Tom 9, Nr 3 (2023)
Wytyczne / stanowisko ekspertów
Opublikowany online: 2024-01-05
Wyświetlenia strony 321
Wyświetlenia/pobrania artykułu 22
Pobierz cytowanie

Eksport do Mediów Społecznościowych

Eksport do Mediów Społecznościowych

Stosowanie preparatów złożonych w terapii nadciśnienia tętniczego w praktyce — analiza na przykładzie skojarzeń opartych na perindoprilu

Aleksander Prejbisz1, Piotr Dobrowolski1, Adrian Doroszko2, Krzysztof J. Filipiak34, Andrzej Januszewicz5, Agnieszka Olszanecka6, Krzysztof Narkiewicz7, Andrzej Tykarski4, Jacek Wolf7
Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce 2023;9(3):91-113.

Streszczenie

Nadciśnienie tętnicze (NT) jest głównym, modyfikowalnym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego. Pomimo dostępności skutecznych leków hipotensyjnych jego kontrola pozostaje wciąż niezadowalająca. Wśród przyczyn nieoptymalnej kontroli NT wylicza się m. in.: bezobjawowy charakter NT, mały odsetek pacjentów stosujących się do zaleceń, brak wystarczającej wiedzy dotyczącej następstw NT oraz często skomplikowany schemat terapeutyczny.

W obowiązujących wytycznych zalecono powszechne stosowanie leczenia skojarzonego w terapii NT z wykorzystaniem preparatów złożonych (SPC). W opracowaniu oceniono możliwości stosowania SPC opartych na perindoprilu w codziennej praktyce w różnych sytuacjach klinicznych.

Dwu- i trójlekowe SPC oparte na perindoprilu wprowadzane są do stosowania w codziennej praktyce od 2008 r. Nie tylko
doświadczenie z codziennej praktyki, ale również wyniki licznych badań klinicznych, w tym dużych z randomizacją, pozwalają ocenić możliwość zastosowania tych leków zarówno w ramach podstawowej strategii leczenia NT, jak i przy indywidualizacji terapii. Oparte na perindoprilu SPC charakteryzują się długim czasem działania, zapewniającym 24-godzinną, stabilną kontrolę ciśnienia tętniczego, a szeroka gama tych leków pozwala na ich zastosowanie w różnych sytuacjach klinicznych i indywidualizację terapii.

ZALECENIA

Published by Via Medica. All rights reserved.

e-ISSN 2450–1719

ISSN 2450–0526

Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce

Rok 2023, tom 9, nr 3

Strony: 93–113

Stosowanie preparatów złożonych w terapii nadciśnienia tętniczego w praktyce analiza na przykładzie skojarzeń opartych na perindoprilu

Aleksander Prejbisz1Piotr Dobrowolski1Adrian Doroszko2Krzysztof J. Filipiak34Andrzej Januszewicz5Agnieszka Olszanecka6Krzysztof Narkiewicz7Andrzej Tykarski4Jacek Wolf7
1Zakład Epidemiologii, Prewencji Chorób Układu Krążenia i Promocji Zdrowia, Narodowy Instytut Kardiologii, Warszawa
2Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Onkologii Klinicznej, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
3Instytut Nauk Klinicznych, Uczelnia Medyczna im. Marii Skłodowskiej-Curie, Warszawa
4Klinika Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
5Klinika Nadciśnienia Tętniczego, Narodowy Instytut Kardiologii, Warszawa
6I Klinika Kardiologii, Elektrokardiologii Interwencyjnej i Nadciśnienia Tętniczego, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków
7Klinika Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk

Artykuł jest tłumaczeniem z: Aleksander Prejbisz i wsp. Practical use of single pill combinations in the treatment of hypertension — an analysis focused on perindopril-based combinations. Arterial Hypertens. 2023, 27(3): doi: 10.5603/ah.96726. Należy cytować wersję pierwotną.

Adres do korespondencji: Aleksander Prejbisz, Department of Epidemiology, Cardiovascular Prevention, and Health Promotion, National Institute of Cardiology, Alpejska 42, 04–628 Warszawa, tel: (+48) 22 812 55 86; e-mail: aprejbisz@ikard.pl

STRESZCZENIE
Nadciśnienie tętnicze (NT) jest głównym, modyfikowalnym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego. Pomimo dostępności skutecznych leków hipotensyjnych jego kontrola pozostaje wciąż niezadowalająca. Wśród przyczyn nieoptymalnej kontroli NT wylicza się m. in.: bezobjawowy charakter NT, mały odsetek pacjentów stosujących się do zaleceń, brak wystarczającej wiedzy dotyczącej następstw NT oraz często skomplikowany schemat terapeutyczny. W obowiązujących wytycznych zalecono powszechne stosowanie leczenia skojarzonego w terapii NT z wykorzystaniem preparatów złożonych (SPC). W opracowaniu oceniono możliwości stosowania SPC opartych na perindoprilu w codziennej praktyce w różnych sytuacjach klinicznych. Dwu- i trójlekowe SPC oparte na perindoprilu wprowadzane są do stosowania w codziennej praktyce od 2008 r. Nie tylko doświadczenie z codziennej praktyki, ale również wyniki licznych badań klinicznych, w tym dużych z randomizacją, pozwalają ocenić możliwość zastosowania tych leków zarówno w ramach podstawowej strategii leczenia NT, jak i przy indywidualizacji terapii. Oparte na perindoprilu SPC charakteryzują się długim czasem działania, zapewniającym 24-godzinną, stabilną kontrolę ciśnienia tętniczego, a szeroka gama tych leków pozwala na ich zastosowanie w różnych sytuacjach klinicznych i indywidualizację terapii.
Słowa kluczowe: nadciśnienie tętnicze; preparaty złożone; rozpoczynanie leczenia; intensyfikacja terapii; schemat terapeutyczny
Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce 2023, tom 9, nr 3, strony: 93–113

Wstęp

Nadciśnienie tętnicze (NT) jest głównym, modyfikowalnym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego. Pomimo dostępności skutecznych leków hipotensyjnych jego kontrola pozostaje wciąż niezadowalająca. Wśród przyczyn nieoptymalnej kontroli NT wylicza są m.in.: bezobjawowy charakter NT, mały odsetek pacjentów stosujących się do zaleceń, brak wystarczającej wiedzy dotyczącej następstw NT oraz często skomplikowany schemat terapeutyczny. W wytycznych European Society of Cardiology/European Society of Hypertension (ESC/ESH) z 2018 r., a następnie w wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) z 2019 r. zalecono powszechne stosowanie leczenia skojarzonego w terapii NT z wykorzystaniem preparatów złożonych (SPC, single pill combination) [1, 2]. Niestety, kilka lat po ogłoszeniu wytycznych wykorzystanie SPC w terapii NT w Polsce jest wciąż niewystarczające mniej niż 1/3 chorych na NT stosuje ten rodzaj leczenia [3]. Należy podkreślić, że w najnowszych wytycznych ESH z 2023 r. podtrzymano zalecenie stosowania SPC na każdym kroku terapii NT [4].

Celem prezentowanego opracowania jest ocena możliwości stosowania SPC opartych na perindoprilu w codziennej praktyce w różnych sytuacjach klinicznych. Dwu- i trójlekowe SPC oparte na perindoprilu wprowadzane są do stosowania w codziennej praktyce od 2008 r. (ryc. 1). Nie tylko doświadczenie z codziennej praktyki, ale również wyniki licznych badań klinicznych, w tym dużych z randomizacją, pozwalają ocenić możliwość zastosowania skojarzeń opartych na perindoprilu zarówno w ramach podstawowej strategii leczenia NT, jak i przy indywidualizacji terapii. SPC oparte na perindoprylu charakteryzują się długim czasem działania, zapewniającym 24-godzinną, stabilną kontrolę ciśnienia tętniczego, a szeroki wybór SPC opartych na perindoprilu pozwala na ich zastosowanie w różnych sytuacjach klinicznych i indywidualizację terapii.

83783.png
Rycina 1. Wprowadzanie kolejnych preparatów złożonych opartych na perindoprilu do stosowania klinicznego. s-n sercowo-naczyniowe

Polska jako kraj wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego

Choroby sercowo-naczyniowe pozostają zasadniczą przyczyną zgonów w Polsce. Pandemia wirusa Sars-CoV-2 dodatkowo niekorzystnie wpłynęła na styl życia zmniejszenie aktywności fizycznej, zwiększenie masy ciała, zwiększenie nasilenia stresu co długofalowo może przyczynić się do wzrostu ryzyka sercowo-naczyniowego w Polsce [5]. Autorzy najnowszej karty oceny ryzyka sercowo-naczyniowego SCORE2, na podstawie analizy częstości zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych (224 na 100 tys. osób/rok na podstawie danych z 2015 r.), zaliczyli Polskę do grupy krajów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego [6].

Należy pamiętać, że ryzyko sercowo-naczyniowe oceniane za pomocą zalecanych kart ryzyka kształtują przede wszystkim główne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego niemodyfikowalne: wiek i płeć, oraz modyfikowalne: podwyższone ciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia oraz palenie tytoniu. Oddziaływanie na główne modyfikowalne czynniki ryzyka: NT i hipercholesterolemię zarówno w wymiarze populacji Polski poprzez wdrażanie zasad zdrowego trybu życia, jak i w wymiarze indywidualnym poprzez skuteczne farmakologiczne obniżanie ciśnienia tętniczego i stężenia cholesterolu może prowadzić do zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego i odwrócenia obserwowanych negatywnych trendów [1, 6].

Podstawowa strategia terapii hipotensyjnej

Biorąc pod uwagę konieczność stosowania leczenia skojarzonego u większości chorych, w wytycznych ESC/ESH z 2018 r., PTNT z 2019 r. i ESH z 2023 r. przedstawiono strategię terapii NT uwzględniającą trzy proste kroki [1, 2, 4]. Strategia ta dotyczy postępowania u większości chorych na NT z wyjątkiem chorych z powikłaniami sercowymi i przewlekłą chorobą nerek (PChN). Opiera się na wprowadzeniu terapii z zastosowaniem SPC w sposób optymalny dla chorego od początku leczenia (ryc. 2).

83795.png
Rycina 2. Możliwość zastosowania terapii opartej na perindoprilu w strategii podstawowej terapii nadciśnienia tętniczego (NT) i w jej indywidualizacji. Opracowano na podstawie: [1, 2, 4]. s-n sercowo-naczyniowe; SPC (single pill combination) lek złożony

Pierwszy krok terapii polega na rozpoczęciu leczenia skojarzonego następującymi dwoma lekami hipotensyjnymi podawanymi w formie preparatu złożonego:

  • inhibitorem konwertazy angiotensyny (ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitor)/antagonistą receptora angiotensyny II (ARB, angiotensin receptor blocker) w połączeniu z antagonistą wapnia [CCB, calcium channel blocker, najczęściej dihydropiridynowy (dhp)];
  • lub ACEi/ARB w połączeniu z diuretykiem tiazydopodobnym (DTP)/diuretykiem tiazydowym (DT).

W przypadku nieuzyskania wartości docelowych należy przejść do kroku drugiego. Terapia NT jest intensyfikowana poprzez dołączenie kolejnego leku hipotensyjnego z wykorzystaniem SPC złożonego z trzech leków:

ACEI/ARB + DTP/DT + dhp CCB

W przypadku nieuzyskania wartości docelowych w kroku trzecim zaleca się dołączenie spironolaktonu, a w razie jego nietolerancji innych leków (ryc. 2) [1].

W wytycznych ESH z 2023 r. wskazano, by nie rozpoczynać terapii NT od leczenia skojarzonego jedynie w wyjątkowych sytuacjach: u chorych z niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym i ciśnieniem poniżej 150/95 mm Hg, u pacjentów z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym i bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym oraz u chorych z zespołem kruchości i/lub w zaawansowanym wieku [4].

W wytycznych PTNT wskazano także na zasadność indywidualizacji terapii w wyborze skojarzeń leków hipotensyjnych w odniesieniu do dostępności SPC oraz dowodów na wpływ na ryzyko sercowo-naczyniowe, a także możliwość zastosowania w różnych sytuacjach klinicznych. Wskazano m.in. na preferencję ACEI u pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym oraz diuretyków tiazydopodobnych ze względu na ich silny i długi czas działania, a także neutralny profil metaboliczny [1].

Znaczenie wyboru pierwszego skojarzenia leków hipotensyjnych

Biorąc pod uwagę przedstawioną powyżej konieczność stosowania leczenia skojarzonego u większości pacjentów z NT od momentu rozpoczęcia terapii, wyłania się pytanie, jak komponować leczenie skojarzone w sposób najbardziej optymalny dla chorego. Właściwie dobrane skojarzenie dwóch i trzech leków hipotensyjnych, zwłaszcza z wykorzystaniem SPC, umożliwia uzyskanie kontroli ciśnienia tętniczego u większości chorych (ok. 90%) na NT, a co więcej, przekłada się na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego w obserwacji odległej [4].

Już na etapie wyboru pierwszego schematu terapeutycznego wybór odpowiednich skojarzeń leków może determinować rezultat leczenia pacjenta. Wyniki dużych badań klinicznych wskazują na korzyści związane z rozpoczynaniem terapii od skojarzeń uwzględniających perindopril i amlodipinę lub indapamid:

  • terapia z zastosowaniem perindoprilu wiąże się z korzystnym wpływem na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego i zgonu (ryc. 3). Zastosowanie perindoprilu ma szczególne znaczenie w świetle zaleceń PTNT z 2019 r., w których podkreślono, że „u pacjentów z NT i wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, zwłaszcza z powodu współistniejących powikłań sercowych, ACEI powinny być preferowane względem sartanów” [1]. Sformułowanie to nabiera dodatkowo znaczenia w świetle wspomnianego wcześniej faktu wskazującego, że Polska jest krajem wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Według oceny ryzyka karty SCORE2 u każdego pacjenta z NT mężczyzny powyżej 40. rż. i kobiety powyżej 55. rż. a priori występuje co najmniej wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe;
  • w analizie badania ASCOT wykazano, że leczenie z zastosowaniem schematu amlodipina ± perindopril wiązało się z mniejszym o 43% ryzykiem spełnienia kryteriów opornego NT (nieuzyskanie kontroli NT pomimo stosowania trzech leków) w trakcie obserwacji niż terapia z wykorzystaniem schematu atenolol ± tiazyd [7];
  • w odległej obserwacji badania ASCOT badanie ASCOT-Legacy wykazano, że u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, u których w okresie trwania badania stosowano skojarzenie amlodipina ± perindopril, ryzyko zgonu z powodu udaru mózgu było niższe (o 29%) niż w grupie chorych stosujących leczenie skojarzone atenolol ± tiazyd, odnotowano także tendencję w kierunku niższego ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych (o 10%) w okresie przedłużonej obserwacji, w trakcie której nie stosowano obligatoryjnie leków z fazy aktywnej badania [8];
  • znaczenie wyboru skojarzenia leków hipotensyjnych przy inicjacji terapii oceniono również w odległej obserwacji badania ADVANCE ADVANCE-ON. W przedłużonym okresie obserwacji wykazano, że u pacjentów, u których w okresie aktywnym badania stosowano skojarzenie perindoprilu i indapamidu występuje mniejsza częstość zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych (o 12%) w porównaniu z odnotowaną wśród osób otrzymujących w aktywnej części badania placebo [9].
83835.png
Rycina 3. Wpływ zastosowania terapii opartej na perindoprilu na zmniejszenie chorobowości z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz ryzyka zgonu w badaniach ADVANCE, EUROPA i PROGRESS [10–12]

Podsumowując, wyniki przytoczonych obserwacji wskazują, jak istotny jest wybór odpowiedniego skojarzenia leków hipotensyjnych już w momencie rozpoczynania terapii. Pozwala on bowiem uzyskać prawidłową kontrolę ciśnienia tętniczego, zapobiec rozwojowi opornego NT, co przekłada się na odległe losy pacjenta w odniesieniu do obniżenia ryzyka sercowo-naczyniowego i prawdopodobieństwa zgonu.

Dobór dawek a „ilościowa” kontrola ciśnienia tętniczego

Obowiązujące wytyczne wskazują na konieczność rozpoczynania terapii NT od leczenia skojarzonego, nie podpowiadają jednak sposobu dobierania dawek przy rozpoczynaniu terapii. Analiza wyników badań klinicznych z zastosowaniem skojarzeń opartych na perindoprilu ułatwia to zadanie zarówno przy rozpoczynaniu, jak i intensyfikacji terapii (ryc. 4). W codziennej praktyce mogą być również przydatne wybrane wnioski z badań:

83841.png
Rycina 4. Dawkowanie skojarzeń opartych na perindoprilu w rozpoczynaniu i intensyfikacji terapii w zależności od wyjściowych wartości ciśnienia tętniczego i ryzyka sercowo-naczyniowego. Opracowanie własne na podstawie: [13–22]. NT nadciśnienie tętnicze

  • rozpoczynanie od terapii skojarzonej złożonej z perindoprilu w dawce 5 mg i amlodipiny w dawce 5 mg wiąże się z porównywalnym, istotnym efektem hipotensyjnym i uzyskaniem wartości docelowych u pacjentów z NT 1. stopnia w porównaniu jak rozpoczęcie terapii od skojarzenia perindorpilu w dawce 5 mg i indapamidu w dawce 1,25 mg [13];
  • w badaniach dotyczących zastosowania perindoprilu i indapamidu lub amlodipiny wykazano, że efekt hipotensyjny jest proporcjonalny do wartości wyjściowych im wyższe wyjściowe wartości ciśnienia tętniczego, tym bardziej wyrażone obniżenie ciśnienia tętniczego [14, 15]. Gwarantuje to bezpieczeństwo i skuteczność terapii hipotensyjnej bez ryzyka hipotonii u pacjentów z wyjściowo niższymi wartościami ciśnienia tętniczego;
  • w badaniach dotyczących zastosowania perindoprilu i indapamidu lub amlodipiny wykazano, że skojarzenia te są skuteczne w różnych grupach chorych (u pacjentów w podeszłym wieku, u chorych z cukrzycą lub z chorobą otyłościową, u chorych z chorobą wieńcową) [16, 17];
  • u chorych z niekontrolowanym ciśnieniem tętniczym (> 160200/< 110 mm Hg) wykazano skuteczność i bezpieczeństwo terapii skojarzonej złożonej z perindoprilu w dawce 10 mg i indapamidu w dawce 2,5 mg [18];
  • u pacjentów, u których nie uzyskano kontroli ciśnienia tętniczego w toku terapii za pomocą dwóch leków hipotensyjnych, stosowanie skojarzenia perindoprilu, indapamidu i amlodipiny pozwoliło uzyskać lepszą skuteczność hipotensyjną istotne obniżenie wartości ciśnienia tętniczego i osiągnięcie wartości docelowych ciśnienia tętniczego u większości chorych, co wykazano w badaniach PETRA, PIANIST i PAINT [19–21];
  • jakkolwiek zalecenia nie zakładają rozpoczynania leczenia od skojarzenia trzech leków hipotensyjnych, to wyniki badania przeprowadzonego przez Tsioufisa i wsp. wskazują, że rozpoczęcie leczenia u pacjentów z NT, zwłaszcza 3. stopnia, od skojarzenia perindoprilu, indapamidu i amlodipiny może wiązać się z istotnym efektem hipotensyjnym i szybszym uzyskaniem wartości docelowych ciśnienia tętniczego u znacznego odsetka pacjentów, a jednocześnie jest dobrze tolerowane i bezpieczne [22].

Podsumowując, zastosowanie skojarzeń opartych na perindoprilu pozwala uzyskać „ilościową” kontrolę ciśnienia tętniczego osiągnięcie wartości docelowych ciśnienia tętniczego (ryc. 5) u wysokiego odsetka pacjentów.

83860.png
Rycina 5. „Ilościowa”, „jakościowa” i „narządowa” kontrola ciśnienia tętniczego korzyści z zastosowania skojarzeń opartych na perindoprilu. Opracowano na podstawie: [11, 13–36]. RR ciśnienie tętnicze; LK lewa komora

Znaczenie „jakościowej” i „narządowej” kontroli ciśnienia tętniczego

Stosowanie SPC złożonych z leków długodziałających pozwala nie tylko zmniejszyć liczbę stosowanych przez chorego tabletek, ale również umożliwia przyjmowanie przez chorego jednej tabletki raz na dobę. SPC złożone z leków o krótszym niż 24-godzinny czas działania mogą nie zapewniać adekwatnego obniżenia ciśnienia tętniczego przed przyjęciem kolejnej dawki oraz mogą nie zmniejszać zmienności ciśnienia tętniczego jak preparaty długodziałające. W badaniach klinicznych wykazano, że skojarzenia oparte na perindoprilu charakteryzują się długim, obejmującym 24 godziny, czasem działania, będącym elementem „jakościowej” kontroli ciśnienia tętniczego (ryc. 5), m.in.:

  • perindopril i indapamid 24-godzinna kontrola ciśnienia tętniczego, wysoki współczynnik through/peak 0,8 [28];
  • perindopril i amlodipina 24-godzinna kontrola ciśnienia tętniczego [16, 34, 35];
  • perindopril, indapamid i amlodipina istotne i równomierne obniżenie ciśnienia tętniczego z okresu dnia i nocy w całodobowej rejestracji ciśnienia tętniczego oraz w porannych i w wieczornych pomiarach domowych ciśnienia tętniczego [23], równomierny efekt hipotensyjny obserwowany przez całą dobę (analiza badania PIANIST) [21].

Rosnąca liczba danych wskazuje, że oprócz uzyskania wartości docelowych ciśnienia tętniczego („ilościowa” kontrola) ważny jest także wpływ na zmienność ciśnienia tętniczego („jakościowa” kontrola). Zwiększona zmienność ciśnienia tętniczego charakteryzuje się bowiem niezależnym od wysokości ciśnienia tętniczego wpływem na wzrost ryzyka sercowo-naczyniowego [36]. W badaniach klinicznych wykazano, że skojarzenia oparte na perindoprilu wywierają korzystny wpływ na zmniejszenie zmienności ciśnienia tętniczego:

  • perindopril i indapamid mniejsze fluktuacje wartości ciśnienia tętniczego w ciągu doby pomiędzy kolejnymi dawkami leków w toku terapii perindoprilem i indapamidem niż w trakcie terapii atenololem [28];
  • perindopril i amlodipina zmniejszenie zmienności ciśnienia tętniczego, zmniejszenie porannego wzrostu ciśnienia tętniczego [16, 34]; zmniejszenie licznych wykładników zmienności ciśnienia tętniczego analizowanych w badaniu ASCOT [16, 25–27];
  • perindopril, indapamid i amlodipina zmniejszenie zmienności ciśnienia tętniczego ocenianej w całodobowej rejestracji ciśnienia tętniczego [24].

Nie bez znaczenia jest również wpływ na powikłania narządowe NT, zwłaszcza umiarkowanie zwiększoną albuminurię (dawniej mikroalbuminurię) i przerost mięśnia lewej komory zarówno na zapobieganie ich rozwojowi, jak i na ich regresję, jeżeli nastąpił rozwój tych powikłań [36]. W odniesieniu do skojarzeń opartych na perindoprilu wykazano korzystny wpływ:

  • perindoprilu i indapamidu m. in. w badaniach: PIXCEL i REASON (zmniejszenie wskaźnika masy lewej komory) [29, 30] oraz PREMIER i ADVANCE (rozwój lub regresja albuminurii umiarkowanego stopnia [11, 31–33];
  • perindoprilu i amlodipiny zmniejszenie wskaźnika masy lewej komory [16];
  • perindoprilu, indapamidu i amlodipiny zmniejszenie wskaźnika masy lewej komory [24].

Ponadto dla przywoływanych już perindoprilu, indapamidu i amlodipiny, które spełniają wszystkie przedstawione powyżej elementy kontroli ciśnienia tętniczego (ilościowy, jakościowy i narządowy), w dużych badaniach klinicznych, m.in.: PROGRESS, ADVANCE, EUROPA, ASCOT i HYVET, stwierdzono wpływ na zmniejszenie częstości zdarzeń sercowo-naczyniowych [10–12, 37, 38].

Intensyfikacja leczenia poprzez dołączenie kolejnego leku zamiast zwiększania dawek

W dostępnym piśmiennictwie podkreśla się przesłanki za zaleceniem intensyfikacji leczenia poprzez dołączenie kolejnego leku zamiast zwiększenia dawek leków już stosowanych, takie jak [39]:

  • wykorzystanie różnych mechanizmów działania;
  • efekt addycyjny/synergistyczny;
  • uzyskanie większego efektu hipotensyjnego niż efektu każdego leku zastosowanego osobno w metaanalizie Wald i wsp., obejmującej prawie 11 tysięcy chorych włączonych do 42 badań, wykazano, że łączenie leków z różnych grup jest w przybliżeniu 5-krotnie skuteczniejsze w obniżaniu ciśnienia tętniczego niż zwiększanie dawki jednego leku [40];
  • bardziej zaznaczone między innymi działanie nefroprotekcyjne i kardioprotekcyjne;
  • mniejsza częstość występowania objawów niepożądanych.

Zasadność takiego postępowania przy intensyfikacji leczenia u chorych otrzymujących dwa leki hipotensyjne włączenie optymalnej terapii skojarzonej z zastosowaniem trzech leków oceniono w badaniu PIANIST. Wykazano, że u pacjentów, u których dotychczas stosowane leczenie hipotensyjne za pomocą dwóch leków było nieskuteczne, zastosowanie preparatu złożonego (perindopril + indapamid + amlodipina) wiązało się z istotnym dodatkowym obniżeniem ciśnienia tętniczego w pomiarach klinicznych o 28/14 mm Hg [20].

Terapia NT w zależności od wieku

Wartości ciśnienia tętniczego zwiększają się wraz z wiekiem, zaś dynamika tego zjawiska warunkowana jest na różnych etapach życia różnymi mechanizmami [41, 42], powodując konieczność dopasowania terapii hipotensyjnej do wieku pacjenta (ryc. 6).

83866.png
Rycina 6. Zastosowanie dwóch i trzech leków hipotensyjnych w postaci preparatu złożonego (SPC) opartego na perindoprilu
Wiek młody (do 40. rż.)

U osób młodszych istotną rolę odgrywa aktywacja układu współczulnego, często objawiająca się jako tzw. krążenie hiperkinetyczne (zagadnienie to rozwinięto poniżej), a także aktywacja układu renina–angiotensyna–aldosteron (RAA) [41]. W tej grupie wiekowej niejednokrotnie optymalnym wyborem u mężczyzn może być skojarzenie ACEI z beta-blokerem (BB) lub dhp CCB, np. bisoprolol i perindopril lub perindopril i amlodipina. Ponieważ w tej grupie wiekowej nie można stosować leków hamujących układ RAA u kobiet, do zalecanych skojarzeń u młodych kobiet zaliczają się: BB i dhp CCB lub dhp CCB i DTP/DT (ryc. 6) [1, 41].

Wiek średni (40–65 lat)

W wieku średnim, oprócz konieczności zwrócenia uwagi na aktywację układu RAA, należy też uwzględnić fakt, że jest to populacja wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Leczenie NT musi być skuteczne, zgodnie z zasadą, że nie można odkładać skutecznej terapii na później. Ponadto, jak opisano powyżej, dobór optymalnego leczenia w tym wieku będzie skutkował w wieloletniej perspektywie zmniejszeniem ryzyka sercowo-naczyniowego. Z tego powodu w tej grupie wiekowej optymalnym wyborem może być skojarzenie ACEI i dhp CCB (np. perindopril i amlodipina), intensyfikowane do ACEI, DTP i CCB (np. perindopril, indapamid i amlodipina) (ryc. 6). Należy też zwrócić uwagę na sytuacje szczególne, takie jak NT w okresie pomenopauzalnym (opisane poniżej) [1, 2].

Wiek starszy (65 lat i więcej)

Zagadnienie leczenia NT w wieku podeszłym ma istotne znaczenie kliniczne ze względu na bardzo częste jego występowanie w tej grupie wiekowej. Należy również podkreślić, że leczenie NT u chorych w podeszłym wieku często wiąże się z licznymi trudnościami, które utrudniają uzyskanie docelowych wartości ciśnienia tętniczego. Występowanie tych trudności wynika z odmiennej patogenezy NT w tej grupie wiekowej w porównaniu z chorymi w wieku młodym i średnim, związanej głównie z rosnącą sztywnością naczyń [42]. Należy jednak podkreślić, że u sporego i rosnącego odsetka populacji w wieku starszym sztywność naczyń nie jest istotnie wyrażona i pacjenci uzyskają korzyści z intensywnej terapii NT opartej na podstawowej strategii leczenia, dlatego w wyborze leczenia należy uwzględnić nie tylko wiek metrykalny, ale również wiek biologiczny (ryc. 6).

Pacjenci w wieku starszym bez zwiększonej sztywności naczyń

W tej grupie pacjentów z NT rozsądnym wyborem może być skojarzenie perindoprilu i indapamidu z uwagi na:

  • korzystny wpływ na powikłania narządowe, w tym zmniejszenie masy i wskaźnika masy lewej komory [30, 43, 44]. Może mieć to szczególne znaczenie z uwagi na narażenie osób w wieku podeszłym z NT i przerostem lewej komory na rozwój niewydolności serca;
  • korzystny wpływ na strukturę tętnic, ciśnienie tętna i wybranych parametrów stosowanych w ocenie sztywności tętnic [45, 46]. Może mieć to znaczenie w zapobieganiu zwiększania się sztywności tętnic i rozwojowi izolowanego nadciśnienia skurczowego;
  • wyniki najnowszej analizy badań opartych na zastosowaniu indapamidu lub perindoprilu i indapamidu (PATS, PROGRESS, ADVANCE i HYVET, łącznie prawie 25 tysięcy pacjentów, średni wiek pacjentów 6084 lata, na ogół chorzy ze skurczowo-rozkurczowym NT), w której wykazano, że stosowanie indapamidu z perindoprilem lub bez niego wiązało się ze zmniejszeniem śmiertelności całkowitej, a także co może mieć szczególne znaczenie w tej grupie wiekowej ze zmniejszeniem ryzyka udaru mózgu zakończonego zgonem i udaru mózgu zakończonego/niezakończonego zgonem o odpowiednio 36% i 27% [47];
  • wyniki innej dużej analizy, którą objęto ponad 28 tysięcy pacjentów, w tym uczestniczących w badaniach z zastosowaniem indapamidu i/lub perindoprilu (HYVET, PROGRESS, ADVANCE), w średnim wieku 69 lat, w której wykazano, że leczenie aktywne wiązało się ze zmniejszeniem ryzyka rozwoju otępienia o 13% [48].

W omawianej grupie pacjentów rozsądnym wyborem przy intensyfikacji terapii w przypadku nieskuteczności leczenia opartego na perindoprilu i indapamidzie jest zastosowanie skojarzenia perindopriliu, indapamidu i amlodipiny z wykorzystaniem SPC [49].

Pacjenci w wieku starszym ze zwiększoną sztywnością naczyń

W NT ze zwiększoną sztywnością naczyń, ocenianą jako zwiększone ciśnienie tętna (różnica pomiędzy ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym), zwłaszcza 60 mm Hg i więcej, preferuje się DTP/DT i dhp CCB [1]. Bez wątpienia jedną z przyczyn wyróżnienia DTP/DT i dhp CCB w terapii chorych z izolowanym nadciśnieniem skurczowym jest ich wysoka skuteczność hipotensyjna w tej grupie chorych [13]. Wykazano, że u pacjentów z izolowanym nadciśnieniem skurczowym (średnie wartości ciśnienia tętniczego 160/80 mm Hg) zastosowanie skojarzenia indapamidu i amlodipiny wiązało się ze spadkiem ciśnienia tętniczego o 32/6 mm Hg i ze zmniejszeniem ciśnienia tętna o 25,5 mm Hg [50]. Z kolei w badaniu EFFICIENT w 45-dniowej obserwacji wykazano, że stosowanie preparatu złożonego z amlodipiny i indapamidu u chorych leczonych nieskutecznie CCB w monoterapii lub z nieleczonym NT 2. lub 3. stopnia wiązało się z istotnym obniżeniem ciśnienia tętniczego, zwłaszcza skurczowego [51].

Nie bez znaczenia dla miejsca tego skojarzenia w terapii NT są również wyniki metaanalizy Rimoldi i wsp., w której wykazano, że DTP/DT z CCB w porównaniu z innymi skojarzeniami leków hipotensyjnych istotnie zmniejszają ryzyko zawału serca i udaru mózgu [52].

Terapia NT w zależności od chorób współistniejących

Otyłość i zespół metaboliczny

Warunkiem sine qua non rozpoznania zespołu metabolicznego jest obecność otyłości, oprócz której u chorego zazwyczaj występują NT i zaburzenia metaboliczne stan przedcukrzycowy/cukrzyca i/lub aterogenna dyslipidemia. Współwystępowanie tych zaburzeń determinuje sposób leczenia NT w tej grupie chorych w następujący sposób [53]:

  1. 1. Należy dokonać modyfikacji stylu życia.
  2. 2. Należy położyć nacisk na zmniejszenie masy ciała z uwzględnieniem leczenia farmakologicznego i chirurgicznego otyłości.
  3. 3. W leczeniu farmakologicznym NT należy uwzględnić skuteczność poszczególnych preparatów u pacjentów z otyłością oraz wpływ stosowanych leków na metabolizm glukozy i lipidów.

Wytyczne PTNT 2019

Leki pierwszego wyboru: ACEI/ARB

Leki drugiego wyboru: dhp CCB/ndhp CCB

Stanowisko polskich towarzystw naukowych 2022

Rozpoczynanie terapii: ACEI/ARB + dhp CCB lub DTP/DT

Nadciśnienie tętnicze i powikłania sercowe: ACEI + BB

W stanowisku dotyczącym postępowania w zespole metabolicznym zalecono, by terapię NT rozpocząć od skojarzenia ACEI/ARB i dhp CCB lub DTP/DT (preferowany jest preparat złożony) [53]. Oprócz oczywistej możliwości zastosowania w pierwszym kroku skojarzenia perindoprilu i amlodipiny również możliwe jest wybranie skojarzenia perindoprilu i indapamidu. To drugie skojarzenie wpisuje się w mechanizm patogenezy rozwoju NT u osób z otyłością i zespołem metabolicznym zwiększona aktywność układu reninaangiotensyna hamowana jest przez ACEI (perindopril), natomiast DTP (indapamid) oddziałuje na zwiększoną w otyłości wolemię i sodowrażliwość ciśnienia tętniczego [53–55]. Ponadto należy podkreślić zasadność wyboru indapamidu u pacjentów z zespołem metabolicznym z uwagi na udowodnione nienasilanie zaburzeń metabolicznych a także wysoką skuteczność hipotensyjną skojarzenia perindoprilu i indapamidu u pacjentów z otyłością [1].

Wybrane wyniki badań uzasadniające zastosowanie peridnoprilu + amlodipininy/indapamidu u pacjentów z zespołem metabolicznym są następujące:

  • w badaniach z zastosowaniem skojarzenia perindoprilu i indapamidu wykazano istotny, proporcjonalny do wartości wyjściowych efekt hipotensyjny oraz porównywalną skuteczność u pacjentów z otyłością i bez niej [14, 17];
  • w analizie badań z zastosowaniem perindoprilu i indapamidu wykazano, że stosowanie tego skojarzenia nie wpływa na stężenia potasu, kwasu moczowego i glukozy w osoczu, a także na parametry lipidogramu [56];
  • w porównaniu z innymi grupami leków im większa wartość wskaźnika masy ciała (BMI, body mass index), tym większa korzyść z zastosowania ACEI w odniesieniu do zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego [57];
  • w analizie badania PROGRESS wykazano, że korzyści (zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego) z zastosowania perindoprilu i indapamidu były porównywalne u osób z prawidłową masą ciała i otyłością [58].
Cukrzyca

Rozpoznanie cukrzycy przenosi pacjenta z NT od razu do grupy co najmniej wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Przekłada się to na konieczność zastosowania efektywnej terapii hipotensyjnej w celu zmniejszenia tego ryzyka, opartej na lekach hamujących układ RAA (zwłaszcza ACEI), które dodatkowo charakteryzują się działaniem nefroprotekcyjnym [59].

Należy zwrócić uwagę także na odrębności NT w przebiegu cukrzycy występowanie NT ukrytego, podwyższonych wartości ciśnienia tętniczego i brak jego spadku w okresie nocy czy hipotonii ortostatycznej lub poposiłkowej. Uzasadnia to konieczność stosowania długodziałających leków hipotensyjnych zapewniających stabilną kontrolę ciśnienia tętniczego na przestrzeni całej doby. Nie bez znaczenia jest wykorzystanie preparatów złożonych m.in. w celu uproszczenia terapii z uwagi na fakt częstego stosowania wielu innych grup leków innych niż hipotensyjne w tej grupie pacjentów [60].

Wytyczne PTNT 2019

Leki pierwszego wyboru: ACEI (preferowany perindopril/ramipril)/ARB

Leki drugiego wyboru: dhp CCB/ndhp CCB/DTP/DT (preferowany indapamid)

Wytyczne PTD 2023

Rozpoczynanie terapii: ACEI/ARB + dhp CCB lub DTP/DT

Intensyfikacja terapii: ACEI/ARB + DTP/DT + dhp CCB

Uwzględnienie w terapii: AA, BB

Wytyczne PTNT z 2019 r. i Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) z 2023 r. prezentują spójne stanowisko dotyczące roli leków hamujących układ reninaangiotensyna, a zwłaszcza ACEI u pacjentów z NT współistniejącym z cukrzycą [1, 61]:

  • ACEI stanowią podstawę połączeń zalecanych do rozpoczynania leczenia ACEI i dhp CCB lub DTP/DT (preferowany jest preparat złożony, możliwe jest zastosowanie skojarzeń perindopril + amlodipina/indapamid na podstawie wyników badań opisanych poniżej);
  • u pacjentów z powikłaniami sercowymi [przewlekłe zespoły wieńcowe (PZW), przebyty zawał serca, niewydolność serca] zaleca się połączenie ACEI i BB (możliwość zastosowania skojarzenia perindopril + bisoprolol);
  • u pacjentów z albuminurią/białkomoczem należy preferować leki hamujące układ reninaangiotensyna (możliwość zastosowania perindoprilu na podstawie wyników badań opisanych poniżej);
  • w wytycznych PTD wskazano ponadto, że „u osób w wieku > 55 lat, u których występują inne czynniki ryzyka chorób układu krążenia, należy rozważyć zastosowanie ACEI w celu zmniejszenia ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych, niezależnie od wartości ciśnienia tętniczego”.

Omawiając zagadnienia dotyczące terapii NT u pacjentów z cukrzycą, należy odnieść się do zagadnienia zróżnicowania DT i DTP. DTP i DT to zróżnicowana grupa leków nie tylko w odniesieniu do czasu działania i długości trwania efektu hipotensyjnego, ale również w kwestii wpływu na metabolizm glukozy. W wytycznych PTNT z 2019 r. podkreślono, że DTP (indapamid, chlortalidon) są preferowanymi preparatami wśród diuretyków. Wynika to z większej liczby dowodów potwierdzających korzyści w zakresie zapobiegania zdarzeniom sercowo-naczyniowym oraz nienasilaniem zaburzeń metabolicznych [1]. Dowodem są wyniki badania ADVANCE obejmującego pacjentów z cukrzycą, w którym zastosowanie skojarzenia perindoprilu i indapamidu wiązało się nie tylko z brakiem niekorzystnego wpływu na parametry metabolizmu glukozy, ale co ważniejsze również z istotnym zmniejszeniem liczby powikłań sercowo-naczyniowych będących następstwem nie tylko podwyższonych wartości ciśnienia tętniczego, ale także cukrzycy, m.in. zdarzeń wieńcowych o 14%, zdarzeń nerkowych o 21% i zgonów z jakiejkolwiek przyczyny o 14% [11].

Jakkolwiek stanowiska PTNT i PTD nie definiują optymalnego skojarzenia trzech leków hipotensyjnych u pacjentów z cukrzycą, wyniki badań wskazują na korzyści z zastosowania skojarzenia perindoprilu, indapamidu i dhp CCB, np. amlodipiny. Dowodem jest analiza wyników badania ADVANCE. Stwierdzono, że stosowanie perindoprilu, indapamidu i CCB w porównaniu ze stosowaniem samego CCB wiąże się ze zmniejszeniem częstości:

  • poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych (o 12%);
  • zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych (o 24%);
  • zgonu z jakiejkolwiek przyczyny (o 28%) [62].
Przewlekłe zespoły wieńcowe

W wytycznych ESH w grupie pacjentów z NT i ze współistniejącym przewlekłym zespołem wieńcowym zaleca się osiągnięcie docelowych wartości ciśnienia tętniczego poniżej 130/80 mm Hg. Podstawową grupą leków powinny być BB oraz leki hamujące układ renina–angiotensyna. Wykazano, że wykorzystanie tych grup leków może poprawić rokowanie odległe u chorych po przebytym zawale serca. Warto także podkreślić, że BB są również lekami z wyboru u chorych z objawową chorobą wieńcową, wykazując istotne działanie przeciwdławicowe [4, 63].

W wytycznych PTNT z 2019 r. zaleca się z kolei stosowanie dwóch głównych grup leków hipotensyjnych w grupie pacjentów z NT i ze współistniejącą chorobą niedokrwienną serca (ChNS). Należą do nich ACEI oraz BB. Wykazano, że wykorzystanie tych grup leków może poprawić rokowanie odległe u chorych po przebytym zawale serca. Zalecaną grupą leków hamujących układ reninaangiotensyna są ACEI. W wytycznych podkreślono, że w tej grupie chorych zaleca się ACEI o potwierdzonej skuteczności w dużych badaniach klinicznych u chorych z ChNS. Preferowanymi są: perindopril, ramipril i zofenopril. Sartany są lekami drugiego wyboru przy nietolerancji ACEI z preferencją telmisartanu oraz walsartanu w leczeniu chorych na NT współistniejące z ChNS [1].

Wytyczne PTNT 2019

Leki pierwszego wyboru: ACEI (preferowany perindopril/ramipril/zofenopril)/BB

Leki drugiego wyboru: dhp CCB (przy objawach dławicowych)/ndhp CCB (przy nietolerancji BB)/ARB (przy nietolerancji ACEI, preferowany walsartan/telmisartan)/AA (po zawale serca)

Wytyczne ESH 2023

Rozpoczynanie terapii: ACEI (ARB, jeśli nietolerowany) + BB

Intensyfikacja terapii: u pacjentów z dusznicą dhp CCB, u pacjentów bez dławicy dhp CCB lub DTP/DT

Wytyczne ESC 2019

ACEI u pacjentów obciążonych bardzo dużym ryzykiem sercowo-naczyniowych zdarzeń niepożądanych

Po przebytym zawale serca: BB i ACEI/ARB (ARB drugi rzut w przypadku przeciwwskazań lub nietolerancji ACEI)

U pacjentów z dławicą: BB i/lub CCB

U pacjentów z cukrzycą: ACEI w celu zapobiegania zdarzeniom sercowym

Dławica mikronaczyniowa: BB + ACEI

PTNT Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego; ACEI (angiotensin-converting enzyme inhibitor) inhibitor konwertazy angiotensyny; BB beta-bloker; dhp dihydropiridynowy; CCB (calcium channel blocker) antagonista wapnia; ndhp niedihydropiridynowy; ARB (angiotensin receptor blocker) antagonista receptora angiotensyny II; AA antagonista aldosteronu; DTP diuretyk tiazydopodobny; DT diuretyk tiazydowy; ESH (European Society of Hypertension) Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego; ESC (European Society of Cardiology) Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne

Wśród BB w wytycznych PTNT wskazuje się na bisoprolol i nebiwolol. W wytycznych tych podkreślono kardioselektywność bisoprololu i skuteczność w zmniejszeniu częstości rytmu serca. Biorąc pod uwagę zalecenia stosowania leków złożonych, należy podkreślić dostępność skojarzenia perindorilu z bisoprololem w preparacie złożonym [1]. Skojarzenie bisoprololu z perindoprilem w terapii pacjentów z przewlekłym zespołem wieńcowym charakteryzuje się skutecznością hipotensyjną i istotnym wpływem na zmniejszenie częstotliwości rytmu serca. Ponadto korzystnie wpływa na nasilenie objawów dławicowych [64].

Kończąc omawianie terapii NT u pacjentów z przewlekłym zespołem wieńcowym, należy podkreślić również przydatność skojarzenia ACEI i dhp CCB (na przykładzie perindoprilu i amlodipiny) w tej grupie pacjentów. Bez wątpienia to skuteczność hipotensyjna oraz stabilna kontrola ciśnienia tętniczego obejmująca również godziny poranne, w trakcie których dochodzi najczęściej do epizodów wieńcowych, jest argumentem za stosowaniem tego połączenia w tej grupie chorych [16]. Omawiane skojarzenie charakteryzuje się istotnym wpływem na ryzyko sercowo-naczyniowe u pacjentów z przewlekłym zespołem wieńcowym. W analizie badania EUROPA wykazano, że stosowanie CCB z perindoprilem wiąże się z istotnie wyrażonym zmniejszeniem ryzyka wystąpienia głównego punktu końcowego (obejmującego zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych, niezakończony zgonem zawał serca i nagłe zatrzymanie krążenia ze skuteczną reanimacją) o 35%, zgonów z jakiejkolwiek przyczyny o 46%, zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych o 41%, hospitalizacji z powodu niewydolności serca o 54% i zawału serca o 28% [65].

Przebyty udar mózgu

Profilaktyka wtórna udaru mózgu polega na zapobieganiu ponownemu udarowi mózgu lub epizodowi przemijającego zaburzenia krążenia mózgowego (TIA, transient ischemic attack). Przyjmuje się, że po udarze niedokrwiennym ryzyko nawrotu może sięgać 10–12% w pierwszym roku (przy największym ryzyku bezpośrednio po udarze wynoszącym 3% w ciągu 30 dni) i 5–8% w każdym kolejnym roku. Oszacowano, że skumulowane ryzyko ponownego udaru w ciągu 5 lat wynosi 30–40%. W krwotokach mózgowych (z wyłączeniem tętniaków) ryzyko nawrotowych krwawień wynosi 3–7% w ciągu pierwszego roku i łącznie około 19% w ciągu 5 lat [66, 67]. Skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego zmniejsza ryzyko zarówno pierwszego jak i kolejnych udarów mózgu [1].

Wytyczne PTNT 2019

Leki pierwszego wyboru: ARB/DTP/DT (preferowany indapamid)

Leki drugiego wyboru: ACEI

W opublikowanej na łamach czasopisma „Hypertension” obszernej analizie badań klinicznych wykazano większą skuteczność amlodipiny w prewencji wystąpienia udaru mózgu zarówno w porównaniu z innymi lekami hipotensyjnymi, jak również z placebo [68]. Wykazano również, że w porównaniu z DT DTP w istotny sposób zmniejszają ryzyko udaru mózgu (–18%) [69]. Ze względu na wysoką skuteczność DTP i CCB w terapii chorych w wieku podeszłym, zwłaszcza z izolowanym nadciśnieniem skurczowym, w wytycznych zalecono stosowanie u chorych w wieku powyżej 65. rż. preparatów CCB lub DTP w monoterapii lub w skojarzeniu, wówczas optymalnie w formie preparatu złożonego [2]. Należy również podkreślić, że zarówno preparaty amlodipiny, jak i indapamidu w monoterapii lub w skojarzeniu, optymalnie w postaci preparatu złożonego, w sposób udokumentowany wpływają na redukcję ryzyka wystąpienia udaru mózgu, które jest szczególnie wysokie u chorych w podeszłym wieku.

Z kolei wyniki badania PROGRESS wskazują jednoznacznie na korzyści z zastosowania perindoprilu i indapamidu u pacjentów po przebytym udarze mózgu. W grupie otrzymującej aktywne leczenie z zastosowaniem perindoprilu i dołączanym w razie konieczności indapamidem uzyskano zmniejszenie częstości występowania udaru mózgu o 28%, demencji o 34% i poprawę funkcji poznawczych [10].

Przewlekła choroba nerek

U osób z PChN ochrona przed dalszą progresją choroby wymaga ścisłej kontroli NT. Wykazano, że leki hamujące układ RAA, w tym ACEI, skuteczniej niż leki hipotensyjne z innych grup zmniejszają albuminurię, białkomocz i zwalniają progresję PChN. W badaniu ACCOMPLISH wykazano przydatność połączenia ACEI z dhp CCB (amlodipina) w zmniejszaniu tempa progresji PChN [1, 2]. Jakkolwiek u pacjentów z szacowanym wskaźnikiem przesączania kłębuszkowego (eGFR, estimated glomerular filtration rate) < 30 ml/min/1,73 m2 w celu zmniejszenia wolemii należy zastosować diuretyk pętlowy, to dotychczasowe zalecenie wytycznych, by odstawić DTP przy tej wartości eGFR zostało podważone przez wyniki badania Agarwal i wsp. Wykazano, że DTP (chlortalidon) skutecznie wpływał na obniżenie ciśnienia tętniczego u pacjentów z niższymi wartościami eGFR (średnia wartość 23 ml/min/1,73 m2) [70]. Może to wynikać z faktu, że oprócz działania diuretycznego DTP chlortalidon i indapamid charakteryzują się działaniem naczyniorozszerzającym.

W odniesieniu do terapii pacjentów z PChN, zwłaszcza z cukrzycową chorobą nerek, warto podkreślić korzyści z zastosowania skojarzenia perindoprilu i indapamidu. W badanu ADVANCE, którym objęto pacjentów z cukrzycą, w grupie otrzymującej leczenie aktywne w porównaniu z grupą otrzymującą placebo obserwowano również zmniejszenie częstości: wszystkich zdarzeń związanych z nerkami (o 21%), rozwoju lub progresji nefropatii (o 18%, p = 0,055) i rozwoju mikroalbuminurii (o 21%) [11]. Z kolei w badania PREMIER, którym objęto również chorych na cukrzycę typu 2 z NT, stwierdzono bardziej wyrażone zmniejszenie wydalania albuminy z moczem w grupie otrzymującej preparat zawierający perindopril/indapamid niż w grupie leczonej enalaprylem [31].

Podsumowując, u pacjentów z PChN można zastosować zarówno skojarzenie perindoprilu z amlodipiną, jak i z indapamidem, a w przypadku nieskuteczności terapii intensyfikować poprzez zastosowanie skojarzenia perindoprilu, indapamidu i amlodipiny.

Wytyczne PTNT 2019

Przewlekła choroba nerek cukrzycowa/niecukrzycowa

Leki pierwszego wyboru: ACEI/ARB

Niewydolność nerek

Leki pierwszego wyboru: ACEI/ARB

Lek drugiego wyboru: diuretyk pętlowy

Albuminuria/białkomocz

Leki pierwszego wyboru: ACEI/ARB

Lek drugiego wyboru: dhp CCB (preferowana lerkanidypina)/ndhp CCB

Wytyczne ESH 2023

Rozpoczynanie terapii: ACEI/ARB + CCB lub ACEI/ARB + DTP/DT (lub diuretyk pętlowy, gdy eGFR < 30 ml/min/1,73 m2)

Intensyfikacja terapii: ACEI/ARB + CCB + DTP/DT (lub diuretyk pętlowy, gdy eGFR < 30 ml/min/1,73 m2)

Stany związane ze zwiększoną częstością rytmu serca

Zarówno w wytycznych ESH z 2023 r., jak i w wytycznych PTNT z 2019 r. obok klasycznych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego uznano zwiększoną częstość rytmu serca (> 80/min) za niezależny czynnik ryzyka zwiększający częstość niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, w tym zgonu. Z tego też powodu u każdego chorego, u którego stwierdza się zwiększoną czynność serca, należy rozważyć jej przyczyny i włączenie leków zwalniających czynność serca, a preferowaną grupą leków stosowanych w tym celu są BB [1, 4]. Autorzy wytycznych PTNT podkreślili, że jakkolwiek preferowane są dwie podgrupy BB: naczyniorozszerzające (np. nebiwolol) i klasyczne wysoce kardioselektywne (np. bisoprolol), to ta ostatnia podgrupa ma preferencyjne zastosowanie u chorych na NT ze zwiększoną częstością rytmu serca (> 80 uderzeń/min). Autorzy podkreślili również, że preferowanie klasycznie wysoce kardioselektywnych BB dotyczy również możliwości zastosowania preparatu złożonego opartego na wysoce kardioselektywnym BB [1]. Stany przebiegające ze zwiększoną częstością rytmu serca charakteryzują się również podwyższonym ryzykiem sercowo-naczyniowym, stąd idąc za literą wytycznych PTNT, należy również rozważyć zastosowanie w tej grupie pacjentów ACEI. W przypadku konieczności stosowania leczenia skojarzonego optymalnym rozwiązaniem będzie zastosowanie preparatu złożonego z BB i ACEI (np. bisoprolol + perindopril). Poniżej przedstawiono wybrane stany przebiegające ze zwiększoną częstością rymu serca i niejednokrotnie wyższym ryzykiem sercowo-naczyniowym.

Long-COVID u części osób po przebytym COVID-19 utrzymują się objawy kardiologiczne, w tym przyspieszenie częstości rytmu serca i odczuwane przez chorego kołatania serca. Może to być przesłanką do zastosowania BB w terapii NT [71, 72]. Wyniki badań wskazują także na znaczenie właściwej ochrony chorego przed COVID-19, w czasie choroby i po niej [73, 74]. Wykazano korzyści ze stosowania leków hipotensyjnych, a zwłaszcza leków hamujących układ RAA, w tym ACEI, co uwydatnia znaczenie wspomnianego już zapisu z wytycznych PTNT z 2019 r. w terapii NT u chorych z grupy wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego zalecających ACEI (na podstawie m.in. wyników badania EUROPA z zastosowaniem perindoprilu). Biorąc pod uwagę te argumenty, u chorych z long-COVID-19, przebiegającym ze zwiększoną częstością rytmu serca, uzasadnione może być zastosowanie skojarzenia BB i ACEI (np. bisoprolol i perindorpil).

Przewlekły stres psychiczny w patogenezie rozwoju NT u pacjentów z przewlekłym stresem psychicznym należy zwrócić uwagę na rolę aktywacji dwóch układów: współczulnego i RAA. Wzrost aktywności układu współczulnego także prowadzi do zwiększenia częstotliwości rytmu serca. Z tego powodu podkreśla się, że u osób ze zwyżkami ciśnienia tętniczego lub przewlekłym podwyższeniem ciśnienia tętniczego wywołanymi stresem psychicznym uzasadnione jest wykorzystanie BB w terapii NT [75, 76]. Ponadto niejednokrotnie przewlekły stres i związany z nim zły styl życia prowadzą do rozwoju zaburzeń metabolicznych i otyłości, które z kolei związane są ze zwiększoną aktywnością układu RAA [77]. Stosowanie leków hamujących układ RAA, w tym ACEI, jest więc uzasadnione.

Okres pomenopauzalny interesujące wyniki badania Hsia i wsp. wskazują, że u kobiet w okresie pomenopauzalnym (50–64 lat) wzrost ciśnienia tętniczego i częstotliwości rytmu serca koreluje z nasileniem objawów zaburzeń nastroju. Może być to wynik wpływu zaburzeń nastroju na aktywację układu współczulnego. Ponadto współistnienie NT, zwiększonej częstotliwości rytmu serca i nasilonych zaburzeń nastroju przekłada się w tej grupie wiekowej kobiet na większe ryzyko zdarzeń wieńcowych [78]. U kobiet w okresie pomenopauzalnym dochodzi także do zwiększenia aktywności układu RAA, co prowadzi do retencji sodu, wzrostu wolemii i wzrostu wartości ciśnienia tętniczego [79]. Biorąc pod uwagę powyższe mechanizmy, wydaje się zasadne stosowanie w tej grupie pacjentek skojarzenia BB i leku hamującego układ RAA, a z powodu podwyższonego ryzyka zdarzeń wieńcowych zwłaszcza ACEI.

Nadciśnienie tętnicze u osób młodych z krążeniem hiperkinetycznym wczesne etapy rozwoju NT, zwłaszcza u chorych w młodym wieku, charakteryzują się zwiększeniem pojemności minutowej serca oraz spoczynkową tachykardią, określanymi jako krążenie hiperkinetyczne [80–82]. Wykazano również znaczenie zwiększonej aktywności układu RAA i jego hamowania na wczesnych etapach rozwoju NT [83]. Z tego powodu u osób z krążeniem hiperkinetycznym wydaje się uzasadnione zastosowanie skojarzenie BB i ACEI (np. bisoprololu i perindoprilu).

Migotanie przedsionków NT stanowi zarówno czynnik ryzyka wystąpienia migotania przedsionków, jak i częsty stan współistniejący u pacjentów z migotaniem przedsionków. Autorzy wytycznych ESH do zalecanych skojarzeń lekowych przy rozpoczynaniu terapii NT u pacjentów z NT współistniejącym z migotaniem przedsionków zaliczyli między innymi skojarzenie BB z lekiem hamującym układ renina–angiotensyna [4].

W wytycznych PTNT z 2019 r. podkreślono konieczność zwolnienia czynności serca u chorych z migotaniem przedsionków. Wybierając BB, należy się więc kierować zdaniem ekspertów PTNT jego wpływem na zwolnienie przewodzenia w łączu przedsionkowo-komorowym, „wówczas bisoprolol byłby korzystniejszy od BB działających wazodylatacyjnie”. Autorzy wytycznych zaznaczyli, że preparaty złożone zawierające BB plus inny lek (m.in. bisoprolol + perindopril) pozwalają na jednoczesną kontrolę czynności rytmu serca i NT [1].

Wytyczne PTNT 2019

Leki pierwszego wyboru: BB/ndhp CCB

Wytyczne ESH 2023

Rozpoczynanie terapii: ACEI/ARB + BB (częstość akcji serca ≥80/min), ACEI/ARB + dhp CCB lub DTP/DT (częstość akcji serca < 80/min)

Intensyfikacja terapii: ACEI/ARB + BB + dhp CCB i/lub DTP/DT (częstość akcji serca ≥ 80/min), lub ACEI/ARB + dhp CCB + DTP/DT (częstość akcji serca < 80/min)

Osoby aktywne fizycznie

Według najnowszego stanowiska PTNT dotyczącego aktywności fizycznej [84] przedstawiony powyżej podstawowy schemat terapii NT właściwy dla większości pacjentów z NT może być implementowany u pacjentów z NT podejmujących wysiłek rekreacyjnie. U pacjentów czynnie uprawiających określone dyscypliny sportowe, zarówno profesjonalnie, jak i amatorsko, należy uwzględnić kilka aspektów wpływających na konieczność modyfikacji standardowego schematu:

  • BB są zabronione w przypadku niektórych sportów zręcznościowych i taktuje się je jako doping, a dodatkowo mogą również wywoływać bradykardię i obniżać tolerancję bardzo intensywnych wysiłków;
  • diuretyki są zabronione we wszystkich sportach wyczynowych, ponadto zmniejszają efektywną objętość krwi krążącej, przez co mogą upośledzać tolerancję wysiłku fizycznego, szczególnie w pierwszych kilku tygodniach leczenia, a także zwiększają ryzyko hipowolemii przy ekspozycji na wysokie temperatury lub długotrwały wysiłek fizyczny. U pacjentów z NT aktywnych fizycznie, kontynuujących leczenie z zastosowaniem tej grupy leków, konieczne jest zapewnienie odpowiedniego nawodnienia i bilansu elektrolitowego;
  • ACEI, ARB i dhp CCB preferowane leki u osób ćwiczących przy braku przeciwwskazań, terapia z zastosowaniem ACEI wiąże się z najmniejszym ryzykiem hipotonii powysiłkowej, stąd skojarzenie ACEI i dhp CCB (np. perindopril + amlodipina) stanowi optymalną opcję u osób z NT aktywnych fizycznie.
Przewlekła obturacyjna choroba płuc

Jakkolwiek w wytycznych PTNT z 2019 r. wskazano, że bezpiecznymi lekami u chorych z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) są ARB i CCB, należy również uwzględnić fakt, że jest to grupa wysokiego, a nawet bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Przy zachowaniu ostrożności podczas przyjmowania ACEI (mechanizm bradykininowy i kaszel) pacjenci z POChP mogą odnieść korzyści z zastosowania tej grupy leków. Podobnie dotyczy to również BB wykazano, że u pacjentów z POChP z powikłaniami sercowymi BB zmniejszają śmiertelność bez istotnego nasilenia obturacji [spadku natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej (FEV1, forced expiratory volume in 1 second) w spirometrii]. Ponadto wykazano, że przewlekle stosowanie BB u chorych z POChP może zmniejszać częstość zaostrzeń choroby. W tym przypadku należy stosować przede wszystkim preparaty wysoce kardioselektywne, starannie dobierając dawkę.

Pseudooporność nadciśnienia tętniczego

W wytycznych wskazano, że stosowanie preparatów złożonych zawsze, gdy jest to możliwe, stanowi jedną z ważniejszych metod poprawy stopnia stosowania się do zaleceń (ryc. 7) [1, 85, 86]. W analizie Gupta i wsp. wykazano, że stosowanie preparatu złożonego w porównaniu ze stosowaniem leków w postaci osobnych preparatów w terapii NT wiąże się ze [83]:

83874.png
Rycina 7. Przyczyny nieskuteczności terapii nadciśnienia tętniczego oraz potencjalny wpływ zastosowania preparatów złożonych (SPC) na poprawę kontroli ciśnienia tętniczego
  • zwiększeniem stopnia przestrzegania zaleceń o 21% (istotne statystycznie);
  • zwiększeniem stopnia przestrzegania zaleceń i wytrwałości terapeutycznej o 29% (istotne statystycznie);
  • zwiększeniem odsetka chorych z prawidłową kontrolą ciśnienia tętniczego o 30% (p = 0,07);
  • zmniejszeniem częstości występowania zdarzeń niepożądanych o 20% (nie osiągnięto istotności statystycznej).

Zastosowanie skojarzenia ACEI, DTP i dhp CCB (np. perindopril, indapamid i amlodipina) w postaci SPC ma istotne znaczenie u pacjenta z trudnym w kontroli NT:

  • obowiązujące wytyczne wskazują, że przed postawieniem rozpoznania opornego NT należy zastosować optymalne skojarzenie trzech leków hipotensyjnych (ACEI/ARB, DTP/DT i dhp CCB), eksperci PTNT już w 2015 r. podkreślili, że u części chorych z trudnym w kontroli NT zamiana dotychczas stosowanych leków na rekomendowany schemat trójlekowy, w tym także z uwzględnieniem preparatów złożonych, może być związana z poprawą kontroli ciśnienia tętniczego [88].
  • podkreśla się również, że w przypadku trudności w kontroli NT „ostatecznie lekarz prowadzący może być zmuszony, aby rozważyć zrezygnowanie z całej dotychczasowej terapii i rozpoczęcie leczenia na nowo z zastosowaniem prostszych schematów i ścisłej kontroli medycznej” [89]. Jednym z rozwiązań może być zastosowanie preparatu złożonego z trzech leków hipotensyjnych;
  • zastosowanie SPC zawierającej perindopril, indapamid i amlodipinę wiąże się ze zmniejszeniem liczby przyjmowanych przez chorego tabletek w terapii NT oraz z poprawą stopnia stosowania się do zaleceń [22, 90];
  • wykazano skuteczność hipotensyjną skojarzenia perindoprilu, indapamidu i amlodipiny w postaci SPC w licznych sytuacjach klinicznych związanych z trudnościami w kontroli ciśnienia tętniczego, m.in.: NT niekontrolowane za pomocą dwóch leków, NT 3. stopnia, pacjenci z otyłością, pacjenci z grupy wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego [86].
Chory onkologiczny

Zasady terapii NT u pacjentów onkologicznych szczegółowo omówiono w najnowszych wytycznych ESC, poświęconych kardioonkologii. Były one również przedmiotem osobnych opracowań monograficznych w Polsce [91, 92]. Według aktualnych zaleceń wysokie miejsce można przypisać SPC, które powinny być wdrażane od początku (połączenie inhibitora ACEI/ARB z dhp CCB) w NT od 2. stopnia. W NT 1. stopnia można rozpocząć od leku hamującego układ renina–angiotensyna i dodać do niego następnie CCB. W razie braku kontroli ciśnienia tętniczego włącza się kolejne leki, ale w odróżnieniu od ogólnych zaleceń hipotensyjnych raczej unika się diuretyku i połączeń z diuretykiem (pacjenci często w trakcie chemioterapii, z wymiotami, nudnościami, ryzykiem odwodnienia). Biorąc pod uwagę bardzo dobre doniesienia o profilu bezpieczeństwa, a nawet aktywności przeciwnowotworowej perindoprilu w modelach doświadczalnych [93], skojarzenie perindoprilu i amlodipiny może być powszechnie proponowane w tej grupie pacjentów. Wyniki innych prac wskazujących na szczególne miejsce perindoprilu, a także bisoprololu, uzasadniałyby stosowanie skojarzenia perindoprilu i bisoprololu w prewencji kardiotoksyczności, zwłaszcza kardiotoksyczności poantracyklinowej, po terapii lekami działającymi na receptory HER-2 oraz po leczeniu z zastosowaniem inhibitorów kinazy tyrozynowej lub czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego, (VEGF, vascular endothelial growth factor) [94–96]. Można by więc rozważyć SPC zawierające perindopril/amlodipinę jako jeden z leków hipotensyjnych u pacjentów onkologicznych, a SPC złożone z perindoprilu/bisoprololu, poza efektem hipotensyjnym, jako lek prewencyjny w uszkodzeniu kardiotoksycznym.

Intensywność terapii (należy dążyć do obniżenia ciśnienia skurczowego i rozkurcowego do wartości < 140/< 90 mm Hg, a u niektórych pacjentów onkologicznych < 130/< 80 mm Hg, jeżeli leczenie jest dobrze tolerowane) musi być determinowana stanem klinicznym, stąd za dopuszczalne uważa się wartości 140160/90100 mm Hg u niektórych bezobjawowych pacjentów w fazie choroby uogólnionej, z przerzutami narządowymi. Moment rozpoczęcia terapii oraz na przykład włączania wymienionych powyżej dwóch przykładowych typów SPC (perindopril/amlodipina lub perindopril/bisoprolol) uzależniony jest nie tylko od wyjściowych wartości ciśnienia tętniczego, ale wymaga uwzględnienia wskazanych w nowych wytycznych pięciu podstawowych grup pacjentów, dla których rekomenduje się odmienne progi ciśnienia i inną klasę zaleceń leczenia hipotensyjnego (grupy: pacjenci po zakończonym leczeniu onkologicznym progi hipotensyjne jak inni chorzy na zasadach ogólnych; pacjenci w trakcie leczenia z pomyślnym rokowaniem, pacjenci z obecnością przerzutów, ale z rokowaniem co do przeżycia > 3 lat; pacjenci z przerzutami odległymi i prognozowanym przeżyciem 13 lat; pacjenci z przerzutami, prognozowanym przeżyciem < roku) [90, 92].

Podsumowanie

SPC stały się nieodzownym elementem terapii NT. Z tego względu rola różnych grup leków oraz poszczególnych leków uzależniona jest w dużej mierze od dostępności SPC z lekiem z danej grupy. Dobrym tego przykładem są SPC oparte na perindoprilu, które stanowią jeden z najbardziej rozbudowanych zestawów leków złożonych w porównaniu z zestawami SPC opartych na innych lekach hamujących układ RAA. Jak przedstawiono powyżej, SPC oparte na perindoprilu nie tylko wpisują się w zalecaną strategię postępowania w NT, ale pozwalają na pełne odtworzenie algorytmów terapii hipotensyjnej we wszystkich grupach wiekowych, umożliwiają ilościową, jakościową i narządową kontrolę NT, a także pozwalają na dostosowanie składu i dawek SPC do wartości ciśnienia tętniczego i stanów współistniejących bez konieczności zmiany podstawowej składowej połączenia. Dodatkowo, część SPC z tego zestawu, nieujęta w głównym algorytmie leczenia (np. bisoprolol + perindopril czy indapamid + amlodipina), pozwala na zaspokojenie indywidualnych potrzeb terapeutycznych. Uproszczenie terapii poprzez zastosowanie jednolitego zestawu SPC opartych na perindoprilu przekłada się na większą wytrwałość terapeutyczną, większą skuteczność hipotensyjną, a w konsekwencji bardziej wyrażone zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego.

Można spodziewać się wprowadzania kolejnych SPC, także tych zawierających BB (ryc. 1). Również tzw. hybrydowe SPC oparte na leku/lekach hipotensyjnych i innych lekach zmniejszających ryzyko sercowo-naczyniowe (np. statynach) stanowią ciekawą możliwość rozwoju farmakoterapii w prewencji zdarzeń sercowo-naczyniowych. Zanim nowe SPC pojawią się na rynku, należy szerzej wykorzystywać w terapii NT te dostępne, czego najlepszym przykładem są przedstawione w tym opracowaniu możliwości wykorzystaniu w terapii NT SPC opartych na perindoprilu.

Piśmiennictwo

  1. Tykarski A, Filipiak KJ, Januszewicz A, et al. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym — 2019 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce. 2019; 5(1): 1–86.
  2. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018; 39(33): 3021–3104, doi: 10.1093/eurheartj/ehy339, indexed in Pubmed: 30165516.
  3. Dobrowolski P, Prejbisz A, Bozek G, et al. Use of antihypertensive combination ther-apy during the COVID-19 pandemic — a cross-sectional, nation-wide study. J Hypertens. 2023; 41(Suppl 3): e77–e78, doi: 10.1097/01.hjh.0000939504.83761.e5.
  4. Mancia G, Kreutz R, Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens. 2023; 41(12): 1874–2071, doi: 10.1097/HJH.0000000000003480, indexed in Pubmed: 37345492.
  5. Kreutz R, Dobrowolski P, Prejbisz A, et al. European Society of Hypertension COVID-19 Task Force Review. Lifestyle, psychological, socioeconomic and environmental factors and their impact on hypertension during the coronavirus disease 2019 pandemic. J Hypertens. 2021; 39(6): 1077–1089, doi: 10.1097/HJH.0000000000002770, indexed in Pubmed: 33395152.
  6. SCORE2 working group and ESC Cardiovascular risk collaboration. SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. Eur Heart J. 2021; 42(25): 2439–2454, doi: 10.1093/eurheartj/ehab309, indexed in Pubmed: 34120177.
  7. Gupta AK, Nasothimiou EG, Chang CL, et al. ASCOT investigators. Baseline predictors of resistant hypertension in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcome Trial (ASCOT): a risk score to identify those at high-risk. J Hypertens. 2011; 29(10): 2004–2013, doi: 10.1097/HJH.0b013e32834a8a42, indexed in Pubmed: 21881528.
  8. Gupta A, Mackay J, Whitehouse A, et al. Long-term mortality after blood pressure-lowering and lipid-lowering treatment in patients with hypertension in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) Legacy study: 16-year follow-up results of a randomised factorial trial. Lancet. 2018; 392(10153): 1127–1137, doi: 10.1016/S0140-6736(18)31776-8, indexed in Pubmed: 30158072.
  9. Zoungas S, Chalmers J, Neal B, et al. ADVANCE-ON Collaborative Group. Follow-up of blood-pressure lowering and glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2014; 371(15): 1392–1406, doi: 10.1056/NEJMoa1407963, indexed in Pubmed: 25234206.
  10. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet. 2001; 358(9287): 1033–1041, doi: 10.1016/S0140-6736(01)06178-5, indexed in Pubmed: 11589932.
  11. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al. ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2007; 370(9590): 829–840, doi: 10.1016/S0140-6736(07)61303-8, indexed in Pubmed: 17765963.
  12. Fox KM. EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet. 2003; 362(9386): 782–788, doi: 10.1016/s0140-6736(03)14286-9, indexed in Pubmed: 13678872.
  13. Sobngwi E, Mfeukeu-Kuate L, Kouam M, et al. Short-term effects of perindopril-amlodipine vs perindopril-indapamide on blood pressure control in sub-Saharan type 2 diabetic individuals newly diagnosed for hypertension: A double-blinded randomized controlled trial. J Clin Hypertens (Greenwich). 2019; 21(7): 1002–1008, doi: 10.1111/jch.13557, indexed in Pubmed: 31175711.
  14. Dézsi CA, Glezer M, Karpov Y, et al. Effectiveness of Perindopril/Indapamide Single-Pill Combination in Uncontrolled Patients with Hypertension: A Pooled Analysis of the FORTISSIMO, FORSAGE, ACES and PICASSO Observational Studies. Adv Ther. 2021; 38(1): 479–494, doi: 10.1007/s12325-020-01527-3, indexed in Pubmed: 33150570.
  15. Bahl VK, Jadhav UM, Thacker HP. Management of hypertension with the fixed combination of perindopril and amlodipine in daily clinical practice: results from the STRONG prospective, observational, multicenter study. Am J Cardiovasc Drugs. 2009; 9(3): 135–142, doi: 10.1007/BF03256570, indexed in Pubmed: 19463019.
  16. Radchenko GD, Mushtenko LO, Sirenko YM. Influence of fixed-dose combination perindopril/amlodipine on target organ damage in patients with arterial hypertension with and without ischemic heart disease (results of EPHES trial). Vasc Health Risk Manag. 2018; 14: 265–278, doi: 10.2147/VHRM.S163608, indexed in Pubmed: 30349279.
  17. Glezer MG. FORSAGE Investigators. Antihypertensive Effectiveness of Perindopril Arginine and Indapamide Single-Pill Combination According to Body Mass Index: Findings from the FORSAGE Study. Cardiol Ther. 2020; 9(1): 139–152, doi: 10.1007/s40119-020-00162-x, indexed in Pubmed: 32008207.
  18. Karpov YA. FORTISSIMO physicians. Full-dose Perindopril/Indapamide in the Treatment of Difficult-to-Control Hypertension: The FORTISSIMO Study. Clin Drug Investig. 2017; 37(2): 207–217, doi: 10.1007/s40261-016-0479-7, indexed in Pubmed: 27878562.
  19. Ábrahám G, Dézsi CA. The Antihypertensive Efficacy of the Triple Fixed Combination of Perindopril, Indapamide, and Amlodipine: The Results of the PETRA Study. Adv Ther. 2017; 34(7): 1753–1763, doi: 10.1007/s12325-017-0572-1, indexed in Pubmed: 28646394.
  20. Tóth K. PIANIST Investigators. Antihypertensive efficacy of triple combination perindopril/indapamide plus amlodipine in high-risk hypertensives: results of the PIANIST study (Perindopril-Indapamide plus AmlodipiNe in high rISk hyperTensive patients). Am J Cardiovasc Drugs. 2014; 14(2): 137–145, doi: 10.1007/s40256-014-0067-2, indexed in Pubmed: 24590580.
  21. Páll D, Szántó I, Szabó Z. Triple combination therapy in hypertension: the antihypertensive efficacy of treatment with perindopril, amlodipine, and indapamide SR. Clin Drug Investig. 2014; 34(10): 701–708, doi: 10.1007/s40261-014-0223-0, indexed in Pubmed: 25212574.
  22. Tsioufis K, Douma S, Kallistratos MS, et al. Effectiveness and Adherence to Treatment with Perindopril/Indapamide/Amlodipine Single-Pill Combination in a Greek Population with Hypertension. Clin Drug Investig. 2019; 39(4): 385–393, doi: 10.1007/s40261-019-00761-0, indexed in Pubmed: 30790132.
  23. Mourad JJ, Amodeo C, de Champvallins M, et al. study coordinators, investigators. Blood pressure-lowering efficacy and safety of perindopril/indapamide/amlodipine single-pill combination in patients with uncontrolled essential hypertension: a multicenter, randomized, double-blind, controlled trial. J Hypertens. 2017; 35(7): 1481–1495, doi: 10.1097/HJH.0000000000001359, indexed in Pubmed: 28306636.
  24. Mazza A, Townsend DM, Schiavon L, et al. Long-term effect of the perindopril/indapamide/amlodipine single-pill combination on left ventricular hypertrophy in outpatient hypertensive subjects. Biomed Pharmacother. 2019; 120: 109539, doi: 10.1016/j.biopha.2019.109539, indexed in Pubmed: 31627089.
  25. Rothwell PM. Limitations of the usual blood-pressure hypothesis and importance of variability, instability, and episodic hypertension. Lancet. 2010; 375(9718): 938–948, doi: 10.1016/S0140-6736(10)60309-1, indexed in Pubmed: 20226991.
  26. Rothwell PM, Howard SC, Dolan E, et al. ASCOT-BPLA and MRC Trial Investigators. Effects of beta blockers and calcium-channel blockers on within-individual variability in blood pressure and risk of stroke. Lancet Neurol. 2010; 9(5): 469–480, doi: 10.1016/S1474-4422(10)70066-1, indexed in Pubmed: 20227347.
  27. Rothwell PM, Howard SC, Dolan E, et al. Prognostic significance of visit-to-visit variability, maximum systolic blood pressure, and episodic hypertension. Lancet. 2010; 375(9718): 895–905, doi: 10.1016/S0140-6736(10)60308-X, indexed in Pubmed: 20226988.
  28. Mallion JM, Chamontin B, Asmar R, et al. REASON Project. Twenty-four-hour ambulatory blood pressure monitoring efficacy of perindopril/indapamide first-line combination in hypertensive patients: the REASON study. Am J Hypertens. 2004; 17(3): 245–251, doi: 10.1016/j.amjhyper.2003.11.001, indexed in Pubmed: 15001199.
  29. Dahlöf B, Gosse P, Guéret P, et al. PICXEL Investigators. Perindopril/indapamide combination more effective than enalapril in reducing blood pressure and left ventricular mass: the PICXEL study. J Hypertens. 2005; 23(11): 2063–2070, doi: 10.1097/01.hjh.0000187253.35245.dc, indexed in Pubmed: 16208150.
  30. de Luca N, Mallion JM, O’Rourke MF, et al. Regression of left ventricular mass in hypertensive patients treated with perindopril/indapamide as a first-line combination: the REASON echocardiography study. Am J Hypertens. 2004; 17(8): 660–667, doi: 10.1016/j.amjhyper.2004.03.681, indexed in Pubmed: 15323062.
  31. Mogensen CE, Viberti G, Halimi S, et al. Preterax in Albuminuria Regression (PREMIER) Study Group. Effect of low-dose perindopril/indapamide on albuminuria in diabetes: preterax in albuminuria regression: PREMIER. Hypertension. 2003; 41(5): 1063–1071, doi: 10.1161/01.HYP.0000064943.51878.58, indexed in Pubmed: 12654706.
  32. de Galan BE, Perkovic V, Ninomiya T, et al. ADVANCE Collaborative Group. Lowering blood pressure reduces renal events in type 2 diabetes. J Am Soc Nephrol. 2009; 20(4): 883–892, doi: 10.1681/ASN.2008070667, indexed in Pubmed: 19225038.
  33. Heerspink HJ, Ninomiya T, Perkovic V, et al. ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease. Eur Heart J. 2010; 31(23): 2888–2896, doi: 10.1093/eurheartj/ehq139, indexed in Pubmed: 20501479.
  34. Karpov YA, Gorbunov VM, Deev AD. Effectiveness of Fixed-Dose Perindopril/Amlodipine on Clinic, Ambulatory and Self-Monitored Blood Pressure and Blood Pressure Variability: An Open-Label, Non Comparative Study in the General Practice. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2015; 22(4): 417–425, doi: 10.1007/s40292-015-0117-0, indexed in Pubmed: 26351011.
  35. Nagy VL. Twenty-four-hour ambulatory blood pressure reduction with a perindopril/amlodipine fixed-dose combination. Clin Drug Investig. 2013; 33(7): 469–476, doi: 10.1007/s40261-013-0086-9, indexed in Pubmed: 23681954.
  36. Prejbisz A, Dobrowolski P, Januszewicz A. Kiedy możemy powiedzieć, że ciśnienie tętnicze jest skutecznie kontrolowane? Terapia. 2022; 7: 31–39.
  37. Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, et al. ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2005; 366(9489): 895–906, doi: 10.1016/S0140-6736(05)67185-1, indexed in Pubmed: 16154016.
  38. Peters R, Beckett N, Fagard R, et al. HYVET Study Group, HYVET Study Group, Hypertension in the Very Elderly Trial Working Group. Results of the pilot study for the Hypertension in the Very Elderly Trial. J Hypertens. 2003; 21(12): 2409–2417, doi: 10.1097/00004872-200312000-00030, indexed in Pubmed: 14654762.
  39. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension, European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007; 25(6): 1105–1187, doi: 10.1097/HJH.0b013e3281fc975a, indexed in Pubmed: 17563527.
  40. Wald DS, Law M, Morris JK, et al. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11,000 participants from 42 trials. Am J Med. 2009; 122(3): 290–300, doi: 10.1016/j.amjmed.2008.09.038, indexed in Pubmed: 19272490.
  41. Olszanecka A, Chrostowska M, Litwin M, et al. Nadciśnienie tętnicze u młodych dorosłych. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce. 2022; 8(3): 109–138.
  42. Rajzer M, Doroszko A, Filipiak KJ, et al. Nadciśnienie tętnicze w wieku podeszłym — izolowane nadciśnienie skurczowe. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce. 2022; 8(4): 161–181.
  43. de Luca N, Asmar RG, London GM, et al. REASON Project Investigators. Selective reduction of cardiac mass and central blood pressure on low-dose combination perindopril/indapamide in hypertensive subjects. J Hypertens. 2004; 22(8): 1623–1630, doi: 10.1097/01.hjh.0000125448.28861.fc, indexed in Pubmed: 15257187.
  44. Dahlöf B, Gosse P, Guéret P, et al. PICXEL Investigators. Perindopril/indapamide combination more effective than enalapril in reducing blood pressure and left ventricular mass: the PICXEL study. J Hypertens. 2005; 23(11): 2063–2070, doi: 10.1097/01.hjh.0000187253.35245.dc, indexed in Pubmed: 16208150.
  45. Asmar RG, London GM, O’Rourke ME, et al. REASON Project Coordinators and Investigators. Improvement in blood pressure, arterial stiffness and wave reflections with a very-low-dose perindopril/indapamide combination in hypertensive patient: a comparison with atenolol. Hypertension. 2001; 38(4): 922–926, doi: 10.1161/hy1001.095774, indexed in Pubmed: 11641310.
  46. London GM, Asmar RG, O’Rourke MF, et al. REASON Project Investigators. Mechanism(s) of selective systolic blood pressure reduction after a low-dose combination of perindopril/indapamide in hypertensive subjects: comparison with atenolol. J Am Coll Cardiol. 2004; 43(1): 92–99, doi: 10.1016/j.jacc.2003.07.039, indexed in Pubmed: 14715189.
  47. Chalmers J, Mourad JJ, Brzozowska-Villatte R, et al. Benefit of treatment based on indapamide mostly combined with perindopril on mortality and cardiovascular outcomes: a pooled analysis of four trials. J Hypertens. 2023; 41(3): 508–515, doi: 10.1097/HJH.0000000000003368, indexed in Pubmed: 36633311.
  48. Peters R, Xu Y, Fitzgerald O, et al. Dementia rIsk REduCTion (DIRECT) collaboration. Blood pressure lowering and prevention of dementia: an individual patient data meta-analysis. Eur Heart J. 2022; 43(48): 4980–4990, doi: 10.1093/eurheartj/ehac584, indexed in Pubmed: 36282295.
  49. Mareev VYu, Minina YuV, Begrambekova YuL, et al. [Therapeutic approaches to the Rational Use of trip-le combination therapy with a fixed combination of amlodipine, indapamide and perindopril arginine (TRIPLE COMBINATION) in patients with hypertension who do not control blood pressure on conventional treatment. (Description and main results of the TRIO program)]. Kardiologiia. 2020; 60(5): 1149, doi: 10.18087/cardio.2020.5.n1149, indexed in Pubmed: 32515706.
  50. Kobalava ZhD, Kolesnik EL, Shavarova EK, et al. Effectiveness of indapamide/amlodipine single-pill combination in patients with isolated systolic hypertension: post-hoc analysis of the ARBALET study. BMC Cardiovasc Disord. 2022; 22(1): 85, doi: 10.1186/s12872-022-02514-y, indexed in Pubmed: 35246035.
  51. Jadhav U, Hiremath J, Namjoshi DJ, et al. Blood pressure control with a single-pill combination of indapamide sustained-release and amlodipine in patients with hypertension: the EFFICIENT study. PLoS One. 2014; 9(4): e92955, doi: 10.1371/journal.pone.0092955, indexed in Pubmed: 24714044.
  52. Rimoldi SF, Messerli FH, Chavez P, et al. Efficacy and safety of calcium channel blocker/diuretics combination therapy in hypertensive patients: a meta-analysis. J Clin Hypertens (Greenwich). 2015; 17(3): 193–199, doi: 10.1111/jch.12462, indexed in Pubmed: 25556777.
  53. Dobrowolski P, Prejbisz A, Kuryłowicz A, et al. Metabolic syndrome - a new definition and management guidelines: A joint position paper by the Polish Society of Hypertension, Polish Society for the Treatment of Obesity, Polish Lipid Association, Polish Association for Study of Liver, Polish Society of Family Medicine, Polish Society of Lifestyle Medicine, Division of Prevention and Epidemiology Polish Cardiac Society, “Club 30” Polish Cardiac Society, and Division of Metabolic and Bariatric Surgery Society of Polish Surgeons. Arch Med Sci. 2022; 18(5): 1133–1156, doi: 10.5114/aoms/152921, indexed in Pubmed: 36160355.
  54. Hall ME, Cohen JB, Ard JD, et al. American Heart Association Council on Hypertension; Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology; Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health; and Stroke Council. Weight-Loss Strategies for Prevention and Treatment of Hypertension: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension. 2021; 78(5): e38–e50, doi: 10.1161/HYP.0000000000000202, indexed in Pubmed: 34538096.
  55. Hall JE, do Carmo JM, da Silva AA, et al. Obesity-induced hypertension: interaction of neurohumoral and renal mechanisms. Circ Res. 2015; 116(6): 991–1006, doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.305697, indexed in Pubmed: 25767285.
  56. Dézsi CA, Glezer M, Karpov Y, et al. Effectiveness of Perindopril/Indapamide Single-Pill Combination in Uncontrolled Patients with Hypertension: A Pooled Analysis of the FORTISSIMO, FORSAGE, ACES and PICASSO Observational Studies. Adv Ther. 2021; 38(1): 479–494, doi: 10.1007/s12325-020-01527-3, indexed in Pubmed: 33150570.
  57. Weber MA, Jamerson K, Bakris GL, et al. Effects of body size and hypertension treatments on cardiovascular event rates: subanalysis of the ACCOMPLISH randomised controlled trial. Lancet. 2013; 381(9866): 537–545, doi: 10.1016/S0140-6736(12)61343-9, indexed in Pubmed: 23219284.
  58. Czernichow S, Ninomiya T, Huxley R, et al. Impact of blood pressure lowering on cardiovascular outcomes in normal weight, overweight, and obese individuals: the Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study trial. Hypertension. 2010; 55(5): 1193–1198, doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.109.140624, indexed in Pubmed: 20212271.
  59. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al. ESC National Cardiac Societies, ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021; 42(34): 3227–3337, doi: 10.1093/eurheartj/ehab484, indexed in Pubmed: 34458905.
  60. Januszewicz A, Prejbisz A, Kabat M, Dobrowolski P. Vademecum diagnostyki i le-czenia nadciśneinia tętniczego oraz zaburzeń lipidowych. Poradnik dla lekarza prak-tyka. Medycyna Praktyczna, Kraków 2023.
  61. Araszkiewicz A, Bandurska-Stankiewicz E, Borys S, et al. 2023 Guidelines on the management of patients with diabetes - a position of Diabetes Poland. Current Topics in Diabetes. 2023; 3(1): 1–133, doi: 10.5114/ctd/160061.
  62. Chalmers J, Arima H, Woodward M, et al. Effects of combination of perindopril, indapamide, and calcium channel blockers in patients with type 2 diabetes mellitus: results from the Action In Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Controlled Evaluation (ADVANCE) trial. Hypertension. 2014; 63(2): 259–264, doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.113.02252, indexed in Pubmed: 24324048.
  63. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020; 41(3): 407–477, doi: 10.1093/eurheartj/ehz425, indexed in Pubmed: 31504439.
  64. Boytsov SA, Burtsev YP, Khomitskaya YV, et al. STYLE study investigators. Effectiveness and Tolerability of the Single-Pill Combination of Bisoprolol and Perindopril in Patients with Arterial Hypertension and Stable Coronary Artery Disease in Daily Clinical Practice: The STYLE Study. Adv Ther. 2021; 38(6): 3299–3313, doi: 10.1007/s12325-021-01754-2, indexed in Pubmed: 33991323.
  65. Bertrand ME, Ferrari R, Remme WJ, et al. EUROPA Investigators. Clinical synergy of perindopril and calcium-channel blocker in the prevention of cardiac events and mortality in patients with coronary artery disease. Post hoc analysis of the EUROPA study. Am Heart J. 2010; 159(5): 795–802, doi: 10.1016/j.ahj.2009.12.042, indexed in Pubmed: 20435188.
  66. Więcek A, Januszewicz A, Szczepańska-Sadowska E. Nadciśnienie tętnicze. Patogeneza, prewencja, diagnostyka i leczenie. Medycyna Praktyczna, Kraków 2018.
  67. Grodzicki T. Leczenie nadciśnienia tętniczego u chorego w wieku podeszłym. In: Więcek A, Januszewicz A, Szczepańska-Sadowska E, Prejbisz A. ed. Hipertensjologia. Patogeneza, diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego. Medycyna Praktyczna, Kraków 2011.
  68. Wang JG, Li Y, Franklin SS, et al. Prevention of stroke and myocardial infarction by amlodipine and Angiotensin receptor blockers: a quantitative overview. Hypertension. 2007; 50(1): 181–188, doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.107.089763, indexed in Pubmed: 17502490.
  69. Chen P, Chaugai S, Zhao F, et al. Cardioprotective Effect of Thiazide-Like Diuretics: A Meta-Analysis. Am J Hypertens. 2015; 28(12): 1453–1463, doi: 10.1093/ajh/hpv050, indexed in Pubmed: 25926533.
  70. Sinha AD, Agarwal R. Thiazides in advanced chronic kidney disease: time for a randomized controlled trial. Curr Opin Cardiol. 2015; 30(4): 366–372, doi: 10.1097/HCO.0000000000000188, indexed in Pubmed: 26049383.
  71. Barizien N, Le Guen M, Russel S, et al. Clinical characterization of dysautonomia in long COVID-19 patients. Sci Rep. 2021; 11(1): 14042, doi: 10.1038/s41598-021-93546-5, indexed in Pubmed: 34234251.
  72. Puntmann VO, Martin S, Shchendrygina A, et al. Long-term cardiac pathology in individuals with mild initial COVID-19 illness. Nat Med. 2022; 28(10): 2117–2123, doi: 10.1038/s41591-022-02000-0, indexed in Pubmed: 36064600.
  73. Ostrowska A, Prejbisz A, Dobrowolski P, et al. Cor-Cardio Study Investigators. Short- and long-term survival of patients hospitalized for COVID-19 in relation to cardiovascular risk factors and established cardiovascular disease: the Cor-Cardio study. Pol Arch Intern Med. 2023; 133(7-8), doi: 10.20452/pamw.16441, indexed in Pubmed: 36826715.
  74. Wojciechowska W, Terlecki M, Klocek M, et al. CRACoV-HHS Investigators†. Impact of Arterial Hypertension and Use of Antihypertensive Pharmacotherapy on Mortality in Patients Hospitalized due to COVID-19: The CRACoV-HHS Study. Hypertension. 2022; 79(11): 2601–2610, doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.122.19575, indexed in Pubmed: 36082666.
  75. François B, Cahen R, Gravejat MF, et al. Do beta blockers prevent pressor responses to mental stress and physical exercise? Eur Heart J. 1984; 5(5): 348–353, doi: 10.1093/oxfordjournals.eurheartj.a061667, indexed in Pubmed: 6145591.
  76. Das M. Panic disorder: propranolol and behavioural therapy. BMJ. 2006; 332(7549): 1094, doi: 10.1136/bmj.332.7549.1094, indexed in Pubmed: 16675826.
  77. Hall JE, Mouton AJ, da Silva AA, et al. Obesity, kidney dysfunction, and inflammation: interactions in hypertension. Cardiovasc Res. 2021; 117(8): 1859–1876, doi: 10.1093/cvr/cvaa336, indexed in Pubmed: 33258945.
  78. Hsia J, Larson JC, Ockene JK, et al. Women’s Health Initiative Research Group. Resting heart rate as a low tech predictor of coronary events in women: prospective cohort study. BMJ. 2009; 338: b219, doi: 10.1136/bmj.b219, indexed in Pubmed: 19193613.
  79. Gerdts E, Sudano I, Brouwers S, et al. Sex differences in arterial hypertension. Eur Heart J. 2022; 43(46): 4777–4788, doi: 10.1093/eurheartj/ehac470, indexed in Pubmed: 36136303.
  80. Frohlich ED. Beta adrenergic blockade in the circulatory regulation of hyperkinetic states. Am J Cardiol. 1971; 27(2): 195–199, doi: 10.1016/0002-9149(71)90258-x, indexed in Pubmed: 4395870.
  81. Mancia G, Grassi G. The autonomic nervous system and hypertension. Circ Res. 2014; 114(11): 1804–1814, doi: 10.1161/CIRCRESAHA.114.302524, indexed in Pubmed: 24855203.
  82. Grassi G, Mark A, Esler M. The sympathetic nervous system alterations in human hypertension. Circ Res. 2015; 116(6): 976–990, doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.303604, indexed in Pubmed: 25767284.
  83. Lüders S, Schrader J, Berger J, et al. PHARAO Study Group. The PHARAO study: prevention of hypertension with the angiotensin-converting enzyme inhibitor ramipril in patients with high-normal blood pressure: a prospective, randomized, controlled prevention trial of the German Hypertension League. J Hypertens. 2008; 26(7): 1487–1496, doi: 10.1097/HJH.0b013e3282ff8864, indexed in Pubmed: 18551027.
  84. Doroszko A, Dobrowolski P, Prejbisz A, et al. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego i Polskiego Towarzystwa Medycyny Stylu Życia dotyczące aktywności sportowej i seksualnej u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce. 2023; 9(1): 1–25.
  85. Unger T, Borghi C, Charchar F, et al. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension. 2020; 75(6): 1334–1357, doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15026, indexed in Pubmed: 32370572.
  86. 2018 Practice Guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology: ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension: Erratum. J Hypertens. 2019; 37(2): 456, doi: 10.1097/HJH.0000000000002026, indexed in Pubmed: 30640882.
  87. Gupta AK, Arshad S, Poulter NR. Compliance, safety, and effectiveness of fixed-dose combinations of antihypertensive agents: a meta-analysis. Hypertension. 2010; 55(2): 399–407, doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.109.139816, indexed in Pubmed: 20026768.
  88. Tykarski A, Narkiewicz K, Gaciong Z, et al. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym — 2015 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce. 2015; 1(2): 1–70.
  89. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. Task Force Members. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013; 31(7): 1281–1357, doi: 10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc, indexed in Pubmed: 23817082.
  90. Syed YY. Perindopril/Indapamide/Amlodipine in Hypertension: A Profile of Its Use. Am J Cardiovasc Drugs. 2022; 22(2): 219–230, doi: 10.1007/s40256-022-00521-0, indexed in Pubmed: 35257306.
  91. Filipiak KJ, Szymański F, Szmit S. (eds). Hipertensjoonkologia. Nadciśnienie tętnicze w chorobie nowotoworowej. Wydawnictwo Via Medica, Gdańsk 2018.
  92. Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS, et al. ESC Scientific Document Group. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS). Eur Heart J. 2022; 43(41): 4229–4361, doi: 10.1093/eurheartj/ehac244, indexed in Pubmed: 36017568.
  93. Patel SS, Nakka S. Protective Effect of Perindopril on Tumor Progression and Angiogenesis in Animal Model of Breast Cancer. Anticancer Agents Med Chem. 2017; 17(7): 955–960, doi: 10.2174/1871520616666160817143141, indexed in Pubmed: 27539314.
  94. Lódi M, Bánhegyi V, Bódi B, et al. Prophylactic, single-drug cardioprotection in a comparative, experimental study of doxorubicin-induced cardiomyopathy. J Transl Med. 2020; 18(1): 470, doi: 10.1186/s12967-020-02564-w, indexed in Pubmed: 33298102.
  95. Mozolevska V, Schwartz A, Cheung D, et al. Role of renin-angiotensin system antagonists in the prevention of bevacizumab- and sunitinib-mediated cardiac dysfunction. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2019; 316(3): H446–H458, doi: 10.1152/ajpheart.00344.2018, indexed in Pubmed: 30499710.
  96. Pituskin E, Mackey JR, Koshman S, et al. Multidisciplinary Approach to Novel Therapies in Cardio-Oncology Research (MANTICORE 101-Breast): A Randomized Trial for the Prevention of Trastuzumab-Associated Cardiotoxicity. J Clin Oncol. 2017; 35(8): 870–877, doi: 10.1200/JCO.2016.68.7830, indexed in Pubmed: 27893331.
Pokaż HTML

Posiadasz dostęp do tego artykułu?




Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce