WSTĘP

Już od ponad dwóch dekad poszukujemy nowych, dodatkowych sposobów farmakoterapii, wpływających na redukcję utrzymującej się wysokiej śmiertelności, która w przebiegu wstrząsu kardiogennego (CS, cardiogenic shock) i ostrej niewydolności krążeniowo-oddechowej sięga 40%–50%. Dlatego kolejnym krokiem jest rozwój innych metod leczenia, jak mechanicznie wspomaganie krążenia (MCS, mechanical circulatory support). Niestety, obecnie nie dysponujemy wystarczającą liczbą badań naukowych oraz jednoznacznych danych odnośnie do wyboru sposobu MCS, a także jasnymi wytycznymi, kiedy zastosować tego typu wspomaganie.

Wieloczynnikowa stratyfikacja strat/ryzyka i ewentualnych korzyści z zastosowania MCS wymaga multidyscyplinarnego podejścia Kardiogrupy, składającej się z kardiologa ogólnego, inwazyjnego, intensywisty, kardiochirurga oraz innych specjalistów, jeżeli sytuacja kliniczna tego wymaga. Współcześnie stosowane systemy MCS, dzięki zaawansowanym rozwiązaniom technologicznym, pozwalają przywrócić chorym pełną wydolność układu krążenia, przedłużając życie i skutecznie podnosząc jego dotychczasową jakość. Wytyczne postępowania amerykańskich i europejskich towarzystw naukowych wskazują na zasadność stosowania MCS u chorych zarówno z ostrą, jak i przewlekłą postacią niewydolności krążenia, u których wyczerpano możliwości leczenia farmakologicznego lub zabiegowego, celem częściowego lub całkowitego wsparcia komór serca i zapewnienia należnej perfuzji narządowej. Strategia postępowania powinna być zależna od etiologii choroby, chorób współistniejących, wywiadu socjalnego i rodzinnego, ale także od doświadczenia ośrodka. Wybór metody wspomagania krótko-, średnio- czy długoterminowego rodzaju wsparcia i jego zakresu zależy przede wszystkim od stanu chorego w momencie podejmowanej decyzji oraz planu leczenia docelowego. Dla części chorych MCS będzie terapią pomostową do transplantacji lub do kandydowania do przeszczepienia, dla innych — terapią tymczasową do oczekiwanej regeneracji serca (pomost do poprawy). Dla chorych z przeciwwskazaniami do transplantacji serca (OHT, orthotopic heart transplantation) — terapią docelową, a dla chorych z ostrą niewydolnością krążenia powikłaną nagłym zatrzymaniem krążenia i niepewnym rokowaniem — pomostem do dalszych decyzji.

W poniższym stanowisku ekspertów omówiono aktualne sposoby MCS, a także postępowanie z pacjentami na oddziałach intensywnej terapii kardiologicznej, którzy wymagają takiej terapii.

KWALIFIKACJA CHORYCH DO MECHANICZNEGO WSPOMAGANIA KRĄŻENIA

Wstrząs kardiogenny w przebiegu ostrego zespołu wieńcowego

W ostrych zespołach wieńcowych wskazania do zastosowania MCS obejmują przede wszystkim CS w przebiegu świeżego zawału serca opornego na leczenie farmakologiczne. Dostępnych jest wiele urządzeń, ale trzy najpopularniejsze to kontrapulsacja wewnątrzaortalna (IABP, intra-aortic balloon pump), przezskórne urządzenia wspomagające — Impella, TandemHeart i inne, a także żylno-tętnicze pozaustrojowe natlenianie membranowe (VA-ECMO, venoarterial extracorporeal membrane oxygenation). Mogą być one stosowane w różnych konfiguracjach, samodzielnie lub w połączeniu ze sobą i mogą zapewniać wsparcie prawej i/lub lewej komory serca. Według aktualnych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC, European Society of Cardiology), u pacjentów z CS opornym na leczenie lekami wazopresyjnymi/inotropowowymi należy rozważyć wczesne krótkoterminowe wspomaganie MCS jako pomostowanie do poprawy lub do dalszych decyzji o długoterminowym zastosowaniu MCS, przeszczepieniu serca lub zaprzestaniu terapii [1, 2]. Zastosowanie IABP można rozważyć u pacjentów z CS jako leczenie mechanicznego powikłania ostrego zawału serca lub jako pomost do decyzji o długotrwałym MCS lub przeszczepieniu serca. Rutynowe zastosowanie IABP u pacjentów z CS po zawale serca nie jest jednak zalecane.

Przeprowadzone dotychczas badania, zarówno obserwacyjne, jak i randomizowane, nie wykazały ewidentnych korzyści z zastosowania MCS w zakresie poprawy przeżycia u chorych we wstrząsie zawałowym. Dlatego też w chwili obecnej, czekając na wyniki kolejnych badań, wydaje się, że najwłaściwszym podejściem do wyboru i zastosowania MCS jest stworzenie w każdym z ośrodków szczegółowego protokołu postępowania u chorych z CS w przebiegu świeżego zawału serca. Wydaje się, że optymalnym momentem wdrożenia MCS jest „klasyczny” CS (stadium C według klasyfikacji Society for Cardiovascular Angiography and Interventions), w tym stężenia mleczanów >2 mmol/l, jeszcze przed wystąpieniem objawów zaawansowanej niewydolności wielonarządowej. Co do wyboru pomiędzy przezskórnym urządzeniem wspomagającym i VA-ECMO decydować powinno w pierwszej kolejności doświadczenie ośrodka, związane zarówno z podłączeniem urządzenia, jak i prowadzeniem chorych w trakcie MCS w warunkach oddziału intensywnej terapii kardiologicznej oraz, w drugiej kolejności, dostępność metody.

Ostra niewydolność serca

Według najnowszych wytycznych ESC krótkoterminowe zastosowanie urządzeń do MCS może być konieczne u pacjentów z ostrą niewydolnością serca (AHF, acute heart failure) w celu zwiększenia rzutu serca i poprawy perfuzji narządów [2]. Krótkoterminowe zastosowanie MCS można rozważyć jako pomost do poprawy lub pomost do dalszych decyzji [2]. Ostatnie badania wykazały, że w przypadku wczesnej implantacji urządzeń do MCS, zastosowanie ustalonych algorytmów standardowego postępowania opartego na podejściu zespołowym wraz ze szczegółowym monitorowaniem pacjenta (inwazyjne monitorowanie hemodynamiczne, pomiar stężenia mleczanów, wskaźniki niewydolności narządowej) może się wiązać z poprawą przeżycia [3].

W pierwszej kolejności MCS należy rozważyć u pacjentów z AHF/CS w przypadkach o dużym potencjale odwracalności, na przykład w przebiegu zapalenia mięśnia sercowego, kardiomiopatii połogowej czy zespołu takotsubo [2]. Trudność polega na wyborze rodzaju urządzenia, gdyż brak jest przekonujących danych z dużych badań randomizowanych. Mimo że wytyczne nie zalecają IABP do rutynowego stosowania w CS [2], można rozważyć zastosowanie tej metody u pacjentów z niestabilnością hemodynamiczną, zwłaszcza o etiologii poza niedokrwiennej i w przypadku braku odpowiedzi na leczenie, jako pomost do poprawy lub pomost do dalszych decyzji. Małe randomizowane badania porównujące IABP z innymi urządzeniami do krótkotrwałego MCS nie przyniosły jednoznacznych wyników [4]. W CS urządzenia Impella i TandemHeart przynoszą większe korzyści hemodynamicznie niż IABP, jednak nie przekłada się to na zwiększenie przeżywalności [5] i IABP nadal pozostaje najczęściej stosowanym MCS. Brakuje wysokiej jakości dowodów dotyczących zastosowania Impelli w CS o innej etiologii niż świeży zawał serca.

Wysoki stopień obukomorowego wspomagania krążenia w szerokim spektrum sytuacji klinicznych zapewnia VA-ECMO, dlatego jest coraz częściej MCS pierwszego wyboru [6, 7]. Istnieją dane wskazujące na korzyści płynące ze stosowania VA-ECMO w połączeniu z IABP u pacjentów z CS w postaci zmniejszenia śmiertelności oraz możliwości szybszego odłączenia ECMO [8]. Również zastosowanie Impelli u pacjentów z VA-ECMO (ECMELLA) może poprawić wyniki leczenia [9]. Ponadto MCS (ECMO, Impella RP) można rozważyć również w izolowanej ostrej niewydolności prawej komory [10, 11].

KRÓTKOTRWAŁE MECHANICZNE WSPOMAGANIE KRĄŻENIA W ZABIEGACH KARDIOLOGII INTERWENCYJNEJ

Przezskórne mechaniczne wspomaganie lewej komory (LVAD, left ventricular assist device) w zabiegach kardiologii interwencyjnej jest stosowane zarówno ze wskazań pilnych, jak i planowych. Wskazania pilne wynikają ze stanu klinicznego i opisano je we wcześniejszych rozdziałach niniejszego dokumentu. Dotyczą one przed wszystkim pacjentów z CS lub ostrą niewydolnością serca o podłożu niedokrwiennym, wymagających jednocześnie interwencji w zakresie tętnic wieńcowych.

Konieczność stosowania urządzeń wspomagających pracę lewej komory w trakcie planowych zabiegów kardiologii interwencyjnej wynika ze zmieniającej się charakterystyki pacjentów poddawanych przezskórnym interwencjom wieńcowym (PCI, percutaneous coronary intervention). Ujednoliconej definicji przezskórnych interwencji wysokiego ryzyka (CHIP, complex and high-risk indicated PCI) do tej pory nie opracowano. Niemniej jednak, w ostatnich latach wyodrębniono szereg czynników, które wiążą się ze zwiększonym ryzykiem zabiegu (tab. 1) [10, 12]. W zaawansowanej chorobie naczyń obwodowych można rozważyć alternatywny dostęp naczyniowy, na przykład z wykorzystaniem tętnicy podobojczykowej lub pachowej. Zastosowanie pompy osiowej jest przeciwwskazane u pacjentów z zaawansowanym zwężeniem zastawki aortalnej lub umiarkowanym/zaawansowanym stopniem niedomykalności zastawki aortalnej. Kwalifikacja do zastosowania przezskórnego LVAD w trakcie CHIP powinna odbywać się z ramach Kardiogrupy. W dyskusji należy uwzględnić wielkość rzutu serca, schorzenia współistniejące, czas trwania wspomagania, ryzyko zdarzeń krwotocznych oraz niedokrwiennych związanych z planowaną interwencją wieńcową i stosowanym urządzeniem, w tym ryzyko powikłań miejscowych.

Powikłania miejscowe (krwawienia, krwiaki, niedokrwienie kończyny) stanowią istotne ograniczenie stosowania przezskórnego LVAD. Dlatego też istotne jest prawidłowe wykonanie wkłucia oraz właściwe zabezpieczenie hemostazy po zabiegu. Należy pamiętać, że ryzyko powikłań rośnie wraz z czasem trwania wsparcia lewej komory. Dlatego w przypadku planowych zabiegów CHIP optymalne jest usunięcie urządzenia po zakończeniu zabiegu. Rodzaje dostępnych przezskórnych urządzeń, porównanie ich cech i wpływu na hemodynamikę przedstawiono w tabeli 2.

Średnio- i długoterminowe mechaniczne wspomaganie krążenia

Głównie ze względu na bardzo dobre odległe wyniki leczenia OHT pozostaje wciąż terapią z wyboru dla chorych cierpiących z powodu krańcowej niewydolności serca. Mechaniczne wspomaganie krążenia, w szczególności pompy centryfugalne o przepływie ciągłym wspomagające lewą komorę serca, dzięki bardzo zaawansowanej technologii, pozwalają dziś na uzyskanie wyników leczenia porównywalnych z OHT w obserwacji nawet 5-letniej. Biorąc pod uwagę ograniczoną liczbę dawców narządów, różnice między strategią „pomostowania do transplantacji” a „leczeniem docelowym” coraz mocniej się zacierają, a tendencja ta będzie coraz silniej zaznaczona w przyszłości. W tabeli 3 podsumowano MCS jako pomost do OHT.

NATLENIANIE MEMBRANOWE Z PUNKTU WIDZENIA KARDIOLOGA INTERWENCYJNEGO, INTENSYWISTY ORAZ KARDIOCHIRURGA

Punkt widzenia kardiologa interwencyjnego

W kardiologii interwencyjnej dominuje zgodna opinia o potrzebie dysponowania skutecznym mechanicznym urządzeniem MCS w dwóch sytuacjach klinicznych: w trakcie PCI w zawale serca powikłanym CS oraz podczas CHIP. Od czasu opublikowania wyników badania IABP-SHOCK II, które pokazało istotne ograniczenia IABP, nastąpił wzrost zainteresowania i wykorzystania innych niż kontrapulsacja wewnątrzaortalna urządzeń MCS, w tym VA-ECMO [13, 14].

Żylno-tętnicze pozaustrojowe natlenianie membranowe to technika wywodząca się z kardiochirurgii, która stała się niezbędnym elementem nowoczesnej intensywnej terapii. W Polsce znakomita większość urządzeń znajduje się na oddziałach kardiochirurgii i intensywnej terapii, poza pracownią hemodynamiki. Czas uznawany jest za kluczowy czynnik w interwencyjnym leczeniu zawału serca z uniesieniem odcinka ST oraz CS. Uruchomienie VA-ECMO w pracowni hemodynamiki wymaga jednak podejmowania natychmiastowych decyzji oraz świetnej współpracy wewnątrzszpitalnej, opartej na prostych i klarownych algorytmach postępowania. Niestety wykorzystanie VA-ECMO jest utrudnione przez brak wytycznych. Ponadto przedłużone zastosowanie VA-ECMO u pacjentów z CS zwiększa obciążenie następcze, a u niektórych pacjentów brak opróżnienia lewej komory skutkuje jej postępującym przeciążeniem, które prowadzi do ostrej niewydolności lewokomorowej. W takich przypadkach konieczne jest przezskórne uzupełniające lub pomocnicze odciążanie lewego serca za pomocą pompy osiowej (tj. Impella), co może się przełożyć na poprawę przeżywalności oraz obniżenie odległego ryzyka niewydolności serca spowodowanej przeciążeniem lewej komory. Jednak zastosowanie takiej strategii MCS u pacjentów z CS wiąże się z dodatkowym ryzykiem, zwłaszcza powikłań naczyniowych. Krwawienie do przestrzeni zaotrzewnowej, rozerwanie tętnicy udowej spowodowane użyciem kaniuli o dużej średnicy oraz niedokrwienie kończyny wiąże się z częstszą koniecznością wykonania transfuzji krwi oraz większym ryzykiem ostrego uszkodzenia nerek. Dlatego zdecydowanie zaleca się, aby zabieg został przeprowadzony z udziałem chirurga naczyniowego oraz z użyciem odpowiednich urządzeń zabezpieczających. Podsumowując, należy podkreślić, że podejście łączone jest bardzo złożone, ale też opłacalne z punktu widzenia kosztów, jednak liczba badań potwierdzających te korzyści jest ograniczona [9, 15].

Podjęcie decyzji, czy pacjent wymaga wspomagania hemodynamicznego podczas CHIP, nie jest łatwe, zaś powszechnie stosowane systemy oceny ryzyka (Euroscore II, Syntax I i II) mają niewielką, jedynie pomocniczą wartość. Z jednej strony należy rozważyć indywidualną charakterystykę pacjenta, czyli choroby współistniejące, funkcję lewej komory, przebyte rewaskularyzacje, oczekiwany czas i stopień złożoności interwencji wieńcowej, z drugiej strony trzeźwo i rzeczowo ocenić możliwości zabiegowe w bardzo trudnych sytuacjach (rotablacja, leczenie przewlekłego zamknięcia tętnicy wieńcowej czy dystalnego pnia lewej tętnicy wieńcowej). W tym miejscu należy wspomnieć o powikłaniu, jakim jest niedokrwienie kończyny oraz możliwości jego zapobiegania (zarówno Impella, jak i ECMO) poprzez nakłucie tętnicy techniką antegrade poniżej miejsca dużego dostępu naczyniowego i połączenia koszulki naczyniowej z drugim dostępem tętniczym, co umożliwia napływ krwi do kończyny. Ważne jest też zabezpieczenie procedury usunięcia urządzenia przez chirurga naczyniowego lub użycie systemu hemostatycznego.

Podstawowe zagadnienia dotyczące wyboru wspomagania z punktu widzenia kardiologa inwazyjnego w zależności od sytuacji klinicznej przedstawiono w tabeli 4.

Punkt widzenia intensywisty

Do typowych wskazań ECMO należą: oporny CS, masywny zator płucny, zatrzymanie krążenia, zatrucie lekami kardiotoksycznymi, głęboka hipotermia [16]. Wykazano, że wdrożenie VA-ECMO w trakcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej pozwala zwiększyć przeżycie w populacji pacjentów szpitalnych z 20% do 40% [17]. Należy pamiętać, że wdrożenie ECMO nie leczy, daje jedynie więcej czasu na podjęcie interwencji terapeutycznych, mających odwrócić proces, który doprowadził do niewydolności narządu.

Kluczem do skutecznego prowadzenia terapii VA-ECMO jest zachowanie wysokiego poziomu ogólnego intensywnej terapii, realizowanego poprzez ustawiczne szkolenie personelu wraz z analizą efektów terapii i niepowodzeń [18]. Intensywista w centrum ECMO jest odpowiedzialny za optymalizację przepływów w układzie ECMO i codzienną echokardiograficzną oceną jakości opróżniania lewej komory. Posiadanie gotowego planu odbarczenia lewej komory różnymi metodami wraz z biegłością w prowadzeniu inwazyjnej wentylacji mechanicznej oraz umiejętnością rozpoznania i niwelacji skutków hipoksemii różnicowej są kolejnymi cechami determinującymi powodzenie terapii VA-ECMO [19]. W celu odbarczenia lewej komory podczas VA-ECMO najczęściej wykorzystuje się IABP, przezskórne LVAD (Impella), septostomię przedsionkową lub bezpośrednie chirurgiczne odciążenie LV. Ostatnim istotnym elementem pozostaje wiedza z zakresu eskalacji terapii VA-ECMO (LVAD, OHT) oraz gotowość do podjęcia świadomej jej deeskalacji.

Punkt widzenia kardiochirurga

W kardiochirurgii VA-ECMO może być stosowane jako wsparcie układu krążenia w pokardiotomijnych zespołach małego rzutu i terapii opornego CS [20] (w skali Society for Cardiovascular Angiography and Interventions Clinical Expert Consensus Statement on the Classification of Cardiogenic Shock — D-eteriorating, E-xtremis). Zastosowanie to ma miejsce bezpośrednio śródoperacyjnie z powodu ciężkiej niewydolności krążenia, w przypadku braku możliwości odłączenia krążenia pozaustrojowego po wykonanej procedurze lub w przebiegu zespołu małego rzutu, który wystąpił w bezpośrednim przebiegu pooperacyjnym. Zazwyczaj stosuje się go jako pomost do regeneracji mięśnia sercowego, w niektórych przypadkach jako pomost do decyzji o dalszym sposobie leczenia — wszczepienie LVAD lub OHT. Najczęstszym powikłaniem pokardiotomijnego ECMO jest istotne krwawienie — prawie połowa chorych wymaga reinterwencji chirurgicznej. Pokardiotomijne ECMO wiąże się z niskim przeżyciem. Śmiertelność szpitalna wynosi 70%, a 5-letnie przeżycie 15%.

Pozaustrojowe natlenianie membranowe może być również stosowane jako MCS — krótkoterminowe wspomaganie krążenia u pacjentów w 1. i 2. stopniu skali INTERMACS, przy braku przeciwwskazań i przy możliwości zastosowania wspomagania długoterminowego lub kwalifikacji do przeszczepienia serca [16]. Przedoperacyjne zastosowanie ECMO ma na celu uzyskanie stabilizacji pacjenta z CS przed zabiegiem operacyjnym. Poprzez przywrócenie rzutu z pompy pozwala na wyrównanie funkcji narządowej (głównie nerek i wątroby), wyrównanie ewentualnej skazy krwotocznej, całościową ocenę i analizę stanu pacjenta przed ostatecznymi decyzjami co do sposobu dalszego postępowania.

Stosowanie VA-ECMO może prowadzić do rozwoju tak zwanego zespołu Harlequina, który jest związany z różnicą w utlenowaniu krwi między dolną a górną częścią ciała. Górna część ciała otrzymuje słabo natlenioną krew pompowaną przez serce, natomiast do dolnej części pompowana jest dobrze natleniona krew z ECMO. Granica zależy od stosunku pojemności minutowej serca do napływu z ECMO. Rozwiązaniem jest zmiana położenia kaniuli powrotnej bliżej serca (np. w prawej tętnicy podobojczykowej), kaniulacja centralna (poprzez torakotomię) lub założenie dodatkowej kaniuli dożylnej (tzw. ECMO żylno-tętniczo-żylne).

MONITOROWANIE HEMODYNAMICZNE CHOREGO Z MECHANICZNYM WSPOMAGANIEM KRĄŻENIA

Monitorowanie czynności układu krążenia u chorych w stanie ciężkim, zwłaszcza w przebiegu ostrej niewydolności krążenia w fazie CS, odgrywa fundamentalną rolę nie tylko w diagnostyce, ale także w procesie optymalizacji i oceny skuteczności leczenia. Dotychczas nie wykazano jednak istotnej przewagi pomiędzy technikami inwazyjnymi a mało- bądź nieinwazyjnymi w kontekście korzystnego wpływu na poprawę wyników leczenia [21, 22]. Wydaje się, że dobór metody oceny układu krążenia u chorych w stanie ciężkim zgodnie z dostępnymi rekomendacjami powinien uwzględniać przede wszystkim precyzyjną ocenę kliniczną, dostępność oraz doświadczenie w stosowaniu określonej techniki monitorowania hemodynamicznego. Zaawansowane monitorowanie pacjenta obejmuje zastosowanie zarówno metod nieinwazyjnych, jak i ciągłego inwazyjnego monitorowania parametrów hemodynamicznych. Techniki nieinwazyjne obejmują ocenę kliniczną: pomiar ciśnienia krwi, rytmu serca, diurezy, parametrów metabolicznych, echokardiografię przezprzełykową oraz przezklatkową, kardioimpedancję oraz nieinwazyjny pomiar ciśnienia fali tętna. Monitorowanie inwazyjne za pomocą cewnika tętniczego, dożylnego centralnego cewnika naczyniowego oraz cewnika w tętnicy płucnej umożliwia pomiar ciśnienia tętniczego, ciśnień wewnątrzsercowych, poziomu gazów we krwi oraz wskaźnika sercowego (inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego krwi, pomiar ciśnienia żylnego, cewnikowanie prawego serca [za pomocą termodylucji, ciągłego monitorowania rzutu minutowego serca, monitorowania saturacji krwi żylnej mieszanej], termodylucja przezpłucna [metodą PICCO z ciągłą analizą fali tętna oraz metodą LIDCO z użyciem chlorku litu oraz ciągłą analizą fali tętna], metoda Ficka). Ponadto w niektórych przypadkach konieczny jest także pomiar ciśnienia wewnątrzbrzusznego w celu oceny ciśnienia perfuzji narządów [23–26]. Należy zauważyć, że metoda monitorowania hemodynamicznego sama w sobie nie poprawi rokowania pacjenta: zastosowanie każdej z wymienionych metod musi się wiązać z podejmowaniem właściwych decyzji dotyczących leczenia. Nie istnieją optymalne wartości parametrów hemodynamicznych, które miałyby zastosowanie u wszystkich pacjentów. Poszczególne parametry należy dobierać i łączyć w zależności od stanu klinicznego pacjenta. Przykład zmian hemodynamicznych spowodowanych różnymi formami wspomagania krążenia przedstawiono w tabeli 5 [27], zaś w tabeli 6 przedstawiono zakres badanych parametrów przy wykorzystaniu różnych technik badania.

Zgodnie z Konsensusem Europejskiego Towarzystwa Intensywnej Terapii (Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task Force of the European Society of Intensive CareMedicine) [28] ocenę hemodynamiki układu krążenia u chorych we wstrząsie rekomenduje się w celu identyfikacji rodzaju wstrząsu w przypadku niejasnego obrazu klinicznego, wyboru interwencji terapeutycznej oraz oceny odpowiedzi na leczenie.

Wydaje się, że w obliczu niejednoznacznych danych dotyczących wyboru optymalnej techniki monitorowania, oczekiwanych korzyści z zastosowania w rozumieniu wpływu na rokowanie cele te wydają się uzasadnionymi klinicznie. Podsumowanie inwazyjnego monitorowania hemodynamiki opartego na wytycznych zawarto w tabeli 7.

FARMAKOTERAPIA WSPOMAGAJĄCA

Chorzy na oddziałach intensywnej terapii leczeni z wykorzystaniem MCS wymagają stosownej farmakoterapii. Właściwe wypełnienie łożyska naczyniowego, wsparcie ino-/wazoaktywne, leki zapobiegające wystąpieniu powikłań krwotocznych i zakrzepowo-zatorowych to niezbędne elementy leczenia farmakologicznego. Wykaz najczęściej stosowanych leków wazoaktywnych z przedstawieniem ich działania na mięsień sercowy i układ naczyniowy przedstawiono w tabeli 8 [29].

Leki najczęściej stosowane w codziennej praktyce klinicznej, jak dopamina, dobutamina, noradrenalina czy adrenalina, mają stosunkową niską klasę zaleceń opartą na opinii ekspertów. Stosowanie leków działających inoaktywnie powinno się ograniczać do pacjentów ze słabą perfuzją narządową. Jednak schematy leczenia są różne i zależą od założonych celów leczenia. Autorzy wytycznych ESC postępowania w ostrej niewydolności serca wymieniają dobutaminę jako lek zalecany do stosowania w celu zwiększenia rzutu serca u chorych we wstrząsie (klasa zaleceń IIb, poziom wiarygodności C) [2]. W celu utrzymania skurczowego ciśnienia tętniczego w sytuacji przetrwałej hipoperfuzji autorzy wytycznych preferują noradrenalinę w stosunku do dopaminy (klasa zaleceń IIb, poziom wiarygodności B) [2]. Wazopresyna i jej analogi mają mniejszy wpływ naczynioobkurczający na krążenie płucne, dlatego też ich zastosowanie może być korzystniejsze w przypadku CS i ostrej prawokomorowej niewydolności serca [30].

W ostatnich latach wzrasta zainteresowanie landiololem, jako ultrakrótkodziałającym β-adrenolitykiem stosowanym dożylnie, ponad 250-krotnie większej selektywności β1/β2. Dotychczas udowodniono jego korzystne działanie u pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca i tachyarytmiami nadkomorowymi celem kontroli częstości rytmu serca [31].

ZNACZENIE MONITOROWANIA ECHOKARDIOGRAFICZNEGO

Echokardiografia przezklatkowa (TTE, transthoracic echocardiography), jak również przezprzełykowa są podstawowymi metodami służącymi do ustalenia wskazań lub przeciwskazań do zastosowania MCS oraz monitorowania leczenia ze względu na dostępność, powtarzalność, nieinwazyjny charakter oraz możliwość wykonania badania przyłóżkowo. Echokardiografia przezklatkowa w większości przypadków jest również wystarczająca do monitorowania i oceny prawidłowej implantacji systemu Impella 2,5 i CP. Ocena echokardiograficzna prawidłowego ułożenia urządzenia powinna być wykonana podczas zabiegu implantacji, jak również okresowo w trakcie dalszego monitorowania [10]. Wskazana jest również kontrola funkcji lewej i prawej komory serca. Celem monitorowania wspomagania VA-ECMO w większości przypadków również wystarczające jest TTE. Monitorowanie chorego z implantowanym urządzeniem do długoterminowego wspomagania krążenia za pomocą echokardiografii w szczególności pozwala na identyfikację powikłań w okresie pooperacyjnym i w obserwacji odległej, a także jest użyteczne w optymalizacji ustawień urządzenia oraz ocenie poprawy funkcji mięśnia sercowego. Przeciwwskazania do zastosowania poszczególnych typów MCS możliwe do oceny w badaniu echokardiograficznym przedstawiono w tabeli 9.

WENTYLACJA MECHANICZNA U PACJENTÓW ZE WSTRZĄSEM KARDIOGENNYM

Konieczność zastosowania wentylacji mechanicznej u pacjentów z ostrą dekompensacją układu krążenia wynika z ostrej hipoksemicznej niewydolności oddechowej, nadmiernego wysiłku oddechowego, niestabilności elektrycznej lub potrzeby wykonania przezskórnej czy chirurgicznej interwencji [5]. Rozpoczęcie tej terapii u pacjentów z zawałem serca jest jednak związane z istotnym, sięgającym 50% wzrostem śmiertelności [32, 33].

Pomimo znacznego odsetka pacjentów wymagających wspomagania oddechu w przebiegu zawału serca i CS istnieje niewiele danych naukowych wskazujących na idealny model wentylacji mechanicznej w tej grupie pacjentów. Odnosi się to szczególnie do odpowiedniego zastosowania wentylacji z dodatnimi ciśnieniami, którego nieumiejętne ustawienia mogą prowadzić do pogorszenia stanu chorego. Wentylacja nieinwazyjna znajduje szerokie zastosowanie u przytomnych pacjentów z ostrą skurczową niewydolnością serca i ostrą niewydolnością oddechową, powodując poprawę parametrów hemodynamicznych, oddechowych i gazometrycznych. Chociaż u chorych z CS zwykle stosowana jest inwazyjna wentylacja mechaniczna, to wentylacja nieinwazyjna może być bezpieczną i coraz częściej stosowaną opcją wspomagania wentylacji u chorych przytomnych [34].

Tlenoterapia wysokoprzepływowa wydaje się nieskuteczna w ostrej fazie CS, ale może być przydatna w procesie odzwyczajania od respiratora, ponieważ pozwala na skrócenie czasu inwazyjnej wentylacji mechanicznej [35, 36]. Terapia stałym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych jest dość prostą metodą, która może być przydatna w leczeniu przedszpitalnym i w słabo wyposażonych ośrodkach [35]. Nieinwazyjne wspomaganie oddechu dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych powinno być najbardziej skuteczną metodą wentylacji nieinwazyjnej [34, 37], zwłaszcza u pacjentów z hiperkapnią [38, 39].

Ponieważ pacjenci z niewydolnością oddechową są niestabilni hemodynamicznie, wentylacja inwazyjna jest najczęstszą opcją terapeutyczną w tej populacji. W niedawno opublikowanym badaniu TRIUMPH wykazano, że 1-godzinne opóźnienie wentylacji mechanicznej u pacjentów z CS wiąże się ze znacznym wzrostem 30-dniowej śmiertelności [29].

Zastosowanie wentylacji mechanicznej i pośrednich poziomów dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego (PEEP, positive end-expiratory pressure) u pacjentów z CS u większości chorych przynosi korzyści związane z poprawą utlenowania oraz parametrów hemodynamicznych. Jednak w przypadku pacjentów, u których funkcja lewej komory jest zależna od obciążenia wstępnego, z zawałem prawej komory lub hipowolemią, wskazana jest ostrożność oraz optymalizacja preload. Postępowanie z PEEP w zależności od etiologii wstrząsu oraz algorytm stosowania PEEP w CS przedstawiono na rycinie 1.

Rycina 1. Podsumowanie wentylacji PEEP względem etiologii wstrząsu oraz algorytm zastosowania PEEP u pacjentów we wstrząsie kardiogennym. Skróty: BP (blood pressure), ciśnienie tętnicze krwi; CO (cardiac output), rzut serca; CS (cardiogenic shock), wstrząs kardiogenny; LV (left ventricular), lewa komora; PEEP (positive end-expiratory pressure), dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe

POWIKŁANIA MECHANICZNEGO WSPOMAGANIA KRĄŻENIA

Krwawienia, incydenty zakrzepowo-zatorowe oraz w mniejszym stopniu infekcje i hemoliza wydają się najpoważniejszymi powikłaniami MCS. Nie dysponujemy aktualnie randomizowanymi badaniami porównującymi systemy do wspomagania, co nie pozwala na jednoznaczne określenie, które są najbezpieczniejsze lub też obarczone największym ryzykiem powikłań. Z dostępnych rejestrów i metaanaliz wynika, że zastosowanie IABP wiąże się najczęściej z najmniejszą liczbą powikłań — zarówno miejscowych związanych z dostępem naczyniowym, jak i obwodowych związanych z niedokrwieniem kończyn, ośrodkowego układu nerwowego, nerek i jelit, a także ogólnoustrojowych (infekcje) [10]. Impella daje porównywalną lub nieznacznie większą częstość powikłań miejscowych, obwodowych i ogólnoustrojowych w porównaniu z IABP, podczas gdy ECMO zdaje się ich dawać najwięcej (tab. 10) [13, 40–50].