Pomimo trwającej pandemii COVID-19 choroby sercowo-naczyniowe (CVD, cardiovascular disease) niezmiennie stanowią główną przyczynę zgonów w Polsce i na świecie. Globalne ryzyko CVD jest wypadkową stopnia nadciśnienia tętniczego i współwystępowania innych, tak zwanych klasycznych oraz nieklasycznych czynników ryzyka CVD, które należy wcześnie identyfikować i skutecznie kontrolować. Naturalne jest więc, że w strategię tę wpisuje się także leczenie pozahipotensyjne. Zapraszamy do lektury kolejnej części pytań wraz z komentarzami.
Zespół redagujący
Pytanie 1
Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego — wskaż poprawne stwierdzenie:
Pytanie 2
Wskaż prawidłowe postępowanie w leczeniu nadwagi u pacjenta w wieku 48 lat, ze wskaźnikiem masy ciała (BMI) wynoszącym 27, aterogenną dyslipidemią i nadciśnieniem tętniczym:
Pytanie 3
28-letnia pacjentka z nadciśnieniem tętniczym, dobrze kontrolowanym amlodypiną, otyła (BMI = 30 kg/m2), zgłosiła się z powodu insulinooporności (IO), stwierdzonej na podstawie wyniku doustnego testu obciążenia glukozą (OGTT), który przeprowadzono za radą dietetyka. Stężenie glukozy w 0. i 120. minucie testu było prawidłowe. Pacjentka jest przekonana, że „z powodu IO nie jest możliwe, by schudła”. Na podstawie informacji zaczerpniętych w Internecie oczekuje leczenia metforminą. Właściwe postępowanie w tej sytuacji to:
Pytanie 4
Według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz Europejskiego Towarzystwa Miażdżycowgo (ESC/EAS) z 2019 r. u chorego z nadciśnieniem tętniczym, wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym i pierwszorazowo oznaczonym stężeniem cholesterolu frakcji LDL (LDL-C) wynoszącym 120 mg/dl docelowa wartość LDL-C to:
Odpowiedzi z komentarzem
Pytanie 1
Prawidłowa odpowiedź: E
W 2021 r. trzynaście towarzystw, w tym Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC, European Society of Cardiology), ogłosiło nowe wytyczne dotyczące prewencji sercowo-naczyniowej, w tym nowe skale oceny ryzyka sercowo-naczyniowego. Zaktualizowano dane epidemiologicznie, które stanowią podstawę nowych kart SCORE2 i SCORE-OP. Wprowadzono regionalizację w zależności od ryzyka, włączając Polskę do grona krajów o wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym. Nowe edycje kart SCORE2 i SCORE-OP uwzględniają szerszy zakres wiekowy przy ocenie tego ryzyka, a przy interpretacji wyniku — kategoryzację zależną od wieku. W ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego zyskało oznaczenie stężenia cholesterolu nie-HDL. W odróżnieniu od skali SCORE nowe karty pozwalają szacować ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowychn, zarówno zakończonych, jak i niezakończonych zgonem.
Pytanie 2
Poprawna odpowiedź: E
Częstość występowania choroby otyłościowej wciąż wzrasta. Wśród postaci choroby dominuje otyłość prosta (> 90%), wynikająca między innymi z zaburzenia bilansu energetycznego. O wyborze metody leczenia otyłości decyduje etiologia i stopień zaawansowania choroby, jej powikłania, współwystępowanie innych chorób z kręgu metabolicznego, stopień zaangażowania chorego w leczenie. Prozdrowotna modyfikacja stylu życia pozostaje leczeniem z wyboru. U pacjentów z BMI ≥ 27 i obecnością przynajmniej jednej choroby współistniejącej z otyłością należy rozważyć podjęcie interwencji farmakologicznej. Analogi GLP-1 to leki inkretynowe, coraz powszechniej stosowane w terapii pacjentów z cukrzycą typu 2, naśladujące działanie glukagonopodobnego peptydu 1, znajdujące zastosowanie również w terapii nadwagi i otyłości.
Pytanie 3
Prawidłowa odpowiedź: C
Najczęstszą przyczyną insulinooporności jest nadwaga i otyłość (związek przyczynowo-skutkowy). Insulinooporność jest fizjologicznym mechanizmem będącym następstwem wewnątrzkomórkowej kumulacji substancji odżywczych. Metodą referencyjną oceny stopnia insulinooporności jest klamra metaboliczna, a zaproponowany przez Matthewsa i Turnera wskaźnik Homeostatic Model Assesment — Insulin Resistance (HOMA-IR) to uproszczone, niewalidowane klinicznie narzędzie służące jedynie badaniom naukowym. Nie należy podejmować decyzji klinicznych na podstawie jego wyniku.
Jednym z mechanizmów działania metforminy jest zmniejszenie IO przez korzystny wpływ na tkankową insulinowrażliwość. Wskazaniem rejestracyjnym i celem klinicznym zastosowania metforminy jest normalizowanie glikemii, a podawanie jej osobom z prawidłową glikemią nie przynosi korzyści zdrowotnych, z wyjątkiem chorych z zespołem policystycznych jajników. Najskuteczniejszym sposobem poprawy wrażliwości tkanek na insulinę, a tym samym zmniejszenia hiperinsulinemii, jest zwiększenie aktywności fizycznej.
Pytanie 4
Prawidłowa odpowiedź: C
Ogłoszone przez European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society (ESC/EAS) w 2019 r. wytyczne dotyczące leczenia dyslipidemii przyniosły wiele istotnych zmian. Obniżono docelowe wartości cholesterolu frakcji (LDL-C) oraz zredefiniowano cel leczenia hipolipemizującego w zależności od kategorii ryzyka sercowo-naczyniowego. Aktualnie zaleca się „osiągnięcie LDL-C poniżej określonej wartości wyrażonej w mg/dl oraz (wcześniejsza edycja wytycznych: oraz/lub) obniżenie wyjściowych wartości LDL-C o co najmniej 50%”. Taka rekomendacja niejednokrotnie obliguje lekarzy do dążenia do osiągnięcia u chorych niższych wartości docelowych LDL-C niż wynikałoby to z samej kategoryzacji ryzyka sercowo-naczyniowego. Aktualny algorytm leczenia hipolipemizującego to terapia wdrożona odpowiednio wcześnie, często skojarzona, z określonym czasem na osiągnięcie wartości docelowych — również tych drugorzędowych [cholesterolu frakcji nie-HDL (non-HDL-C)].
