Znaczenie metod oceny odpowiedzi na leczenie w onkologii
Jednym z paradygmatów w onkologii klinicznej jest prowadzenie leczenia systemowego pod warunkiem uzyskiwania przez pacjenta zysku terapeutycznego [1]. W przypadku choroby uogólnionej może być on mierzony wydłużeniem czasu wolnego od progresji, uzyskaniem odpowiedzi (co ma kardynalne znaczenie u pacjentów objawowych, u których zmniejszenie masy guza może prowadzić do zmniejszenia nasilenia dolegliwości), czy wreszcie, najbardziej pożądanym, wydłużeniem czasu przeżycia całkowitego [2]. Jednocześnie należy pamiętać o potencjalnych działaniach niepożądanych danej terapii, które mogą negatywnie wpływać na jakość życia chorego. Ocena korzyści z leczenia powinna być oparta na przesłankach klinicznych, takich jak stan sprawności, nasilenie dolegliwości czy zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe, w połączeniu z radiologiczną oceną odpowiedzi. W oczywisty sposób implikuje to konieczność współpracy klinicysty z radiologiem, który powinien mieć dostęp do niezbędnych danych klinicznych dotyczących poszczególnych pacjentów. Dotyczą one przede wszystkim rozpoznania histopatologicznego, rodzaju prowadzonego leczenia systemowego, efektów poprzednich linii oraz czasu ich trwania, przebytego leczenia chirurgicznego czy innych form leczenia miejscowego (szczególnie radioterapia oraz metody ablacyjne, jak np. termoablacja). Kolejnym niezwykle istotnym aspektem jest dostarczenie radiologowi zapisów poprzednio wykonanych badań obrazowych, jeżeli przeprowadzano je w innym ośrodku. Tylko takie działanie pozwoli na ocenę ewolucji zmian stwierdzanych w badaniach obrazowych, a także ocenę dynamiki choroby. Istotna jest także możliwość bezpośredniego kontaktu radiologa z lekarzem prowadzącym.
Immunoterapia w leczeniu nowotworów na przykładzie raka nerkowokomórkowego
Rak nerkowokomórkowy (RCC, renal cell carcinoma) stanowi około 3% nowotworów złośliwych [3]. U około 50% pacjentów choroba wykrywana jest przypadkowo w trakcie wykonywania badań obrazowych jamy brzusznej z innych powodów [4]. U około 20% pacjentów z rozpoznaniem RCC stwierdza się obecność synchronicznych przerzutów odległych, u kolejnych 30% do uogólnienia dochodzi w toku obserwacji [4]. Rak jasnokomórkowy nerki jest nowotworem opornym na leczenie z zastosowaniem cytostatyków [5]. Efektywną formą leczenia w wybranych grupach chorych okazało się jednak zastosowanie immunoterapii opartej na cytokinach — interleukinie-2 lub interferonie alfa (IFN-a) [6]. Interferon alfa wykazuje działanie antyangiogenne, antyproliferacyjne oraz immunomodulujące. W badaniach wykazano, że immunoterapia z zastosowaniem tej cytokiny wydłuża medianę przeżycia chorych na RCC o 2,5 miesiąca w porównaniu z medroksyprogesteronem [7]. Największe korzyści z tego postępowania obserwowano u pacjentów z grupy o korzystnym rokowaniu wg skali Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) [8], w dobrym stanie sprawności oraz z przerzutami ograniczonymi do płuc. Postępy w biologii molekularnej [9, 10] doprowadziły do zastosowania w leczeniu RCC leków wpływających hamująco na angiogenzę — bewacyzumabu (przeciwciało anty-VEGF) w skojarzeniu z IFN-a [11, 12], inhibitorów wielokinazowych — sorafenibu, sunitynibu oraz pazopanibu [13–15]. W grupie o niekorzystnym wg MSKCC rokowaniu zarejestrowano temsyrolimus (inhibitor mTOR) [16]. Następnie pojawiły się możliwości leczenia drugiej i kolejnych linii po niepowodzeniu leczenia antyangiogennego. W tym wskazaniu zarejestrowano inhibitor mTOR (ewerolimus) [17] oraz inhibitory wielokinazowe kolejnych generacji — aksytynib [18] i kabozantynib (dodatkowo hamujący kinazy MET i AXL) [19]. Badania z zakresu nauk podstawowych pozwalające na lepsze rozumienie mechanizmów immunologicznych doprowadziły do opracowania leków z grupy inhibitorów punktów kontrolnych układu immunologicznego (ICI, immune checkpoint inhibitors). Wpływają one na regulację aktywacji limfocytów, różnicowanie, a także na zahamowanie ich apoptozy [20]. W badaniach klinicznych III fazy u chorych na RCC wykazano skuteczność: ICI w monoterapii [21], skojarzenia przeciwciała anty-PD-1 z przeciwciałem anty-CTLA4 [22, 23], a także terapii skojarzonych ICI z inhibitorem wielokinazowym [24, 25].
W leczeniu chorych na przerzutowego raka nerkowokomórkowego zarejestrowane przez Europejską Agencję Leków (EMA, European Medicines Agency) są obecnie: niwolumab (przeciwciało anty-PD-1; w monoterapii lub w skojarzeniu z ipilimumabem), ipilimumab (przeciwciało anty-CTLA4) w skojarzeniu z niwolumabem, awelumab (przeciwciało anty-PD-L1) w skojarzeniu z aksytynibem oraz pembrolizumab (przeciwciało anty-PD-1) w skojarzeniu z aksytynibem.
Zastosowanie immunoterapii w leczeniu chorych na jasnokomórkowego RCC jest rekomendowane przez towarzystwa naukowe w leczeniu pierwszej linii [terapie skojarzone ICI/ICI w grupie o pośrednim i niekorzystnym rokowaniu wg International Metastatic RCC Database Consortium (IMDC) oraz TKI-VEGFR/ICI niezależnie od grupy rokowniczej] oraz w leczeniu drugiej bądź trzeciej linii (monoterapia ICI) [26, 27].
W Polsce aktualnie refundowany jest wyłącznie niwolumab w ramach leczenia drugiej linii, stosowany po niepowodzeniu wcześniejszego leczenia antyangiogennego z zastosowaniem inhibitora wielokinazowego. Niwolumab w tym wskazaniu został zarejestrowany na podstawie badania CheckMate 025 [21]. Było to randomizowane badanie III fazy, w którym chorych po jednej lub dwóch liniach leczenia antyangiogennego randomizowano (w stosunku 1:1) do immunoterapii niwolumabem (3 mg/kg mc.) lub leczenia ukierunkowanego molekularnie inhibitorem mTOR — ewerolimusem (10 mg/d.). W trakcie 2020 Genitourinary Cancers Symposium organizowanego pod auspicjami Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO, American Society of Clinical Oncology) zaprezentowano końcową analizę wyników wspominanego badania (po 60 miesiącach obserwacji). Mediana przeżycia całkowitego w grupie pacjentów otrzymujących immunoterapię wyniosła 25,8 miesiąca (95% CI 22,2–29,8) wobec 19,7 miesiąca (95% CI 17,6–22,1) w ramieniu kontrolnym, ryzyko względne (HR, hazard ratio) zgonu 0,73; p < 0,0001. Mediana czasu wolnego od progresji wyniosła odpowiednio 4,2 miesiąca vs. 4,5 miesiąca, HR dla progresji 0,84 (0,72–0,99), p = 0,03. Oceny odpowiedzi dokonywano na podstawie kryteriów RECIST 1.1 (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors). Odpowiedź obiektywną stwierdzono odpowiednio u 23% vs. 4% pacjentów. Progresję jako najlepszą odpowiedź stwierdzono u 35% pacjentów leczonych niwolumabem oraz 26% otrzymujących ewerolimus. Według protokołu badania dozwolona była kontynuacja leczenia po progresji, jeżeli w ocenie badacza pacjent odnosił korzyść z leczenia. Biorąc pod uwagę możliwość występowania zjawiska pseudoprogresji, jest to niezmiernie istotny aspekt, gdyż w tej sytuacji zakończenie leczenia wyłącznie na podstawie stwierdzenia progresji w badaniach obrazowych może pozbawić chorego efektywnego leczenia. W tym kontekście niezwykle istotna jest ocena stanu klinicznego pacjenta poddawanego immunoterapii. W przypadku pseudoprogresji stan chorego zwykle pozostaje stabilny bądź poprawia się, podczas gdy w przypadku rzeczywistej progresji obserwuje się jego pogorszenie [28].
Radiologiczne kryteria oceny odpowiedzi w onkologii
Obiektywna ocena odpowiedzi na leczenie (niezależnie od danych klinicznych) jest możliwa na podstawie badań obrazowych. Jako pierwsze wprowadzono w 1979 roku kryteria Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Organization) (Miller i wsp. [29]). W kolejnych latach powstało wiele innych radiologicznych metod oceny, spośród których kryteria RECIST są powszechnie akceptowane w codziennej praktyce i badaniach klinicznych. Kryteria te opublikowane w 2000 roku, a następnie zmodyfikowane w roku 2009 [30] jako wersja 1.1 są nadal obowiązujące w ocenie standardowych terapii cytotoksycznych stosowanych w leczeniu większości nowotworów litych. Istnieje wiele publikacji na ten temat (m.in. Płużański [31]), do których odsyłamy zaineresowanych czytelników. Należy jednak podkreślić podstawowe zasady, na których kryteria te są oparte. Są to kryteria anatomiczne, oceniające wyłącznie wielkość zmian (guza pierwotnego i/lub przerzutów). Tomografia komputerowa (TK) jest preferowaną metodą oceny obrazowej przy wykorzystaniu RECIST 1.1, ale w niektórych przypadkach wykorzystuje się również MR. Mierzy się jeden wymiar liniowy zmiany (największy wymiar poprzeczny lub wymiar osi krótkiej w przypadku węzłów chłonnych). Kryteria RECIST precyzyjnie definiują zmiany mierzalne i niemierzalne. Z tych pierwszych wybieramy zmiany targetowe (target lesions). Pozostałe zmiany (zarówno mierzalne, jak i niemierzalne) to zmiany nietargetowe (non-target lesions). Proponujemy używanie tych określeń, które już przyjęły się w codziennej praktyce i lepiej oddają ich znaczenie niż określenia „zmiany docelowe i niedocelowe”, niekiedy używane w piśmiennictwie. Kryteria RECIST zakładają 4 kategorie odpowiedzi: całkowita regresja, częściowa regresja, stabilizacja i progresja choroby. Warto podkreślić, że interpretacja (opis radiologiczny) kolejnego badania TK wykonywanego w trakcie leczenia chorego powinna kończyć się wnioskiem, do której kategorii odpowiedzi to badanie należy. Decyzję o kontynuacji lub przerwaniu terapii podejmuje oczywiście lekarz onkolog na podstawie całości obrazu klinicznego i badań dodatkowych, ale to radiolog musi dostarczyć mu precyzyjnych informacji, wynikających z badania obrazowego.
Kluczowa ocena progresji choroby
Szczególna odpowiedzialność spoczywa na radiologu w przypadku podejrzenia (na podstawie oceny badań obrazowych) progresji choroby. Kryteria RECIST 1.1. przyjmują następujące definicje progresji choroby [30]:
— wzrost sumy zmian target o 20% lub więcej (co najmniej 5 mm w wartościach bezwzględnych) w stosunku do badania, w którym suma ta była najmniejsza (nadir) i/lub
— pojawienie się jednej lub więcej nowych zmian i/lub
— ewidentny (niebudzący wątpliwości) wzrost wielkości zmian non-target.
Bardzo ważne jest, aby badanie bieżące oceniać porównawczo nie tylko z poprzednim, ale także z badaniami wcześniejszymi: z wyjściowym oraz (co jest kluczowe dla rozpoznania progresji choroby) z tym badaniem, w którym suma wymiarów zmian była najmniejsza (nadir).
W przypadku pojawienia się nowych zmian ważne jest, by mieć pewność, że reprezentują one rzeczywiście objawy choroby nowotworowej. Na przykład pojawienie się (lub wzrost ilości) płynu w jamach opłucnowych czy jamie otrzewnej może być objawem reakcji na leczenie (odczyn zapalny, retencja wody w organizmie), a nie samej choroby [32, 33].
Z kolei pojawienie się ognisk blastycznych (sklerotycznych) w kościach, obserwowane w kolejnych badaniach TK w trakcie leczenia, najczęściej oznacza reakcję osteoblastyczną (uwapnianie się ognisk przerzutowych w szpiku kostnym, niewidocznych w poprzednich badaniach TK) i nie może być traktowane jako objaw progresji choroby — przeciwnie, jest to korzystna reakcja na leczenie [34] (ryc. 1). Podane powyżej przykłady wymagają szczególnej uwagi w trakcie interpretacji badań obrazowych, powinny być odpowiednio opisane i ocenione, łącznie ze stanem klinicznym chorego.
Ocena odpowiedzi na immunoterapię. Nowe kryteria odpowiedzi (irRC, irRECIST, iRECIST)
Kryteria RECIST zostały opracowane i wprowadzone do powszechnego stosowania w 2000 roku, a więc w okresie, gdy podstawą chemioterapii w onkologii były leki cytotoksyczne. Rozwój nowych terapii, a zwłaszcza coraz szersze stosowanie immunoterapii, nasuwa pytanie, czy kryteria te są wiarygodne w ocenie odpowiedzi w nowych rodzajach terapii. Ponieważ immunoterapia opiera się na całkowicie innym mechanizmie działania niż standardowe terapie cytotoksyczne można się spodziewać innych odpowiedzi na leczenie niż te, które obserwowano dotychczas. Reakcja na leczenie może wystąpić (i być obserwowana w badaniach obrazowych) z większym opóźnieniem, trwającym nawet do kilku miesięcy od rozpoczęcia podawania leku (ryc. 2). Może także utrzymywać się dłużej, nawet po zakończeniu podawania leku [35].
Reakcje atypowe
Zaobserwowano także reakcje, które nie zdarzały się w trakcie standardowych terapii. Należy tu wymienić przede wszystkim zjawisko pseudoprogresji, które polega na początkowym wzroście wielkości zmian nowotworowych i/lub pojawieniu się nowych ognisk po rozpoczęciu leczenia, a następnie ich zmniejszaniu się w dalszym ciągu terapii (ryc. 3). Zjawisko to zaobserwowano po raz pierwszy w trakcie immunoterapii chorych na rozsianego czerniaka, a następnie podczas terapii innych nowotworów [36].
Mechanizm wzrostu wielkości guza lub jego przerzutów jest tłumaczony naciekiem z komórek układu immunologicznego (głównie limfocytów T) w obrębie zmian nowotworowych, co prowadzi do przejściowego powiększania się ich objętości widocznego w badaniach obrazowych lub badaniu klinicznym. Potwierdzono to w badaniach histopatologicznych usuniętych przerzutów czerniaka z płuc. Zmiany niewidoczne w badaniu wyjściowym (z powodu zbyt małych rozmiarów) mogą pojawiać się w trakcie immunoterapii również z powodu przejściowego ich powiększania się (naciek zapalny i martwica w ich obrębie), co sprawia, że stają się uchwytne w badaniu obrazowym (ryc. 4). W przypadku pseudoprogresji ten wzrost wielkości nie jest spowodowany zwiększeniem ilości komórek nowotworowych, co odróżnia to zjawisko od prawdziwej progresji.
Częstość pseudoprogresji w przypadku rozsianego czerniaka sięga 10% obserwowanych chorych w trakcie immunoterapii [37]. W niedrobnokomórkowym raku płuca jest znacznie rzadsze — do 5% [38]. Nie wiadomo, jak częste jest to zjawisko w trakcie immunoterapii innych nowotworów – wymaga to dalszych obserwacji. Zjawisko pseudoprogresji w trakcie immunoterapii, choć nieczęste, może być jednak źródłem pomyłek diagnostycznych, które prowadzą do zbyt wczesnego zakończenia leczenia. Stąd propozycje, które pojawiły się trakcie badań klinicznych, aby pomimo rozpoznania progresji w badaniach obrazowych nie przerywać leczenia, jeżeli stan kliniczny chorego jest stabilny. Zjawisko to stało się również podstawą do opracowania innych kryteriów oceny odpowiedzi w immunoterapii.
Drugą, bardzo istotną reakcją atypową jest hiperprogresja. Zjawisko to, opisane stosunkowo niedawno, w trakcie immunoterapii [39] określa gwałtowny wzrost nowotworu po rozpoczęciu leczenia. Istotne jest tu tempo wzrostu guza (TGR, tumor growth rate), które może znacznie przyśpieszyć po zastosowaniu immunoterapii, co łączy się z wyraźnym pogorszeniem stanu klinicznego chorych. Ponad dwukrotny wzrost TGR w ostatnim badaniu w porównaniu z tempem wzrostu w badaniach poprzednich nasuwa podejrzenie hiperprogresji. Ten agresywny i niekorzystny mechanizm odpowiedzi na immunoterapię opisano u 9% chorych leczonych z powodu różnych typów nowotworów (ryc. 5).
Kolejnym rodzajem atypowej odpowiedzi na immunoterapię jest odpowiedź mieszana (dissociated response) (ryc. 6). Występuje ona w sytuacji, gdy część zmian nowotworowych w trakcie leczenia ulega zmniejszeniu, a część się powiększa [40]. Zjawisko to zostało jak dotąd słabo opisane. Brak jest precyzyjnych definicji, kiedy można je rozpoznać i jakich kryteriów w badaniach obrazowych należy użyć w tej sytuacji. Tazdait i wsp. zaobserwowali taki typ odpowiedzi u 7,5% chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca w trakcie immunoterapii i powiązali go z lepszym przeżyciem niż w grupie chorych z prawdziwą progresją [41]. Zwrócono także uwagę na możliwość zastosowania radioterapii, w wybranych przypadkach, na ogniska, które powiększają się w trakcie immunoterapii (np. przerzuty w mózgu lub kościach) z dobrą reakcją na leczenie i wydłużeniem czasu przeżycia [42].
Kryteria oceny odpowiedzi w immunoterapii nowotworów
Do oceny immunoterapii zaproponowano użycie odmiennych kryteriów oceny odpowiedzi, uwzględniających atypowe reakcje na leczenie. Pierwszą propozycją były kryteria opracowane dla oceny immunoterapii rozsianego czerniaka [36]. Kryteria te, nazwane immune-related response criteria (irRC) zostały oparte na kryteriach WHO. Są to kryteria dwuwymiarowe (dwa wymiary wielkości zmian), w których ocenia się sumę iloczynów wymiarów poprzecznych zmian uznanych za target. W przypadku pojawienia się nowych zmian ich wymiary dodaje się do sumy wymiarów zmian mierzonych. Progresja jest zdefiniowana jako wzrost sumy wymiarów zmian ≥ 25%. Niezbędne jest potwierdzenie wzrostu wielkości zmian w badaniu kontrolnym, wykonanym nie wcześniej niż 4 tygodnie po badaniu aktualnym. Ten sposób pomiaru pozwala kontynuować leczenie nawet w przypadku spełnienia kryteriów progresji w badaniu obrazowym, przy braku cech klinicznych progresji choroby. Dopiero potwierdzenie wzrostu wymiarów zmian ≥ 25% w dwóch kolejnych badaniach może stanowić podstawę do wstrzymania leczenia.
Kryteria irRECIST. Kolejną propozycją oceny immunoterapii były kryteria oparte na zasadach RECIST 1.1. (jednowymiarowe, oceniające sumę największych wymiarów zmian targetowych), ale zachowujące podstawowe zasady irRC w przypadku podejrzenia progresji choroby (PD, progressive disease). Kryteria te, określane jako immune-related RECIST (irRECIST), wymagają potwierdzenia PD w dwóch kolejnych badaniach kontrolnych oraz włączają wymiary nowych zmian mierzalnych do całkowitej sumy zmian targetowych. Wprowadzono je do stosowania w 2013 roku [43] w badaniach klinicznych nowych leków w immunoterapii. Autorzy ci wykazali wysoką zgodność kryteriów irRECIST z irRC w ocenie odpowiedzi na leczenie w grupie chorych na zaawansowanego czerniaka, przy czym kryteria irRECIST cechowały się lepszą odtwarzalnością (reproducibility), co umożliwia porównywanie skuteczności leczenia z wcześniejszymi badaniami klinicznymi, których metodologia była oparta na standardowych kryteriach RECIST 1.1. [43]. Warto również pokreślić, że kryteria te są prostsze w stosowaniu i mniej czasochłonne niż irRC.
Kryteria iRECIST. Jedną z ostatnich propozycji są kryteria opracowane dla potrzeb immunoterapii przez grupę roboczą RECIST [44]. Opierają się one na zasadach RECIST 1.1. dotyczących pomiarów oraz wyboru zmian target i non-target, ale wprowadzają modyfikacje w celu dostosowania oceny odpowiedzi do atypowych reakcji spotykanych w immunoterapii. Wprowadzono tu pojęcie niepotwierdzonej progresji (iUPD, immune unconfirmed progressive disease), która wymaga potwierdzenia w badaniu kontrolnym, wykonanym w okresie następnych 4–8 tygodni. Ocena iUPD opiera się na zasadach RECIST 1.1., natomiast progresja potwierdzona (iCPD, immune confirmed progressive disease) występuje w sytuacji, gdy w kolejnym badaniu kontrolnym pojawią się dodatkowe nowe zmiany lub powiększą się uprzednio stwierdzone nowe zmiany, lub suma zmian targetowych powiększy się o dodatkową wielkość ≥ 5 mm lub zostanie odnotowany (oceniany jakościowo) jakikolwiek wzrost wielkości zmian non-target. Jeżeli tak się nie stanie, nadal wynik badania określamy jako progresję niepotwierdzoną, a leczenie jest utrzymane (oczywiście w korelacji z obrazem klinicznym). Należy podkreślić, że wystarczy niewielki wzrost sumy zmian target (≥ 5 mm) lub jakikolwiek wzrost wielkości zmian non-target, aby potwierdzić progresję choroby. Szczegółowe zasady stosowania kryteriów iRECIST podane są na stronie internetowej https://recist.eortc.org/irecist/. Kryteria irRECIST i iRECIST są oparte na standardowych kryteriach RECIST 1.1., a różnica polega na ocenie w przypadku podejrzenia progresji choroby. Zarówno irRC, irRECIST jak i iRECIST wymagają kolejnego badania obrazowego wykonanego po 4–8 tygodniach w celu potwierdzenia progresji choroby.
Opisane powyżej kryteria oceny odpowiedzi w immunoterapii nowotworów stosuje się głównie w badaniach klinicznych. Nie zostały jeszcze wprowadzone do codziennej praktyki klinicznej ani do programów lekowych. Wzrastająca częstość terapii opartych na inhibitorach punktów kontrolnych stwarza ryzyko błędnej oceny odpowiedzi na leczenie przy ścisłym trzymaniu się zasad RECIST 1.1. Większość programów lekowych oparta jest na kryteriach RECIST 1.1. W przypadku wzrostu wielkości zmian target (spełniającego kryteria progresji) lub pojawienia się nowych zmian taki wynik badania obligatoryjnie prowadzi do przerwania leczenia. Jest duże prawdopodobieństwo, że u części chorych przerwanie leczenia jest przedwczesne i może wykluczyć ich z terapii, która stwarza nadzieję na poprawę przeżycia. Radiolog oceniający badanie w sposób obiektywny i zgodny z zasadami dostarcza onkologowi informacje, na podstawie których podejmuje on decyzje. Stwierdzenie progresji choroby w badaniu TK nie wymaga obecnie jej potwierdzenia w kolejnym badaniu kontrolnym, co zamyka możliwości weryfikacji, jaki jest rzeczywisty efekt leczenia. Należy dążyć do zmiany zapisów w Programach Lekowych Narodowego Funduszu Zdrowia, w taki sposób, aby uwzględnić możliwość reakcji atypowych w przebiegu immunoterapii i pozwolić na kontynuowanie leczenia aż do wykonania badania potwierdzającego lub wykluczającego podejrzenie progresji po 4–8 tygodniach.
Analiza badań obrazowych (TK) powinna być prowadzona przez radiologów znających kryteria oceny odpowiedzi w onkologii i doświadczonych w ich stosowaniu. Konieczna jest ocena kolejnych badań kontrolnych, łącznie z badaniem wyjściowym. Ważne jest ustalenie tego badania, w którym suma zmian targetowych jest najmniejsza (nadir), będzie ono podstawą do oceny ewentualnej progresji choroby. Niedopuszczalna jest sytuacja, w której badanie bieżące jest porównywane jedynie z poprzednim.
Radiolog oceniający badania chorego musi znać jego podstawowe dane kliniczne, ale także podstawowe informacje dotyczące leczenia (jego rodzaj, nazwa podawanego leku, początek stosowania, przebyte zabiegi operacyjne oraz inne rodzaje leczenia). Niezbędna jest tu ciągła współpraca pomiędzy onkologiem a radiologiem. Tak jak od radiologów należy wymagać umiejętności stosowania kryteriów oceny odpowiedzi na leczenie, od onkologów powinniśmy wymagać podstawowych informacji klinicznych zawartych w skierowaniu na badanie obrazowe i możliwości bezpośredniego kontaktu w przypadku pojawienia się jakichkolwiek wątpliwości w trakcie interpretacji tego badania. Niedopuszczalne są sytuacje (niestety powszechne), gdy na skierowaniu na badanie widnieje tylko nazwisko chorego i numer statystyczny choroby. Jednocześnie onkolog kierujący chorego na badanie w trakcie leczenia (przy zaznaczeniu na skierowaniu, że opis powinien być wykonany zgodnie z kryteriami RECIST 1.1.) powinien otrzymać interpretację obrazu oraz wniosek końcowy — do jakiej kategorii odpowiedzi należy wynik tego badania. Coraz częstsze stosowanie programów lekowych i zaawansowanych terapii przeciwnowotworowych, w których ocena odpowiedzi oparta jest na obiektywnych informacjach dostarczanych przez badania obrazowe, wymaga stosowania „wspólnego języka” zrozumiałego przez onkologów i radiologów. Kryteria RECIST oraz ich modyfikacje (zwłaszcza stosowane w immunoterapii) mogą i powinny być takim właśnie językiem. Aby to osiągnąć, niezbędna jest ścisła współpraca pomiędzy onkologami i radiologami — zwłaszcza w ramach towarzystw naukowych, wspólnych konferencji i warsztatów.
