Tom 8, Nr 2 (2022)
Pytania z komentarzem
Opublikowany online: 2022-09-13

dostęp otwarty

Wyświetlenia strony 490
Wyświetlenia/pobrania artykułu 218
Pobierz cytowanie

Eksport do Mediów Społecznościowych

Eksport do Mediów Społecznościowych

Pytania egzaminacyjne — zasady leczenia pozahipotensyjnego u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym (część II)

Marta Sołtysiak1, Magdalena Stańczyk-Jabłońska1, Paulina Szkatulska1, Monika Nowak1
Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce 2022;8(2):104-107.

Streszczenie

Brak

Pytania egzaminacyjne

Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce

Rok 2022, tom 8, nr 2

Strony: 104–107

Published by Via Medica. All rights reserved.

e-ISSN 2450–1719

ISSN 2450–0526

Pytania egzaminacyjne — zasady leczenia pozahipotensyjnego u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym (część II)

Marta SołtysiakMagdalena Stańczyk-JabłońskaPaulina SzkatulskaMonika Nowak
Oddział Chorób Wewnętrznych i Hipertensjologii, COPERNICUS PL, Gdańsk

Adres do korespondencji: Marta Sołtysiak, Oddział Chorób Wewnętrznych i Hipertensjologii, COPERNICUS PL, Gdańsk;
e-mail: marta.soltysiak00@gmail.com

Pomimo trwającej pandemii COVID-19 choroby sercowo-naczyniowe (CVD, cardiovascular disease) niezmiennie stanowią główną przyczynę zgonów w Polsce i na świecie. Globalne ryzyko CVD jest wypadkową stopnia nadciśnienia tętniczego i współwystępowania innych, tak zwanych klasycznych oraz nieklasycznych czynników ryzyka CVD, które należy wcześnie identyfikować i skutecznie kontrolować. Naturalne jest więc, że w strategię tę wpisuje się także leczenie pozahipotensyjne. Zapraszamy do lektury kolejnej części pytań wraz z komentarzami.

Zespół redagujący

Pytanie 1

Ocena ryzyka sercowo-naczyniowegowskaż poprawne stwierdzenie:

A. Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego na podstawie SCORE2, SCORE-OP pozwala oszacować nie tylko 10-letnie ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, ale również ryzyko zawału serca i/lub udaru mózgu niezakończonych zgonem
B. Skale SCORE2 i SCORE-OP pozwalają oceniać ryzyko sercowo-naczyniowe u chorych > 65. rż.
C. Aktualny system oceny ryzyka sercowo-naczyniowego uwzględnia: wiek, płeć, wartości ciśnienia skurczowego, stężenie cholesterolu całkowitego, palenie tytoniu
D. Polska należy do regionów charakteryzujących się wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym
E. A + B + D

Pytanie 2

Wskaż prawidłowe postępowanie w leczeniu nadwagi u pacjenta w wieku 48 lat, ze wskaźnikiem masy ciała (BMI) wynoszącym 27, aterogenną dyslipidemią i nadciśnieniem tętniczym:

A. Ocena gotowości pacjenta do wprowadzenia terapii zmieniającej styl życia (leczenie dietetyczne, zwiększenie aktywności fizycznej)
B. Wyznaczenie wspólnie z pacjentem celów leczenia (minimalnie redukcja masy ciała o 5%)
C. Wykluczenie wtórnych przyczyn otyłości
D. Rozważenie farmakoterapii wspomagającej leczenie otyłości analogiem peptydu glukagonopodobnego 1 (GLP-1)
E. A + B + C + D

Pytanie 3

28-letnia pacjentka z nadciśnieniem tętniczym, dobrze kontrolowanym amlodypiną, otyła (BMI = 30 kg/m2), zgłosiła się z powodu insulinooporności (IO), stwierdzonej na podstawie wyniku doustnego testu obciążenia glukozą (OGTT), który przeprowadzono za radą dietetyka. Stężenie glukozy w 0. i 120. minucie testu było prawidłowe. Pacjentka jest przekonana, że „z powodu IO nie jest możliwe, by schudła”. Na podstawie informacji zaczerpniętych w Internecie oczekuje leczenia metforminą. Właściwe postępowanie w tej sytuacji to:

A. Należy zweryfikować IO za pomocą wskaźnika insulinooporności HOMA-IR, obliczonego na podstawie ponownie wykonanego OGTT z obciążeniem 75 g glukozy
B. Ze względu na współistnienie nadciśnienia tętniczego ryzyko sercowo-naczyniowe u tej chorej jest podwyższone, należy więc wdrożyć terapię metforminą
C. W opisanej sytuacji nie należy podejmować innych kroków diagnostyczno-terapeutycznych, a jedynie przeprowadzić edukację pacjentki, informując, że IO jest najpewniej następstwem otyłości, i zalecić zwiększoną, systematyczną aktywność fizyczną
D. Poprawne są odpowiedzi A i B

Pytanie 4

Według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz Europejskiego Towarzystwa Miażdżycowgo (ESC/EAS) z 2019 r. u chorego z nadciśnieniem tętniczym, wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym i pierwszorazowo oznaczonym stężeniem cholesterolu frakcji LDL (LDL-C) wynoszącym 120 mg/dl docelowa wartość LDL-C to:

A. < 115 mg/dl
B. < 70 mg/dl
C. < 60 mg/dl
D. W przedstawionym przypadku leczenie hipolipemizujące jest zbędne

Odpowiedzi z komentarzem

Pytanie 1
Prawidłowa odpowiedź: E

W 2021 r. trzynaście towarzystw, w tym Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC, European Society of Cardiology), ogłosiło nowe wytyczne dotyczące prewencji sercowo-naczyniowej, w tym nowe skale oceny ryzyka sercowo-naczyniowego. Zaktualizowano dane epidemiologicznie, które stanowią podstawę nowych kart SCORE2 i SCORE-OP. Wprowadzono regionalizację w zależności od ryzyka, włączając Polskę do grona krajów o wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym. Nowe edycje kart SCORE2 i SCORE-OP uwzględniają szerszy zakres wiekowy przy ocenie tego ryzyka, a przy interpretacji wynikukategoryzację zależną od wieku. W ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego zyskało oznaczenie stężenia cholesterolu nie-HDL. W odróżnieniu od skali SCORE nowe karty pozwalają szacować ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowychn, zarówno zakończonych, jak i niezakończonych zgonem.

Pytanie 2
Poprawna odpowiedź: E

Częstość występowania choroby otyłościowej wciąż wzrasta. Wśród postaci choroby dominuje otyłość prosta (> 90%), wynikająca między innymi z zaburzenia bilansu energetycznego. O wyborze metody leczenia otyłości decyduje etiologia i stopień zaawansowania choroby, jej powikłania, współwystępowanie innych chorób z kręgu metabolicznego, stopień zaangażowania chorego w leczenie. Prozdrowotna modyfikacja stylu życia pozostaje leczeniem z wyboru. U pacjentów z BMI27 i obecnością przynajmniej jednej choroby współistniejącej z otyłością należy rozważyć podjęcie interwencji farmakologicznej. Analogi GLP-1 to leki inkretynowe, coraz powszechniej stosowane w terapii pacjentów z cukrzycą typu 2, naśladujące działanie glukagonopodobnego peptydu 1, znajdujące zastosowanie również w terapii nadwagi i otyłości.

Pytanie 3
Prawidłowa odpowiedź: C

Najczęstszą przyczyną insulinooporności jest nadwaga i otyłość (związek przyczynowo-skutkowy). Insulinooporność jest fizjologicznym mechanizmem będącym następstwem wewnątrzkomórkowej kumulacji substancji odżywczych. Metodą referencyjną oceny stopnia insulinooporności jest klamra metaboliczna, a zaproponowany przez Matthewsa i Turnera wskaźnik Homeostatic Model AssesmentInsulin Resistance (HOMA-IR) to uproszczone, niewalidowane klinicznie narzędzie służące jedynie badaniom naukowym. Nie należy podejmować decyzji klinicznych na podstawie jego wyniku.

Jednym z mechanizmów działania metforminy jest zmniejszenie IO przez korzystny wpływ na tkankową insulinowrażliwość. Wskazaniem rejestracyjnym i celem klinicznym zastosowania metforminy jest normalizowanie glikemii, a podawanie jej osobom z prawidłową glikemią nie przynosi korzyści zdrowotnych, z wyjątkiem chorych z zespołem policystycznych jajników. Najskuteczniejszym sposobem poprawy wrażliwości tkanek na insulinę, a tym samym zmniejszenia hiperinsulinemii, jest zwiększenie aktywności fizycznej.

Pytanie 4
Prawidłowa odpowiedź: C

Ogłoszone przez European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society (ESC/EAS) w 2019 r. wytyczne dotyczące leczenia dyslipidemii przyniosły wiele istotnych zmian. Obniżono docelowe wartości cholesterolu frakcji (LDL-C) oraz zredefiniowano cel leczenia hipolipemizującego w zależności od kategorii ryzyka sercowo-naczyniowego. Aktualnie zaleca się „osiągnięcie LDL-C poniżej określonej wartości wyrażonej w mg/dl oraz (wcześniejsza edycja wytycznych: oraz/lub) obniżenie wyjściowych wartości LDL-C o co najmniej 50%”. Taka rekomendacja niejednokrotnie obliguje lekarzy do dążenia do osiągnięcia u chorych niższych wartości docelowych LDL-C niż wynikałoby to z samej kategoryzacji ryzyka sercowo-naczyniowego. Aktualny algorytm leczenia hipolipemizującego to terapia wdrożona odpowiednio wcześnie, często skojarzona, z określonym czasem na osiągnięcie wartości docelowych również tych drugorzędowych [cholesterolu frakcji nie-HDL (non-HDL-C)].

Piśmiennictwo

  1. Visseren FL, Mach F, Smulders YM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021; 42(31): 3227–3337, doi: 10.1093/eurheartj/ehab484, indexed in Pubmed: 34458905.
  2. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, et al. 2013 AHA/ACC/TOS guideline. Circulation. 2014; 129(suppl. 2): 102–138, doi: 10.1161/01.cir.0000437739.71477.ee, indexed in Pubmed: 24222017.
  3. Olszanecka-Glinianowicz M, Dudek D, Filipiak KJ, et al. Leczenie nadwagi i otyłości w czasie i po pandemii. Nie czekajmy na rozwój powikłań — nowe wytyczne dla lekarzy. Nutr Obes Metab Surg. 2020; 6(2): 1–13.
  4. Bogdański P, Filipiak KJ, Kowalska I, et al. Interdyscyplinarne stanowisko w sprawie rozpoznawania i leczenia otyłości. For Zab Metab. 2020; 11: 47–54.
  5. Nauck MA, Quast DR, Wefers J, et al. GLP-1 receptor agonists in the treatment of type 2 diabetes - state-of-the-art. Mol Metab. 2021; 46: 101102, doi: 10.1016/j.molmet.2020.101102, indexed in Pubmed: 33068776.
  6. Tykarski A, Filipiak KJ, Januszewicz A, et al. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym — 2019. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce. 2019; 1: 1–86.
  7. Domienik-Karłowicz J, Barylski M, Filipiak K. Allopurinol — szczególne miejsce na tle wiedzy o wpływie hiperurykemii na ryzyko sercowo-naczyniowe. Choroby Serca i Naczyń. 2022; 18(4): 191–199, doi: 10.5603/chsin.2021.0016.
  8. Diabetology C. 2018 Guidelines on the management of diabetic patients. A position of Diabetes Poland. Clin Diabetol. 2018; 7(1): 1–90, doi: 10.5603/dk.2018.0001.
  9. Orchard TJ, Temprosa M, Goldberg R, et al. The effect of metformin and intensive lifestyle intervention on the metabolic syndrome: the Diabetes Prevention Program randomized trial. Ann Intern Med. 2005; 142(8): 611–619, doi: 10.7326/0003-4819-142-8-200504190-00009, indexed in Pubmed: 15838067.
  10. Saraste A, Knuuti J. ESC 2019 guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes : Recommendations for cardiovascular imaging. Herz. 2020; 45(5): 409–420, doi: 10.1007/s00059-020-04935-x, indexed in Pubmed: 32430520.
  11. Wood S. FDA Extends ticagrelor indication to high risk CAD primary prevention. TCTMD. 2020; 06. https://www.tctmd.com/news/fda-extends-ticagrelor-indication-high-risk-cad-primary-prevention.
  12. Grajek S. Przewlekła terapia przeciwpłytkowa w 2020 roku — spojrzenie klinicysty. Kardiologia Polska. 2020; 78(Supl. 7): 95–117.
  13. Nolan CJ, Ruderman NB, Kahn SE, et al. Insulin resistance as a physiological defense against metabolic stress: implications for the management of subsets of type 2 diabetes. Diabetes. 2015; 64(3): 673–686, doi: 10.2337/db14-0694, indexed in Pubmed: 25713189.
  14. Czupryniak L, Szymańska-Garbacz E, Szczepanek-Parulska E, et al. Insulinooporność w pytaniach i odpowiedziach. Insulinooporność jako pseudochoroba — powszechny problem w gabinecie diabetologa i endokrynologa. Med Prakt. 2022; 1: 88–100.
  15. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. ESC Scientific Document Group. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020; 41(1): 111–188, doi: 10.1093/eurheartj/ehz455, indexed in Pubmed: 31504418.
  16. Filipiak K. Nowe europejskie wytyczne dotyczące dyslipidemii 2019 — krytyczne spojrzenie eksperta. Subiektywne wskazanie dziesięciu najważniejszych zmian. Lekarz POZ. 2019; 5(5): 357–366.



Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce