_02_PPN_2016_3_Budrewicz

ARTYKUŁ REDAKCYJNY

34460.png

Zanik wieloukładowy — algorytm diagnostyczny i możliwości leczenia

Sławomir Budrewicz1, Magdalena Koszewicz1, Anna Zimny2, Krzysztof Słotwiński1

1Katedra i Klinika Neurologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, Uniwersytecki Szpital Kliniczny

2Katedra Radiologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, Zakład Radiologii Ogólnej, Zabiegowej i Neuroradiologii, Uniwersytecki Szpital Kliniczny

Adres do korespondencji:

dr hab. n. med. Sławomir Budrewicz

Katedra i Klinika Neurologii

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

Uniwersytecki Szpital Kliniczny

ul. Borowska 213, 50–556 Wrocław

tel. 71 734 31 00, faks 71 734 31 09

e-mail: s.budrewicz@wp.pl

Polski Przegląd Neurologiczny 2016; 12 (3): 139–145

Wydawca: VM Media sp. z o.o. VM Group sp.k.

Copyright © 2016 Via Medica

STRESZCZENIE

Zanik wieloukładowy jest schorzeniem samoistnym, występującym sporadycznie. Charakteryzuje się szybkim postępem objawów klinicznych i niekorzystnym rokowaniem. Należy do schorzeń zwyrodnieniowych układu nerwowego z grupy α-synukleinopatii. Obraz kliniczny cechuje występowanie objawów zespołu parkinsonowskiego, móżdżkowego oraz zaburzeń układu autonomicznego o różnym stopniu nasilenia. W diagnostyce, poza stanem klinicznym, ważną rolę odgrywają badania neuroobrazowe oraz ocena czynności układu autonomicznego. Leczenie objawowe jest mało skuteczne. W leczeniu zaleca się podawanie lewodopy, która u ponad 50% pacjentów w początkowym okresie choroby powoduje przemijającą poprawę kliniczną. Obecnie prowadzone są badania nad nowymi sposobami leczenia tego schorzenia.

Polski Przegląd Neurologiczny 2016; 12 (3): 139–145

Słowa kluczowe: zanik wieloukładowy, zespół parkinsonowski, zespół móżdżkowy, zaburzenia autonomiczne, parkinsonizm atypowy

Wprowadzenie

Zanik wieloukładowy (MSA, multiple system atrophy) jest drugą, po postępującym porażeniu nadjądrowym, postacią parkinsonizmu atypowego [1]. Schorzenie to jest sporadyczne, ale opisywano bardzo rzadkie występowanie rodzinne [2, 3]. Stwierdzono, że gen COQ2 jest genem sprawczym i genem ryzyka dla rodzinnej i sporadycznej postaci MSA w populacji japońskiej. W etiologii MSA rozważano także wpływ czynników środowiskowych. U chorych na MSA stwierdzano większe narażenie na metale ciężkie, pestycydy i rozpuszczalniki organiczne [4, 5]. Częstość zachorowania wynosi 1,4–4,9 przypadków na 100 000 mieszkańców, a zachorowalność — 3/100 000/rok po 50. roku życia [4–6]. Początek choroby przypada zwykle na szóstą dekadę życia. Pierwszego opisu MSA można się doszukać wśród chorych scharakteryzowanych przed prawie 200 laty w pracy Jamesa Parkinsona „An essay on the shaking palsy” [7]. Poszczególne formy kliniczne MSA opisano w XX wieku. Van der Eecken i wsp. [8] w 1960 roku opisali zwyrodnienie prążkowiowo-czarne (SND, striatonigral degeneration), Déjerine i Thomas [9] w 1900 roku oraz von Stauffenberg [10] w 1918 roku przedstawili kryteria rozpoznania zaniku oliwkowo-mostowo-móżdżkowego (OPCA, olivopontocerebellar atrophy), natomiast w 1960 roku Shy i Drager [11] scharakteryzowali zespół z dominującymi objawami autonomicznymi (idiopatyczne niedociśnienie ortostatyczne), nazwany później ich imieniem. Określenie „zanik wieloukładowy”, obejmujące wszystkie wymienione zespoły, zaproponowali w 1969 roku Graham i Oppenheimer [12]. W 1994 roku Wenning i wsp. [13], opierając się na badaniu anatomopatologicznym, sformułowali definicję minimal change MSA.

W MSA stwierdza się zespół objawów parkinsonowskich, móżdżkowych oraz autonomicznych, zróżnicowanych pod względem nasilenia. Zanik wieloukładowy z przewagą objawów parkinsonowskich (MSA-P, multiple system atrophy with parkinsonism) występuje u około 80% chorych i dominuje u rasy kaukaskiej; MSA z przewagą objawów móżdżkowych (MSA-C, multiple system atrophy with cerebellar features), dotyczy 20–40% chorych (w populacji japońskiej nawet ok. 80%) [4–6]. Niektórzy autorzy wyróżniają także formę MSA-A (z przewagą objawów autonomicznych). Bannister [14] opisał zespół wyłącznie z objawami autonomicznymi, określany jako primary autonomic failure (PAF), który występuje najrzadziej. Według The European Multiple System Atrophy Registry z 2010 roku 68% chorych z MSA prezentuje postać MSA-P, a 32% — MSA-C [6]. Początek objawów klinicznych MSA to 6. dekada życia, przy czym częstość zachorowań nie wzrasta z wiekiem. Zwykle częściej chorują mężczyźni; niektórzy autorzy sugerują, że częstość zachorowań u obu płci jest podobna [6, 15]. Kryterium wykluczającym rozpoznanie jest początek choroby przed 30. rokiem życia. Rokowanie w MSA jest niepomyślne. Przeżywalność wynosi średnio około 9 lat, przy czym w przypadku MSA-C jest dłuższa niż w MSA-P. Według nowych badań amerykańskich czas przeżycia w MSA-P i MSA-C może być podobny i wynosi około 10 lat [5]. Opisywano także przypadki znacznie dłuższego przeżycia w MSA, nawet do kilkunastu lat. Przeżywalność w MSA jest znacznie krótsza w porównaniu z chorobą Parkinsona (PD, Parkinson’s disease). U chorych z MSA częściej niż u ich rówieśników może wystąpić nagły zgon w wyniku niewydolności krążeniowo-oddechowej, powikłań infekcji układu moczowego i płuc. Nasilone objawy uszkodzenia układu wegetatywnego pogarszają rokowanie. Schorzenie charakteryzuje się szybkim postępem, po 3,5 roku choroby pacjent porusza się na wózku, po 5 latach zwykle nie wstaje z łóżka [5, 15].

Na podstawie badań neuropatologicznych MSA zalicza się do grupy α-synukleinopatii [16, 17]. Cechami histopatologicznymi MSA są: 1) wybiórczy zanik komórek nerwowych i zwyrodnienie aksonalne, głównie w szlaku nigrostriatalnym i okolicy mostowo-móżdżkowej; 2) obecność komórkowej α-synukleiny — cyto-plazmatyczne wtręty glejowe (GCI, glial cytoplas-matic inclusion) w oligodendrocytach, rzadsze jądrowe wtręty glejowe (GN, glial nuclear inclusions), cytoplazmatyczne wtręty neuronalne (NCI, neuronal cytoplasmatic inclusions) oraz jądrowe wtręty neuronalne (NNI, neuronal nuclear inclu-sions); 3) cytoplazmatyczne wtręty astroglejowe i pasma o podobnym składzie; 4) zblednięcie osłonek mielinowych. Zasadnicze znaczenie dla rozpoznania mają wtręty GCI w oligodendrocytach. Zawierają one α-synukleinę, ubikwitynę, αB-krys-talinę, α- i β-tubulinę oraz izoformę białka τ, zbliżoną do MAP-τ. Wtręty te są zlokalizowane: w dodatkowej korze ruchowej, zakręcie środkowym przednim, skorupie, brzusznej części mostu, gałce bladej i układzie siatkowatym rdzenia kręgowego [18, 19]. W badaniach autopsyjnych obraz kliniczny podobny do MSA najczęściej był spowodowany zmianami patologicznymi charakterystycznymi dla otępienia z ciałami Lewy’ego, choroby Parkinsona i postępującego porażenia nadjądrowego [20].

Rozpoznanie

Podstawami rozpoznania są wywiad i obraz kliniczny. Kryteria diagnostyczne przedstawiono w tabeli 1 [21].

Tabela 1. Kryteria rozpoznania zaniku wieloukładowego (MSA, multiple system atrophy) (na podstawie tzw. II Konsensusu MSA [21])

Kryteria rozpoznania prawdopodobnego

Sporadyczne, postępujące schorzenie u dorosłego (> 30. rż.)

Zaburzenia autonomiczne, z nietrzymaniem moczu i zaburzeniami erekcji u mężczyzn lub niedociśnieniem ortostatycznym (spadek ciśnienia skurczowego o 30 mm Hg lub rozkurczowego o 15 mm Hg po 3 min od pionizacji)

Parkinsonizm ze słabą odpowiedzią na podawanie lewodopy

Zespół móżdżkowy

Kryteria rozpoznania możliwego

Sporadyczne, postępujące schorzenie u dorosłego (> 30. rż.)

Parkinsonizm

Zespół móżdżkowy

Przynajmniej jeden z objawów autonomicznych (pęcherz niecierpliwy, częste oddawanie moczu, zaburzenia erekcji, znaczący spadek ciśnienia krwi niespełniający przedstawionych kryteriów)

Jeden z następujących objawów dodatkowych:

  • możliwe MSA-P lub -C — objaw Babińskiego, wygórowanie odruchów ścięgnistych, stridor
  • możliwe MSA-P:
  • szybko postępujący zespół parkinsonowski
  • słaba odpowiedź na podawanie lewodopy
  • niestabilność postawy w pierwszych 3 latach choroby
  • objawy móżdżkowe
  • dysfagia w pierwszych 5 latach choroby
  • zanik skorupy, mostu, konarów środkowych móżdżku lub móżdżku
  • hipometabolizm stwierdzany w badaniu FDG-PET w obszarze skorupy, pnia mózgu lub móżdżku
  • możliwe MSA-C:
  • parkinsonizm
  • w badaniu rezonansu magnetycznego zanik skorupy, konarów środkowych móżdżku, mostu
  • hipometabolizm w badaniu FDG-PET w skorupie
  • presynaptyczny deficyt dopaminergiczny w badaniu SPECT lub PET

FDG-PET (fluorodeoxyglucose-positron emission tomography) — pozytonowa tomografia emisyjna z użyciem fluorodeoksyglukozy; SPECT (single-photon emission computed tomography) — tomografia emisyjna pojedynczego fotonu; PET (positron emission tomography) — pozytonowa tomografia emisyjna

Ważne jest uwzględnienie objawów ostrzegawczych, tak zwanych red flags i objawów świadczących przeciwko rozpoznaniu MSA (tab. 2). W późniejszym okresie choroby istotne znaczenie diagnostyczne mają zmiany stwierdzane w badaniach obrazowych.

Tabela 2. Cechy wspomagające rozpoznanie (tzw. red flags) oraz niewskazujące na rozpoznanie zaniku wieloukładowego (MSA, multiple system atrophy) (na podstawie tzw. II Konsensusu MSA [21])

Cechy wskazujące na rozpoznanie MSA — red flags

Dystonia ustno-twarzowa

Nasilony anterocollis

Kamptokormia lub objaw krzywej wieży w Pizie (Pisa syndrome)

Przykurcze rąk lub stóp

Wciąganie powietrza

Nasilona dysfonia

Nasilona dyzartria

Wystąpienie lub nasilenie się chrapania

Zimne ręce i stopy

Patologiczne śmiech i płacz

Drżenie posturalno-kinetyczne o charakterze zrywającym, miokloniczne

Objawy świadczące przeciwko rozpoznaniu MSA

Drżenie o charakterze kręcenia pigułek

Istotna klinicznie neuropatia

Halucynacje nieprowokowane przez leki

Początek choroby po 75. roku życia

Rodzinny parkinsonizm lub ataksja

Otępienie

Zmiany w badaniu rezonansu magnetycznego sugerujące stwardnienie rozsiane

Do innych spotykanych objawów w MSA należą: dyskinezy twarzy, języka i szyi występujące po podaniu lewodopy, przy braku równoczesnej poprawy stanu klinicznego, dystonia mięśni twarzy (risus sardonicus), drżenie określane jako jerky tremor, dyzartria, kurcz powiek, dystonia kończyn oraz objawy piramidowe (których obecność ułatwia różnicowanie z chorobą Parkinsona) [4–6]. Zaburzenia snu o charakterze RBD (rapid eye movement sleep behavior disorder) w MSA obserwuje się częściej niż w chorobie Parkinsona i otępieniu z ciałami Lewy’ego. Opisuje się także mioklonie wrażliwe na fotostymulację bodźcami o częstotliwości 10 Hz, które mogą być hamowane przez lewodopę. W MSA, rzadziej niż w chorobie Parkinsona i otępieniu z ciałami Lewy’ego, stwierdza się zaburzenia poznawcze o różnym stopniu nasilenia, w tym zaburzenia funkcji czołowych, wykonawczych i uwagi, a także zaburzenia depresyjne [22, 23].

Do oceny stanu klinicznego chorych wykorzystuje się Unified Multiple System Atrophy Rating Scale (UMSARS), a w przypadku współistniejących nasilonych zaburzeń układu wegetatywnego przydatna jest Composite Autonomic Symptoms Scale (COMPASS) [24]. Do testów farmakologicznych stosowanych w diagnostyce MSA należy test klonidynowy z upośledzeniem wydzielania hormonu wzrostu po dożylnym podaniu klonidyny.

Do zaburzeń układu wegetatywnego w MSA należą przede wszystkim ortostatyczne spadki ciśnienia tętniczego oraz omdlenia. Są to objawy wczesne, często związane z upadkami i towarzyszącymi urazami. W ocenie hipotonii ortostatycznej wykorzystuje się test pochyleniowy na stole pionizacyjnym. Jako hipotonię ortostatyczną określa się spadek ciśnienia skurczowego o 30 mm Hg lub rozkurczowego o 15 mm Hg po 3 minutach od pionizacji chorego. Kolejnymi objawami są zaburzenia mikcji z trudnością w jej zapoczątkowaniu, słabym strumieniem moczu, częstym oddawaniem moczu i parciem na pęcherz, a także zaleganiem moczu w pęcherzu z jego atonią oraz zaburzenia funkcji seksualnych. Opisuje się również dyssynergię wypieraczowo-zwieraczową. Objawy dyzuryczne w MSA występują znacznie wcześniej niż w chorobie Parkinsona i są bardziej nasilone. Nietrzymanie moczu jest związane z uszkodzeniem jądra Onufa, znajdującego się w brzusznej części rogów przednich rdzenia kręgowego na wysokości segmentów krzyżowych S1–S3, gdzie znajduje się ośrodek odpowiedzialny za oddawanie moczu. W badaniu elektromiograficznym (EMG) mięśnia zwieracza cewki moczowej oraz odbytu stwierdza się odnerwienie mięśni z cechami uszkodzenia neurogennego, co wynika z uszkodzenia jądra Onufa. Wydłużenie średniego czasu trwania potencjałów jednostek ruchowych. Zmian takich nie stwierdza się u chorych w początkowym stadium PD, co można wykorzystać w diagnostyce różnicowej tych schorzeń. W późnym okresie choroby stwierdza się zanik neuronów przywspółczulnych wypieracza pęcherza moczowego i zmniejszenie jego kurczliwości lub arefleksję, zaleganie moczu w pęcherzu moczowym z wypływaniem moczu w wyniku jego przepełnienia. W diagnostyce ważne znaczenie mają także ocena ultrasonograficzna układu moczowego oraz badanie urodynamiczne. Podobnie jak w PD i postępującym porażeniu nadjądrowym u chorych z MSA występują zaparcia [4–6]. Opisuje się także zaburzenia erekcji.

Diagnostyka obrazowa w MSA

Pierwszym celem diagnostyki obrazowej jest wykluczenie zespołów objawowych. Obrazowe kryteria rozpoznania mają znaczenie pomocnicze i należy je rozpatrywać w połączeniu z kryteriami klinicznymi. W badaniach obrazowych struktur anatomicznych mózgowia u chorych na MSA-C obserwuje się zanik móżdżku i jego konarów środkowych, pnia mózgu oraz wzmocnienie sygnału w obrazach T2 w moście i konarach środkowych móżdżku (zwyrodnienie dróg mostowo-móżdżkowych) [25]. Rozkład gliozy w moście na przekrojach poprzecznych przyjmuje kształt krzyża (hot cross bun sign), który jest opisywany także jako „objaw kajzerki” (ryc. 1).

34607.png

Rycina 1A, B. Zanik wieloukładowy typ C — obrazy T2-zależne w badaniu rezonansu magnetycznego w przekroju strzałkowym (A) oraz poprzecznym (B) przedstawiają zaawansowany zanik mostu oraz móżdżku zarówno w zakresie półkul, jak i konarów środkowych. W obrębie mostu jest widoczny charakterystyczny objaw krzyża (B)

W MSA-P zmiany obejmują skorupę; stwierdza się obniżenie jej sygnału prawdopodobnie związane z odkładaniem żelaza i obecność hiperintensywnego w T2 linijnego rąbka, zlokalizowanego bocznie od skorup (tzw. objaw „pękniętej skorupy”) (ryc. 2).

34624.png

Rycina 2A–F. Zanik wieloukładowy (MSA, multiple system atrophy) typ P (A–C) i, dla porównania, obraz prawidłowy (D–F), obrazy T2-zależne (A, D), w sekwencji inwersji i powrotu (FLAIR, fluid-attenuated inversion recovery) (D, E), obrazowanie zależne od dyfuzji (DWI, diffusion-weighted imaging) (C, E). Obrazy rezonansu magnetycznego przedstawiają typowy dla MSA-P zanik prążkowia w postaci zmniejszenia objętości zwłaszcza skorup obustronnie (A–C) oraz pojawienia się hipointensywnych pasm w ich miejscu świadczących o obecności złogów żelaza (B, C). Na obrazach FLAIR i DWI dodatkowo są widoczne hiperintensywne pasma gliozy położone bocznie od złogów żelaza (strzałki)

W czynnościowym badaniu pozytonowej tomografii emisyjnej z użyciem FDG (FDG-PET, fluorodeoxyglucose-positron emission tomography) obserwuje się obniżenie metabolizmu w prążkowiu, płatach czołowych i podnamiotowo. W badaniu oceniającym część presynaptyczną (transporter dopaminy) z użyciem DaTSCAN (dopamine transporter [DaT] imaging) oraz część postsynaptyczną z użyciem 123I jodobenzamidu (IBZM, 123I-iodobenzamide) w parkinsonizmach atypowych stwierdza się uszkodzenie pre- i postsynaptyczne układu dopaminergicznego. Badania te nie pozwalają na jednoznaczną diagnostykę różnicową w grupie parkinsonizmów atypowych.

Schrag i wsp. [25] w opublikowanej w 2000 roku pracy jako kryteria różnicujące MSA-P i -C w klasycznym badaniu rezonansu magnetycznego przyjęli dla MSA-P: obecność hipointensywnej skorupy, hiperintensywnego rąbka wokół skorupy, zanik jądra zębatego móżdżku oraz poszerzenie komory IV i wzmocnienie sygnału w móżdżku, w jego środkowych konarach i moście (hot-cross bun sign), natomiast dla MSA-C — poszerzenie komory IV, zanik rdzenia przedłużonego, jądra zębatego, środkowych konarów móżdżku, mostu, dolnych jąder oliwki oraz wzmożony sygnał w móżdżku, w jego środkowych konarach i moście (hot-cross bun sign) oraz dolnych oliwkach. Objaw krzyża — hot cross bun sign — może występować także w innych schorzeniach, na przykład w zaniku rdzeniowo-móżdżkowym (SCA, spinocerebellar atrophy), wariancie choroby Creutzfeldta-Jakoba czy po obustronnym zawale mostu.

Ważną rolę w diagnostyce obrazowej MSA odgrywa także ultrasonografia przezczaszkowa (TCS, transcranial sonography). Hiperechogeniczność istoty czarnej (SN, substantia nigra) jest typowa dla PD (70–90%), częsta w zwyrodnieniu korowo-podstawnym (> 80%), natomiast rzadka w zaniku wieloukładowym z dominującym parkinsonizmem (MSA-P) (10–25%) i w postępującym porażeniu nadjądrowym (PSP, progressive supranuclear palsy) (< 40%) [26, 27]. Hiperechogeniczność jądra soczewkowatego (LN, lenticular nucleus) jest częsta w MSA-P i PSP, ale rzadka w PD. Wraz z postępem PSP zwiększa się poszerzenie komory III, natomiast planimetryczna ocena obwodu śródmózgowia może być kolejnym markerem specyficznym dla PSP. Uważa się, że najbardziej przydatna w diagnostyce parkinsonizmu atypowego jest ocena zespołu opisanych markerów ultrasonograficznych. Prawidłowy obraz SN wskazuje raczej na MSA-P lub PSP niż na PD. Prawidłowy obraz SN z hiperechogenicznością LN wskazuje na MSA-P lub PSP, z wartością prognostyczną do 96%, przy czułości 59% oraz specyficzności bliskiej 100%. Poszerzenie komory III przekraczające 10 mm, ze współistnieniem hiperechogenicznego LN, wskazuje raczej na PSP niż na PD (czułość 84%, specyficzność 98%, pozytywna wartość prognostyczna 89%) [26–28].

Leczenie zaniku wieloukładowego

Leczenie ma charakter objawowy, brak leczenia przyczynowego. W przypadku występowania objawów parkinsonowskich należy podjąć próbę podawania lewodopy (LD), ponieważ u niektórych chorych obserwuje się krótkotrwały, wyczerpujący się efekt jej działania. Wskazane jest zwiększanie dawek LD. Początkowa wrażliwość na lek dotyczy 25–30% chorych, a według autorów nowszych opracowań — nawet 57% [5]. Dawkę LD powinno się zwiększać stopniowo do 1000 mg/dobę. Wśród działań niepożądanych LD najczęściej obserwuje się hipotonię ortostatyczną oraz senność, stosunkowo rzadko występują dyskinezy pląsawicze. Inne grupy leków stosowane w PD, wśród nich agoniści dopaminergiczni, amantadyna oraz apomorfina, charakteryzują się bardzo małą skutecznością w MSA. Opisywano przypadki poprawy mowy i sprawności ruchowej po podaniu paroksetyny [29]. Toksyna botulinowa ty-pu A może być stosowana w przypadku dystonii. Objawy móżdżkowe są oporne na próby leczenia objawowego. Nie ma wskazań do podjęcia leczenia neurochirurgicznego (zabiegi ablacyjne, głęboka stymulacja mózgu [DBS, deep brain stimulation]) [30]. W leczeniu hipotonii ortostatycznej zaleca się: midodrynę (alfa-agonista, skuteczność potwierdzona w badaniach klinicznych), fludrokortyzon (mineralokortykoid), pirydostygminę (parasympatykomimetyk), efedrynę (sympatykomimetyk). Podejmuje się także działania niefarmakologiczne, między innymi unikanie przegrzania, obfitych posiłków, nawadnianie, unikanie alkoholu, stosowanie pończoch elastycznych, wysokie ułożenie tułowia podczas snu, solenie pokarmów, eliminację wcześniej stosowanych leków obniżających ciśnienie tętnicze, krzyżowanie nóg podczas stania. W zaburzeniach oddawania moczu stosuje się desmopresynę (w nocnej poliurii i porannym niedociśnieniu ortostatycznym), oksybutyninę, tolterodynę (w parciu naglącym) oraz samocewnikowanie w przypadku zalegania moczu w pęcherzu lub przewlekłe cewnikowanie w pęcherzu atonicznym. W zaburzeniach erekcji zaleca się sildenafil (uwaga na możliwość hipotonii), miejscowo podawaną papawerynę lub prostaglandy-nę E1. W przypadku zaburzeń oddychania można zastosować stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (CPAP, continuous positive airway pressure) oraz wykonać tracheostomię (u ok. 10% chorych). U około 40% pacjentów stwierdza się wskazania do założenia przezskórnej gastrostomii endoskopowej (PEG, percutaneous endoscopic gastrostomy). Ważne są także fizjoterapia, instruktaż zapobiegania upadkom, profilaktyka omdleń ortostatycznych, a w przypadku zaburzeń mowy oraz połykania istotne jest postępowanie logopedyczne. Przy nasilonych zaburzeniach ruchowych z niestabilnością postawy wskazane jest stosowanie zaopatrzenia rehabilitacyjnego, w tym kul, chodzików, wózków. Ważną rolę odgrywają psychoterapia oraz leczenie depresji. Istotne jest szkolenie opiekunów chorych [4–6].

W ostatnim dziesięcioleciu podjęto kilka prób stosowania nowych leków w MSA. Holmberg i wsp. [31] w 2007 roku stwierdzili korzystny wpływ hormonu wzrostu na przebieg choroby. Lee i wsp. [32] w 2012 roku opisali zastosowanie mezenchymalnych komórek macierzystych w leczeniu MSA-C, które hamowały postęp choroby. Novak i wsp. [33] w 2012 roku badali skuteczność dożylnego podawania immunoglobulin (0,4 g/kg mc./miesiąc przez pół roku), natomiast w 2013 roku Ohyagi i wsp. [34] podawali chorym rifampicynę. Temu lekowi było także poświęcone badanie Lowa i wsp. [35] z 2014 roku. W badaniach tych nie potwierdzono skuteczności stosowania tych leków. Obecnie badany jest związek AZD3241 — inhibitor mieloperoksydazy. Większość opisanych badań było przeprowadzonych u niewielkiej liczby chorych, co nie daje możliwości uzyskania w pełni wiarygodnych wyników [36, 37].

W diagnostyce różnicowej MSA w przypadku dominujących objawów parkinsonowskich należy przede wszystkim uwzględnić: PD, postępujące porażenie nadjądrowe, otępienie z ciałami Lewy’ego oraz zwyrodnienie korowo-podstawne. W przypadku dominacji objawów móżdżkowych należy wykluczyć zespół łamliwego chromosomu X (FXTAS, fragile X-associated tremor/ataxia syndrome), ataksję rdzeniowo-móżdżkową (SCA, spinocerebellar ataxia) — SCA 2, 3, 6, 17, a także móżdżkowy zespół paranowotworowy, natomiast u chorych z nasilonymi zaburzeniami autonomicznymi — zespoły SAOA (sporadic adult-onset cerebellar ataxia) i PAF (pure autonomic failure) [4–6, 36].

Podsumowanie

Zanik wieloukładowy jest schorzeniem samo-istnym, zwykle sporadycznym, o bardzo rzadkim występowaniu rodzinnym. Należy do scho-rzeń neurozwyrodnieniowych z grupy α-synu-kleinopatii. Charakteryzuje się zróżnicowanym obrazem klinicznym, z objawami zespołu parkinsonowskiego, móżdżkowego oraz zaburzeń układu autonomicznego o różnym stopniu nasilenia. Cechuje się szybkim narastaniem objawów i niekorzystnym rokowaniem. W diagnostyce, poza objawami klinicznymi, z uwzględnieniem objawów ostrzegawczych — red flags, ważną rolę odgrywają badania neuroobrazowe oraz ocena układu autonomicznego. Leczenie farmakologiczne ma charakter objawowy i jest mało skuteczne. U chorych z MSA wskazane jest podjęcie próby leczenia preparatami lewodopy, ponieważ u niektórych pacjentów obserwuje się przemijającą poprawę po ich zastosowaniu. W najbliższych latach należy się spodziewać stworzenia nowych kryteriów diagnostycznych MSA, ze względu na podkreślaną niewystarczającą czułość i swoistość stosowanych obecnie klinicznych i obrazowych kryteriów.

PIŚMIENNICTWO

  1. 1. Osaki Y., Morita Y., Kuwahara T., Miyano I., Doi Y. Prevalence of Parkinson’s disease and atypical parkinsonian syndromes in a rural Japanese district. Acta Neurol. Scand. 2011; 124: 182–187.
  2. 2. Sasaki H., Emi M., Iijima H. i wsp. Copy number loss of src homology 2 domain containing-transforming protein 2 (SHC2) gene: discordant loss in monozygotic twins and frequent loss in patients with multiple system atrophy. Molecular Brain 2011; 4: 24.
  3. 3. Soma H., Yabe I., Takei A. i wsp. Heredity in multiple system atrophy. J. Neurol. Sci. 2006; 240: 107–110.
  4. 4. Sławek J., Friedman A., Bogucki A., Opala G. (red.). Choroba Parkinsona i inne zaburzenia ruchowe. Via Medica, Gdańsk 2011.
  5. 5. Low P.A., Reich S.G., Jankovic J. i wsp. Natural history of multiple system atrophy in the USA: a prospective cohort study. The Lancet Neurology 2015, 14: 710–719.
  6. 6. Köllensperger M., Geser F., Ndayisaba J.P. i wsp. EMSA-SG. Presentation, diagnosis, and management of multiple system atrophy in Europe: final analysis of the European multiple system atrophy registry. Mov. Disord. 2010; 25: 26042612.
  7. 7. Parkinson J. An Essay on the Shaking Palsy. Whittingham and Rowland for Sherwood, Neely, and Jones, London 1817.
  8. 8. van der Eecken H., Adams R.D., van Bogaert L. Striopallidal-nigral dege­-neration. An hitherto undescribed lesion in paralysis agitans. J. Neuropathol. Exp. Neurol. 1960; 19: 159161.
  9. 9. Déjerine J., Thomas A.A. L’atrophie olivo-ponto-cérébelleuse. Nouv. Iconog. Salpatriere 1900; 13: 330–370.
  10. 10. Von Stauffenberg W. Zur Kenntnis des extrapyramidalen motorischen Systems und Mitteilung eines Falles von sogenannter ‘Atrophie olivo-ponto-cerebelleuse’. Neurol. Psychiat. 1918; 39: 1–55.
  11. 11. Shy G.M., Drager G.A. A neurological syndrome associated with orthostatic hypotension: a clinical-pathologic study. Arch. Neurol. 1960; 2: 511–527.
  12. 12. Graham J.G., Oppenheimer D.R. Orthostatic hypotension and nicotine sensitivity in a case of multiple system atrophy. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1969; 32: 28–34.
  13. 13. Wenning G.K., Quinn N., Magalhăes M., Mathias C., Daniel S.E. „Minimal change” multiple system atrophy. Mov. Disord. 1994; 9: 161166.
  14. 14. Bannister R. The diagnosis and treatment of autonomic failure. J. Auton. Syst. 1990; 30 (supl.): S19S23.
  15. 15. Stefanova N., Bücke P., Duerr S., Wenning G.K. Multiple system atrophy: an update. The Lancet Neurology 2009; 12: 11721178.
  16. 16. Spillantini M.G., Crowther R.A., Jakes R. i wsp. Filamentous alpha-synuclein inclusions link multiple system atrophy with Parkinson’s disease and dementia with Lewy bodies. Neurosci Lett. 1998; 251: 205208.
  17. 17. Wakabayashi K., Takahashi H. Cellular pathology in multiple system atrophy. Neuropathology 2006; 26: 338345.
  18. 18. Papp M.I., Kahn J.E., Lantos P.L. Glial cytoplasmic inclusions in the CNS of patients with multiple system atrophy (striatonigral degeneration, olivopontocerebellar atrophy and Shy-Drager syndrome). J. Neurol. Sci. 1989; 94: 79100.
  19. 19. Lantos P.L., Papp M.I. Cellular pathology of multiple system atrophy: a review. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1994; 57: 129133.
  20. 20. Koga S., Aoki N., Uitti R.J. 5 wsp. When DLB, PD, and PSP masquerade as MSA: an autopsy study of 134 patients. Neurology 2015; 85: 404–412.
  21. 21. Gilman S., Wenning G.K., Low P.A. i wsp. Second consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy. Neurology 2008; 71: 670–676.
  22. 22. Stankovic I., Krismer F., Jesic A. i wsp. Movement Disorders Society MSA (MODIMSA) Study Group. Cognitive impairment in multiple system atrophy: a position statement by the Neuropsychology Task Force of the MDS Multiple System Atrophy (MODIMSA) study group. Mov. Disord. 2014; 29: 857867.
  23. 23. Stanzani-Maserati M., Gallassi R., Calandra-Buonaura G. i wsp. Cognitive and sleep features of multiple system atrophy: review and prospective study. Eur. Neurol. 2014; 72: 349359.
  24. 24. Wenning G.K., Tison F., Seppi K. i wsp. and the Multiple System Atrophy Study Group. Development and validation of the unified multiple system atrophy rating scale (UMSARS). Mov. Dis. 2004; 12: 1391–1402.
  25. 25. Schrag A., Good C.D., Miszkiel K. i wsp. Differentiation of atypical parkinsonian syndromes with routine MRI. Neurol. 2000; 54: 697–702.
  26. 26. Walter U., Dressler D., Probst T. i wsp. Transcranial brain sonography findings in discriminating between parkinsonism and idiopathic Parkinson disease. Arch. Neurol. 2007; 64: 1635–1640.
  27. 27. Gaenslen A., Unmuth B., Godau J. i wsp. The specificity and sensitivity of transcranial ultrasound in the differential diagnosis of Parkinson’s disease: a prospective blinded study. Lancet Neurol. 2008; 7: 417–424.
  28. 28. Nowakowska-Kotas M. Ultrasonografia przezczaszkowa w diagnostyce parkinsonizmu. Pol. Przegl. Neurol 2015; 11: 5157.
  29. 29. Friess E., Kuempfel T., Modell S. i wsp. Paroxetine treatment improves motor symptoms in patients with multiple system atrophy. Parkinsonism Relat. Disord. 2006; 12: 432–437.
  30. 30. Thavanesan N., Gillies M., Farrell M., Green A.L., Aziz T. Deep brain stimulation in multiple system atrophy mimicking idiopathic Parkinson’s disease. Case Rep. Neurol. 2014; 6: 232–237.
  31. 31. Holmberg B., Johansson J.O., Poewe W. i wsp. Growth-Hormone MSA Study Group; European MSA Study Group. Safety and tolerability of growth hormone therapy in multiple system atrophy: a double-blind, placebo-controlled study. Mov. Disord. 2007; 22: 1138–1144.
  32. 32. Lee P.H., Lee J.E., Kim H.S. i wsp. A randomized trial of mesenchymal stem cells in multiple system atrophy. Ann. Neurol. 2012; 72: 3240.
  33. 33. Novak P., Williams A., Ravin P. i wsp. Treatment of multiple system atrophy using intravenous immunoglobulin. BMC Neurol. 2012; 12: 131.
  34. 34. Ohyagi M., Ishikawa K., Ota K. i wsp. Efficacy of Oral Rifampicin in Multiple System Atrophy. Neurol. 2013; 80: suplement P04.159.
  35. 35. Low P.A., Robertson D., Gilman S. i wsp. Efficacy and safety of rifampicin for multiple system atrophy: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurol. 2014; 13: 268–275.
  36. 36. Stefanova N., Wenning G.K. Review: multiple system atrophy: emerging targets for interventional therapies. Neuropathol. Appl. Neurobiol. 2016; 42: 20–32.
  37. 37. Kim H.J., Beom S.J., Jellinger K.A. Diagnosis and differential diagnosis of MSA: boundary issues. J. Neurol. 2015; 262: 1801–1813.

Ważne: serwis https://journals.viamedica.pl/ wykorzystuje pliki cookies. Więcej >>

Używamy informacji zapisanych za pomocą plików cookies m.in. w celach statystycznych, dostosowania serwisu do potrzeb użytkownika (np. język interfejsu) i do obsługi logowania użytkowników. W ustawieniach przeglądarki internetowej można zmienić opcje dotyczące cookies. Korzystanie z serwisu bez zmiany ustawień dotyczących cookies oznacza, że będą one zapisane w pamięci komputera. Więcej informacji można znaleźć w naszej Polityce prywatności.

Czym są i do czego służą pliki cookie możesz dowiedzieć się na stronie wszystkoociasteczkach.pl.

 

Wydawcą serwisu jest  "Via Medica sp. z o.o." sp.k., ul. Świętokrzyska 73, 80–180 Gdańsk

tel. +48 58 320 94 94, faks +48 58 320 94 60, e-mail: viamedica@viamedica.pl