Wstęp
Społeczeństwo XXI wieku zmaga się ze skutkami chorób cywilizacyjnych. Nadciśnienie tętnicze, którego jednym z powikłań jest uszkodzenie nerek, należy do najczęstszych schorzeń układu sercowo-naczyniowego. Nefropatia nadciśnieniowa (HN, hypertension-attributed nephropathy) może prowadzić do nieodwracalnej niewydolności nerek i w swojej schyłkowej postaci wymagać leczenia nerkozastępczego. Wielu przewlekle chorym z HN towarzyszy lęk, obniżone samopoczucie i gorsza jakość życia.
Aktualne dane z piśmiennictwa wskazują na związek pomiędzy czynnikami socjodemograficznymi, klinicznymi a jakością życia u pacjentów dializowanych w przebiegu nefropatii cukrzycowej [1]. W analizie literatury przedmiotu brakuje danych klinicznych umożliwiających szeroką charakterystykę funkcjonowania psychicznego pacjentów dializowanych z innym niż cukrzyca podłożem nefropatii, w tym nadciśnieniowym. Wyniki badań wskazują na obniżoną jakość życia u pacjentów z przewlekłą, zaawansowaną chorobowością sercowo-naczyniową. Przypuszczalnie zjawisko to dotyczy również chorych hemodializowanych z powodu HN [2]. Leczenie nerkozastępcze w większości przypadków odbywa się w trybie ambulatoryjnym, jednak pacjenci są na stałe, powtarzalnie i czasochłonnie związani z pobytami w stacjach dializ, co wiąże się ze zubożeniem relacji i kontaktów społecznych, brakiem spontaniczności w planowaniu czasu i rozwojem zaburzeń ze spektrum depresji. W piśmiennictwie brakuje danych na temat wpływu trybu leczenia chorób sercowo-naczyniowych z częstością występowania zaburzeń depresyjnych, choć pojedyncze wyniki badań przedstawili Barth i wsp. w populacji pacjentów z niewydolnością serca. W badaniu tym częstość depresji wynosiła odpowiednio 13,9–77,5% w grupie hospitalizowanych i 13–42% w grupie leczonych ambulatoryjnie [2].
Depresja jest czynnikiem o ugruntowanym wpływie na pogorszenie kontroli nadciśnienia, zwiększającym śmiertelność u pacjentów ze schorzeniami układu sercowo-naczyniowego (CVD, cardio-vascular diseases) [2]. Pomimo to identyfikacja zaburzeń depresyjnych u przewlekle chorych wciąż jest niedostateczna — szacuje się, że jedynie połowa chorych kardiologicznie, w tym z nadciśnieniem tętniczym, otrzymuje adekwatne leczenie przeciwdepresyjne [2]. Symptomy depresji, na przykład astenia, zmęczenie, zaburzenia snu, apetytu i zmiany masy ciała, a także napięciowe bóle głowy, mogą być również atrybutami CVD. Pacjenci mogą przy tym nie być świadomi przyczyn gorszej jakości życia — mogą nie czuć, że są depresyjni albo błędnie zakładać, że depresja jest normalną reakcją na chorobę i jej objawy.
Obniżona jakość życia, problemy adaptacyjne, towarzyszący lęk i obniżony nastrój uznaje się za powszechne zjawisko wśród chorych dializowanych [1, 2]. Większość z dostępnych badań koncentruje się jednak na wybiórczej ocenie jakości życia, depresji czy zaburzeń lękowych u chorych dializowanych, pomijając przy tym wiele czynników pośredniczących w rozwoju psychopatologicznych skutków choroby.
Niniejsze badanie wypełnia lukę w doniesieniach na temat roli czynników biopsychospołecznych u osób przewlekle chorych z powikłanym nadciśnieniem tętniczym. W prezentowanej pracy uwzględniono nie tylko depresję i lęk, ale również poziom akceptacji choroby, poczucie skuteczności, zmęczenia oraz aspekty socjodemograficzne, ujmując szeroki kontekst funkcjonowania psychologicznego i jakości życia chorych hemodializowanych w przebiegu HN.
Materiał i metody
Do badania włączono 50 pacjentów dializowanych z powodu HN w dwóch ośrodkach (Stacja Dializ Fresenius Nephro Care w Wejherowie oraz Stacja Dializ Diaverum Szpitala MSWiA w Gdańsku). Dla potrzeb przeprowadzenia badania autorzy opracowali kwestionariusz dla uczestników. Do badania wykorzystano metody standaryzowane: Kwestionariusz Jakości Życia SF-36, Skalę Akceptacji Choroby AIS, Skalę Uogólnionej Własnej Skuteczności GSES, Drabinę Cantrila, Samoocenę Zmęczenia FSA-7, Szpitalną Skalę Lęku i Depresji HADS.
W prezentowanej pracy szczególne znaczenie dla zrozumienia różnic w zakresie radzenia sobie z chorobą miała perspektywa skutku zakładająca, iż choroba wpływa na poziom jakości życia — pogarsza funkcjonowanie, prowadzi do obniżenia codziennej aktywności, czego konsekwencją bywa obniżony nastrój czy depresja [2]. Uświadomione stany afektywne — pozytywne i negatywne — uznano za wskaźniki zasobów potrzebnych do radzenia sobie z chorobą.
Analiza statystyczna
Dane przedstawiono jako średnią arytmetyczną, odchylenie standardowe. Dane na skalach porządkowych i nominalnych omówiono, uwzględniając częstość występowania oraz procent obserwacji. Wnioskowania statystycznego dokonano na podstawie testu t-studenta, analizy wariancji (ANOVA), korelacji oraz regresji. Do opracowania zebranego materiału użyto pakietu statystycznego SPSS 20. Wartość p < 0.05 wskazywała na wyniki istotne dla wszystkich przeprowadzonych testów statystycznych.
Wyniki
Do badania włączono 50 chorych leczonych nerkozastępczo z powodu HN (n = 50). Charakterystykę socjodemograficzną badanej grupy przedstawiono w tabeli 1.
|
|
n |
% |
|
Wykształcenie |
|
|
|
Podstawowe |
5 |
10 |
|
Zawodowe |
19 |
38 |
|
Średnie |
20 |
40 |
|
Wyższe |
6 |
12 |
|
Stan cywilny |
|
|
|
Żonaty/mężatka |
36 |
72 |
|
Rozwiedziony |
1 |
2 |
|
Konkubinat |
2 |
4 |
|
Wdowiec |
10 |
20 |
|
Panna/kawaler |
1 |
2 |
|
Miejsce zamieszkania |
|
|
|
Wieś |
13 |
26 |
|
Miasto do 100 tys. mieszkańców |
6 |
12 |
|
Miasto powyżej 100 tys. mieszkańców |
31 |
62 |
|
Aktywność zawodowa |
|
|
|
Aktywny zawodowo |
10 |
20 |
|
Rencista |
17 |
34 |
|
Emeryt |
22 |
44 |
|
Bezrobotny |
1 |
2 |
Większość badanych (60%) oceniła poziom życia materialnego jako zadawalający, a 28% jako zły. Używając skali HADS-M, oceniono poziom cech depresyjnych i lęku w badanej grupie. Za punkt odcięcia dla znacznego nasilenia depresji/lęku przyjęto 11 pkt. Wśród chorych z HN średni poziom cech depresyjnych wynosił 12 pkt, zaś lęku — 14 pkt. Oznaczało to, że pacjenci mierzyli się jednocześnie ze znacznie nasilonym stanem lęku i depresji. Dla badanej populacji poziom akceptacji choroby mieścił się w granicach wyniku umiarkowanego, podobnie jak poczucie skuteczności. Zmęczenie było natomiast znacznie nasilone (tab. 2).
|
N |
Średnia |
SD |
N |
Średnia |
SD |
|
HADS. Depresja |
HADS. Lęk |
||||
|
50 |
12,1 |
4,2 |
50 |
14,0 |
4,4 |
|
HADS. Agresja |
FSA-7. Zmęczenie |
||||
|
50 |
4,4 |
1,5 |
50 |
20,3 |
4,9 |
|
AIS. Akceptacja |
GSES. Skuteczność |
||||
|
50 |
27,6 |
6,8 |
50 |
30,1 |
4,6 |
Znaczne nasilenie cech depresyjnych, lękowych, poziomu zmęczenia, skutkowało niewystarczająco dobrą akceptacją choroby i poczuciem skuteczności, a zatem zdolnością do samopomocy.
Chorzy oceniali poziom otrzymywanego wsparcia od bliskich osób w skali od 1 do 10. W badanej grupie większość osób deklarowała, że otrzymuje znaczne wsparcie (śr. = 8 ± 2). Na poczucie osamotnienia wskazywało 32% badanych.
Uwarunkowania jakości życia w badanej grupie
Kobiety były mniej zadowolone z obecnego życia niż mężczyźni, akceptacja choroby była u nich mniejsza, ale mniejszy był także deklarowany przez nie poziom zmęczenia (tab. 3).
|
Płeć |
|||||
|
Czynnik |
Test Levene’a |
Wartość P |
T |
Wartość p |
|
|
Zadowolenie z obecnego życia |
1,404 |
0,24 |
–3,228 |
0,002 |
|
|
FSA-7. Zmęczenie |
0,028 |
0,87 |
–2,297 |
0,03 |
|
|
AIS. Akceptacja |
1,283 |
0,26 |
–2,744 |
0,01 |
|
|
|
Płeć |
N |
Średnia |
Odchylenie standardowe |
|
|
Zadowolenie z obecnego życia |
Kobieta |
21 |
4,3 |
1,3 |
|
|
Mężczyzna |
29 |
5,8 |
1,7 |
||
|
FSA-7. Zmęczenie |
Kobieta |
21 |
18,8 |
4,5 |
|
|
Mężczyzna |
29 |
21,6 |
4,8 |
||
|
AIS. Akceptacja |
Kobieta |
21 |
24,7 |
7,2 |
|
|
Mężczyzna |
29 |
29,8 |
5,8 |
||
Na jakość życia i ogólną ocenę zdrowia wpływał wiek badanych chorych (r = –0,35, p = 0,02; r = –0,35, p = 0,01)
Wykazano odwrotny związek wskaźnika masy ciała (BMI, body mass index) z jakością życia w zakresie funkcjonowania społecznego oraz depresją i akceptacją choroby. Wraz ze wzrostem BMI zmniejszała się satysfakcja z funkcjonowania społecznego oraz akceptacja choroby, wzrastał zaś poziom depresji (tab. 4).
|
|
BMI |
Funkcjonowanie społeczne |
|
|
BMI |
Korelacja Pearsona |
|
–0,36 |
|
Istotność (dwustronna) |
|
0,01 |
|
|
N |
50 |
50 |
|
|
HADS. Depresja |
Korelacja Pearsona |
0,35 |
-0,32 |
|
Istotność (dwustronna) |
0,01 |
0,03 |
|
|
N |
50 |
50 |
|
|
AIS. Akceptacja |
Korelacja Pearsona |
–0,34 |
0,29 |
|
Istotność (dwustronna) |
0,02 |
0,04 |
|
|
N |
50 |
50 |
|
W badanej grupie zaobserwowano odwrotną korelację między zgłaszanymi dolegliwościami a poziomem witalności oraz ogólnej jakości życia (r = –0,44; p = 0,002).
Wykazano też odwrotny związek między liczbą hospitalizacji a jakością życia (r = –0,34; p = 0,02).
Wraz ze wzrostem poziomu dochodów w rodzinie rosła jakość życia badanych — w ogóle oraz w jej poszczególnych obszarach.
W badanej grupie model regresji dla zmiennej „lęk” zawierał 4 elementy i łącznie wyjaśniał blisko 63% wariancji zmiennej. Nasilenie depresji, negatywny wpływ dolegliwości somatycznych na relacje z bliskim oraz funkcjonowanie codzienne, a także jakość życia obejmująca ocenę zdrowia psychicznego korelowały dodatnio z lękiem (tab. 5).
|
|
R2 |
Wartość p (ANOVA) |
|
|
0,63 |
0,000 |
|
|
Beta |
p |
|
HADS. Depresja |
0,13 |
0,008 |
|
Jak bardzo dolegliwości somatyczne uniemożliwiły Ci utrzymywanie dobrych relacji z innymi? |
0,18 |
0,000 |
|
Ocena zdrowia psychicznego |
0,12 |
0,001 |
|
Jak bardzo dolegliwości somatyczne uniemożliwiły Ci funkcjonowanie w codziennym życiu |
0,24 |
0,006 |
Model analizy regresji dla poziomu nasilenia depresji zawierał 5 zmiennych i łącznie wyjaśniał 69% wariancji zmiennej. Największy wpływ na nasilenie depresji miały ograniczenia w pełnieniu ról w obszarze rodziny i życia codziennego (tab. 6).
|
|
R2 |
Wartość P (ANOVA) |
|
|
0,691 |
0,000 |
|
|
Beta |
p |
|
Ocena zdrowia psychicznego |
–0,238 |
0,03 |
|
Ograniczenia emocjonalne w pełnieniu ról |
–0,400 |
0,000 |
|
HADS. Lęk |
0,297 |
0,004 |
|
AIS. Akceptacja |
–0,347 |
0,001 |
|
Funkcjonowanie fizyczne |
–0,236 |
0,017 |
W badanej grupie model regresji dla zadowolenia z obecnego życia wyjaśniał 83% zmiennej. Wykazano dodatnią zależność między aktualnym dobrostanem a zadowoleniem sprzed choroby oraz poziomem akceptacji choroby, a więc umiejętnością konstruktywnej adaptacji poznawczej (tab. 7).
|
|
R2 |
Wartość p (ANOVA) |
|
|
0,83 |
0,000 |
|
|
Beta |
p |
|
Zadowolenie przewidywane |
0,50 |
0,000 |
|
Zadowolenie sprzed choroby |
0,36 |
0,000 |
|
AIS. akceptacja |
0,38 |
0,000 |
|
HADS. Lęk |
–0,32 |
0,000 |
|
HADS. Agresja |
0,28 |
0,000 |
|
Zmiana stanu zdrowia w ostatnim roku |
–0,15 |
0,03 |
Ostatnią analizę regresji wykonano dla ogólnego poziomu jakości życia mierzonej kwestionariuszem SF-36. Dla wszystkich kategorii chorób uzyskano istotny model wyjaśniający poziom ogólnej jakości życia.
W analizowanej grupie model wyjaśniał 80% wariancji zmiennej „jakość życia” i obejmował pięć czynników: ogólną ocenę zdrowia, liczbę dolegliwości, zadowolenie z obecnego życia, ocenę poziomu materialnego życia oraz zmęczenie. Najsilniej i dodatnio z jakością życia korelowały ogólna ocena zdrowia i zadowolenie z obecnego życia (tab. 8).
|
|
R2 |
Wartość p (ANOVA) |
|
|
0,81 |
0,000 |
|
|
Beta |
p |
|
Ogólna ocena zdrowia |
0,46 |
0,000 |
|
Liczba dolegliwości |
–0,20 |
0,02 |
|
Zadowolenie z obecnego życia |
0,41 |
0,000 |
|
Ocena poziomu materialnego życia |
0,27 |
0,000 |
|
FSA-7. Zmęczenie |
-0,25 |
0,01 |
|
Zadowolenie sprzed choroby |
–0,18 |
0,02 |
Dyskusja
Począwszy od lat 70. XX wieku, kiedy do medycyny wprowadzono pojęcie jakości życia (QL, quality of life), wzrasta znaczenie sfery psychicznej człowieka dla jego funkcjonowania w różnych obszarach życia [3–5]. W tym kontekście szczególnie istotne znaczenie ma ocena QL u pacjentów z chorobami przewlekłymi.
Wiele badań ogranicza się do oceny zależności między stanem emocjonalnym i jakością życia, pomijając potencjalny wpływ pośrednich zmiennych psychologicznych. Ze względu na specyfikę natury człowieka, odwołującą się do koncepcji biopsychospołecznej, istnieje potrzeba szerszego ujmowania perspektywy pacjenta obciążonego przewlekłym schorzeniem. W dostępnej literaturze brakuje danych pozwalających na wielowymiarową analizę jakości życia u pacjentów dializowanych z powodu nefropatii nadciśnieniowej.
W psychologii ról rodzinnych i zawodowych podkreśla się rolę wsparcia jednostki w aspekcie jej kompetencji psychospołecznych. Gencuez i wsp. łączą poczucie kontroli oraz wsparcia społecznego ze stanami depresyjnymi u pacjentów dializowanych [6]. W omawianym badaniu podjęto analizę wpływu wsparcia społecznego (postrzeganej dostępności wsparcia oraz satysfakcji z otrzymanej pomocy) na poziom depresyjności z uwzględnieniem lokalizacji kontroli zdrowia (wewnętrznej lub zewnętrznej). Można przypuszczać, że u osób świadomych własnego wpływu na proces leczenia ryzyko rozwoju depresji jest tym mniejsze, im wyższego wsparcia społecznego doświadczają. Inaczej było w przypadku chorych z zewnętrzną kontrolą zdrowia. Depresja ulegała nasileniu u tych pacjentów, którzy deklarowali mniejszą satysfakcję z uzyskiwanego wsparcia. W badaniu oceniono także wpływ wsparcia jednostki na poszczególne domeny koherencji. Okazało się, że wsparcie wartościujące wiąże się pozytywnie z poziomem zrozumienia choroby. Wyniki dalszych analiz wskazały, że poziom zaradności zależał od wykształcenia. Osoby z wykształceniem zawodowym wykazywały się większą zaradnością niż ci wykształceni wyżej. U badanych, którzy nie podejmowali pracy zawodowej, poziom koherencji mierzonej ogólnie (SOC-29), był wyższy. Gencuez i wsp. wykazali także związek pomiędzy zgłaszanymi przez pacjentów objawami somatycznymi a jakością ich życia. Objawem najsilniej wpływającym na poczucie koherencji było wzmożone pragnienie, które łączyło się z obniżeniem poczucia sensowności, ale jednocześnie z otrzymywaniem większego wsparcia. Tę samą tendencję wykazano w przypadku świądu skóry [6]. Wyniki pracy własnej potwierdzają ograniczający wpływ dolegliwości somatycznych na godzenie ról społecznych, pełnionych w obszarze rodziny, życia codziennego i na nasilenie depresji.
Sapilak i wsp. dokonali przekrojowej oceny jakości życia w trzyletnim okresie obserwacji u chorych dializowanych. W badaniu wykorzystano formularz HRQOL (Health-Related Quality Of Life). Autorzy wykazali, że jakość życia u pacjentów leczonych nerkozastępczo była o około 65% niższa niż u osób zdrowych. Na uzyskaną różnicę najistotniej wpływała ograniczona aktywność fizyczna chorych. Autorzy ci wykazali także, że pacjenci, u których jakość życia jest wyższa, lepiej radzą sobie z chorobą i silniej stosują się do otrzymywanych zaleceń lekarskich [7]. Od wielu lat podejmuje się próby naukowego uzasadnienia zjawisk non-compliance i non-adherence oraz ich wpływu na rokowanie i śmiertelność chorych [8–10]. McDade-Montez i wsp. wskazali złą jakość życia jako jedną z ważnych przyczyn rezygnacji z podejmowania i kontynuacji dializoterapii, a śmiertelność z tym związaną szacowali na około 20% [11]. Niezależnymi predyktorami dyskontynuacji dializ były: wiek, płeć żeńska i rozwój cukrzycy. W analizie regresji wieloczynnikowej wykazano, że obecność depresji istotnie zwiększała prawdopodobieństwo rezygnacji z leczenia [11].
Ocena jakości życia dostarcza lekarzowi informacji, które domeny swojego życia pacjent ocenia najgorzej. Dzięki pozyskanej wiedzy lekarz może skoncentrować się na rozwiązaniach w zakresie priorytetowych dla chorego sfer związanych ze zdrowiem i wpłynąć na poprawę współpracy z pacjentem [12]. Na gruncie polskich badań brakuje szerokiego kontekstu analizy funkcjonowania pacjentów chorych przewlekle, które uwzględniałoby niezbędną wielowymiarowość.
Wnioski
Dotychczas w systemie opieki zdrowotnej pomoc psychologiczna na oddziałach zagwarantowana jest jedynie pacjentom kardiologicznym, neurologicznym i onkologicznym. Na podstawie analizy piśmiennictwa i wyników własnych można wnioskować, że u pacjentów hemodializowanych z HN równie często jak u innych chorych przewlekle pojawiają się zaburzenia emocjonalne. Pacjenci ci doświadczają obniżonej jakości życia, występują u nich stany wskazujące na silne pobudzenie lękowe i depresję. Wyniki te sugerują, że w celu poprawy funkcjonowania psychospołecznego pacjentów dializowanych strategia leczenia powinna gwarantować dostępność opieki psychologicznej.
