Spis treści
Wprowadzenie 144
Ocena ryzyka zakażeń 144
Profilaktyka zakażeń bakteryjnych 144
Profilaktyka zapalenia płuc spowodowanego przez Pneumocystis jiroveci 145
Profilaktyka przeciwgrzybicza 145
Profilaktyka przeciwwirusowa 145
Szczepienia ochronne 145
Zakażenia układu oddechowego 146
Zapalenie płuc u chorych bez neutropenii 146
Pozaszpitalne zapalenie płuc 146
Szpitalne zapalenie płuc 147
Zakażenia przewodu pokarmowego 147
Zapalenie przełyku 147
Biegunka 147
Zakażenia skóry, tkanki podskórnej i tkanek miękkich 148
Zakażenia układu moczowego 149
Piśmiennictwo 149
Zdaniem autorów i redaktorów opracowanie zawiera najbardziej uzasadnione zasady postępowania diagnostyczno-terapeutycznego przygotowane z uwzględnieniem naukowych dowodów o wskazanym poziomie i kategorii rekomendacji. Wytyczne powinny być interpretowane w kontekście indywidualnej sytuacji klinicznej. Wytyczne nie w każdym przypadku odpowiadają bieżącym zasadom refundacji, które obowiązują w Polsce. W przypadku wątpliwości należy ustalić obecne możliwości refundowania poszczególnych procedur. Jakość dowodów naukowych i kategorie rekomendacji określono według następujących kryteriów:
1. Jakość naukowych dowodów
I — Dowody pochodzące z prawidłowo zaplanowanych i przeprowadzonych badań klinicznych z losowym doborem chorych lub metaanalizy badań klinicznych z randomizacją
II — Dowody pochodzące z prawidłowo zaplanowanych i przeprowadzonych prospektywnych badań obserwacyjnych (badania kohortowe bez losowego doboru)
III — Dowody pochodzące z retrospektywnych badań obserwacyjnych lub kliniczno-kontrolnych
IV — Dowody pochodzące z doświadczeń uzyskanych w klinicznej praktyce i/lub opiniach ekspertów
2. Kategorie rekomendacji
A — Wskazania potwierdzone jednoznacznie i bezwzględnie użyteczne w klinicznej praktyce
B — Wskazania prawdopodobne i potencjalnie użyteczne w klinicznej praktyce
C — Wskazania określane indywidualnie
Wprowadzenie
U chorych leczonych z powodu nowotworów złośliwych obserwuje się zwiększone ryzyko wystąpienia zakażeń. Zmniejszenie odporności związane z leczeniem przeciwnowotworowym i sama choroba nowotworowa wpływają na nasilenie objawów infekcji i zwiększenie ryzyka wystąpienia powikłań. Przebieg zakażenia w tej grupie chorych bywa nieprzewidywalny i ogranicza możliwość skutecznego leczenia onkologicznego, a w skrajnych przypadkach prowadzi do ciężkich powikłań lub zgonu. Racjonalna profilaktyka, diagnostyka i leczenie zakażeń występujących u chorych na nowotwory złośliwe mogą w istotnym stopniu poprawić ich rokowanie.
Ocena ryzyka zakażeń
W ocenie ogólnego ryzyka wystąpienia zakażeń u pacjenta z rozpoznaniem choroby nowotworowej należy brać pod uwagę następujące czynniki (tab. 1):
|
Ogólne ryzyko zakażenia u chorego na nowotwór |
Przykłady czynników ryzyka |
|
Małe |
— Standardowa chemioterapia większości nowotworów narządowych — Przewidywany czas trwania neutropenii poniżej 7 dni |
|
Umiarkowane |
— Auto-HSCT — Leczenie analogami puryn — Rozpoznanie chłoniaka, szpiczaka mnogiego, przewlekłej białaczki limfatycznej* — Przewidywany czas trwania neutropenii 7–10 dni |
|
Duże |
— Allo-HSCT — Ostra białaczka szpikowa i limfoblastyczna w trakcie leczenia — Leczenie alemtuzumabem — Choroba przeszczep przeciw gospodarzowi leczona dużymi dawkami glikokortykosteroidów (> 20 mg prednizonu dziennie) — Przewidywany czas trwania neutropenii powyżej 10 dni |
— rodzaj i stopień zawansowania nowotworu;
— rodzaj zastosowanego leczenia przeciwnowotworowego;
— stan podstawowej choroby (np. faza remisji, choroba aktywna, progresja);
— wcześniej przebyta chemioterapia lub radioterapia;
— stosowanie leczenia immunosupresyjnego;
— indywidualny stan układu odpornościowego (np. upośledzenie odporności nieswoistej wskutek uszkodzenia naturalnych barier układu odpornościowego).
Profilaktyka zakażeń bakteryjnych
Wskazania do zastosowania profilaktyki zakażeń bakteryjnych zależą od oceny ryzyka wystąpienia infekcji. U większości chorych otrzymujących chemioterapię z powodu nowotworów narządowych nie ma wskazań do rutynowego stosowania profilaktyki przeciwbakteryjnej (I, A).
Podczas wystąpienia bezobjawowej neutropenii w trakcie leczenia przeciwnowotworowego zastosowanie profilaktyki przeciwbakteryjnej można rozważyć u chorych (IV, A):
— poddanych przeszczepieniu krwiotwórczych komórek macierzystych;
— otrzymujących alemtuzumab;
— otrzymujących analogi puryn;
— z rozpoznaniem ostrej białaczki limfoblastycznej;
— z neutropenią co najmniej 3. stopnia według skali CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events) trwającą powyżej 7 dni;
— leczonych z powodu chłoniaka, szpiczaka mnogiego lub przewlekłej białaczki limfatycznej (ze względu na heterogenny przebieg choroby wskazania powinny być rozważane indywidualnie) (IV, C).
U chorych kwalifikowanych do profilaktyki zakażeń bakteryjnych rekomenduje się zastosowanie fluorochinolonów (preferowane jest podanie lewofloksacyny) (I, B). W przypadku przeciwwskazań lub złej tolerancji fluorochinolonów można stosować trimetoprim/sulfametoksazol lub doustnie cefalosporynę III generacji.
U chorych poddanych allogenicznemu przeszczepieniu macierzystych komórek krwiotwórczych (allo-HSCT, allogenic hematopoietic stem cell transplantation) i przyjmujących długotrwale duże dawki glikokortykosteroidów (> 20 mg prednizonu dziennie) w przebiegu choroby przeszczep przeciw gospodarzowi (GVHD, graft-versus-host disease) można stosować intensywniejszą profilaktykę przeciwbakteryjną ze skojarzeniem kilku antybiotyków (np. penicyliny wraz z trimetoprimem/ /sulfametoksazolem) (IV, B).
Profilaktyka zapalenia płuc spowodowanego przez Pneumocystis jiroveci [1]
Lekiem z wyboru w terapii i profilaktyce zakażeń wywołanych przez Pneumocystis jiroveci jest trimetoprim/sulfametoksazol. Postępowanie profilaktyczne jest wskazane u chorych:
— poddanych allo-HSCT (I, A);
— otrzymujących alemtuzumab (IV, A);
— na ostrą białaczkę limfoblastyczną poddawanych leczeniu przeciwnowotworowemu (I, A).
Poza tym należy je rozważyć u chorych (IV, B):
— otrzymujących analogi puryn;
— poddanych autologicznemu przeszczepieniu macierzystych komórek krwiotwórczych (auto-HSCT, autologous hematopoietic stem cell transplantation);
— otrzymujących intensywną kortykosteroidoterapię z powodu choroby nowotworowej;
— otrzymujących temozolomid wraz z radioterapią.
Profilaktyka przeciwgrzybicza [1]
Profilaktyka przeciwgrzybicza nie powinna być standardowo stosowana u wszystkich chorych z neutropenią (IV, C).
Postępowanie takie należy rozważyć u chorych:
— z długotrwałą neutropenią (np. w przebiegu niedokrwistości aplastycznej) (IV, C);
— poddawanych chemioterapii z powodu ostrej białaczki szpikowej lub zespołów mielodysplastycznych (I, A);
— po przeszczepieniu komórek hematopoetycznych (zwłaszcza po allo-HSCT) (I, A);
— poddawanych terapii immunosupresyjnej z powodu GVHD (I, A).
Wtórna profilaktyka jest wskazana u chorych z epizodem inwazyjnej grzybicy w wywiadzie, poddawanych leczeniu powodującemu długotrwałą neutropenię (III, B).
Profilaktyka przeciwwirusowa [1]
Profilaktyka reaktywacji infekcji HSV, VZV, CMV
U chorych poddanych procedurze HSCT, otrzymujących chemioterapię z powodu ostrych białaczek oraz leczonych alemtuzumabem, dużymi dawkami kortykosteroidów lub analogami puryn ze względu na upośledzenie odporności komórkowej dochodzi do zwiększonego ryzyka reaktywacji latentnych infekcji wirusowych. U chorych seropozytywnych otrzymujących wspomnianą terapię wskazana jest profilaktyka lekiem przeciwwirusowym (IV, B).
Profilaktyka reaktywacji zakażenia HBV
Zgodnie z zaleceniami Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO, American Society of Clinical Oncology) badania przesiewowe w kierunku wykrycia przewlekłego zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B (hepatitis B virus) HBV (antygen HBs, przeciwciała anty HBc) są wskazane u chorych na nowotwory, u których planowane jest rozpoczęcie chemioterapii o znacznym potencjale immunosupresyjnym lub u chorych z wywiadem przebytego wirusowego zapalenia wątroby typu B z uwagi na częstsze reaktywacje infekcji (I, A) [2]. W przypadku wykrycia przewlekłego zakażenia, po ocenie wiremii, należy rozpocząć postępowanie profilaktyczne (w Polsce dostępny jest program lekowy z lamiwudyną u chorych na chłoniaki z planowanym leczeniem rytuksymabem) (I, A).
Diagnostyka w kierunku wykrycia niemej klinicznie infekcji wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV, hepatitis C virus) i ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV, human immunodeficiency virus) jest wskazana u chorych, których planuje się poddać leczeniu o znaczącym potencjale immunosupresyjnym (np. chemioterapii wysokodawkowanej, leczeniu rytuksymabem, alemtuzumabem) (III, B). U pozostałych chorych onkologicznych celowość diagnostyki wirusologicznej (HBs-Ag, anty-HBc, anty-HCV, anty-HIV) należy oceniać indywidualnie (IV, C), choć zgodnie z zaleceniami NCCN (National Cancer Comprehensive Network) wszyscy chorzy, u których planowana jest chemioterapia lub leczenie immunosupresyjne, powinni być poddani takim badaniom przesiewowym [1].
Szczepienia ochronne [1, 3]
U chorych z upośledzoną czynnością układu odpornościowego przeciwwskazane jest przeprowadzanie szczepień z użyciem żywych, atenuowanych szczepionek wirusowych ze względu na znacznie większe niż u osób zdrowych ryzyko wyindukowania infekcji (IV, B). Szczepionki z użyciem patogenów inaktywowanych nie mają takiego potencjału i mogą być bezpiecznie stosowane u chorych z obniżeniem odporności.
Coroczne szczepienia przeciw grypie są zalecane u:
— chorych na nowotwory układu krwiotwórczego lub chłonnego i narządowe (IV, B) — szczepionki inaktywowane;
— najbliższych członków rodziny, opiekunów i pracowników opieki medycznej (IV, B) — także szczepionki atenuowane (szczepionki atenuowane są przeciwwskazane jedynie u osób przebywających w najbliższym otoczeniu chorych ze znacznym zmniejszeniem odporności).
U chorych na nowotwory (głównie układu krwiotwórczego i chłonnego), na różnych etapach postępowania terapeutycznego, w zależności od planowanego leczenia i szacowanego ryzyka zakażenia lub inwazji patogenu, należy rozważyć ponadto podanie szczepień przeciwko HBV (IV, B), a także Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae typu b (IV, C). U chorych z nowotworami poddawanych leczeniu immunosupresyjnemu, w zależności od stężenia przeciwciał anty-HBs, należy rozważyć rewakcynację szczepionką przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (IV, C).
Zakażenia układu oddechowego
Objawy infekcji dróg oddechowych nie są charakterystyczne, a należą do nich m.in.: kaszel, duszność, gorączka powyżej 38°C oraz ból w klatce piersiowej. Diagnostyka różnicowa u chorych w trakcie leczenia przeciwnowotworowego, u których wystąpiły objawy ze strony układu oddechowego i zmiany w obrazie radiologicznym płuc, jest trudna i wymaga uwzględnienia możliwości progresji choroby nowotworowej, chorób układu sercowo-naczyniowego, działań niepożądanych leków oraz zaostrzenia współistniejących chorób układu oddechowego.
Do badań pomocnych w diagnostyce różnicowej należą:
— morfologia krwi z rozmazem;
— badanie mikrobiologiczne krwi i plwociny (przed rozpoczęciem antybiotykoterapii);
— tomografia komputerowa (TK) klatki piersiowej;
— w przypadku trudności diagnostycznych wykonanie bronchofiberoskopii z badaniem mikrobiologicznym popłuczyn oskrzelowych w kierunku infekcji bakteryjnych, wirusowych, grzybiczych i atypowych (szczególnie w przypadkach oporności na dotychczasową terapię empiryczną).
Stwierdzenie w badaniu przedmiotowym zmian osłuchowych nad płucami i jednego z następujących objawów: tachykardia > 100 uderzeń/min, tachypnoe > 24 oddechów/min lub gorączka > 38°C stanowi wskazanie do wykonania badania radiologicznego klatki piersiowej i podstawę do podejrzenia zapalenia płuc (II, A).
Zapalenie płuc u chorych bez neutropenii
Jeśli u chorego poddawanego przeciwnowotworowemu leczeniu systemowemu bez neutropenii podejrzewa się wystąpienie zapalenia płuc, konieczne jest dokładne zebranie wywiadu z uwzględnieniem czasu rozpoczęcia objawów i narażenia na kontakt z czynnikami zakaźnymi w środowisku chorego (infekcje u osób w otoczeniu chorego, kontakt ze zwierzętami, przebyte podróże, infekcje związane z układem klimatyzacji itp.).
Pozaszpitalne zapalenie płuc
Pozaszpitalne zapalenie płuc u dorosłych jest w zdecydowanej większości przypadków wywoływane przez bakterie (tab. 2). Nie ma konieczności rutynowego wykonywania badań bakteriologicznych u wszystkich chorych na pozaszpitalne zapalenie płuc, u których nie ma wskazań do hospitalizacji (IV, B). Wykonanie badania mikrobiologicznego, w szczególności posiewu plwociny, należy rozważyć, gdy stwierdza się czynniki ryzyka zakażenia drobnoustrojem wielolekoopornym lub jeśli objawy zakażenia wskazują na inną etiologię.
|
Szpitalne zapalenie płuc |
Pozaszpitalne zapalenie płuc |
|
Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Escherichia coli Streptococcus pneumoniae Legionella pneumophila Mycobacterium species Wirusy |
Streptococcus pneumoniae (30–42%) Klebsiella pneumoniae (20%) Mycoplasma pneumoniae (10–15%) Chlamydophila pneumoniae (3–40%) Haemophilus influenzae (8–10%) Wirusy — syncytialny wirus oddechowy (RS, respiratory syncitial virus), rinowirusy (8–10%) Staphylococcus aureus (4–5%) Legionella pneumophila (3–18%) Niezidentyfikowane (30%) |
U chorych wymagających hospitalizacji, odkrztuszających ropną plwocinę i z objawami o umiarkowanym lub dużym nasileniu, konieczne jest wykonanie badania mikrobiologicznego plwociny i dwóch posiewów krwi przed rozpoczęciem antybiotykoterapii. W przypadku zapalenia płuc o ciężkim przebiegu oraz w sytuacji, gdy stwierdzono brak odpowiedzi na leczenie antybiotykami beta-laktamowymi, zalecane jest dodatkowo wykonanie oznaczenia antygenów Streptococcus pneumoniae i Legionella pneumophila w moczu.
Antybiotykoterapia pozaszpitalnego zapalenia płuc powinna obejmować antybiotyk skuteczny wobec Streptococcus pneumoniae (np. amoksycylina 3 × 1 g doustnie) (I, A). U osób z łagodnym przebiegiem pozaszpitalnego zapalenia płuc możliwe jest zastosowanie w pierwszym rzucie makrolidu (I, B). W pozaszpitalnym zapaleniu płuc o umiarkowanym przebiegu można zastosować w pierwszym rzucie amoksycylinę z kwasem klawulanowym w dawce 3 × 1,2 g dożylnie lub doustnie amoksycylinę z kwasem klawulanowym w formule SR w dawce 2000/125 mg co 12 godzin (IV, B). W przypadku ciężkiego zapalenia płuc zalecane jest zastosowanie ceftriaksonu lub cefotaksymu w skojarzeniu z makrolidem (II, B). Czas leczenia niepowikłanego pozaszpitalnego zapalenia płuc o lekkim i umiarkowanie ciężkim przebiegu powinien wynosić około 7 dni lub około 3 dni od uzyskania stabilizacji stanu klinicznego.
Szpitalne zapalenie płuc
Szpitalne zapalenie płuc jest to zakażenie, do którego dochodzi po upływie co najmniej 48 godzin od przyjęcia chorego do szpitala i które w chwili przyjęcia do szpitala nie pozostawało w okresie inkubacji [5].
Etiologia szpitalnego zapalenia płuc jest zróżnicowana i zależna od sytuacji epidemiologicznej danego oddziału. U wszystkich chorych przed podaniem antybiotyku zalecane jest wykonanie badań mikrobiologicznych — posiewu krwi i plwociny albo popłuczyn z dróg oddechowych.
Leczenie powinno być uzależnione od wyników badań mikrobiologicznych i oceny ryzyka zakażenia wielolekoopornym szczepem bakteryjnym. Ryzyko wystąpienia zakażenia szczepem wielolekoopornym zwiększa się wraz z czasem trwania hospitalizacji (> 4 dób), u chorych otrzymujących wcześniej antybiotykoterapię lub wcześniej hospitalizowanych (do 90 dni przed przyjęciem do szpitala).
Zakażenia przewodu pokarmowego
Zakażenia bakteryjne, wirusowe lub grzybicze przewodu pokarmowego w przebiegu neutropenii mogą przebiegać podobnie i dopiero badanie mikrobiologiczne materiału pobranego z miejsca infekcji pozwala na ustalenie rozpoznania. Planowana terapia powinna uwzględniać prawdopodobieństwo współwystępowania różnych patogenów, stąd poza stosowaniem szerokowidmowej antybiotykoterapii w sytuacjach uzasadnionych klinicznie wskazane może być równoczesne leczenie przeciwwirusowe i/lub przeciwgrzybicze (IV, C).
Zapalenie przełyku [6]
Główną przyczyną zapalenia przełyku są zakażenia drożdżakami lub reaktywacje infekcji wirusem opryszczki (HSV, Herpes simplex virus). Obecność pleśniawek w jamie ustnej wskazuje raczej na kandydozę, jednak ich brak nie wyklucza zakażenia grzybami. Jednoznaczne rozpoznanie można ustalić po badaniu endoskopowym z pobraniem materiału do badania mikrobiologicznego, jest to jednak procedura obarczona ryzykiem wystąpienia powikłań, zwłaszcza u chorych z neutropenią czy małopłytkowością. W przypadku podejrzenia kandydozy należy rozpocząć empiryczne leczenie flukonazolem (I, A). Natomiast w sytuacji klinicznych objawów zapalenia przełyku u chorych z neutropenią lub poddawanych terapii immunosupresyjnej należy rozważyć zastosowanie flukonazolu oraz acyklowiru (IV, B).
Biegunka
Czynnikami etologicznymi zakażeń przewodu pokarmowego u chorych onkologicznych mogą być typowe patogeny powodujące biegunkę (np. Salmonella, Shigella, Yersinia, rotawirusy, adenowirusy oraz norowirusy). Częściej jednak przyczyną infekcji jest flora endogenna — na skutek prowadzonego leczenia obserwuje się patologiczny rozplem bakterii (gatunki Klebsiella, Proteus, Enterococcus) oraz grzybów (najczęściej Candida). Ponadto polekowe uszkodzenie błon śluzowych oraz neutropenia znacząco zwiększają ryzyko wystąpienia zakażenia tymi patogenami w łożysku naczyniowym czy w otrzewnej.
Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego (zakażenie Clostridium difficile) najczęściej stanowi konsekwencję stosowanej antybiotykoterapii albo samej hospitalizacji, lecz może do niego dojść także w przebiegu neutropenii [7]. Obraz kliniczny obejmuje szeroki zakres nasilenia objawów — od łagodnej biegunki do ostrego rozdęcia okrężnicy (megacolon toxicum). Biegunce najczęściej towarzyszą skurczowe bóle brzucha, gorączka i leukocytoza. W każdym przypadku wystąpienia biegunki o potencjalnie infekcyjnym podłożu u chorego otrzymującego leczenie mielosupresyjne lub antybiotykoterapię należy przeprowadzić badanie kału (dwóch próbek), wykorzystując m.in. wielostopniowe algorytmy z oceną obecności toksyn lub genów toksyn A i/lub B oraz dehydrogenazy glutaminianowej (metody te pozwalają na szybkie uzyskanie pozytywnego wyniku) (IV, C). Posiew stolca jest najczulszą metodą, jednak niepraktyczną z uwagi na czas trwania hodowli.
Postępowanie w rzekomobłoniastym zapaleniu jelita grubego obejmuje:
— izolację chorego (IV, B);
— odstawienie antybiotyku będącego przyczyną zakażenia (może to być wystarczające postępowanie u chorych z łagodną postacią) (II, A);
— stosowanie antybiotykoterapii doustnej wankomycyną (I, A) lub fidaksomycyną (I, A); w przypadku łagodnej postaci choroby i ograniczonego dostępu do wymienionych leków można zastosować doustnie metronidazol (IV, C), w bardzo ciężkich postaciach należy rozważyć jednoczesne podawanie metronidazolu dożylnie i wankomycyny doustnie (III, A);
— leczenie chirurgiczne: megacolon toxicum, perforacje, objawy toksemii nieodpowiadające na leczenie zachowawcze (II, B).
Neutropeniczne zapalenie jelita (NZJ) stanowi zagrożenie życia (śmiertelność ok. 50%) [8]. Najczęściej identyfikowanymi patogenami są bakterie Gram-ujemne (rzadziej Gram-dodatnie), a w ok. 5% przypadków przyczynę stanowią zakażenia grzybicze (Candida albicans). Do głównych objawów należą: nudności, wymioty, wzdęcia i bóle brzucha, gorączka oraz biegunka, czasem krwista. W badaniu TK lub ultrasonograficznym (USG) obserwuje się pogrubienie ściany jelita grubego (> 4 mm). Konieczne jest wykonanie posiewu kału i krwi oraz różnicowanie z infekcją Clostridium difficile. Ostateczne rozpoznanie jest możliwe na podstawie badania histopatologicznego, jednak ze względu na znaczne ryzyko powikłań diagnostyka endoskopowa nie jest wskazana (IV, C).
Postępowanie w neutropenicznym zapaleniu jelita obejmuje:
— stosowanie ścisłej diety (poza łagodną postacią) oraz nawadnianie (IV, A) i ewentualne żywienie pozajelitowe (IV, B);
— stosowanie szerokowidmowej antybiotykoterapii obejmującej swoim spektrum Clostridium difficile, bakterie tlenowe i beztlenowe; większość autorów zaleca monoterapię karbapenemem, piperacyliną z tazobaktamem albo skojarzoną cefalosporynami III bądź IV generacji z metronidazolem (IV, A);
— rozważenie zastosowania czynnika stymulującego tworzenie kolonii granulocytów (G-CSF, granulocyte colony-stimulating factor) (I, B);
— leczenie operacyjne w przypadku powikłań (IV, C);
— leczenie przeciwgrzybicze przy braku odpowiedzi na antybiotykoterapię (IV, B).
Zakażenia skóry, tkanki podskórnej i tkanek miękkich
U chorych na nowotwory, zwłaszcza poddawanych leczeniu immunosupresyjnemu lub z głęboką neutropenią, kliniczne cechy infekcji w obrębie skóry i tkanek miękkich często przybierają postać o mniejszym nasileniu i obrazie odmiennym od obserwowanych u osób bez choroby nowotworowej. Zazwyczaj początkową manifestacją są subtelne zmiany rumieniowe, wykwity plamiste lub plamisto-grudkowe, guzki czy objawy zapalenia tkanki podskórnej. Zakażenie może się pierwotnie rozwijać w obrębie wymienionych tkanek lub stanowić manifestację infekcji uogólnionej. Jego źródłem mogą być bakterie, wirusy, grzyby, a także pasożyty.
Przed rozpoczęciem leczenia wskazane jest pobranie materiału do badania histopatologicznego i mikrobiologicznego (IV, C), a u niektórych chorych wykonanie badań obrazowych w celu oceny zaawansowania zmian zapalnych (IV, C). Antybiotykoterapia powinna obejmować swoim spektrum bakterie Gram-dodatnie (najczęstsze podłoże) (IV, A). U chorych z gorączką neutropeniczną i objawami sugerującymi zapalenie skóry, tkanki podskórnej lub tkanek miękkich należy rozważyć dołączenie wankomycyny do standardowo stosowanej antybiotykoterapii (do czasu uzyskania wyniku posiewu) (I, A), a u chorych z długotrwałą neutropenią rozważyć dołączenie leku przeciwgrzybiczego (IV, C).
Zakażenia skóry i tkanek miękkich okolicy kroczowej najczęściej wiążą się z infekcją bakteriami Gram-ujemnymi albo beztlenowymi. Spektrum stosowanej antybiotykoterapii powinno obejmować wymienione grupy patogenów (IV, A).
Zakażenia odcewnikowe (związane z linią donaczyniową) mogą przebiegać jako infekcje miejscowe, zakażenia tunelu cewnika, zapalenia żyły lub zakażenia krwi. Czynnikami etiologicznymi większości zakażeń są bakterie Gram-dodatnie (najczęściej gronkowiec koagulazoujemny) [9]. W przypadku podejrzenia obecności infekcji odcewnikowej należy przeprowadzić posiewy krwi pobranej równocześnie z cewnika i z żyły obwodowej oraz oznaczyć czas do uzyskania dodatniego posiewu (interpretacja znajduje się w części wytycznych dotyczącej neutropenii), a także rozpocząć antybiotykoterapię wankomycyną (I, A). U chorych z rozpoznaniem gorączki neutropenicznej podejrzenie zakażenia odcewnikowego jest wskazaniem do dołączenia wankomycyny do standardowej empirycznej antybiotykoterapii do czasu bakteriologicznego potwierdzenia infekcji (IV, A). Usunięcie cewnika nie jest bezwzględnie konieczne w przypadku stabilnego stanu chorego i niezidentyfikowania mikrobiologicznego czynnika przyczynowego. Prawdopodobieństwo skutecznego leczenia bez usuwania cewnika zależy od oceny klinicznej i rodzaju patogenu odpowiedzialnego za infekcję. Zakażenie ograniczone do miejsca wkłucia zazwyczaj (poza przypadkami o ciężkim przebiegu) nie wymaga usunięcia cewnika, jednak poza posiewami krwi należy pobrać wymaz z podejrzanego miejsca, a następnie zastosować antybiotykoterapię obejmującą swoim spektrum rozpoznany patogen.
Wskazaniami do usunięcia cewnika są (IV, A):
— posocznica, niestabilny stan ogólny u chorych z podejrzeniem zakażenia odcewnikowego;
— poważne, klinicznie jawne zakażenie kanału cewnika lub implantowanego portu do chemioterapii;
— septyczne zakrzepowe zapalenie żył;
— utrzymująca się bakteriemia pomimo stosowanej antybiotykoterapii;
— zakażenie atypowymi mykobakteriami;
— kandydemia;
— usunięcie cewnika należy także rozważyć w przypadku zakażeń: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Bacillus.
Najczęstszą przyczyną infekcji wirusowych skóry u chorych poddanych leczeniu przeciwnowotworowemu są reaktywacje latentnych zakażeń wirusami HSV albo wirusem ospy wietrznej i półpaśca (VZV, Varicella zoster virus) [10]. Przebiegają głównie jako wysypka pęcherzykowa, jednak u chorych ze zmniejszoną odpornością częściej niż u osób o prawidłowej odporności przybierają postać nietypową (np. infekcja VZV w postaci pojedynczych lub mnogich zmian o przypadkowej lokalizacji) lub uogólnioną. Postępowanie diagnostyczne obejmuje pobranie pęcherzyka (zeskrobiny) lub płynu z jego wnętrza do badania cytologicznego, bezpośredniego badania fluorescencyjnego albo hodowli. Leczenie acyklowirem w zależności od nasilenia objawów, należy prowadzić w formie doustnej lub dożylnej (I, A).
Niesztowica zgorzelinowa jest skórną manifestacją infekcji uogólnionej (najczęściej Pseudomonas aeruginosa) [10]. Przebiega pod postacią postępujących szybko (w ciągu 24 godzin) zmian skórnych, przybierających ostatecznie formę pojedynczych lub licznych owrzodzeń. Postępowanie terapeutyczne obejmuje antybiotykoterapię o dużej aktywności wobec tego patogenu (I, A); niekiedy wskazana jest interwencja chirurgiczna (III, C). Podobne zmiany skórne mogą towarzyszyć uogólnionym infekcjom Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, pałeczkami Gram-ujemnymi, niektórymi grzybami, a nawet wirusem HSV.
Martwicze zapalenie powięzi (czasem ze współistniejącym zapaleniem mięśni) to ostre zakażenie tkanki podskórnej o gwałtownym przebiegu, często ze współistniejącą bakteriemią [10]. U chorych na nowotwory częściej niż u osób z prawidłową funkcją układu immunologicznego związane jest z infekcją bakteriami Gram-ujemnymi lub florą mieszaną. Do dokładnej oceny zaawansowania procesu zapalnego wskazane jest przeprowadzenie badań obrazowych rezonansem magnetycznym (IV, A). Postępowanie u chorych z neutropenią obejmuje leczenie chirurgiczne (w przypadkach bardziej zaawansowanych) (IV, A) oraz szerokowidmową antybiotykoterapię (I, A); u niektórych chorych należy rozważyć włączenie G-CSF (IV, C).
Zakażenia układu moczowego
U chorych leczonych z powodu nowotworów na ryzyko wystąpienia infekcji dróg moczowych mogą mieć wpływ: zastój w drogach moczowych, obecność cewnika, uszkodzenie nabłonka dróg moczowych wskutek zabiegów operacyjnych oraz chemioterapii lub radioterapii, choroby dodatkowe, a także upośledzenie czynności nerek.
Do objawów występujących w zakażeniu dolnego odcinka dróg moczowych (zapalenie pęcherza) należą: dyzuria, częstomocz, nykturia oraz mimowolne oddawanie moczu. Dodatkowo objawy ogólne (gorączka, dreszcze, bóle w okolicy lędźwiowej, nudności i wymioty) i dodatni objaw Goldflama obserwowane są w zapaleniu nerek.
Najczęstszym czynnikiem etiologicznym zakażeń układu moczowego są bakterie Escherichia coli, a następnie Pseudomonas sp., Klebsiella sp. i Enterobacter sp. U osób hospitalizowanych i z czynnikami zwiększonego ryzyka (cukrzyca, obniżenie odporności, przewlekłe cewnikowanie) występują też infekcje grzybicze.
Kluczową rolę w ustaleniu antybiotykoterapii odgrywa wykonanie posiewu moczu, a w przypadkach nieodpowiadających na leczenie i u chorych z powikłanym odmiedniczkowym zapaleniem nerek (np. kamica nerkowa, inne schorzenia urologiczne, nawracające zakażenie dróg moczowych) wskazane jest wykonanie badania TK jamy brzusznej i miednicy (IV, A).
W terapii empirycznej wybór antybiotyku zależy od ciężkości zakażenia, stanu wydolności nerek i ryzyka lekooporności. Jeśli lokalna oporność na poszczególne grupy leków jest niższa niż 20%, najczęściej stosowane są: fluorochinolon (ciprofloksacyna, lewofloksacyna), cefalosporyna (III–IV generacji), aminopenicyliny z inhibitorem betalaktamazy, aminoglikozyd (II, A). W przypadku niepowodzenia leczenia lub ciężkiego stanu klinicznego chorego uzasadnione jest zastosowanie piperacyliny z tazobaktamem, karbapenemu lub ceftazydymu (II, A). Czas trwania leczenia powinien wynosić 7–14 dni, a w razie braku poprawy w ciągu 48–72 godzin należy zmodyfikować leczenie zgodnie z wynikiem antybiogramu [11].
Nie ma wskazań do wykonywania kontrolnych badań moczu przy stwierdzeniu skuteczności klinicznej prowadzonego leczenia.
