Niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory (HFpEF, heart failure with preserved ejection fraction) obejmuje chorych z niewydolnością serca (HF, heart failure) i frakcją wyrzutową ≥50%. HFpEF stanowi co najmniej połowę chorych z HF i jest populacją powiększającą się w związku ze starzeniem się społeczeństw oraz wzrastającym obciążeniem czynnikami ryzyka rozwoju HF [1]. HFpEF jest najbardziej heterogenną i obciążoną chorobami współistniejącymi spośród wszystkich fenotypów HF, co niejednokrotnie utrudnia rozpoznanie, chociażby z powodu nakładania się objawów (np. duszność przy współistniejącej przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc [COPD, chronic obstructive pulmonary disease]) [2, 3]. Przy czym występowanie chorób z objawami nakładającymi się, nie zwalnia z przeprowadzenia diagnostyki w kierunku HF.
Dodatkowo według najnowszego eksperckiego konsensusu Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ACC, American College of Cardiology) z 2023 roku w procesie identyfikacji HFpEF należy pamiętać o tak zwanych HFpEF mimics, czyli o jednostkach chorobowych, które imitują HFpEF, zarówno sercowych, jak i pozasercowych [4]:
Jednostki chorobowe sercowe imitujące HFpEF:
- kardiomiopatie spichrzeniowe;
- kardiomiopatia przerostowa;
- zastawkowe wady serca;
- choroby osierdzia;
- niewydolność serca z wysoką pojemnością minutową.
Jednostki chorobowe pozasercowe imitujące HFpEF:
- choroby nerek;
- choroba wątroby;
- przewlekła niewydolność żylna.
Wszystko to powoduje, że identyfikacja pacjenta z HFpEF może w praktyce klinicznej sprawiać trudności.
Celem niniejszego opracowania jest ułatwienie lekarzom praktykom postępowania w HFpEF.
Niewydolność serca według uniwersalnej definicji z 2021 roku jest zespołem klinicznym z obecnymi lub wcześniej występującymi objawami podmiotowymi i/lub przedmiotowymi spowodowanymi nieprawidłowościami strukturalnymi i/lub czynnościowymi serca, co wymaga potwierdzenia podwyższonymi stężeniami peptydu natriuretycznego (NP, natriuretic peptide) i/lub obiektywnie stwierdzonymi cechami przewodnienia w krążeniu płucnym lub systemowym [5]. Do potwierdzenia przewodnienia służą: zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej, ocena echokardiograficzna oraz pomiary hemodynamiczne (np. cewnikowanie prawostronne). Objawy podmiotowe i przedmiotowe występujące w HF przedstawiono w tabeli 1. Natomiast w HFpEF najczęściej występującymi objawami są duszność i obrzęki.
|
OBJAWY PODMIOTOWE |
|
|
TYPOWE |
Duszność Orthopnoë Napadowa duszność nocna Zmniejszona tolerancja wysiłku Męczliwość, znużenie Wydłużony czas odpoczynku po wysiłku Obrzęki wokół kostek |
|
MNIEJ TYPOWE |
Kaszel nocny Świszczący oddech Uczucie pełności Utrata apetytu Splątanie (zwłaszcza u osób starszych) Depresja Kołatania serca Zawroty głowy Omdlenia Bendopnea — duszność podczas schylania się, np. wiązania butów |
|
OBJAWY PRZEDMIOTOWE |
|
|
BARDZIEJ SWOISTE |
Zwiększone ciśnienie w żyłach szyjnych Objaw wątrobowo-szyjny Trzeci ton serca (rytm cwałowy) Przesunięcie uderzenia koniuszkowego |
|
MNIEJ SWOISTE |
Wzrost masy ciała >2 kg/tydz. Utrata masy ciała Wyniszczenie Kacheksja Szmer nad sercem Obrzęki obwodowe (okolicy kostek, krzyża, krocza) Trzeszczenia nad polami płucnymi Objawy wysięku w jamach opłucnej Tachykardia Tachypnoë (>16/min) Niemiarowy puls Niskie ciśnienie tętna Powiększenie wątroby Wodobrzusze Skąpomocz Oddech Cheyne’a-Stokesa Zimne dystalne części kończyn |
U każdego pacjenta z dusznością, pogorszeniem tolerancji wysiłku, osłabieniem i łatwym męczeniem należy wysunąć podejrzenie HF i zastosować algorytm diagnostyczny z zasadą stopniowego podejścia w celu uniknięcia błędów rozpoznawczych (ryc. 1) [2, 4, 6].
W pierwszym kroku diagnostycznym należy określić prawdopodobieństwo HF na podstawie danych klinicznych. Wśród danych klinicznych należy poszukiwać czynników ryzyka HF oraz objawów HF. Występowanie HFpEF jest bardziej prawdopodobne u osób z następującymi czynnikami ryzyka:
- starszy wiek,
- nadciśnienie tętnicze,
- migotanie przedsionków,
- cukrzyca,
- przewlekła choroba nerek (CKD, chronic kidney disease),
- wywiad kardiotoksycznej terapii onkologicznej,
- otyłość.
Objawy występujące w HF, zarówno podmiotowe, jak i przedmiotowe, nie są charakterystyczne i mogą występować również w innych jednostkach chorobowych. Należy je różnicować z innymi stanami klinicznymi, między innymi chorobą wieńcową, chorobami płuc, niedokrwistością.
W drugim kroku diagnostycznym znajdują się badania dodatkowe (ryc. 1). U wszystkich chorych, u których jest podejrzenie HF, należy wykonać następujące badania (klasa I zaleceń) [2]:
- pomiar stężenia peptydu natriuretycznego typu B (BNP, B-type natriuretic peptide) lub N-końcowego fragmentu propeptydu natriuretycznego typu B (NT-proBNP, N-terminal pro-B-type natriuretic peptide);
- rutynowe badania laboratoryjne: morfologia krwi, mocznik, kreatynina, elektrolity, glikemia na czczo, stężenie hemoglobiny glikowanej, wskaźniki gospodarki żelazowej [stężenie ferrytyny i wysycenie transferryny żelazem (TSAT, transferrin saturation)], lipidogram, hormony tarczycy;
- radiologiczne zdjęcie klatki piersiowej (prawidłowy wynik nie wyklucza HF);
- echokardiograficzne badanie przezklatkowe.
U pacjenta z podejrzeniem HF w elektrokardiogramie (EKG) spoczynkowym mogą występować takie nieprawidłowości, jak: migotanie przedsionków, nieprawidłowe załamki Q, cechy przerostu lewej komory, poszerzenie zespołu QRS. Czułość EKG w HFpEF jest niższa niż w niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową. Prawidłowy zapis EKG może występować nawet u 35%– –45% chorych z HFpEF [7].
Peptydy natriuretyczne stanowią istotny element uniwersalnej definicji HF oraz drugiego kroku diagnostycznego. Wartości peptydów natriuretycznych poniżej rekomendowanych progów odcięcia (<35 pg/ml dla BNP i <125 pg/ml dla NT-proBNP) mają wysoką negatywną wartość predykcyjną (95%–99%). Oznacza to, że u pacjenta z dusznością niskie stężenie NT-proBNP (<125 pg/ml) wskazuje na niewielkie prawdopodobieństwo HF i należy poszukiwać innych przyczyn duszności, jeśli nie ma innych danych wskazujących na wysokie kliniczne podejrzenie HF [2–4, 6]. W interpretacji wyniku stężenia peptydów natriuretycznych należy również pamiętać o innych przyczynach zwiększających stężenie tych biomarkerów (m.in. starszy wiek, CKD, migotanie przedsionków), jak również o tych sytuacjach klinicznych, w których dochodzi do zaniżenia ich stężenia (tab. 2A), jak na przykład w otyłości.
|
Wybrane możliwe przyczyny zwiększonych stężeń NP |
Obniżenie stężenia NP |
|
|
Sercowe |
Pozasercowe |
|
|
Niewydolność serca |
Zaawansowany wiek |
Otyłość (nawet o 50%) |
|
Ostre zespoły wieńcowe |
Niedokrwistość |
Odwodnienie |
|
Choroby mięśnia serca, w tym przerost |
Niewydolność nerek |
Hipowolemia |
|
Wady zastawkowe, wady wrodzone serca |
Dysfunkcja wątroby (np. marskość z wodobrzuszem) |
Wcześniejsze leczenie niewydolności serca |
|
Choroby osierdzia |
COPD |
Tamponada serca |
|
Migotanie przedsionków |
Ciężkie zapalenie płuc, posocznica |
|
|
Zapalenie mięśnia serca |
Udar niedokrwienny |
|
|
Operacja kardiochirurgiczna |
Krwawienie podpajęczynówkowe |
|
|
Kardiowersja, wyładowanie ICD |
Zespół paranowotworowy |
|
|
Toksyczne uszkodzenie mięśnia serca, w tym leczenie onkologiczne |
Oparzenia ciężkiego stopnia |
|
|
Nadciśnienie płucne |
Ciężkie zaburzenia metaboliczne i hormonalne (np. nadczynność tarczycy, kwasica ketonowa) |
|
|
Wartości odcięcia [pg/ml] |
|||
|
Ostra niewydolność serca |
BNP |
Wszyscy chorzy |
<100 |
|
Jeżeli BMI <25 kg/m2 |
<170 |
||
|
Jeżeli BMI 25–35 kg/m2 |
<110 |
||
|
Jeżeli BMI ≥35 kg/m2 |
<54 |
||
|
NT-proBNP |
<300 |
||
|
Przewlekła niewydolność serca |
BNP |
<35 |
|
|
NT-proBNP |
<125 |
||
Kluczowa dla interpretacji wyniku stężenia peptydów natriuretycznych jest znajomość rytmu serca, ponieważ w migotaniu przedsionków stężenie tego biomarkera wzrasta 3–3,5 raza i progiem odcięcia dla HF jest wartość ≥365 pg/ml dla NT-proBNP oraz ≥105 pg/ml dla BNP [2, 8].
Warto również pamiętać, że aż 25% chorych, u których potwierdzono inwazyjnie HFpEF, może mieć stężenie NT-proBNP <125 pg/ml [8].
Nawiązując do uniwersalnej definicji HF, podwyższone stężenie peptydów natriuretycznych stanowi istotny element rozpoznania HF i im wyższe stężenie peptydów natriuretycznych, tym wyższe prawdopodobieństwo HF.
Interpretacja wyniku peptydu natriuretycznego powinna przebiegać zawsze w połączeniu z danymi klinicznymi oraz echokardiograficznymi.
Badanie echokardiograficzne stanowi trzeci krok diagnostyczny i jest istotne nie tylko z uwagi na wielkość frakcji wyrzutowej (EF, ejection fraction), lecz również dla określenia nieprawidłowości strukturalnych i/lub czynnościowych niezbędnych do ustalenia rozpoznania HFpEF określonych w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC, European Society of Cardiology) [2–4].
Lekarz, interpretując wynik tego badania, nie może ograniczyć się jedynie do wielkości EF. W HFpEF istotne jest poszukiwanie następujących nieprawidłowości:
- przerostu mięśnia lewej komory,
- powiększenia lewego przedsionka,
- nieprawidłowości napływu mitralnego, świadczących o dysfunkcji rozkurczowej lewej komory oraz podwyższonym ciśnieniu napełniania,
- obecności niedomykalności zastawki trójdzielnej z podwyższonym ciśnieniem płucnym (PASP, pulmonary artery systolic pressure).
Wytyczne ESC z 2021 roku [2] oraz konsensus Asocjacji Niewydolności Serca ESC z 2019 roku [8] wskazują dla HFpEF konkretne parametry echokardiograficzne, świadczące o obiektywnych dowodach nieprawidłowości strukturalnych i/lub czynnościowych, które przedstawiono w tabeli 3.
|
Parametr |
Zakresy |
Komentarz |
|
Wskaźnik masy lewej komory (LVMI, left ventricular mass index) |
≥95 g/m2 kobiety ≥115 g/m2 mężczyźni |
Brak przerostu lewej komory nie wyklucza HFpEF |
|
Względna grubość ściany lewej komory |
>0,42 |
|
|
Wskaźnik objętości lewego przedsionka (LAVI, left atrial volume index) |
>34 ml/m2 w rytmie zatokowym >40 ml/m2 w migotaniu przedsionków |
Poszerzenie lewego przedsionka jest wykładnikiem podwyższonego ciśnienia napełniania lewej komory, jeśli nie ma wady zastawkowej ani migotania przedsionków |
|
E/e’ |
>9 w spoczynku |
Czułość 78%, swoistość 59% dla HFpEF potwierdzonej w inwazyjnym badaniu obciążeniowym |
|
Prędkość fali niedomykalności trójdzielnej |
>2,8 m/s w spoczynku |
Czułość 54%, swoistość 85% dla HFpEF potwierdzonej w inwazyjnym badaniu obciążeniowym |
|
Ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej (PASP, pulmonary artery systolic pressure), szacowane |
>35 mm Hg |
W praktyce klinicznej może się jednak zdarzyć, że wynik badania echokardiograficznego nie będzie uwzględniał zmiennych wymienionych w tabeli 3. Wówczas warto przeanalizować parametry, które są wykorzystywane w badaniach klinicznych ukierunkowanych na HFpEF:
- grubość mięśnia lewej komory (przerost, gdy ≥12 mm),
- powiększenie wymiaru lewego przedsionka, objętości lewego przedsionka i/lub wskaźnika objętości lewego przedsionka,
- cechy dysfunkcji rozkurczowej lub podwyższone ciśnienia napełniania (w opisach mogą funkcjonować określenia według wcześniejszej nomenklatury: upośledzona relaksacja, napływ mitralny pseudonormalny, napływ mitralny restrykcyjny).
Im więcej będzie udokumentowanych nieprawidłowości echokardiograficznych, tym większe prawdopodobieństwo występowania HFpEF.
Natomiast jeżeli wynik badania echokardiograficznego będzie prawidłowy i/lub stężenie peptydów natriuretycznych będzie niskie (NT-proBNP <125 pg/ml, BNP <35 pg/ml), ale chory będzie prezentował wysokie kliniczne prawdopodobieństwo HFpEF, wówczas należy skierować pacjenta do ośrodka referencyjnego w celu pogłębienia diagnostyki z wykonaniem testów czynnościowych oraz inwazyjnych testów hemodynamicznych (cewnikowanie prawostronne) (ryc. 1) [6]. Udokumentowanie cech dysfunkcji rozkurczowej i/lub podwyższonego ciśnienia napełniania:
- w testach czynnościowych (w echokardiografii wysiłkowej średnia E/e’ ≥15, niedomykalność zastawki trójdzielnej >3,4 m/s lub w badaniu inwazyjnym ciśnienie zaklinowania ≥25 mm Hg na szczycie wysiłku) lub
- w spoczynku w cewnikowaniu prawostronnym (ciśnienie zaklinowania w spoczynku ≥15 mm Hg)
pozwala ustalić rozpoznanie HFpEF [6], aczkolwiek dostępność do tych badań w Polsce jest ograniczona.
Natomiast przy braku tych danych należy poszukiwać innych przyczyn dolegliwości [6].
Do ustalenia rozpoznania HFpEF przydatne może być zastosowanie systemów punktacji klinicznej — H2FPEF i HFA-PEFF. Wymienione skale punktowe opierają się na ocenie prawdopodobieństwa, że HFpEF jest podstawową przyczyną duszności u danego chorego.
U chorych euwolemicznych (bez cech przewodnienia) z dusznością do rozpoznania HFpEF eksperci zalecają zastosowanie skali H2FPEF. Skala ta jest prostym narzędziem diagnostycznym i składa się z 4 zmiennych klinicznych oraz 2 zmiennych echokardiograficznych (tab. 4), którym przypisano odpowiednią punktację [10]. Suma punktów 6 i więcej wskazuje na wysokie prawdopodobieństwo HFpEF >90%. Skalę tę można zastosować przy braku możliwości oznaczenia peptydów natriuretycznych czy wykonania badania echokardiograficznego. Przykładowo pacjent otyły z wskaźnikiem masy ciała (BMI, body mass index) 31 kg/m2, leczony z powodu nadciśnienia tętniczego 2 lekami hipotensyjnymi oraz z wywiadem napadowego migotania przedsionków osiąga w skali H2FPEF 6 punktów (prawdopodobieństwo HFpEF = 90%), natomiast jeśli ten pacjent będzie miał >60 lat, wówczas uzyska 7 punktów, co będzie oznaczało HFpEF z 95-procentowym prawdopodobieństwem.
|
Zmienna kliniczna |
Kryteria |
Punkty |
||
|
H |
Heavy |
Otyłość |
BMI >30 kg/m2 |
2 |
|
H |
Hypertensive |
Nadciśnienie tętnicze |
≥2 leki hipotensyjne |
1 |
|
F |
Atrial fibrillation |
Migotanie przedsionków |
Napadowe lub utrwalone |
3 |
|
P |
Pulmonary hypertension |
Nadciśnienie płucne |
PASP >35 mm Hg |
1 |
|
E |
Elderly |
Starszy wiek |
Wiek >60 lat |
1 |
|
F |
Filling pressure |
Ciśnienie napełniania |
Wskaźnik E/e’ >9 |
1 |
Z kolei skala diagnostyczna HFA-PEFF jest mniej zwalidowana, gorzej różnicuje HFpEF w ambulatorium i według opinii ekspertów jest w warunkach polskich trudna do przeprowadzenia z uwagi na ograniczony dostęp do czynnościowych/inwazyjnych badań diagnostycznych [4, 8, 11].
W czwartym kroku po ustaleniu rozpoznania HFpEF należy dążyć do określenia etiologii z uwzględnieniem wysokospecjalistycznych badań obrazowych (pogłębiona ocena echokardiograficzna, rezonans magnetyczny serca, tomografia komputerowa emisji pojedynczych fotonów ٩٩mTc z kwasem 3,3-difosfono-1,2-propanodikarboksylowego, angiotomografia komputerowa tętnic wieńcowych, pozytronowa tomografia emisyjna). Tabela 5 przedstawia postępowanie w HFpEF z wykorzystaniem różnych form diagnozowania obrazowego [9].
|
Etiologia |
Echo |
Angiografia wieńcowa (CT lub inwazyjna) |
CT |
CMR |
SPECT |
DPD (kości i serce) |
PET |
Cewnikowanie prawostronne podczas spoczynku/wysiłku |
|
Nadciśnienie tętnicze |
+++ |
+ |
+ |
|||||
|
CAD |
+++ |
+++ |
+++ |
+++ |
+++ |
|||
|
HCM |
+++ |
++ |
||||||
|
Amyloidoza serca |
+++ |
++ |
+++ |
+ |
||||
|
Sarkoidoza serca |
++ |
+++ |
+++ |
|||||
|
Choroba spichrzeniowa, np. Fabry’ego |
+++ |
+++ |
||||||
|
Zaciskające zapalenie osierdzia |
+++ |
+++ |
+++ |
+++ |
||||
|
Niekardiologiczne PH |
+++ |
++ |
+++ |
Ważnym elementem identyfikującym pacjenta z HFpEF jest przebyta hospitalizacja, jeśli:
- przyczyną hospitalizacji było pogorszenie tolerancji wysiłku, obrzęki obwodowe i/lub zastój w płucach oraz udokumentowano cechy przewodnienia w badaniach obrazowych,
- pacjent otrzymywał leki w postaci dożylnej (moczopędne, naczyniorozszerzające i/lub o działaniu inotropowo dodatnim). Wyniki podwyższonego stężenia peptydów natriuretycznych i echokardiografii z zarejestrowanymi wcześniej omówionymi nieprawidłowościami dopełniają rozpoznanie, jeśli badania zostały wykonane podczas hospitalizacji. Odpowiedź na typowe leczenie dla HF (jak terapia moczopędna) również zwiększa szanse rozpoznanie HFpEF.
Poniżej omówiono najbardziej istotne w opinii ekspertów sytuacje kliniczne niezbędne do ustalenia rozpoznania HFpEF.
Otyłość
Otyłość to jeden z najsilniejszych czynników ryzyka wystąpienia HFpEF. Nadwagę lub otyłość stwierdza się u około 80% chorych z HFpEF [12]. Rozpoznanie HFpEF u osób otyłych sprawia wiele trudności. Objawy kliniczne, jak skrócony oddech czy męczliwość, są obecne zarówno u chorych otyłych z HFpEF, jak i bez HFpEF. Dla odmiany chorzy otyli z HFpEF często nie ujawniają typowych objawów HF, poszerzenia żył szyjnych, trzeciego tonu serca, przesuniętego uderzenia koniuszkowego i obrzęku kostek. Jakość ich zdjęć rentgenowskich klatki piersiowej i przezklatkowych echokardiogramów, które są wykonywane w diagnostyce HF, jest w większości przypadków obniżona. Natomiast przy zastosowaniu standardowego progu BNP, wynoszącego 100 ng/l, rozpoznanie ostrej HF może zostać pominięte u 1 na 5 pacjentów z BMI ≥35 kg/m2 [13]. Związek między otyłością a niskim stężeniem NP jest znanym i istotnym problemem w praktyce klinicznej. W celu poprawy skuteczności diagnostycznej HFpEF u chorych otyłych zaproponowano nowe wartości odcięcia dla ostrej HF (tab. 2B) [13]. W przewlekłym obrazie klinicznym stężenia BNP i NT-proBNP nie uległy zmianie dla rozpoznania HF w otyłości i są takie, jak dla populacji ogólnej.
Migotanie przedsionków
Migotanie przedsionków (AF, atrial fibrillation) to częsty problem w HF, niezależnie od wielkości EF. Szacuje się, że występuje u około 50% pacjentów z HFpEF [2, 4, 8]. Z jednej strony może być przyczyną wystąpienia HF (należy do głównych czynników ryzyka HF, zwłaszcza HFpEF), z drugiej zaś to HF jest częstą przyczyną wystąpienia AF.
Diagnostyka HF u pacjenta z AF jest szczególnym wyzwaniem, ponieważ symptomy są niecharakterystyczne (podobnie jak w HF). Najczęstszymi objawami związanymi z AF są: męczliwość/zmęczenie, duszność wysiłkowa, rzadziej kołatanie serca.
Samo AF jest przyczyną zwiększenia stężeń peptydów natriuretycznych (NP), dlatego zaleca się, by w praktyce klinicznej opierać rozpoznanie HF w AF, stosując wyższe niż dla rytmu zatokowego wartości odcięcia tych biomarkerów, co było wspomniane wcześniej. W wytycznych HF ESC 2021 — dla rozpoznania HFpEF u pacjentów z AF podano wartość NT-proBNP w AF >365 pg/ml (>105 pg/ml dla BNP), a w rytmie zatokowym NT-proBNP >125 pg/ml [2]. Migotanie przedsionków, zwłaszcza z szybką czynnością komór, może być przyczyną kardiomiopatii tachyarytmicznej, u części pacjentów przebiegającej początkowo całkiem bezobjawowo. Eksperci wyrażają opinię, że u pacjentów z AF należy prowadzić okresowo badania w kierunku HF, a u pacjentów z HF — badania w poszukiwaniu AF.
Warto w tym miejscu zwrócić uwagę na algorytm H2FPEF dla rozpoznawania HFpEF, w którym za obecność AF pacjent otrzymuje 3 punkty. Wydaje się, że ten właśnie algorytm jest warty polecenia do stosowania w codziennej praktyce klinicznej również dla tych wszystkich, którzy mają utrudniony dostęp do oznaczeń NP.
Amyloidoza serca
W konsensusie eksperckim ACC 2023 amyloidoza serca wymieniana jest jako maska HF (tzw. HF mimics) [4]. Chociaż u części pacjentów prowadzi do wystąpienia objawów HF, to jednak jej leczenie jest zupełnie inne. Amyloidoza serca zwykle przebiega jako kardiomiopatia restrykcyjna, do której prowadzi odkładanie włókienek amyloidu w przestrzeni pozakomórkowej mięśnia serca. Dwa podstawowe typy amyloidozy to: amyloidoza AL, w której dochodzi do gromadzenia włókien amyloidu złożonych z monoklonalnych łańcuchów lekkich immunoglobulin, i amyloidoza TTR, w której włókna amyloidu zbudowane są z białka transtyretyny.
Postęp ostatnich lat umożliwił nieinwazyjną i dokładną diagnostykę amyloidozy ATTR opartą na metodzie scyntygraficznej, co powoduje, że amyloidoza ATTR jest coraz częściej rozpoznawana, zwłaszcza u osób starszych [13]. Aczkolwiek ATTR jest nadal nierozpoznawana u znacznej części pacjentów z HF, przede wszystkim HFpEF. Do najważniejszych objawów sugerujących amyloidozę [14] należy przerost lewej komory ≥12 mm + co najmniej jedno z:
- HF u chorych ≥65. roku życia,
- podwyższone stężenie NT-proBNP (nieproporcjonalne do zaawansowania HF),
- niskie lub prawidłowe ciśnienie tętnicze u wcześniej hipertensyjnych pacjentów,
- neuropatia czuciowa lub układu współczulnego,
- polineuropatia obwodowa,
- proteinuria,
- obustronny zespół cieśni nadgarstka,
- zerwanie ścięgna bicepsa,
- podwsierdziowe/śródścienne późne wzmocnienie kontrastowe z zastosowaniem gadolinu lub wzmocnienie frakcji objętości pozakomórkowej (MRI),
- zmniejszony strain podłużny z obrazem apical sparing (ECHO),
- zmniejszony woltaż QRS w EKG w stosunku do grubości ścian,
- pseudo Q w EKG,
- zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego (EKG),
- wywiad rodzinny.
Starość a HFpEF
Odsetek osób w podeszłym wieku zwiększa się w związku z globalnym wzrostem długowieczności. Niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory jest powszechna u osób w podeszłym wieku. Częstość występowania HF stopniowo wzrasta wraz z wiekiem, osiągając około 20% wśród osób powyżej 75. roku życia. Dlatego niektórzy autorzy uznają HF za zespół geriatryczny, który wiąże się z gorszym rokowaniem, dużą rezydualną niesprawnością oraz obecnością chorób współistniejących, które są powszechne w starszej populacji. Do częstych schorzeń w wieku starszym należą: nadciśnienie tętnicze, otyłość, cukrzyca, AF, choroba wieńcowa, bezdech senny, CKD, które powodują HFpEF lub z nią współistnieją [14].
W codziennej praktyce lekarskiej mogą występować trudności z rozróżnieniem fizjologicznego procesu starzenia z obecnością HFpEF u osoby starszej. Zmiany zachodzące podczas procesu starzenia w układzie sercowo- -naczyniowym przedstawiono w tabeli 6.
|
Lewa komora |
Przerost lewej komory, zachowana lub upośledzona funkcja rozkurczowa |
|
Prawa komora |
Zachowana frakcja wyrzutowa RV, dysfunkcja rozkurczowa, zmiana geometrii RVOT |
|
Przedsionki |
Powiększenie przedsionków, dysfunkcja mechaniczna, migotanie przedsionków |
|
Funkcja skurczowa |
Zmniejszenie maksymalnego rzutu serca, zmniejszona rezerwa pojemności minutowej serca |
|
Tętnice wieńcowe |
Dysfunkcja śródbłonka, miażdżyca |
|
Aktywność chronotropowa |
Zmniejszenie maksymalnej częstości pracy serca, zwiększona odpowiedź chronotropowa na stymulację beta-adrenergiczną |
|
Tkanka mięśniowa serca |
Włóknienie mięśnia sercowego spowodowane szkodliwym działaniem przewlekłej aktywacji neurohumoralnej |
|
Tętnice obwodowe |
Sztywność naczyń, dysfunkcja śródbłonka, nadciśnienie tętnicze, poszerzenia naczyń, tętniaki, nadciśnienie płucne |
|
Starzejące się serce |
HFpEF |
|
Objawy |
|
|
Łagodne nasilenie: Subiektywne zmęczenie Spadek tolerancji wysiłku Obniżenie nastroju |
Istotne nasilenie: Obiektywne zmniejszenie tolerancji wysiłku Duszność wysiłkowa/spoczynkowa Obrzęki obwodowe |
|
Choroby współistniejące |
|
|
Mało liczne Typowo otyłość |
Liczne CKD, COPD, anemia |
|
Towarzyszące choroby serca |
|
|
Mało liczne Typowo nadciśnienie tętnicze |
Liczne Typowo migotanie przedsionków Miażdżyca |
|
Echokardiografia |
|
|
Fizjologiczne zmiany związane z wiekiem Łagodne powiększenie przedsionków Mała objętość LV Zmniejszenie masy LV Łagodny przerost ścian LV Funkcja rozkurczowa typowa dla wieku |
Patologiczna przebudowa serca Istotne powiększenie przedsionków Zwiększenie objętości LV Zwiększenie masy LV Podwyższone ciśnienie napełniania LV Cechy dysfunkcji rozkurczowej |
|
Peptydy natriuretyczne |
|
|
Prawidłowe lub łagodnie podwyższone |
Istotnie podwyższone |
Różnice pomiędzy fizjologicznymi objawami towarzyszącymi procesowi starzenia a objawami w niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory (HFpEF, heart failure with preserved ejection fraction)
Różnice pomiędzy fizjologicznymi objawami towarzyszącymi procesowi starzenia a objawami w HFpEF przedstawiono w tabeli 6.
Starzenie się i wyżej wymienione schorzenia mogą inicjować przewlekłe ogólnoustrojowe zapalenie — proces, który prowadzi do przebudowy mięśnia sercowego i rozwoju HFpEF [16]. Natomiast specyfika grupy wiekowej i nakładanie się objawów chorób współistniejących powodują, że rozpoznanie HF jest często niedoszacowane u osób starszych [17].
Różnice zależne od płci w rozpoznawaniu HFpEF
W porównaniu z mężczyznami kobiety z HFpEF mają bardziej nasilone objawy duszności i częściej gorszą jakość życia [18]. Badanie fizykalne jest na ogół podobne u kobiet i mężczyzn z HFpEF, jednak testy diagnostyczne mogą ujawniać pewne różnice związane z płcią. Na przykład w obrazowaniu echokardiograficznym kobiety z HFpEF częściej mają bardziej nasiloną koncentryczną przebudowę lewej komory, której towarzyszą wyraźniej upośledzona relaksacja lewej komory i większa sztywność rozkurczowa w porównaniu z mężczyznami z HFpEF [19]. Przy bardziej koncentrycznej przebudowie kobiety mają zwykle mniejszy wymiar lewej komory, stąd często EF jest u nich wyższa niż u mężczyzn, co może skutkować niedoszacowaniem upośledzonej funkcji skurczowej lewej komory u kobiet. Ale warto podkreślić, że typowy chory z HFpEF to kobieta, w starszym wieku, skarżąca się na niską jakość życia, z licznymi chorobami współistniejącymi, jak nadciśnienie tętnicze, AF, otyłość, CKD, cukrzyca typu 2.
LECZENIE HFpEF
Po wynikach dwóch badań klinicznych — EMPEROR-Preserved [20] i DELIVER [21] — aktualizacja wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego opublikowana w 2023 roku uwzględnia w I klasie zaleceń (poziom wiarygodności A) inhibitory SGLT2 (empagliflozynę i dapagliflozynę) w leczeniu chorych z HFpEF w celu redukcji ryzyka hospitalizacji z powodu HF oraz zgonu sercowo-naczyniowego [22]. Korzyści kliniczne terapii tą grupą leków udokumentowano w krótkim czasie od rozpoczęcia leczenia, w tym również w zakresie poprawy jakości życia [20–23]. W I klasie zaleceń są również diuretyki dla pacjentów przewodnionych oraz leczenie przyczynowe HFpEF chorób współistniejących sercowo-naczyniowych i poza sercowo-naczyniowych [22]. Farmakoterapia HFpEF uwzględniająca przewodnienie, etiologię HF i choroby współistniejące była wymieniona w wytycznych ESC już w 2021 roku [2], co podkreślali również Eksperci Asocjacji Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego [24, 25]. Natomiast postępowanie w zależności od fenotypu HFpEF zostało szczegółowo opisane w 2023 roku w stanowisku trzech europejskich towarzystw naukowych [26]. W tabeli 7 przedstawiono zalecenia leczenia HFpEF.
|
Zalecenia |
Klasa |
Poziom wiarygodności |
|
Inhibitory SGLT2 (dapagliflozyna i empagliflozyna) są zalecane w celu redukcji ryzyka wystąpienia hospitalizacji z powodu HF oraz zgonu sercowo-naczyniowego |
I |
A |
|
Diuretyki są zalecane dla chorych z przewodnieniem w celu zmniejszenia objawów i cech niewydolności serca |
I |
C |
|
Leczenie etiologii, chorób sercowo-naczyniowych i poza sercowo-naczyniowych jest zalecane |
I |
C |
Natomiast po wynikach badania STEP-HFpEF [27], ogłoszonych po opublikowaniu aktualizacji wytycznych ESC, wydaje się, że proponowany przez Vermę i wsp. nowy algorytm terapeutyczny dla HFpEF i otyłości będzie kolejną nowością, polegającą na skojarzonej terapii z wykorzystaniem inhibitorów SGLT2 (w celu redukcji ryzyka zdarzeń) oraz agonistów receptora GLP-1 (semaglutyd) w celu poprawy jakości życia, zmniejszenia ograniczeń fizycznych i czynnościowych [28].
Podsumowując, rozpoznanie HFpEF jest procesem złożonym, wymagającym już na wczesnym etapie diagnostycznym ustalenia współistnienia zarówno chorób sercowo-naczyniowych, jak i poza sercowo-naczyniowych, które mogą powodować nakładanie się objawów, wpływać na stężenie peptydów natriuretycznych czy imitować HFpEF. Niemniej identyfikacja pacjenta z HFpEF w ambulatorium jest możliwa, a postępowanie diagnostyczne zgodne z przedstawionym algorytmem jest kluczowe dla ustalenia rozpoznania HFpEF. Po ustaleniu rozpoznania HFpEF oraz etiologii niezbędne jest wdrożenie leczenia.
Informacje o artykule
Konflikt interesów: ML — wykłady i badania kliniczne Boehringer Ingelheim, wykłady Astra Zeneca, wykłady Roche Diagnostics, Pfizer; AP — wykłady Boehringer Ingelheim, Astra Zeneca, Roche Diagnostics, Philips; ESM — wykłady Boehringer Ingelheim, Astra Zeneca, Pfizer; JN — wykłady Boehringer Ingelheim, Astra Zeneca, Roche Diagnostics; PR — wykłady Boehringer Ingelheim, Pfizer.
