STANOWISKO EKSPERTÓW

Chirurgiczne leczenie zmian nowotworowych piersi

Konsensus Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej

Patronat merytoryczny Konsultanta Krajowego w dziedzinie chirurgii onkologicznej

Redaktorzy wydania:

Zbigniew I. Nowecki

Arkadiusz Jeziorski

Przedrukowano za zgodą z: Chirurgiczne leczenie zmian nowotworowych piersi (red. wyd. Nowecki Z.I., Jeziorski A.). W: Biblioteka chirurga onkologa. Tom 5 (red. nauk. serii Jeziorski A.). Via Medica, Gdańsk 2016.

Informacje o autorach

Dr n. med. Artur Bocian

Klinika Chirurgii Onkologicznej, Świętokrzyskie Centrum Onkologii w Kielcach

Dr. n. med. Sławomir Cieśla

Wojewódzki Szpital Zespolony w Lesznie

Lek. Piotr Gierej

Klinika Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej, Centrum Onkologii — Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Sylwia Grodecka-Gazdecka

Katedra i Klinika Onkologii, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

Dr n. med. Agnieszka Jagiełło-Gruszfeld

Klinika Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej, Centrum Onkologii — Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Arkadiusz Jeziorski

Klinika Chirurgii Onkologicznej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

II Oddział Chirurgii Onkologicznej, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Mikołaja Kopernika w Łodzi

Dr n. med. Leszek Kozłowski

Oddział Chirurgii Onkologicznej z Pododdziałem Urazowo-Ortopedycznym SP ZOZ MSW w Białymstoku

Dr n. med. Anna Kulik

Zakład Brachyterapii, Centrum Onkologii — Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Dr n. med. Krzysztof Kurczych

Klinika Chirurgii Onkologicznej, Świętokrzyskie Centrum Onkologii w Kielcach

Dr n. med. Andrzej Kurylcio

Klinika Chirurgii Onkologicznej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. med. Daniel Maliszewski

Oddział Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej, WSS im. J. Korczaka w Słupsku

Prof. dr hab. n. med. Rafał Matkowski

Oddział Chirurgii Onkologicznej II, Dolnośląskie Centrum Onkologii we Wrocławiu

Dr n. med. Sławomir Mazur

Klinika Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej, Centrum Onkologii — Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Dr n. med. Jerzy W. Mituś

Klinika Chirurgii Onkologicznej, Centrum Onkologii — Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie, Oddział w Krakowie

Katedra Anatomii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

Dr hab. n. med. Dawid Murawa

I Oddział Chirurgii Onkologicznej i Ogólnej, Wielkopolskie Centrum Onkologii w Poznaniu

Dr n. med. Monika Nagadowska

Klinika Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej, Centrum Onkologii — Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Dr hab. n. med. Dariusz Nejc

Klinika Chirurgii Onkologicznej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

II Oddział Chirurgii Onkologicznej, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Mikołaja Kopernika w Łodzi

Prof. dr hab. n. med. Zbigniew I. Nowecki

Klinika Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej, Centrum Onkologii — Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Dr n. med. Wojciech P. Olszewski

Zakład Patologii i Diagnostyki Laboratoryjnej, Centrum Onkologii — Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Dr n. med. Jacek Piechocki

Klinika Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej, Centrum Onkologii — Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Janusz Piekarski

Klinika Chirurgii Onkologicznej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

II Oddział Chirurgii Onkologicznej, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Mikołaja Kopernika w Łodzi

Dr n. med. Piotr Pluta

Klinika Chirurgii Onkologicznej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

II Oddział Chirurgii Onkologicznej, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Mikołaja Kopernika w Łodzi

Prof. dr hab. n. med. Wojciech Polkowski

Klinika Chirurgii Onkologicznej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Prof. dr hab. n. med. Piotr Rutkowski

Klinika Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków, Centrum Onkologii — Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Dr n. med. Bartosz Urbański

Oddział Radioterapii Ginekologicznej, Wielkopolskie Centrum Onkologii w Poznaniu

Dr n. med. Ewa Wesołowska

Zakład Radiologii, Centrum Onkologii — Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Dr hab. n. med. Wojciech M. Wysocki

Klinika Chirurgii Onkologicznej, Centrum Onkologii — Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie, Oddział w Krakowie

Dr hab. n. med. Jacek Zieliński

Klinika Chirurgii Onkologicznej, Gdański Uniwersytet Medyczny

Spis treści

Wykaz skrótów

Słowo wstępne

Zbigniew I. Nowecki, Arkadiusz Jeziorski

A. DIAGNOSTYKA PRZEDOPERACYJNA I KWALIFIKACJA DO OPERACJI

A.1. Wielodyscyplinarne leczenie raka piersi. Podstawy organizacyjne centrów diagnostyki i leczenia raka piersi — Breast Cancer Unit w Polsce

Arkadiusz Jeziorski, Zbigniew I. Nowecki

A.2. Wykrywanie, diagnostyka kliniczno-obrazowa w raku piersi

Monika Nagadowska, Ewa Wesołowska

A.3. Diagnostyka patomorfologiczna

Jacek Piechocki, Wojciech P. Olszewski

B. PIERWOTNE LECZENIE CHIRURGICZNE INWAZYJNEGO RAKA PIERSI

B.1. Leczenie oszczędzające pierś jako pierwotne leczenie bez stosowania neoadiuwantowego leczenia systemowego

Janusz Piekarski, Arkadiusz Jeziorski

B.2. Mastektomia pierwotna

Arkadiusz Jeziorski, Janusz Piekarski

B.3. Biopsja węzłów wartowniczych w pierwotnym raku piersi (bez neoadiuwantowego leczenia systemowego)

Zbigniew I. Nowecki, Arkadiusz Jeziorski, Dawid Murawa

B.4. Limfadenektomia w pierwotnym raku piersi (bez neoadiuwantowego leczenia systemowego)

Zbigniew I. Nowecki, Arkadiusz Jeziorski

B.5. Radioterapia śródoperacyjna

Dawid Murawa, Bartosz Urbański

C. PIERWOTNE LECZENIE NEOADIUWANTOWE

C.1. Leczenie oszczędzające pierś po neoadiuwantowym leczeniu systemowym

Wojciech M. Wysocki, Wojciech Polkowski, Andrzej Kurylcio

C.2. Mastektomia po pierwotnym leczeniu neoadiuwantowym

Wojciech M. Wysocki, Wojciech Polkowski, Andrzej Kurylcio

C.3. Biopsja węzłów wartowniczych u chorych na raka piersi po leczeniu neoadiuwantowym

Zbigniew I. Nowecki, Arkadiusz Jeziorski

C.4. Limfadenektomia w raku piersi po neoadiuwantowym leczeniu systemowym

Zbigniew I. Nowecki, Dawid Murawa

D. ODRĘBNE WSKAZANIA

D.1. Torbiele piersi

Janusz Piekarski, Arkadiusz Jeziorski

D.2. Gruczolakowłókniaki

Janusz Piekarski, Arkadiusz Jeziorski

D.3. Atypowa hiperplazja przewodowa

Piotr Gierej

D.4. Płaska atypia nabłonkowa

Piotr Gierej

D.5. Blizna promienista (radial scar)/(CSL, complex sclerosing lesion)

Piotr Gierej

D.6. Brodawczak (papilloma)

Piotr Gierej

D.7. Diagnostyka i leczenie raka przewodowego in situ piersi

Jacek Piechocki

D.8. Diagnostyka i leczenie raka zrazikowego in situ

Leszek Kozłowski

D.9. Rak piersi u kobiet młodych

Sylwia Grodecka-Gazdecka

D.10. Rak piersi u kobiet ciężarnych i karmiących

Agnieszka Jagiełło-Gruszfeld, Piotr Gierej

D.11. Postępowanie chirurgiczne zmniejszające ryzyko wystąpienia raka piersi

Dawid Murawa, Zbigniew I. Nowecki, Arkadiusz Jeziorski

D.12. Rak piersi u kobiet w podeszłym wieku

Sylwia Grodecka-Gazdecka

D.13. Rak piersi u mężczyzn

Dariusz Nejc

E. SZCZEGÓŁOWE WSKAZANIA

E.1. Zapalny rak piersi

Arkadiusz Jeziorski

E.2. Choroba Pageta brodawki sutkowej i towarzyszący jej rak piersi

Janusz Piekarski, Arkadiusz Jeziorski

E.3. Rak ukryty piersi

Arkadiusz Jeziorski, Janusz Piekarski

E.4. Obustronny rak piersi

Janusz Piekarski, Arkadiusz Jeziorski

E.5. Guz liściasty piersi

Jerzy W. Mituś, Wojciech M. Wysocki

E.6. Metaplastyczne raki piersi

Janusz Piekarski, Arkadiusz Jeziorski

E.7. Chłoniaki piersi

Jacek Zieliński

E.8. Przerzuty nowotworów do piersi

Janusz Piekarski, Arkadiusz Jeziorski

E.9. Pierwotnie IV stopień zaawansowania raka piersi

Arkadiusz Jeziorski

E.10. Naczyniakomięsak (angiosarcoma) i inne mięsaki piersi

Piotr Rutkowski, Zbigniew I. Nowecki

F. WZNOWY MIEJSCOWO-REGIONALNE RAKA PIERSI

F.1. Leczenie nawrotu miejscowego po leczeniu raka piersi

Rafał Matkowski, Anna Kulik, Sławomir Mazur

G. REKONSTRUKCJE I ONKOPLASTYKA

G.1. Postępowanie rekonstrukcyjne u chorych na raka piersi — wskazania ogólne

Piotr Pluta, Sławomir Cieśla

G.2. Postępowanie rekonstrukcyjne u chorych na raka piersi — wskazania szczegółowe

Artur Bocian, Krzysztof Kurczych, Daniel Maliszewski

H. OBSERWACJA PO LECZENIU

H.1. Obserwacje po leczeniu raka piersi

Arkadiusz Jeziorski, Zbigniew I. Nowecki

Wykaz skrótów

AGO — Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie

ALND — limfadenektomia pachowa

AS — naczyniakomięsak (angiosarcoma)

BCS — chirurgiczne leczenie oszczędzające raka piersi

BCT — leczenie oszczędzające raka piersi

BCU (Breast Cancer Unit) — Centra Diagnostyki i Leczenia Raka Piersi

CB — biopsja gruboigłowa

DCIS — przedinwazyjny rak przewodowy

EUSOMA — European Society of Mastology

IBTR (Ipsilateral Breast Tumor Recurrences) — nawrót miejscowy raka piersi

IHC — barwienie immunohistochemiczne

KT — tomografia komputerowa

LCIS — przedinwazyjny rak zrazikowy

MC — mikrozwapnienia

MDT — zespół wielodyscyplinarny (tutaj decydujący o diagnostyce i leczeniu raka piersi): radiolog, patolog, chirurg onkolog, onkolog kliniczny, radioterapeuta, rehabilitant itd.

MMG — mammografia

MRI — badanie rezonansu elektromagnetycznego

MRM — mastektomia radykalna zmodyfikowana

NAC — systemowe leczenie przedoperacyjne (głównie dotyczy chemioterapii, rzadziej hormonoterapii)

NCCN — National Comprehensive Cancer Network

NSM (nipple-skin-sparing-mastectomy) — mastektomia z zaoszczędzeniem kompleksu brodawka–otoczka

OBS — chirurgia onkoplastyczna

PCI — biopsja cienkoigłowa

PET — pozytonowa tomografia emisyjna

PTChO — Polskie Towarzystwo Chirurgii Onkologicznej

PTP — Polskie Towarzystwo Patologów

R0 — margines wycięcia radykalny (“no ink on tumor”)

R1 — margines wycięcia mikroskopowo nieradykalny

RRBM — mastektomia redukująca ryzyko zachorowania na raka

SIS — Senologic International Society

SLN — węzeł/węzły chłonne wartownicze

SLNB — procedura biopsji węzła wartowniczego

SSM (skin-sparing-mastectomy) — mastektomia z zaoszczędzeniem skóry

TNBC — rak piersi „potrójnie ujemny”

USG — badanie ultrasonograficzne

VAB — biopsja gruboigłowa wspomagana próżnią

VNPI — Van Nuys Prognostic Index

WBRT — uzupełniająca radioterapia obejmująca cały gruczoł piersiowy

XRT/RT — radioterapia

Słowo wstępne

Zbigniew I. Nowecki, Arkadiusz Jeziorski

W ciągu ostatnich kilku dekad leczenia chorych na raka piersi zaznaczył się trend ograniczania rozległości operacji z tendencją większej indywidualizacji w leczeniu systemowym i radioterapii. Leczenie raka piersi stało się osobnym, wymagającym specjalistycznej wiedzy, działem onkologii. Według European Society of Mastology (EUSOMA) osobą chorą na nowotwór piersi powinien zajmować się zespół specjalistów: radiolog, chirurg onkolog, posiadający umiejętność rekonstrukcji piersi, działający w ścisłej współpracy z patomorfologiem, onkolog kliniczny, radioterapeuta, specjalista medycyny nuklearnej, specjalista rehabilitacji, genetyk kliniczny, psychoonkolog, psychiatra, specjalista medycyny paliatywnej, pielęgniarka wyznaczona do pracy w zespole leczącym, pracownicy administracyjni, pracownik socjalny. Niemniej jednak podstawową funkcję w diagnostyce, leczeniu, obserwacji oraz nakreślaniu strategii leczenia nadal odgrywa chirurg onkolog.

W maju 2015 roku podczas XXI Zjazdu Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej rozpoczęła swoją działalność Sekcja Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej, powołana przez Zarząd Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej (PTChO) na posiedzeniu dnia 3 października 2014 roku. Jednym z głównych postulatów członków sekcji było stworzenie jednolitych, wspólnych zaleceń, którymi kierowaliby się chirurdzy onkolodzy zajmujący się leczeniem nowotworów piersi w Polsce. Propozycją było stworzenie platformy dyskusyjnej i uzyskanie porozumienia w interesujących chirurgów kwestiach. Działania te uzyskały poparcie Zarządu PTChO oraz Konsultanta Krajowego w dziedzinie chirurgii onkologicznej.

Konsensus ma dotyczyć diagnostyki, leczenia chirurgicznego oraz rekonstrukcji piersi. Jak wcześniej wspomniano, leczenie chorych na nowotwór piersi jest leczeniem ­zespołowym, ale chirurg onkolog pozostaje podstawowym członkiem zespołu leczącego (MDT, multi disciplinary team) kwalifikującego do leczenia oraz wyznaczającego jego rodzaj i zakres. Dlatego w zaleceniach znalazła się także problematyka zachowawczego leczenia miejscowo-regionalnego oraz niektóre kwestie dotyczące leczenia systemowego. Zadaniem przygotowywanego Konsensusu nie była weryfikacja zaleceń w działach onkologii klinicznej, radioterapii czy też innych specjalnościach onkologicznych, lecz merytoryczna sugestia dla chirurga onkologa, za jaką opcją terapeutyczną powinien wypowiadać się podczas spotkań MDT. Zawsze w takich przypadkach znalazła się informacja: „Decyzja MDT, sugerowane stanowisko chirurga onkologa:…” podkreślająca wagę decyzji zespołowej w każdej indywidualnej decyzji terapeutycznej.

Przygotowanie Konsensusu oparto na zaleceniach międzynarodowych. Podstawą, na której opieraliśmy się, przygotowując Konsensus, były głównie zalecenia niemieckie przygotowane przez AGO (der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e. V. in der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. sowie in der Deutschen Krebsgesellschaft e. V.) (http://www.ago-online.de/en/guidelines-mamma/march-2016/) oraz amerykańskie – NCCN (National Cancer Comprehensive Network) (https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#site).

Zalecenia pt. „Chirurgiczne leczenie zmian nowotworowych piersi — Konsensus Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej” opracowano po zespołowej dyskusji niemalże 60 członków Sekcji Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej PTChO oraz wielu innych specjalistów wygłaszających referaty. Zdecydowana część Konsensusu zawierająca podstawowe tematy z zakresu chirurgii raka piersi została poddana publicznej dyskusji i weryfikacji drogą głosowania podczas zebrania Sekcji w dniu 16 czerwca 2016 roku w Warszawie w Centrum Onkologii — Instytucie im. M. Skłodowskiej-Curie. Pozostałe tematy poddano weryfikacji drogą głosowania internetowego.

Przygotowując Konsensus, ocenialiśmy wartość każdego zagadnienia na podstawie:

• — poziomu dowodu według Skali Oksfordzkiej (tab. 1), stopień rekomendacji według Skali Oksfordzkiej (tab. 2), kryteria rekomendacyjne AGO (tab. 3) i zalecenia NCCN (rekomendacje powyżej 2A),

Tabela 1. Poziomy dowodu według Skali Oksfordzkiej (opracował lek. M. Maczkiewicz)

Poziom	Doniesienia na temat: leczenie/prewencja, etiologia/skutek	Doniesienia na temat: rokowanie
1a	Przegląd systematyczny (jednorodny) badań klinicznych z losowym doborem i grupą kontrolną	Przegląd systematyczny (jednorodny) prognostycznych badań kohortowych (inception cohort); zasada decyzji klinicznej potwierdzona w różnych populacjach
1b	Badania kliniczne z losowym doborem i grupą kontrolną (z wąskim przedziałem ufności — Confidence Interval)	Prognostyczne badania kohortowe (inception cohort) z nadzorem po badaniu u ≥ 80% uczestników, zasada decyzji klinicznej potwierdzona w jednej populacji
1c	Każde Iub żadne	Każda Iub żadna seria przypadków
2a	Przegląd systematyczny (jednorodny) badań kohorotowych	Przegląd systematyczny (jednorodny) albo retrospektywnych badań kohortowych lub nieleczonych grup kontrolnych w badaniach klinicznych z losowym doborem
2b	Badanie kohortowe (włączając w to niskiej jakości badania kliniczne z losowym doborem, np. nadzór po badaniu u < 80% uczestników)	Retrospektywne badania kohortowe Iub nadzór nieleczonej grupy kontrolnej pacjentów w badaniu klinicznym z losowym doborem; pochodnej decyzji klinicznej Iub potwierdzonej tylko metodą rozdzielnej próby
2c	Badania typu „outcomes research” lub badania ekologiczne	Badania typu „outcomes research”
3a	Przegląd systematyczny (jednorodny) badań kliniczno-kontrolnych	–
3b	Badanie kliniczno-kontrolne	–
4	Seria przypadków (oraz niskiej jakości badania kohortowe i kliniczno-kontrolne)	Seria przypadków (oraz niskiej jakości prognostyczne badania kohortowe)
5	Opinia ekspertów bez krytycznej oceny Iub opierająca się o wiedzę podstawową	Opinia ekspertów bez krytycznej oceny Iub opierająca się o wiedzę podstawową

Tabela 2. Stopień rekomendacji według Skali Oksfordzkiej (opracował lek. M. Maczkiewicz)

Stopień A	Spójne wyniki poziomu wiarygodności 1
Stopień B	Spójne wyniki poziomów wiarygodności 2 lub 3 albo ekstrapolacje wyników poziomu 1
Stopień C	Wyniki poziomu wiarygodności 4 lub poziomu 3
Stopień D	Wyniki poziomu 5 lub problematyczne lub niespójne lub niejednoznaczne wyniki poziomu wiarygodności 2, 3 lub 4

Tabela 3. Kryteria rekomendacyjne AGO (opracował lek. M. Maczkiewicz)

Poziom rekomendacji	Kryteria rekomendacyjne
++	Badanie lub interwencja terapeutyczna jest wysoce korzystna dla pacjentów, może być polecona bez ograniczeń i należy ją stosować
+	Badanie lub interwencja terapeutyczna ma ograniczoną wartość dla pacjentów, może być stosowana
+/–	Nie ma dowodów, że badanie lub interwencja terapeutyczna jest korzystna dla pacjentów, jest dopuszczalna jedynie w zindywidualizowanych przypadkach. Zgodnie z obecną wiedzą nie można sformułować ogólnej rekomendacji
–/–	Badanie lub interwencja terapeutyczna może być niekorzystna dla pacjentów i nie może być stosowana
2–	Badanie lub interwencja terapeutyczna jest ewidentnie szkodliwa dla pacjentów i należy unikać jej zawsze (nie wolno stosować w żadnym przypadku)

• — kryteriów rekomendacyjnych Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej wzorowanych na skali AGO i prezentujących stopień zgodności Autorów Konsensusu w każdej z dyskutowanych kwestii (tab. 4).

Tabela 4. Kryteria rekomendacyjne Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej, zastosowane przy ocenie poszczególnych problemów diagnostyczno-terapeutycznych w nowotworach piersi

Poziom rekomendacji	Kryteria rekomendacyjne*	Poziom zgodności Autorów Konsensusu
2+	Badanie lub interwencja terapeutyczna jest wysoce korzystna dla pacjentów, może być polecona bez ograniczeń, należy ją stosować	81–100%
1+	Badanie lub interwencja terapeutyczna ma ograniczoną wartość dla pacjentów, zaleca się jej stosowanie	61–80%
0	Nie ma dowodów, że badanie lub interwencja terapeutyczna jest korzystna dla pacjentów, jest dopuszczalna jedynie w zindywidualizowanych przypadkach	41–60%
1–	Badanie lub interwencja terapeutyczna może być niekorzystna dla pacjentów, nie jest zalecana do stosowania	21–40%
2–	Badanie lub interwencja terapeutyczna jest szkodliwa dla pacjentów, należy jej unikać	0–20%

*W indywidualnych przypadkach decyzja terapeutyczna opiera sia na kryteriach oceny stanu klinicznego pacjenta oraz stopnia zaawansowania nowotworu i zostaje wypracowana na posiedzeniu MDT

Podczas dyskusji nad zagadnieniami Konsensusu dostępne były wszystkie wymienione kryteria rekomendacji. Jednak dla wyrazistości obrazu w niniejszej publikacji zostaną przedstawione tylko kryteria rekomendacyjne PTChO.

Niniejsza praca zbiorowa ma za zadanie wytyczenie merytorycznych ram naszego postępowania, określa niezbędne warunki do kwalifikacji, leczenia chirurgicznego i postępowania okołooperacyjnego. Chcemy, żeby Konsensus stał się prawdziwym „przewodnikiem” dla wszystkich chirurgów leczących chorych na raki piersi. Jednocześnie zwracamy uwagę, że nasz Konsensus ma charakter „ramowy”, wytyczający kierunek postępowania. Należy pamiętać, że niekiedy zmuszeni jesteśmy leczyć chorych, u których należy zastosować leczenie wysoce zindywidualizowane, wykraczające poza ramy niniejszego Konsensusu. U takich pacjentów decyzje o indywidualnym leczeniu, przynoszącym chorym korzyść, podejmowane są przez wielodyscyplinarny zespół leczący.

Stworzenie zaleceń „Chirurgiczne leczenie zmian nowotworowych piersi — Konsensus Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej. Patronat merytoryczny Konsultanta Krajowego w dziedzinie chirurgii onkologicznej” jest niezbędną strategią środowiska polskich chirurgów onkologów, ponieważ, jako środowisko, osiągnęliśmy taki stan umiejętności chirurgicznych, wiedzy onkologicznej i możliwości diagnostyczno-terapeutycznych, żeby w każdym ośrodku w Polsce leczyć pacjentów według najbardziej optymalnych procedur.

A. DIAGNOSTYKA PRZEDOPERACYJNA I KWALIFIKACJA DO OPERACJI

A.1. Wielodyscyplinarne leczenie raka piersi. Podstawy organizacyjne centrów diagnostyki i leczenia raka piersi — Breast Cancer Unit w Polsce

Arkadiusz Jeziorski, Zbigniew I. Nowecki

Zmniejszenie rozległości radykalnych operacji z poprawą przeżycia chorych leczonych na raka piersi z 45–50% pod koniec XIX wieku do 80–90% obecnie, wynika z wczesnej diagnostyki, poznania biologii tego nowotworu oraz kompleksowości i wielodyscyplinarnemu podejściu do terapii. Obecnie pacjentką chorą na raka piersi zajmuje się zespół specjalistów: chirurg onkolog (posiadający umiejętność rekonstrukcji piersi), radiolog, patolog, biolog molekularny, onkolog kliniczny, radioterapeuta, specjalista medycyny nuklearnej, specjalista rehabilitacji, genetyk kliniczny, psychoonkolog, psychiatra, specjalista medycyny paliatywnej, pielęg­niarka wyznaczona do pracy w ramach Breast Cancer Unit (BCU), pracownicy administracyjni, pracownik socjalny. Nadal najważniejszą funkcję w tym zespole pełni chirurg onkolog, który koordynuje diagnostykę i leczenie, ale także niejednokrotnie przez lata prowadzi obserwację po leczeniu.

W końcu XX wieku pojawiły się działania środowisk ekspertów na rzecz tworzenia specjalistycznych ośrodków sprawujących kompleksową i nowoczesną opiekę nad chorymi na nowotwory piersi od chwili przeprowadzenia badań przesiewowych, poprzez diagnostykę, leczenie, obserwację po leczeniu i opiekę paliatywną — BCU. Opracowaniem zasad działania i wymagań organizacyjnych BCU zajmowało się Towarzystwo EUSOMA (European Society of Mastology; 2000, 2013).

W działaniu BCU należy wyróżnić cztery etapy interwencji:

1. 1. Diagnostyka:

• — potwierdzenie lub wykluczenie nowotworu,
• — określenie stopnia zaawansowania,
• — określenie cech histopatologicznych.

1. 2. Ustalenie programu leczenia.
2. 3. Leczenie.
3. 4. Obserwacja po zakończeniu leczenia.

W warunkach polskich Centra Diagnostyki i Leczenia Raka Piersi (BCU) powinny korzystać z przywileju braku limitów ilościowych dotyczących świadczeń zdrowotnych. Natomiast działania BCU muszą być zgodne z regulacjami w zakresie:

• — świadczeń zgodnie z kartą leczenia onkologicznego (Karta DiLO),
• — list refundacyjnych i programów lekowych,
• — sprawozdawczości rozliczeniowej z NFZ,
• — list oczekujących.

Centra Diagnostyki i Leczenia Raka Piersi zobowiązane są do:

• — poddania się ocenie w celu uzyskania statusu BCU (zgodnego z założeniami EUSOMA),
• — stosowania się do wytycznych postępowania oraz uczestniczenia w ich okresowej weryfikacji,
• — prowadzenia dokładnej rejestracji dokumentacji medycznej w celu monitorowania jakości,
• — uczestniczenia w procesie oceny jakości medycznej i oceny satysfakcji pacjentów,
• — poddawania się okresowemu audytowi.

W Polsce tworzenie sieci BCU powinno odbywać się w trzech etapach:

• — I etap — powołanie pilotażowych BCU,
• — II etap — ocena działalności pilotażowych BCU,
• — III etap — powołanie pełnoprofilowych BCU.

Na każdym etapie powinny obowiązywać ścisłe kryteria oceny akredytacyjnej ośrodka (załącznik nr 1).

Załącznik nr 1. Proponowane kryteria uzyskania akredytacji dla Centrów Diagnostyki i Leczenia Raka Piersi (BCU, Breast Cancer Unit) w Polsce*

Etapy	I	II	III
Założenia ogólne
Liczba nowych przypadków w roku leczonych w ośrodku	100	100	150
Podstawowe działy BCU: przychodnia, diagnostyka radiologiczna, patomorfologia w miejscu, chirurgia, chemioterapia, radioterapia (w miejscu lub podpisana umowa), centrum przechowywania danych, sala konferencyjna multimedialna (na ok. 20 osób)	x	x	x
Sporządzanie protokołów pisemnie i elektronicznie na każdym etapie diagnostyki i leczenia (sekretarki medyczne)	x	x	x
Diagnostyka radiologiczna
Sprzęt nie starszy niż 5 lat: mammograf cyfrowy, USG z głowicą liniową ≥14 MHz, biopsja mammotomiczna, biopsja stereotaktyczna, MRI z przystawką do piersi (w miejscu lub podpisana umowa)	x	x	x
Dwóch radiologów specjalizujących się w chorobach piersi	x	x	x
Każdy radiolog powinien oceniać minimum 1000 badań diagnostycznych rocznie			x
Obowiązują opisy zgodne z systemem BIRADS	x	x	x
Współpraca z centrum skriningowym		x	x
Szkolenia według kryteriów EUSOMA			x
Co najmniej 2 techników radiologii, wykonujących minimum 20 badań tygodniowo		x	x
Leczenie chirurgiczne
Co najmniej 2 specjalistów z zakresu chirurgii onkologicznej operujących minimum 50 kobiet rocznie (każdy)	x	x	x
Umiejętności rekonstrukcji piersi oraz onkoplastyki		x	x
Bank protez do rekonstrukcji		x	x
Możliwości SNB w miejscu	x	x	x
Jednolite i weryfikowane protokoły wszystkich procedur		x	x
Możliwość wykonania śródoperacyjnej mammografii i badania histopatologicznego (HP)	x	x	x
Jednolity wzór skierowania i oznakowania preparatu	x	x
Odsetek BCT	25	40	50
Możliwość usunięcia zmian niepalpacyjnych	x	x	x
Naukowa dokumentacja fotograficzna	x	x	x
Wydzielone stanowisko do wykonywania zdjęć naukowych		x	x
Diagnostyka patomorfologiczna
Uzgodnione systemy oznakowania preparatu	x	x	x
Sprzęt i aparatura nie starsze niż 10 lat	x	x	x
Oznaczanie receptorów ER, PR, HER2 oraz Ki67	x	x	x
Spotkania interdyscyplinarne raz w tygodniu	x	x	x
Analiza niepowodzeń		x	x
Jednolita forma opisów badań	x	x	x
Dwóch patomorfologów oglądających minimum 50 nowych nowotworów rocznie	x	x	x
Możliwość przechowywania parafinowych bloczków przez 10 lat; współpraca z bankiem tkanek		x	x
Badania molekularne; genetyka
Możliwość wykonania testów mutacji BRCA (podpisana umowa)	x	x	x
Ustalony protokół definicji obciążenia rodzinnego		x	x
Zapewnione konsultacje genetyka onkologicznego		x	x
Chemioterapia
Chemioterapia ambulatoryjna (5 łóżek) i stacjonarna (3 łóżka)		x	x
Sprzęt nie starszy niż 5 lat	x	x	x
Apteka przygotowująca cytostatyki w miejscu	x	x	x
2 onkologów klinicznych	x	x	x
2 pielęgniarki onkologiczne podające cytostatyki		x	x
Radioterapia
Własna lub podpisana umowa	x	x	x
Sprzęt własny: brachyterapia	x	x	x
Radioterapia śródoperacyjna			x
Kontrola jakości napromieniania		x	x
Opieka paliatywna
Własna lub podpisana umowa		x	x
Punkt zaopatrzenia medycznego
Możliwość zaopatrzenia w protezy, peruki i inny sprzęt		x	x
Ośrodek badań klinicznych
Co najmniej 10% chorych włączonych do badań klinicznych			x
Rehabilitacja
Opracowany własny program profilaktyki i leczenia obrzęku kończyny	x	x	x
Własny ośrodek fizjoterapii			x
Protokoły, dokumentacja zdjęciowa	x	x	x
Rejestracja i epidemiologia
Własna	x	x	x
Szkolenia
Zorganizowanie raz w roku regionalnej lub ogólnopolskiej konferencji		x	x
Czynny udział lekarzy w 2 konferencjach ogólnopolskich i 2 zagranicznych			x
Szkolenia w ośrodkach referencyjnych (BCU) polskich lub zagranicznych raz w roku			x
Kontrola jakości pracy BCU
Raz w roku pełny audyt zewnętrzny EUSOMA		x	x
Stosowanie wskaźników jakości leczenia	Minimalne	Pełne	Pełne
Interdyscyplinarne spotkania w pełnym składzie minimum raz w tygodniu		x	x
Pisemny plan leczenia dla każdej chorej		x	x
Omawianych więcej niż 90% chorych		x	x
Na podstawie wyniku HP weryfikacja planu leczenia — zespół w pełnym składzie		x	x
Czas od rozpoznania do rozpoczęcia leczenia (w tygodniach)	5	4	3
W czasie pierwszej wizyty powinna istnieć możliwość wykonania BAG, BAC, USG, MMR	x	x	x
Udostępnienie chorej informacji na temat diagnostyki i poszczególnych etapów leczenia w formie papierowej lub elektronicznej		x	x
Chore z zaawansowaną postacią raka powinny być przyjmowane w innych godzinach niż chore pierwszorazowe (inne protokoły postępowania i leczenia)		x	x
Ustalony i udostępniony chorej protokół dotyczący zakresu i częstotliwości badań kontrolnych po zakończonym leczeniu		x	x

*Przedstawione podstawy organizacyjne oparto na nieopublikowanym Raporcie Komisji ds. BCU, powołanej przez MZ w 2012 r., której członkiem był prof. A. Jeziorski

Akredytacja BCU powinna być wykonywana przez agendę Ministerstwa Zdrowia we współpracy z towarzystwami naukowymi i konsultantami krajowymi. Do czasu powstania takiego polskiego gremium, akredytację można uzyskać poprzez EUSOMA i SIS. Do rozważenia jest powołanie przez Polskie Towarzystwo Chirurgii Onkologicznej (PTChO) Komisji ds. Zgodności Leczenia Raka Piersi z Procedurami zalecanymi przez PTChO (tzw. mała akredytacja PTChO — „Certyfikat Zgodności z Procedurami PTChO”).

A.2. Wykrywanie, diagnostyka kliniczno-obrazowa w raku piersi

Monika Nagadowska, Ewa Wesołowska

I. Wykrywanie

• — Skrining mammograficzny zgodnie z wytycznymi American Cancer Society (ACS) i U.S. Preventive Services Task Force (USPFT) zalecany jest w populacji bezobjawowej.
• — W odróżnieniu od poprzednich rekomendacji, według ACS zalecane jest obniżenie wieku populacji poddanej skriningowi (od 40. roku życia), a w grupie w wieku 40–50 lat zmiana interwału badań (co 12 miesięcy).
• — Skrining genetyczny nie ma uzasadnienia w populacji kobiet o przeciętnym ryzyku zachorowania, według ACS zalecany jest w populacjach o znacznie zwiększonym ryzyku (np. populacja aszkenazyjska).
• — Skrining z zastosowaniem mammografii metodą rezonansu magnetycznego (MRI piersi) nie ma uzasadnienia w populacji o przeciętnym ryzyku zachorowania, zalecany w grupie z potwierdzoną mutacją BRCA1/2.

II. Diagnostyka

• — W stadiach przedklinicznych, wykrytych w programie skriningu mammograficznego, diagnostyka — koordynowana przez radiodiagnostów — prowadzona jest w ośrodkach pogłębionej diagnostyki.
• — W stadiach przedklinicznych i klinicznych wykrytych poza programem skriningu mammograficznego diagnostyka przeprowadzana jest w ośrodkach onkologicznych.

Diagnostyka wstępna

Badanie kliniczne obejmuje: wywiad, ocenę ogólnego stanu zdrowia, stanu menopauzalnego i ewentualnie badań biochemicznych krwi.

Ocena guza pierwotnego obejmuje: badanie kliniczne, mammografię (preferowana cyfrowa) uzupełnioną o badanie USG, w szczególnych przypadkach MRI piersi.

Diagnostyka szczegółowa

Po ukończeniu badań obrazowych następuje decyzja o sposobie i kolejności weryfikacji zobrazowanych zmian w piersiach.

Pobranie materiału tkankowego (biopsja gruboigłowa i jej odmiany) ze zmiany pierwotnej i ewentualnych zmian satelitarnych — konieczne jest przy planowaniu BCT.

Ocena regionalnych węzłów chłonnych obejmuje: badanie kliniczne, USG i ewentualnie biopsję (PCI lub CB z założeniem znacznika, jeśli planowana jest neoadiuwantowa chemioterapia z następową SLNB).

Po potwierdzeniu rozpoznania nowotworu piersi zaleca się korelację kliniczno-patologiczno-mammograficzną w celu podjęcia decyzji o optymalnym postępowaniu miejscowo-regionalnym.

Ocena stopnia zaawansowania TNM — zawsze badanie kliniczne i badania konieczne do zabiegu chirurgicznego.

• — We wczesnych stadiach (I–IIA) nie jest zalecane wykonywanie badań w celu poszukiwania przerzutów odległych (tzw. „badań rozsiewowych”), chyba że objawy kliniczne wskazują na możliwość występowania takich zmian.
• — W stadiach IIB i IIIA do rozważenia jest wykonanie „badań rozsiewowych”, zwłaszcza jeśli planowane jest leczenie neoadiuwantowe.
• — W stadium IIIB zalecane jest wykonanie „badań rozsiewowych”.

Po zakończeniu procesu diagnostycznego, podjęcie wspólnie z chorą decyzji o konsultacji psychoonkologicznej i konsultacji w celu ochrony płodności.

Po zakończeniu procesu diagnostycznego do decyzji konsultacja genetyczna w zależności od wieku pacjentki i jej historii rodzinnej.

Piśmiennictwo

1. 1. ACS, http://www.cancer.org/breastcancerearlydetection.
2. 2. NCCN Guidelines: Breast cancer diagnosis, treatment. Version 2.2016.
3. 3. Peccatori F.A., Azim H.A., Orecchia R. i wsp. Rak piersi — diagnostyka w ciąży. ESMO clinical practice guidelines. Ann. Oncol. 2013; 24 (supl. 6).
4. 4. Senkus E., Kyriakides S., Ohno S. i wsp. Primary breast cancer: ESMO guidelines for diagnosis, treatment and follow up. Ann. Oncol. 2015; 26 (supl. 5).
5. 5. USPSTF, http://www.uspreventiveservicestaskforce.org.

Temat	Diagnostyka kliniczno-obrazowa
Analizowane zagadnienia	Rekomendacja PTChO
Skrining mammograficzny według wytycznych ACS/USPFTz 2015/2016 (skrining od 40. roku życia, a w grupie 40–50 lat co 12 miesięcy)	0
Skrining genetyczny	1–
Skrining MRI	1–
Wywiad, badanie kliniczne	2+
Mammografia diagnostyczna z USG piersi i regionalnych węzłów chłonnych	2+
Diagnostyczne MR piersi	0
Biopsja guza po zakończeniu obrazowania	2+
Biopsja ogniska pierwotnego (do oceny pobrany materiał tkankowy; wykonany panel badań: ER/PR, HER2, Ki67)	2+
Biopsja cienkoigłowa ogniska pierwotnego w przypadku podejrzenia o nowotwór	1–
Biopsja drugiego/kolejnego ogniska w piersi, szczególnie przy rozważaniu BCT	2+
Biopsja CB — materiał tkankowy z podejrzanych klinicznie węzłów chłonnych	0
Biopsja PCI — materiał cytologiczny z podejrzanych klinicznie węzłów chłonnych	2+
Biopsja cienkoigłowa — tylko weryfikacja ewentualnych przerzutów	1+
Biopsja cienkoigłowa (PCI) ogniska pierwotnego przy podejrzeniu zmiany w piersi o nowotwór	1–
Założenie znacznika do ogniska pierwotnego i węzła chłonnego	2+
Korelacja kliniczno-obrazowo-patologiczna przed podjęciem decyzji o leczeniu	2+
Badania genetyczne < 35. roku życia i/lub wywiadu rodzinnego	1+
Badania genetyczne > 50. roku życia i/lub wywiadu rodzinnego	0
Konsultacja psychoonkologiczna	0
Konsultacje w celu ochrony płodności	1+
Skrining w kierunku przerzutów w stopniu I–II	0
Skrining w kierunku przerzutów w stopniu III	1+
Badania do operacji i/lub w zależności od dolegliwości	2+
Badania dodatkowe w zależności od odchyleń, np. AP	1+
Pacjentki w ciąży
USG jako badanie preferowane dla oceny piersi, jamy brzusznej i miednicy	2+
RTG klatki piersiowej i mammografia — z zastosowaniem osłony, jako bezpieczne postępowanie	1+
MRI (bez zastosowania gadolinu), jeśli inne badania są niekonkluzywne (niejednoznaczne) lub istnieje podejrzenie przerzutów do kości lub mózgu	1+
Wykonywanie badań: CT, PET, scyntygrafii kości — jest przeciwwskazane	2+
Niezalecane jest oznaczanie markerów: Ca 125, Ca 15-3	2+

A.3. Diagnostyka patomorfologiczna

Jacek Piechocki, Wojciech P. Olszewski

Właściwa histopatologiczna diagnostyka przedoperacyjna — biopsja gruboigłowa ogniska pierwotnego w piersi oraz cytologiczna — regionalnych węzłów chłonnych, jest podstawą podejmowania decyzji dotyczącej rozpoczęcia leczenia chorych na raka piersi. Natomiast odpowiednia diagnostyka pooperacyjna pozwala wybrać optymalny sposób postępowania adiuwantowego.

Standardy badania w inwazyjnym oraz przedinwazyjnym raku piersi zostały opracowane przez Polskie Towarzystwo Patologów i znajdują się na stronie internetowej PTP: www.pol-pat.pl/pl/strony/standardy-129.

Tabela 1. Podstawowe elementy synoptycznego badania histopatologicznego

Raport synoptyczny gruczołu piersiowego Rak naciekający piersi
Informacje pozwalające identyfikować pacjenta	Imię i nazwisko; data urodzenia; PESEL itd.
Informacje pozwalające identyfikować lekarza kierującego materiał na badanie	Imię i nazwisko; numer PWZ
Data zlecenia badania Data wysłania wyniku do lekarza kierującego
1. Rodzaj materiału operacyjnego
— Część gruczołu piersiowego — Cały gruczoł piersiowy — Inne
2. Procedura chirurgiczna
Na przykład wycięcie z lokalizacją (kotwiczka); całkowita mastektomia; inne
3. Badanie makroskopowe
— Lokalizacja guza — Wielkość materiału (cm); wielkość guza (cm) — Liczba ognisk guza pierwotnego (dotyczy raka inwazyjnego) • pojedyncze • liczne, liczba ognisk, wielkość największego ogniska • nieokreślona — Marginesy (oznaczenie tuszem i pobranie wycinków) • przy wycięciu częściowym: marginesy przedni, tylny, górny, dolny, przyśrodkowy i boczny wolne/zajęte przez naciek nowotworowy • przy mastektomii: margines głęboki na powięzi wolny/zajęty przez naciek nowotworowy — Inne swoiste narządowo cechy makroskopowe (oceniane warunkowo): • np. owrzodzenie skóry; zajęcie mięśnia piersiowego naciekiem nowotworowym
4. Badanie mikroskopowe (cechy oceniane obowiązkowo)
— Typ histologiczny raka według klasyfikacji WHO 2012:	NST; zrazikowy; inne
— Stopień dojrzałości histologicznej • Stopień zróżnicowania histologicznego (SBR/Nottingham)	G:
— Największy wymiar komponentu naciekającego	…….. mm
— Komponent DCIS
— Marginesy chirurgiczne	Najwęższy (lokalizacja) ………….. mm
— Radykalność zabiegu	R0, R1
— Liczba węzłów chłonnych zbadanych i z przerzutami —	Zbadanych węzłów wartowniczych .............................. Zbadanych wszystkich węzłów chłonnych .................... Węzłów z makroprzerzutami ........................................ Węzłów z mikroprzerzutami ......................................... Węzłów z izolowanymi komórkami raka ...................... Wielkość największego depozytu przerzutowego (jeśli obecne) ................................................................ Obecność nacieków nowotworowych pozatorebkowych i/lub w tkance tłuszczowej ............................................
W przypadku węzłów wartowniczych: (sn) — wskazuje, iż mniej niż 6 węzłów chłonnych zostało przebadanych:	pN0(i-)(sn) nie stwierdza się izolowanych komórek raka w węzłach wartowniczych pN0(i+)(sn) izolowane komórki raka w węzłach wartowniczych pN1mi(sn) mikroprzerzuty raka w węzłach wartowniczych
— Inne swoiste narządowo cechy mikroskopowe (oceniane warunkowo) —	— Zatory z komórek raka w naczyniach chłonnych lub krwionośnych — Inwazja komórek raka w otoczeniu pni nerwowych — Ocena zmian po leczeniu przedoperacyjnym pCR, pPR, pNR
— Stopień zaawansowania klinicznego (S, stage)	pTNM stage:
— Diagnostyka różnicowa — minimalny panel immuno­histochemiczny —	— Do diagnostyki komórek mioepitelialnych: CK5/6, CK14, CK17, p63, SMMHC — Do różnicowania między rakiem zrazikowym a przewodowym: E-cadherin — Do potwierdzenia różnicowania neuroendokrynnego: chromogranin, synaptophysin, CD56 — Do potwierdzenia obecności izolowanych komórek raka w węźle wartowniczym: CK19
— Markery czynników predykcyjnych i prognostycznych —	— Receptory estrogenowe (ER): …….% — Receptory progesteronowe (PgR): …….% — HER2/Neu IHC; HER2/Neu FISH: (0–3) + — Ki67 …….%
— Podtypy biologiczne naciekającego raka piersi (dla raka bez specjalnego typu i raka zrazikowego)	Luminalny A Luminalny B (HER2 ujemny) Luminalny B (HER2 dodatni) HER2 dodatni (nieluminalny) Trójujemny (przewodowy)
— Podtypy biologiczne naciekającego raka piersi (specjalne typy raka piersi)	Hormonozależne Hormononiezależne
Informacje pozwalające identyfikować lekarza wykonującego badanie	Imię i nazwisko; numer PWZ

B. PIERWOTNE LECZENIE CHIRURGICZNE INWAZYJNEGO RAKA PIERSI

B.1. Leczenie oszczędzające pierś jako pierwotne leczenie bez stosowania neoadiuwantowego leczenia systemowego

Janusz Piekarski, Arkadiusz Jeziorski

• — U chorych na raka piersi w I i II stopniu zaawansowania (TNM UICC/AJCC 2010) skuteczność leczenia oszczędzającego (wycięcie guza i radioterapia) jest taka sama jak skuteczność mastektomii.
• — Leczenie oszczędzające pierś (BCT, breast conserving treatment) jest zalecaną metodą leczenia chorych na raka piersi w I i II stopniu zaawansowania (TNM UICC/AJCC 2010).
• — Leczenie oszczędzające jest możliwe u chorych, u których wykonanie zabiegu oszczędzającego pozwoli na doszczętne usunięcie raka piersi.
• — Leczenie oszczędzające można przeprowadzić u chorych, u których stosunek objętości guza pierwotnego do objętości piersi pozwala na uzyskanie dobrego efektu kosmetycznego.

Piśmiennictwo

1. 1. Gentilini O., Botteri E., Rotmensz N. i wsp. Conservative surgery in patients with multifocal/multicentric breast cancer. Breast Cancer Res. Treat. 2009; 113: 577–583.
2. 2. Tan M.P., Sitoh N.Y., Sim AS. Breast conservation treatment for multifocal and multicentric breast cancers in womenwith small-volume breast tissue. ANZ J. Surg. 2014; doi: 10.1111/ans.12942. [Epub ahead of print].
3. 3. Wolters R., Wöckel A., Janni W. i wsp.; BRENDA Study Group. Comparing the outcome between multicentric and multifocal breast cancer: what is the impact on survival, and is there a role for guideline-adherent adjuvant therapy? Aretrospective multicenter cohort study of 8,935 patients. Breast Cancer Res Treat. 2013; 142: 579–590.

Temat	Leczenie oszczędzające pierś (BCT) jako leczenie pierwotne
Analizowane zagadnienia	Rekomendacja PTChO
Wskazania do wykonania BCT
Do BCT kwalifikowane są chore na raka piersi w I i II stopniu zaawansowania (TNM UICC/AJCC 2010)	2+
Skuteczność leczenia oszczędzającego (wycięcie guza i radioterapia) jest taka sama jak skuteczność mastektomii, dlatego BCT zalecane jest jako pierwotne leczenie chirurgiczne w I i II stopniu zaawansowania (TNM UICC/AJCC 2010)	2+
Do BCT są kwalifikowane chore, u których zostanie wykonane doszczętne usunięcie raka piersi	2+
BCT przeprowadzamy u chorych, u których stosunek objętości guza pierwotnego do objętości piersi pozwala na uzyskanie dobrego efektu kosmetycznego	2+
Do leczenia oszczędzającego są kwalifikowane chore z rakiem wieloośrodkowym, jeśli możliwe jest jego radykalne wycięcie, przeprowadzenie pooperacyjnej radioterapii i uzyskanie dobrego efektu kosmetycznego	2+
Do leczenia oszczędzającego są kwalifikowane chore z rakiem wieloogniskowym, jeśli możliwe jest jego radykalne wycięcie, przeprowadzenie pooperacyjnej radioterapii i uzyskanie dobrego efektu kosmetycznego	2+
Przeciwwskazania bezwzględne do BCT
Brak zgody chorej na leczenie oszczędzające	2+
Brak możliwości radykalnego wycięcia raka piersi	2+
Brak możliwości zastosowania radioterapii uzupełniającej	2+
Wznowa miejscowa po BCT nie jest przeciwwskazaniem do ponownego leczenia oszczędzającego	0
Aspekty techniczne zabiegu chirurgicznego
Konieczne jest doszczętne wycięcie guza pierwotnego (R0 — to wystarczający margines chirurgiczny, tzn. „no ink on the tumor”)	2+
Jeżeli wycięcie nie jest doszczętne, należy poszerzyć margines wycięcia lub wykonać amputację piersi	2+
W przypadku gdy śródoperacyjne badanie obrazowe wykazuje, że zmiana nie została usunięta lub nie została usunięta radykalne, konieczne jest wycięcie właściwej zmiany lub jej brakującej części w czasie tego samego zabiegu chirurgicznego i powtórne śródoperacyjne badanie obrazowe	2+
U chorych z niewyczuwalnym w badaniu klinicznym („niepalpacyjnym”) rakiem należy oznaczyć przedoperacyjnie położenie guza (metalowy znacznik, znacznik radioaktywny, „kotwica”). Opcjonalnie można wykonać wycięcie pod kontrolą śródoperacyjnego USG	2+
Niezbędne jest śródoperacyjne oznakowanie kierunków wyciętego preparatu (np. nitkami, metalowymi znacznikami itd). Umożliwia to precyzyjne wskazanie miejsca nieradykalności operacyjnej (brak marginesu R0)	2+
Zalecane jest wykonanie śródoperacyjnego badania obrazowego (mammografia/USG) wyciętego preparatu w celu potwierdzenia radykalnego wycięcia właściwej zmiany	2+
Śródoperacyjne badanie obrazowe wykonuje się taką samą metodą, którą posłużono się do przedoperacyjnej identyfikacji zmiany	2+
Loża po wyciętym guzie musi być oznaczona metalowymi „klipsami”, w celu poprawy dokładności uzupełniającej radioterapii („klipsy” z materiału pozwalającego na wykonanie w przyszłości badania MRI)	2+
Zalecane jest zakładanie 5 „klipsów” na ściany loży (od strony bocznej, przyśrodkowej, dogłowowej i doogonowej) i jej dno (w najgłębszym miejscu)	2+
Nie jest standardem postępowania w BCT śródoperacyjne badanie histopatologiczne marginesów wycięcia	2+
W każdym przypadku leczenia oszczędzającego (BCT) raka inwazyjnego w II etapie przeprowadza się napromienianie całej piersi	2+
Każda chora po mastektomii wymaga oceny MDT w celu ustalenia optymalnej terapii adiuwantowej	2+

B.2. Mastektomia pierwotna

Arkadiusz Jeziorski, Janusz Piekarski

• — Ze względu na skuteczność i wyniki leczenia (kontrolę miejscowo-regionalną i przeżycia) BCT zastępuje mastektomię w przypadku zdecydowanej większości chorych leczonych na raka piersi, jednak niektóre chore nadal będą miały wskazania do wykonania tej operacji, a część chorych taki sposób leczenia będzie preferowała.
• — Mastektomia pozostaje nadal standardem leczenia chorych na nowotwory piersi dla wybranej grupy pacjentów.
• — Do amputacji piersi kwalifikują się chore na raka naciekającego piersi w I i II stopniu zaawansowania, które nie kwalifikują się do leczenia oszczędzającego lub które nie wyrażają na nie zgody.
• — W zależności od wskazań klinicznych wyróżnia się następujące typy mastektomii:

Mastektomia z zaoszczędzeniem kompleksu brodawka–otoczka (NSM, nipple sparing mastectomy) — amputacja obejmuje gruczoł piersiowy wraz z powięzią mięśnia piersiowego większego; pozostaje skóra okrywająca gruczoł piersiowy, kompleks brodawka–otoczka, mięśnie piersiowe: większy i mniejszy.

Mastektomia z zaoszczędzeniem skóry (SSM, skin sparing mastectomy) — amputacja obejmuje gruczoł piersiowy, część skóry pokrywającej gruczoł wraz z kompleksem brodawka–otoczka wraz z powięzią mięś­nia piersiowego większego; pozostaje znaczna część skóry okrywająca gruczoł piersiowy i mięśnie piersiowe: większy i mniejszy.

Mastektomia prosta — to usunięcie całej piersi wraz ze skórą pokrywającą gruczoł, kompleksem otoczka–brodawka oraz powięzią pokrywającą mięsień piersiowy większy, bez pachowych węzłów chłonnych.

Mastektomia radykalna zmodyfikowana sposobem Maddena — usunięcie całej piersi wraz ze skórą pokrywającą gruczoł, kompleksem otoczka–brodawka oraz powięzią pokrywającą mięsień piersiowy większy oraz limfadenektomią pachową.

Mastektomia radykalna zmodyfikowana sposobem Pateya — usunięcie całej piersi wraz ze skórą pokrywającą gruczoł, kompleksem otoczka–brodawka oraz powięzią pokrywającą mięsień piersiowy większy i wycięciem mięśnia piersiowego mniejszego oraz limfadenektomią pachową.

Mastektomia radykalna — usunięcie całej piersi wraz ze skórą pokrywającą gruczoł, kompleksem otoczka–brodawka oraz mięśniami piersiowymi oraz limfadenektomią pachową, poziom I–III węzłów chłonnych.

Temat	Mastektomia pierwotna
Analizowane zagadnienia	Rekomendacja PTChO
Ze względu na porównywalną skuteczność i wyniki leczenia (kontrolę miejscowo-regionalną i przeżycia) BCT zastępuje mastektomię w przypadku zdecydowanej większości chorych leczonych na raka piersi	2+
Diagnostyka
Według standardu: obejmuje badanie kliniczne, badania obrazowe (MMR, USG) oraz rozpoznanie histopatologiczne (CB) jak we wszystkich przypadkach kwalifikowanych do operacji	2+
Wskazania do mastektomii
Wybór i decyzja chorej	2+
Każdy nowotwór w I i II stopniu niekwalifikujący się do BCT
Brak możliwości uzyskania radykalnego marginesu wycięcia nowotworu (brak marginesu R0), także w przypadku reoperacji	2+
Zbyt duży guz w stosunku do wielkości piersi i spodziewany zły efekt kosmetyczny (proporcja guz/pierś)	2+
Zapalny rak piersi jako opcja po NAC	2+
Wczesna faza ciąży (I trymestr)	1+
Brak odpowiedzi na systemowe leczenie neoadiuwantowe	2+
U kobiet z DCIS: — rozległy, wyczuwalny klinicznie guz (zła proporcja guz/pierś) — wysoki indeks VNPI (≥ 10)	2+ 2+
Przy przeciwwskazaniach do radioterapii pooperacyjnej po operacji oszczędzającej (brak możliwości wykonania BCT)	2+
Paliatywna ratująca amputacja piersi	2+
Chore z grup wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka z potwierdzonymi zmianami genetycznymi lub obciążonym wywiadem rodzinnego występowania raka piersi	0
Wskazania do poszczególnych typów mastektomii
NSM/SSM
Chore z grup wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka z potwierdzonymi zmianami genetycznymi lub obciążonym wywiadem rodzinnego występowania raka piersi zakwalifikowane do postępowania chirurgicznego redukującego ryzyko zachorowania na raka piersi	1+
Chore z rozpoznanym przedoperacyjnie DCIS, które nie zostały zakwalifikowane do leczenia oszczędzającego	2+
Przy obecności rozległych zmian o typie rozrostów przewodowych lub rozrostów zrazikowych z atypią komórkową	0
Amputacja prosta
Chore na DCIS, które nie zostały zakwalifikowane do leczenia oszczędzającego	2+
Chore na inwazyjnego raka piersi, które nie zostały zakwalifikowane do leczenia oszczędzającego, a u których nie wykonuje się limfadenektomii pachowej (SLN bez przerzutów)	2+
Chore poddane paliatywnej amputacji piersi z powodu zaawansowanego miejscowo raka piersi	2+
Mastektomia radykalna zmodyfikowana sposobem Pateya
Przy stwierdzanym śródoperacyjnie nacieku węzłowym w drodze Rottera na mięsień piersiowy mniejszy	2+
Mastektomia radykalna
Przy nacieku nowotworu na mięsień piersiowy większy, z częściowym lub całkowitym usunięciem mięśnia piersiowego większego, także po systemowym leczeniu neoadiuwantowym	2+
Mastektomia radykalna zmodyfikowana sposobem Maddena
W pozostałych, wyżej niewymienionych przypadkach, przy braku wskazań do leczenia oszczędzającego	2+
Każda chora po mastektomii wymaga oceny MDT w celu ustalenia optymalnej terapii adiuwantowej — wskazania do XRT i leczenia systemowego	2+
Każda chora zakwalifikowana do mastektomii powinna otrzymać informację o możliwości wykonania operacji rekonstrukcyjnej piersi, oraz o możliwości uzyskania protezy piersi	2+
Każda chora po wykonanej mastektomii wymaga rehabilitacji w celu zapobiegania obrzękowi kończyny i odzyskania właściwej sprawności fizycznej	2+

Piśmiennictwo

1. 1. Fisher B., Anderson S., Bryant J. i wsp. Twenty-year followup of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N. Engl. J. Med. 2002; 347: 1233–1241.
2. 2. Veronesi U., Cascinelli N., Mariani L. i wsp. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N. Engl. J. Med. 2002; 347: 1227–1232.
3. 3. Blichert-Toft M., Nielsen M., Düring M. Long-term results of breast conserving surgery vs. mastectomy for early stage invasive breast cancer: 20-year follow-up of the Danish randomized DBCG-82TM protocol. Acta Oncol. 2008; 47: 672–681.
4. 4. Johansen H., Kaae S., Jensen M.B., Mouridsen H.A.T. Extended radical mastectomy versus simple mastectomy followed by radiotherapy in primary breast cancer. A fifty-year follow-up to the Copenhagen Breast Cancer randomised study. Acta Oncol. 2008; 47: 633–638

B.3. Biopsja węzłów wartowniczych w pierwotnym raku piersi (bez neoadiuwantowego leczenia systemowego)

Zbigniew I. Nowecki, Arkadiusz Jeziorski, Dawid Murawa

• — Biopsja węzłów wartowniczych (SLNB, sentinel lymph node biopsy) w raku piersi jest wiarygodną metodą oceny stanu zaawansowania nowotworu w regionalnych węzłach chłonnych.
• — Wskazaniem do wykonania SLNB są klinicznie niezmienione węzły chłonne (cN0) potwierdzone badaniem USG oraz badaniem cytologicznym po wykonanej PCI (w przy­padku wskazań do biopsji).
• — Do identyfikacji SLN używa się techniki izotopowej +/– wybarwienia SLN. Pobranie ≥ 4 SLN nie wpływa na dokładność metody.
• — Badanie śródoperacyjne SLN nie jest standardem postępowania podczas SLNB.
• — Klinika (lub oddział zabiegowy), która nie wykonuje SLNB w raku piersi, nie powinna leczyć chorych na te nowotwory.

Piśmiennictwo

1. 1. http://www.ago-online.de/en/guidelines-mamma/march-2016/.
2. 2. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#site.
3. 3. Jeziorski A. (red). Węzeł chłonny wartowniczy. Via Medica, Gdańsk 2014.
4. 4. Lyman G.H., Temin S., Edge S.B. i wsp. Sentinel lymph node biopsy for patients with early-stage breast cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J. Clin. Oncol. 2014; 32: 1365–1383. Doi: 10.1200/JCO.2013.54.1177.

Temat	Wskazania do biopsji węzłów wartowniczych w przypadku wczesnego raka piersi (bez zastosowania neoadiuwantowego leczenia systemowego)
Analizowane zagadnienia	Rekomendacja PTChO
SLNB wykonywana jest zgodnie z zaleceniami PTChO	2+
SLNB wykonywana jest w celu właściwej oceny stanu zaawansowania raka piersi w regionalnych węzłach chłonnych	2+
Wskazania do wykonania SLNB
Klinicznie niezmienione węzły chłonne (cN0) potwierdzone badaniem USG oraz PCI (w przypadku wskazań do biopsji)	2+
Nowotwór cT 1-2	2+
Nowotwór cT 3	1+
Nowotwór cT4 a-c	0
Nowotwór wieloogniskowy/wieloośrodkowy	2+
Zapalny rak piersi	2–
Mięsaki piersi	2–
Chłoniaki piersi	2–
Guzy liściaste	2–
Przerzuty nowotworu złośliwego z innej lokalizacji do piersi	2–
W DCIS
Klinicznie wyczuwalny guz	2+
Mikrozwapnienia ≥ 5 cm; mikrozwapnienia ≥ 2 cm ze złymi czynnikami rokowniczymi	2+
Podejrzenie mikroinwazji	2+
Kwalifikowany do mastektomii	2+
Po wcześniejszym wycięciu nowotworu inwazyjnego i/lub przedinwazyjnego (z wycięciem loży po nowotworze lub bez poszerzania marginesu — w zależności od marginesów pierwotnego wycięcia)	2+
Po wcześniejszej operacji plastycznej piersi (np. redukcyjnej mammoplastyce)	1+
Wznowa raka po BCT z SLNB	2+
SLNB w obrębie spływu tętnicy wewnętrznej piersi	2–
Przy wykonywaniu mastektomii redukującej ryzyko zachorowania na raka piersi	2–
Kobiety w ciąży (podanie izotopu i biopsja w ciągu tego samego dnia), SLNB bez podawania barwnika	1+
Kobiety karmiące	2+
Chore w starszym wieku	2+
Mężczyźni chorzy na raka piersi	2+
Technika oznaczania węzłów wartowniczych (SLNB) zgodnie z zaleceniami PTChO
SLNB wykonywana jest w sposób ustandaryzowany przez wszystkich członków zespołu MDT	2+
Podanie radiokoloidu w dniu poprzedzającym operację lub rano w dniu operacji (minimum 4 godziny przed zabiegiem)	2+
Izotop: koloid 99mTc	2+
Barwnik: PatentBlau	2–
Metoda potrójna	2+
Metoda z użyciem ferromagnetyków	1+
Metoda z użyciem zieleni indocyjaninowej	0
Kliniczna śródoperacyjna ocena spływu po pobraniu SLN	2+
Miejsce podania znacznika (izotopu +/– barwnika) SLNB wykonywana jest zgodnie z zaleceniami PTChO
Sposób ustandaryzowany, wykonywany przez wszystkich członków zespołu chirurgicznego (możliwe miejsca podania znacznika: okołoguzowe, doguzowe, śródskórne, podskórne, podotoczkowe)	2+
Liczba pobranych SLN
Pobranie ≥ 4 SLN nie poprawia dokładności badania	2+
Poziom identyfikacji SLN powinien wynosić ≥ 95%	2+
Badanie śródoperacyjne SLN:
przy BCT (spełniające kryteria badania Z0011)	2–
przy BCT (niespełniające kryteriów badania Z0011)	1–
przy mastektomii	1–
Każda chora ze stwierdzanym przerzutem (każdy przerzut) do regionalnych węzłów chłonnych wymaga oceny MDT w celu ustalenia optymalnej terapii adiuwantowej	2+

B.4. Limfadenektomia w pierwotnym raku piersi (bez neoadiuwantowego leczenia systemowego)

Zbigniew I. Nowecki, Arkadiusz Jeziorski

• — Chore kwalifikowane do pierwotnego leczenia chirurgicznego raka piersi, w przypadku potwierdzonych przerzutów do węzłów chłonnych (pN+) wymagają wykonania limfadenektomii regionalnego spływu chłonnego (ALND, axillary lymph node dissection).
• — Limfadenektomia ALND jest postępowaniem pozwalającym na ocenę stopnia zaawansowania raka piersi i kontroli regionalnej choroby. Operacja ta nie ma wpływu na przeżycie chorej.
• — Każda chora kwalifikowana pierwotnie do ALND wymaga wykonania w okresie przedoperacyjnym USG regionalnego spływu z potwierdzeniem przerzutów do węzłów chłonnych poprzez wykonanie PCI (biopsji cienkoigłowej) (NCCN2.2016).
• — W przypadku negatywnej weryfikacji PCI, chore należy zakwalifikować do SLNB (chyba że istnieją wyraźne przeciwwskazania: bardzo wczesna ciąża, brak zgody chorej itd.).
• — Każda chora zakwalifikowana pierwotnie do ALND, po otrzymaniu pooperacyjnego raportu patologicznego musi być zaprezentowana zespołowi MDT w celu kwalifikacji do właściwego leczenia adiuwantowego.
• — Każda chora po ALND wymaga rehabilitacji i postępowania przeciwobrzękowego.

Piśmiennictwo

1. 1. Giuliano A.E., McCall L., Beitsch P. i wsp. Locoregional recurrence after sentinel lymph node dissection with or without axillary dissection in patients with sentinel lymph node metastases: the American College of Surgeons Oncology Group Z0011 randomized trial. Ann. Surg. 2010; 252: 426–432; discussion 432–433. Doi: 10.1097/SLA.0b013e3181f08f32.
2. 2. http://www.ago-online.de/en/guidelines-mamma/march-2016.
3. 3. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#site.
4. 4. Jeziorski A. (red). Węzeł chłonny wartowniczy. Via Medica, Gdańsk 2014.
5. 5. Lyman G.H., Temin S., Edge S.B. i wsp. Sentinel lymph node biopsy for patients with early-stage breast cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J. Clin. Oncol. 2014; 32: 1365–1383. Doi: 10.1200/JCO.2013.54.1177.

Temat	Wskazania do limfa­denektomii pachowej w przypadku wczesnego raka piersi (bez zastosowania neoadiuwantowego leczenia systemowego)
Analizowane zagadnienia	Rekomendacja PTChO
ALND wykonywana jest w celu poprawy przeżycia chorych	2–
ALND jest jedną z opcji uzyskania właściwej kontroli regionalnej	1+
Wykonując ALND, należy ograniczyć się do resekcji węzłów chłonnych pachowych	2+
ALND obejmuje usunięcie węzłów chłonnych piętra I/II	2+
ALND obejmuje usunięcie węzłów chłonnych piętra III tylko w przypadku klinicznie podejrzanych węzłów chłonnych piętra II	2+
Wskazania do wykonania ALND
Obecność przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych, w przypadku kiedy nie przewiduje się systemowego leczenia neoadiuwantowego
cN1 (potwierdzone USG + PCI)	2+
cN2 (potwierdzone USG + PCI)	2+
cN3 (potwierdzone USG + PCI)	2–
Rak piersi „occultum”	2+
Operacja piersi z rozpoznanym DCIS	2–
Nawrót węzłowy po wcześniejszym leczeniu raka piersi	2+
W mięsakach piersi, guzach liściastych, chłoniakach piersi (z wyłączeniem przypadków z potwierdzonymi przerzutami)	2–
Nieadekwatna ALND w przypadku podejrzenia jej nieradykalności (np. < 10 węzłów chłonnych w preparacie histopatologicznym pooperacyjnym, inne)	2–
Nawet, jeśli możliwe wykonanie SLNB	2–
Wskazania do wykonania ALND po SLNB
Brak identyfikacji SLN podczas SLNB (usuwamy I piętro węzłów chłonnych pachowych)	2+
SLN + z naciekiem raka poza torebkę węzła chłonnego	1+
SLN (i+) i BCT	2–
SLN (mic+) i BCT	2–
SLN+ (spełnione są warunki badania Z0011)	1–
SLN+ oraz mastektomia (bez radioterapii na ścianę klatki piersiowej)	2+
SLN+ oraz mastektomia (z radioterapią na ścianę klatki piersiowej) i tylko w przypadku: T1/2, SLN 1-2(+), bez nacieku torebki węzłów chłonnych	0
Każda chora ze stwierdzanym przerzutem do regionalnych węzłów chłonnych (każdy przerzut) wymaga oceny MDT w celu ustalenia optymalnej terapii adiuwantowej	2+
Każda chora po wykonanej ALND wymaga rehabilitacji w celu zapobiegania obrzękowi kończyny i odzyskania właściwej sprawności fizycznej	2+

B.5. Radioterapia śródoperacyjna

Dawid Murawa, Bartosz Urbański

• — Radioterapia jest metodą stosowaną w przypadku leczenia oszczędzającego raka piersi oraz w przypadku mastektomii przy określonych czynnikach ryzyka. Podkreśla się zasadę indywidualizacji postępowania w radioterapii w zakresie planowania i dos­tarczenia wiązki.
• — Dopromienienie loży (boost radioterapeutyczny) w przypadku leczenia oszczędzającego może zostać zrealizowany przy użyciu elektronów, fotonów lub brachyterapii.
• — Radioterapia na cały gruczoł piersiowy zmniejsza ryzyko wznowy oraz ma wpływ na poprawę przeżyć całkowitych.
• — W przypadku radioterapii na cały gruczoł piersiowy zaleca się dawki w zakresie 46–50 Gy w 23–25 frakcjach lub 40–42,5 Gy w 15–16 frakcjach (hipofrakcjonowanie). Zwiększenie (boost) radioterapii na lożę po guzie nowotworowym jest rekomendowane u chorych z podwyższonym ryzykiem wznowy. Typowo zaleca się dawkę 10–16 Gy w 4–8 frakcjach.
• — W przypadku częściowego napromieniania raka piersi (APBI, accelerated partial breast irradiation) zaleca się udział chorych w badaniach klinicznych.
• — Przy częściowym napromienianiu piersi (APBI) wstępne badania wskazują, że kontrola miejscowa wczesnego raka piersi (przy zachowaniu określonych kryteriów kwalifikacji) jest porównywalna z leczeniem standardowym wykorzystującym napromienianie całego gruczołu piersiowego.
• — W przypadku braku badania klinicznego zastosowanie APBI można oprzeć na wytycznych ASTRO/GEC-ESTRO; chora w wieku > 50 lat, brak nosicielstwa mutacji BRCA1/BRCA2, rak piersi T1N0 ER dodatni, naciekający przewodowy bez nasilonej komponenty wewnątrzprzewodowej oraz LCIS, negatywne marginesy chirurgiczne.

Piśmiennictwo

1. 1. http://www.ago-online.de/en/guidelines-mamma/march-2016.
2. 2. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#site.
3. 3. Sedlmayer F., Sautter-Bihl M.-L., Budach W. i wsp. and Breast Cancer Expert Panel of the German Society of Radiation Oncology (DEGRO). DEGRO practical guidelines: radiotherapy of breast cancer IDEGRO practical guidelines: radiotherapy of breast cancer I. Radiotherapy following breast conserving therapy for invasive breast cancer. Strahlenther Onkol. 2013; 189: 825–833.
4. 4. Wenz F., Sedlmayer F., Herskind C. i wsp. Accelerated Partial Breast Irradiation in clinical practice. Breast Care (Basel) 2015; 10: 247–252.

Temat	Radioterapia śródoperacyjna
Analizowane zagadnienia	Rekomendacja PTChO
Decyzja MDT, sugerowane stanowisko chirurga onkologa
Dopromienienie loży po wycięciu guza (boost) (poprawa kontroli miejscowej, bez wpływu na przeżycia): Wiek < 40 lat Wiek 40–60 lat Wiek > 60 lat, G3, lub > pT1	2+ 1+ 0
Radioterapia śródoperacyjna (w tym APBI):* Jako boost przed radioterapią na cały gruczoł piersiowy Jako jedyna forma napromieniania gruczołu piersiowego (IORT 50Kv, IOERT)** — > 50 lat** — > 70 lat**	2+ 0 0
Pooperacyjne częściowe napromienianie gruczołu piersiowego jako jedyna metoda napromieniania: Śródtkankowa brachyterapia — > 70 lat** • Śródjamowa brachyterapia (techniki balonowe)	0 0 1–

*Zalecany udział w dostępnych badaniach klinicznych. **Tylko guzy pT1, pN0, R0,G1-G2, HR+, nielobularne, wiek > 50 lat, bez nasilonej komponenty wewnątrzprzewodowej, IORT podczas pierwotnego zabiegu chirurgicznego

C. PIERWOTNE LECZENIE NEOADIUWANTOWE

C.1. Leczenie oszczędzające pierś po neoadiuwantowym leczeniu systemowym

Wojciech M. Wysocki, Wojciech Polkowski, Andrzej Kurylcio

• — Metodą z wyboru leczenia chirurgicznego chorych na raka piersi powinno być szerokie wycięcie guza (WLE, wide local excision); dotyczy to również tych chorych, u których wyjściowe zaawansowanie pierwotnie wykluczało operację oszczędzającą pierś, pod warunkiem uzyskania satysfakcjonującej odpowiedzi na neoadiuwantowe leczenie systemowe.
• — W przypadku chorych, u których rak piersi ma wielkość > 2 cm (wg rekomendacji ESMO z 2015 roku), w tym szczególnie w podtypach biologicznych nowotworów o złym rokowaniu (HER2(+), potrójnie ujemny) możliwe jest zastosowanie systemowego leczenia przedoperacyjnego, poprawiającego warunki miejscowe operacji i wpływającego na rokowanie chorych.
• — W przypadku gdy chora może być poddana leczeniu oszczędzającemu pierś i wyraża taką wolę, a dany ośrodek nie dysponuje taką możliwością, należy skierować chorą do ośrodka, w którym takie leczenie będzie możliwe.

Piśmiennictwo

1. 1. http://www.ago-online.de/en/guidelines-mamma/march-2016.
2. 2. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#site.
3. 3. http://onkologia.zalecenia.med.pl/pdf/PTOK_2013_05_Rak%20piersi_internet2014.pdf.
4. 4. Senkus E., Kyriakides S., Ohno S.i wsp. ESMO Guidelines Committee. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann. Oncol. 2015; 26 (supl. 5): v8–30.

Temat	Wskazania do leczenia oszczędzającego pierś po neoadiuwantowym leczeniu systemowym
Analizowane zagadnienia	Rekomendacja PTChO
W przypadku pierwotnie resekcyjnego dużego raka piersi (large operable), gdzie konieczne byłoby wykonanie mastektomii z leczeniem następowym i adiuwantowym, jeśli chora wyraża chęć zachowania piersi, należy rozważyć neoadiuwantowe leczenie systemowe	2+
W miejscu lokalizacji guza pierwotnego, przed rozpoczęciem neoadiuwantowego leczenia systemowego należy umieścić znacznik	2+
Ocena stopnia odpowiedzi na neoadiuwantowe leczenie systemowe powinna obejmować badanie fizykalne oraz ocenę radiologiczną	2+
Do oceny odpowiedzi na neoadiuwantowe leczenie systemowe powinno się stosować mammografię i/lub obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego	2+
Wyboru metody obrazowania powinien dokonać zespół MDT (uwzględniając w pierwszej kolejności tę metodę, która służyła do oceny wielkości ogniska choroby przed neoadiuwantowym leczeniem systemowym)	2+
Operację oszczędzającą pierś po neoadiuwantowym leczeniu systemowym należy przeprowadzić, usuwając obszar wskazany w kontrolnym przedoperacyjnym badaniu obrazowym	2+
Operację oszczędzającą pierś po neoadiuwantowym leczeniu systemowym należy przeprowadzić, uzyskując mikroskopowy margines wolny od utkania nowotworu (R0)	2+
Operację oszczędzającą pierś po neoadiuwantowym leczeniu systemowym powinno się przeprowadzić około 2–4 tygodnie po ostatnim cyklu tego leczenia (po okresie nadiru)	2+
Wskazania
Potwierdzenie przez chorą zgody na leczenie oszczędzające pierś	2+
Uzyskanie całkowitej odpowiedzi na neoadiuwantowe leczenie systemowe	2+
Uzyskanie częściowej odpowiedzi na neoadiuwantowe leczenie systemowe — pozwalające na przeprowadzenie takiego leczenia, które spełnia kryteria leczenia oszczędzającego i uzyskanie dobrego efektu estetycznego	2+
Uzyskanie częściowej odpowiedzi (z pełnym ustąpieniem zajęcia skóry, w przypadku guza T4a-c; po bardzo starannej ocenie w zespole MDT z oceną indywidualnego ryzyka nawrotu) i przeprowadzenie takiego leczenia, które spełnia kryteria leczenia oszczędzającego i uzyskanie dobrego efektu estetycznego	0

C.2. Mastektomia po pierwotnym leczeniu neoadiuwantowym

Wojciech M. Wysocki, Wojciech Polkowski, Andrzej Kurylcio

Piśmiennictwo

1. 1. http://www.ago-online.de/en/guidelines-mamma/march-2016.
2. 2. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#site.
3. 3. http://onkologia.zalecenia.med.pl/pdf/PTOK_2013_05_Rak%20piersi_internet2014.pdf.
4. 4. Senkus E., Kyriakides S., Ohno S. i wsp. ESMO Guidelines Committee. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann. Oncol. 2015; 26 (supl. 5): v8–30.

Temat	Wskazania do mastektomii po pierwotnym leczeniu neoadiuwantowym
Analizowane zagadnienia	Rekomendacja PTChO
Mastektomię po neoadiuwantowym leczeniu systemowym powinno się wykonać około 2–4 tygodnie po ostatnim cyklu tego leczenia (po okresie nadiru)	2+
Wskazania
Wycofanie przez chorą zgody na próbę leczenia oszczędzającego pierś	2+
Stwierdzenie progresji choroby w trakcie neoadiuwantowego leczenia systemowego	2+
Uzyskanie częściowej odpowiedzi na neoadiuwantowe leczenie systemowe ze zmniejszeniem wielkości guza do poziomu, przy którym NIE jest możliwe jego szerokie wycięcie (pomimo ewentualnego spełnienia innych, zwykłych kryteriów dla BCS)	2+
Obecność utkania raka w marginesie operacyjnym po próbie ponownego wycięcia miejscowego	2+
Brak możliwości zastosowania radioterapii uzupełniającej	2+
W przypadku uzyskania odpowiedzi na neoadiuwantowe leczenie systemowe, jeśli pierwotnie rozpoznano raka zapalnego	2+
W przypadku uzyskania odpowiedzi na neoadiuwantowe leczenie systemowe, jeśli pierwotnie rozpoznano zmiany wieloośrodkowe	2+
W przypadku uzyskania odpowiedzi na neoadiuwantowe leczenie systemowe, jeśli pierwotnie rozpoznano raka cT4a-c*	2+

*Z wyjątkiem zastrzeżenia zgodnie z NCCN 2.2016 przedstawionego w tabeli dotyczącej wskazań do leczenia oszczędzającego pierś po neodiuwantowym leczeniu systemowym

C.3. Biopsja węzłów wartowniczych u chorych na raka piersi po leczeniu neoadiuwantowym

Zbigniew I. Nowecki, Arkadiusz Jeziorski

• — Zastosowanie neoadiuwantowego leczenia systemowego (NAC, neoadjuvant chemo­therapy) (chemioterapii lub hormonoterapii) pozwala na zmianę regionalnych węzłów chłonnych z pN+ do pN0 u 20–40% leczonych chorych.
• — Biopsja węzłów wartowniczych w raku piersi u chorych kwalifikowanych do NAC zaczyna zastępować standardową technikę ALND.
• — Wskazaniem do wykonania SLNB są klinicznie niezmienione węzły chłonne (cN0) potwierdzone badaniem USG.
• — Do identyfikacji SLN używa się techniki izotopowej i wybarwienia SLN.
• — Badanie śródoperacyjne SLN jest zalecanym postępowaniem podczas SLNB po NAC.
• — Zalecane jest, żeby SLNB po NAC wykonywały ośrodki/zespoły o dużym doświadczeniu w SLNB.

Piśmiennictwo

1. 1. http://www.ago-online.de/en/guidelines-mamma/march-2016.
2. 2. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#site.
3. 3. Caudle A.S., Yang W.T., Krishnamurthy S. i wsp. Improved Axillary Evaluation Following Neoadjuvant Therapy for Patients With Node-Positive Breast Cancer Using Selective Evaluation of Clipped Nodes: Implementation of Targeted Axillary Dissection. J. Clin. Oncol. 2016; 34: 1072–1078. Doi: 10.1200/JCO.2015.64.0094.
4. 4. Kuehn T., Bauerfeind I., Fehm T. i wsp. Sentinel-lymph-node biopsy in patients with breast cancer before and after neoadjuvant chemotherapy (SENTINA): a prospective, multicentre cohort study. Lancet Oncol. 2013; 14: 609–618. Doi: 10.1016/S1470-2045(13)70166-9.
5. 5. Mamounas E. .Impact of neoadjuvant chemotherapy on locoregional surgical treatment of breast cancer. Ann. Surg. Oncol. 2015; 22: 1425–1433. Doi: 10.1245/s10434-015-4406-6.

Temat	Wskazania do biopsji węzłów wartowniczych w przypadku zastosowania neoadiuwantowego leczenia systemowego
Analizowane zagadnienia	Rekomendacja PTChO
SLNB wykonywana jest w celu właściwej oceny stanu zaawansowania nowotworu w regionalnych węzłach chłonnych	2+
A. Stan regionalnych węzłów chłonnych przed NAC — cN0
Wskazania do wykonania SLNB u chorych z pierwotnie cN0
SLNB przed NAC	1+
SLNB po NAC	0
Powtórna SLNB po NAC, jeśli w wykonanej przed NAC SLNB stwierdzono przerzut do SLN	2–
Technika oznaczania węzłów wartowniczych (SLNB) u chorych z pierwotnie cN0
SLNB przed NAC: Standardowa dla ośrodka zgodna z zaleceniami PTChO biopsji SLNB	2+
SLNB po NAC: Standardowa dla ośrodka zgodna z zaleceniami PTChO biopsji SLNB, jednak zalecana technika z użyciem izotopu i barwnika	2+
Miejsce podania znacznika (izotopu +/– barwnika) u chorych z pierwotnie cN0: Zgodna z zaleceniami PTChO biopsji SLN, standardowa dla ośrodka	2+
Liczba pobranych SLN u chorych z pierwotnie cN0
Zgodna z zaleceniami PTChO biopsji SLN, standardowa dla ośrodka	2+
Badanie śródoperacyjne SLN u chorych z pierwotnie cN0
SLNB przed NAC — nie jest wymagane	2+
SLNB po NAC — wskazane	1+
Po NAC zalecane jest badanie pooperacyjne SLN w celu identyfikacji każdego przerzutu (także ITC i mikroprzerzutu)	2+
Zalecane procedury chirurgiczne u chorych z pierwotnie cN0 po wykonanej SLNB przed NAC
Poniżej sytuacje pN0 przed NAC:
pN0 (SLN) przed NAC, po NAC	Postępowanie — obserwacja	2+
Poniżej sytuacje pN+ przed NAC:
pN+ (SLN) przed NAC — ycN0 po NAC (kwalifikacja analogiczna do badania Z0011)	Postępowanie — ALND	2+
	Postępowanie — obserwacja	1–
	Postępowanie — ponowna SLNB	2–
pN+ (SLN) przed NAC — ycN0 po NAC (kwalifikacja nie spełnia kryteriów badania Z0011)	Postępowanie — ALND	2+
	Postępowanie — radioterapia na spływ chłonny	2–
	Postępowanie — ponowna SLNB	2–
Zalecane procedury chirurgiczne u chorych po wykonanej SLNB po NAC
Postępowanie chirurgiczne u chorych z pierwotnie cN0 i ycN0
ypN0 (SLN) — postępowanie: obserwacja (tylko SLNB wykonano)	1+
ypN+ (SLN) — postępowanie: ALND	2+
B. Stan regionalnych węzłów chłonnych przed NAC — cN+
Procedury chirurgiczne u chorych z pierwotnie cN+ przed NAC
W przypadku pN+ przed NAC, jeśli będzie rozważana SLNB po NAC wskazane jest założenie „znacznika” do węzła chłonnego zawierającego przerzut	2+
Technika oznaczania węzłów wartowniczych (SLNB): Metoda potrójna	2+
Miejsce podania znacznika (izotopu + barwnika): Standard dla ośrodka	2+
Liczba pobranych SLN: Pobranie ≥ 3 SLN, jeśli nie spełniony warunek, to należy wykonać ALND	2+
Liczba pobranych SLN: Pobranie ≥ 3 SLN oraz „znacznika”, jeśli nie spełniony warunek, to należy wykonać ALND	2+
Badanie śródoperacyjne SLN u chorych z pierwotnie cN+ przed NAC: Wskazane	2–
Każda chora ze stwierdzanym przerzutem do regionalnych węzłów chłonnych (każdy przerzut) wymaga oceny MDT w celu ustalenia optymalnej terapii adiuwantowej	2+
Postępowanie chirurgiczne u chorych z pierwotnie cN+ i ycN0 po NAC
Spełnione warunki badania Z1071: postępowanie — tylko SLNB	0
Nie są spełnione warunki badania Z1071: postępowanie — ALND	1+
Postępowanie chirurgiczne u chorych z pierwotnie cN+ i ycN+ po NAC
Postępowanie — ALND	2+

C.4. Limfadenektomia w raku piersi po neoadiuwantowym leczeniu systemowym

Zbigniew I. Nowecki, Dawid Murawa

• — Chore po chemioterapii neoadiuwantowej kwalifikowane do leczenia chirurgicznego raka piersi, w przypadku stwierdzanych przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych (pN+), wymagają wykonania ALND.
• — Zastosowanie chemioterapii neoadiuwantowej u chorych z lokalnie zaawansowanym rakiem piersi pozwala na wykonanie operacji radykalnej. Limfadenektomia ALND jest postępowaniem pozwalającym na uzyskanie kontroli regionalnej choroby. Operacja ta nie ma wpływu na przeżycie chorej.
• — Uzyskanie całkowitej regresji patologicznej (ypT0ypN0) po chemioterapii neoadiuwantowej, w niektórych podtypach biologicznych raka piersi (TNBC, HER2+), ma wpływ na poprawę przeżyć. Dlatego u chorych, które będą wymagały pooperacyjnej systemowej chemioterapii należy rozważyć takie leczenie przed operacją. Dotyczy to zarówno chorych, które wymagają „zmniejszenia” nowotworu w celu wykonania BCT, jak i chorych z podtypami biologicznymi źle rokującymi, bez względu na zakres planowanej operacji.
• — Każda chora po chemioterapii neoadiuwantowej zakwalifikowana do ALND, po otrzymaniu pooperacyjnego raportu patologicznego musi być zaprezentowana zespołowi MDT w celu kwalifikacji do ewentualnego leczenia adiuwantowego.
• — Każda chora po ALND wymaga rehabilitacji i postępowania przeciwobrzękowego.

Piśmiennictwo

1. 1. http://www.ago-online.de/en/guidelines-mamma/march-2016.
2. 2. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#site.
3. 3. Caudle A.S., Yang W.T., Krishnamurthy S. i wsp. Improved Axillary Evaluation Following Neoadjuvant Therapy for Patients With Node-Positive Breast Cancer Using Selective Evaluation of Clipped Nodes: Implementation of Targeted Axillary Dissection. J. Clin. Oncol. 2016; 34: 1072–1078. Doi: 10.1200/JCO.2015.64.0094.
4. 4. Coates A.S., Winer E.P., Goldhirsch A. i wsp. Tailoring therapies — improving the management of early breast cancer: St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2015. Ann. Oncol. 2015; 26: 1533–1546. Doi: 10.1093/annonc/mdv221.
5. 5. Mamounas E.P. Impact of neoadjuvant chemotherapy on locoregional surgical treatment of breast cancer. Ann. Surg. Oncol. 2015; 22: 1425–1433. Doi: 10.1245/s10434-015-4406-6.

Temat	Wskazania do limfadenektomii pachowej po zastosowania neoadiuwantowego leczenia systemowego
Analizowane zagadnienia	Rekomendacja PTChO
Jeśli na podstawie przedoperacyjnego MDT chora będzie wymagała leczenia systemowego (chemioterapii), rozpoczęcie takiego leczenia należy rozważyć przed leczeniem operacyjnym	2+
Standardem jest podanie całego systemowego leczenia neoadiuwantowego przed operacją	2+
Standardem oceny odpowiedzi na NAC jest:
Badanie kliniczne	2+
USG	2+
MRI	1+
Progresja w trakcie NAC jest wskazaniem do „ratunkowej” chirurgii lub radioterapii	2+
Leczenie operacyjne planowane jest na 2–4 tygodnie po zakończeniu NAC (w celu uniknięcia powikłań po chemioterapii)	2+
pN+ po NAC jest wskazaniem do ALND	2+
Każdy przerzut do SLN po NAC (także ITC i mikroprzerzut) jest wskazaniem do ALND	2+
W przypadku pN+ przed NAC, nadal preferowanym postępowaniem chirurgicznym jest wykonanie ALND po zakończeniu NAC	1+
Dopuszczalnym postępowaniem chirurgicznym (jeśli nie został oceniony HP przed NAC stan regionalnych węzłów chłonnych) jest wykonanie ALND po zakończeniu NAC	1+
Brak identyfikacji SLN po SLNB u chorych leczonych NAC jest wskazaniem do ALND	2+
Brak identyfikacji ≥ 3 SLN i/lub brak „klipsa” w pobranych SLN po NAC w przypadku konwersji z cN+ do cN0 jest wskazaniem do ALND	2+
Każda chora ze stwierdzanym przerzutem do regionalnych węzłów chłonnych (każdy przerzut) wymaga oceny MDT w celu ustalenia optymalnej terapii adiuwantowej	2+
Każda chora po wykonanej ALND wymaga rehabilitacji w celu zapobiegania obrzękowi kończyny i odzyskania właściwej sprawności fizycznej	2+

Uwagi redakcyjne do rozdziałów B.3, B.4, C.1, C.2, C.3, C.4

Systemowe leczenie przedoperacyjne

Systemowe leczenie przedoperacyjne (NAC) u chorych na raka piersi może być pierwotną metodą terapii w następujących sytuacjach klinicznych:

• — miejscowo zaawansowany, pierwotnie nieoperacyjny (w tym zapalny) rak piersi. Zastosowanie terapii cytotoksycznej lub skojarzonej z leczeniem ukierunkowanym molekularnie pozwala na uoperacyjnienie guza, zmniejsza ryzyko mikroprzerzutów i wpływa na poprawę odległych wyników leczenia,
• — obniżenie zaawansowania miejscowo-regionalnego w przypadku pierwotnie operacyjnego raka piersi, w celu wykonania zabiegu oszczędzającego (tzw. down staging),
• — w szczególnie źle rokujących podtypach raka piersi [tzn. TNBC i HER2(+)] niezależnie od pierwotnego zaawansowania i zakresu planowanego zabiegu (szczególnie przy guzach > 2 cm). Uzyskanie pCR (ypT0ypN0) w tych podtypach poprawia odległe wyniki leczenia wydłużając OS.

U chorych, które ze względu na podtyp raka piersi i jego zaawansowanie będą wymagały systemowego leczenia pooperacyjnego należy w ramach MDT rozważyć rozpoczęcie takiego leczenie przed operacją. Dotyczy to ww. sytuacji bez względu na zakres planowanej operacji.

Piśmiennictwo

1. 1. Senkus E., Kyriakides S., Ohno S. i wsp. ESMO Guidelines Committee. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann. Oncol. 2015; 26 (supl. 5): v8–30.

Badanie kliniczne ACOSOG Z0011

Cechy włączenia do badania:

• — kobiety z rozpoznanym rakiem piersi cT1-2cN0 M0,
• — stwierdzane makroprzerzutami raka piersi do ≤ 2 SLN, z wyłączeniem chorych z naciekami pozatorebkowymi raka piersi („gross extranodal disease”),
• — po leczeniu BCT ( radykalna operacja oszczędzająca i radioterapia z pól tangencjalnych),
• — leczenie systemowe adiuwantowe według wskazań pooperacyjnych.

Piśmiennictwo

1. 1. Giuliano A.E., Hunt K.K., Ballman K.V. i wsp. Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: a randomized clinical trial. JAMA 2011; 305: 56–75. doi: 10.1001/jama.2011.90.

Badanie kliniczne ACOSOG Z1071 (Alliance)

Cechy włączenia do badania:

• — kobiety ze zweryfikowanym rakiem piersi i zweryfikowanym po biopsji PCI/CB przerzutem do węzłów chłonnych,
• — stan kliniczny: cT0-4, cN1-2, M0,
• — stan po chemioterapii neoadiuwantowej z efektem cN0,
• — rekomendowana SLNB metodą potrójną (izotop i barwnik) z pobraniem do badania > 2 SLN.

Piśmiennictwo

1. 1. Boughey J.C., Suman V.J., Mittendorf E. i wsp. Sentinel lymph node surgery after neoadjuvant chemotherapy in patients with node-positive breast cancer: the ACOSOG Z1071 (Alliance) clinical trial. JAMA 2013; 310: 1455–1461. doi: 10.1001/jama.2013.278932.

D. ODRĘBNE WSKAZANIA

D.1. Torbiele piersi

Janusz Piekarski, Arkadiusz Jeziorski

• — Torbiele piersi dzielą się na:
• • proste/niepowikłane (simple cysts, uncomplicated cysts) charakteryzujące się cienką ścianą i bez­echową zawartością (badanie USG),
• • powikłane charakteryzujące się cienką ścianą i homogenną hipoechogeniczną zawartością (badanie USG),
• • złożone składające się ze składowej torbielowatej oraz ze składowej litej (pogrubiałe ściany torbieli, pogrubiałe przegrody, lite struktury wewnątrztorbielowate).
• — Metodą z wyboru w rozpoznawaniu torbieli prostych, powikłanych (homogennie hipoechogenicznych) oraz grup mikrotorbieli, jest ultrasonografia.

Temat	Torbiele piersi
Analizowane zagadnienia	Rekomendacja PTChO
Metodą z wyboru w rozpoznawaniu torbieli jest USG	2+
Torbiele proste klasyfikowane są jako BIRADS 2 (zmiana łagodna). Brak wskazań do biopsji torbieli prostych, w przypadkach niewywołujących dolegliwości klinicznych	2+
Biopsja aspiracyjna torbieli prostych może być wykonana, jeżeli torbiel powoduje dolegliwości	1+
Po wykonaniu biopsji aspiracyjnej torbieli prostych nie ma wskazań do badania cytologicznego zaaspirowanej zawartości torbieli, ponieważ prawdopodobieństwo rozpoznania raka w takiej torbieli jest zaniedbywalnie małe. Wyjątkiem jest sytuacja, w której zaaspirowany płyn jest podbarwiony krwią	1+
Torbiele powikłane oraz grupy mikrotorbieli są klasyfikowane jako BIRADS 3 (zmiana prawdopodobnie łagodna). Zaleca się ponowną kontrolę ultrasonograficzną za 6 miesięcy lub wykonanie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej	2+
W przypadku uwidocznienia w badaniu ultrasonograficznym torbieli złożonej — BIRADS 4 (zmiana podejrzana), rozpoznanie należy potwierdzić wykonaniem biopsji i badaniem morfologicznym bioptatu. Jeżeli to możliwe, należy wykonać badanie histologiczne bioptatu pobranego z litej części torbieli złożonej	2+

D.2. Gruczolakowłókniaki

Janusz Piekarski, Arkadiusz Jeziorski

• — Gruczolakowłókniaki to najczęściej rozpoznawane łagodne guzki piersi występujące u młodych kobiet, mające zwykle wielkość 2–3 cm. Zmiana występuje na ogół pojedynczo, chociaż u niektórych kobiet obserwowana jest tendencja do występowania mnogich i różnej wielkości zmian.
• — Jeżeli ustalone zostanie rozpoznanie gruczolako­włókniaka, nie ma konieczności wycięcia zmiany ani prowadzenia dalszej diagnostyki.

Temat	Gruczolako­włókniaki
Analizowane zagadnienie	Rekomendacja PTChO
Ustalenie rozpoznania gruczolakowłókniaka możliwe jest za pomocą badania ultrasonograficznego tylko wtedy, gdy zmiana spełnia wszystkie wymienione poniżej cechy: — jest homogenna, — jest lita, — jest owalna, — jej długa oś jest położona równolegle do skóry	2+
Zmianie przypisuje się wówczas kategorię BIRADS 3 (zmiana prawdopodobnie łagodna) oraz: — poddaje obserwacji (badanie kontrolne USG po upływie 6 miesięcy) — lub biopsji
Gruczolakowłókniaki, które podczas obserwacji nie zmieniły się, są reklasyfikowane z kategorii BIRADS 3 (zmiana prawdopodobnie łagodna) do kategorii BIRADS 2 (zmiana łagodna)	2+
Jeżeli zmiana widoczna w USG nie posiada wszystkich cech gruczolakowłókniaka, należy przypisać jej kategorię BIRADS 4 (zmiana podejrzana). W takiej sytuacji należy wykonać biopsję gruboigłową	2+
W przypadku mnogich gruczolakowłókniaków, wystarczy wykonanie biopsji (cienko- lub gruboigłowej) jednej zmiany oraz wykonanie kontrolnego badania ultrasonograficznego pozostałych zmian po upływie 6 miesięcy	1+
Jeżeli diagnozowana zmiana w piersi ma: — w największym wymiarze więcej niż 3 cm, — ma komponent torbielowaty, — lub w czasie 6 miesięcy jej rozmiar zwiększył się o ponad 1 cm, — należy w takim wypadku podejrzewać obecność guza liściastego. Należy wykonać badanie histologiczne zmiany (biopsja gruboigłowa)	2+
Fakt, że gruczolakowłókniak jest wyczuwalny palpacyjnie lub nie, nie ma wpływu na postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne	2+
Jeżeli w toku postępowania diagnostycznego ustalone zostanie rozpoznanie gruczolakowłókniaka, nie ma konieczności wycięcia zmiany	1+

D.3. Atypowa hiperplazja przewodowa

Piotr Gierej

• — Atypowa hiperplazja przewodowa (ADH, atypical ductal hyperplasia)/(AIDEP, atypical intraductal epithelial proliferation) jest czynnikiem zwiększonego ryzyka (3–5-krotnie) wystąpienia raka piersi po tej samej i przeciwnej stronie i uważa się ją za stan przednowotworowy. Ryzyko wystąpienia raka zwiększa się wraz ze wzrostem liczby zmian o typie ADH oraz młodszym wiekiem wystąpienia. Potencjalna wartość predykcyjna dla resekcji nowotworu (PPV, prospective predictive value for malignancy in resection) dla ADH wynosi 20–30%.
• — W diagnostyce histopatologicznej zaleca się biopsję gruboigłową/biopsję mammotomiczną wspomaganą próżnią.
• — W przypadku rozpoznania ADH w biopsji zasadniczo zaleca się leczenie chirurgiczne (biopsję wycinająca). Rozległa/wieloogniskowa ADH może być wskazaniem do mastektomii. Zwiększone ryzyko rozpoznania raka po biopsji wycinającej ADH jest wyższe, gdy w badaniu histopatologicznym stwierdza się znaczną atypię cytologiczną, martwicę i/lub jednostka zrazikowo-przewodowa (TDLU, terminal ductal-lobular unit) wynosi ponad 2.
• — W sytuacji stwierdzenia ADH w marginesie preparatu histopatologicznego po wycięciu raka inwazyjnego lub przedinwazyjnego piersi dopuszcza się odstąpienie od radykalizacji leczenia chirurgicznego (docięcia marginesu), szczególnie w przypadku planowanej radioterapii uzupełniającej. Obecność ADH nie zwiększa ryzyka wznowy miejscowej po zastosowaniu radioterapii uzupełniającej.
• — W przypadku stwierdzenia ADH w marginesie preparatu histopatologicznego po wycięciu zaleca się radykalizację zabiegu operacyjnego (docięcie marginesu); wyjątkowo dopuszcza się obserwację, jeśli w ocenie radiologicznej wycięcie jest całkowite.

Piśmiennictwo

1. 1. http://www.ago-online.de/en/guidelines-mamma/march-2016/.
2. 2. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#site.
3. 3. Visvanathan K., Chlebowski R.T., Hurley P. i wsp. American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update on the use of pharmacologic interventions including tamoxifen, raloxifene, and aromatase inhibition for breast cancer risk reduction. J. Clin. Oncol. 2009; 27: 3235–3258.

Temat	Atypowa hiperplazja przewodowa
Analizowane zagadnienia	Rekomendacja PTChO
Rozpoznanie ADH w biopsji gruboigłowej/biopsji mammotomicznej wspomaganej próżnią jest wskazaniem do biopsji otwartej (wycinającej)	2+
Od leczenia chirurgicznego w przypadku rozpoznania ADH w biopsji/biopsji wspomaganej próżnią można wyjątkowo odstąpić, gdy są spełnione poniższe wymagania: — brak cech guza stwierdzony radiologicznie — mały rozmiar (≤ 2 TDLU w biopsji mammotomicznej wspomaganej próżnią) — całkowite wycięcie zmiany w trakcie biopsji stwierdzone w kontrolnym obrazie radiologicznym	0
W sytuacji stwierdzenia ADH w marginesie preparatu histopatologicznego po wycięciu raka inwazyjnego lub przedinwazyjnego piersi nie jest wymagana radykalizacja leczenia chirurgicznego	1+
W przypadku stwierdzenia ADH w marginesie preparatu histopatologicznego po wycięciu zaleca się radykalizację zabiegu operacyjnego (docięcie marginesu); wyjątkowo dopuszcza się obserwację, jeśli w ocenie radiologicznej wycięcie jest całkowite	0
Kobiety z ADH powinno się informować o zwiększonym ryzyku wystąpienia raka piersi	2+
W ramach badań kontrolnych zaleca się mammografię raz do roku	2+
Decyzja MDT, sugerowane stanowisko chirurga onkologa
W przypadku ADH można rozważyć hormonoterapię prewencyjną w grupie pacjentek obciążonych wysokim ryzykiem zachorowania na raka piersi, ale nieobarczonych zwiększonym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych	1+
Tamoksyfen podawany prewencyjnie u kobiet z ADH > 35. rż. zmniejsza ryzyko zachorowania na raka piersi inwazyjnego i DCIS	1+
Inhibitory aromatazy (eksemestan, anastrozol) w ramach prewencji u kobiet po menopauzie nie są zalecane	0

D.4. Płaska atypia nabłonkowa

Piotr Gierej

• — Płaska atypia nabłonkowa (FEA, flat epithelial atypia/columnar cell hyperplasia with atypia) w obrazie radiologicznym najczęściej współwystępuje z mikrozwapnieniami.
• — Obecność FEA około 5-krotnie zwiększa ryzyko wystąpienia raka piersi. Wartość predykcyjna dla resekcji nowotworu (PPV, prospective predictive value for malignancy in resection) dla FEA wynosi 0–10%.
• — W diagnostyce histopatologicznej zaleca się biopsję gruboigłową/biopsję mammotomiczną wspomagana próżnią.
• — W przypadku rozpoznania FEA w biopsji zaleca się leczenie chirurgiczne (biopsję wycinającą).
• — W sytuacji stwierdzenia FEA w marginesie preparatu histopatologicznego po wycięciu raka inwazyjnego lub przedinwazyjnego piersi dopuszcza się odstąpienie od radykalizacji leczenia chirurgicznego (docięcia marginesu), szczególnie w przypadku planowanej radioterapii uzupełniającej.
• — W przypadku stwierdzenia FEA w marginesie preparatu histopatologicznego po biopsji wycinającej radykalizacja nie jest konieczna, jeśli mikrozwapnienia zostały całkowicie wycięte.

Piśmiennictwo

1. 1. http://www.ago-online.de/en/guidelines-mamma/march-2016.
2. 2. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#site.

Temat	Płaska atypia nabłonkowa
Analizowane zagadnienia	Rekomendacja PTChO
Od leczenia chirurgicznego w przypadku rozpoznania FEA w biopsji gruboigłowej/biopsji mammotomicznej wspomaganej próżnią można odstąpić, gdy: — FEA ma małe rozmiary (≤ 2 TDLU stwierdzone w biopsji wspomaganej próżnią) — nastąpiło całkowite wycięcie zmiany w trakcie biopsji stwierdzone w ocenie radiologicznej	1+
W przypadku stwierdzenia FEA w marginesie preparatu histopatologicznego po wycięciu raka inwazyjnego lub przedinwazyjnego piersi nie jest wymagana radykalizacja leczenia chirurgicznego	0
W sytuacji stwierdzenia FEA w marginesie preparatu histopatologicznego po biopsji wycinającej radykalizacja nie jest wymagana w przypadku całkowitego wycięcia mikrozwapnień w ocenie radiologicznej	1+
Mammografii raz do roku w ramach populacyjnych badań przesiewowych jako dalsza kontrola po wycięciu FEA	2+

D.5. Blizna promienista (radial scar)/(CSL, complex sclerosing lesion)

Piotr Gierej

• — Blizna promienista (radial scar)/(CSL, complex sclerosing lesion) ma charakter łagodny, ale ryzyko zmiany rozpoznania w kierunku zmiany potencjalnie złośliwej po biopsji wycinającej wynosi 8,3% (PPV, prospective predictive value for malignancy in resection — 0–10%).
• — W diagnostyce histopatologicznej zaleca się biopsję gruboigłową/biopsję mammotomiczną wspomagana próżnią.
• — W przypadku rozpoznania blizny promienistej/CSL w biopsji gruboigłowej zaleca się biopsję otwartą (wycinająca). Od biopsji wycinającej można odstąpić w przypadku małych zmian po całkowitym ich usunięciu stwierdzonym w ocenie radiologicznej po biopsji gruboigłowej/mammotomicznej wspomaganej próżnią.
• — W przypadku stwierdzenia blizny promienistej/CSL w marginesie preparatu histopatologicznego po wycięciu radykalizacja nie jest konieczna.

Piśmiennictwo

1. 1. http://www.ago-online.de/en/guidelines-mamma/march-2016.
2. 2. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#site.

Temat	Blizna promienista (radial scar)/CSL (Complex sclerosing lesion)
Analizowane zagadnienia	Rekomendacja PTChO
W przypadku małych zmian i całkowitego ich usunięcia w trakcie biopsji gruboigłowej/biopsji gruboigłowej wspomaganej próżnią można odstąpić od biopsji otwartej	1+
W przypadku stwierdzenia blizny promienistej/CSL w marginesie resekcji radykalizacja nie jest wymagana	2+
Dalszą kontrolę po wycięciu blizny promienistej/CSL można prowadzić w ramach badań przesiewowych	1+

D.6. Brodawczak (papilloma)

Piotr Gierej

• — Brodawczak może współistnieć z rakiem przedinwazyjnym i inwazyjnym (0–10%; w przypadku atypowego brodawczaka — do 20%). Rozpoznanie brodawczaka atypowego zwiększa ryzyko raka piersi po tej samej stronie (4,6–13%).
• — W diagnostyce histopatologicznej zaleca się biopsję gruboigłową/biopsję mammotomiczną wspomagana próżnią.
• — Brodawczak bez atypii w reprezentatywnym materiale z biopsji i korelacji z oceną badań obrazowych można poddać obserwacji.
• — W przypadku rozpoznania brodawczaka z atypią jest wymagane leczenie chirurgiczne (biopsja wycinająca). W przypadku stwierdzenia brodawczaka z atypią w marginesie preparatu histopatologicznego po wycięciu zaleca się radykalizację, jeśli w obrazie radiologicznym zmiana nie została całkowicie wycięta.

Piśmiennictwo

1. 1. http://www.ago-online.de/en/guidelines-mamma/march-2016.
2. 2. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#site.

Temat	Brodawczak (papilloma)
Analizowane zagadnienia	Rekomendacja PTChO
Rozpoznanie brodawczaka z atypią w biopsji gruboigłowej/biopsji gruboigłowej wspomaganej próżnią jest wskazaniem do biopsji otwartej (wycinającej)	2+
W przypadku stwierdzenia brodawczaka z atypią w marginesie preparatu histopatologicznego po wycięciu zaleca się radykalizację, jeśli w obrazie radiologicznym zmiana nie została całkowicie wycięta	2+
Wieloogniskowy brodawczak wymaga biopsji otwartej	2+
W przypadku brodawczaka z atypią zaleca się kontrolę mammograficzna raz do roku, natomiast po wycięciu brodawczaka bez atypii — kontrolę w ramach badań przesiewowych	2+

D.7. Diagnostyka i leczenie raka przewodowego in situ piersi

Jacek Piechocki

• — Leczenie chirurgiczne (BCT lub mastektomia) jest podstawą leczenia raka przewodowego in situ (DCIS, ductal carcinoma in situ) piersi.
• — Leczenie adiuwantowe (radioterapia, hormonoterapia) ustalane jest wspólnie: w zespole MDT i z pacjentem, w celu maksymalnego ograniczenie ryzyka wznowy.
• — Prognozowane nawroty inwazyjnej postaci raka po leczeniu DCIS wynoszą około 50% wszystkich nawrotów po leczeniu DCIS.

Temat	DCIS
Analizowane zagadnienia	Rekomendacja PTChO
Diagnostyka
Badanie kliniczne	2+
Mammografia	2+
MMG celowana w MC	2+
Przewaga MMG cyfrowej vs. analogowa	2+
Marker/klips zakładany w czasie biopsji gruboigłowej	2+
USG piersi	2+
Wykonanie MRI piersi w celu oceny rozległości DCIS	0
Biopsja stereotaktyczna/VAB	2+
PCI	2–
Postępowanie chirurgiczne
Wycięcie chirurgiczne po lokalizacji	2+
Wycięcie chirurgiczne po „klamrowej”# lokalizacji rozległych zmianach	1+
MMG/RTG śródoperacyjne preparatu	2+
USG śródoperacyjne	0
Jednoczasowe poszerzenie marginesów przy ich braku po MMG/RTG preparatu	2+
Histopatologiczne badanie śródoperacyjne	2–
Uzyskanie wycięcia z marginesem — R0 („czysty margines”)	2+
W wieloogniskowym DCIS — możliwy do wykonania BCS	0
Docięcie marginesów, jeśli w HP < 2 mm	1–
Mastektomia, jeśli brak negatywnych marginesów po docięciu	2+
Mastektomia, jeśli mikrozwapnienia > 5 cm, nawet jeśli jest możliwe BCS	0
Wskazania do SLNB w DCIS po wykonanej CB
BCS + SLNB (SLNB do rozważenia w przypadku występowania „złych czynników rokowniczych”)	2+
SLNB + mastektomia	2+
SLNB, jeśli DCIS u mężczyzn	1+
ALND	2–
DCIS i mikrozwapnienia > 5 cm, mikrozwapnienia > 2 cm ze złymi czynnikami rokowniczymi	2+
Leczenie nawrotów
Po radioterapii — miejscowe wycięcie + SLNB	1+
Bez radioterapii — leczenie jak podczas pierwotnego rozpoznania	2+
Leczenie adiuwantowe po chirurgicznym leczeniu DCIS
Leczenie adiuwantowe to decyzja MDT po przeanalizowaniu ryzyka nawrotu; sugerowane stanowisko chirurga onkologa w takiej sytuacji:
DCIS z mikroinwazją w ocenie preparatu pooperacyjnego — leczenie jak w przypadku raka inwazyjnego	2+
Zalecana radioterapia
po BCS w każdej sytuacji	0
po BCS w przypadku Van Nuys Prognostic Index 7–9	1+
po mastektomii	2–
Zalecana hormonoterapia
Tamoksyfen (jeśli nie jest oznaczony ER w preparacie)	0
Tamoksyfen, tylko jeśli jest ER+	0
Inhibitory aromatazy (postmenopauzalne), jeśli jest ER+	0
Trastuzumab, tylko jeśli HER2+	2–
Czynniki prognostyczne miejscowej i regionalnej wznowy w przypadku DCIS uwzględniane w decyzji o ewentualnym leczeniu adiuwantowym („złe czynniki rokownicze”)
Wiek, wielkość zmiany nowotworowej, klinicznie wyczuwalny guz, ≥ NG2, obecność martwicy (comedo necrosis), margines resekcji zmiany nowotworowej, pozostałość guza lub mikrozwapnień po wycięciu, ogniskowość nowotworu, architektura zmiany

#Kilka znaczników założonych wokół guza przed operacją

D.8. Diagnostyka i leczenie raka zrazikowego in situ

Leszek Kozłowski

• — Diagnostyka zmian w piersiach u chorych z podejrzeniem raka zrazikowego in situ (LCIS, lobular carcinoma in situ) powinna być oparta na wyniku badania histopatologicznego po wykonanej biopsji gruboigłowej/biopsji mammotomicznej wspomaganej próżnią.
• — Rozpoznanie histopatologiczne LCIS powinno uwzględniać podtypy histopatologiczne ze względu na różną biologię guza (podtypy LIN [lobular intaepithelial neoplasia]: 1 — typ klasyczny, 2 — typ komedo z martwicą, 3 — w stanie rozkwitu (Floryd LIN), 4 — typ pleomorficzny).
• — Stwierdzenie LCIS piersi zwiększa ryzyko zachorowania na raka inwazyjnego (≤ 3,5-krotnie).
• — Zakres zabiegu chirurgicznego w przypadku rozpoznania LCIS zależy od wielkości zmiany w piersi i podtypu histopatologicznego.
• — W przypadku stwierdzenia w materiale usuniętym z piersi współtowarzyszących DCIS lub ognisk raka naciekającego, należy postępować jak z rozpoznanym rakiem przewodowym (DCIS lub inwazyjnym).

Piśmiennictwo

1. 1. http://www.ago-online.de/en/guidelines-mamma/march-2016.
2. 2. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#site.

Temat	Wskazania do leczenia chirurgicznego w przy­padku rozpoznania raka zrazikowego in situ (LCIS)
Analizowane zagadnienia	Rekomendacja PTChO
Diagnostyka zmian w piersi u chorych z podejrzeniem raka zrazikowego in situ (LCIS) powinna być oparta na rozpoznaniu histopatologicznym, uwzględniającym podtypy histopatologiczne LIN (wykonana biopsja gruboigłowa/biopsja gruboigłowa wspomagana próżnią)	2+
Chore z rozpoznaniem histopatologicznym LCIS wymagają precyzyjnej diagnostyki opartej na badaniu klinicznym oraz badaniach obrazowych (mammografii, USG piersi, badaniu rezonansu magnetycznego) pozwalających na precyzyjną ocenę rozległości zaawansowania choroby	2+
Diagnostyka wszystkich młodych kobiet (< 40. roku życia), u których rozpoznano LCIS powinna być oparta na badaniu mammograficznym rezonansu magnetycznego (MRI piersi)	1+
Biopsja otwarta/wycinająca, niezależnie od średnicy zmiany w badaniu obrazowym, powinna być zawsze wykonywana w przypadku stwierdzenia w badaniu histopatologicznym podtypów LIN: pleomorficznego, w stadium rozkwitu i komedo z martwicą	2+
Zakres zabiegu chirurgicznego zależy od wielkości ogniska patologicznego w piersi. Zmiany o typie klasycznym LIN: • poniżej 2,0 cm, • usunięte w całości, co znajduje potwierdzenie w badaniu obrazowym, — nie wymagają radykalizacji zabiegu operacyjnego	1+
W przypadku stwierdzenia w marginesie preparatu histopatologicznego utkania LIN: — typ klasyczny nie wymagana jest radykalizacja (poszerzenia marginesu) zabiegu chirurgicznego	2+
W przypadku stwierdzenia w marginesie preparatu histopatologicznego utkania LIN: — pleomorficzny — w stadium rozkwitu — komedo z martwicą wymagana jest radykalizacja (poszerzenia marginesu) zabiegu chirurgicznego	2+
W przypadku stwierdzenia gruczołowej struktury piersi (zmian trudnych diagnostycznie) uniemożliwiającej: — przeprowadzenie precyzyjnej diagnostyki — wycięcie radykalne z dobrym efektem kosmetycznym ze względu na wielkość zmiany — wykazanie w preparacie zmian o charakterze ADH — stwierdzenie obciążonego wywiadu rodzinnego raka piersi — stwierdzenie mutacji zwiększających ryzyko zachorowania na raka piersi (BRCA1, BRCA2, CHEK itd.) wskazana jest NSM z jednoczasową rekonstrukcją	1+
Każda chora ze stwierdzonym ogniskiem DCIS, towarzyszącym LCIS wymaga ustalenia optymalnej terapii i dalszego postępowania jak w DCIS	2+
Każda chora ze stwierdzonym ogniskiem raka inwazyjnego towarzyszącym LCIS wymaga ustalenia optymalnej terapii i dalszego postępowania jak w raku inwazyjnym, w zależności od stopnia zaawansowania tego raka	2+
Celem leczenia chirurgicznego LCIS jest zapobieganie przeoczeniu współistnienia form raka naciekającego piersi	1+

D.9. Rak piersi u kobiet młodych

Sylwia Grodecka-Gazdecka

• — Chore na raka piersi < 35. roku życia stanowią niewielką grupę pacjentek (7% chorych w krajach rozwiniętych < 40. roku życia), ale decyzje terapeutyczne powinny być podejmowane przez zespół MDT, z uwzględnieniem specyfiki młodego wieku, w tym:
• • odrębności biologii raka w młodym wieku,
• • odrębności stanu hormonalnego młodych kobiet,
• • utrzymania płodności po leczeniu raka piersi,
• • problemów leczenia raka piersi u kobiet w ciąży,
• • wskazań do chirurgii zmniejszającej ryzyko zachorowania na raka piersi (nie ma wskazań do leczenia chirurgicznego drugiej piersi poza nosicielkami mutacji genu BRCA1).
• — Wykonanie szybkiego testu na obecność mutacji genu BRCA1 pozwala na precyzyjniejszą decyzję terapeutyczną.
• — Młody wiek jest niezależnym czynnikiem ryzyka nawrotu miejscowego po leczeniu raka piersi, co wymaga szczególnej staranności w wyborze decyzji dotyczącej leczenia miejscowego.
• — Nie ma dowodów na zasadność rutynowego wykonywania MRI przed leczeniem operacyjnym u młodych chorych na raka piersi (wskazania do MRI takie jak w grupie starszych kobiet). Jest zasadne wykonywanie badania MRI w ramach obserwacji po leczeniu raka piersi u kobiet < 35. roku życia.
• — Leczenie operacyjne zasadniczo nie powinno różnić się od prowadzonego w grupie pacjentek starszych, preferując leczenie oszczędzające zarówno w obrębie piersi, jak i węzłów chłonnych.
• — Jednoczasowa rekonstrukcja piersi zapewnia takie same korzyści co do czasu przeżycia jak mastektomia bez rekonstrukcji, ale wskazania powinny być przedyskutowane na posiedzeniu MDT, ze szczególnym uwzględnieniem pooperacyjnej radioterapii.
• — U nosicielek mutacji BRCA1/2:
• • leczenie raka piersi powinno być prowadzone w wysokospecjalistycznych jednostkach,
• • nie ma dowodów o wyższości mastektomii nad BCT, ale decyzja o BCT powinna być podejmowana z największą starannością, z uwzględnieniem motywacji chorej do zachowana piersi,
• • radioterapia nie podnosi toksyczności leczenia nosicielek mutacji.

Piśmiennictwo

1. 1. http://www.ago-online.de/en/guidelines-mamma/march-2016.
2. 2. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#site.
3. 3. Paluch-Shimon S., Pagani O., Partridge A.H. i wsp. Second international consensus guidelines for breast cancer in young women (BCY2). Breast 2016; 26: 87–99. Doi: 10.1016/j.breast.2015.12.010.
4. 4. Recio-Saucedo A., Gerty S., Foster C., Eccles D., Cutress R.I. Information requirements of young women with breast cancer treated with mastectomy or breast conserving surgery: A systematic review. Breast 2016; 25: 1–13.
5. 5. Rosenberg S.M., Partridge A.H. Management of breast cancer in very young women. Breast 2015; 24 (supl. 2): 154–158.

Temat	Rak piersi u kobiet młodych
Analizowane zagadnienia	Rekomendacja PTChO
Wszystkie plany leczenia powinny być omówione na posiedzeniu zespołu MDT przed rozpoczęciem terapii, z uwzględnieniem predyspozycji genetycznych, zapewnienia płodności i problemów leczenia raka u kobiet w ciąży	2+
Młody wiek jako samodzielny czynnik decyzyjny nie jest wskazaniem do bardziej agresywnego leczenia lokoregionalnego i systemowego	2+
Podejmowanie decyzji co do zakresu leczenia lokoregionalnego wymaga wsparcia psychologicznego	1+
Wykonanie szybkiego testu na obecność mutacji genu BRCA1 pozwala na precyzyjniejszą decyzję terapeutyczną	1+
Młody wiek nie jest wskazaniem do mastektomii redukującej ryzyko (poza nosicielkami mutacji BRCA 1/2), ponieważ nie wpływa na wydłużenie całkowitego czasu przeżycia	1+
U nosicielek mutacji BRCA1/2: — leczenie raka piersi powinno być prowadzone w wysokospecjalistycznych jednostkach — nie ma dowodów o wyższości mastektomii po stronie chorej u tych pacjentek, ale decyzja o BCT powinna być podejmowana z największą starannością, z uwzględnieniem motywacji chorej do zachowana piersi — radioterapia nie podnosi toksyczności leczenia nosicielek mutacji	2+ 2+ 2+
Diagnostyka
Diagnostyka standardowa uwzględniająca stan klinicznego zaawansowania nowotworu	2+
Wskazania do przedoperacyjnego badania mammografii rezonansu magnetycznego są podobne jak w grupie starszych chorych, ale w grupie osób wysokiego ryzyka i po przebytej radioterapii ściany klatki piersiowej, celowe jest jej wykonywanie	1+
Leczenie chirurgiczne
Leczenie operacyjne zasadniczo nie powinno różnić się od prowadzonego w grupie pacjentek starszych, preferując leczenie oszczędzające	1+
Wybór metody leczenia operacyjnego raka inwazyjnego w I i II stopniu powinien być indywidualną decyzją chorej (po wykluczeniu przeciwwskazań) uzgodnioną z MDT	1+
Jednoczasowa rekonstrukcja piersi zapewnia takie same korzyści co do czasu przeżycia jak mastektomia bez rekonstrukcji, ale wskazania powinny być przedyskutowane na posiedzeniu MDT, ze szczególnym uwzględnieniem pooperacyjnej radioterapii	1+
Chirurgia węzłów chłonnych pachowych nie powinna różnić się od tego rodzaju chirurgii wykonywanej u pacjentek starszych	2+
Standardem dla cechy cN0 jest SLNB	2+
Leczenie neo- i adiuwantowe to decyzja MDT, sugerowane stanowisko chirurga onkologa:
W każdym przypadku raka nie kwalifikującego się do pierwotnego leczenia oszczędzającego powinna być zaproponowana chemioterapia neoadiuwantowa, leczenie powinno być prowadzone w jednostce wysokospecjalistycznej lub w ramach badań klinicznych	2+
Wskazania do radioterapii są takie same jak w grupie chorych starszych, z uwzględnieniem RT po mastektomii u młodych chorych z grupy wysokiego ryzyka nawrotu choroby	2+
Należy pacjentce udzielić informacji o poradnictwie genetycznym i poradnictwie dotyczącym zapewnienia płodności	1+
Należy pacjentce udzielić informacji, że antykoncepcja hormonalna u kobiet po leczeniu raka piersi jest przeciwwskazana	2+
Należy pacjentce udzielić informacji, że przedwczesna menopauza podwyższa ryzyko utraty gęstości kości — wymaga monitorowania i leczenia	2+
Obserwacja i postępowanie po leczeniu
Obserwacja po leczeniu jak w grupie chorych starszych	2+

D.10. Rak piersi u kobiet ciężarnych i karmiących

Agnieszka Jagiełło-Gruszfeld, Piotr Gierej

• — Diagnostyka dotycząca kobiet ciężarnych z podejrzeniem raka piersi powinna być przeprowadzana, zależnie od wskazań, jak w przypadku kobiet niebędących w ciąży (z osłoną płodu w przypadkach wymagających badań z promieniowaniem X) z biopsją gruboigłową — w celu oceny histopatologicznej zmian w piersiach.
• — Zakończenie wcześniejsze ciąży nie wpływa na poprawę rokowania dla matki.
• — Poród powinien być przeprowadzony o czasie, należy unikać jatrogennego wcześniactwa.
• — Zabiegi chirurgiczne u kobiet ciężarnych wykonywane są tak jak u kobiet niebędących w ciąży.
• — Po I trymestrze chemioterapia nie zwiększa liczby wad u płodu, ale zwiększa ryzyko opóźnionego rozwoju, porodu przedwczesnego i obumarcia wewnątrzmacicznego płodu.
• — Brak danych co do zwiększonego ryzyka rozwoju nowotworów w późniejszym okresie życia u dzieci matek poddanych chemioterapii.
• — W czasie ciąży przeciwwskazana jest: radioterapia, hormonoterapia, leczenie celowane (HER2), podawanie bisfosfonianów i denosumabu.
• — Rokowanie dla kobiet w ciąży przy prawidłowym leczeniu jest podobne jak w grupie kobiet niebędących w ciąży w tym samym stopniu zaawansowania, ale częściej mają one wyższe zaawansowanie choroby (opóźniona diagnostyka).
• — Wszystkie decyzje terapeutyczne powinny być podejmowane w ramach MDT.

Piśmiennictwo

1. 1. http://www.ago-online.de/en/guidelines-mamma/march-2016.
2. 2. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#site.
3. 3. http://www.mdanderson.org.
4. 4. Wildiers H., Stordeur S., Vlayen J. i wsp. Breast cancer in women: diagnosis, treatment and follow-up. Good Clinical Practice (GCP) Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE). 2013. KCE Reports 143 — 3rd EDITION. D/2013/10.273/38.

Temat		Rak piersi u kobiet ciężarnych i karmiących
Analizowane zagadnienia		Rekomendacja PTChO
Diagnostyka
Diagnostyka piersi i biopsja w celu ustalenia rozpoznania taka sama jak u kobiet niebędących w ciąży		2+
W diagnostyce histopatologicznej zalecana jest biopsja gruboigłowa. Przy pobieraniu biopsji należy informować patomorfologa o ciąży — zmiany fizjologiczne piersi w trakcie ciąży zwiększają liczbę wyników fałszywie pozytywnych		2+
Brak wskazań do rutynowego zastępowania mammografii przez mammografię metodą rezonansu magnetycznego (MRI)		2+
Diagnostyka w celu ustalenia stopnia zaawansowania: USG jamy brzusznej, RTG klatki piersiowej, jeśli konieczne (z osłoną płodu), inne badania obrazowe tylko przy wyraźnych wskazaniach, scyntygrafia kości — nie zalecana		2+
Panel badań obrazowych dodatkowych w I° zaawansowania — RTG klatki piersiowej		1+
Panel badań obrazowych dodatkowych w II° zaawansowania — RTG klatki piersiowej oraz USG jamy brzusznej		1+
Panel badań obrazowych dodatkowych w II° zaawansowania — MRI kręgosłupa z powodu sugestii zmian przerzutowych, bez ewidentnych wskazań klinicznych		1–
MRI (bez zastosowania gadolinu), jeśli inne badania niekonkluzywne (niejednoznaczne) lub istnieje podejrzenie (objawy kliniczne) przerzutów do kości lub mózgu		1+
Panel badań obrazowych dodatkowych w III° zaawansowania — RTG klatki piersiowej oraz USG jamy brzusznej		1+
USG jako badanie preferowane dla oceny piersi, jamy brzusznej i miednicy		2+
RTG klatki piersiowej i mammografia — z zastosowaniem osłony, jako bezpieczne postępowanie		1+
Wykonywanie badań: CT, PET, scyntygrafii kości — jest przeciwwskazane		2+
Niezalecane jest oznaczanie markerów: Ca 125, Ca 15-3		2+
Chirurgia
Zabiegi chirurgiczne wykonywane jak u kobiet niebędących w ciąży		2+
W I trymestrze ciąży zalecana jest mastektomia + SLNB/limfadenektomia. Leczenie oszczędzające można zastosować w II i III trymestrze, gdy spodziewany czas rozpoczęcia radioterapii przypada po terminie porodu		1+
W przypadku ciąży ≥ 23 tygodni, leczenie chirurgiczne powinno być przeprowadzone w ośrodku z zabezpieczeniem neonatologiczno-położniczym		2+
Bezpieczeństwo równoczasowych zabiegów rekonstrukcyjnych w czasie ciąży nie jest jednoznacznie ustalone i nie może być rutynowo zalecane		0
SLNB
Kobiety w ciąży (podanie izotopu i biopsja w ciągu tego samego dnia) SLNB bez podawania barwnika		1+
Kobiety karmiące		2+
Leczenie neo- i adiuwantowe to decyzja MDT, sugerowane stanowisko chirurga onkologa
W czasie ciąży przeciwwskazana jest: — radioterapia — hormonoterapia — leczenie celowane (anty-HER2) — podawanie bisfosfonianów i denosumabu		2+
Radioterapia
Radioterapia podczas ciąży — przeciwwskazana		2+
U ciężarnych planowane odroczenie radioterapii (jeśli chora nie otrzymuje chemioterapii) nie powinno być dłuższe niż 12 tygodni		2+
Analizowane zagadnienia	Rekomendacja PTChO
Leczenie systemowe
Hormonoterapia, leczenie celowane (anty-HER2), podawanie bisfosfonianów i denosumabu — przeciwwskazane		2+
Chemioterapia w trakcie I trymestru jest przeciwwskazana. Chemioterapia może być stosowana w II i III trymestrze, a wskazania są takie same jak u kobiet niebędących w ciąży (dozwolone leki: antracykliny i taksany)		2+
Poród/zakończenie ciąży to decyzja MDT, a szczególnie lekarza–położnika; sugerowane stanowisko chirurga onkologa
Poród powinien być przeprowadzony o czasie, należy unikać jatrogennego wcześniactwa		2+
Wcześniejsze zakończenie ciąży nie wpływa na poprawę rokowania dla matki		1+
Poród (siły natury/cięcie cesarskie) jak u kobiet zdrowych, należy unikać porodu ≤ 3 tygodni od ostatniego podania chemioterapii		1+
Należy poinformować pacjentkę, że w czasie radioterapii, chemioterapii i hormonoterapii karmienie piersią jest przeciwwskazane		2+
DCIS u kobiet ciężarnych
DCIS rozpoznany u kobiet w ciąży wymaga leczenia chirurgicznego jak u kobiet niebędących w ciąży		2+
Zasady leczenia chirurgicznego DCIS u ciężarnych są takie same jak u kobiet niebędących w ciąży		2+
Obserwacja DCIS dopuszczalna jest tylko w ostatnim miesiącu ciąży		2+
Radioterapię po BCS wykonanym z powodu DCIS można odroczyć po porodzie		1+

D.11. Postępowanie chirurgiczne zmniejszające ryzyko wystąpienia raka piersi

Dawid Murawa, Zbigniew I. Nowecki, Arkadiusz Jeziorski

• — Postępowanie chirurgiczne zmniejszające zachorowanie na raka piersi może dotyczyć zarówno chorych z rozpoznanym rakiem piersi, jak i osób bez cech nowotworu z potwierdzanymi zmianami genetycznymi lub obciążonymi wywiadem rodzinnego występowania raka piersi.
• — Występowanie raka piersi uwarunkowane mutacjami dziedzicznymi dotyczy kilku procent chorych. Ryzyko zachorowania na nowotwór uwarunkowany genetycznie zależy od stopnia penetracji zmutowanego genu.
• — Zespół najwyższej predyspozycji genetycznej zachorowania na raka piersi wiąże się z występowanie mutacji w supresorowych genach: BRCA1 i BRCA2 i ponad 10-krotnie podnosi ryzyko zachorowania na ten nowotwór (nosicielstwo tych mutacji dotyczy 3–5% przypadków zachorowania na raka piersi). Do innych genów o wysokiej penetracji należą geny: TP53 (zespół Li-Fraumeni) i PTEN (zespół Cowden). Zespół umiarkowanej predyspozycji zachorowania na raka piersi związany jest z mutacjami w genach: ATM, BRIP1, CHECK2, PALB2 (2–3-krotnie większe ryzyko w stosunku do ogólnej populacji).
• — Grupa wysokiego ryzyka (zwiększająca ponad 10-krotnie ryzyko zachorowania z ogólną populacją) dotyczy chorych:
• • z potwierdzoną mutacją BRCA1 lub BRCA2,
• • z wywiadem rodzinnym wskazującym na ≥ 3 zachorowania u krewnych I lub II stopnia,
• • mających krewne I stopnia, które zachorowały na raka piersi i jajnika.
• — Grupa wysokiego ryzyka zwiększająca zachorowanie (< 10-krotne w porównaniu z ogólną populacją) dotyczy kobiet:
• • bez potwierdzenia mutacji BRCA1,
• • wywiad rodzinny: 2 zachorowania u krewnych I lub II stopnia przed 50 rokiem życia lub 3 zachorowania u osób w dowolnym wieku.
• — Amputacja piersi w wieku 40–50 lat u kobiet z bardzo wysokim lub wysokim ryzykiem zachorowania na raka piersi i/lub jajnika zmniejsza to ryzyko o 90–95%.
• — Obustronne usunięcie przydatków (w wieku 35–40 lat — na podstawie kryterium najmłodszego zachorowania na raka jajnika w rodzinie lub zakończenia okresu rozrodczego) u kobiet z wysokim lub bardzo wysokim ryzykiem zachorowania na raka piersi i/lub jajnika zmniejsza ryzyko zachorowania na raka piersi o 50%.

Piśmiennictwo

1. 1. http://www.ago-online.de/en/guidelines-mamma/march-2016.
2. 2. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#site.
3. 3. Jassem J., Krzakowski M., Bobek-Billewicz B. i wsp. Rak piersi, w: Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych. Jassem J., Krzakowski M. (red.)Via Medica, Gdańsk 2013.
4. 4. De Felice F., Marchetti C., Musella A. i wsp. Bilateral risk-reduction mastectomy in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: a meta-analysis. Ann. Surg. Oncol. 2015 Sep; 22(9): 2876–2880. Doi: 10.1245/s10434-015-4532-1.
5. 5. Portschy P.R., Kuntz K.M., Tuttle T.M. Survival outcomes after contralateral prophylactic mastectomy: a decision analysis. J. Natl. Cancer Inst. 2014; 106. Pii: dju160. Doi: 10.1093/jnci/dju160.

Temat	Postępowanie chirurgiczne zmniejszające ryzyko wystąpienia raka piersi
Analizowane zagadnienie	Rekomendacja PTChO
Pacjentki z potwierdzanymi zmianami genetycznymi lub obciążone wywiadem rodzinnego występowania raka piersi powinny podlegać opiece Poradni Genetycznej w ramach programu opieki nad rodzinami wysokiego, dziedzicznie uwarunkowanego ryzyka zachorowania na raka piersi i raka jajnika w ramach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych Ministerstwa Zdrowia	2+
Poza grupą osób z potwierdzonymi zmianami genetycznymi i silnym wywiadem rodzinnym raka piersi, do zabiegu chirurgicznego zmniejszającego ryzyko wystąpienia raka piersi kwalifikują się pacjentki po leczeniu w dzieciństwie nowotworów z napromienianiem ściany klatki piersiowej (np. choroba Hodgkina)	2+
Postępowanie chirurgiczne u kobiet ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka piersi bez rozpoznanego raka piersi
Zarówno jedno-, jak i obustronna mastektomia nie jest wskazana w przypadku braku jasno zdefiniowanych genetycznych czynników ryzyka zachorowania	1+
Na wniosek pacjentki należy rozpocząć procedurę kwalifikacji do operacji zmniejszającej ryzyko zachorowania na raka piersi	2+
Kwalifikacja do leczenia chirurgicznego odbywa się po: — konsultacji z genetykiem klinicznym w oparciu o wyniki badań niezbędnych do oceny ryzyka zachorowania na raka piersi	2+
— wykonaniu badań klinicznych i obrazowych (mammografia, USG, MRI)	2+
— konsultacjach i ocenie psychoonkologa, oraz w razie potrzeby: seksuologa, ginekologa	2+
— decyzji MDT	2+
Zalecanym postępowanie chirurgicznym jest mastektomia z zaoszczędzeniem kompleksu brodawka–otoczka z jednoczasową rekonstrukcją (lub bez rekonstrukcji)	1+
Brak wskazań do rutynowej weryfikacji układu chłonnego, wykonując SLNB	2+
ALND regionalnego spływu jako postępowanie diagnostyczne nie jest zalecane	2+
Postępowanie chirurgiczne u kobiet ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka piersi z rozpoznanym rakiem jednej piersi
Kwalifikacja do leczenia raka piersi odbywa się na podstawie standardowego postępowania diagnostycznego i decyzji MDT	2+
Zalecanym postępowaniem chirurgicznym jest mastektomia z weryfikacją regionalnego spływu chłonnego, według obowiązujących standardów	2+
Akceptowalnym postępowanie chirurgicznym jest BCT z weryfikacją regionalnego spływu chłonnego, według obowiązujących standardów	1+
Leczenie adiuwantowe odbywa się według obowiązujących standardów leczenia chorych na raka piersi opartych na decyzji MDT*	2+
Postępowanie chirurgiczne zmniejszające ryzyko wystąpienia raka drugiej piersi u kobiet ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka piersi z rozpoznanym rakiem jednej piersi
Na wniosek pacjentki należy rozpocząć procedurę kwalifikacji do operacji zmniejszającej ryzyko zachorowania na raka drugiej piersi (sugerowana mastektomia z jednoczasową rekonstrukcją)#	1+
Wskazania do mastektomii zmniejszającej ryzyko zachorowania powinny uwzględniać wiek zachorowania na raka piersi oraz informacje o badanych zmianach genetycznych	2+
Postępowanie chirurgiczne zmniejszające ryzyko wystąpienia raka drugiej piersi u kobiet z epizodycznym rakiem jednej piersi
Postępowanie chirurgiczne zmniejszające ryzyko wystąpienia raka drugiej piersi u kobiet z epizodycznym rakiem jednej piersi według aktualnych badań nie ma uzasadnienia onkologicznego, gdyż nie ma wpływu na zmniejszenie zachorowania na raka drugiej piersi, ani nie wpływa na przeżycie zależne od raka piersi	2+

*Zalecany udział w badaniach klinicznych. #Powinno się przeanalizować prognozy dotyczące chorej

D.12. Rak piersi u kobiet w podeszłym wieku

Sylwia Grodecka-Gazdecka

• — Chore w wieku > 65 lat pod względem geriatrycznym stanowią heterogenną grupę.
• — O sposobie leczenia powinien decydować wiek biologiczny chorej rozumiany jako wypadkowa takich składowych, jak: wiek kalendarzowy, stan sprawności, obecność chorób współistniejących, stan odżywienia, ogólny stan zdrowia i styl życia oraz status socjalny. Pod uwagę powinny być wzięte preferencje chorej i potencjalna toksyczność leczenia.
• — Całościowa ocena geriatryczna (CGA, comprehensive geriatric assesment) jest najbardziej kompleksowym narzędziem do oceny niezależnych czynników predykcyjnych zachorowalności i umieralności starszych chorych i „rezerwy funkcjonalnej” chorej.
• — Najczęściej używane narzędzia do oceny rezerwy funkcjonalnej:
• • Charlson Comorbidity Index — dobry wskaźnik przeżycia powyżej 10 lat,
• • 12-wskaźnikowy test oceny 4-letniego ryzyka zgonu,
• • IADL — skala Lawtona, test G8,
• • Geriatric Prognostic Index.
• — PTCHO rekomenduje dla chorych na raka piersi Kartę Badania Geriatrycznego Chorego Onkologicznego > 65. roku życia (załącznik nr 2), gdzie:
• • chore uzyskujące liczbę punktów w przedziale 87–100 (odpowiednik „fit patients”) nie są obarczone ryzykiem wczesnych powikłań większych niż chore w innych grupach wiekowych,
• • u chorych uzyskujących liczbę punktów w przedziale 74–86 (odpowiednik „vulnerable patients”) należy przeprowadzić kompleksową ocenę geriatryczną i rozważyć modyfikację leczenia,
• • chore uzyskujące liczbę punktów poniżej 74 (odpowiednik „frail patients”) należą do grupy bardzo dużego ryzyka powikłań i powinny być kwalifikowane do leczenia operacyjnego z największą ostrożnością lub leczone jak grupa definiowana jako chore „kruche” („frail”).

Piśmiennictwo

1. 1. Biganzoli L., Wildiers H., Oakman C. i wsp. Management of elderly patients with breast cancer: updated recommendations of the International Society of Geriatric Oncology (SIOG) and European Society of Breast Cancer Specialists (EUSOMA). Lancet Oncol. 2012; 13: 148–160.
2. 2. http://www.ago-online.de/en/guidelines-mamma/march-2016.
3. 3. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#site.
4. 4. O’Donovan A., Mohile S.G., Leech M. Expert consensus panel guidelines on geriatric assessment in oncology. Eur. J. Cancer Care 2015; 24: 574–589.
5. 5. Wildiers H., Heeren P., Puts M. i wsp. International Society of Geriatric Oncology consensus on geriatric assessment in older patients with cancer. J. Clin. Oncol. 2014; 32 (24): 2595–2603.

Temat	Rak piersi u kobiet w wieku podeszłym
Analizowane zagadnienia	Rekomendacja PTChO
Ocena stanu chorej zgodnie z zaleceniami sekcji GONG PTChO	2+
Chore w wieku > 65 lat w dobrym stanie zdrowia (spodziewany czas przeżycia > 5 lat i akceptowalne choroby towarzyszące)
Leczenie zgodne ze standardem	2+
Leczenie chirurgiczne jak w grupie młodszych chorych	2+
W ocenie stanu regionalnego spływu — wykonanie SLNB	2+
Leczenie neo- i adiuwantowe to decyzja MDT, sugerowane stanowisko chirurga onkologa
Leczenie endokrynne raków hormonozależnych	1+
Standardowe schematy chemioterapii < 70. roku życia	1+
Standardowe schematy chemioterapii > 70. roku życia	1+
Leczenie anty-HER2 (trastuzumab)	1+
Radioterapia	1+
Chore w wieku > 65 lat w złym stanie zdrowia („kruche”) — spodziewany czas przeżycia < 5 lat i istotne choroby współistniejące
Decyzja terapeutyczna MDT oparta na ocenie stanu chorej	2+
Redukcja leczenia standardowego	1+

Załącznik nr 2. GONG

GONG — Geriatric Oncology Group

KARTA BADANIA GERIATRYCZNEGO PACJENTA ONKOLOGICZNEGO > 65 rż.

............................................................................................... Imię i nazwisko		.............................................. Wiek	.............................................. PESEL
............................................................................................... Adres zamieszkania		............................................................................................... Telefon
Rozpoznanie: kliniczne ............................................................................................................................................................. histopatologiczne .....................................................................................................................................................................
WŁASNA OCENA ZDROWIA	Znakomite (3 pkt) Dobre (2 pkt) Złe (1 pkt)	STOPIEŃ SPRAWNOŚCI Test „wstań i idź” (3 pkt – 1 pkt) „Wstań z krzesła, przejdź 3 m, obróć się, wróć i usiądź” 7–10 sek. = 3 pkt; 10–20 sek. = 2 pkt; > 20 sek. = 1 pkt
WSKAŹNIK MASY CIAŁA	masa ciała w kg BMI = ----------------------- =.............                wzrost w m²	Prawidłowa 18,5–25 (6 pkt) < 18,5 niedowaga (2 pkt) > 25 nadwaga (2 pkt)

POZIOM KREATYNINY: norma (1 pkt), nieprawidłowy (0 pkt)

PODSTAWOWE CZYNNOŚCI ŻYCIA CODZIENNEGO (Skala Katza modyf.) pkt		CZYNNOŚCI ZŁOŻONE ŻYCIA CODZIENNEGO (Skala Lawtona modyf.) pkt
1. Kąpanie się		1. Robienie zakupów
2. Ubieranie się		2. Przygotowanie posiłków
3. Jedzenie		3. Pranie
4. Korzystanie z toalety		4. Drobne naprawy domowe
5. Kontrolowanie oddawania moczu i kału		5. Sprzątanie
6. Poruszanie się		6. Telefonowanie
7. Schylanie		7. Zarządzanie pieniędzmi
8. Kucanie		8. Korzystanie z transportu miejskiego
9. Podnoszenie ramion		9. Dojście na odległość 500 m
10. Noszenie ciężaru 5 kg		10. Przyjmowanie leków
Tak — 3 pkt; Z pomocą — 2 pkt; Nie — 1 pkt		Tak — 3 pkt; Z pomocą — 2 pkt; Nie — 1 pkt

CHOROBY WSPÓŁISTNIEJĄCE (podkreślić)

Choroby serca, nadciśnienie, choroby płuc, zaburzenia oddychania, choroby przewodu pokarmowego, choroby wątroby, choroby układu moczowego, przewlekła niewydolność nerek, cukrzyca, miażdżyca, artropatia, choroba Parkinsona, choroba Alzheimera

3 choroby (1 pkt)

2 choroby (2 pkt)

1 choroba (3 pkt)

Brak chorób (6 pkt)

ZESPOŁY STARCZE (podkreślić)

Otępienie, depresja, nietrzymanie moczu, nietrzymanie stolca, zaburzenia równowagi, upośledzenie wzroku, słuchu, smaku, przewlekłe zaparcia, przyjmowanie wielu leków

3 zespoły (1 pkt)

2 zespoły (2 pkt)

1 zespół (3 pkt)

Brak (6 pkt)

STAN UMYSŁOWY (2 pkt–1 pkt)

Orientacja w czasie (rok, miesiąc, dzień

Orientacja w miejscu (kraj, miasto, miejsce)

Proszę powtórzyć i starać się zapamiętać adres, który podam: ul. Gruszkowa 42

SYTUACJA SOCJOEKONOMICZNA

Dobre warunki bytowe (3 pkt); złe (1 pkt)

Ubezpieczenie zdrowotne (tak — 3 pkt); (nie — 1 pkt)

Możliwość opieki domowej (tak — 3 pkt); (nie — 1 pkt)

SUMA PUNKTÓW (max 100) %

INERPRETACJA WYNIKU — postępowanie patrz Konsensus PTChO dla raka piersi

87–100 pkt — chora bez ryzyka powikłań — odpowiednik „fit patient”

74–87 pkt — chora z podwyższonym ryzykiem — odpowiednik „vulnerable patient”

< 74 pkt — chora z bardzo wysokim ryzykiem — odpowiednik „frail patient”

Data badania................................ Podpis osoby badającej......................................

D.13. Rak piersi u mężczyzn

Dariusz Nejc

• — Rak piersi u mężczyzn występuje bardzo rzadko, przebiega podobnie jak rak piersi u kobiet po menopauzie. Najczęściej jest to rak NST, ER-dodatni, PR-dodatni.
• — Czynniki ryzyka zachorowania na raka piersi u męż­-czyzn obejmują mutacje (szczególnie BRCA2), zespół Cowden, zespół Klinefeltera, hiperestrogenizm (endo-, egzogenny), przebytą radioterapię klatki piersiowej. Ginekomastia nie jest czynnikiem ryzyka zachorowania na raka piersi u mężczyzn.
• — Nie zaleca się wykonywania badań przesiewowych w populacji generalnej mężczyzn.
• — Leczenie hormonalne jest podstawą uzupełniającego leczenia systemowego (preferowany tamoksyfen, nie zaleca się stosowania inhibitorów aromatazy).
• — Rokowanie u mężczyzn i kobiet chorych na raka piersi (w tym samym wieku i stopniu zaawansowania choroby) jest zbliżone.

Piśmiennictwo

1. 1. http://www.ago-online.de/en/guidelines-mamma/march-2016.
2. 2. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#site.
3. 3. Ferzoco R.M., Ruddy K.J. Optimal delivery of male breast cancer follow-up care: improving outcomes Breast Cancer 2015; 7: 371–379.
4. 4. Ruddy K.J., Winer E.P. i wsp. Male breast cancer: risk factors, biology, diagnosis, treatment, and survivorship. Ann. Oncol. 2013; 3, 24: 1434–1443.

Temat	Rak piersi u mężczyzn
Analizowane zagadnienie	Rekomendacja PTChO
Diagnostyka
Diagnostyka — standardowa (niezależna od płci) Rozpoznanie ustala się na podstawie wyniku badania histopatologicznego Przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać mammografię, USG obu piersi i węzłów chłonnych pachowych, RTG klatki piersiowej, USG jamy brzusznej i miednicy	2+
Leczenie
Leczenie oparte na decyzji MDT	2+
Wybór metody postępowania chirurgicznego opiera się na zasadach leczenia raka piersi niezależnie od płci	2+
SLNB — zalecane wykonanie w diagnostyce regionalnego spływu chłonnego	2+
Leczenie neo- i adiuwantowe to decyzja MDT, sugerowane stanowisko chirurga onkologa:
Radioterapia — standardowa (niezależna od płci) ze względu na uwarunkowania anatomiczne u mężczyzn należy rozważyć jej zastosowanie Chemioterapia — standardowa (niezależna od płci) Hormonoterapia (preferowany tamoksyfen)	2+

E. SZCZEGÓŁOWE WSKAZANIA

E.1. Zapalny rak piersi

Arkadiusz Jeziorski

• — Zapalny rak piersi (ZRP) jest nowotworem rzadkim, stanowiącym 1–5% wszystkich raków piersi.
• — Zapalny rak piersi rozwija się w postaci mikroogniska, które daje masywne przerzuty drogą naczyń chłonnych, doprowadzając do ich niedrożności. W związku z charakterem przerzutów szybko dochodzi do pojawienia się charakterystycznych objawów klinicznych:
• • zaczerwienienia i nadmiernego ucieplenia piersi,
• • powiększenia piersi na skutek obrzęku limfatycznego,
• • bolesności piersi,
• • objawu „skórki pomarańczy”.
• — Diagnostyka obrazowa (mammografia, USG, MRM) najczęściej jest nieskuteczna.
• — Rozpoznanie ZRP opiera się na obrazie klinicznym i wyniku histopatologicznym pobranego wycinka skóry, w którym stwierdza się obecność zatorów z komórek raka w na­czyniach chłonnych.
• — Leczenie ZRP jest leczeniem skojarzonym i opiera się na decyzji podjętej przez MDT.
• — Leczenie chirurgiczne (nigdy jako pierwotne leczenie ZRP, najczęściej jako drugi etap po chemioterapii neoadiuwantowej) polega na wykonaniu amputacji piersi według metody Maddena.
• — Biopsja węzła wartowniczego jest w tym nowotworze przeciwwskazana.
• — Klasyfikacja kliniczna raka zapalnego piersi to: T4cN0-3.

Piśmiennictwo

1. 1. http://www.ago-online.de/en/guidelines-mamma/march-2016.
2. 2. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#site.

Temat	Zapalny rak piersi
Analizowane zagadnienia	Rekomendacja PTChO
Rozpoznanie histopatologiczne po biopsji skóry	1+
Przy rozpoznaniu raka zapalnego klasyfikacja kliniczna to: cT4d	2+
Postępowanie terapeutyczne
Leczenie wielodyscyplinarne: przedoperacyjna chemioterapia, chirurgia, radioterapia	2+
Leczenie chirurgiczne:
Mastektomia według Maddena po chemioterapii przedoperacyjnej	2+
BCT	1–
SLNB	2–
Postępowanie pooperacyjne zależne od decyzji MDT	2+

E.2. Choroba Pageta brodawki sutkowej i towarzyszący jej rak piersi

Janusz Piekarski, Arkadiusz Jeziorski

• — Objawy kliniczne choroby Pageta brodawki sutkowej to występujące na szczycie brodawki sutkowej: owrzodzenia, nadżerki, strupy, zaczerwienienie lub wyprysk, oraz niejednokrotnie swędzenie, bolesność lub wyciek z brodawki; z tymi objawami może współwystępować wyczuwalny palpacyjnie guz piersi.
• — Choroba Pageta brodawki sutkowej może wy-stępować w postaci izolowanej (tylko choroba Pageta brodawki sutkowej) lub w postaci z towarzyszą-cym rakiem piersi (DCIS lub rakiem inwazyjnym).
• — Rak piersi towarzyszący chorobie Pageta brodawki sutkowej może być umiejscowiony bezpośrednio zabrodawkowo i/lub może być umiejscowiony obwodowo. Rak naciekający i/lub DCIS towarzyszące chorobie Pageta brodawki sutkowej w wysokim odsetku przypadków występują wieloogniskowo i/lub wieloośrodkowo.

Temat	Choroba Pageta brodawki sutkowej i towarzyszący jej rak piersi
Analizowane zagadnienia	Rekomendacja PTChO
Diagnostyka
Rozpoznanie choroby Pageta brodawki sutkowej potwierdza się histopatologicznie badaniem wycinka pobranego ze zmian patologicznych na brodawce sutkowej. Wycinek powinien obejmować pełną grubość skóry brodawki sutkowej	2+
Jeżeli badanie histopatologiczne nie potwierdzi choroby Pageta, a zmiany na szczycie brodawki nie ulegną zagojeniu po wdrożonym leczeniu zachowawczym, należy powtórnie pobrać wycinek ze szczytu brodawki	2+
Diagnostyka obrazowa obejmuje wykonanie mammografii i USG piersi	2+
W sytuacji gdy mammografia i USG nie wykażą zmian patologicznych w piersi, należy rozważyć wykonanie badania ­rezonansu magnetycznego	1+
Rozpoznanie towarzyszącego raka piersi ustala się na podstawie badania histopatologicznego (CB) materiału pobranego z guza	2+
Leczenie Sposób leczenia chirurgicznego jest uzależniony od postaci choroby Pageta
U chorych, u których stwierdzono izolowaną postać choroby Pageta brodawki sutkowej, której nie towarzyszy rak piersi, zabieg chirurgiczny polega na usunięciu kompleksu otoczka–brodawka (resekcja R0)	2+
W izolowanej postaci choroby Pageta nie ma wskazań do wykonania biopsji węzła wartowniczego ani limfadenektomii pachowej. Nie ma wskazań do uzupełniającej radioterapii	2+
Jeżeli chorobie Pageta towarzyszy rak piersi (DCIS i/lub rak inwazyjny), leczenie adiuwantowe prowadzi się zgodnie z zasadami leczenia chorych na rozpoznanego raka piersi	2+
W przypadku choroby Pageta z towarzyszącym rakiem piersi: — możliwe jest chirurgiczne leczenie oszczędzające z uzupełniającą radioterapią. Zabieg obejmuje usunięcie kompleksu otoczka–brodawka z marginesem tkanek zabrodawkowych (wycięcie R0 zmian nowotworowych) oraz towarzyszącego raka piersi (nie ma konieczności usuwania tkanek w jednym bloku) — postępowanie w obrębie węzłów chłonnych pachowych jest prowadzone zgodnie z zasadami leczenia chorych na raka piersi	2+
Mastektomia jest leczeniem z wyboru u chorych, u których oprócz zmian na brodawce piersi, stwierdza się mnogie ogniska raka piersi w różnych jej częściach	2+

E.3. Rak ukryty piersi

Arkadiusz Jeziorski, Janusz Piekarski

• — Raka ukrytego piersi (carcinoma occultum mammae) rozpoznaje się u chorych, u których stwierdza się obecność przerzutów do węzłów chłonnych pachowych, natomiast w przeprowadzanym badaniu klinicznym, w badaniach obrazowych: mammografii (MMR), ultrasonografi (USG) oraz rezonansie magnetycznym (MRI) nie stwierdza się obecności guza w tkance gruczołowej piersi.
• — Diagnostyka skierowana jest w kierunku wykluczenia przerzutu raka gruczołowego z innych narządów.
• — Przy braku zmian stwierdzonych w badaniach obrazowych (MMR, USG, MRI) w gruczole piersiowym, alternatywą mastektomii staje się radioterapia piersi, przy wykonaniu limfadenektomii.

Piśmiennictwo

1. 1. Barton S.R., Smith I.E., Kirby A.M., Ashley S., Walsh G., Parton M. The role of ipsilateral breast radiotherapy in management of occult primary breast cancer presenting as axillary lymphadenopathy. Eur. J. Cancer. 2011; 47: 2099–2106.
2. 2. Greco F.A., Pavlidis N. Treatment for patients with unknown primary carcinoma and unfavorable prognostic factors. Semin. Oncol. 2009; 36: 65–74.
3. 3. Pentheroudakis G., Lazaridis G., Parlidis N. Axillary node meta-stases from carcinoma of unknown primary (CUPax): a systematic review of published evidence. Breast Cancer Res. Treat. 2010; 119: 1–11.
4. 4. Steunebrink: Bilateral axillary metastases of occult breast carci-noma: report of a case with a review of the literature. Breast 2005; 14: 165–168.

Temat	Rak ukryty piersi
Analizowane zagadnienia	Rekomendacja PTChO
Diagnostyka
Mammografia, USG	2+
MRI	2+
PET	1+
Określenie stopnia zaawansowania	2+
CB (badanie HP) węzłów chłonnych	2+
Badanie HP: wykrycie przerzutu raka gruczołowego. Ocena IHC: ER, PR, HER2 oraz inne badania wykluczające przerzuty z innych narządów	2+
Leczenie
Oparte na decyzjach podjętych przez MDT	2+
Limfadenektomia pachowa (piętra I/II/III)	2+
Leczenie systemowe w zależności od stanu węzłów chłonnych	2+
Węzły chłonne pachowe cN1: Postępowanie — limfadenektomia	2+
Węzły chłonne pachowe cN2: Postępowanie — leczenie systemowe neoadiuwantowe, następnie limfadenektomia	2+
W przypadku braku zmian nowotworowych w obrębie piersi w badaniu MRI, mastektomia i napromienianie piersi są równoważnymi metodami terapeutycznymi	1+
Napromienianie na okolicę węzłów chłonnych	1+

E.4. Obustronny rak piersi

Janusz Piekarski, Arkadiusz Jeziorski

• — Obustronny rak piersi jest rozpoznawany u chorych, u których rozwinęły się dwa pierwotne nowotwory obu piersi. Pojęcie obustronnego raka piersi nie obejmuje przypadków, w których rak drugiej piersi jest przerzutem pierwotnego raka występującego jednostronnie.
• — Rakiem pierwotnym drugiej piersi jest rak:
• • którego typ histologiczny jest różny od typu histologicznego pierwszego raka,
• • gdy rakowi naciekającemu towarzyszy komponent raka nienaciekającego (in situ),
• • w przypadkach takiego samego typu histologicznego nowotworów obu piersi, jeśli nie występują przerzuty do węzłów chłonnych pachowych (lub są nieliczne), oraz przerzuty odległe (przerzuty satelitarne).
• — Obustronny rak piersi występuje:
• • symultanicznie — nowotwory wykryte jedno­cześnie w obu piersiach,
• • synchronicznie — jeżeli odstęp czasowy między wykryciem nowotworów obu piersi nie przekracza 6 miesięcy,
• • metachronicznie (asynchronicznie) — jeżeli odstęp czasowy między wykryciem nowotworów obu piersi przekracza 6 miesięcy.

Temat	Obustronny rak piersi
Analizowane zagadnienia	Rekomendacja PTChO
Diagnostyka
Diagnostyka obrazowa i histopatologiczna chorych jest prowadzona według zasad postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u chorych na jednostronnego raka piersi	2+
Leczenie
Leczenie chorych na obustronnego raka piersi prowadzi się na podstawie ogólnych zasad leczenia raka piersi i decyzji podjętych przez MDT	2+
Decyzje terapeutyczne podejmuje się oddzielnie dla każdego z obu raków piersi, uwzględniając stopień zaawansowania każdego z nowotworów, możliwość sumowania się działań niepożądanych stosowanego leczenia (np. radioterapii stosowanej w obrębie lewej i prawej strony klatki piersiowej) oraz względy kosmetyczne (symetrię)	2+
Analizowane zagadnienia	Rekomendacja PTChO
Zalecanym sposobem leczenia chirurgicznego jest wykonanie obustronnej amputacji piersi z ewentualną rekonstrukcją	1+
Leczenie oszczędzające u chorych na obustronnego raka piersi, wykonane obustronnie, należy traktować jako opcję terapeutyczną, możliwą do prowadzenia w ośrodkach referencyjnych	2+

E.5. Guz liściasty piersi

Jerzy W. Mituś, Wojciech M. Wysocki

• — Leczenie niezłośliwego guza liściastego, który charakteryzuje się dobrym rokowaniem (nawroty u 8% chorych), polega na szerokim wycięciu guza z marginesem 1 cm.
• — Udokumentowano zdolność niezłośliwego i granicznego guza liściastego piersi (po pierwotnym wycięciu) do nawrotu i transformacji w postać złośliwą.

Piśmiennictwo

1. 1. Belkacemi Y., Bousquet G., Marsiglia H. i wsp. Phyllodes tumor of the breast. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2008; 70: 492–500.
2. 2. http://www.ago-online.de/en/guidelines-mamma/march-2016.
3. 3. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#site.
4. 4. Mituś J.W., Blecharz P., Walasek T., Reinfuss M., Jakubowicz J., Kulpa J. Treatment of Patients with Distant Metastases from Phyllodes Tumor of the Breast. World J. Surg. 2015.
5. 5. Reinfuss M., Mituś J., Duda K., Stelmach A., Ryś J., Smolak K. The treatment and prognosis of patients with phyllodes tumor of the breast: an analysis of 170 cases. Cancer 1996; 77: 910.

Temat	Guz liściasty piersi postaci granicznej i złośliwej
Analizowane zagadnienia	Rekomendacja PTChO
Leczenie guza pierwotnego
Podstawą leczenia guza liściastego jest szerokie wycięcie z marginesem ≥ 1 cm lub mastektomia prosta (jeśli szerokie wycięcie nie pozwala na uzyskanie odpowiednio szerokiego marginesu operacyjnego)	2+
Niedoszczętne wycięcie (resekcja R1) wymaga ponownej operacji (ponownego szerokiego wycięcia lub mastektomii prostej)	2+
Jeśli nie stwierdza się obecności klinicznie zmienionych węzłów chłonnych, nie ma wskazań do SLNB lub ALND	2+
Leczenie systemowe i radioterapia stosowana w leczeniu adiuwantowym wymaga ustaleń MDT
Uzupełniające leczenie systemowe: Decyzja MDT; sugerowane stanowisko chirurga onkologa
Pooperacyjne leczenie systemowe (chemioterapia) nie wpływa na całkowity czas przeżycia oraz ryzyko wystąpienia wznowy miejscowej	1+
Leczenie hormonalne jest całkowicie nieskuteczne	1+
Leczenie wznowy miejscowej
Wznowę miejscową należy wyciąć doszczętnie (resekcja R0)	2+
W przypadku niedoszczętnego wycięcia wznowy miejscowej (resekcja R1), należy rozważyć radioterapię i chemioterapię	0
Należy rozważyć radioterapię po wycięciu wznowy miejscowej	1+
Leczenie rozsiewu systemowego: Decyzja MDT; sugerowane stanowisko chirurga onkologa
Postępowanie chirurgiczne w przypadku przerzutów odległych jest zgodne z rekomendacjami dla przerzutów odległych mięsaków tkanek miękkich	2+
Radioterapia: decyzja MDT; sugerowane stanowisko chirurga onkologa
Radioterapia pooperacyjna po resekcji R0 z marginesem ≥1 cm nie jest zalecana	1+
Należy rozważyć uzupełniającą radioterapię po resekcji R0 z marginesem < 1 cm	0

e.6. Metaplastyczne raki piersi

Janusz Piekarski, Arkadiusz Jeziorski

• — Raka metaplastycznego piersi rozpoznaje się, gdy w utkaniu raka NST obecne są domieszki innych tkanek. Istnieją dwie duże grupy nowotworów metaplastycznych: nabłonkowo-nabłonkowe (np. rak gruczołowo-płaskonabłonkowy) i nabłonkowo-mezenchymalne.

Temat	Postępowanie w rakach metaplastycznych piersi
Analizowane zagadnienia	Rekomendacja PTChO
Objawy kliniczne i radiologiczne nie są charakterystyczne dla nowotworów metaplastycznych. Na podstawie ich wyników nie można ustalić jednoznacznego klinicznego rozpoznania metaplastycznego raka piersi	2+
Rozpoznanie ustala się na podstawie wyniku badania histopatologicznego	2+
W przypadku wykonania biopsji gruboigłowej pobrana próbka może być niereprezentatywna i wówczas rozstrzygające znaczenie ma biopsja wycinająca i badanie histopatologiczne guza	2+
Najistotniejsze znaczenie w diagnostyce nowotworów metaplastycznych ma różnicowanie z mięsakami ze względu na odrębności w przebiegu i leczeniu obu tych chorób	2+
Wybór metody postępowania chirurgicznego opiera się na takich samych zasadach jak w przypadku NST o tym samym stopniu zaawansowania	2+
Kwalifikacja do leczenia uzupełniającego musi nastąpić na posiedzeniu MDT	2+
Obserwację po leczeniu prowadzi się według zasad typowych dla innych nowotworów piersi	2+

E.7. Chłoniaki piersi

Jacek Zieliński

• — Chłoniaki piersi mogą występować jako zmiany pierwotne lub jako wyraz uogólnionego procesu nowotworowego. Pierwotne chłoniaki piersi należą do rzadkości i stanowią 0,04–0,5% nowotworów złośliwych gruczołu piersiowego.
• — Pierwotne chłoniaki piersi w większości są chłoniakami nieziarniczymi (non-Hodgkin’s lymphoma) z komórek B.
• — Rozpoznanie chłoniaka piersi opiera się na następujących kryteriach:
• • rozpoznanie histopatologiczne (polecana biopsja otwarta),
• • obecność chłoniaka w obrębie gruczołu piersiowego i/lub w regionalnych węzłach chłonnych, o ile pojawiły się one jednoczasowo,
• • brak lokalizacji chłoniaka poza gruczołem piersiowym.
• — Leczenie chłoniaków piersi jest analogiczne do leczenia chłoniaków w innych lokalizacjach. Pozostaje zgodne z rozpoznaniem histologicznym oraz stopniem zaawansowania.
• — Podstawową metodą leczenia chłoniaków piersi jest chemioterapia i/lub radioterapia. Mastektomia nie jest zalecana z uwagi na brak wpływu tej metody leczenia na czas przeżycia oraz na częstość wznów miejscowych chorych.
• — Po zabiegach rekonstrukcyjnych piersi z użyciem implantów, mogą wystąpić chłoniaki wywodzące się z komórek T ALCL-ALK (–) (anaplastic large cell lymphoma). Należy nadmienić, że jest to zjawisko niezwykle rzadkie — na świecie zanotowano dotychczas około 200 takich przypadków. Podstawowym objawem klinicznym takich chłoniaków jest pojawienia się wysięku wewnątrz kapsuły otaczającej implant. Rozpoznanie opiera się na ocenie cytologicznej pobranego wysięku i biopsji tkankowej w celu właściwej oceny histopatologicznej.
• — W przypadkach rozpoznania chłoniaka piersi po zabiegach rekonstrukcyjnych, wskazane jest wykonanie kapsulotomii.

Piśmiennictwo

1. 1. Cof C., Campbell B.A., Seymour J.F. Primary breast lymphoma. Cancer Treatment Reviews. 2014; 40: 900–908.
2. 2. http://www.ago-online.de/en/guidelines-mamma/march-2016.
3. 3. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#site.
4. 4. Joks M., Mysliwiec K., Lewandowski K. Primary Breast Lymphoma — a review of the literature and report of three cases. Archives of Medical Science 2011; 7: 27–33.
5. 5. Yang H., Lang R., Fu L. Primary Breast Lymphoma (PBL): A literature Review. Clinical Oncology Research 2011; 8: 128–132.

Temat	Chłoniaki piersi
Analizowane zagadnienia	Rekomendacja PTChO
Diagnostyka
Rozpoznania chłoniaka piersi opiera się na następujących kryteriach: — rozpoznanie histopatologiczne (polecana biopsja otwarta) — obecność chłoniaka w obrębie gruczołu piersiowego i/lub w regionalnych węzłach chłonnych, o ile pojawiły się one jednoczasowo — brak lokalizacji chłoniaka poza gruczołem piersiowym	2+
Polecaną formą ustalenia rozpoznania jest uzyskanie materiału histopatologicznego drogą biopsji otwartej	2+
Każda chora po otrzymaniu wyniku histopatologicznego musi być zaprezentowana zespołowi MDT w celu kwalifikacji do właściwego leczenia	2+
Leczenie
Leczenie chłoniaków piersi jest analogiczne do leczenia chłoniaków w innych lokalizacjach. Pozostaje zgodne z rozpoznaniem histologicznym oraz stopniem zaawansowania	2+
Podstawową metodą leczenia chłoniaków piersi jest chemioterapia i/lub radioterapia	2+
Mastektomia nie jest zalecana w chłoniakach piersi z uwagi na brak wpływu tej metody leczenia na czas przeżycia oraz na częstość wznów miejscowych chorych	0
Po zabiegach rekonstrukcyjnych piersi z użyciem implantów mogą wystąpić chłoniaki wywodzące się z limfocytów T (ALCL, anaplastic large cell lymphoma). Podstawowym objawem klinicznym takich chłoniaków jest pojawienia się wysięku wewnątrz kapsuły otaczającej implant. Rozpoznanie opiera się na ocenie cytologicznej pobranego wysięku i biopsji tkankowej w celu właściwej oceny histopatologicznej	2+
W przypadkach rozpoznania chłoniaka piersi po zabiegach rekonstrukcyjnych ALCL wskazane jest wykonanie kapsulotomii i ewentualne podjęcie leczenia według decyzji MDT (radioterapia +/– chemioterapia)	2+

E.8. Przerzuty nowotworów do piersi

Janusz Piekarski, Arkadiusz Jeziorski

• — Przerzuty nowotworów do piersi, zwłaszcza występujące pojedynczo i jako pierwszy objaw choroby nowotworowej obserwuje się niezwykle rzadko. W około 1/3 przypadków, w chwili rozpoznania przerzutu do piersi, ognisko pierwotne nowotworu złośliwego nie jest znane.
• — Najważniejszym czynnikiem ryzyka rozpoznania przerzutów do piersi jest przebycie przez chorego innego nowotworu złośliwego.
• — Nowotworem, który najczęściej jest źródłem przerzutów odległych do piersi jest rak drugiej piersi. Częstość występowania przerzutu raka piersi do drugiej piersi jest zdecydowanie mniejsza niż częstość występowania obustronnego raka piersi (dwóch nowotworów pierwotnych w obu piersiach). W drugiej kolejności w piersi stwierdza się wtórne ogniska nowotworów układu chłonnego i przerzuty czerniaka. W dalszej kolejności, źródłem przerzutów do piersi jest: rak płuca, rak jajnika, rak gruczołu krokowego, rak nerki i rak żołądka.
• — Przerzut do piersi najczęściej ma postać guza: niebolesnego, twardego, okrągłego lub owalnego, przesuwalnego wobec otaczających tkanek. Klinicznie guz przypomina gruczolakowłókniaka.
• — Przerzuty do piersi mogą występować w postaci pojedynczej lub mnogiej. W ponad 50% przypadków przerzutom do piersi towarzyszą przerzuty do pachowych węzłów chłonnych.

Temat	Przerzuty nowotworów do piersi
Analizowane zagadnienia	Rekomendacja PTChO
Diagnostyka	2+
W diagnostyce klinicznej obowiązuje dokładne zebranie wywiadu chorobowego, przede wszystkim pod kątem przebytych innych chorób nowotworowych	2+
Podstawą rozpoznania jest badanie histopatologiczne	2+
Każda chora po otrzymaniu wyniku histopatologicznego musi być zaprezentowana zespołowi MDT w celu kwalifikacji do właściwego leczenia	2+
Leczenie	2+
Sposób leczenia chorych jest właściwy dla rozpoznanego nowotworu pierwotnego, a leczenie jest prowadzone przez zespół MDT	2+
Leczenie chirurgiczne przerzutów do piersi ogranicza się do miejscowego wycięcia guza w celach diagnostycznych lub cytoredukcyjnych	2+
Wykonanie mastektomii zaleca się w przypadkach krwawień z guza	2+
Harmonogram prowadzenia obserwacji po leczeniu zależy od typu rozpoznanego nowotworu	2+

E.9. Pierwotnie iv stopień zaawansowania raka piersi

Arkadiusz Jeziorski

• — Zaawansowany rak piersi oznacza stan, w którym, w momencie wykrycia choroby, doszło już do wystąpienia odległych przerzutów.
• — Zaawansowany rak piersi jest niemal we wszystkich przypadkach chorobą nieuleczalną, a celem zastosowanego leczenia jest wydłużenie czasu przeżycia oraz zmniejszenie nasilenia dolegliwości.
• — Wybór odpowiedniej strategii leczenia należy do decyzji MDT i zależy od stanu ogólnego chorej i stanu miejscowego choroby, czynników prognostycznych i predykcyjnych, obecności i rodzaju objawów.
• — Główną metodą postępowania jest leczenie systemowe.
• — Leczenie chirurgiczne stosowane jest według wskazań jako postępowanie paliatywne.

Temat	IV stopień zaawansowania raka piersi
Analizowane zagadnienia	Rekomendacja PTChO
Głównym sposobem leczenia jest leczenie systemowe, zgodne z decyzją MDT	2+
Leczenie chirurgiczne ma charakter paliatywny, łagodzący objawy bólu czy ratujące przed krwotokiem	2+
Leczenie operacyjne zmiany pierwotnej można rozważyć w przypadku obecności stabilnych przerzutów do kości (jeśli jest to jedyne miejsce rozsiewu choroby) po kilku miesiącach leczenia systemowego, na wniosek chorej, po decyzji MDT	0

E.10. Naczyniakomięsak (angiosarcoma) i inne mięsaki piersi

Piotr Rutkowski, Zbigniew I. Nowecki

• — Ze względu na rzadkie występowanie mięsaków piersi nie opracowano schematu leczenia jednoznacznie zarezerwowanego dla tego typu nowotworu. Należy stosować się do zaleceń leczenia mięsaków w innych lokalizacjach.
• — Pierwotny angiosarcoma (AS) stanowi zaledwie 0,05% wszystkich nowotworów złośliwych piersi. Szacunkowo notuje się 1 zachorowanie na pierwotnego AS na 1700–2000 pierwotnych raków piersi. Szacunkowo stanowi to 7 zachorowań na 1 mln kobiet. Wtórny AS związany jest z przewlekłym obrzękiem kończyny po mastektomii (zespół Stewart-Trevesa) i przebytą radioterapią.
• — Biorąc pod uwagę dużą agresywność AS, postępowaniem z wyboru, dającym najlepsze wyniki, jest leczenie skojarzone obejmujące leczenie chirurgiczne z radioterapią uzupełniającą (nawet w przypadku wtórnego angiosarcoma) +/– chemioterapią okołooperacyjną.
• — Analogicznie do mięsaków tkanek miękkich w innych lokalizacjach, mięsaki piersi rzadko dają przerzuty do węzłów chłonnych i leczeniem operacyjnym z wyboru powinna być prosta amputacja piersi lub radykalne wycięcie miejscowe oszczędzające pierś bez limfadenektomii pachowej; neo-/adiuwantowa radioterapia (lub ewentualnie chemioterapia jest zalecana zgodnie z zasadami leczenia, podobnie jak w mięsakach o innej lokalizacji).

Piśmiennictwo

1. 1. Depla A.L., Scharloo-Karels C.H., de Jong M.A.A. i wsp. Treatment and prognostic factors of radiation-associated angiosarcoma (RAAS) after primary breast cancer: A systematic review. European Journal of Cancer 2014; 50: 1779–1788.
2. 2. Rutkowski P. (red.). Mięsaki tkanek miękkich. Via Medica, Gdańsk 2015.
3. 3. Soft tissue sarcoma. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Version 1.2016.
4. 4. The ESMO/European Sarcoma Network Working Group. Soft tissue and visceral sarcomas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann. Oncol. 2014; 25 (supl. 3): iiii102–112.
5. 5. Voutsadaki I.A., Zaman K., Leyvraz S. Breast sarcomas: Current and future perspectives. The Breast 2011; 20: 199e–204e.

Temat	Leczenie skojarzone angiosarcoma i innych mięsaków piersi
Analizowane zagadnienia	Rekomendacja PTChO
Diagnostyka
Standardowa diagnostyka obrazowa: mammografia, USG	2+
MRI ściany klatki piersiowej	2+
Dokładne określenie stopnia zaawansowania choroby (CT klatki piersiowej + jamy brzusznej, MRI mózgu)	2+
Biopsja cienkoigłowa	2–
Biopsja gruboigłowa	2+
Leczenie zmiany pierwotnej
Leczenie chirurgiczne radykalne (R0) z/bez mięśnia piersiowego większego	2+
BCT, jeśli jest możliwe	0
ALND	1–
Chemioterapia neo-/adiuwantowa (po uzgodnieniu na MDT)	0
Radioterapia adiuwantowa, nawet w indukowanych angiosarcoma jest standardowym leczeniem pooperacyjnym	1+
Radioterapia adiuwantowa (w innych niż AS mięsakach)	1+
W przypadku braku możliwości wykonania operacji i/lub możliwości wykonania operacji radykalnej, wskazane jest rozpoczęcie leczenia od chemioterapii neoadiuwantowej (NEC)	1+
Leczenie wznowy miejscowej
Resekcja R0	2+
Radioterapia, chemioterapia, szczególnie jeśli wykonano resekcję R1	1+
Do rozważenia rozpoczęcie leczenia od NAC	1+
Leczenie przerzutów, nieoperacyjnej wznowy miejscowej
Terapia oparta na decyzjach MDT, jak inne mięsaki	2+

F. WZNOWY MIEJSCOWO-REGIONALNE RAKA PIERSI

F.1. Leczenie nawrotu miejscowego po leczeniu raka piersi

Rafał Matkowski, Anna Kulik, Sławomir Mazur

• — Nawrót lokoregionalny (miejscowy IBTR [ipsilateral breast tumour recurrence]) to nawrót w obrębie piersi, ściany klatki piersiowej, dołu pachowego, nadobojczykowych, podobojczykowych i zamostkowych węzłów chłonnych, po uprzednim leczeniu z intencją radykalną (definicja Union Internationale Contre le Cancer [UICC]).
• — U około 2–20% chorych na raka piersi, pomimo uprzedniego optymalnego leczenia, zostanie stwierdzony nawrót miejscowy (IBTR) — jest to związane z potencjalną biologiczną agresywnością guza; u chorych tych ryzyko uogólnienia choroby jest 3- do 5-krotnie wyższe niż u chorych bez nawrotu miejscowego.
• — Definicja IBTR zawiera dwa odmienne biologicznie procesy nowotworowe: prawdziwe nawroty (TR, true recurrences) i nowe ogniska pierwotne (NP, new primary tumours). Ognisko pierwotne, z którego pochodzi TR charakteryzuje się większym odsetkiem przerzutów do węzłów chłonnych (37,8%), krótkim okresem wolnym od choroby (DFI, disease-free interval) — średnio 46,6 miesiąca. Natomiast charakterystyczny dla NP jest niski odsetek przerzutów do węzłów chłonnych (8,7%), dłuższy DFI (średnio 62,1 miesiąca). Czynnikami ryzyka dla TR są: młody wiek, dodatnie marginesy, przerzuty do węzłów chłonnych i odstąpienie od radioterapii. Natomiast dla NP: młody wiek, odstąpienie od radioterapii oraz rak drugiej piersi po pierwotnej operacji. Ponadto NP charakteryzuje się znacząco lepszym rokowaniem — 5-letnie przeżycie całkowite (OS, overall survival) wynosiło 71,0% w TR oraz 94,7% w NP; p = 0,022, dlatego można rozważyć stosowanie mniej agresywnego leczenia (np. re-BCT).
• — Każda chora — po otrzymaniu raportu patologicznego potwierdzającego nawrót miejscowy — musi być poddana ponownej ocenie stopnia zaawansowania choroby (rTNM), ocenie statusu receptorowego guza (ER, PR, HER2, Ki67) i powinna być zaprezentowana zespołowi wielodyscyplinarnemu (MDT) w celu kwalifikacji do indywidualnie dobranego leczenia skojarzonego.

Piśmiennictwo

1. 1. Aebi S.., Gelber S.., Anderson S.J. i wsp. Chemotherapy for isolated locoregional recurrence of breast cancer (CALOR): a randomised trial. Lancet Oncol. 2014; 15: 156–163.
2. 2. Harms W., Budach W., Dunst J. i wsp. DEGRO practical guidelines for radiotherapy of breast cancer VI: therapy of locoregional breast cancer recurrences. Strahlenther Onkol. 2016; 192: 199–208.
3. 3. Komoike Y., Akiyama F., Iino Y. i wsp. Analysis of ipsilateral breast tumor recurrences after breast-conserving treatment based on the classification of true recurrences and new primary tumors. Breast Cancer 2005; 12: 104–111.
4. 4. Linthorst M., Baaijens M., Wiggenraad R. i wsp. Local control rate after the combination of re-irradiation and hyperthermia for irresecta-ble recurrent breast cancer: Results in 248 patients. Radiother Oncol. 2015.
5. 5. van Tienhoven G.., Voogd A.C., Peterse J.L. i wsp. Prognosis after treatment for loco-regional recurrence after mastectomy or breast conserving therapy in two randomised trials (EORTC 10801 and DBCG-82TM). EORTC Breast Cancer Cooperative Group and the Danish Breast Cancer Cooperative Group. Eur. J. Cancer. 1999; 35: 32–38.

Temat	Leczenie nawrotu miejscowego po leczeniu raka piersi
Analizowane zagadnienia	Rekomendacja PTChO
Leczenie nawrotu miejscowego po leczeniu oszczędzającym
„Ratunkowa” mastektomia
Mastektomia z intencją uzyskania R0	2+
Mastektomia z zaoszczędzeniem skóry (SSM) z intencją uzyskania R0	1+
Mastektomia z zaoszczędzeniem kompleksu otoczka–brodawka piersiowa (NSM) z intencją uzyskania R0	0
Decyzja MDT, sugerowane stanowisko chirurga onkologa: Decyzja o ponownej XRT u pacjentek po pierwotnym BCT i następnie po „ratunkowej” mastektomii powinna być podejmowana indywidualnie:
Radioterapia z objęciem ściany klatki piersiowej +/– regionalnych węzłów chłonnych	0
Eskalacja dawki w terenie dotychczas napromienianym (+10%)	1–
Analizowane zagadnienia	Rekomendacja PTChO
„Ratunkowe” re-BCT
Ponowne leczenie oszczędzające (re-BCT) z intencją uzyskania R0	0
U chorych po uprzedniej BCS, u których nie zastosowano radioterapii, re-BCS wymaga uzupełniającej radioterapii — WBRT	2+
Decyzja MDT, sugerowane stanowisko chirurga onkologa: U chorych po uprzedniej BCS z zastosowaniem radioterapii, re-BCS wymaga ponownej uzupełniającej radioterapii	1+
Interwencja chirurgiczna w zakresie dołu pachowego w przypadku rcN0
SLNB po uprzedniej SLNB w przypadku rcN0; w przypadku gdy nie udaje się zidentyfikować SLN, zaleca się wykonanie limfadenektomii pachowej	1+
SLNB po uprzedniej ALND w przypadku rcN0	2–
Leczenie nawrotu miejscowego po mastektomii
„Ratunkowe” leczenie operacyjne
Leczenie radykalne — resekcja R0	2+
Leczenie paliatywne — resekcja pełnej grubości ściany klatki piersiowej	0
Decyzja MDT, sugerowane stanowisko chirurga onkologa: Radioterpia
U chorych, u których nie zastosowano radioterapii po uprzedniej mastektomii, należy zastosować uzupełniającą radioterapię z objęciem ściany klatki piersiowej +/– regionalnych węzłów chłonnych (po wycięciu nawrotu)	1+
Ponowne napromienienie (ściany klatki piersiowej + hipertermia)	0
Nawrót węzłowy w obrębie dołu pachowego
RT dołu pachowego po resekcji R0 u pacjentek, u których nie stosowano uprzednio RT tej okolicy	1+
Ponowne radioterapia dołu pachowego po resekcji R0 u pacjentek, których stosowano uprzednio napromienienie tej okolicy	0
Nawrót węzłowy w okolicy nadobojczykowej
Leczenie chirurgiczne	0
Radioterapia	1+
Nawrót węzłowy w obrębie węzłów piersiowych wewnętrznych
Leczenie chirurgiczne	0
Radioterapia	1+
Decyzja MDT, sugerowane stanowisko chirurga onkologa:
Leczenie nawrotu miejscowego po uwzględnieniu podtypu biologicznego guza (ER, PR, HER2, Ki67) należy:
U pacjentek po przeprowadzonej resekcji R0:
Zastosować leczenie systemowe zgodnie z podtypem biologicznym nowotworu	2+
U pacjentek, u których wykonanie resekcji R0 nie jest możliwe:
Zastosować paliatywne leczenie systemowe zgodnie z podtypem biologicznym nowotworu	2+

G. REKONSTRUKCJE I ONKOPLASTYKA

G.1. Postępowanie rekonstrukcyjne u chorych na raka piersi — wskazania ogólne

Piotr Pluta, Sławomir Cieśla

• — W każdym przypadku leczenia oszczędzającego pierś (BCT, breast-conserving therapy) konieczne jest zastosowanie technik onkoplastycznych (OBS, oncoplastic breast surgery) w celu uzyskania radykalności operacji onkologicznej przy jednoczesnym zachowaniu dobrego efektu estetycznego po operacji i radioterapii (wyniki estetyczno-funkcjonalne 20–40% operacji BCT bez zastosowania OBS są złe).
• — Możliwe są rozległe resekcje tkanki gruczołowej z guzem obejmujące do 50% objętości piersi z zachowaniem dobrego efektu estetycznego i adekwatnych szerokich marginesów. Należy stosować metody onkoplastyki II (przemieszczenia tkanek w obrębie piersi) lub III stopnia (zastąpienie ubytku przemieszczonymi tkankami spoza piersi).
• — Porównanie tradycyjnych technik BCT oraz OBS wskazuje na przewagę OBS. Dotyczy to nawrotów miejscowych, wczesnych powikłań i wyników estetyczno-funkcjonalnych.
• — Jednoczasowe rekonstrukcje piersi kobiet, u których zachodzi konieczność całkowitej amputacji piersi, powinny być rekomendowane w przypadku, gdy wykluczono przeciwskazania bezwzględne.
• — Radykalne usunięcie tkanki gruczołowej z nowotworem przy zachowaniu skóry lub nawet kompleksu brodawkowo-otoczkowego powinno być uzupełnione jednoczasowa rekonstrukcją z zastosowaniem implantów lub tkanek własnych, zależnie od doświadczenia operatora. Umożliwia to ewentualną korektę chirurgiczną w późniejszym czasie.
• — Odtworzenie amputowanej piersi wpływa nie tylko na dobrostan psychiczny chorej, ale przede wszystkim zapobiega zmianom zaburzeń prawidłowej postawy ciała.
• — W każdym przypadku przeprowadzenia jednoczasowej lub odroczonej rekonstrukcji piersi powinno się rozważyć symetryzację piersi zdrowej (powiększenie lub zmniejszenie z podwieszeniem).

Piśmiennictwo

1. 1. Cochrane R.A., Valasiadou P., Wilson A.R., Al- Ghazal S.K., Macmillan R.D. Cosmesis and satisfaction after breast-conserving surgery correlates with the percentage of breast volume excised. Br. J. Surg. 2003; 90: 1505–1509.
2. 2. Clough K.B., Thomas S.S., Fitoussi A.D., Couturaud B., Reyal F., Falcou M.C. Reconstruction after conservative treatment for breast cancer: cosmetic sequelae classification revisited. Plast. Reconstr. Surg. 2004; 114: 1743–1753.
3. 3. Haloua M.H., Krekel N.M., Winters H.A.i wsp. A systematic review of oncoplastic breast-conserving surgery: current weaknesses and future prospects. Ann. Surg. 2013; 257: 609–620.
4. 4. Harcourt D., Rumsey N. Psychological aspects of breast reconstruction: a review of the literature. J. Adv. Nurs. 2001; 35: 477–487.
5. 5. http://www.ago-online.de/en/guidelines-mamma/march-2016.
6. 6. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#site.
7. 7. Losken A., Dugal C.S., Styblo T.M., Carlson G.W. A Meta-Analysis Comparing Breast Conservation Therapy Alone to the Oncoplastic Technique. Ann. Plast Surg. 2014; 72: 145–149.
8. 8. Urban C., Lima R., Schunemann E., Spautz C., Rabinovich I., Anselmi K. Oncoplastic principles in breast conserving surgery. Breast 2011; 20 (supl. 3): S92–95.
9. 9. Veronesi P., Ballardini B., De Lorenzi F. i wsp. Immediate breast reconstruction after mastectomy. Breast 2011; 20 (supl. 3): 104–107.

Temat	Rekonstrukcje w raku piersi — wskazania ogólne
Analizowane zagadnienia	Rekomendacja PTChO
Każdą kobietę kwalifikowaną do mastektomii należy poinformować o możliwościach rekonstrukcji piersi	2+
Duża motywacja chorej do poddania się zabiegowi lub sekwencji zabiegów jest główną przyczyną rozpatrywania wskazań do rekonstrukcji piersi	2+
Kwalifikacja do operacji rekonstrukcyjnej odbywa się po wnikliwej ocenie stanu onkologicznego oraz psychofizycznego chorej	2+
Kwalifikacja do rekonstrukcji natychmiastowej odbywa się po kompleksowej ocenie i decyzji MDT	2+
Dobór techniki rekonstrukcji piersi (zabiegi z wykorzystaniem ekspanderów/implantów, rekonstrukcje autologiczne) zależny od doświadczenia ośrodka i preferencji chorej	2+
Analizowane zagadnienia	Rekomendacja PTChO
Preferowane jest wykonywanie rekonstrukcji natychmiastowych, ze względu na korzystny wpływ na komfort życia pacjentek i koszty leczenia (pomimo większego ryzyka niepowodzenia rekonstrukcji)	1+
Brak przeciwwskazań onkologicznych do rekonstrukcji odroczonej	0
Przeciwwskazaniem bezwzględnym do rekonstrukcji natychmiastowej jest rak zapalny piersi	2+
Planowana radioterapia nie stanowi przeciwwskazań do natychmiastowej rekonstrukcji	0
Następujące czynniki należy uwzględnić jako czynniki zwiększające ryzyko powikłań i mogące mieć wpływ na kwalifikację pacjentek z rekonstrukcji piersi: — BMI > 30 — nikotynizm — cukrzyca — przebyta radioterapia na okolice ściany klatki piersiowej — wiek — ocena stanu chorej zgodnie z zaleceniami sekcji GONG PTChO	2+

G.2. Postępowanie rekonstrukcyjne u chorych na raka piersi — wskazania szczegółowe

Artur Bocian, Krzysztof Kurczych, Daniel Maliszewski

Piśmiennictwo

1. 1. http://www.ago-online.de/en/guidelines-mamma/march-2016.
2. 2. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#site.

Temat	Rekonstrukcje w raku piersi — wskazania szczegółowe
Analizowane zagadnienia	Rekomendacja PTChO
Rodzaje operacji
A. Onkoplastyczne operacje oszczędzające
Mammoplastyka redukcyjna zaadaptowana do guza	2+
Techniki miejscowych płatów	2+
Częściowa mastektomia z transferem tkanek	2+
B. Mastektomie z oszczędzeniem skóry/brodawki (SSM/NSM)
Mastektomie z oszczędzeniem skóry (SSM/NSM) są:
bezpieczne (taka sama częstość nawrotów jak po radykalnej mastektomii)	2+
może być zachowany kompleks brodawka–otoczka	2+
można wykonać po plastyce piersi z mastopeksją/redukcją	2+
C. Typy obustronnej mastektomii redukującej ryzyko zachorowania na raka (RRBM)
Prosta mastektomia	1+
RRBM przez SSM (oszczędzenie skóry przy mastektomii)	1+
RRBM przez NSM (oszczędzenie kompleksu brodawka–otoczka)	1+
Profilaktyczna przeciwstronna mastektomia	1+
Aspekty rekonstrukcji
A. Rekonstrukcje po mastektomiach
Użycie implantów wypełnionych silikonem	1+
Rekonstrukcja z użyciem tkanek autologicznych	1+
Rekonstrukcje z użyciem tkanek uszypułowanych	1+
Analizowane zagadnienia	Rekomendacja PTChO
Rekonstrukcje z użyciem wolnych przeszczepów tkanek	1+
Autologiczne tkanki połączone z implantami	1+
B. Termin wykonania rekonstrukcji po mastektomii
Jednoczasowe odtworzenie piersi — obligatoryjne w przypadku wykonywania SSM i NSM Plusy — unikanie zespołu po mastektomii i zaburzeń w leczeniu uzupełniającym (CTH, RT)	1+
Opóźnione odtworzenie piersi Minusy — utrata koperty skórnej	1+
„Opóźniona-jednoczasowa” rekonstrukcja piersi	0
C. Rekonstrukcja piersi w zależności od terminu radioterapii
C.1. Rekonstrukcja implantem (IR)
Rekonstrukcja z implantem (IR) w przypadku przewidywanej adiuwantowej radioterapii	0
Rekonstrukcja pierwotnie ekspanderem, a następnie protezą ostateczną, w przypadku adiuwantowej radioterapii	0
IR bez radioterapii (XRT)	2+
IR po mastektomii przed XRT	1+
IR po mastektomii i po XRT Minusy — zwłóknienia tkanek, problemy z gojeniem rany	0
IR po mastektomii z powodu nawrotu po BCT	0
C.2. Rekonstrukcja piersi (BR) autologicznymi tkankami TRAM lub LD
BR po XRT	2+
BR przed XRT Minusy — zwłóknienia tkanek, problemy z gojeniem rany, martwica tkanki tłuszczowej	1–
D. Sposoby uzupełnienia ubytku gruczołu piersiowego i tkanek w przypadku operacji radykalnych
D.1. Materiały zastępujące ubytki tkankowe wykorzystywane przy rekonstrukcjach (zalecany udział w badaniach klinicznych)
Tkanki autologiczne (np. przeszczep autodermalny, płat z mięśnia najszerszego grzbietu — LD)	1+
Bezkomórkowa macierz skórna (ADM)	1+
Syntetyczna siatka do naprawy mięśnia	1+
D.2. Lipotransfer
Lipotransfer po mastektomii i rekonstrukcji piersi	1+
Lipotransfer po BCT	1+
Przeszczepy wzbogacone o autologiczne komórki macierzyste pochodzące z tkanki tłuszczowej ASCs (w badaniach klinicznych)	0
D.3. Płaty uszypułowane
Rekonstrukcja piersi autologicznymi tkankami TRAM, LD (obie mogą być wykonane jako techniki z oszczędzaniem mięśni)	1+
Opóźniony TRAM u pacjentów z czynnikami ryzyka	1+
Uszypułowany TRAM pochodzący z tej samej strony	1+
D.4. Wolne transfery tkankowe
Płaty DIEP	1+
Wolny płat TRAM	1+
Płat SIEA	1+
Płat SGAP/IGAP	1+
Wolny przeszczep płata z mięśniem smukłym (TMG)	1+
Analizowane zagadnienia	Rekomendacja PTChO
Wolne transfery tkankowe: Nie wykazano większej satysfakcji pacjentów po zastosowaniu wolnych transferów tkankowych w porównaniu z płatami uszypułowanymi Plusy: — płaty: DIEP i wolny TRAM są potencjalnie procedurami oszczędzającymi mięśnie. Stosując płat DIEP, stwierdzono mniejszy odsetek przepuklin brzusznych Minusy: — Procedura czasochłonna i absorbująca personel — Zintensyfikowane monitorowanie pooperacyjne — Wyższy odsetek reoperacji i ogólnego niepowodzenia — RT przed rekonstrukcją zwiększa odsetek powikłań naczyniowych
D.5. Technika rekonstrukcji łączona: płat–implant
Płat z mięśnia najszerszego grzbietu (LD) + implant — rekonstrukcja po RT — rekonstrukcja przed RT	1+ 1+
Inne płaty + implant	0
Uwagi Plusy: stosowne dla tkanek po XRT; właściwe pokrycie implantu; TRAM: preferowana procedura etapowa Minusy: skurcze mięśnia (płat LD)
E. Inne aspekty rekonstrukcji, które należy uwzględnić w określonych sytuacjach
Symetryzacja drugiej piersi	2+
Ponowna operacja estetyzująca rekonstruowanej piersi	2+
Odtworzenie kompleksu brodawka–otoczka	2+

H. OBSERWACJA PO LECZENIU

H.1. Obserwacje po leczeniu raka piersi

Arkadiusz Jeziorski, Zbigniew I. Nowecki

W trakcie obserwacji po radykalnym leczeniu zaleca się:

• — systematyczne, comiesięczne samobadanie,
• — promowanie zdrowego stylu życia, aktywności fizycznej, a u kobiet otyłych prowadzenie poradnictwa dietetycznego,
• — nieograniczony dostęp do rehabilitacji i usług, które pozwalają zminimalizować następstwa fizyczne, psychiczne i społeczne leczenia raka piersi.

Badania zalecane	Częstotliwość wykonywania	Rekomendacje PTChO
Samobadanie	1 × w miesiącu	2+
Badanie przedmiotowe	Pierwsze 2 lata — co 3–6 miesięcy W okresie 3–5 lat — co 6 miesięcy Powyżej 5 lat — co 12 miesięcy	2+
Mammografia i USG piersi	Co 12 miesięcy Po BCT — pierwsze badanie po 6 miesiącach od operacji	2+
Badanie ginekologiczne	Co 12 miesięcy — szczególna uwaga u kobiet leczonych tamoksyfenem	2+
Densytometria u kobiet w trakcie HTH	Co 24 miesiące — szczególna uwaga u kobiet leczonych inhibitorami aromatazy	1+
Ocena masy ciała	BMI w przedziale 20–25	1+
Dodatkowe badania obrazowe i laboratoryjne	Według indywidualnych wskazań klinicznych	2+

UCZESTNICY KONSENSUSU

Beata Adamczyk

Grażyna Barańska

Maciej Berkan

Artur Bocian

Eryk Chrapowicki

Sławomir Cieśla

Piotr Gierej

Sylwia Grodecka-Gazdecka

Aleksander Grous

Jacek Haduch

Krzysztof Herman

Agnieszka Jagiełło-Gruszfeld

Michał Jankowski

Przemysław Jasnowski

Arkadiusz Jeziorski

Zbigniew Jodkiewicz

Ewa Kalinka-Warzocha

Krzysztof Katana

Józef Kładny

Leszek Kozłowski

Anna Kulik

Krzysztof Kurczych

Andrzej Kurylcio

Włodzimierz Kwiatkowski

Wojciech Majchrzak

Anna Majewska

Tomasz Majewski

Daniel Maliszewski

Włodzimierz Markiewicz

Rafał Matkowski

Sławomir Mazur

Marek Mądrecki

Zbigniew Mentrak

Jerzy Mituś

Dawid Murawa

Monika Nagadowska

Dariusz Nejc

Anna Niwińska

Wojciech Nowakowski

Zbigniew I. Nowecki

Tomasz Nowikiewicz

Barbara Oleszkiewicz

Wojciech Olszewski

Jacek Piechocki

Janusz Piekarski

Danuta Piotrowska-Wejroch

Piotr Pluta

Wojciech Polkowski

Wojciech Prażmo

Jacek Pszeniczny

Paweł Pyka

Piotr Rhone

Marek Rodzeń

Piotr Rutkowski

Janusz Słuszniak

Krzysztof Sosiński

Artur Szubert

Bartłomiej Szynglarewicz

Edward Towpik

Bartosz Urbański

Janusz Wasiewicz

Ewa Wesołowska

Wojciech Wysocki

Jacek Zieliński

Marcin Ziętek