Analiza poważnych niepożądanych zdarzeń i poważnych niepożądanych reakcji poprzetoczeniowych w Polsce w latach 2011–2014. Część I. Poważne zdarzenia niepożądane i reakcje poprzetoczeniowe związane z obcogrupowym przetoczeniem składnika krwi
Streszczenie
Wstęp. Przetoczenie składnika krwi wiąże się z ryzykiem wystąpienia reakcji poprzetoczeniowych
u biorcy, a zwłaszcza reakcji wynikających z popełnienia błędów w łańcuchu przetoczeniowym.
Obcogrupowe przetoczenie składników, będące zawsze skutkiem błędu ludzkiego,
stanowi niezwykle istotne wyzwanie dla bezpieczeństwa krwiolecznictwa. Celem pracy była
analiza przetoczeń obcogrupowych w Polsce w latach 2011–2014.
Materiał i metody. Opracowanie ma charakter retrospektywny. Materiał stanowiły zgłoszenia
niepożądanych zdarzeń związanych z przetoczeniem składników krwi i niepożądanych
reakcji poprzetoczeniowych nadesłane w okresie 2011–2014 przez centra krwiodawstwa
i krwiolecznictwa (CKiK) do Instytutu Hematologii i Transfuzjologii (IHiT). Zgłoszenia te
wraz z odnoszącą się do nich dokumentacją były analizowane przez Zespół do spraw Analizy
Niepożądanych Zdarzeń i Reakcji w Krwiodawstwie i Krwiolecznictwie w Polsce działający
w IHiT. Analiza objęła wyłącznie przypadki z pełną dokumentacją medyczną.
Wyniki. Spośród 56 poważnych zdarzeń niepożądanych (PZN) związanych z przetoczeniem
składników krwi 41 przypadków stanowiło obcogrupowe przetoczenie składnika krwi:
22 przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych (KKCz), 15 przetoczeń świeżo mrożonego
osocza (FFP) i 4 przetoczenia koncentratu krwinek płytkowych (KKP). W 18 przypadkach przetoczenia
KKCz niezgodność dotyczyła układu ABO, w jednym — RhD, a w trzech — antygenów
z innych układów, w tym antygenu E z układu Rh (2 przypadki) i Jka z układu Kidd (1 przypadek),
do których biorca wytworzył alloprzeciwciała odpornościowe. Obcogrupowe przetoczenie składnika u części chorych skutkowało ostrą reakcją hemolityczną o różnym nasileniu.
Wystąpiła ona wyłącznie po przetoczeniu KKCz (w 18 na 22 przypadki, w tym w 2 zakończonych
zgonem); nie obserwowano jej w 15 przypadkach przetoczenia obcogrupowego FFP
i 4 przetoczeniach KKP. Objętość przetoczonego składnika obcogrupowego była zróżnicowana;
najczęściej była to 1 jednostka KKCz i FFP oraz 1 preparat KKP. Niezgodne przetoczenie
składnika krwi było zawsze skutkiem błędu ludzkiego, a często — kilku błędów. Najczęściej
popełniano błędy w oddziale szpitalnym, a podstawowym i powszechnie popełnianym błędem
było nieprzeprowadzenie identyfikacji biorcy ze składnikami krwi przy łóżku chorego. Większość
przypadków (18) obcogrupowej transfuzji była związana z nieobecnością lekarza przy
rozpoczęciu transfuzji. Przeprowadzenie prawidłowej procedury identyfikacyjnej pozwoliłoby
również na wykrycie wcześniejszych błędów w łańcuchu przetoczeniowym, takich jak wpisanie
nieprawidłowej grupy krwi pacjenta w zamówieniu na składnik krwi (2 przypadki) i omyłkowe
wydanie z banku krwi lub z CKiK składnika krwi innej grupy niż ta, którą zamówił
lekarz (6 przypadków). Innymi błędami popełnionymi w oddziale były: opisanie próbki krwi
na badanie grupy krwi danymi innego pacjenta niż ten, od którego pobrano krew (1 przypadek),
i świadome przetoczenie FFP grupy O jako osocza uniwersalnego (3 przypadki). Do
błędów skutkujących obcogrupowym przetoczeniem popełnionych poza oddziałem szpitalnym
i niezwiązanych z nieprawidłowościmi procedury identyfikacji pacjenta należały: niewykrycie
przeciwciał odpornościowych w pracowni immunologii transfuzjologicznej (3 przypadki) oraz
umieszczenie nieprawidłowej grupy krwi na etykiecie składnika krwi w CKiK (1 przypadek).
Najczęściej niezgodne grupowo przetoczenia składników krwi miały miejsce w oddziałach,
w których przetacza się znaczne ilości składników krwi (oddziały zabiegowe i intensywnej
opieki medycznej).
Pozostałe zgłoszone PNRP niezwiązane z obcogrupowym przetoczeniem składnika krwi objęły:
5 przypadków ostrego poprzetoczeniowego uszkodzenia płuc (TRALI), 4 przypadki poprzetoczeniowego
przeciążenia krążenia (TACO), 2 — niehemolitycznej poprzetoczeniowej reakcji
gorączkowej (FNHTR), 3 — reakcji anafilaktycznej i 1 przypadek — sepsy.
Wnioski. Zdecydowaną większość (73,2%) zgłoszeń PZN/PNRP stanowiło obcogrupowe
przetoczenie składnika krwi. Przetoczenia te były zawsze skutkiem błędu ludzkiego. Występowanie
tego rodzaju zdarzeń i reakcji podkreśla konieczność ustawicznego szkolenia personelu
medycznego i ścisłego przestrzegania procedur związanych z krwiolecznictwem.
Słowa kluczowe: poważne niepożądane zdarzeniepoważna niepożądana reakcja poprzetoczeniowasystemy rejestracji zgłoszeń reakcji i zdarzeń związanych z przetoczeniem krwiczuwanie nad bezpieczeństwem krwi
Referencje
- Bolton-Maggs PHB, Cohen H. Serious Hazards of Transfusion (SHOT) haemovigilance and progress is improving transfusion safety. Br J Haematol. 2013; 163(3): 303–314.
- Dyrektywa 2002/98/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 27 stycznia 2003 r. ustanawiająca normy jakości i bezpiecznego pobierania, testowania, przetwarzania, przechowywania i dystrybucji krwi ludzkiej i składników krwi oraz zmieniająca dyrektywę 2001/83/WE.
- Dyrektywa Komisji 2005/61/WE z dnia 30 września 2005 r. wykonująca Dyrektywę 2002/98/WE Parlamentu Europejskiego i Rady w zakresie wymogów dotyczących śledzenia losów krwi oraz powiadamiania o poważnych, niepożądanych reakcjach i zdarzeniach.
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 11 grudnia 2012 r. w sprawie leczenia krwią w podmiotach leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, w których przebywają pacjenci ze wskazaniami do leczenia krwią i jej składnikami (Dz.U. z 2013 r., poz. 5).
- Common approach for definition of reportable serious adverse events and reactions as laid down in The Directive 2002/98/Ec1 (The Blood Directive) and Commission Directive 2005/61/Ec2 Version 5 (2014). European Commission Health and Consumers Directorate-General Directorate D — Health systems and products D4 — Substances of Human Origin and Tobacco Control Brussels, 2014 SANCO/D4/IH.
- Angheben A, Boix L, Buonfrate D, et al. Safety in transfusion medicine. Blood Transfus. 2008; 6(3): 121–126.
- Vamvakas EC, Blajchman MA. Transfusion-related mortality: the ongoing risks of allogeneic blood transfusion and the available strategies for their prevention. Blood. 2009; 113(15): 3406–3417.
- Vamvakas EC, Blajchman MA. Blood still kills: six strategies to further reduce allogeneic blood transfusion-related mortality. Transfus Med Rev. 2010; 24(2): 77–124.
- Goodnough LT, Shander A. Patient blood management. Anesthesiology. 2012; 116(6): 1367–1376.
- Görlinger K, Saner FH. Prophylactic plasma and platelet transfusion in the critically Ill patient: just useless and expensive or even harmful? BMC Anesthesiol. 2015; 15: 86.
- Janatpour KA, Kalmin ND, Jensen HM, et al. Clinical outcomes of ABO-incompatible RBC transfusions. Am J Clin Pathol. 2008; 129(2): 276–281.
- Krombach JM, Kampe S, Gathof BS, et al. Human error: The persisting risk of blood transfusion: A report of five cases. Transfusion. 1998; 38: 1071–1081.
- Dzik W. New technology for transfusion safety. British Journal of Haematology. 2007; 136(2): 181–190.
- Maskens C, Downie H, Wendt A, et al. Hospital-based transfusion error tracking from 2005 to 2010: identifying the key errors threatening patient transfusion safety. Transfusion. 2014; 54(1): 66–73; quiz 65.
- Dzik WH, Murphy MF, Andreu G, et al. Biomedical Excellence for Safer Transfusion (BEST) Working Party of the International Society for Blood Transfusion. An international study of the performance of sample collection from patients. Vox Sang. 2003; 85(1): 40–47.
- Linden J, Wagner K, Voytovich A, et al. Transfusion errors in New York State: an analysis of 10 years' experience. Transfusion. 2000; 40(10): 1207–1213.
- Robillard P. Transfusion errors and their preventon. Québec Public Health Institute, Montréal, Canada. http://www.ihn-org.com/wp-content/uploads/2011/02/Robillard-Pierre-11.pdf.
- Callum JL, Kaplan HS, Merkley LL, et al. Reporting of near-miss events for transfusion medicine: improving transfusion safety. Transfusion. 2001; 41(10): 1204–1211.
- Serious Hazards of Transfusion. Annual Report 1996–1997. http://www.shotuk.org/wp-content/uploads/2010/03/SHOT-Report-96-97.pdf.
- Williamson LM, Heptonstall J, Soldan K. A SHOT in the arm for safer blood transfusion. BMJ. 1996; 313(7067): 1221–1222.
- Rudlof B, Just B, Deitenbeck R, et al. Mismatched transfusion of 8 AB0-incompatible units of packed red blood cells in a patient with acute intermittent porphyria. Saudi J Anesth. 2011; 5: 101–104.
- Sazama K. Reports of 355 transfusion-associated deaths: 1976 through 1985. Transfusion. 1990; 30(7): 583–590.
- U.S. Food and Drug Administration (FDA) 2013. Fatalities reported to FDA Following Blood Collection and Transfusion. http://www.fda.gov/BiologicsBlood Vaccines/SafetyAvailability/ReportaProblem/TransfusionDonationFatalities/ucm346639.htm. SpringerReference. .
- Pandey S, Vyas GN. Adverse effects of plasma transfusion. Transfusion. 2012; 52 Suppl 1: 65S–79S.
- Duguid J, Minards J, Bolton-Maggs P. Lesson of the week: Incompatible plasma transfusions and haemolysis in children. BMJ. 1999; 318(7177): 176–177.
- Shanwell A, Andersson TML, Rostgaard K, et al. Post-transfusion mortality among recipients of ABO-compatible but non-identical plasma. Vox Sang. 2009; 96(4): 316–323.
- Inaba K, Branco BC, Rhee P, et al. Impact of ABO-identical vs ABO-compatible nonidentical plasma transfusion in trauma patients. Arch Surg. 2010; 145(9): 899–906.
- Shanwell A, Ringdén O, Wiechel B, et al. A study of the effect of ABO incompatible plasma in platelet concentrates transfused to bone marrow transplant recipients. Vox Sang. 1991; 60(1): 23–27.
- Jain VV, Kamesh KV, Sambasivaiah S. Massive acute intravascular hemolysis after platelet transfusion: An unrecognized entity. Asian J Transfus Sci. 2011; 5(1): 58–59.
- Josephson CD, Castillejo MI, Grima K, et al. ABO-mismatched platelet transfusions: strategies to mitigate patient exposure to naturally occurring hemolytic antibodies. Transfus Apher Sci. 2010; 42(1): 83–88.
- Dunbar NM, Ornstein DL, Dumont LJ. ABO incompatible platelets: risks versus benefit. Curr Opin Hematol. 2012; 19(6): 475–479.
- Kiefel V. Reactions Induced by Platelet Transfusions. Transfus Med Hemother. 2008; 35(5): 354–358.
