Tom 8, Nr 1 (2022)
Praca badawcza (oryginalna)
Opublikowany online: 2022-04-25

dostęp otwarty

Wyświetlenia strony 1784
Wyświetlenia/pobrania artykułu 838
Pobierz cytowanie

Eksport do Mediów Społecznościowych

Eksport do Mediów Społecznościowych

praca oryginalna

Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce

Rok 2022, tom 8, nr 1

Strony: 32–37

Published by Via Medica. All rights reserved.

e-ISSN 2450–1719

ISSN 2450–0526

Jakość życia u pacjentów dializowanych z powodu nefropatii nadciśnieniowej

Marta Kutniewska-Kubik1Marcin Kubik2Jacek Drozdowski2Marta Sołtysiak2
1Centrum Diagnozy Psychologicznej Terapii i Rozwoju Osobistego, Gdynia
2Oddział Chorób Wewnętrznych i Hipertensjologii, Szpital im. Mikołaja Kopernika, Gdańsk

Adres do korespondencji: Marta Kutniewska-Kubik, Centrum Diagnozy Psychologicznej Terapii i Rozwoju Osobistego, ul. Bema 5/2, 81–386 Gdynia; e-mail: medicus80@interia.pl

STRESZCZENIE
Wstęp: Jednym z narządowych powikłań nadciśnienia tętniczego jest nefropatia nadciśnieniowa (HN), która w swojej schyłkowej postaci może wymagać dializoterapii. Pacjentom z HN towarzyszy lęk, obniżenie nastroju, gorsza jakość życia, większe ryzyko rozwoju zaburzeń ze spektrum depresji. W piśmiennictwie nie ma danych charakteryzujących stan psychiczny pacjentów dializowanych z podłożem nefropatii innym niż cukrzyca, w tym pacjentów z HN.
Materiał i metody: Do badania włączono 50 pacjentów z dwóch stacji, dializowanych z powodu nefropatii nadciśnieniowej. Wykorzystując standaryzowane kwestionariusze, u chorych oceniono jakość życia, poziom lęku i depresji.
Wyniki: W badanej grupie wykazano znaczne nasilenie cech depresyjnych, lękowych i poziomu zmęczenia oraz brak akceptacji choroby.
Wnioski: Nasze wyniki sugerują, że w celu poprawy funkcjonowania pacjentów hemodializowanych, strategia leczenia w tej grupie pacjentów powinna gwarantować dostępność opieki psychologicznej.
Słowa kluczowe: nadciśnienie tętnicze; nefropatia nadciśnieniowa; jakość życia; hemodializa
Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce 2022, tom 8, nr 1, strony: 32–37

Wstęp

Społeczeństwo XXI wieku zmaga się ze skutkami chorób cywilizacyjnych. Nadciśnienie tętnicze, którego jednym z powikłań jest uszkodzenie nerek, należy do najczęstszych schorzeń układu sercowo-naczyniowego. Nefropatia nadciśnieniowa (HN, hypertension-attributed nephropathy) może prowadzić do nieodwracalnej niewydolności nerek i w swojej schyłkowej postaci wymagać leczenia nerkozastępczego. Wielu przewlekle chorym z HN towarzyszy lęk, obniżone samopoczucie i gorsza jakość życia.

Aktualne dane z piśmiennictwa wskazują na związek pomiędzy czynnikami socjodemograficznymi, klinicznymi a jakością życia u pacjentów dializowanych w przebiegu nefropatii cukrzycowej [1]. W analizie literatury przedmiotu brakuje danych klinicznych umożliwiających szeroką charakterystykę funkcjonowania psychicznego pacjentów dializowanych z innym niż cukrzyca podłożem nefropatii, w tym nadciśnieniowym. Wyniki badań wskazują na obniżoną jakość życia u pacjentów z przewlekłą, zaawansowaną chorobowością sercowo-naczyniową. Przypuszczalnie zjawisko to dotyczy również chorych hemodializowanych z powodu HN [2]. Leczenie nerkozastępcze w większości przypadków odbywa się w trybie ambulatoryjnym, jednak pacjenci są na stałe, powtarzalnie i czasochłonnie związani z pobytami w stacjach dializ, co wiąże się ze zubożeniem relacji i kontaktów społecznych, brakiem spontaniczności w planowaniu czasu i rozwojem zaburzeń ze spektrum depresji. W piśmiennictwie brakuje danych na temat wpływu trybu leczenia chorób sercowo-naczyniowych z częstością występowania zaburzeń depresyjnych, choć pojedyncze wyniki badań przedstawili Barth i wsp. w populacji pacjentów z niewydolnością serca. W badaniu tym częstość depresji wynosiła odpowiednio 13,977,5% w grupie hospitalizowanych i 1342% w grupie leczonych ambulatoryjnie [2].

Depresja jest czynnikiem o ugruntowanym wpływie na pogorszenie kontroli nadciśnienia, zwiększającym śmiertelność u pacjentów ze schorzeniami układu sercowo-naczyniowego (CVD, cardio-vascular diseases) [2]. Pomimo to identyfikacja zaburzeń depresyjnych u przewlekle chorych wciąż jest niedostatecznaszacuje się, że jedynie połowa chorych kardiologicznie, w tym z nadciśnieniem tętniczym, otrzymuje adekwatne leczenie przeciwdepresyjne [2]. Symptomy depresji, na przykład astenia, zmęczenie, zaburzenia snu, apetytu i zmiany masy ciała, a także napięciowe bóle głowy, mogą być również atrybutami CVD. Pacjenci mogą przy tym nie być świadomi przyczyn gorszej jakości życiamogą nie czuć, że są depresyjni albo błędnie zakładać, że depresja jest normalną reakcją na chorobę i jej objawy.

Obniżona jakość życia, problemy adaptacyjne, towarzyszący lęk i obniżony nastrój uznaje się za powszechne zjawisko wśród chorych dializowanych [1, 2]. Większość z dostępnych badań koncentruje się jednak na wybiórczej ocenie jakości życia, depresji czy zaburzeń lękowych u chorych dializowanych, pomijając przy tym wiele czynników pośredniczących w rozwoju psychopatologicznych skutków choroby.

Niniejsze badanie wypełnia lukę w doniesieniach na temat roli czynników biopsychospołecznych u osób przewlekle chorych z powikłanym nadciśnieniem tętniczym. W prezentowanej pracy uwzględniono nie tylko depresję i lęk, ale również poziom akceptacji choroby, poczucie skuteczności, zmęczenia oraz aspekty socjodemograficzne, ujmując szeroki kontekst funkcjonowania psychologicznego i jakości życia chorych hemodializowanych w przebiegu HN.

Materiał i metody

Do badania włączono 50 pacjentów dializowanych z powodu HN w dwóch ośrodkach (Stacja Dializ Fresenius Nephro Care w Wejherowie oraz Stacja Dializ Diaverum Szpitala MSWiA w Gdańsku). Dla potrzeb przeprowadzenia badania autorzy opracowali kwestionariusz dla uczestników. Do badania wykorzystano metody standaryzowane: Kwestionariusz Jakości Życia SF-36, Skalę Akceptacji Choroby AIS, Skalę Uogólnionej Własnej Skuteczności GSES, Drabinę Cantrila, Samoocenę Zmęczenia FSA-7, Szpitalną Skalę Lęku i Depresji HADS.

W prezentowanej pracy szczególne znaczenie dla zrozumienia różnic w zakresie radzenia sobie z chorobą miała perspektywa skutku zakładająca, iż choroba wpływa na poziom jakości życiapogarsza funkcjonowanie, prowadzi do obniżenia codziennej aktywności, czego konsekwencją bywa obniżony nastrój czy depresja [2]. Uświadomione stany afektywnepozytywne i negatywneuznano za wskaźniki zasobów potrzebnych do radzenia sobie z chorobą.

Analiza statystyczna

Dane przedstawiono jako średnią arytmetyczną, odchylenie standardowe. Dane na skalach porządkowych i nominalnych omówiono, uwzględniając częstość występowania oraz procent obserwacji. Wnioskowania statystycznego dokonano na podstawie testu t-studenta, analizy wariancji (ANOVA), korelacji oraz regresji. Do opracowania zebranego materiału użyto pakietu statystycznego SPSS 20. Wartość p < 0.05 wskazywała na wyniki istotne dla wszystkich przeprowadzonych testów statystycznych.

Wyniki

Do badania włączono 50 chorych leczonych nerkozastępczo z powodu HN (n = 50). Charakterystykę socjodemograficzną badanej grupy przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1. Charakterystyka socjodemograficzna badanej grupy (n = 50, 42% kobiet)

n

%

Wykształcenie

Podstawowe

5

10

Zawodowe

19

38

Średnie

20

40

Wyższe

6

12

Stan cywilny

Żonaty/mężatka

36

72

Rozwiedziony

1

2

Konkubinat

2

4

Wdowiec

10

20

Panna/kawaler

1

2

Miejsce zamieszkania

Wieś

13

26

Miasto do 100 tys. mieszkańców

6

12

Miasto powyżej 100 tys. mieszkańców

31

62

Aktywność zawodowa

Aktywny zawodowo

10

20

Rencista

17

34

Emeryt

22

44

Bezrobotny

1

2

Większość badanych (60%) oceniła poziom życia materialnego jako zadawalający, a 28% jako zły. Używając skali HADS-M, oceniono poziom cech depresyjnych i lęku w badanej grupie. Za punkt odcięcia dla znacznego nasilenia depresji/lęku przyjęto 11 pkt. Wśród chorych z HN średni poziom cech depresyjnych wynosił 12 pkt, zaś lęku14 pkt. Oznaczało to, że pacjenci mierzyli się jednocześnie ze znacznie nasilonym stanem lęku i depresji. Dla badanej populacji poziom akceptacji choroby mieścił się w granicach wyniku umiarkowanego, podobnie jak poczucie skuteczności. Zmęczenie było natomiast znacznie nasilone (tab. 2).

Tabela 2. Ocena depresji, lęku, agresji, akceptacji, zmęczenia, skuteczności w badanej grupie

N

Średnia

SD

N

Średnia

SD

HADS. Depresja

HADS. Lęk

50

12,1

4,2

50

14,0

4,4

HADS. Agresja

FSA-7. Zmęczenie

50

4,4

1,5

50

20,3

4,9

AIS. Akceptacja

GSES. Skuteczność

50

27,6

6,8

50

30,1

4,6

Znaczne nasilenie cech depresyjnych, lękowych, poziomu zmęczenia, skutkowało niewystarczająco dobrą akceptacją choroby i poczuciem skuteczności, a zatem zdolnością do samopomocy.

Chorzy oceniali poziom otrzymywanego wsparcia od bliskich osób w skali od 1 do 10. W badanej grupie większość osób deklarowała, że otrzymuje znaczne wsparcie (śr. = 8 ± 2). Na poczucie osamotnienia wskazywało 32% badanych.

Uwarunkowania jakości życia w badanej grupie

Kobiety były mniej zadowolone z obecnego życia niż mężczyźni, akceptacja choroby była u nich mniejsza, ale mniejszy był także deklarowany przez nie poziom zmęczenia (tab. 3).

Tabela 3. Znaczenie wpływu płci na jakość życia i inne wybrane czynniki psychologiczne

Płeć

Czynnik

Test Levene’a

Wartość P

T

Wartość p

Zadowolenie z obecnego życia

1,404

0,24

–3,228

0,002

FSA-7. Zmęczenie

0,028

0,87

–2,297

0,03

AIS. Akceptacja

1,283

0,26

–2,744

0,01

Płeć

N

Średnia

Odchylenie standardowe

Zadowolenie z obecnego życia

Kobieta

21

4,3

1,3

Mężczyzna

29

5,8

1,7

FSA-7. Zmęczenie

Kobieta

21

18,8

4,5

Mężczyzna

29

21,6

4,8

AIS. Akceptacja

Kobieta

21

24,7

7,2

Mężczyzna

29

29,8

5,8

Na jakość życia i ogólną ocenę zdrowia wpływał wiek badanych chorych (r = –0,35, p = 0,02; r = –0,35, p = 0,01)

Wykazano odwrotny związek wskaźnika masy ciała (BMI, body mass index) z jakością życia w zakresie funkcjonowania społecznego oraz depresją i akceptacją choroby. Wraz ze wzrostem BMI zmniejszała się satysfakcja z funkcjonowania społecznego oraz akceptacja choroby, wzrastał zaś poziom depresji (tab. 4).

Tabela 4. Ocena zależności między wskaźnikiem masy ciała (BMI) a depresją i akceptacją choroby

BMI

Funkcjonowanie społeczne

BMI

Korelacja Pearsona

–0,36

Istotność (dwustronna)

0,01

N

50

50

HADS. Depresja

Korelacja Pearsona

0,35

-0,32

Istotność (dwustronna)

0,01

0,03

N

50

50

AIS. Akceptacja

Korelacja Pearsona

–0,34

0,29

Istotność (dwustronna)

0,02

0,04

N

50

50

W badanej grupie zaobserwowano odwrotną korelację między zgłaszanymi dolegliwościami a poziomem witalności oraz ogólnej jakości życia (r = –0,44; p = 0,002).

Wykazano też odwrotny związek między liczbą hospitalizacji a jakością życia (r = –0,34; p = 0,02).

Wraz ze wzrostem poziomu dochodów w rodzinie rosła jakość życia badanychw ogóle oraz w jej poszczególnych obszarach.

W badanej grupie model regresji dla zmiennej „lęk” zawierał 4 elementy i łącznie wyjaśniał blisko 63% wariancji zmiennej. Nasilenie depresji, negatywny wpływ dolegliwości somatycznych na relacje z bliskim oraz funkcjonowanie codzienne, a także jakość życia obejmująca ocenę zdrowia psychicznego korelowały dodatnio z lękiem (tab. 5).

Tabela 5. Analiza regresji dla zmiennej lęk

R2

Wartość p (ANOVA)

0,63

0,000

Beta

p

HADS. Depresja

0,13

0,008

Jak bardzo dolegliwości somatyczne uniemożliwiły Ci utrzymywanie dobrych relacji z innymi?

0,18

0,000

Ocena zdrowia psychicznego

0,12

0,001

Jak bardzo dolegliwości somatyczne uniemożliwiły Ci funkcjonowanie w codziennym życiu

0,24

0,006

Model analizy regresji dla poziomu nasilenia depresji zawierał 5 zmiennych i łącznie wyjaśniał 69% wariancji zmiennej. Największy wpływ na nasilenie depresji miały ograniczenia w pełnieniu ról w obszarze rodziny i życia codziennego (tab. 6).

Tabela 6. Analiza regresji dla zmiennej „depresja”

R2

Wartość P (ANOVA)

0,691

0,000

Beta

p

Ocena zdrowia psychicznego

–0,238

0,03

Ograniczenia emocjonalne w pełnieniu ról

–0,400

0,000

HADS. Lęk

0,297

0,004

AIS. Akceptacja

–0,347

0,001

Funkcjonowanie fizyczne

–0,236

0,017

W badanej grupie model regresji dla zadowolenia z obecnego życia wyjaśniał 83% zmiennej. Wykazano dodatnią zależność między aktualnym dobrostanem a zadowoleniem sprzed choroby oraz poziomem akceptacji choroby, a więc umiejętnością konstruktywnej adaptacji poznawczej (tab. 7).

Tabela 7. Model regresji dla zadowolenia z obecnego życia

R2

Wartość p (ANOVA)

0,83

0,000

Beta

p

Zadowolenie przewidywane

0,50

0,000

Zadowolenie sprzed choroby

0,36

0,000

AIS. akceptacja

0,38

0,000

HADS. Lęk

–0,32

0,000

HADS. Agresja

0,28

0,000

Zmiana stanu zdrowia w ostatnim roku

–0,15

0,03

Ostatnią analizę regresji wykonano dla ogólnego poziomu jakości życia mierzonej kwestionariuszem SF-36. Dla wszystkich kategorii chorób uzyskano istotny model wyjaśniający poziom ogólnej jakości życia.

W analizowanej grupie model wyjaśniał 80% wariancji zmiennej „jakość życia” i obejmował pięć czynników: ogólną ocenę zdrowia, liczbę dolegliwości, zadowolenie z obecnego życia, ocenę poziomu materialnego życia oraz zmęczenie. Najsilniej i dodatnio z jakością życia korelowały ogólna ocena zdrowia i zadowolenie z obecnego życia (tab. 8).

Tabela 8. Analiza regresji dla ogólnej jakości życia mierzonej kwestionariuszem SF-36

R2

Wartość p (ANOVA)

0,81

0,000

Beta

p

Ogólna ocena zdrowia

0,46

0,000

Liczba dolegliwości

–0,20

0,02

Zadowolenie z obecnego życia

0,41

0,000

Ocena poziomu materialnego życia

0,27

0,000

FSA-7. Zmęczenie

-0,25

0,01

Zadowolenie sprzed choroby

–0,18

0,02

Dyskusja

Począwszy od lat 70. XX wieku, kiedy do medycyny wprowadzono pojęcie jakości życia (QL, quality of life), wzrasta znaczenie sfery psychicznej człowieka dla jego funkcjonowania w różnych obszarach życia [3–5]. W tym kontekście szczególnie istotne znaczenie ma ocena QL u pacjentów z chorobami przewlekłymi.

Wiele badań ogranicza się do oceny zależności między stanem emocjonalnym i jakością życia, pomijając potencjalny wpływ pośrednich zmiennych psychologicznych. Ze względu na specyfikę natury człowieka, odwołującą się do koncepcji biopsychospołecznej, istnieje potrzeba szerszego ujmowania perspektywy pacjenta obciążonego przewlekłym schorzeniem. W dostępnej literaturze brakuje danych pozwalających na wielowymiarową analizę jakości życia u pacjentów dializowanych z powodu nefropatii nadciśnieniowej.

W psychologii ról rodzinnych i zawodowych podkreśla się rolę wsparcia jednostki w aspekcie jej kompetencji psychospołecznych. Gencuez i wsp. łączą poczucie kontroli oraz wsparcia społecznego ze stanami depresyjnymi u pacjentów dializowanych [6]. W omawianym badaniu podjęto analizę wpływu wsparcia społecznego (postrzeganej dostępności wsparcia oraz satysfakcji z otrzymanej pomocy) na poziom depresyjności z uwzględnieniem lokalizacji kontroli zdrowia (wewnętrznej lub zewnętrznej). Można przypuszczać, że u osób świadomych własnego wpływu na proces leczenia ryzyko rozwoju depresji jest tym mniejsze, im wyższego wsparcia społecznego doświadczają. Inaczej było w przypadku chorych z zewnętrzną kontrolą zdrowia. Depresja ulegała nasileniu u tych pacjentów, którzy deklarowali mniejszą satysfakcję z uzyskiwanego wsparcia. W badaniu oceniono także wpływ wsparcia jednostki na poszczególne domeny koherencji. Okazało się, że wsparcie wartościujące wiąże się pozytywnie z poziomem zrozumienia choroby. Wyniki dalszych analiz wskazały, że poziom zaradności zależał od wykształcenia. Osoby z wykształceniem zawodowym wykazywały się większą zaradnością niż ci wykształceni wyżej. U badanych, którzy nie podejmowali pracy zawodowej, poziom koherencji mierzonej ogólnie (SOC-29), był wyższy. Gencuez i wsp. wykazali także związek pomiędzy zgłaszanymi przez pacjentów objawami somatycznymi a jakością ich życia. Objawem najsilniej wpływającym na poczucie koherencji było wzmożone pragnienie, które łączyło się z obniżeniem poczucia sensowności, ale jednocześnie z otrzymywaniem większego wsparcia. Tę samą tendencję wykazano w przypadku świądu skóry [6]. Wyniki pracy własnej potwierdzają ograniczający wpływ dolegliwości somatycznych na godzenie ról społecznych, pełnionych w obszarze rodziny, życia codziennego i na nasilenie depresji.

Sapilak i wsp. dokonali przekrojowej oceny jakości życia w trzyletnim okresie obserwacji u chorych dializowanych. W badaniu wykorzystano formularz HRQOL (Health-Related Quality Of Life). Autorzy wykazali, że jakość życia u pacjentów leczonych nerkozastępczo była o około 65% niższa niż u osób zdrowych. Na uzyskaną różnicę najistotniej wpływała ograniczona aktywność fizyczna chorych. Autorzy ci wykazali także, że pacjenci, u których jakość życia jest wyższa, lepiej radzą sobie z chorobą i silniej stosują się do otrzymywanych zaleceń lekarskich [7]. Od wielu lat podejmuje się próby naukowego uzasadnienia zjawisk non-compliance i non-adherence oraz ich wpływu na rokowanie i śmiertelność chorych [8–10]. McDade-Montez i wsp. wskazali złą jakość życia jako jedną z ważnych przyczyn rezygnacji z podejmowania i kontynuacji dializoterapii, a śmiertelność z tym związaną szacowali na około 20% [11]. Niezależnymi predyktorami dyskontynuacji dializ były: wiek, płeć żeńska i rozwój cukrzycy. W analizie regresji wieloczynnikowej wykazano, że obecność depresji istotnie zwiększała prawdopodobieństwo rezygnacji z leczenia [11].

Ocena jakości życia dostarcza lekarzowi informacji, które domeny swojego życia pacjent ocenia najgorzej. Dzięki pozyskanej wiedzy lekarz może skoncentrować się na rozwiązaniach w zakresie priorytetowych dla chorego sfer związanych ze zdrowiem i wpłynąć na poprawę współpracy z pacjentem [12]. Na gruncie polskich badań brakuje szerokiego kontekstu analizy funkcjonowania pacjentów chorych przewlekle, które uwzględniałoby niezbędną wielowymiarowość.

Wnioski

Dotychczas w systemie opieki zdrowotnej pomoc psychologiczna na oddziałach zagwarantowana jest jedynie pacjentom kardiologicznym, neurologicznym i onkologicznym. Na podstawie analizy piśmiennictwa i wyników własnych można wnioskować, że u pacjentów hemodializowanych z HN równie często jak u innych chorych przewlekle pojawiają się zaburzenia emocjonalne. Pacjenci ci doświadczają obniżonej jakości życia, występują u nich stany wskazujące na silne pobudzenie lękowe i depresję. Wyniki te sugerują, że w celu poprawy funkcjonowania psychospołecznego pacjentów dializowanych strategia leczenia powinna gwarantować dostępność opieki psychologicznej.

Piśmiennictwo

  1. D’Souza M, Labrague L, Karkada S, et al. Relationship between socio-demographic, clinical factors, and quality of life in adults living with diabetic nephropathy. Clin Epidemiol Global Health. 2020; 8(2): 343–349, doi: 10.1016/j.cegh.2019.08.019.
  2. Barth J, Schumacher M, Herrmann-Lingen C. Depression as a risk factor for mortality in patients with coronary heart disease: a meta-analysis. Psychosom Med. 2004; 66(6): 802–813, doi: 10.1097/01.psy.0000146332.53619.b2, indexed in Pubmed: 15564343.
  3. Tobiasz-Adamczyk B. Geneza zdrowia, koncepcje i ewolucja pojęcia jakości życia. In: Kawecka-Jaszcz J, Klocek M, Tobiasz-Adamczyk B. ed. Jakość życia w chorobach układu sercowo-naczyniowego. Metody pomiaru i znaczenie kliniczne. Termedia Wydawnictwo Medyczne, Poznań 2006.
  4. Cramer JA, Spilker B. Introduction. In: Spilker B, Spilker B. ed. Quality of life and pharmacoeconomics. Lippincott-Raven, Philadelphia 1998.
  5. Klocek M, Kawecka-Jaszcz K. Jakość życia osób z nadciśnieniem tętniczym. In: Kawecka-Jaszcz K. ed. Jakość życia w chorobach układu sercowo-naczyniowego. Metody pomiaru i znaczenie kliniczne. Termedia Wydawnictwo Medyczne, Poznań 2006.
  6. Gencuez T, Astan G. Social support, locus of control, and depressive symptoms in hemodialysis patients. Scand J Psychol. 2006; 47(3): 203–208, doi: 10.1111/j.1467-9450.2006.00508.x.
  7. Kurpas D, Sapilak B, Kaczmarek M, et al. Formy wsparcia psychoterapeutycznego dla pacjenta dializowanego i jego rodziny. Problemy Lekarskie. 2006; 45(3): 97–98.
  8. Gaciong Z, Kuna P. Adherence, compliance, persistence — współpraca, zgodność i wytrwałość — podstawowy warunek sukcesu terapii. Med Dyp. 2008; 3: 2.
  9. Jasińska M, Kurczewska U, Orszulak-Michalak D. Zjawisko non-adherence w procesie opieki farmaceutycznej. Opieka Farmaceutyczna. 2009; 65: 765.
  10. Rycombel A, et al. Adherence and compliance in the treatment of hypertension. Arterial Hypertension. 2014; 3: 151–158.
  11. McDade-Montez EA, Christensen AJ, Cvengros JA, et al. The role of depression symptoms in dialysis withdrawal. Health Psychol. 2006; 25(2): 198–204, doi: 10.1037/0278-6133.25.2.198, indexed in Pubmed: 16569111.
  12. Turska W, Skowron A. Metodyka oceny jakości życia. Farm Pol. 2009; 65(8): 572–580.