol. Dial. Transplant. 2015; 0: 1–20.
17. 17. Hladunewich M.A., Hou S., Odutayo A. i wsp. Intensive hemodialysis associates with improved pregnancy outcomes: a Canadian and United States cohort comparison. J. Am. Soc. Nephrol. 2014; 25: 1103–1109.
18. 18. Barua M., Hladunewich M., Keunen J. i wsp. Successful pregnancies on nocturnal home hemodialysis. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2008; 3: 392–396.
19. 19. Hou S., Orlowski J., Pahl M., Ambrose S., Hussey M., Wong D. Pregnancy in women with end-stage renal disease: Treatment of anemia and premature labor. Am. J. Kidney Dis. 1993; 21: 16–22.
20. 20. Romao J.E. Jr, Luders C., Kahhale S. i wsp. Pregnancy in women on chronic dialysis: A single-center experience with 17 cases. Nephron. 1998; 78: 416–422.
21. 21. Hou S. Pregnancy in chronic renal insufficiency and end-stage renal disease. Am. J. Kidney Dis. 1999; 33: 235–252.

Adres do korespondencji:

lek. Andrzej Owczarek

Centrum Dializ Fresenius, Stacja Dializ nr 2

ul. Armii Krajowej 7, 98–200 Sieradz

tel.: 43 826 60 88

faks: 43 826 60 99

e-mail: andrzej.owczarek@fmc-ag.com