Artykuł oryginalny
Anna Pyszora1, Andrzej Karnowski2, 3, Małgorzata Krajnik1
1Katedra
i Zakład Medycyny Paliatywnej, Collegium Medicum
Uniwersytetu im. Mikołaja Kopernika w Bydgoszczy, Polska
2Zakład Opiekuńczo-Leczniczy w Chełmnie,
Polska
3Ośrodek Wentylacji Domowej
w Bydgoszczy, Polska
-------------------------------------------------
Wpływ rehabilitacji na funkcjonowanie chorych na stwardnienie boczne zanikowe – badanie pilotażowe
Przedrukowano za zgodą z: Advances in Paliative Medicine 2012; 11, 1: 31–42
Streszczenie
Wstęp. Stwardnienie boczne zanikowe (SLA) jest szybko postępującym schorzeniem neurologicznym, w którym dochodzi do stopniowego pogorszenia funkcji motorycznych. Rehabilitacja jest jednym z elementów leczenia objawowego pacjentów z SLA.
Celem badania była ocena wpływu rehabilitacji na funkcjonowanie pacjentów z SLA w zakresie czynności życia codziennego.
Materiał i metody. W badaniu pilotażowym wzięło udział 10 pacjentów z SLA. Badanie polegało na wypełnieniu przez pacjenta kwestionariusza składającego się z pięciu części: informacji ogólnej, skali oceny czynnościowej w SLA ALSFRS, skali oceny nasilenia objawów (ESAS), zmodyfikowanej wersji szpitalnej skali oceny lęku i depresji (HADS-M) oraz części oceniającej wpływ rehabilitacji na funkcjonowanie pacjenta.
Wyniki. Większość pacjentów stwierdzała, że rehabilitacja pomaga im w oddychaniu, łagodzi ból i poprawia jakość snu. Obserwowano także poprawę stanu psychicznego u większości chorych. Na podstawie odpowiedzi udzielanych przez pacjentów można wnioskować, że leczenie często powodowało jedynie minimalną poprawę lub brak poprawy w zakresie takich czynności, jak chodzenie, wchodzenie i schodzenie po schodach, pisanie lub przygotowywanie posiłków.
Wnioski. Rehabilitacja powinna być elementem leczenia objawowego u pacjentów z SLA, choćby ze względu na wykazaną w badaniu poprawę stanu psychicznego, mimo iż w wielu przypadkach leczenie to przynosi bardzo niewiele korzyści w znaczeniu ogólnym. Informacje zawarte w niniejszej pracy mogą być istotne dla opiekunów i fizjoterapeutów pracujących z pacjentami, ponieważ mogą być pomocne w podejmowaniu właściwych decyzji dotyczących poprawy komfortu i jakości życia pacjenta.
Medycyna Paliatywna w Praktyce 2013; 7, 1: 11–20
Słowa kluczowe: SLA, rehabilitacja, fizjoterapia
Wprowadzenie
Stwardnienie boczne zanikowe (SLA, sclerosis lateralis amyotrophica) jest szybko postępującym schorzeniem neurologicznym, w którym dochodzi do uszkodzenia górnego i dolnego neuronu ruchowego [1]. Choroba ta cechuje się stopniowym pogarszaniem się czynności motorycznych, powodując istotne ograniczenie aktywności w życiu codziennym. Ponieważ SLA jest schorzeniem nieuleczalnym, najważniejszym elementem opieki nad pacjentami jest leczenie dokuczliwych objawów, zaburzających normalne funkcjonowanie pacjenta [2]. Jednym z elementów leczenia objawowego jest rehabilitacja [3]. Do jej zadań należy zazwyczaj utrzymanie optymalnej sprawności fizycznej i łagodzenie negatywnych skutków ograniczonej aktywności ruchowej. Rehabilitacja musi być zaplanowana indywidualnie dla każdego pacjenta, z uwzględnieniem stopnia nasilenia choroby i związanych z nią ubytków neurologicznych [4, 5].
Celem badania była ocena kliniczna chorych na SLA i ocena postrzeganego przez pacjenta wpływu rehabilitacji na funkcjonowanie w zakresie czynności życia codziennego.
Materiał i metody
Pacjenci
Badanie zostało przeprowadzone wśród pacjentów znajdujących się pod opieką dwóch placówek: Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego w Chełmnie i Ośrodka Wentylacji Domowej w Bydgoszczy Uzyskano zgodę komisji bioetycznej Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu na przeprowadzenie badania. Przed przystąpieniem do badania, każdy z pacjentów udzielił pisemnej zgody na udział. Do opisanego badania pilotażowego włączono ogółem 10 pacjentów: ośmiu z Ośrodka Wentylacji Domowej w Bydgoszczy i dwóch z Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego w Chełmnie.
Metody
Każdy z pacjentów został poproszony o wypełnienie – we współpracy z badaczem – specjalnego kwestionariusza, który obejmował:
ogólne informacje o pacjencie;
skalę ALSFRS (Amyotrophic Lateral Sclerosis Functional Rating Scale) [6];
skalę ESAS (Edmonton Symptom Assessment Scale) [7];
skalę HADS-M (Hospital Anxiety and Depression Scale – Modified Version) [7];
ocenę wpływu rehabilitacji na funkcjonowanie pacjenta;
ocenę zadowolenia pacjenta z programu rehabilitacji.
Wyniki
Badaniem objęto 10 pacjentów, w tym 3 mężczyzn i 7 kobiet. Średnia wieku wynosiła 54,2 ± 12,26 lat. Czas od rozpoznania choroby do momentu przeprowadzania kwestionariusza oceny wynosił ponad 3 lata u 6 pacjentów, mniej niż rok u 2 pacjentów, 1–2 lata u jednego pacjenta i 2–3 lata u jednego pacjenta. Tylko jedna osoba była zatrudniona w niepełnym wymiarze godzin, natomiast pozostałe nie były aktywne zawodowo.
Drugą część kwestionariusza stanowiła ocena funkcjonowania pacjenta w skali ALSFRS (tab. 1). Ogółem 5 pacjentów było w stanie wykonywać takie czynności, jak: mówienie, połykanie, pisanie odręczne, chodzenie, mimo iż wymagało to od nich znacznego wysiłku. Połowa pacjentów była niezdolna do zmiany pozycji ciała w łóżku bez pomocy innych osób. Dwie osoby były całkowicie unieruchomione w łóżku, z inwazyjną wentylacją przez rurkę tracheostomijną podłączoną do respiratora i miały problemy z odkrztuszeniem gromadzącej się śliny. U sześciorga pacjentów stosowano wentylację nieinwazyjną.
W trzeciej części kwestionariusza oceniano stopień nasilenia objawów w skali ESAS (tab. 2). U ośmiorga pacjentów występował co najmniej jeden objaw o znacznym nasileniu (≥ 7/10), a czworo z nich skarżyło się na co najmniej trzy takie objawy. Analiza zgłaszanych objawów wykazała, że do objawów o największym nasileniu należały: lęk (6,3 ± 2,4), obniżenie nastroju (5,4 ± 3,4), złe samopoczucie ogólne (5,4 ± 2,3). Stosunkowo dużym nasileniem charakteryzowały się także następujące objawy: uczucie zmęczenia (4,7 ± 2,5) i utrata łaknienia (4,4 ± 2,87). Duszność i ból cechowały się podobnym stopniem nasilenia, ze średnim wynikiem punktacji odpowiednio 3,9 i 3,5 (znacznie nasilona duszność występowała u dwóch pacjentów, znacznie nasilony ból również u dwóch pacjentów).
W czwartej części kwestionariusza oceniano nasilenie lęku i depresji w skali HADS-M. Trzy osoby uzyskały punktację wskazującą na możliwość występowania zaburzeń lękowych i depresyjnych. Czworo pacjentów uzyskało graniczne wyniki w ocenie lęku i depresji, natomiast u pozostałych trzech chorych liczba punktów była niska, sugerując brak zaburzeń lękowych i depresyjnych (tab. 2).
Piąta część kwestionariusza była poświęcona ocenie wpływu rehabilitacji na funkcjonowanie pacjentów włączonych do badania. Połowa pacjentów miała zapewnioną rehabilitację w domu, w postaci wizyt fizjoterapeutów z Ośrodka Wentylacji Domowej, natomiast czworo pacjentów korzystało z leczenia rehabilitacyjnego w szpitalu. Trzy osoby były leczone w ramach rehabilitacji ambulatoryjnej, a dwoje chorych korzystało z płatnych usług rehabilitacyjnych. Jedna osoba była leczona w innej placówce (w sanatorium). U przeważającej części pacjentów leczenie rehabilitacyjne obejmowało kinezyterapię (9 pacjentów) i masaż klasyczny (8 pacjentów). U połowy chorych stosowane były zabiegi fizykalne (elektroterapia, hydroterapia, pole magnetyczne). U czterech osób w ramach programu rehabilitacyjnego zastosowano metody specjalne: torowanie nerwowo-mięśniowe (PNF, proprioceptive neuromuscular facilitation) i leczenie neurorozwojowe (NDT/Bobath neurodevelopment treatment). Taka sama liczba pacjentów korzystała z konsultacji w sprawie zaopatrzenia ortopedycznego i rehabilitacyjnego (dobór ortez, urządzeń wspomagających chodzenie, wózków inwalidzkich i sprzętu rehabilitacyjnego).
Większość pacjentów (dziewięć osób) deklarowała wykonywanie ćwiczeń rehabilitacyjnych w domu zgodnie z instrukcjami podanymi przez fizjoterapeutę, pielęgniarkę lub lekarza. Szczegółowe dane dotyczące leczenia rehabilitacyjnego stosowanego u pacjentów uczestniczących w badaniu zostały przedstawione w tabeli 3.
Wpływ rehabilitacji na codzienne funkcjonowanie pacjentów oceniano na podstawie częściowych ocen wpływu zastosowanego leczenia usprawniającego na wybrane czynności życia codziennego (takie jak ubieranie i rozbieranie się, higiena, przygotowanie posiłków, pisanie, chodzenie, mówienie), ogólny nastrój i stopień nasilenia wybranych objawów. Na podstawie uzyskanych odpowiedzi można wnioskować, że leczenie nie powodowało żadnej poprawy lub poprawa ta była minimalna w odniesieniu do takich czynności, jak chodzenie, wchodzenie i schodzenie po schodach, pisanie i przygotowanie posiłków. Znaczną lub częściową korzyść zaobserwowano w zakresie oddychania, jakości snu i nasilenia dolegliwości bólowych. Poprawa nastroju wystąpiła u 7 pacjentów. Szczegółowe dane dotyczące wpływu rehabilitacji na określone czynności zostały podane w tabeli 4.
Mediana zadowolenia pacjentów z rehabilitacji w grupie badanej wynosiła 0,5 (przedział: od –3 do 3). Czworo pacjentów było niezadowolonych z leczenia, jedna osoba zaznaczyła neutralny poziom zadowolenia, natomiast 5 pacjentów było zadowolonych z leczenia (z wynikiem od 1 do 3).
Tabela 1. Stan czynnościowy pacjentów według skali ALSFRS
Numer pacjenta | Mowa | Ślinienie | Połykanie | Pisanie odręczne | Przygotowanie posiłków1 | Przygotowanie posiłków2 | Ubieranie się i higiena | Zmiana pozycji w łóżku | Chodzenie | Wchodzenie po schodach | Oddychanie |
1 | 0 | 0 | 0 | 0 | – | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
2 | 3 | 2 | 3 | 2 | 2 | – | 1 | 2 | 3 | 3 | 4 |
3 | 4 | 4 | 4 | 3 | 0 | – | 0 | 0 | 1 | 0 | 1 |
4 | 1 | 2 | 3 | 3 | 1 | – | 0 | 0 | 1 | 0 | 2 |
5 | 0 | 0 | 3 | 3 | 4 | – | 4 | 4 | 4 | 4 | 3 |
6 | 3 | 1 | 2 | 1 | 0 | – | 1 | 0 | 1 | 0 | 4 |
7 | 4 | 3 | 3 | 4 | 4 | – | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 |
8 | 3 | 4 | 4 | 3 | 3 | – | 3 | 3 | 3 | 4 | 3 |
9 | 1 | 4 | 1 | 0 | – | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 |
10 | 1 | 0 | 1 | 3 | – | 1 | 2 | 4 | 3 | 1 | 1 |
Dla każdego parametru „4” oznacza prawidłowe wykonywanie danej czynności, a „0” oznacza całkowity brak zdolności do jej wykonywania; 1pacjenci odżywiający się naturalnie; 2odżywianie pozajelitowe parenteral nutrition
Tabela 2. Skale oceny nasilenia objawów: ESAS i HADS-M*
Numer pacjenta | ESAS | HADS-M | ||||||||||
Ból | Zmęczenie | Nudności | Depresja | Lęk | Senność | Apetyt | Samopoczucie | Duszność | Inne | Depresja | Lęk | |
1 | 8 | 6 | 0 | 10 | 10 | 8 | 1 | 10 | 10 | 0 | 16 | 19 |
2 | 0 | 3 | 3 | 5 | 5 | 5 | 6 | 4 | 4 | 3 | 12 | 11 |
3 | 5 | 3 | 0 | 8 | 9 | 2 | 4 | 3 | 4 | 0 | 10 | 9 |
4 | 3 | 5 | 0 | 4 | 7 | 1 | 0 | 4 | 2 | 0 | 3 | 8 |
5 | 1 | 3 | 0 | 0 | 3 | 0 | 3 | 5 | 0 | 0 | 0 | 2 |
6 | 8 | 7 | 5 | 8 | 8 | 4 | 7 | 6 | 5 | 0 | 10 | 9 |
7 | 4 | 4 | 2 | 5 | 5 | 3 | 2 | 7 | 5 | 0 | 11 | 14 |
8 | 6 | 8 | 3 | 9 | 8 | 8 | 5 | 6 | 9 | 0 | 9 | 10 |
9 | 0 | 0 | 0 | 5 | 3 | 1 | 8 | 2 | 0 | 0 | 10 | 6 |
10 | 0 | 8 | 0 | 0 | 5 | 0 | 8 | 7 | 0 | 0 | 5 | 5 |
Średnia | 3,5 | 4,7 | 1,3 | 5,4 | 6,3 | 3,2 | 4,4 | 5,4 | 3,9 | 0,3 | 8,6 | 9,3 |
SD | 3,2 | 2,58 | 1,83 | 3,47 | 2,45 | 3,01 | 2,87 | 2,32 | 3,57 | 0,95 | 4,7 | 4,8 |
*Punktacja w skali HADS-M: 0–7 – wynik prawidłowy; 8–10 – wynik graniczny; 11–21 – wynik nieprawidłowy
Tabela 3. Leczenie rehabilitacyjne stosowane u pacjentów zakwalifikowanych do badania
Numer pacjenta | Placówka prowadząca leczenie rehabilitacyjne | Rodzaje leczenia | Ćwiczenia wykonywane przez pacjenta | |||||||||
Szpital | Poradnia | Ośrodek wentylacji domowej | Sanatorium | Placówka prywatna | Kinezyterapia | Masaż | Fizykoterapia | Metody specjalne1 | Zaopatrzenie ortopedyczne | Tak | Nie | |
1 | x | – | – | – | – | x | x | x | – | – | – | x |
2 | – | – | – | x | – | – | x | x | – | – | x | – |
3 | – | – | x | – | – | x | x | – | – | x | x | – |
4 | – | x | x | – | – | x | x | x | x | x | x | – |
5 | – | – | x | – | – | x | x | – | x | – | x | – |
6 | – | x | – | – | – | x | x | x | – | x | x | – |
7 | – | – | x | – | – | x | x | – | x | – | x | – |
8 | x | – | x | – | – | x | x | x | – | – | x | – |
9 | x | – | – | – | x | x | – | – | – | x | x | – |
10 | – | – | – | – | x | x | – | – | x | – | x | – |
1NDT Bobath, PNF
Tabela 4. Podsumowanie wpływu rehabilitacji na funkcjonowanie pacjentów na podstawie samodzielnej oceny chorego
Numer pacjenta | Stopień ograniczenia sprawności | Objawy | Lęk, depresja | Poprawa sprawności fizycznej | Poprawa stanu psychicznego | SS* |
1 | Wentylacja inwazyjna; PEG; pacjent pozostaje w łóżku | Ból, depresja, lęk, duszność | Lęk Depresja | Brak | Brak | –3 |
2 | Bez wspomagania oddechu; spowolnienie funkcjonowania | Brak | Lęk Depresja | Brak | Brak | –3 |
3 | Wentylacja nieinwazyjna; znaczne trudności z poruszaniem się; pacjent pozostaje w łóżku | Depresja, lęk | Nie | Znaczna lub częściowa poprawa mowy, połykania i oddychania | Częściowa poprawa nastroju | –3 |
4 | Wentylacja nieinwazyjna; znaczne trudności z poruszaniem się; pacjent pozostaje w łóżku | Lęk | Nie | Nieznaczna poprawa dotycząca ubierania się, chodzenia, zmiany pozycji w łóżku; częściowa poprawa mowy, połykania, oddychania i bólu | Znaczna poprawa nastroju | 2 |
5 | Wentylacja nieinwazyjna; normalne funkcjonowanie | Brak | Nie | Częściowa poprawa dotycząca ubierania się/rozbierania, przygotowywania posiłków, zmiany pozycji w łóżku; nieznaczna poprawa w zakresie higieny i pisania odręcznego | Częściowa poprawa | 1 |
6 | Znaczne problemy z poruszaniem się i wykonywaniem podstawowych czynności codziennych; pacjent pozostaje w łóżku | Ból, zmęczenie, depresja, lęk | Nie | Minimalna poprawa dotycząca ubierania się i higieny; częściowa poprawa dotycząca zmiany pozycji w łóżku i oddychania | Brak | 2 |
7 | Wentylacja nieinwazyjna; samodzielne funkcjonowanie | Brak | Lęk Depresja | Nieznaczna poprawa dotycząca przygotowywania posiłków, pisania odręcznego, chodzenia po równej powierzchni, wchodzenia i schodzenia ze schodów | Brak | –1 |
8 | Wentylacja nieinwazyjna; samodzielne funkcjonowanie | Zmęczenie, depresja, lęk, senność, duszność | Lęk | Częściowa poprawa oddychania | Brak | –2 |
9 | Wentylacja inwazyjna; pacjent pozostaje w łóżku | Brak | Nie | Nieznaczna poprawa bólu | Brak | 1 |
10 | Wentylacja nieinwazyjna; PEG | Zmęczenie, złe samopoczucie ogólne | Nie | Minimalna poprawa dotycząca ubierania się i higieny | Częściowa poprawa nastroju | 3 |
*SS (Satisfaction Scores), punktowa ocena zadowolenia (od –3 do +3)
Omówienie
Celem niniejszego badania pilotażowego było przeprowadzenie wstępnej oceny wpływu rehabilitacji na funkcjonowanie pacjentów z SLA. Próba badawcza była niewielka (n = 10), co może stanowić pewne ograniczenie, jeśli chodzi o wiarygodność wniosków płynących z badania. Skale zastosowane w badaniu (ALSFRS, ESAS i HADS-M) okazały się użytecznym narzędziem badawczym, ponieważ umożliwiły zaobserwowanie pewnych zależności między stanem czynnościowym, nasileniem objawów a skutecznością metod rehabilitacyjnych. Pacjenci w stosunkowo dobrym stanie czynnościowym, bez znacznie nasilonych objawów, znacznie wyżej oceniali skuteczność rehabilitacji.
Według większości pacjentów rehabilitacja pomagała im w oddychaniu, łagodziła ból i poprawiała jakość snu. U większości pacjentów obserwowano również poprawę nastroju. Jak wynika z udzielonych odpowiedzi, leczenie nie spowodowało żadnej lub prawie żadnej poprawy czynnościowej w zakresie takich aktywności, jak chodzenie, wchodzenie i schodzenie po schodach, pisanie i przygotowywanie posiłków. Rehabilitacja pacjentów z SLA opiera się głównie na optymalizacji stanu czynnościowego chorych tak, aby mogli oni zmierzyć się z trudnościami związanymi z postępem choroby w sposób możliwie komfortowy [8]. Dlatego leczenie rzadko prowadzi do spektakularnej poprawy w zakresie takich czynności, jak na przykład chodzenie. Należy podkreślić, że nieco mniej niż połowa pacjentów włączonych do badania korzystała z leczenia prowadzonego za pomocą specjalistycznych metod neurorehabilitacji, takich jak PNF czy NDT/Bobath. Może to wynikać z faktu, że rehabilitacja nie była prowadzona przez specjalistyczne ośrodki neurorehabilitacji. Zaskakujące było również to, że tak niewielu chorych (n = 4) korzystało z konsultacji dotyczących zaopatrzenia rehabilitacyjnego i ortopedycznego. Dobór odpowiednich ortez, urządzeń ułatwiających poruszanie się i wyposażenia usprawniającego pielęgnację w przypadku chorych całkowicie unieruchomionych ma ogromne znaczenie dla tej grupy pacjentów. Ponadto edukacja dotycząca możliwości zastosowania odpowiednich urządzeń pomagających w jedzeniu, ubieraniu się i wykonywaniu innych czynności życia codziennego często sprzyja rozwijaniu niektórych strategii radzenia sobie z wieloma utrudnieniami, które wiążą się z postępem choroby.
Ocena satysfakcji z leczenia również zasługuje na omówienie. Większość pacjentów (n = 6) była niezadowolona z wyników rehabilitacji. Może to być związane z faktem, że nikt nie przygotował pacjentów na to, czego mogą się spodziewać w trakcie swojej choroby. Ich oczekiwania dotyczące skuteczności rehabilitacji były najprawdopodobniej nierealistyczne. Temat ten powinien być nadal zgłębiany na kolejnym etapie badania w celu znalezienia przyczyn braku satysfakcji z leczenia rehabilitacyjnego u niektórych pacjentów. W przypadku dalszej fazy badania dobrze byłoby poszerzyć zakres kwestionariusza z uwzględnieniem oceny oczekiwań pacjentów dotyczących rehabilitacji. Znalezienie przyczyn niskiego poziomu satysfakcji pacjentów może być pomocne w komunikacji z pacjentem w sensie ogólnym, a także w kształtowaniu bardziej realistycznych oczekiwań wobec rehabilitacji i planowaniu indywidualnego programu leczenia.
Wnioski
Przedstawione badanie pilotażowe pokazało najważniejsze problemy, z którymi pacjenci z SLA muszą się zmagać na różnych etapach swojej choroby. Wyniki wstępnej analizy wpływu rehabilitacji na aktywność fizyczną i funkcjonowanie świadczą o niewielkiej skuteczności tego typu leczenia w omawianej grupie chorych. Mimo to rehabilitacja powinna pozostać elementem leczenia objawowego, choćby ze względu na poprawę stanu psychicznego (samopoczucia) i możliwość skutecznego łagodzenia takich objawów, jak ból lub duszność. Wymaga to jednak współpracy między lekarzem, fizjoterapeutą i innymi osobami zaangażowanymi w opiekę nad pacjentem. Połączenie właściwej komunikacji, szybkiego rozpoznawania uciążliwych objawów i skutecznej interwencji lekarskiej stwarza szansę na poprawę efektywności fizjoterapii stosowanej u pacjentów z SLA. Należy podkreślić, że leczenie rehabilitacyjne powinno być rozpoczynane w momencie rozpoznania, wyprzedzając pojawienie się znacznych deficytów neurologicznych, ponieważ tylko wtedy jesteśmy w stanie lepiej porozumieć się z pacjentami i motywować ich, wyznaczając realne cele leczenia. Dzięki temu chorzy będą mogli uniknąć rozczarowania związanego z nierealnymi oczekiwaniami. Z tego punktu widzenia kluczowe znaczenie ma komunikacja między pacjentem a lekarzem w kwestii rokowania i potencjalnych powikłań związanych z postępem choroby.
Informacje zawarte w niniejszej pracy mogą być przydatne opiekunom i fizjoterapeutom pracującym z pacjentami, ponieważ mogą umożliwić podejmowanie skuteczniejszych decyzji dotyczących poprawy komfortu i jakości życia pacjentów.
Istotnym ograniczeniem tego badania była mała liczebność próby. Kontynuowanie badania po zakończeniu fazy pilotażowej projektu, zgodnie z założeniami protokołu i odpowiednimi poprawkami, pozwoli na wyciągnięcie jednoznacznych wniosków.
Piśmiennictwo
Deymeer F. Neuromuscular Diseases: From Basic Mechanisms to Clinical Management. Karger, Basel 2000: 177–178.
Orell R. Motor neuron disease: systematic reviews of treatment for SLA and SMA. Br. Med. J. 2010; 93: 145–159.
Oliver D., Simpson M., Adamczyk A. Leczenie paliatywne stwardnienia bocznego zanikowego. Pol. Med. Paliat. 2002; 1: 29–32.
McCluskey L. Palliative rehabilitation and amyotrophic lateral sclerosis: a perfect match. NeuroRehabilitation 2007; 22: 407–408.
Dal Bello-Haas V., Kloos A.D., Mitsumoto H. Physical therapy for a patient trough six stages of amyotrophic lateral sclerosis. Phys. Ther. 1998; 78: 1312–1324.
Cedarbaum J., Stambler N. Performance of the Amyotrophic Lateral Sclerosis Functional Rating Scale (ALSFRS) in multicenter clinical trials. J. Neurol. Sci. 1997; 152 (supl. 1): 1–9.
De Walden-Gałuszko K., Majkowicz M. Ocena jakości opieki paliatywnej w teorii i praktyce. Akademia Medyczna w Gdańsku, Gdańsk 2000.
Lewis M., Rushanan S. The role of physical therapy and occupational therapy in the treatment of amyotrophic lateral sclerosis. NeuroRehabilitation 2007; 22: 451–461.
Adres do korespondencji:
Anna Pyszora
Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej, Collegium Medicum UMK
ul. M. Skłodowskiej-Curie 9, 85–094 Bydgoszcz,
Polska Tłumaczenie: lek. Ewa Miszczak
Medycyna Paliatywna w Praktyce 2013; 7, 1, 11–20
Copyright © Via Medica, ISSN 1898–0678
Article views: 4698
