open access
Vol 11, No 1 (2018)
ORIGINAL PAPERS
Published online: 2018-04-26
Get Citation
Analiza poważnych niepożądanych zdarzeń i poważnych niepożądanych reakcji poprzetoczeniowych w Polsce w latach 2011–2014. Część I. Poważne zdarzenia niepożądane i reakcje poprzetoczeniowe związane z obcogrupowym przetoczeniem składnika krwi
Ryszard Pogłód, Aleksandra Rosiek, Bogumiła Michalewska, Elżbieta Lachert, Piotr Grabarczyk, Małgorzata Uhrynowska, Magdalena Łętowska
Journal of Transfusion Medicine 2018;11(1):8-28.
open access
Vol 11, No 1 (2018)
ORIGINAL PAPERS
Published online: 2018-04-26
Abstract
Spośród 56 poważnych zdarzeń niepożądanych (PZN) związanych z przetoczeniem składników krwi i poważnych niepożądanych reakcji poprzetoczeniowych (PNRP) zgłoszonych w latach 2011–2014 przez centra krwiodawstwa i krwiolecznictwa (CKiK) do Instytutu Hematologii i Transfuzjologii (IHiT) oraz analizowanych przez Zespół do spraw Analizy Niepożądanych Zdarzeń i Reakcji w Krwiodawstwie i Krwiolecznictwie w Polsce 41 przypadków stanowiło obcogrupowe przetoczenie składnika krwi: 22 przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych (KKCz), 15 przetoczeń świeżo mrożonego osocza (FFP) i 4 przetoczenia koncentratu krwinek płytkowych (KKP). W 18 przypadkach przetoczenia KKCz niezgodność dotyczyła układu ABO, w jednym — RhD, a w trzech — antygenów E z układu Rh (2 przypadki) i Jka z układu Kidd spoza ABO i RhD (1 przypadek), do których biorca wytworzył alloprzeciwciała odpornościowe. Obcogrupowe przetoczenie składnika u niektórych chorych skutkowało ostrą reakcją hemolityczną. Wystąpiła ona wyłącznie po przetoczeniu KKCz (w 18 na 22 przypadków, w tym 2 zakończonych zgonem); nie obserwowano jej w 15 przypadkach przetoczenia obcogrupowego FFP i czterech przetoczeniach KKP. Objętość przetoczonego składnika obcogrupowego była zróżnicowana; najczęściej była to 1 jednostka KKCz i FFP na 1 preparat KKP. Niezgodne przetoczenie składnika krwi było zawsze skutkiem błędu ludzkiego, a często — kilku błędów. Najczęściej (34 przypadki) popełniano błędy w oddziale szpitalnym i były one skutkiem nieprzeprowadzenia identyfikacji biorcy ze składnikami krwi przy łóżku chorego, a w większości przypadków (18) wiązało się to z nieobecnością lekarza przy rozpoczęciu transfuzji i skutkowało przetoczeniem składnika krwi niewłaściwemu biorcy. Przeprowadzenie prawidłowej procedury identyfikacyjnej pozwoliłoby również na wykrycie wcześniejszych błędów w łańcuchu przetoczeniowym, takich jak wpisanie nieprawidłowej grupy krwi pacjenta w zamówieniu na składnik krwi (2 przypadki) i omyłkowe wydanie z banku krwi lub z CKiK składnika krwi innej grupy niż ta, którą zamówił lekarz (6 przypadków). Innymi błędami były: opisanie próbki krwi na badanie grupy krwi danymi innego pacjenta niż ten, od którego pobrano krew (1 przypadek), i świadome przetoczenie FFP grupy O jako osocza uniwersalnego (3 przypadki). W siedmiu przypadkach obcogrupowe przetoczenie wynikało z błędów popełnionych poza oddziałem szpitalnym; w dwóch nie wykryto przeciwciał odpornościowych w pracowni immunologii transfuzjologicznej; w jednym podano błędnie grupę krwi na etykiecie składnika krwi oklejonej w CKiK. Najczęściej niezgodne grupowo przetoczenia składników krwi miały miejsce w oddziałach, w których przetacza się znaczne ilości składników krwi (oddziały zabiegowe i intensywnej opieki medycznej). Pozostałe zgłoszone PNRP niezwiązane z obcogrupowym przetoczeniem składnika krwi objęły: pięć przypadków ostrego poprzetoczeniowego uszkodzenia płuc (TRALI), cztery przypadki poprzetoczeniowego przeciążenia krążenia (TACO), dwie sytuacje niehemolitycznej poprzetoczeniowej reakcji gorączkowej (FNHTR), trzy przypadki reakcji anafilaktycznej i jeden przypadek sepsy. Wnioski. Zdecydowaną większość (73,2%) zgłoszeń PZN/PNRP stanowiło obcogrupowe przetoczenie składnika krwi. Przypadki te były zawsze skutkiem błędu ludzkiego. Wskazuje to na konieczność ciągłego szkolenia personelu medycznego i ścisłego przestrzegania procedur związanych z krwiolecznictwem.
Abstract
Spośród 56 poważnych zdarzeń niepożądanych (PZN) związanych z przetoczeniem składników krwi i poważnych niepożądanych reakcji poprzetoczeniowych (PNRP) zgłoszonych w latach 2011–2014 przez centra krwiodawstwa i krwiolecznictwa (CKiK) do Instytutu Hematologii i Transfuzjologii (IHiT) oraz analizowanych przez Zespół do spraw Analizy Niepożądanych Zdarzeń i Reakcji w Krwiodawstwie i Krwiolecznictwie w Polsce 41 przypadków stanowiło obcogrupowe przetoczenie składnika krwi: 22 przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych (KKCz), 15 przetoczeń świeżo mrożonego osocza (FFP) i 4 przetoczenia koncentratu krwinek płytkowych (KKP). W 18 przypadkach przetoczenia KKCz niezgodność dotyczyła układu ABO, w jednym — RhD, a w trzech — antygenów E z układu Rh (2 przypadki) i Jka z układu Kidd spoza ABO i RhD (1 przypadek), do których biorca wytworzył alloprzeciwciała odpornościowe. Obcogrupowe przetoczenie składnika u niektórych chorych skutkowało ostrą reakcją hemolityczną. Wystąpiła ona wyłącznie po przetoczeniu KKCz (w 18 na 22 przypadków, w tym 2 zakończonych zgonem); nie obserwowano jej w 15 przypadkach przetoczenia obcogrupowego FFP i czterech przetoczeniach KKP. Objętość przetoczonego składnika obcogrupowego była zróżnicowana; najczęściej była to 1 jednostka KKCz i FFP na 1 preparat KKP. Niezgodne przetoczenie składnika krwi było zawsze skutkiem błędu ludzkiego, a często — kilku błędów. Najczęściej (34 przypadki) popełniano błędy w oddziale szpitalnym i były one skutkiem nieprzeprowadzenia identyfikacji biorcy ze składnikami krwi przy łóżku chorego, a w większości przypadków (18) wiązało się to z nieobecnością lekarza przy rozpoczęciu transfuzji i skutkowało przetoczeniem składnika krwi niewłaściwemu biorcy. Przeprowadzenie prawidłowej procedury identyfikacyjnej pozwoliłoby również na wykrycie wcześniejszych błędów w łańcuchu przetoczeniowym, takich jak wpisanie nieprawidłowej grupy krwi pacjenta w zamówieniu na składnik krwi (2 przypadki) i omyłkowe wydanie z banku krwi lub z CKiK składnika krwi innej grupy niż ta, którą zamówił lekarz (6 przypadków). Innymi błędami były: opisanie próbki krwi na badanie grupy krwi danymi innego pacjenta niż ten, od którego pobrano krew (1 przypadek), i świadome przetoczenie FFP grupy O jako osocza uniwersalnego (3 przypadki). W siedmiu przypadkach obcogrupowe przetoczenie wynikało z błędów popełnionych poza oddziałem szpitalnym; w dwóch nie wykryto przeciwciał odpornościowych w pracowni immunologii transfuzjologicznej; w jednym podano błędnie grupę krwi na etykiecie składnika krwi oklejonej w CKiK. Najczęściej niezgodne grupowo przetoczenia składników krwi miały miejsce w oddziałach, w których przetacza się znaczne ilości składników krwi (oddziały zabiegowe i intensywnej opieki medycznej). Pozostałe zgłoszone PNRP niezwiązane z obcogrupowym przetoczeniem składnika krwi objęły: pięć przypadków ostrego poprzetoczeniowego uszkodzenia płuc (TRALI), cztery przypadki poprzetoczeniowego przeciążenia krążenia (TACO), dwie sytuacje niehemolitycznej poprzetoczeniowej reakcji gorączkowej (FNHTR), trzy przypadki reakcji anafilaktycznej i jeden przypadek sepsy. Wnioski. Zdecydowaną większość (73,2%) zgłoszeń PZN/PNRP stanowiło obcogrupowe przetoczenie składnika krwi. Przypadki te były zawsze skutkiem błędu ludzkiego. Wskazuje to na konieczność ciągłego szkolenia personelu medycznego i ścisłego przestrzegania procedur związanych z krwiolecznictwem.
Get Citation
Keywords
poważne niepożądane zdarzenie; poważna niepożądana reakcja poprzetoczeniowa; systemy rejestracji zgłoszeń reakcji i zdarzeń związanych z przetoczeniem krwi; czuwanie nad bezpieczeństwem krwi
About this articleTitle
Analiza poważnych niepożądanych zdarzeń i poważnych niepożądanych reakcji poprzetoczeniowych w Polsce w latach 2011–2014. Część I. Poważne zdarzenia niepożądane i reakcje poprzetoczeniowe związane z obcogrupowym przetoczeniem składnika krwi
Journal
Journal of Transfusion Medicine
Issue
Pages
8-28
Published online
2018-04-26
Bibliographic record
Journal of Transfusion Medicine 2018;11(1):8-28.
Keywords
poważne niepożądane zdarzenie
poważna niepożądana reakcja poprzetoczeniowa
systemy rejestracji zgłoszeń reakcji i zdarzeń związanych z przetoczeniem krwi
czuwanie nad bezpieczeństwem krwi
Authors
Ryszard Pogłód
Aleksandra Rosiek
Bogumiła Michalewska
Elżbieta Lachert
Piotr Grabarczyk
Małgorzata Uhrynowska
Magdalena Łętowska
References (32)- Bolton-Maggs PHB, Cohen H. Serious Hazards of Transfusion (SHOT) haemovigilance and progress is improving transfusion safety. Br J Haematol. 2013; 163(3): 303–314.
- Dyrektywa 2002/98/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 27 stycznia 2003 r. ustanawiająca normy jakości i bezpiecznego pobierania, testowania, przetwarzania, przechowywania i dystrybucji krwi ludzkiej i składników krwi oraz zmieniająca dyrektywę 2001/83/WE.
- Dyrektywa Komisji 2005/61/WE z dnia 30 września 2005 r. wykonująca Dyrektywę 2002/98/WE Parlamentu Europejskiego i Rady w zakresie wymogów dotyczących śledzenia losów krwi oraz powiadamiania o poważnych, niepożądanych reakcjach i zdarzeniach.
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 11 grudnia 2012 r. w sprawie leczenia krwią w podmiotach leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, w których przebywają pacjenci ze wskazaniami do leczenia krwią i jej składnikami (Dz.U. z 2013 r., poz. 5).
- Common approach for definition of reportable serious adverse events and reactions as laid down in The Directive 2002/98/Ec1 (The Blood Directive) and Commission Directive 2005/61/Ec2 Version 5 (2014). European Commission Health and Consumers Directorate-General Directorate D — Health systems and products D4 — Substances of Human Origin and Tobacco Control Brussels, 2014 SANCO/D4/IH.
- Angheben A, Boix L, Buonfrate D, et al. Safety in transfusion medicine. Blood Transfus. 2008; 6(3): 121–126.
- Vamvakas EC, Blajchman MA. Transfusion-related mortality: the ongoing risks of allogeneic blood transfusion and the available strategies for their prevention. Blood. 2009; 113(15): 3406–3417.
- Vamvakas EC, Blajchman MA. Blood still kills: six strategies to further reduce allogeneic blood transfusion-related mortality. Transfus Med Rev. 2010; 24(2): 77–124.
- Goodnough LT, Shander A. Patient blood management. Anesthesiology. 2012; 116(6): 1367–1376.
- Görlinger K, Saner FH. Prophylactic plasma and platelet transfusion in the critically Ill patient: just useless and expensive or even harmful? BMC Anesthesiol. 2015; 15: 86.
- Janatpour KA, Kalmin ND, Jensen HM, et al. Clinical outcomes of ABO-incompatible RBC transfusions. Am J Clin Pathol. 2008; 129(2): 276–281.
- Krombach JM, Kampe S, Gathof BS, et al. Human error: The persisting risk of blood transfusion: A report of five cases. Transfusion. 1998; 38: 1071–1081.
- Dzik W. New technology for transfusion safety. British Journal of Haematology. 2007; 136(2): 181–190.
- Maskens C, Downie H, Wendt A, et al. Hospital-based transfusion error tracking from 2005 to 2010: identifying the key errors threatening patient transfusion safety. Transfusion. 2014; 54(1): 66–73; quiz 65.
- Dzik WH, Murphy MF, Andreu G, et al. Biomedical Excellence for Safer Transfusion (BEST) Working Party of the International Society for Blood Transfusion. An international study of the performance of sample collection from patients. Vox Sang. 2003; 85(1): 40–47.
- Linden J, Wagner K, Voytovich A, et al. Transfusion errors in New York State: an analysis of 10 years' experience. Transfusion. 2000; 40(10): 1207–1213.
- Robillard P. Transfusion errors and their preventon. Québec Public Health Institute, Montréal, Canada. http://www.ihn-org.com/wp-content/uploads/2011/02/Robillard-Pierre-11.pdf.
- Callum JL, Kaplan HS, Merkley LL, et al. Reporting of near-miss events for transfusion medicine: improving transfusion safety. Transfusion. 2001; 41(10): 1204–1211.
- Serious Hazards of Transfusion. Annual Report 1996–1997. http://www.shotuk.org/wp-content/uploads/2010/03/SHOT-Report-96-97.pdf.
- Williamson LM, Heptonstall J, Soldan K. A SHOT in the arm for safer blood transfusion. BMJ. 1996; 313(7067): 1221–1222.
- Rudlof B, Just B, Deitenbeck R, et al. Mismatched transfusion of 8 AB0-incompatible units of packed red blood cells in a patient with acute intermittent porphyria. Saudi J Anesth. 2011; 5: 101–104.
- Sazama K. Reports of 355 transfusion-associated deaths: 1976 through 1985. Transfusion. 1990; 30(7): 583–590.
- U.S. Food and Drug Administration (FDA) 2013. Fatalities reported to FDA Following Blood Collection and Transfusion. http://www.fda.gov/BiologicsBlood Vaccines/SafetyAvailability/ReportaProblem/TransfusionDonationFatalities/ucm346639.htm. SpringerReference. .
- Pandey S, Vyas GN. Adverse effects of plasma transfusion. Transfusion. 2012; 52 Suppl 1: 65S–79S.
- Duguid J, Minards J, Bolton-Maggs P. Lesson of the week: Incompatible plasma transfusions and haemolysis in children. BMJ. 1999; 318(7177): 176–177.
- Shanwell A, Andersson TML, Rostgaard K, et al. Post-transfusion mortality among recipients of ABO-compatible but non-identical plasma. Vox Sang. 2009; 96(4): 316–323.
- Inaba K, Branco BC, Rhee P, et al. Impact of ABO-identical vs ABO-compatible nonidentical plasma transfusion in trauma patients. Arch Surg. 2010; 145(9): 899–906.
- Shanwell A, Ringdén O, Wiechel B, et al. A study of the effect of ABO incompatible plasma in platelet concentrates transfused to bone marrow transplant recipients. Vox Sang. 1991; 60(1): 23–27.
- Jain VV, Kamesh KV, Sambasivaiah S. Massive acute intravascular hemolysis after platelet transfusion: An unrecognized entity. Asian J Transfus Sci. 2011; 5(1): 58–59.
- Josephson CD, Castillejo MI, Grima K, et al. ABO-mismatched platelet transfusions: strategies to mitigate patient exposure to naturally occurring hemolytic antibodies. Transfus Apher Sci. 2010; 42(1): 83–88.
- Dunbar NM, Ornstein DL, Dumont LJ. ABO incompatible platelets: risks versus benefit. Curr Opin Hematol. 2012; 19(6): 475–479.
- Kiefel V. Reactions Induced by Platelet Transfusions. Transfus Med Hemother. 2008; 35(5): 354–358.