Sławomir Murawiec¹, Agata Kudlik¹, Maciej Matuszczyk², Krystyna Sosnowska³, Renata Moraczewska⁴, Anna Król-Kuczkowska⁵, Przemysław Bieńkowski⁶, Jerzy Samochowiec⁷

¹Centrum Terapii „Dialog” w Warszawie

²Centrum Zdrowia Psychicznego Tychy

³Laboratorium Psychoedukacji w Warszawie

⁴Pracownia Psychoterapii i Psychoedukacji „Palabra” w Warszawie

⁵Pracownia Psychoterapii „Humani” w Poznaniu

⁶Katedra i Klinika Psychiatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

⁷Katedra i Klinika Psychiatrii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

Nastawienie lekarzy psychiatrów wobec psychoterapii – badanie ogólnopolskie

Attitudes of psychiatrists to psychotherapy in Poland

Wstęp

Podejścia biologiczne i psychologiczne, a szerzej psychospołeczne tworzą pole zainteresowania badawczego, teoretycznego i praktyki psychiatrii. Aktualne tendencje rozwoju tej dziedziny wiedzy zmierzają do wzajemnej integracji wiedzy opartej na badaniach biologicznych i psychologicznych/psychospołecznych i włączenia ich we wspólny nurt zmierzający ku udoskonalaniu praktyki klinicznej. Według Radu i wsp. [1] przed psychiatrią stoją wyzwania polegające na konieczności zharmonizowania różnych podejść terapeutycznych, zwłaszcza w odniesieniu do psychoterapii jako opcji leczniczej mającej zastosowanie w obrębie całości tej dyscypliny. Psychiatrzy i psychoterapeuci (o medycznym lub, częściej, niemedycznym profilu wykształcenia podstawowego) reprezentują dwa podstawowe zawody włączone w opiekę nad pacjentami z szerokim spektrum zaburzeń psychicznych i w wielu różnych jednostkach organizacji pomocy psychiatrycznej. Od lat wskazuje się, że opieka obejmująca równolegle farmakoterapię i psychoterapię może być skuteczniejsza, jeśli chodzi o ustępowanie objawów zaburzeń psychicznych. Poprawia też wyniki leczenia [2]. Chociaż psychoterapia jest zalecana w standardach [3] i przewodnikach prowadzenia leczenia, na wielu obszarach Polski stosuje się ją dużo rzadziej, niż wynika z realnych potrzeb. Powodem są brak dostępności psychoterapeutów o odpowiednich kwalifikacjach, ograniczenia finansowe, organizacyjne lub kulturowe (jak np. brak wiedzy społecznej i negatywne poglądy na temat psychoterapii). Nastawienie lekarzy psychiatrów wobec psychoterapii może odgrywać jedną z kluczowych ról, jeśli chodzi o powiększanie jej zasięgu (terytorialnego i grup pacjentów nią objętych) i praktyczne stosowanie. To oni bowiem kierują pacjentów do podjęcia psychoterapii, a jako osoby obdarzone autorytetem, opinioliderzy, współdecydują niekiedy o generalnym nastawieniu do danej metody terapeutycznej (np. w lokalnej społeczności lub poprzez wypowiedzi w mediach). Wiedza, nastawienie i opinie psychiatrów mają w tym kontekście znaczenie, ponieważ są to osoby opracowujące standardy postepowania, wytyczne, zalecania stosowane w terapii osób z różnorodnych grup diagnostycznych. Kwestie te rzadko poddawano analizom. Wynik badania szkockich psychiatrów praktykujących psychoterapię z 1966 roku [4] wskazywał na szerokie spektrum opinii dotyczących definicji, technik i wymaganego szkolenia. Brandbury i wsp. [5] potwierdzili istnienie ambiwalencji wśród psychiatrów co do znaczenia psychoterapii oraz niezbyt mocne przekonanie o jej skuteczności. Według nich psychiatry kierowali pacjentów na psychoterapię tylko wtedy, gdy byli przekonani o jej skuteczności, co jednak miało miejsce zaledwie w 21,5% przypadków. Innym powodem niekierowania na psychoterapię był brak wiedzy na temat jej dostępności. Wynik badania obejmującego kanadyjskich lekarzy rezydentów w trakcie specjalizacji z psychiatrii wskazuje, że 87% z nich uważa umiejętność praktykowania psychoterapii za ważną dla swojej tożsamości bycia psychiatrą [6]. Z kolei w badaniu obejmującym lekarzy rezydentów, przeprowadzonym w Stanach Zjednoczonych [7], stwierdzono, że 82% spośród nich postrzega zostanie psychoterapeutą za ważną części tożsamości zawodowej, a 54% planuje praktykowanie psychoterapii w swojej dalszej pracy w zawodzie psychiatry.

Celem obecnego badania było dokonanie opisu nastawienia lekarzy psychiatrów na psychoterapię, a głównym założeniem – odzwierciedlenie aktualnej sytuacji w tym zakresie, czyli opis: stanu wiedzy psychiatrów na temat psychoterapii, ich nastawienia i przekonań, rodzajów praktycznych zachowań w zakresie kierowania pacjentów do podjęcia psychoterapii.

Badanie zostało zainicjowane przez Naukowe Towarzystwo Psychoterapii Psychodynamicznej.

Materiał i metody

W badaniu wykorzystano kwestionariusz przygotowany specjalnie dla celów tego badania. Został on rozesłany do zamkniętej grupy 2500 lekarzy psychiatrów, zarejestrowanych w adresowanym do ich polskim serwisie internetowym prowadzonym przez Medforum. Serwis ten wymaga w procesie rejestracji podania numeru prawa wykonywania zawodu. Konstrukcję kwestionariusza przedstawiono poniżej, a jego pełna wersja stanowi załącznik do pracy. Na potrzeby badania wyróżniono następujące modalności psychoterapii: psychoterapia poznawczo-behawioralna (CBT, cognitive, behavioral psychotherapy), psychoterapia psychoanalityczna i psychodynamiczna (PA + PD), psychoterapia humanistyczna (HP, human psychotherapy), psychoterapia systemowa (SP, systemic psychotherapy), psychoterapia integracyjna (IP, integration psychotherapy) oraz kategorie inne (OP, other psychotherapy). Kwestionariusz badania składał się z części mających na celu:

Pytania w pierwszej części dotyczyły:

Pytania w drugiej części dotyczyły:

Pytania trzeciej części dotyczyły:

Wyniki

Osoby badane

W badaniu wzięło udział 232 uczestników: 143 kobiety (62%) i 89 mężczyzn (38%), w wieku 27–76 lat (M [mean] = 44, SD [standard deviation] = 9,72). Lekarze mieli zróżnicowany staż pracy, od pół roku do 51 lat (M = 15, 7, SD = 9,78). Największy odsetek badanych pracował na oddziałach szpitalnych (n = 120; 52%). Zbliżona liczba repondentów jako miejsce pracy wskazała ośrodki prywatne (n = 52; 22%) oraz przychodnie publiczne (n = 57; 25%).

Większość osób badanych zajmuje się wyłącznie praktyką lekarską, n = 171 (74%); 61 psychiatrów pracuje także jako psychoterapeuci (26%), 43% badanych deklaruje chęć odbycia szkolenia psychoterapeutycznego w przyszłości (n = 100).

Analiza częstości odpowiedzi: wiedza i opinie na temat psychoterapii

Przeprowadzono analizę częstości odpowiedzi dla zmiennych mierzonych na skalach nominalnych i porządkowych. Analogicznie postąpiono w przypadku odpowiedzi wielokrotnych.

Większość lekarzy deklarowało udział w szkoleniach z zakresu psychoterapii (n = 191; 82%) oraz znajomość założeń i technik więcej niż dwóch szkół psychoterapii (n = 173; 74%).

Psychoterapię jako skuteczną metodę leczenia zaburzeń psychicznych z grup psychoz i niepsychotycznych wskazywała większość lekarzy (n = 161; 69%). Podobnie, większość badanych uznała włączenie psychoterapii w proces leczenia jako zawsze korzystne i poprawiające wyniki leczenia (n = 152; 66%). Spójnie z tymi rezultatami, 98% psychiatrów uznaje psychoterapię jako metodę leczenia zaburzeń psychicznych (n = 227), a 91% widzi ją jako potencjalnie samodzielną metodę leczenia zaburzeń psychicznych (n = 211). Jako jedynie uzupełnienie leczenia farmakologicznego psychoterapię traktuje 32% badanych (n = 74), a 93% lekarzy zdarza się kierować swoich pacjentów na psychoterapię bez rozpoczęcia leczenia farmakologicznego (n = 216), większość robi to jednak rzadko (n = 140; 60%), 39% lekarzy deklaruje, że zaleca psychoterapię ponad połowie swoich pacjentów (n = 91). Zbliżona liczba szacuje te zalecenia dla 30–50% pacjentów (n = 79; 34%). Szczegółowe wyniki przedstawiono na rycinach 1–6.

Rycina 1. Deklaracja udziału lekarzy psychiatrów w szkoleniach z zakresu psychoterapii

Figure 1. Declaration about participation of psychiatrists in psychotherapeutic courses

Rycina 2. Deklaracja znajomości podstawowych technik i kierunków psychoterapii. Deklarowana liczba znanych modalności psychoterapii

Figure 2. Declaration of knowledge of basic techniques and modalities of psychotherapy. Number of psychotherapeutic modalities

Rycina 3. Opinia lekarzy na temat skuteczności psychoterapii w leczeniu zaburzeń psychicznych

Figure 3. Psychiatrists’ opinion about effectiveness of psychotherapy in treatment of psychotic and non-psychotic disorders

Rycina 4. Opinia lekarzy na temat włączenia psychoterapii w leczenie zaburzeń psychicznych w wymiarze korzystności lub braku jej korzystności dla wyników leczenia

Figure 4. Opinion of psychiatrists about the utility of psychotherapy in the treatment of psychiatric disorders in terms of benefit or lack of benefit for the outcome of treatment

Rycina 5. Deklaracja lekarzy na temat kierowania pacjentów na psychoterapię bez rozpoczęcia leczenia farmakologicznego

Figure 5. Psychiatrist’s declaration about referring patients to psychotherapy without initiation of pharmacological treatment

Rycina 6. Deklaracja lekarzy na temat częstości zalecania psychoterapii swoim pacjentom

Figure 6. Declaration of psychiatrists concerning the frequency of recommending psychotherapy to their patients

Analiza częstości odpowiedzi – zdanie na temat określonych modalności psychoterapii

Większość psychiatrów zadeklarowało zalecanie CBT jako metody mającej zastosowanie w najszerszym spektrum problemów psychicznych (n = 131; 57%). Odsetek odpowiedzi na temat innych modalności przedstawiono na rycinie 7.

Rycina 7. Opinia lekarzy na temat zalecanej psychoterapii jako metody mającej najszersze zastosowanie w leczeniu zaburzeń psychicznych

Figure 7. Opinion of psychiatrists on recommended modality of psychotherapy as the most useful method of treatment of psychiatric disorders

Spośród 100 deklarujących odbycie części lub całości takiego szkolenia (43% całej próby uczestników), najwięcej osób wskazało na szkolenie z PD lub PA (n = 65; 23%). Za wiarygodne i rzetelne metody leczenia uznano CBT (n = 202; 31%) oraz SP (n = 158; 25%) i PA + PD (n = 142; 22%). Największy odsetek wskazań zetknięcia się z publikacjami dotyczącymi naukowych podstaw psychoterapii oraz zaleceń psychoterapii jako standardu leczenia dotyczy modalności poznawczo-behawioralnej (n = 190; 44% oraz n = 162; 70%). Stosowanie tych zaleceń w praktyce deklarowało 86% psychiatrów (n = 199). Szczegółowe wyniki przedstawiono na rycinach 8–11.

Rycina 8. Deklaracja lekarzy na temat odbycia całości lub części szkolenia z psychoterapii określonej modalności

Figure 8. Declaration of psychiatrists on the completion of all or part of the psychotherapy training of specific modalities

Rycina 9. Wskazania lekarzy na temat modalności psychoterapii uznawanej za wiarygodną i rzetelną

Figure 9. Opinions of psychiatrists’ on the modality of psychotherapy considered credible and reliable

Rycina 10. Wskazania lekarzy na temat modalności psychoterapii uznawanej w publikacjach za metodę mającą naukowe podstawy

Figure 10. Opinions of psychiatrists on the modality of psychotherapy having scientific basis in publications

Rycina 11. Wskazania lekarzy na temat modalności psychoterapii uznawanej w publikacjach za zalecany w standardach sposób leczenia

Figure 11. Opinions of psychiatrists’ about modality of psychotherapy recommended in the standards of treatment

Co ciekawe, na pytanie „Czy gdyby Pani/Pan miał(a) być autorem standardów leczenia zaburzeń psychicznych, to przede wszystkim zaleciłaby Pani/Pan stosowanie (w najszerszym wachlarzu rozpoznań, w największej liczbie różnych zaburzeń i chorób psychicznych)...” uzyskano odpowiedzi odmienne od tych, które wynikałyby ze znajomości standardów leczenia.

Terapię CBT zaleciłoby 56% lekarzy (70% wskazań jeśli chodzi o obecność w standardach), PA + PD 19,8% (9% wskazań jeśli chodzi o obecność w standardach), a IP 11% lekarzy (4% wskazań jeśli chodzi o obecność w standardach).

Analiza częstości odpowiedzi na pytanie o kierowanie na psychoterapię

Psychiatrzy najczęściej kierują swoich pacjentów na CBT (n = 185; 33%), następnie na PD + PA (n = 141; 25%) oraz SP (n = 131; 23%). Największy odsetek lekarzy, jeśli kieruje pacjenta na terapię, robi to na początku leczenia farmakologicznego (n = 150; 50%). Wyniki ankiety przedstawiono na rycinach 12–14.

Rycina 12. Wskazania lekarzy na temat wyboru modalności psychoterapii, na którą kierują pacjentów

Figure 12. Choice of modality of psychotherapy on which patients are referred by psychiatrists

Rycina 13. Wskazania lekarzy na temat etapu leczenia, na którym kierują pacjentów na psychoterapię

Figure 13. The stage of treatment in which patients are referred for psychotherapy by psychiatrists

Rycina 14. Wskazania lekarzy na temat rozpoznania, z którym najczęściej kierują pacjentów na psychoterapię

Figure 14. Diagnostic categories with which patients are most often referred to psychotherapy

Najczęściej na terapię kierowani są pacjenci z zaburzeniami nerwicowymi (n = 212; 31% wskazań) oraz pacjenci z zaburzeniami osobowości i zachowania (n = 190; 28% wskazań). Na rycinach 13 i 14 przedstawiono rozkład poszczególnych odpowiedzi.

Analiza związku pomiędzy zmiennymi

Przeprowadzono analizę związku korelacyjnego pomiędzy deklaracją pracy jako psychoterapeuta (zmienna nominalna) a pozostałymi zmiennymi, mierzonymi na skalach nominalnych i porządkowej. Użyto współczynnika siły związku V-Kramera.

Nie wykazano korelacji pomiędzy pracą psychoterapeuty a miejscem pracy, V = 0,14, p = 0,20 ani znajomością podstawowych założeń i technik psychoterapii, V = 0,14, p = 0,24. Praca psychoterapeuty nie ma także związku z opinią na temat psychoterapii (dla opinii na temat psychoterapii jako samodzielnej metody leczenia zaburzeń, V = 0,09, p = 0,19; dla opinii na temat psychoterapii jako jedynie uzupełnienia farmakoterapii, V = 0,09, p = 0,15; dla opinii na temat psychoterapii jako nie nadającej się do leczenia zaburzeń, V = 0,09, p = 0,18).

Wykazano istotne związki pomiędzy pracą psychoterapeutyczną lekarzy a innymi zmiennymi. Odnotowano słaby związek pomiędzy pracą terapeuty a zamiarem odbycia szkolenia z psychoterapii, V = 0,15, p = 0,02. Większość osób pracujących wyłącznie w charakterze psychiatry nie planuje takiego szkolenia. Umiarkowana zależność występuje w przypadku udziału w konferencjach z psychoterapii, V = 0,46, p < 0, 001 – lekarze psychoterapeuci deklarują taki udział częściej (ryc. 15, 16).

Rycina 15. Różnice w planach odbycia szkolenia w zakresie psychoterapii w grupie psychiatrów (psychoterapeuci v. lekarze niebędący psychoterapeutami)

Figure15. Differences in plans of participation in psychotherapy training in the group of psychiatrists (psychotherapist vs. non-psychotherapists)

Rycina 16. Różnice w deklaracjach udziału w szkoleniach, kursach i konferencjach z psychoterapii (psychoterapeuci v. lekarze niebędący psychoterapeutami)

Figure 16. Differences in the declarations of participation in psychotherapeutic courses, konferences nad seminars in the group of doctors (psychotherapist vs. non-psychotherapists)

Wykazano słaby związek między pracą psychoterapeuty a opinią na temat skuteczności psychoterapii, V = 0,25, p < 0,01, stosowaniem zaleceń psychoterapii w praktyce, V = 0,16, p = 0,02 oraz częstością kierowania pacjentów na terapię, V = 0,22, p = 0,03. U lekarzy psychoterapeutów nie pojawiły się wskazania na psychoterapię jako nieskuteczną w leczeniu zaburzeń psychicznych. Lekarze ci także częściej kierują pacjentów na terapię oraz procentowo częściej wskazują na stosowanie zaleceń na temat standardów terapii w swojej praktyce (ryc. 17).

Rycina 17. Różnice w deklaracjach opinii na temat skuteczności psychoterapii (psychoterapeuci v. lekarze niebędący psychoterapeutami)

Figure 17. Differences in opinions about efficacy of psychotherapy (psychotherapist vs. non-psychotherapists)

Umiarkowana korelacja ujawniła się pomiędzy pracą psychoterapeuty a kierowaniem pacjentów na terapię bez leczenia farmakologicznego, V = 0,38, p < 0,001. Wykazano ponadto słaby związek na poziomie tendencji z opinią na temat włączenia psychoterapii w proces leczenia, V = 0,18, p = 0,06. Psychiatrzy prowadzący wyłącznie praktykę lekarską częściej deklarowali, że nie zdarza im się kierować pacjentów na terapię bez wdrożenia farmakoterapii. Psychiatrzy niepracujący jako terapeuci częściej także wskazywali włączenie psychoterapii jako obojętne lub szkodliwe dla wyników leczenia. Wyniki ankiety dla poszczególnych pytań przedstawiono na rycinach 18–21.

Rycina 18. Różnice w deklaracjach opinii na temat częstości kierowania pacjentów na psychoterapię (psychoterapeuci v. lekarze niebędący psychoterapeutami)

Figure 18. Differences in the proportion of patients referred to psychotherapy (psychotherapist vs. non-psychotherapists)

Rycina 19. Różnice w deklaracjach stosowania zaleceń na temat psychoterapii (psychoterapeuci v. lekarze niebędący psychoterapeutami)

Figure 19. Differences in declarations concerning adherence to guidelines of treatments (psychotherapist vs. non-psychotherapists)

Rycina 20. Różnice w deklaracjach na temat kierowania pacjentów na psychoterapię bez wdrożenia farmakoterapii (psychoterapeuci v. lekarze niebędący psychoterapeutami)

Figure 20. Differences in referring to psychotherapy without simultaneous pharmacotherapy (psychotherapist vs. non-psychotherapists)

Rycina 21. Różnice w deklaracjach na temat korzyści z włączenia psychoterapii w proces leczenia (psychoterapeuci v. lekarze niebędący psychoterapeutami)

Figure 21. Differences in opinions as concerns treatment of psychiatric disorders in terms of benefit or lack of benefit for the outcome of treatment (psychotherapist vs. non-psychotherapists)

Dyskusja

Przedstawione wyniki opisują deklarowaną przez psychiatrów wiedzę na temat metod i standardów stosowania psychoterapii, uczestnictwa w szkoleniach dotyczących psychoterapii, nastawień do klinicznej użyteczności psychoterapii oraz praktyki w zakresie kierowania pacjentów do leczenia psychoterapeutycznego, w grupie 232 lekarzy o zróżnicowanym stażu pracy (od poniżej roku do ponad 50 lat). Grupa osób badanych obejmuje w około jednej czwartej te osoby będące równolegle psychoterapeutami i w trzech czwartych lekarzy niepraktykujących psychoterapii, a także w dużej mierze osoby w różnym stopniu i zakresie zainteresowane psychoterapią – 43% osób planowało odbycie szkolenia terapeutycznego. Zasadniczo badana grupa to lekarze psychiatrzy niebędący psychoterapeutami (74%).

Badani zadeklarowali dobrą znajomość założeń i modalności psychoterapii, 74% osób wyraziło pogląd o posiadaniu wiedzy na temat więcej niż dwóch rodzajów psychoterapii, a większy odsetek osób (82% badanych) brał udział w dotyczących jej szkoleniach, choć większość, czyli 59% osób uczestniczyło w takich szkoleniach rzadko. Potwierdza to wskazaną wyżej tezę, że osoby, które uczestniczyły w badaniu, są generalnie zainteresowane psychoterapią, jednak w większości jej nie praktykują i rzadko uczestniczą w szkoleniach z jej zakresu. Zaledwie 2% badanych zadeklarowało, że nie posiada wiedzy na temat żadnej modalności psychoterapii.

Jeśli chodzi o poglądy na temat skuteczności psychoterapii w leczeniu zaburzeń psychicznych, to zdaniem 69% psychiatrów jest to odpowiednia metoda leczenia zarówno zaburzeń psychotycznych, jak i niepsychotycznych, a zdaniem 27% lekarzy zaburzeń niepsychotycznych. Zsumowanie tych wyników świadczy o bardzo dużym zaufaniu do leczenia psychoterapeutycznego. Ponad 90% badanych uznaje psychoterapię za skuteczną metodę leczenia zaburzeń psychicznych. Zdaniem 66% osób objętych badaniem włączenie psychoterapii w proces leczenia jest zawsze korzystne dla tego procesu, a zdaniem 26% lekarzy poprawia wyniki leczenia zaburzeń niepsychotycznych. Ponownie potwierdza to duże zaufanie do psychoterapii – 90-procentowy współczynnik wskazań co do oczekiwanego pozytywnego efektu działania psychoterapii. Na ewentualność niekorzystnych efektów psychoterapii zwracało uwagę 7% badanych psychiatrów.

Większość badanych (91%) uważała psychoterapię za potencjalnie samodzielną metodę leczenia zaburzeń psychicznych, a 93% lekarzy zdarzało się kierować swoich pacjentów na psychoterapię bez rozpoczęcia leczenia farmakologicznego, ale większość lekarzy podejmowała taką decyzję rzadko (60%). Spośród osób badanych 7% zadeklarowało, że w żadnym wypadku nie kieruje pacjentów na psychoterapię bez rozpoczęcia farmakoterapii. Jeśli chodzi o kierowanie na psychoterapię, to w większości lekarze deklarują że zalecają psychoterapie więcej niż jednej trzeciej pacjentów – 39% lekarzy deklaruje zatem, że zaleca psychoterapię ponad połowie swoich pacjentów, a 34% wskazuje, że 1/3–1/2 pacjentów jest przez nich kierowana do rozpoczęcia psychoterapii. Nigdy nie podejmuje takiej decyzji 1% badanych.

Pacjenci są w połowie wypadków kierowani w celu podjęcia psychoterapii już na początku leczenia farmakologicznego lub po uzyskaniu poprawy w jego trakcie (34%). Natomiast dla 9% psychiatrów podjęcie leczenia psychoterapeutycznego jest wyłącznie sposobem poradzenia sobie z trudnościami w leczeniu i ma miejsce, gdy stan psychiczny pacjentów ulega pogorszeniu. Trzy najczęstsze kategorie diagnostyczne skłaniające lekarzy do zaproponowania pacjentom leczenia psychoterapeutycznego obejmują zaburzenia ujmowane w rozdziałach F40-F48 – 31%, F60-F69 – 28% oraz F50-F59 – 19% (według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych). Co ciekawe, pacjenci z zaburzeniami z kręgu afektywnego znaleźli się dopiero na kolejnej pozycji tej listy (18% wskazań). Zaledwie 2% lekarzy wskazało w tym aspekcie na kategorie diagnostyczne obejmujące schizofrenię i zaburzenia pokrewne (F20-F29).

Opisane wyniki mogą wskazywać na dużą wiedzę lekarzy psychiatrów na temat psychoterapii, chęć kształcenia się oraz uznanie dla psychoterapii jako metody leczenia. W powyższym kontekście mogą być jednak zadane ważne pytania: na ile deklarowane odpowiedzi faktycznie znajdują odzwierciedlenie w praktyce? Jaka grupa lekarzy zdecydowała się na udział w badaniu? Lekarze mający mniej pozytywne opinie na temat psychoterapii mogli bowiem na przykład nie zdecydować się na udzielenie odpowiedzi. Ponadto „poczucie” znajomości danej modalności psychoterapii nie musi odpowiadać posiadaniu jej rzeczywistej znajomości.

Wskazania lekarzy odnoszące się do wybranych pytań kwestionariusza w zakresie modalności psychoterapii, a dotyczące CBT, podsumowano w tabeli 1. W tabeli 2 zestawiono zaś odpowiedzi respondentów porównujące CBT i PD + PA.

Tabela 1. Terapia poznawczo-behawioralna w opinii badanych psychiatrów

Table 1. Cognitive-behavioral therapy in the opinion of psychiatrists

Tabela 2. Porównanie wybranych odpowiedzi dotyczących psychoterapii poznawczo-behawioralnej oraz psychoanalitycznej/psychodynamicznej

Table 2. Comparison of selected answers concerning cognitive-behavioral and psychoanalytic/psychodynamic psychotherapy

W zarysowanym kontekście należy wziąć pod uwagę efekt publikacji – większość danych na temat zastosowania czy skuteczności psychoterapii dotyczy CBT jako możliwej do zoperacjonalizowania [8]. Tym samym najłatwiej trafić na takie publikacje. Ponadto, CBT posługuje się konkretnymi wskaźnikami i skalami pozwalającymi najłatwiej zmierzyć początkowy i końcowy efekt terapii. W przypadku innych modalności jest to zdecydowanie trudniejsze. Ponadto, nie ma wystarczającej liczby publikacji dotyczących skuteczności psychoterapii – ostatnia metaanaliza dotycząca CBT pochodzi z 2012 roku [9]. Może to jednocześnie wyjaśniać, dlaczego większość lekarzy rekomenduje stosowanie CBT. Nie bez znaczenia wydaje się także charakter tej formy pracy: krótkoterminowość, a co za tym idzie mniejszy koszt dla płatnika, skupienie na objawach, omawianie konkretnych sposobów radzenia sobie. Może to mieć znaczenie dla wielu pacjentów, zwłaszcza nieprzekonanych do korzystania z psychoterapii.

Część technik CBT została opisana w rosnącej liczbie poradników czy broszur. Często są one możliwe do samodzielnego wdrożenia, bez odbywania specjalistycznego szkolenia. Wydają się więc w naturalny sposób łatwiejsze do zastosowania w praktyce niż techniki innych modalności, opierające się w dużej części na długotrwałej relacji z pacjentem i wrażliwości klinicznej (por. np. psychoterapie wglądowe).

Wydaje się, że uzyskane wyniki mogą być widziane także w kontekście dostępności psychoterapii w ramach ubezpieczenia zdrowotnego Większość kontraktów z państwowym ubezpieczycielem obejmuje krótkoterminową CBT, ewentualnie też SP, znacznie mniej ośrodków oferuje nieodpłatną terapię długoterminową, PD lub PA. Podejmowanie psychoterapii w danej modalności zależy więc od konkretnego kontekstu, w jakim pracują ośrodki zapewniajcie psychoterapię, a także od preferencji pacjentów – nie tylko od samego nastawienia lekarza do danej modalności. Nie wszyscy pacjenci mogą sobie pozwolić na odpłatną terapię średnio- czy długoterminową. Realnie wydawane osobom leczonym rekomendacje mogą zatem wynikać z sytuacji pacjentów. Być może niektórzy lekarze kierowaliby pacjentów na przykład raczej na psychoterapie o innych niż CBT modalnościach, gdyby istniała taka możliwość po stronie danego ośrodka lub gdyby taka terapia była w ramach możliwości finansowych pacjenta.

Ponadto standardy leczenia najczęściej zawierają rekomendacje dotyczące terapii krótkoterminowych (także w sytuacjach klinicznych, w których wskazana byłaby psychoterapia długoterminowa – np. u osób z rozpoznaniem z kręgu zaburzeń psychotycznych lub zaburzeń osobowości.) Lekarze, kierując się standardami, mogą zalecać terapię krótkoterminową. Jednocześnie praktyka kliniczna wskazuje, że pacjenci z rozpoznaniem zaburzeń mogących wymagać długoterminowego procesu terapeutycznego, którzy potrzebują znacznie więcej czasu na nawiązanie dobrej relacji z terapeutą i długoterminowej pracy (np. PA/PD), mogą nie uzyskiwać należytej dostępności do tego rodzaju terapii. Można domniemywać, że opisane wyniki w części wypadków obrazują pewien rozdźwięk pomiędzy obowiązującymi standardami a doświadczeniem klinicznym lekarzy.

Jeśli chodzi o porównanie osób będących i niebędących psychoterapeutami, to mimo że większość osób pracujących wyłącznie w charakterze psychiatry nie planuje odbycia szkolenia w psychoterapii, aż 40% deklaruje taki zamiar. Zgodnie z oczekiwaniami lekarze psychoterapeuci częściej uczestniczą w konferencjach poruszających zagadnienia psychoterapii. Wykazano także związek między pracą psychoterapeuty a opinią na temat skuteczności psychoterapii, stosowaniem zaleceń psychoterapii w praktyce oraz częstością kierowania pacjentów na terapię. W grupie lekarzy psychoterapeutów nie pojawiły się wskazania psychoterapii jako nieskutecznej w leczeniu zaburzeń psychicznych. Lekarze ci także częściej kierują pacjentów na terapię, również bez zainicjowania leczenia farmakologicznego. Psychiatrzy prowadzący wyłącznie praktykę lekarską częściej deklarowali, że nie zdarza im się kierować pacjentów na terapię bez wdrożenia farmakoterapii. Psychiatrzy niepracujący jako terapeuci częściej także wskazywali włączenie psychoterapii jako obojętne lub szkodliwe dla wyników leczenia.

Podstawowe ograniczenie prezentowanych tu rezultatów wynika z czynnika, który został już wielokrotnie podniesiony powyżej – doboru chętnych do uczestnictwa w badaniu. Kwestionariusz badawczy został przesłany na adresy umieszczone w bazie lekarzy – odpowiedzi na zawarte w nim pytania mogli udzielić chętniej lub przede wszystkim ci lekarze, którzy są w jakimkolwiek stopniu zainteresowani tematyką psychoterapii. Jednak 74% respondentów tego badania nie uprawia psychoterapii w swojej własnej praktyce lekarskiej, co przemawia za zróżnicowanym profilem jego uczestników.

Wnioski praktyczne nasuwające się po analizie wyników badania wskazują na niewątpliwą potrzebę dalszej integracji środowisk lekarzy psychiatrów z psychoterapeutami. Zintegrowana opieka, w ramach której lekarz prowadzący omawia stan i funkcjonowanie pacjenta z pracującym z nim terapeutą, powinna być standardem. Większa wymiana doświadczeń, wiedzy, wyjaśnianie wątpliwości czy przekazywanie informacji na temat konkretnych możliwości uzyskania pomocy (np. adresy placówek i rodzaje oferowanej terapii, możliwości i rodzaje terapii w ramach ubezpieczenia) umożliwiłaby znaczące podniesienie standardów opieki nad osobami z trudnościami psychicznymi.

Piśmiennictwo:

Załącznik

Ankieta dotycząca wiedzy, nastawienia lekarzy psychiatrów wobec psychoterapii oraz kierowania do leczenia psychoterapeutycznego (Murawiec, Matuszczyk, Bieńkowski 2015)

Pytania ankietowe

Czy uczestniczył/a Pan/Pani w części lub w całości szkolenia psychoterapeutycznego prowadzących do uzyskania certyfikatu psychoterapeuty (dotyczy także osób, które nie uzyskały certyfikatu, ale uczestniczyły w szkoleniu) w modalności? 

❏  Terapia poznawczo-behawioralna

❏  Terapie psychoanalityczna lub psychodynamiczna

❏  Terapia humanistyczna

❏  Terapia systemowa

❏  Terapia integracyjna

❏  Nie odbyłam/nie odbyłem szkolenia psychoterapeutycznego

❏  Inne 

Czy planuje Pani/Pan odbycie własnego szkolenia psychoterapeutycznego w przyszłości? 

❏  TAK

❏  NIE

Czy uczestniczy Pani/Pan w konferencjach, szkoleniach lub seminariach z zakresu psychoterapii?

❏  Tak, często

❏  Tak, rzadko

❏  Nigdy nie uczestniczyłam/łem

Pracuję także jako psychoterapeuta 

❏  TAK

❏  NIE

Czy znane są Pani/Panu podstawowe założenia teoretyczne i techniki różnych kierunków psychoterapii? 

❏  Nie, nie znam żadnej

❏  Jednej modalności

❏  Dwóch modalności

❏  Więcej niż dwóch modalności

Czy uważa Pani/Pan, że psychoterapia jest skuteczną metodą leczenia zaburzeń psychicznych? 

❏  Tak, zarówno zaburzeń psychotycznych, jak i niepsychotycznych

❏  Tak, wyłącznie zaburzeń niepsychotycznych

❏  Nie jest metodą leczenia zaburzeń psychicznych

❏  Jest wyłącznie metodą pomocy w trudnościach życiowych u osób bez zaburzeń psychicznych

❏  Nie jest skuteczną metodą pomocy w zaburzeniach psychicznych ani w trudnościach życiowych

❏  Nie mam zdania

Która modalność psychoterapii jest uważana przez Panią/Pana za wiarygodną i rzetelną metodę leczenia? 

❏  Terapia poznawczo-behawioralna

❏  Terapie psychoanalityczna i psychodynamiczna

❏  Terapia humanistyczna

❏  Terapia systemowa

❏  Terapia integracyjna

❏  Inna

❏  Żadna nie jest wiarygodną i rzetelną metodą leczenia

Która modalność psychoterapii jest uważana przez Panią/Pana za wiarygodną i rzetelną metodę leczenia? 

❏  Terapia poznawczo behawioralna

❏  Terapie psychoanalityczna i psychodynamiczna

❏  Terapia humanistyczna

❏  Terapia systemowa

❏  Terapia integracyjna

❏  Inna

❏  Żadna nie jest wiarygodną i rzetelną metodą leczenia

Czy zetknął(a) się Pani/Pan z publikacjami lub wystąpieniami konferencyjnymi potwierdzającymi naukowe podstawy prowadzenia psychoterapii, w odniesieniu do? 

❏  Terapii poznawczo-behawioralnej

❏  Terapii psychoanalitycznej i psychodynamicznej

❏  Terapii humanistycznej

❏  Terapii systemowej

❏  Terapii integracyjnej

❏  Inne

❏  Nie napotkałem na takie publikacje i doniesienia

Jeśli zetknął się Pani/Pan z takimi zaleceniami, czy stosuje się Pani/pan do nich w swojej praktyce? 

❏  TAK

❏  NIE

Czy zetknął(a) się Pani/Pan z publikacjami lub wystąpieniami konferencyjnymi przedstawiającymi psychoterapię jako zalecany w standardach leczenia sposób leczenia zaburzeń psychicznych (w jakimkolwiek rozpoznaniu). Jeśli tak, jaką modalność psychoterapii wskazywały te zalecenia? 

Proszę wybrać najbardziej zalecaną modalność:

❏  Terapia poznawczo-behawioralna

❏  Terapie psychoanalityczna i psychodynamiczna

❏  Terapia humanistyczna

❏  Terapia systemowa

❏  Terapia integracyjnej

❏  Inne

❏  Nie zetknąłem się z takimi zaleceniami

Czy gdyby Pani/Pan miał(a) być autorem standardów leczenia zaburzeń psychicznych, to przede wszystkim zaleciłaby Pani/Pan stosowanie (w najszerszym wachlarzu rozpoznań, w największej liczbie różnych zaburzeń i chorób psychicznych): 

❏  Terapię poznawczo-behawioralną

❏  Terapie psychoanalityczną i psychodynamiczną

❏  Terapię humanistyczną

❏  Terapię systemową

❏  Terapię integracyjną

❏  Inne

Czy kieruje Pani/Pan prowadzonych przez siebie pacjentów na psychoterapię, rekomendując poniższą/poniższe modalności (można wskazać kilka): 

❏  Terapia poznawczo-behawioralna

❏  Terapie psychoanalityczna i psychodynamiczna

❏  Terapia humanistyczna

❏  Terapia systemowa

❏  Terapia integracyjna

❏  Inne

❏  Modalność nie ma znaczenia

Zasadniczo uważa Pani/Pan, że włączenie psychoterapii w proces leczenia zaburzeń psychicznych: 

❏  Zawsze jest korzystne i pomocne dla wyników leczenia

❏  Może być korzystne w leczeniu zaburzeń niepsychotycznych

❏  Nie ma istotnego znaczenia dla rezultatów leczenia, ani pomaga, ani szkodzi

❏  Może być niekorzystne w niektórych przypadkach dla wyników leczenia

❏  Zawsze jest niekorzystne dla wyników leczenia

Zasadniczo uważa Pan/Pani, że psychoterapia może być samodzielną metodą w leczeniu niektórych zaburzeń psychicznych? 

❏  TAK

❏  NIE

Generalnie uważa Pan/Pani, że psychoterapia może być tylko uzupełnieniem leczenia farmakologicznego 

❏  TAK

❏  NIE

Zasadniczo uważa Pan/Pani, że psychoterapia nie jest metodą leczenia zaburzeń psychicznych, nie powinna być w nich stosowana:

❏  TAK

❏  NIE

Jeśli kieruje Pani/Pan pacjentów na psychoterapię, najczęściej robi to Pani/Pan: 

❏  Już na początku leczenia farmakologicznego

❏  W trakcie leczenia, gdy stan pacjenta się poprawia

❏  W trakcie leczenia, gdy stan pacjenta się pogarsza

❏  Po zakończeniu leczenia farmakologicznego

❏  Kieruję tylko, gdy pacjent o to poprosi

❏  Nie kieruję na psychoterapię

Czy zdarza się Pani/Panu kierować pacjentów na psychoterapię bez rozpoczęcia leczenia farmakologicznego? 

❏  Tak, zdarza się to dosyć często

❏  Tak zdarza się, ale rzadko

❏  Nie zdarzyło mi się kierować pacjentów na psychoterapię bez rozpoczęcia leczenia farmakologicznego

Pacjentów z jakim rozpoznaniem kieruje Pani/Pan najczęściej na psychoterapię? 

❏  Pacjentów z rozpoznaniem schizofrenii i zaburzeń urojeniowych (F20-F29)

❏  Pacjentów z zaburzeniami nastroju (F30-F39)

❏  Pacjentów z zaburzeniami nerwicowymi (F40-F48)

❏  Pacjentów z zespołami behawioralnymi związanymi z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi (F50-F59)

❏  Pacjentów z zaburzeniami osobowości i zachowania (F60-F69)

❏  Trudno jednoznacznie wskazać grupę pacjentów z takim rozpoznaniem

Czy zaleca Pani /Pan psychoterapię swoim pacjentom? 

❏  U ponad połowy pacjentów (> 50% pacjentów)

❏  Między 1/3, a 1/2 pacjentów (30–50% przypadków)

❏  Poniżej 1/3 pacjentów, ale więcej niż 10% (w 10–30% pacjentów)

❏  Poniżej 10% pacjentów

❏  Nigdy